Оплодотворение искусственное - комплекс методов лечения бесплодия, включающий оплодотворение путем искусственного осеменения (введения в половые пути женщины спермы мужа или донора) и экстракорпоральное оплодотворение с последующей трансплантацией дробящихся эмбрионов в полость матки. В последние годы разрабатывают метод трансплантации женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы.
Искусственное осеменение (инсеминация) . В зависимости от методики введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искусственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в заднюю часть свода влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Внутришеечный метод (введение спермы в канал шейки матки) также недостаточно эффективен в связи с возможностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее эффективен внутриматочный метод - введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1:32 они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизирующая терапия.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа - мочеиспускательного канала, отсутствие эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины - анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению , наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов, истинные эрозии и псевдоэрозии шейки матки.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия . С целью установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики (см. Гинекологическое обследование ), определяют содержание лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. С помощью ультразвука выясняют диаметр доминантного фолликула (см. Яичники ).
Процедуру проводят с соблюдением правил асептики в положении женщины на гинекологическом кресле. Сперму мужа, полученную при мастурбации после воздержания от половых сношений не менее чем в течение 3 дней, набирают в пластмассовый шприц емкостью 1 мл . К шприцу присоединяют полиэтиленовый катетер (можно использовать подключичный катетер), который без фиксации шейки матки вводят в канал шейки или в полость матки за внутренний зев. Сперму в количестве 0,4 мл вводят в канал шейки или в полость матки. Для удержания спермы на шейку матки надевают колпачок, применяемый обычно с целью контрацепции ; женщина остается в положении лежа в течение 30 мин .
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин по 750 ME внутримышечно на 11, 13, 15, 17, 19 и 21-й дни цикла). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат (клостильбегит) по 50-100 мг внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла и вводят 3000-4500 ME хорионического гонадотропина внутримышечно на 12-й день менструального цикла. Обязательным условием наблюдения после искусственного оплодотворения является измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания b -субъединицы хорионического гонадотропина в крови с целью ранней диагностики беременности.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию. При подборе донора учитывают резус- и групповую принадлежность крови, фенотип, в т.ч. телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков с целью предъявления к ним каких-либо требований.
Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у 1 / 3 женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутриматочного введения спермы.
Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Наиболее распространенным методом консервации спермы является криоконсервация в жидком азоте, позволяющая создавать банк спермы и длительно хранить ее. По методике, рекомендуемой В.И. Грищенко и соавторами (1986), сперму замораживают в подключичном катетере, содержащем многокомпонентный консервант. Это уменьшает температурный градиент и создает благоприятные условия для сохранения и выживаемости сперматозоидов. Инсеминацию проводят с помощью того же катетера, что значительно упрощает процедуру. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора.
Частота наступления беременности после осеменения спермой мужа или донора примерно одинакова и достигает, по данным разных авторов, 30-70%. Женщины, забеременевшие после искусственного осеменения, должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога женской консультации, так же как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Течение беременности и родов не отличается от таковых при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение с последующей трансплантацией эмбрионов и полость матки - один из современных методов лечения женского бесплодия. В мире насчитывается свыше 5 тыс. детей, родившихся после оплодотворения женщины с помощью этого метода.
В его применении достигнуты определенные успехи, но в связи с необходимостью использования дорогостоящей аппаратуры и оборудования, применения лекарственных препаратов в основном импортного производства в СССР он налажен только а крупных научно-исследовательских и клинических учреждениях.
Показания: абсолютное трубное (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затруднение проходимости обеих маточных труб при отсутствии эффекта от ранее проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения, бесплодие, генез которого после проведенною полного клинического обследования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) остается неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения).
Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и вынашиванию беременности; отсутствие противопоказаний для беременности и родов (в связи с соматическими, психическими, генетическими заболеваниями женщины); сохраненная способность к адекватному ответу на экзогенную или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.
Противопоказания: отсутствие перечисленных условий,
а также возраст женщины старше 40 лет.Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множественная овуляция); 2) аспирация яйцеклеток, 3) оплодотворение яйцеклеток; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток, 5) перенос дробящихся эмбрионов в матку.
Успех метода в значительной мере зависит от числа яйцеклеток, полученных при пункции преовуляторных фолликулов, и от числа перенесенных в матку эмбрионов. В связи с этим необходима стимуляция суперовуляции путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломифенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадотропина). Б.В. Леоновым с сотрудниками разработаны следующие схемы стимуляции суперовуляции: первая схема - кломифенцитрат внутрь по 50-150 мг в день со 2-го или 3-го дня менструального цикла в течение 5 дней и пергонал по 75-150 ЕД внутримышечно на 3-й, 5-й, 7-й дни цикла и далее ежедневно до достижения доминантным фолликулом диаметром 16-18 мм ; вторая схема - пергонал по 75-150 ЕД внутримышечно со 2-го дня менструального цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом диаметром 16-18 мм . Через 24-48 ч после достижения фолликулом указанных размеров внутримышечно вводят 5000 - 10000 ЕД хорионического гонадотропина. По данным авторов, применение этих схем стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов, из которых может быть получено до 60 яйцеклеток.
