Что такое гиперемия слухового прохода и как она лечится? Отит средний острый (Симптомы) Барабанная перепонка гиперемирована что значит.

Некоторые больные ощущают при перемене положения головы «переливание воды в ухе». Бывает и изменение слуха. Боли в ухе незначительные, нередко отсутствуют. При отоскопии отмечается втягивание барабанной перепонки, нерезкая ее гиперемия. При наличии в барабанной полости она бывает желтоватой, реже зеленоватой. Иногда при отоскопии виден уровень жидкости в барабанной полости. Лечение: сосудосуживающие препараты (2-3% раствор , 0,1% раствор адреналина, 1-3% раствор кокаина, санорин) в , (см.), УФО через тубус, . При затянувшихся процессах производят парацентез (см.).

Острый гнойный средний отит . Развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую (евстахиеву) трубу или гематогенным путем. Симптомы: в первой стадии сильная боль в ухе, отдающая в зубы, голову; заложенность уха, понижение слуха. Нередко повышается температура (до 38-38,5°, у детей до 40°). У ослабленных больных может протекать с нормальной температурой. При отоскопии (см.) барабанная перепонка гиперемирована, контуры сглажены. В конце этой стадии появляется выпячивание барабанной перепонки. После появления гноетечения (самопроизвольный прорыв барабанной перепонки или парацентез) наступает вторая стадия. Боли в ухе стихают, улучшается общее состояние, нормализуется температура. В наружном слуховом проходе виден гной (без запаха, нередко с примесью слизи). Выпячивание барабанной перепонки уменьшается, но гиперемия, сглаженность контуров остаются. Третья стадия характеризуется прекращением гноетечения. Ведущей жалобой является понижение слуха. Барабанная перепонка постепенно принимает нормальный вид. Лечение: во всех стадиях проводят мероприятия, рекомендованные при остром катаре . В первой стадии, кроме того, можно использовать 5% карбол-глицериновые капли в ухо (прекратить, как только появилось гноетечение из уха), тампоны со спиртом. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту, анальгин. Во второй стадии - тщательный систематический туалет наружного слухового прохода (сухая очистка или промывание слабыми дезинфицирующими растворами - борная кислота 2% раствор, - 0,02% раствор). В третьей стадии необходимо производить продувания, барабанной перепонки, УВЧ на область уха до нормализации слуха. При наличии выраженных общих явлений применяют антибиотики.

Осложнением острого среднего гнойного отита является (см.). У детей раннего возраста при переходе процесса на барабанную пещеру развивается антрит (отоантрит, отит-антрит). У ослабленных детей антрит протекает латентно. Местные симптомы выражены слабо. Общие же симптомы выражены резко: ребенок сонлив или, наоборот, беспокоен, часто плачет, плохо спит, отсутствует аппетит, вес быстро падает, кожа бледно-серая или цианотичная, приглушены, учащен, стул жидкий, температура повышена до 38-39°, но чаще субфебрильная или даже нормальная. Лечение : госпитализация больного, при отсутствии эффекта от консервативного лечения производят антротомию (см. Мастоидэктомия).

Рис. 4 - 8. Острый средний отит: рис. 4 -транссудат в барабанной полости; рис. 5 - начальный период заболевания, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка; рис. 6 - радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки; рис. 7 -диффузная гиперемия барабанной перепонки, резкое выпячивание верхнезаднего квадранта; рис. 8 -сосочковое выпячивание верхнезаднего квадранта барабанной перепонки. Рис. 9. Остаточные изменения барабанной перепонки после острого среднего отита: рубцы, петрификаты.

Острый катаральный средний отит , или катар слуховой (евстахиевой) трубы (otitis media catarrhalis, catarrhus tubae auditivae), развивается обычно при распространении воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки на слуховую трубу. Просвет трубы уменьшается или закрывается и поступление воздуха в среднее ухо затрудняется или совсем прекращается. Часть имеющегося в среднем ухе воздуха (кислород) всасывается, давление в нем падает, происходит прилив крови к сосудам слизистой оболочки (гиперемия ex vacuo) с образованием выпота - транссудата (цветн. рис. 4) и втяжением барабанной перепонки.

Симптомы. Заложенность, шум в ухе, понижение слуха, тяжесть в голове и неприятное ощущение вследствие сильного звучания собственного голоса (аутофония). Иногда больным кажется, что в ухо попала вода, так как при перемене положения головы транссудат перемещается и они ощущают как бы «переливание воды» в ухе. Боли незначительны, наблюдается лишь покалывание. Температура нормальна или слегка повышена. Отоскопия - барабанная перепонка втянута, цвет ее зависит от цвета просвечивающего транссудата - зеленоватый, красноватый и т. д.

Лечение. Сосудосуживающие капли в нос и продувание уха. Если транссудат или экссудат в среднем ухе не исчезает и слух не улучшается, нужно сделать разрез барабанной перепонки (парацентез), который открывает экссудату выход наружу.

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) обычно развивается в результате проникновения инфекции в среднее ухо через слуховую трубу. Гематогенный путь инфекции имеет место лишь иногда при некоторых тяжелых инфекционных болезнях. Наиболее частыми возбудителями являются гемолитический стрептококк, пневмококк. Морфологические изменения в барабанной полости сказываются в гиперемии слизистой оболочки, инфильтрации и экссудации. Барабанная перепонка становится красной, утолщенной; в собственном и слизистом ее слоях происходят деструктивные изменения, приводящие к ее размягчению.

Симптомы . Боль в ухе, повышение температуры, понижение слуха, гиперемия барабанной перепонки. Боль в ухе обычно сильная, колющая, стреляющая, пульсирующая; иррадиирует в темя, зубы; на высоте заболевания, когда полость выполнена экссудатом, она становится невыносимой. Результаты отоскопии (цветн. рис. 5-8): в начале заболевания гиперемия в верхне-заднем квадранте барабанной перепонки, инъецированные сосуды на рукоятке молоточка; в дальнейшем гиперемия становится разлитой; детали перепонки не различимы. Перепонка выпячивается кнаружи вследствие ее инфильтрации и давления экссудата. Измененная под влиянием воспалительного процесса барабанная перепонка вследствие давления экссудата прорывается и появляются выделения из уха (оторея). Вначале они жидкие, серозно-кровянистые, затем становятся слизисто-гнойными и более густыми. При разрастании грануляции в среднем ухе, а также при гриппозных отитах бывает примесь крови. Значительное гноетечение обычно продолжается 6-7 дней, затем оно уменьшается и прекращается. Барабанная перепонка возвращается к норме и слух восстанавливается.

