Клинические проявления сифилиса. Описание стадий и форм сифилиса

Сифилис ― хроническая венерическая болезнь, вызываемая бледной трепонемой.

СИНОНИМЫ СИФИЛИСА

Lues, lues venerea.

КОД ПО МКБ-10 A50 Врождённый сифилис. А51 Ранний сифилис. А52 Поздний сифилис. А53 Другие и неуточнённые формы сифилиса .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИФИЛИСА

Сифилис относят к числу социально значимых инфекций. Ежегодно в России регистрируют более 270 тыс. больных сифилисом. Число заболевших в России увеличилось за последние 10 лет более чем в 30 раз.

ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Профилактика заключается в исключении случайных половых контактов, использовании презервативов при возможном риске заражения, применении средств индивидуальной защиты (хлоргексидин ©, мирамистин © и др.). К профилактическим мероприятиям для снижения заболеваемости сифилисом относят также сообщение партнёрам пациентки о её состоянии и убеждение в необходимости лечения.

СКРИНИНГ

Обязательному обследованию на сифилис с помощью серологических методов подлежат пациенты стационаров, беременные, медицинские работники, работники детских учреждений, торговли и общественного питания. Выявление и обследование лиц, имевших половые контакты с больным, проводят в зависимости от стадии заболевания и предполагаемых сроках заражения: при первичном сифилисе - за последние 90 дней, при вторичном - за последние 6 мес, при отсутствии клинических симптомов - за 2 и более года. При бытовых контактах следует обследовать лиц, проживающих на одной жилплощади с больной. Если сифилис выявлен у работников детских или лечебных учреждений, обследованию подлежат все контактировавшие с ним лица. При выявлении сифилиса в территориальное кожно- венерологическое учреждение отправляют экстренное извещение (форма 089/укв).

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

В настоящее время используют следующую классификацию.

Приобретённый сифилис.

• Ранний сифилис: ♦первичный; ♦вторичный; ♦ранний латентный (приобретённый менее года назад).
• Поздний сифилис: ♦поздний латентный (приобретённый более года назад); ♦третичный (включая гуммозный, кардиоваскулярный, нейросифилис).

Врожденный сифилис:

• ранний (первые 2 года жизни);
• поздний (проявляется в более позднем возрасте).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) СИФИЛИСА

ПАТОГЕНЕЗ СИФИЛИСА

Заражение сифилисом происходит обычно при прямых половых контактах, причём контагиозность в этом случае составляет 10%. Неполовой путь передачи инфекции может быть реализован при тесном контакте с больным (при поцелуях) или через предметы личной гигиены (зубная щётка, полотенце, бритва). Описаны факты заражения сифилисом медицинского персонала от больных, и, наоборот, врачами своих пациентов. Заражение сифилисом может произойти при переливании свежей инфицированной крови (возбудитель погибает при хранении крови в холодильнике через 3–4 сут).

Плод может заразиться от больной матери трансплацентарно. Входные ворота для инфекции: кожа и слизистые оболочки. Возбудитель быстро проникает в организм через мелкие повреждения с последующим распространением и поражением внутренних органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИФИЛИСА У ЖЕНЩИН

Признаки сифилиса появляются после инкубационного периода продолжительностью от 10 до 90 дней (в среднем 3–4 нед) в виде образования первичной сифиломы (первичный сифилис ). Сифилома представляет собой небольшой (1 см в диаметре), единичный, плотный, безболезненный узел, располагающийся в месте внедрения трепонемы, на поверхности которого возникает язва с чистым дном - твёрдый шанкр. Самая распространённая локализация шанкра - аногенитальная зона (пенис, вульва, шейка матки, анус), реже твёрдый шанкр обнаруживают на губах, языке. Иногда язвы бывают атипичными: множественными, болезненными, гнойными, экстрагенитальными (шанкрпанариций, шанкрамигдалит, баланит Фольмана). Первичная сифилома самостоятельно регрессирует в течение нескольких недель с образованием рубца или без него.

Через 3–6 нед после образования шанкра в результате бактериемии появляются признаки вторичного сифилиса в виде распространённых высыпаний (сифилидов) на коже (чаще на ладонях и подошвах) и слизистых оболочках. Сыпь может иметь характер розеол, папул, везикул или пустул. Элементы сыпи заразны, любой контакт с повреждённой кожей или слизистыми оболочками больного может привести к развитию заболевания. Сыпь исчезает без лечения в течение нескольких недель или месяцев. К другим проявлениям вторичного сифилиса относят небольшую лихорадку, головные боли, ангину, гнёздную аллопецию, генерализованную лимфаденопатию, увеит (сифилис глаз), менингит, гепатит, гломерулонефрит. Происходит чередование периодов активности заболевания с латентными.