Во время стимуляции суперовуляции женщина находится под постоянным динамическим контролем: ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютеинизирующего гормона в крови.
Пункцию преовуляторных фолликулов проводят через 34-36 ч после введения хорионического гонадотропина. Ранее ее осуществляли трансабдоминально, а в последние годы выполняют через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что по сравнению с первым методом значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту осложнений (ранение органов малого таза и крупных сосудов). Кроме того, трансвагинальное пунктирование фолликулов позволяет аспирировать яйцеклетки даже при выраженных спаечных процессах в брюшной полости. Внедрение этого метода дало возможность выполнять экстракорпоральное оплодотворение амбулаторно.
Яйцеклетки помещают в специальный термостат, в который переносят и сперматозоиды, полученные после промывания спермы мужа и отделения при центрифугировании семенной плазмы. На одну яйцеклетку добавляют 200-300 тыс. сперматозоидов. Процесс культивирования дробящихся яйцеклеток осуществляется в специальной среде при температуре 37°, абсолютной влажности, 5% содержании двуокиси углерода, обеспечивающем оптимальный уровень рН. На стадии 4 и более бластомеров дробящиеся эмбрионы помещают в специальный пластиковый катетер и через канал шейки матки вводят в полость матки (в область ее дна) в минимальном объеме (0,
05 мл ) питательной среды.После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение b -субъединицы хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступление беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины постоянно наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации, так же, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом.
Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Неудачи метода могут быть обусловлены многими причинами, среди которых основными являются безуспешный перенос эмбриона в матку, нарушение функции желтого тела, образовавшегося на месте гиперстимулированного фолликула, изменения в эндометрии в результате применения антиэстрогенов, отсутствие синхронности между степенью зрелости эмбриона и эндометрия.
Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблюдается гибель плодов в родах. Эти осложнения не являются следствием указанного метода, а связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репродуктивной системе. Родившиеся дети развиваются обычно. Имеющиеся наблюдения о более быстром интеллектуальном и физическом развитии этих детей, очевидно, связано с особыми условиями их жизни и воспитания.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы осуществляется с помощью тефлонового катетера и пластикового зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применением влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200-600 тыс. сперматозоидов в 50 мл питательной среды. При этом оплодотворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке. Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах а, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обязательным условием его применения является проходимость маточных труб.
Искусственное оплодотворение
Искусственное оплодотворение
Искусственное оплодотворение – это процесс оплодотворения, который производится с помощью введения спермы непосредственно в матку (искусственная инсеминация) или методом in vitro (вне организма, «в пробирке»), т.е. экстракорпорально (ЭКО).
Виды искусственного оплодотворения:
- искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИИСМ/ИИСД);
- экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
В зависимости от показаний женщине подбирается программа искусственного оплодотворения.
- Внутриматочная инсеминация – это введение специально подготовленной спермы с помощью специального катетера непосредственно в полость матки.
Таким образом, сперма не проходит барьеры кислой среды влагалища и плотной защитной слизи шейки матки, и сразу попадает в нейтральную среду полости матки.
После этого сперматозоиды самостоятельно продвигаются к маточным трубам и происходит оплодотворение яйцеклетки так же, как при естественном половом контакте.
По данным литературы искусственного оплодотворения женщины в качестве лечения бесплодия применяется уже более 100 лет. Данная процедура проводится только в специализированных медицинских клиниках при условии полного обследования мужчины и женщины.
Обязательным является исследования состояния матки и маточных труб – гистеросальпингография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества) или лапароскопия (осмотр матки с помощью оптического прибора – лапароскопа), чтобы удостоверится в проходимости репродуктивных путей.
Для инсеминации может быть использована как нативная («живая»), так и криоконсервированная сперма (предварительно размороженная). Сперма перед искусственной инсеминацией очищается и концентрируется.
Искусственная инсеминация рекомендована женщинам с повышенной вязкостью шеечной слизи или кислотностью влагалищной среды. Со стороны партнёра могут быть такие показания, как эрректильная дисфункция, снижение количества подвижных сперматозоидов или повышенная вязкость спермы др.
Процедура проводится в операционной клиники, на гинекологическом кресле специальным шприцом с катетером, с помощью которого сперма и вводится в полость матки. После указанной процедуры необходимо полежать в течение 15-20 минут. Процедура не требует обезболивания.
- ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
– это метод искусственного оплодотворения, при котором мужские сперматозоиды и женские яйцеклетки (предварительно извлечённые из яичников), соединяются вне организма, in vitro (в «стекле», т.е. в лабораторной пробирке).
Там происходит самостоятельное оплодотворение, и полученные эмбрионы (1 или 2) спустя несколько дней переносят в матку женщины, где один или сразу оба имплантируются в эндометрий (слизистая оболочка полости матки) и развиваются на протяжении 9 месяцев.
Для получения яйцеклеток на протяжении 2-3 недель проводится стимуляция овуляции гормональными препаратами. После того, как созреют сразу несколько яйцеклеток репродуктолог извлекает их из яичников (проводит пункцию фолликулов) и передаёт в эмбриологическую лабораторию.
Искусственное оплодотворение методом ИКСИ - это одна из разновидностей ЭКО. В этом случае врач эмбриолог с помощью специальных инструментов под сильным увеличением микроскопа вводит в яйцеклетку наиболее фертильный сперматозоид.
Полученный после такого оплодотворения эмбрион ничем не отличается от эмбрионов, зачатых естественным путём, и также, через несколько дней переносится в матку женщины и развивается на протяжении 9 месяцев. Данный метод успешно применяется у пациентов с мужским фактором бесплодия, когда имеются отклонения от нормальных показателей спермы или после биопсии TESA при азооспермии.
Донорские программы при искусственном оплодотворение
Если у кого-то из супругов отсутствуют свои здоровые половые клетки ЭКО может быть осуществлено также и с донорской спермой , донорской яйцеклеткой . Донор перед сдачей своих половых клеток проходит тщательное медико-генетическое обследование. Искусственное оплодотворение спермой донора проводится только после двукратного обследования с интервалом в 3 месяца.
У пар где женщине противопоказано вынашивание ребенка (например, при тяжёлых заболеваниях сердца) или оно физически невозможно (из-за отсутствия матки) применяется ЭКО с суррогатной матерью .
Большим преимуществом ЭКО является ещё и то, что во время культивации эмбрионов в эмбриологической лаборатории есть возможность проведения преимплантационной генетической диагностики эмбриона. Этот метод позволяет выявить (если имеются) генетические заболевания, хромосомные отклонения, аномалии развития (уродства). В отличие от многих других клиник, «ВитроКлиник» ПГД проводится на весь набор хромосом человека (т.е. на все 46 хромосом). После такого анализа в матку будут перенесены только здоровые эмбрионы.
Перед любой программой искусственного оплодотворения пара проходит тщательное медицинское обследование на предмет выявления возможных противопоказаний. Перечень такого обследования регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и строго соблюдается в нашей клинике.
Где сделать искусственное оплодотворение?
Перед тем, как обратиться к врачу по поводу преодоления бесплодия любая супружеская пара задаётся вопросом: «Где можно сделать искусственное оплодотворение на высоком профессиональном уровне?»
Перед выбором такой клиники придерживайтесь следующих рекомендаций:
- В клинике должны работать узкие специалисты именно по лечению бесплодия: гинекологи-репродуктологи, урологи-андрологи, эмбриологи и генетики.
- Центр искусственного оплодотворения должн использовать в своей работе только качественные и оригинальные лекарственные препараты и расходные материалы для ЭКО.
- Настоящие профессионалы репродуктологи с каждой парой работают индивидуально, т.е. выбор метода, схем стимуляции и поддержка ранних сроков беременности подбирается специалистом только после тщательного изучения анамнеза супругов, прошлого опыта ЭКО (если таковы имелись), возраста, состояния здоровья на данный момент и мн.др.
- Опытные репродуктологи применяют щадящие схемы гормональных стимуляций, заботясь о здоровье своих пациентов и избегая гиперстимуляций.
- Для исключения многоплодной беременности репродуктолог должен переносить только одного или двух эмбрионов (по показаниям). Три и более – недопустимо.
- Специалисты выбранной Вами клиники должны владеть всеми самыми современными техниками в репродуктивной медицине: ИКСИ, ПИКСИ, вспомогательный хэтчинг, генетическая диагностика эмбриона и др.
- Анализы спермы должны выполняться в лаборатории самой клиники специалистами эмбриологами, которые оценивают не только морфологию сперматозоидов, но и их фертильность.
- Выбирайте клинику, которая сотрудничает с клинико-диагностической лабораторией, сертифицированной по международным стандартам ISO. Качество выполняемых анализов играет важнейшую роль при подготовке к ЭКО.
- Заранее убедитесь, что от первичной консультации и до конца всей программы ЭКО или искусственной инсеминации Вас будет вести один и тот же репродуктолог (за исключением форс-мажорных ситуаций). Это говорит об ответственности и нацеленности врача и клиники на положительный результат.