Диагноз . В типичных случаях диагностика довольно легка. Нередко симптомы острого среднего отита бывают стертыми или даже отсутствуют; заболевание не имеет острого начала, протекает без явных изменений барабанной перепонки, без боли, прободения и гноетечения. Такое нетипичное течение болезни может быть обусловлено свойствами инфекции, понижением общей и местной реактивности, нерациональной антибиотикотерапией. Диагноз в таких случаях ставят на основании клинического наблюдения и рентгенографии височных костей. Легкое повышение температуры и познабливание, мутность барабанной перепонки и смазанность ее контуров надо рассматривать как возможное проявление атипичного отита.

Дифференциальная диагностика между наружным и средним отитом проводится по следующим признакам: при наружном отите выделения чисто гнойные, примеси слизи не бывает; для среднего отита типично понижение слуха; для наружного - боль при дотрагивании до стенок слухового прохода, при потягивании за ушную раковину, особенно же при надавливании на козелок, при жевании; пульсация гноя в ухе характерна для среднего отита.

Прогноз . Выздоровление с полным восстановлением слуха - наиболее частый исход острого отита. Однако бывают и другие исходы: в барабанной полости образуются спайки и сращения между барабанной перепонкой и стенкой полости, между косточками; на барабанной перепонке видны рубцы, белые пятна, представляющие собой отложения известковых солей - петрификаты (цветн. таблица, рис. 9). Иногда прободение остается стойким, гноетечение периодически возобновляется и отит принимает хроническое течение. Острый отит может осложниться мастоидитом (см.). К угрожающим осложнениям острого отита относятся лабиринтит, менингит, сепсис.

Лечение . Для смягчения боли (до появления гноя) в наружный слуховой проход вливают капли (Ac. carbolici crystallisati 0,5; Cocaini 0,3; Glycerini 10,0) или вводят в глубь слухового прохода ватные тампончики, смоченные в 5% борном спирте (3-4 раза в день). С успехом применяют тепло в различных видах. Основное значение имеют сульфамидные препараты и антибиотики. Условием успешного их действия является чувствительность к ним флоры отита. При рациональной антибиотикотерапии в части случаев острый отит принимает абортивное течение - заканчивается в несколько дней без образования перфорации и гноетечения.

Если после нескольких дней лечения улучшения не наступает или явления нарастают, производят парацентез (см.), который срочно показан при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек. После парацентеза или самостоятельного прободения необходимо обеспечить отток гноя из среднего уха: осушают слуховой проход стерильными марлевыми тампонами 2-3 раза в день либо промывают ухо теплым раствором борной кислоты. При густой консистенции слизисто-гнойного отделяемого вливают в ухо 3% раствор перекиси водорода (по 8-10 капель) и оставляют его там на 10- 15 мин., образующаяся пена способствует удалению густого или засохшего гноя. Борный спирт целесообразно назначать при переходе отита в подострую стадию. Если после прекращения гноетечения слух не восстанавливается, делают продувание уха (см.) и пневмомассаж (см.) барабанной перепонки.

Профилактика : восстановление нормального носового дыхания, санация носа и носоглотки, лечение гнойных синуитов. Большую роль играет удаление аденоидных разращений, так как они часто прикрывают глоточные устья слуховых труб и являются источником инфицирования среднего уха.

Пациенты жалуются, что у них «горят уши». Подобные ощущения могут быть вызваны гиперемией слухового прохода. Данное явление связано с нарушением работы сосудов под воздействием внешних раздражителей или воспалительного процесса в ухе.

Гиперемия может быть первым звоночком, сообщающим о начинающемся заболевании. Затягивать с лечением опасно. Чтобы предупредить болезнь или приостановить на ранней стадии, необходимо разобраться, чем может быть вызвана гиперемия слухового прохода, что это такое и как ее лечить.

Различают три формы гиперемии слухового прохода:

• пассивная;
• активная;
• смешанная.

При активной форме гиперемии происходит чрезмерное наполнение сосудов артериальной кровью. Сосуды расширяются и возможны нарушения в работе сердца, вызванные снижением наполняемости.

При этом можно наблюдать покраснение уха, отек тканей, который перекрывает ушной проход, и пульсацию крови, что вызывает неприятное болезненное ощущение и небольшой шум в ушах.

Пассивная гиперемия возникает в связи со сдавливанием сосудов. Отток венозной крови при этом снижается, сосуды сужаются, и возникает небольшой отек тканей уха. Такое явление наблюдается часто, если носить тесный головной убор или спать в неудобной позе.

Смешанная форма возникает при объединении артериальной и венозной гиперемии. В результате вены интенсивно наполняются кровью, но из-за сужения сосудов ее отток затрудняется.

Практически во всех случаях основными симптомами гиперемии являются:

• изменение цвета кожных покровов от бледного до красно-синего;
• изменение температуры в пораженном органе;
• отек тканей.

При первых признаках гиперемии необходимо посетить .

Явление опасно и само по себе, так как может вызвать сильный отек и ухудшить слух. К тому же отек ушного прохода закрывает доступ к внутренним частям уха, что осложняет диагностику и лечение воспалительного процесса.

Болезни сопровождающиеся гиперемией

Самым часто встречающимся заболеванием, сопровождающимся гиперемией, является отит. , благодаря которой он развивается, распространяется очень быстро и способна наносить вред не только слуховому аппарату человека, но и всем близлежащим органам. Воспаление слухового прохода осложняет течение болезни и сам процесс лечения.

Гиперемия слухового прохода как симптом может указывать на следующие патологии:

• наружный отит;
• отит среднего уха;
• фурункулы и другие кожные заболевания;
• новообразования (доброкачественные и злокачественные);
• аллергическая реакция;
• грибковая инфекция;
• нарушения в работе сердечнососудистой системы.

Лечение

В большинстве случаев гиперемия указывает на воспаление слухового прохода. Именно поэтому лечение нельзя откладывать, пока пораженный участок не распространился на соседние ткани.

При скоплении большого объема крови можно заметить, что ушной проход несколько сузился из-за развития отечности тканей. Это может привести к снижению слуха, а потому с посещением медлить нельзя.