Для латентного сифилиса характерно наличие положительных серологических реакций на сифилис без клинических проявлений.

Развитие третичного сифилиса происходит через 3–6 лет после заражения. Морфологической основой этого периода считают гранулематозное воспаление. Поражение кожи и слизистых оболочек проявляется образованием узлов, бляшек или язв (гуммозный сифилис), сердечнососудистой системы - развитием стенокардии, стеноза устьев коронарных артерий, клапанного поражения (чаще аортального), аневризмы грудного отдела аорты, опорнодвигательного аппарата - развитием артритов. Нейросифилис наблюдают у 3–7% больных, не леченных на ранних стадиях заболевания. Он может протекать по типу менингита (лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц) или менингососудистого поражения (мышечная слабость, потеря чувствительности, ухудшение зрения). В поздних стадиях заболевания возникает паренхиматозный нейросифилис (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга), который может длиться в течение многих лет. Бывает и бессимптомное течение нейросифилиса. Третичный сифилис приводит к психическим и неврологическим расстройствам, слепоте, тяжёлым поражениям сердца и сосудов и смерти.

ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Диагностика сифилиса основана на данных анамнеза (контакт с больным сифилисом), физикального исследования, выявляющего клинические признаки заболевания, и, прежде всего, лабораторного исследования.

В настоящее время широко используют серологические методы диагностики с целью выявления АТ к различным Аг трепонемы. При этом исследуют кровь, спинномозговую жидкость, биопсийный материал. В зависимости от используемого Аг серологические тесты подразделяют на нетрепонемные и трепонемные. Нетрепонемные включают микрореакцию преципитации, тесты VDRL и RPR. Их применяют для скринингового обследования в связи с технической простотой исполнения и быстрым получением результата. Однако в первые 2–4 нед заболевания и при позднем сифилисе эти реакции могут дать отрицательный результат. Трепонемные реакции (реакция прямой гемагглютинации, микрогемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией) используют для подтверждения нетрепонемных тестов, поскольку названные серологические реакции обладают высокой специфичностью. Причинами ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис могут быть сопутствующие инфекционные поражения: инфекционный мононуклеоз, корь, ветряная оспа, малярия, герпесвирусная инфекция, туберкулёз, трепонематозы, а также онкологические заболевания, заболевания печени, соединительной ткани, беременность.

Для микроскопического выявления возбудителя применяют методы темнопольной микроскопии, прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных АТ к трепонеме и ПЦР. Материалом для исследования служит отделяемое с поверхности сифилом и сифилидов, а также пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая и амниотическая жидкости.

Люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости показана при врождённом и третичном сифилисе, при подозрении на сифилитическое поражение ЦНС, при сопутствующей ВИЧ-инфекции и при отсутствии тенденции к снижению титра АТ у получавших ранее лечение больных. Скрининговым тестом для исключения сифилитического поражения сердца и сосудов считают рентгенография органов грудной клетки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Дифференциальную диагностику проводят с кожными заболеваниями, заболеваниями ЦНС, сердечнососудистой, опорнодвигательной систем, органов зрения, а также с заболеваниями, дающими положительные серологические реакции на сифилис. Кроме того, следует отличать первичную сифилому от фурункула, а при расположении на шейке матки ― от эрозии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Диагноз сифилиса устанавливает врачдерматовенеролог в специализированном учреждении. При подозрении на поражение внутренних органов и ЦНС для консультации могут быть привлечены неврологи, терапевты, кардиологи, окулисты.

Все пациенты с диагнозом сифилиса должны быть обследованы на другие ИППП.

ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА У ЖЕНЩИН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение сифилиса направлено на уничтожение возбудителя заболевания. Трепонемоцидный эффект должен поддерживаться в крови, а при нейросифилисе и в спинномозговой жидкости - в течение минимум 7–10 дней. С увеличением продолжительности болезни курсы лечения должны быть более длительными.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Специфическое лечение проводят при наличии клинической картины сифилиса, подтверждённой положительными лабораторными анализами. Превентивное лечение показано при отсутствии клинических и лабораторных признаков пациентам, в анамнезе которых есть указания на половой или другой тесный физический контакт в период не позднее чем за 2 мес с больным ранней формой сифилиса. Профилактическое лечение получают беременные женщины, лечившиеся от сифилиса в прошлом и все же имеющие положительные серологические тесты, или заразившиеся сифилисом во время беременности. Лечение ex juvantibus назначают при отсутствии очевидных отклонений по данным лабораторных методов, когда у пациента выявляют очаги во внутренних органах, предположительно сифилитической этиологии.