- Отдавайте предпочтение тем клиникам, где врачи оставляют пациентам свои контакты для связи. У Вас будет возможность позвонить или написать на электронную почту своему лечащему врачу, если потребуются какие-то уточнения или возникнут вопросы.
- Хорошо, если в этой же клинике, где Вы будете делать ЭКО есть возможность остаться для наблюдения беременности. Врачи, зная все нюансы Вашей беременности, и имея преемственность между собой, сделают всё, чтобы довести её до конца – рождения здорового ребёнка.
- Цена в Москве на программы искусственного оплодотворения в разных клиниках может существенно отличаться. Обязательно уточняйте у менеджера, сколько стоит искусственное оплодотворение и что конкретно входит в каждую интересующую Вас программу, можно ли добавлять туда какие-то дополнительные услуги, например, ИКСИ или хэтчинг, есть ли варианты с донорскими клетками и эмбрионами. Широкий ассортимент различных программ – большой плюс клинике. Это значит, что в этом центре искусственного оплодотворения врачи владеют всеми современными техниками ВРТ и могут позволить себе подобрать любую программу для каждой пары.
Искусственное оплодотворение является не методом лечениея бесплодия, а методом преодоления бесплодия. Таким образом, оно преодолевает препятствия для достижения беременности. В настоящее время искусственное оплодотворение используется для преодоления практически любых причин бесплодия и позволяет обойти многие проблемы с зачатием.
|
Итак,
если зачатие ребенка традиционным способом (когда оплодотворение происходит
в маточных трубах женщины спермой мужчины, попавшей туда в результате
полового сношения) невозможно вследствие:
непроходимости или отсутствия маточных труб;
эндометриоза;
мужского фактора бесплодия (снижение подвижности сперматозоидов и количества
сперматозоидов, вплоть до полного отсутствия сперматозоидов в эякуляте);
иммунологического фактора бесплодия -
и при условии, что предшествующие
попытки преодолеть бесплодие в течение 12-18 месяцев оказались неэффективными,
быть может, имеет смысл прибегнуть к возможностям, которые предоставляет
ЭКО
.
Необходимые условия для проведения
ЭКО
:
согласие обоих партнеров;
отсутствие на момент начала лечения признаков острых и хронических воспалительных
процессов в половых органах женщины и мужчины;
отсутствие патологических изменений в полости матки;
отсутствие патологических образований в яичниках.
Перед процедурой необходимо тщательное обследование супругов - для повышения шансов наступления беременности и уменьшения риска возможных осложнений.
Для женщины предварительное обследование
включает:
консультацию и осмотр гинеколога-эндокринолога;
ультразвуковое исследование; консультацию терапевта и других специалистов
- по назначению лечащего врача;
кольпоскопию (исследование шейки матки);
обследование на инфекции: токсоплазмоз, цитомегалию, герпес, хламидиоз,
сифилис, гонорею, гепатит A и B, мазок из влагалища на степень чистоты,
бактериологический анализ отделяемого цервикального канала;
гормональное обследование.
Для мужчины предварительное обследование
включает:
консультацию и осмотр андролога;
ультразвуковое исследование (при необходимости);
расширенную спермограмму с определением морфологии сперматозоидов, бактериологический
анализ спермы, гормональное обследование, биохимическое исследование
спермы (фруктоза, лимонная кислота, цинк).
Как
это делается?
1.
Стимуляция суперовуляции.
В первый-третий день цикла женщина начинает
принимать лекарственный препарат (например, меногон), стимулирующий
активность яичников. Дело в том, что обычно за один цикл созревает одна
яйцеклетка. Под влиянием стимулирующих препаратов созревает несколько
яйцеклеток, а это увеличивает шансы на успех ЭКО
. Развивающиеся фолликулы
(«пузырьки», в которых происходит созревание яйцеклетки) находятся под
постоянным контролем: на основании данных УЗИ оценивается их размер,
в крови определяется уровень эстрогенов, прогестерона и лютеинизирующего
гормона 2
, оценивается состояние цервикальной слизи
(т.е. слизи, находящейся в шейке матки). Обычно фолликулы достигают
требуемых размеров в течение 8-10 дней, после чего женщине вводится
гормон хорионический гонадотропин, обеспечивающий окончательное созревание
яйцеклеток.
2. Извлечение яйцеклеток.
Ультразвуковой датчик с прикрепленной к нему специальной пункционной
иглой вводится во влагалище. Врач осторожно прокалывает самые большие
фолликулы и собирает созревшие яйцеклетки. Вся процедура проводится
амбулаторно. Во время сбора яйцеклеток женщина находится в состоянии
легкого медикаментозного сна (для анестезии применяются вводимые внутривенно
препараты, успокаивающие и расслабляющие нервную систему).
3. Получение сперматозоидов.