Как показывает практика, лечение гиперемии слухового прохода иногда затрудняется тем, что врачу достаточно сложно понять, с чем именно он имеет дело: c сужающими сосудами или расширяющими

Лечение гиперемии слухового прохода проводится в комплексе , который включает не менее двух этапов:

• мероприятия для снятия отеков и нормализации потока крови;
• лечение основного заболевания, которое могло вызвать гиперемию.

Медикаментозная терапия

Сосудосуживающие препараты назначаются как капли в нос и используются для смачивания примочек для местного лечения. При выборе лекарства необходимо учитывать переносимость компонентов средства и длительность действия.

Обычно действие капель кратковременно. При сильной гиперемии рекомендуется менять повязки на пораженное место каждые 2 часа. Капать лекарства в нос только согласно инструкции.

Осторожно! Большинство сосудосуживающих капель вызывают привыкание при частом применении.

Отеки аллергического характера снимают с помощью антигистаминных средств . К выбору препаратов нужно отнестись серьезно. У многих из них есть большой перечень противопоказаний и побочных явлений. Лучше посоветоваться с и следовать его рекомендациям.

Гиперемия ушного прохода возможна и по причине, которая не имеет отношения к заболеваниям. Например, во время прогулки или мелких деталей игрушек у детей. В этом случае необходимо обратиться к специалисту для удаления постороннего предмета.

Возникновение гиперемии говорит о том, что внутренние поверхности слухового прохода травмированы и сосуды пережаты. К тому же потребуется обработка антисептиком и обследование целостности внутренних частей уха.

Самостоятельное лечение фурункула в ухе опасно

Механическое пережатие сосудов иногда вызывает образование опухоли внутри ушного прохода. В таком случае важно пройти обследование по поводу характера новообразования. Возможно, что это обычный фурункул, который сложно определить невооруженным глазом.

Но может быть, что опухоль носит злокачественный характер. В этом случае потребуется дополнительное обследование и процедуры по ее удалению. Опухоли удаляют с помощью лазера, азота и других ультрасовременных средств.

Операция по удалению опухоли, вызванной гиперемией, проводится практически безболезненно. Период реабилитации после нее составляет считанные дни.

В случае если опухоль вызвана инфекцией вследствие ранки на коже или воспалительного процесса, потребуется лечение антибактериальными препаратами и противовоспалительными средствами .

Нередко в этом случае назначается Амоксиклав и антибиотики пенициллиновой группы . Хотя в современной медицине достаточно новейших препаратов, которые справляются с инфекцией быстро и с минимальными негативными последствиями.

Грибковая инфекция, которая нередко бывает причиной сужения слухового прохода, требует лечения противомикозными препаратами . Подбор осуществляется с учетом конкретного вида грибка. Применяется в виде мазей и средств для принятия внутрь.

Грибок в ушах - серьёзное заболевание, которое поражает не только внешнюю сторону уха, но так же и внутренние слуховые органы

Народные средства

Помочь снять воспаление ушного прохода могут народные рецепты на основе лекарственных растений и домашних средств. Но применять их можно только наружно, чтобы лишняя влага не попала внутрь уха и не повредила барабанную перепонку.

Внимание! Использовать домашние средства для лечения рекомендуется только в том случае, если точно известно, что барабанная перепонка цела и не существует опухоли или новообразования внутри уха.

Рецепт 1. Свежим соком из листа алоэ смачивают и вводят в ушной проход неглубоко. Это растение в народной медицине считается рассасывающим. Оно хорошо справляется с отеками и воспаленными ранками. Менять турунду необходимо не раньше, чем через час.

Рецепт 2. Противоалергенными и противоотечными свойствами обладает отвар из смеси травы ромашки и листа березы. Чайную ложку сухого сырья заварить стаканом кипятка и настоять до остывания. Жидкостью комнатной температуры пропитать марлевую повязку и приложить к гиперемированной зоне. Менять по мере высыхания.

В некоторых случаях народные средства можно использовать как промежуточные при использовании фармацевтических препаратов во избежание негативных последствий от их воздействия.

Профилактика гиперемии

Чтобы предотвратить гиперемию, необходимо своевременно лечить воспаления горла и носа. Банальный насморк при хронической природе может быть причиной болезней ушей. Повышение иммунитета с помощью витаминных препаратов - еще один способ воспрепятствовать воспалительным заболеваниям ушей и носоглотки.

Важно предотвращать попадание влаги и посторонних предметов в слуховой проход. Особенно часто такое явление бывает у детей, которые любят разбирать игрушки на части и проверять свои части тела на прочность. Родителям не стоит оставлять малышей без присмотра во время игр.

При осмотре у отоларинголога при лечении ушных заболеваний нередко отмечается гиперемия тканей слухового прохода. Такой симптом указывает на развитие воспалительного процесса и может сопровождать целый ряд заболеваний. Это явление связано с сосудами в структуре кожи, которые реагируют на раздражитель.

Признаки гиперемии, принцип возникновения

Чтобы понять, что конкретно представляет собой гиперемия уха, необходимо разобраться в механизме возникновения этого симптома. Такое явление выражается в покраснении локализованных участков кожи. Оно может распространяться на внутреннюю поверхность слухового прохода, ушную раковину, барабанную перепонку и околоушную область.

Принцип возникновения покраснения заключается в следующем. При проникновении в организм раздражителя, инфекции или при повреждении кожного покрова приток крови к воспаленному участку увеличивается. В итоге сосуды расширяются и обеспечивают перенасыщение места повреждения кровью.

Воспаление области наружного слухового прохода выглядит как покраснение эпителия. То есть это указывает на то, что объем крови в этом месте увеличился. Различают такие виды гиперемии, как:

• Активная. Возникает при активизации притока артериальной крови. Она проявляется расширением сосудов и увеличением количества прибываемой крови. Из-за раздражения кожных покровов также могут пробуждаться спящие капилляры, которые вступают в процесс кровообращения.
• Пассивная. В этом случае замедляется отток венозной крови. Это явление возникает при сужении сосудов, воздействии на них посторонних факторов, пережиме тканей и т. д. Иными словами, возникает застой крови на определенном участке.
• Смешанная. Объединяется артериальная и венозная гиперемия. То есть приток крови к тканям увеличивается, но при этом затрудняется её отток по венам.

Выявить наличие гиперемии можно посредством осмотра области, которая вас беспокоит. При поражении верхних слоев кожи ушных тканей покраснение определяется без проблем. При более глубинном расположении сосудов заметить проблему в ухе можно посредством просвечивания ушной раковины.