В РФ разработаны регулярно обновляемые схемы лечения сифилиса, пересмотренные последний раз в 1999 г.

Варианты лечения первичного сифилиса:

• бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, на курс 2 инъекции;
• Бициллин1© по 2,4 млн ЕД внутримышечно 3 раза с интервалом 5 дней;
• Бициллин3 © по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
• Бициллин5 © по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 5 инъекций;
• Бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;
• Бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней;

• доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 15 дней;
• тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней;
• оксациллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 14 дней;
• ампициллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 14 дней.

Варианты лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса:

• Бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции;
• Бициллин1© по 2,4 млн ЕД внутримышечно 6 раз с интервалом 5 дней;
• Бициллин3© по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 10 инъекций;
• Бициллин5© по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; или бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;
• бензилпенициллин прокаин по 600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 20 дней.

Альтернативные схемы лечения:

• доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 30 дней;
• цефтриаксон по 0,5 г внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней;
• оксациллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 28 дней;
• ампициллин по 1 г внутримышечно 4 раза в день в течение 28 дней.

При длительности заболевания более 6 мес и злокачественном сифилисе назначают:

• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней.

Варианты лечения раннего нейросифилиса (проводят в стационаре):

• бензилпенициллин по 10 млн ЕД внутривенно в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день (вводить на протяжении 1,5–2 ч) в течение 14 дней;
• бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль©) по 2–4 млн ЕД внутривенно 6 раз в день в течение 14 дней.

Варианты лечения раннего висцерального сифилиса (проводят в стационаре):

• бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль©) по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в день в течение 20 дней;
• бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней;
• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней.

Варианты лечения третичного и позднего скрытого сифилиса:

• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней, после 2недельного перерыва повторный курс в течение 10 дней;

Лечение позднего висцерального сифилиса:

• бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 28 дней, после 2недельного перерыва повторный курс в течение 14 дней.

Лечение позднего нейросифилиса : схемы те же, что и при раннем нейросифилисе, но с дополнительным повторным курсом после 2недельного перерыва.

Альтернативная схема для позднего скрытого нейросифилиса:

• цефтриаксон по 1,0–2,0 г внутримышечно ежедневно в течение 14 дней.

Специфическое лечение третичного сифилиса может быть дополнено назначением симптоматических препаратов (например, НПВС).

Первичное лечение сифилиса у беременных проводят сразу после установления диагноза независимо от срока беременности. Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 нед такое же, как для небеременных.

При сроке беременности более 18 нед рекомендуют следующие схемы лечения сифилиса.

Первичный сифилис :

• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней;

Вторичный и ранний скрытый сифилис:

• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней;
• бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 20 дней.

Профилактическое лечение сифилиса :

• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

Профилактику врождённого сифилиса проводят, начиная с 16 нед беременности.

Превентивное лечение:

• бензатина бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно;
• Бициллин3© по 1,8 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю;
• Бициллин5© по 1,5 млн ЕД внутримышечно 2 раза в неделю;
• бензилпенициллин прокаин по 1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 7 дней;
• бензилпенициллин прокаин по 600 тыс ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Пациентам, получившим заражённую кровь не позднее чем 3 мес назад от донора, превентивное лечение проводят по тем же схемам, что и для первичного сифилиса. В других случаях показано проведение серологических тестов. Некоторые пациенты, например ВИЧинфицированные, не реагируют на обычные дозы лечения, что может потребовать изменения схем лечения.

Пациент перестаёт быть заразным уже через 24 ч после начала лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентам, получающим лечение по поводу сифилиса, необходимо периодически проводить серологические контрольные исследования в течение 2 лет по следующим схемам:

• после лечения первичного, вторичного, раннего скрытого и врождённого сифилиса контрольные сроки для исследования: 1й, 3й, 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
• после лечения позднего скрытого и третичного сифилиса - 12й и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
• после лечения нейросифилиса - 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии;
• у ВИЧ- инфицированных - 1й, 3й, 6й, 12й, и 24й месяцы после окончания курса специфической терапии и далее ежегодно.

Адекватным ответом на полноценное лечение считают снижение титров АТ (нетрепонемные тесты) не менее чем в 4 раза в течение года после окончания лечения. При увеличении титров АТ в нетрепонемных тестах без имеющейся реинфекции сифилиса необходимо повторно обследовать пациентку с обязательным исследованием спинномозговой жидкости. Пациентам с нейросифилисом необходимы повторные осмотры и проведение спинномозговой пункции в течение 2 лет после лечения и наблюдение невролога. Если после лечения нейросифилиса повторное исследование спинномозговой жидкости через 6 и 12 мес не свидетельствует о положительной динамике (выздоровлении), необходим повторный курс лечения.