Сперматозоиды либо извлекают из эякулята, либо, при отсутствии или недостаточном
количестве сперматозоидов в эякуляте, их «добывают» непосредственно
из яичка или из придатка яичка. Сперматозоиды не обязательно использовать
сразу после извлечения из организма: их можно заморозить и хранить в
специальных резервуарах - при этом после размораживания все их свойства
восстанавливаются.
4. Сортировка яйцеклеток и сперматозоидов.
Под микроскопом отбираются наиболее зрелые и качественные яйцеклетки.
Сперматозоиды помещаются в водную среду, причем самые жизнеспособные
и подвижные тут же «устремляются в плавание» (затем их вылавливают),
а малоподвижные остаются на месте.
5. Оплодотворение яйцеклеток
и культивирование эмбрионов.
После того как яйцеклетки поживут 4-6
часов в инкубаторе, в специальных культуральных чашках с питательной
средой, к ним подсаживают подготовленные сперматозоиды (причем на одну
яйцеклетку приходится от 50 000 до 100 000 сперматозоидов). Сперматозоиды
облепляют яйцеклетку и выделяют фермент, который помогает им проникнуть
внутрь. «Стремятся» все, но получится это только у одного. Как только
один из сперматозоидов оказывается внутри, срабатывает барьер, перекрывающий
доступ оставшимся «на воле». Проникший внутрь сперматозоид (мужская
гамета) и ядро яйцеклетки объединяются. Оплодотворение произошло - две
клетки слились в одну. Клетка начинает делиться. Через 48-72 часа эмбрионы
состоят из 4-8 клеток и готовы к переносу в организм женщины.
6. Перенос эмбрионов в полость
матки
проводят с помощью специального катетера. Для увеличения шансов
на успех, как правило, вводятся 2-3 эмбриона. Эта процедура безболезненна.
После успешного переноса врач назначает препараты, поддерживающие развитие
эмбрионов (прогестерон, хорионический гонадотропин - ХГ). Через две
недели определяют уровень ХГ в крови. Через три недели плодное яйцо
можно увидеть с помощью УЗИ.
После переноса нескольких эмбрионов в полость матки возможно замораживание оставшихся и хранение их в течение длительного времени для последующего использования в том случае, если не удастся сохранить данную беременность. Использование замороженных эмбрионов позволяет женщине избежать повторной гормональной стимуляции яичников, равно как и процедуры пункции яичников.
Результативность процедуры ЭКО зависит от лаборатории, где ее осуществляют. В среднем в мире она составляет от 20 до 40%. Однако беременность при ЭКО имеет свои особенности. Во-первых, зачастую при женском бесплодии гормональные механизмы женской репродуктивной системы оказываются не в состоянии должным образом поддерживать беременность, и приходится в течение большей части, а то и всей беременности назначать соответствующую заместительную гормональную терапию. Тем не менее, остается повышенная вероятность самопроизвольного прерывания беременности. Во-вторых, после ЭКО чаще, чем обычно, наступает многоплодная беременность. Это связано с тем, что в полость матки переносят несколько эмбрионов, чтобы увеличить вероятность имплантации. Многоплодная беременность довольно часто (до 50% случаев) осложняется самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Для того чтобы снизить вероятность невынашивания, после срока 10 недель беременности может производиться редукция «лишних» плодов (остановка развития плода путем пункции плодного мешка под контролем УЗИ).
Как видите, ЭКО представляет собой сложный многоступенчатый процесс, успех которого зависит от множества факторов.
История Луизы Браун
Супруги Браун (Великобритания) всегда
хотели иметь детей. Мальчика и девочку. Но несмотря на все их усилия,
миссис Браун никак не удавалось забеременеть. Как раз в это время английские
врачи объявили о создании революционной методики преодоления бесплодия.
Миссис Браун решила, что это - ее последняя надежда. Врачи взяли у нее
из яичника яйцеклетку и оплодотворили ее в пробирке спермой, полученной
от мистера Брауна. Убедившись, что с оплодотворенной яйцеклеткой все
в порядке и она начала делиться, врачи переместили ее в матку миссис
Браун. Спустя девять месяцев миссис Браун родила дочку, которую назвали
Луизой.
До рождения Луизы Браун (в 1978
году) женщины с непроходимостью маточных труб и мужчины с недостаточным
количеством сперматозоидов в сперме были обречены на бесплодие. Метод
«зачатия в пробирке» дал шанс многим парам, ранее не имевшим надежды
родить ребенка.
Развитие метода оплодотворения в
пробирке началось с искусственного осеменения, первый успешный случай
которого датируется 1799 годом, когда сперма мужа была введена его жене
с помощью теплого шприца. Для многих рождение Луизы Браун было знаком
того, что ученые зашли слишком далеко, что они вздумали равняться с
Богом, вмешиваться в сам процесс творения.