Сопутствующие симптомы и определение типа гиперемии

Лечение гиперемии заключается в устранении причин её возникновения. Соответственно, изначально нужно выяснить к какому типу относится симптом, с чем он может быть связан и какие характерные признаки заболевания присутствуют в данном случае. Чтобы определить тип гиперемии необходимо прислушаться к своим ощущениям и провести дополнительный осмотр пораженного участка.

На активную форму указывает интенсивное порозовение или покраснение кожи. Через кожу могут проступать отдельные капилляры, заполненные кровью. Также в этом месте ощущается пульсация, увеличивается объем вырабатываемой лимфы. Если сравнить температуру гиперемированного участка со здоровой областью, здесь будет отмечаться её локальное повышение. Так как в артериальной крови больше кислорода, чем в венозной, содержащийся в ней оксигемоглобин и окрашивает кожу в ярко-красный цвет. Нарушается нормальный тонус сосудов как в большую, так и в меньшую сторону.

При венозной гиперемии ушной проход приобретает красный, с синеватым отливом или даже багровый оттенок. Из-за причин, которые вызвали застой венозной крови, наблюдается столь характерный симптом. Также в этой области отмечается снижение температуры. Глобальной причиной такого явления может быть замедление работы сердца, а именно её нагнетательной функции.

Чаще всего гиперемия указывает на воспаление наружного слухового прохода, а потому лечение нельзя откладывать, пока пораженный участок не распространился на соседние ткани. При скоплении большого объема крови можно заметить, что ушной проход несколько сузился из-за развития отечности тканей. Это может привести к снижению слуха, а потому лечение должно быть немедленным.

Последствия и осложнения

Гиперемию и сужение части слухового прохода могут вызывать различные причины. Эти симптомы могут служить сигналом о развитии серьезных заболеваний. Гораздо проще избавиться от них на начальном этапе. В дальнейшем нарушение кровотока и развитие самой причины, может вызывать осложнения на другие части органов слуха и соседние ткани.

Лечение гиперемии будет связано с такими заболеваниями и состояниями, как:

• наружный и средний отит;
• мирингит;
• отомикоз;
• проблемы сердечно-сосудистой системы;
• фурункулы;
• экзема ушной раковины;
• аллергия;
• опухоли;
• механические повреждения;
• химические раздражения;
• термические воздействия.

Также вызывать расширение сосудов может эмоциональная составляющая и проникновение в организм специфических веществ.

При болях и повышении температуры, скорее всего, речь идет о воспалительном процессе. Это значит, что в организм попали патогенные бактерии и вызвали подобную ответную реакцию органа. Если произошло сужение канала ушной раковины, нужно проверить пациента на наличие новообразований. При оказании давления на сосуды опухолью, возникает венозная гиперемия.

Точный диагноз будет установлен после ряда дополнительных обследований. Могут понадобиться КТ, МРТ, допплерография и т. д.

Методика лечения

Лечение гиперемии как таковой не производится. Симптом можно устранить на время, но главной целью проводимой терапии является причина, которая вызвала изменение цвета кожного покрова. В зависимости от этого лечение может заключаться в следующем:

• Устранение покраснения из-за расширения капилляров. Для этого используются сосудосуживающие препараты. Они оказывают временный эффект. Среди таких лекарств можно использовать капли в нос и для глаз. Примочки с этими препаратами способны устранить поверхностную гиперемию.
• Устранение пережима. Нужно избавиться от фактора, провоцирующего сдавливание тканей и чрезмерное сужение сосудов. В некоторых случаях можно лишь временно облегчить состояние за счет приема соответствующих медикаментов.
• Снятие болевых ощущений. При сильных болях врач может прописать анальгетик или предложит использовать местное обезболивание.
• Устранение отечности. В основном для этого применяют антигистаминные препараты. Они отлично справляются с отечностью, в частности, возникшей в результате раздражения организма аллергеном.
• Снятие воспаления. Так как гиперемия непосредственно связана с воспалением тканей, при патологическом развитии процесса применяются противовоспалительные лекарства.
• Борьба с микроорганизмами. Чтобы предотвратить заражение поврежденных тканей и проникновение в организм бактерий, нужно обеззаразить гиперемированную область. Используются антисептики и антибактериальные лекарства. При развитии воспаления врач подбирает подходящий антибиотик. Если симптом связан с грибковой инфекцией, нужны особые препараты противомикотического действия.
• Удаление опухоли. При образовании фурункула, кисты, доброкачественной или злокачественной опухоли, которая пережимает ткани в ушном проходе, приводит к его сужению и воспалению, производится удаление объекта хирургически, с помощью лазера, жидкого азота, лучевого и электрического потока.
• Лечение ран. Незначительные повреждения, ожоги, царапины, разрывы и шрамы после оперативного вмешательства подлежат регулярной обработке до полного заживления.

По сути, должно производиться целевое лечение выявленного в ходе диагностики заболевания. При незначительных раздражениях можно обойтись без медикаментозного вмешательства. Некоторые народные рецепты вполне способны заменить аптечные синтетические препараты. В частности, снять воспаление и обеззаразить травмированные ткани можно с помощью следующих средств:

• ромашка;
• зверобой;
• календула;
• прополис;
• чеснок;
• тысячелистник;
• лавровый лист;
• капустный сок;
• пеларгония;
• тмин;
• шалфей;
• череда и т. д.

В уши закладываются смоченные в отваре или соке растения турунды. Через некоторое время покраснение сойдет, исчезнет боль и выйдет гной, если речь идет о фурункулах и подобных проблемах.

Если избавиться от гиперемии и вызвавших её причин на раннем этапе развития, вам удастся избежать негативных последствий и нарушения снабжения тканей кислородом.

Понижение слуха выражено обычно настолько, что фиксирует на этом внимание больного, Это проявление отита связано главным образом с вышеуказанными гистоморфологическими изменениями, резко ограничивающими функцию звукопроведения (ограничение подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек). К этому присоединяются очень часто и симптомы поражения звуковоспринимающего аппарата (Я. С. Темкин и др.).

Нужно учесть также то, что острые отиты часто возникают при инфекционных заболеваниях, которые вызывают кохлеарные невриты. Не остается, видимо, без изменений и функция центрального отдела звукового анализатора. Все эти обстоятельства ведут к тому, что тип понижения слуха при остром среднем отите бывает несколько различным, но в основном превалируют симптомы страдания звукопроводящего аппарата.