«Узкие
места» оплодотворения
Для того чтобы зачатие и последующее
развитие беременности было успешным, необходимо, чтобы «сошелся пасьянс»,
составленный из множества «карт». Например:
в головном мозге должны вовремя образоваться и выделиться гормоны, стимулирующие
развитие яйцеклетки;
образующаяся яйцеклетка должна быть «качественной» и не иметь хромосомных
дефектов;
яйцеклетка должна созреть;
в головном мозге должно образоваться достаточное количество лютеинизирующего
гормона, стимулирующего окончательное созревание яйцеклетки;
яйцеклетка должна успешно выйти из фолликула (момент овуляции);
маточная труба должна «поймать» яйцеклетку;
сперматозоиды должны живыми попасть во влагалище, быстренько через него
пройти, преодолеть слизистый барьер шейки матки, добраться до маточной
трубы и найти там яйцеклетку;
сперматозоиды должны суметь пробраться через оболочки яйцеклетки;
сперматозоид должен подвергнуться целому ряду биохимических превращений
и «внедрить» свою ДНК (23 хромосомы) в яйцеклетку;
оплодотворенная яйцеклетка должна обладать способностью делиться;
только что образовавшийся эмбрион должен нормально делиться и развиваться;
по истечении трех дней после оплодотворения эмбрион должен достичь матки;
эмбрион должен превратиться в двухслойного зародыша;
этот зародыш должен «вылупиться» из своих оболочек;
эндометрий - выстилка стенки матки - должен быть готов к принятию зародыша;
зародыш должен «пристать» к стенке матки и «внедриться» в нее…
Затем следует череда таинственных
и важных событий, связанных с последующим развитием ребенка.
Донорство
яйцеклетки
Использование донорской яйцеклетки
- эффективный метод лечения бесплодия у всех женщин, за исключением
тех, у кого бесплодие вызвано тяжелым заболеванием матки. ЭКО
с донорской
яйцеклеткой может рекомендоваться женщинам, у которых собственные яйцеклетки
низкого качества или их не удается получить при стимуляции яичников.
Процедура:
1. Женщина - донор яйцеклетки, выбранная
бесплодной парой, подвергается тщательному всестороннему обследованию
на предмет выявления инфекционных и генетических заболеваний.
2. Подписывается соглашение между
всеми участвующими сторонами.
3. Бесплодная женщина-реципиент
принимает препараты, подготавливающие эндометрий к принятию зародыша.
4. Зрелые донорские яйцеклетки извлекаются
из яичника и в лабораторных условиях оплодотворяются сперматозоидами,
полученными от партнера бесплодной женщины.
5. В течение трех дней эмбрионы
развиваются «в пробирке», а затем переносятся в матку.
ИКСИ
- ICSI - Introcytoplasmic sperm injection - введение сперматозоида в
цитоплазму яйцеклетки
ИКСИ подразумевает введение одного
сперматозоида непосредственно в яйцеклетку (а не помещение яйцеклеток
и сперматозоидов в одну культуральную чашку с питательной средой). Для
начала, как всегда при ЭКО
, яичники женщины подвергают лекарственной
стимуляции, затем извлекают из них яйцеклетки. Для введения сперматозоидов
используют специальные микроскопы, иглы и оборудование для микроманипуляций.
Сперматозоиды извлекаются из эякулята. В случае отсутствии сперматозоидов
в эякуляте прибегают к разновидности метода ИКСИ, «добывая» сперматозоиды
непосредственно из яичка (ТЕЗА) или из придатка яичка (МЕЗА). 
Кому
показано ЭКО
с ИКСИ?
Всем парам с тяжелым мужским бесплодием,
которые отказываются от инсеминации донорской спермой.
Процедура ИКСИ:
1. Зрелую яйцеклетку удерживают
специальной пипеткой.
2. Единичный сперматозоид удерживается
и обездвиживается тонкой и острой полой иглой.
3. Этой же иглой аккуратно прокалывают
оболочку яйцеклетки и вводят ее в цитоплазму яйцеклетки.
4. Сперматозоид вводят в цитоплазму
и аккуратно вынимают иглу.
ИКСИ обеспечивает большую вероятность
оплодотворения и, по некоторым данным, наступления беременности, чем
в целом при ЭКО
. Это объясняется, в частности, тем, что к ИКСИ прибегают
обычно пары с мужским бесплодием, при этом яйцеклетки отличаются хорошим
качеством, а организм женщины - готовностью к вынашиванию беременности.
Однако следует учитывать, что мужское бесплодие часто бывает связано
с генетическими дефектами У-хромосомы, которые, разумеется, передаются
потомству мужского рода. Это следует учитывать при выборе ИКСИ как метода
вспомогательной репродукции, по возможности проводя соответствующие
генетические исследования.