Шум в ухе , ощущение заложенности и полноты не так тяжело воспринимаются в первые дни болезни, но становятся очень тягостными, если процесс затягивается. Возможно, что субъективные шумы являются следствием нарушения функции корковых отделов звукового анализатора. Нельзя исключить и возможность возникновения шума на почве самовыслушивания тока крови в воспаленных тканях среднего уха.
Наиболее важное значение имеют объективные симптомы, выявляемые при отоскопии.

Гиперемия барабанной перепонки в начальном периоде, когда воспаление носит обычно характер катарального или серозного процесса, ограничивается на фоне серо-перламутровой барабанной перепонки инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка, барабанного кольца (annulus tympanicus) и в шрапнеллевой части. В дальнейшем появляется инъекция радиарно идущих сосудов, что ведет затем к появлению разлитой гиперемии барабанной перепонки; она становится ярко-розовой или красной; исчезает световой рефлекс.

В связи с гиперемией и серозным пропитыванием барабанной перепонки становятся неразличимыми короткий отросток, рукоятка молоточка, складки. В зону гиперемии вовлекается также кожа верхнезадней стенки внутреннего отдела костной части наружного слухового прохода. Однако на любом из этих этапов развития изменений на барабанной перепонке процесс может остановиться и подвергнуться обратному развитию.

Нужно только правильно оценивать видимые изменения барабанной перепонки в их динамике, учитывая всю остальную симптоматику. Часто наружный эпидермальный покров барабанной перепонки отторгается и, накапливаясь в наружном слуховом проходе, закрывает барабанную перепонку и придает ей серовато-белый оттенок. При недостаточно критическом отношении или неправильной оценке указанного факта можно впасть в ошибку в отношении распознавания или правильной оценки состояния уха. Тщательное осторожное промывание уха теплой стерильной водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (риванол, фурацилин) дает возможность выявить истинный вид барабанной перепонки и оценить состояние среднего уха.
Побледнение барабанной перепонки может быть вызвано иногда сдавлением сосудов эксудатом или просвечиванием гноя через истонченную ткань ee.

д.м.н., проф. Крюков А.И., к.м.н. Туровский А.Б.

ГУЗ МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Острое воспаление среднего уха

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение ОСО зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, спектра функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса), лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.

Этиология и патогенез

Ключевую роль в этитопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха — опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию в просвете среднего уха выпота, который инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Следует отметить, что превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является именно тубогенный — через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный — ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо; и, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь — гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.

ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота обнаружения которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации (рис. 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости различных возбудителей ОСО

Основными возбудителями ОСО являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже — M.catarrhalis. Необходимо отметить, что многие штаммы возбудителей ОСО продуцируют бета-лактамазу — фермент, ращепляющий бета-лактамное кольцо антибиотиков, относящихся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается S.pyogenes, S.aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев ОСО. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Существенной составляющей этиопатогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей (табл. 1).

Таблица 1

Резистентность основных возбудителей ОСО к антибактериальным препаратам

Возбудитель	Природная чувствительность	Природная резистентность или низкая чувствительность	Приобретенная (вторичная) резистентность
S.pneumoniae
H.influenzae	Ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, ко-тримоксазол	Эритромицин, аминогликозиды	Ампициллин, амоксициллин
S.pyogenes	Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин	Аминогликозиды, азтреонам, полимиксины, фторхинолоны	Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол
M.catarrhalis	Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин	Аминогликозиды, азтреонам, полимиксины, фторхинолоны	Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

По данным многих зарубежных исследователей, приблизительно 20% штаммов S.pneumoniae и около 30% штаммов H.influenzae, являющихся причиной ОСО, резистентны к пенициллинам. В целом, примерно в 25% случаев бактериальный средний отит вызывается микроорганизмами резистентными к бета-лактамам, следовательно их терапия пенициллинами и цефалоспоринами заранее обречена на неудачу.

Диагностика

ОСО является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2

Стадии и клинические проявления ОСО

Стадия ОСО	Симптомы заболевания
	Боль в ухе	Выделения из наружного слухового прохода	Слуховая функция		Температура тела
I. Острый евстахиит	Отсутствует	Отсутствуют	Заложнность и шум в ухе, аутофония	Втянута, световой конус укорочен	Нормальная
II. Острое катаральное воспаление в среднем ухе	Умеренная	Отсутствуют	Кондуктивная тугоухость, заложенность и шум в ухе	Гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются	Субфебрильная
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления	Сильная	Отсутствуют	Выраженная кондуктивная тугоухость, возможен нейросенсорный компонент	Гиперимирована, опознавательные знаки не определяются, имеется выбухание	Фебрильная
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления	Умеренная или отсутствует	Гнойное отделяемое	Выраженная кондуктивная тугоухость, шум в ухе	Определяется перфорация, из которой поступает гнойное отделяемое	Фебрильная, затем субфебрильная
V. Репаративная стадия	Отсутствует	Отсутствуют	Умеренная кондуктивная тугоухость или нормальная, шум в ухе	Серого цвета, перфорация прикрыта рубцом	Нормальная

Рисунок 2. Отоскопическая картина барабанной перепонки при ОСО:

А - нормальная барабанная перепонка; Б - острый евстахиит; В - острое катаральное воспаление; Г - острое гнойное воспаление; Д - постперфоративная стадия; Е - репаративная стадия

I. Стадия острого евстахиита проявляется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, сказывается на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего, имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляется латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный результат опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки и укорочение светового конуса. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.

II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие давления на болевые рецепторы экссудата и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.

III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена, главным образом, тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиирует при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т.п. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет вовлечения в патологический процесс рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически, наряду с яркой гиперемией и отечностью, определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных значений. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.

IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая видна при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.

V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, отмечается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях ОСО придается восстановлению функции слуховой трубы (назначение сосудосуживающих препаратов и местных глюкокортикоидов эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.).

Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции а, следовательно, и к ОСО. Чаще всего ими являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. Отсутствие соответствующего лечения способствует развитию рецидивирующего среднего отита (рис. 3).

Рисунок 3. Причины тубарной дисфункции

В настоящее время принято назначать следующие фармакологические препараты для лечения ОСО:

1. Обезболивающие средства для приема внутрь: парацетамол или ибупрофен.

2. Сосудосуживающие средства в виде капель в нос (с осторожностью).

3. Антибактериальные средства.

Малоэффективно пероральное назначение противоотечных и муколитических средств (нет доказательств эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты).

К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли содержащие салицилаты, глюкокортикоиды и местные анестетики применимы при II и III стадиях ОСО. Следует отметить, что присутствие антибактериального компонента в комбинированных препаратах не способно оказать сколь-либо существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не влияют на флору в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин В и др.), особенно при перфоративном среднем отите.

Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение ОСО соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.

Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительного назначения адреналина и анестетиков. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после вазоконстрикции адреналином развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что нарушает функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой — непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05% или 0,1% раствора нафазолина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (гидрокортизон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Политцеру мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из лекарственных средств на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим, больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70 или 90% этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс остается в ухе 24 ч. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, содержащие сосудосуживающие или вяжущие компоненты.

III стадия воспаления в среднем ухе — стадия острого гнойного доперфоративного воспаления: первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной выше схеме. Через 20-30 мин можно убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае, если имеется эффект, проводится лечение, аналогичное проводимому при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез выполняется по общепринятой методике после предварительной интрамеатальной анестезии с использованием 1 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются анальгетики, содержащие парацетамол в комбинации с кофеином, кодеином и т.п. Таким образом, при втором варианте лечения пациент переводится из III стадии ОСО в IV. На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата — транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе ОСО мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, назначаем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости — более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально вводятся антибиотики широкого спектра действия, не кристаллизующиеся и не обладающие ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т.п.). В том случае, если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.

Наконец, V стадия ОСО — стадия выздоровления, репарации — не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии состоит из 5-6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.

Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративной фазе воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.

При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С 128 . При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение курса катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курса электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.

Антибактериальная терапия

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при ОСО остается дискутабельным. Следует учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении 2 нед. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Пневмококк можно считать ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). По нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендуется курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) необходимость системного применения антибиотиков усиливается.

Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата среднего уха с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию (табл. 3, 4). Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда отмечается клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.

Таблица 3

Алгоритм лечения среднего отита

Форма заболевания	Вид терапии и применяемые антибактериальные средства
Легкая и среднетяжелая форма ОСО
	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин или рокситромицин
- пациенты, получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца и/или при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты — цефтриаксон, цефуроксима аксетил. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин или рокситромицин
Тяжелый и рецидивирующий (4 или более эпизодов в год) ОСО
- пациенты, не получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты — цефтриаксон, цефепим. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин, рокситромицин или левофлоксацин, моксифлоксацин
- пациенты, получавшие амоксициллин/клавуланат в течение предыдущего месяца	Монотерапия. Препараты выбора цефтриаксон, цефепим. Альтернативные препараты — левофлоксацин, моксифлоксацин
Персистирующий средний отит (симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии)
- пациенты, получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца	Комбинированная терапия. Препараты выбора — левофлоксацин (моксифлоксацин) + метронидазол или цефтриаксон + метронидазол. Если в течение 12-24 ч имеется положительный эффект, антибактериальную терапию продолжают. Если эффект отсутствует, проводят хирургическое лечение

Таблица 4

Основные антибактериальные средства, применяющиеся для лечения ОСО

Препарат	Разовая доза для взрослых, мг	Кратность приема в сутки	Курс, сутки	Особенность приема
Амоксициллин	500	3	5-7
Амоксициллин/клавуланат	625	3	5-7	Внутрь, независимо от приема пищи
Цефаклор	500	3	5-7	Внутрь, независимо от приема пищи
Цефуроксим	250-500	2	5-7	Внутрь, во время приема пищи
Цефтриаксон	1000	1	5-7	Внутримышечно
Азитромицин	500	1	3	Внутрь, до или после приема пищи
Кларитромицин	250	2	5	Внутрь, независимо от приема пищи
Рокситромицин	150	2	5-7	Внутрь, до приема пищи
Ципрофлоксацин	500	2	7	Внутрь, после приема пищи
Офлоксацин	400	2	7	Внутрь, после приема пищи
Ко-тримоксазол	960	2	10	Внутрь, после приема пищи

Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии принято говорить о персистирующим среднем отите. Наибольший процент неудач при лечении данного заболевания отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач)

Ко-тримоксазол обладает выраженной токсичностью и вызывает тяжелые аллергические реакции. Имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему возбудителей ОСО в России. Ампициллин отличается низкой биодоступностью (30-40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина), применять антибиотики парентерально в амбулаторной практике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано.

Известны три основные условия эффективности антибиотикотерапии:

Наличие чувствительности возбудителя к антибиотику;

Обеспечение концентрации антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;

Сохранение концентрации в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а, следовательно, адекватными для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике, следует считать амоксициллин т.к он является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые следует использовать при аллергии на бета-лактамы. При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) назначается амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефуроксима аскетил и фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин — 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин — 400 мг 1 раз в день, ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин — 400 мг 2 раза в день и др.).

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм ОСО: амоксициллин/клавуланат — 650 мг 3 раза в день в течение 48 ч; при положительном эффекте — продолжение указанного лечения, в противном случае — левофлоксацин (500 мг 1 раз в день), моксифлоксацин (400 мг 1 раз в день).

Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений ОСО является мастоидит .[*Под мастоидитом понимают поражение всех тканей сосцевидного отростка (эндоостит, остит, периостит и остеомиелит) сопровождающееся совокупностью воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки отростка (экссудация, альтерация, пролиферация) микробной этиологии.*] В Москве частота распространения мастоидита составляет 0,15%, по России — до 1%. При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, мастоидит развивается редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития мастоидита.

Также как и ОСО, мастоидит является ярким примером стадийного заболевания, причем стадийность патоморфологических процессов в сосцевидном отростке четко соотносится со стадийностью клинической картины заболевания.

Стадийность патоморфологических процессов при мастоидите (Гешлин А.И., 1929) :

I. Остеоклазис (резорбция костной ткани) — 10 дней.

II. Остеоклазис, протекающий параллельно с остеоблазисом (процесс костеобразования) — 11-30 дни.

III. Остеоблазис в доминирующей форме — начиная с 30 дня.

Патогенетические стадии типичного мастоидита (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001) :

I. Экссудативная: локализация процесса в мукопериостальном слое (кость интактна, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка утолщена).