Частота рождения детей с грубыми
пороками развития, зачатых методом ЭКО
и ИКСИ, не выше, чем при обычном
зачатии.
Донорство
спермы
Инсеминация донорской спермой является
эффективным методом лечения мужского бесплодия (надо отметить, однако,
что недавно разработанный метод ИКСИ позволяет даже при очень низких
показателях спермы, т.е. в тех случаях, когда раньше требовалось донорская
сперма, все-таки добиться оплодотворения сперматозоидами мужа) или решением
проблемы для одинокой женщины, которая планирует беременность.
Процедура:
1. Специалисты банка спермы тщательно
обследуют всех доноров на предмет инфекционных заболеваний, таких как
СПИД, гепатит и другие инфекции. Сперма замораживается и сохраняется
6 месяцев, по истечении которых подвергается повторному исследованию.
2. Донор выбирается согласно желаемым
внешним признакам: этнической принадлежности, цвету глаз, волос, росту,
весу, группе крови и т.п.
3. Замороженная донорская сперма
извлекается из банка спермы и доставляется в специальном контейнере
в медицинскую клинику, где планируется ее использование.
4. У женщины определяется момент
овуляции (методов для определения овуляции много - самых разнообразных).
5. В день овуляции обработанная
сперма, содержащая очищенную фракцию подвижных сперматозоидов, вводится
в полость матки с помощью тонкого и мягкого катетера. Эта операция совершенно
безболезненна.
6. Успех донорского осеменения зависит
от возраста женщины и ее репродуктивного здоровья.
Как
оценить «качество» эмбрионов
К сожалению, в мире нет единой принятой
системы оценки «качества» зародыша. Как правило, учитываются следующие
показатели: количество клеток, упорядоченность их расположения, степень
фрагментации, толщина оболочек вокруг эмбриона и т.п.
Обычно качество зародыша оценивается
не ранее чем через 48 часов после извлечения яйцеклетки. К этому сроку
(к концу второго дня) должно быть не менее двух клеток, лучше, если
эмбрион состоит из 3-4 клеток. Через 72 часа (к концу третьего дня)
эмбрион должен состоять по крайней мере из 6 клеток, а лучше - из 7
и более. В целом больше шансов выжить у эмбрионов, состоящих из большего
числа клеток, упорядоченно расположенных и при отсутствии фрагментации.
Качество эмбрионов оценивается под микроскопом в ЭКО
-лаборатории, что
позволяет прогнозировать вероятность развития беременности после переноса
эмбриона. Однако в данный процесс вмешивается еще множество факторов,
которые на современном уровне развития науки невозможно учесть, поэтому
полученные прогнозы не всегда сбываются.
Суррогатное
материнство
Суррогатное материнство - способ
преодоления бесплодия женщины, которая сама не может выносить и родить
ребенка (в связи с отсутствием матки, привычным невынашиванием).
В этом случае яйцеклетка бесплодной
женщины, оплодотворенная спермой ее мужа, вводится в матку женщины,
способной выносить и родить ребенка. Биологическими родителями ребенка
считается пара, давшая яйцеклетку и сперму для образования эмбриона,
а женщина, выносившая их ребенка, получила название суррогатной («вспомогательной»,
«заменяющей» матери).
Первоначально суррогатными матерями
чаще всего были родственницы бездетной пары, но в последнее время суррогатное
материнство становится профессией - биологические родители платят деньги
здоровой женщине, согласной на имплантацию и вынашивание чужого эмбриона.
Суррогатное материнство - самая
сложная (и, соответственно, дорогостоящая) программа в составе ЭКО
.
Привлечение к рождению ребенка третьего человека, ставшее возможным
в результате почти фантастического прогресса медицинской науки, дало
возможность ощутить радость материнства женщинам, чье бесплодие раньше
было непреодолимым, но одновременно поставило перед врачами и пациентами
ряд новых этических и юридических проблем.
32. Оплодотворение яйцеклеток вне организма животного (in vitro)
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного.
33. Особенности оплодотворения яйцеклеток in vitro у самок разных видов с.-х. животных
Разработка системы оплодотворения и обеспечения ранних стадий развития эмбрионов млекопитающих вне организма животного (in vitro) имеет огромное значение в решении ряда научных задач и практических вопросов, направленных на повышение эффективности разведения животных.
Для этих целей необходимы эмбрионы на ранних стадиях развития, которые можно извлечь только хирургическими методами из яйцеводов, что является трудоемким и не дает достаточного числа зародышей для проведения этой работы.
Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих in vitro включает следующие основные этапы: созревание ооцитов, капацитацию сперматозоидов, оплодотворение и обеспечение ранних стадий развития.