II. Альтеративно-пролиферативная: вовлечение костной ткани в воспалительный процесс с разрушением межклеточных перегородок.

Клиническая картина мастоидита. Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития ОСО. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередко наблюдаются в первые дни развития болезни, но чаще появляется в более поздние сроки (конец 2-й и начало 3-й недели).

При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс встречается реже, чем у молодых. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Существуют и другие пути распространения инфекции из сосцевидного отростка (рис. 4).

Рисунок 4. Пути распространения инфекции:

1 - полость черепа; 2- вход в антрум; 3 - слуховая труба; 4 - внутренняя яремная вена; 5 - вырезка двубрюшной мышцы; 6 - поднадкостничное пространство; 7 - барабанная полость

Диагностика мастоидита. Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение рентгенографической картины пораженного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, вуалирование антрума и клеток. Диагностика мастоидита обычно не вызывает особых трудностей. Исключение составляет необходимость дифференцировать мастоидит и наружный отит (рис. 5 и табл. 5).

Рисунок 5. Внешний вид наружного уха при перихондрите ушной раковины (А) и мастоидите (Б)

Таблица 5

Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и наружного отита

Симптомы	Наружный отит	Мастоидит
Самопроизвольные боли	Усиливаются при жевании	Не усиливаются при жевании
Боли, вызываемые надавливанием	Максимум боли при надавливании на козелок	Максимум боли при надавливании на сосцевидный отросток
Боли, вызываемые потягиванием за ухо	Потягивание за ухо крайне болезненно	Потягивание за ухо безболезненно
Состояние кожи	Припухлость кожи под ушной раковиной	Припухлость кожи позади ушной раковины
Состояние наружного слухового прохода	Припухлость хрящевой части наружного слухового прохода	Припухлость кожи костной части слухового прохода (опушение верхнезадней стенки)
Состояние барабанной перепонки	Нормальная	Изменена
Слух	Нормальный	Обычно понижен
Температура	Нормальная или слегка повышена	Повышена почти всегда

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация процесса в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или в зубы, что объясняется вовлечением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного (главным образом, гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды). При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва. Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв. Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В лечении мастоидита широко применяются хирургические методы. Алгоритм лечения мастоидита представлен на схеме (рис. 6).

Рисунок 6. Алгоритм лечения мастоидита

Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда является осложнением другого, обычно воспалительного, патологического процесса. По происхождению различают лабиринтит тимпаногенный (наиболее часто встречается), менингогенный, гематогенный, травматический.

Осложнением острого воспаления среднего уха является тимпаногенный лабиринтит. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при ОСО может происходить через мембранные образования окна улитки (fenestrae cochleae ) и окна преддверия (fenestrae vestibuli ). Набухшие и пронизанные мелкоклеточной инфильтрацией соединительнотканные образования окон обычно проходимы для бактериальных токсинов. При этом развивающееся и прогрессирующее серозное (серозный диффузный лабиринтит) воспаление во внутреннем ухе сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления. Это может привести к прорыву мембраны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лабиринтит. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функций слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринтита и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Диагностика. Основе клинической картины лабиринтита составляют симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва и сопровождающих его нервов — n. Intermedins , секреторного большого каменистого нерва. Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеет головокружение (характерно системное головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного), спонтанный нистагм (в результате нарушения равновесия между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов), отклонения от нормы послевращательного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции. Снижение слуха при лабиринтитах носит характер сенсоневральной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности при гнойной и некротической формах лабиринтита. Шум в ухе чаще имеет характер высоких тонов, он усиливается при поворотах головы.

К заболеваниям, протекающим с нарушением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, относятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Распознавание признаков лабиринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, серозной и гнойной его формах, проводится консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики широкого спектра действия, аналогичные используемым при мастоидите в дозировках позволяющих им проникать через ГЭБ (например амоксициллин/клавуланат — до 7,2 г/сут в/в или цефтриаксон — 2 г 2 раза в день). Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков (предпочтение отдается осмотическим), введения гипертонических растворов. Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили в/в вливания 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м инъекции 10 мл 25% раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, В 12 , В 6 , АТФ, кокарбоксилазы.

Блокирование афферентации из лабиринта, а следовательно головокружения, осуществляется подкожными инъекциями атропина, скополамина.

Отогенные внутричерепные осложнения. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с ОСО составляет около 0,05% и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии ОСО. Анатомо-топографические предпосылки перехода воспалительного процесса из височной кости в полость черепа играют существенную роль в возникновении воспалительной интракраниальной патологии.

Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые являются стенками черепных ямок. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки приобретают т.н. угловые клетки, располагающиеся между средней черепной ямкой и сигмовидной бороздой. То обстоятельство, что значительная часть ушного лабиринта и стенка костного канала лицевого нерва прилежат к барабанной полости, делает возможным переход воспалительного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция проникает вдоль слухового нерва и сопровождающих его сосудов через внутренний слуховой проход в заднюю черепную ямку. Кроме того, гной может проникнуть через водопровод преддверия, заканчивающийся эндолимфатическим мешком: при его нагноении может образоваться экстрадуральный абсцесс. Наконец, инфекция может проникнуть в полость черепа через водопровод улитки, который оканчивается на нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего края и сообщается с субарахноидальным пространством.

Отогенный менингит является наиболее частым осложнением хронического острого гнойного среднего отита. Все случаи отогенного менингита могут быть разделены на две группы: первичные — развившиеся вследствие распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями и вторичные — возникшие как следствие других внутричерепных осложнений (синустромбоз, субдуральный или внутримозговой абсцесс). Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от явлений раздражения оболочек. Отогенный менингит необходимо дифференцировать с эпидемическим цереброспинальным и туберкулезным менингитом.

В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные, мозговые и в ряде случаев очаговые симптомы.

Менингеальные симптомы. К ним относятся головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания. Головная боль из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих теменно-височной или теменно-затылочной областях, становится диффузной, очень интенсивной, распирающей, т.е. приобретает черты менингеальной головной боли. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику. В 90% случаев она сопровождается тошнотой и не менее чем в 30% — рвотой. Рвота не связана с приемом пищи, возникает чаще при усилении головной боли, но иногда и в тех случаях, когда она не очень интенсивна.

С первого дня заболевания обнаруживаются два основных менингеальных симптома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше. Могут регистрироваться и другие менингеальные симптомы: Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипертензия, светобоязнь и др. Наряду с этим, патогномоничным признаком менингита является обнаружение воспалительных клеток в спинно-мозговой жидкости.

В самом начале заболевания отмечаются такие изменения психики: вялость, оглушенность, заторможеность при сохраненной ориентировке в месте, времени и собственной личности. Затем через несколько часов или дней нередко наступает затемнение сознания, иногда с развитием сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью.

Изменения ликвора. Всегда определяется высокое ликворное давление — от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет ликвора изменен от легкой опалесценции до «молочного» вида, часто он приобретает вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитоз различен — от 200 до 30000 клеток в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80-90%). Нередко плеоцитоз настолько велик, что число клеток не поддается подсчету. Количество белка увеличено иногда до 1,5-2 г/л, но не всегда пропорционально плеоцитозу. Хлориды в ликворе остаются в пределах нормы, или их содержание несколько снижается. Количество сахара нормально или снижено при нормальном его содержании в крови.

Лечение отогенных менингитов многоплановое с конкретным учетом этиологических, патогенетических и симптоматических факторов у каждого больного. Прежде всего лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжесть состояния не является противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться иногда с синустромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно применение антибиотиков в начальной стадии заболевания, в условиях бактериемии, когда очаги инфекции в оболочках не организовались и микроорганизмы более доступны для антибактериальных средств. Проницаемость ГЭБ при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5-6 раз.

Долгое время основным методом антибактериальной терапии менингита оставалось в/м введение пенициллина в дозе от 12000000 до 30000000 ЕД/сут. Однако в настоящее время, когда большинство заболевших в течение последнего месяца перед заболеванием принимали антибактериальные препараты (порой неоднократно), такая приверженность пенициллину представляется неоправданной.

Для лечения бактериального менингита принято назначение цефтриаксона — 2 г 2 раза в день вместе с ампициллином — 3-4 г 4 раза в день. Нами разработана и в настоящие время успешно используется следующая схема лечения отогенного менингита: амоксициллин/клавуланат — 7,2 г/сут в/в, при отсутствии эффекта в течение 24-48 ч — фторхинолоны III-IV поколений в максимальной терапевтической дозировке.

Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию по следующим направлениям: дегидратация, дезинтоксикация (проводится аналогично описанной выше при лабиринтите), снижение проницаемости ГЭБ. К средствам, снижающим проницаемость ГЭБ, относится 40% раствор гексаметилентетрамина (в/в).

Отогенные внутричерепные абсцессы. Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней, либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением мастоидита; нередко при этом наблюдаются гной в барабанной полости и сосцевидном отростке (часто разрушается его крыша), а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмовидного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут присутствовать клинические симптомы мастоидита.

Субдуральный абсцесс развивается как осложнение острого гнойного среднего отита. Локализуется в средней или задней черепных ямках. В задней черепной ямке абсцесс возникает в ряде случаев при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса.

Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка). С введением в практику антибиотиков, часто и бесконтрольно употребляемых при любых лихорадочных состояниях, несколько изменилась клиническая картина абсцессов, в которой нередко симптомы общей реакции организма на формирование гнойного очага отступают на второй план и основными являются симптомы объемного процесса во внутричерепном пространстве.

Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную. Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазия при поражении левой височной доли у правшей. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1:4-1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации, гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтитом. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной. При подозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо обследовать околоносовые пазухи, воспаление которых гораздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной локализации.

Лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургическое — оно включает расширенную санирующую операцию на ухе, поиски и вскрытие абсцесса. Одновременно проводится антибактериальная, дегидратационная и симптоматическая терапия по принципам описанным выше.

Острое воспаление наружного уха

Воспалительные заболевания наружного уха широко распространены среди населения, встречаются у лиц различного возраста. В этиопатогенезе данной группы заболеваний значительную роль играет общее состояние организма, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Видовой состав возбудителей заболеваний наружного уха достаточно разнообразен. Фурункулы наружного слухового прохода чаще всего вызываются S.aureus . Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa , а также S.aureus и грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой, обычно, несложно. Так в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде «языков пламени»), могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины (см. рисунок 5).

Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите, помимо антибиотикотерапии, необходио оперативное вмешательство: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение фурункула наружного слухового прохода — комплексное. Часто приходится производить вскрытие фурункула, тщательно удалять гной и некротизированые ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).

Наружные диффузные отиты — полиэтиологические заболевания. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие — зуд кожи, ихорозные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированый эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом (рис. 7).

Рисунок 7. Отоскопическая картина слухового прохода и барабанной перепонки при различных видах отита:

А - бактериальный наружный отит; Б - бактериальный гнойный наружный отит; В - грибковый наружный отит (плесневый); Г - грибковый наружный отит (аспергиллезный); Д - некротический наружный отит

При микозных наружных отитах применяется хлорнитрофенол. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. При последнем можно сочетать обработку хлорнитрофенолом с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.

Лечение бактериальных наружных отитов начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей, по возможности воздействующих на как можно больший спектр микроорганизмов, содержащих например мупироцин. Возможно использование антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения процесса за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибактериальные средства, активные в отношении P.aeruginosa : пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Их желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибактериальные средства применяются в высоких дозах внутривенно, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Эффективно использование различных физиотерапевтических методов: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

Литература

Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. Международная конференция "Антибактериальная терапия в педиатрической практике".- Москва, 25-26 мая.- 1999.

Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения.- Медицина, 1986.

Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.

Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии// Русский медицинский журнал.- 1998.- Т. 6.- №11, С. 684-693.

Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей// Детский доктор.- 2000.- №2, С. 32-33.

Сухов В.М., Гнездилова Е.В., Солдатов И.Б., Храппо Н.С. Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, диагностические критерии и алгоритмы лечения /Пособие для врача общей практики и субординатора.- Самара, 1998.- С. 12-13.

Bauchner H. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА).- 1998.- 1.- 1-4.

Cohen R.// Diagn. Microbiol. Infect. Dis.- 1997.- 27.- 49-53.

De Castro Junior, Sih T.// Acute Otitis Media. Jux. Fed. of ORL Societies. (JFOS).- 1998.- 17.- 23.

Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococcal resistance - a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group// Pediatric Infect. Dis. J.- 1999.- 18.- 1-9.

Oszko M.A., Leff R.D. Common ear diseases. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal (с дополнениями).