Созревание ооцитов in vitro. Большое число половых клеток в яичниках млекопитающих, в частности у крупного рогатого скота, овец и свиней с высоким генетическим потенциалом, представляет источник огромного потенциала воспроизводительной способности этих животных в ускорении генетического прогресса по сравнению с использованием возможностей нормальной овуляции. У этих видов животных, как и других млекопитающих, число ооцитов, овулирующих спонтанно во время охоты, составляет только незначительную часть от тысяч ооцитов, находящихся в яичнике при рождении животного. Остальные ооциты регенерируют внутри яичника или, как говорят обычно, подвергаются атрезии. Естественно возникал вопрос, нельзя ли выделить ооциты из яичников путем соответствующей обработки и провести их дальнейшее оплодотворение вне организма животного. В настоящее время не разработаны методы использования всего запаса ооцитов в яичниках животных, но значительное число ооцитов может быть получено из полостных фолликулов для дальнейшего их созревания и оплодотворения вне организма.
В настоящее время применение на практике нашло созревание in vitro только ооцитов крупного рогатого скота. Ооциты получают из яичников коров после убоя животных и путем прижизненного извлечения, 1-2 раза в неделю. В первом случае яичники берут от животных после убоя, доставляют в лабораторию в термостатированном контейнере в течение 1,5-2,0 ч. В лаборатории яичники дважды промывают свежим фосфатным буфером. Ооциты извлекают из фолликулов, диаметр которых 2-6 мм, путем отсасывания или разрезания яичника на пластинки. Ооциты собирают в среду ТСМ 199 с добавлением 10 % сыворотки крови от коровы в охоте, затем дважды промывают и отбирают для дальнейшего созревания in vitro только ооциты с компактным кумулюсом и однородной цитоплазмой.
В последнее время разработан способ прижизненного извлечения ооцитов из яичников коров с помощью ультразвукового прибора или лапароскопа. При этом ооциты отсасывают из фолликулов, диаметр которых не менее 2 мм, 1-2 раза в неделю от одного и того же животного. В среднем получают однократно 5-6 ооцитов на животное. Менее 50 % ооцитов пригодны для созревания in vitro.
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного. Капацитация сперматозоидов. Важным этапом в разработке метода оплодотворения у млекопитающих было открытие явления капацитации спермиев. В 1951 г. М.К. Чанг и одновременно с ним Г.Р. Аустин установили, что оплодотворение у млекопитающих наступает только в том случае, если спермин в течение нескольких часов до овуляции находятся в яйцеводе животного. Основываясь на наблюдениях по изучению проникновения спермиев яйцеклетки крысы в различные сроки после спаривания Аустин ввел термин капацитации. Он означает, что в спермин должны произойти некоторые физиологические изменения до того, как сперматозоид приобретет способность к оплодотворению.
Разработано несколько методов капацитации эякулированных спермиев домашних животных. Для удаления белков с поверхности спермиев, которые, по-видимому, тормозят капацитацию спермиев, была использована среда с высокой ионной силой.
Однако наибольшее признание получил способ капацитации сперматозоидов с использованием гепарина (Дж. Парриш и др., 1985). Пайеты с замороженным семенем быка оттаивают в водяной бане при 39°С в течение 30-40 с. Примерно 250 мкл оттаянного семени подслаивают под 1 мл среды для капацитации. Среда для капацитации состоит из модифицированной среды Тиройда, без ионов кальция. После инкубации в течение одного часа верхний слой среды объемом 0,5-0,8 мл, содержащий большинство подвижных сперматозоидов, удаляют из пробирки и промывают дважды центрифугированием при 500 g в течение 7-10 мин. После 15 мин инкубации с гепарином (200 мкг/мл) суспензию разбавляют до концентрации 50 миллионов сперматозоидов в мл.
Оплодотворение in vitro и обеспечение ранних стадий развития эмбрионов. Оплодотворение яйцеклеток у млекопитающих осуществляется в яйцеводах. Это затрудняет доступ исследователя к изучению условий среды, в которой происходит процесс оплодотворения. Поэтому система оплодотворения in vitro была бы ценным аналитическим инструментом для изучения биохимических и физиологических факторов, включающихся в процесс успешного соединения гамет.
Применяют следующую схему оплодотворения in vitro и культивирования ранних эмбрионов крупного рогатого скота. Оплодотворение in vitro проводят в капле модифицированной среды Тироида. После созревания in vitro ооциты частично очищают от окружающих экспандированных кумулюсных клеток и переносят в микрокапле по пять ооцитов в каждой. Суспензия сперматозоидов объемом 2-5 мкл добавляется к среде с ооцитами, чтобы достичь концентрации сперматозоидов в каплях 1-1,5 млн/мл. Через 44-48 ч после осеменения определяют наличие дробления ооцитов. Затем эмбрионы помещают на монослой эпителиальных клеток для дальнейшего развития в течение 5 дней.