Лечение обязательно проводят всем выявленным партнёрам больной, половой контакт с которыми был в течение последних 90 дней, вне зависимости от результатов серологического исследования. Вопрос о необходимости проведения лечения партнёров, половой контакт с которыми был более 90 дней назад, решают в соответствии с результатами серологического обследования.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Для предупреждения заболевания следует избегать случайных половых связей. Лицам, не состоящим в длительных моногамных отношениях, рекомендуют применять защитные средства (презервативы, химические средства) при сексуальных контактах или обращаться в круглосуточные пункты экстренной профилактики ИППП.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при первичном и вторичном сифилисе. Поздние стадии заболевания приводят к тяжёлым поражениям сердечнососудистой, нервной систем, слепоте, психическим расстройствам и смерти.

Сифилис как заболевание может иметь стадийные клинические проявления или протекать без них. В том и другом случае подтвердить его позволяют методы лабораторной диагностики.

В классическом течении выделяют 3 периода сифилиса, которые последовательно сменяют друг друга через небольшой «светлый бессимптомный промежуток» или без него. Какой бывает первая (начальная) стадия сифилиса?

Первый период сифилиса

После некоторого промежутка времени от контакта с больным человеком, во время которого трепонемы «обустраиваются» в новом организме, развивается первая из стадий сифилиса. Обычно длительность инкубационного периода составляет несколько недель-месяц. После этого возможны два варианта развития событий:

1. Первый вариант – у инфицированного человека нет никаких внешних симптомов, подспудно развивается скрытая форма. Заболевание случайно обнаруживается при диспансеризации или беременности.
2. У инфицированного на коже или слизистой оболочке появляется язвенный дефект, обычно округлой или овальной формы, безболезненный. В связи с отсутствием болезненности может быть замечен не сразу. Дно такой «язвы» гладкое и блестящее, ярко-розовое, может быть небольшое количество отделяемого, как правило, слизистого, светлого. При пальпации можно почувствовать плотность краев и дна, поэтому такой язвенный дефект называется «твердым шанкром».

Локализация язвенного дефекта может быть различной:

• слизистая оболочка влагалища, вульвы, шейки матки у женщин; пенис, мошонка у мужчин;
• миндалины и дно в ротовой полости, мягкое небо, губа, язык;
• перианальная область и прямая кишка;
• несколько нетипичной, но возможной может быть локализация на пальце, руке, животе, бедрах (см. рисунок 1 и 2).

Всегда ли возникает язвенный дефект? Нет, иногда вместо него развивается плотный (почти твердый) отек в вышеописанных областях (чаще мошонка и половые губы), при надавливании на который не появляется ямка. Такая припухлость также безболезненна или малоболезненна.

При наличии врожденного или приобретенного иммунодефицита на фоне хронической сопутствующей патологии в месте образования специфического язвенного дефекта может присоединяться другая бактериальная флора. При этом возможно возникновение пиодермии, гангрены, вульвовагинита, воспаления головки полового члена и крайней плоти.

Первая стадия сифилиса всегда сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов – они приобретают ровную округлую форму и плотную консистенцию, с окружающими тканями такие узлы не спаяны.

Второй период

Второй период сифилиса характеризуется тем, что инфекция из локальной превращается в генерализованную, т.е. из места проникновения (шанкр) и ближайших лимфоузлов трепонема с током крови распространяется по всему организму. В связи с этим у инфицированного человека может быть фебрильное (больше 38) повышение температуры, озноб, слабость и другие признаки интоксикации.

Помимо симптомов интоксикации могут быть следующие варианты развития событий:

1. Отсутствие каких-либо симптомов, внешних признаков заболевания. Сифилис устанавливается, как правило, в результате случайного обследования при диспансеризации или беременности. Это скрытая форма (см. далее классификацию).
2. Появление высыпаний на коже и слизистых и увеличение периферических лимфоузлов.
3. Поражение нервной системы.
4. Поражение внутренних органов.

Высыпания во втором периоде сифилиса могут быть нескольких видов:

1. Пятна и узелки, которые могут быть расположены в любом месте, чаще на спине, боковых поверхностях туловища и животе, в области гениталий и ануса. Пятна отличаются от узелков тем, что не возвышаются над кожей, плоские. И узелки, и пятна обычно имеют красноватый цвет и ровные края. Может быть шелушащаяся кайма по периферии элемента. Один элемент отделен от другого, нет тенденции к их слиянию. Размеры пятен около 10 мм, узелков – около 3-8 мм, однако встречаются и более крупные элементы (см. рисунок 3).
2. Появление бугристых образований в области ануса, иногда принимаемых за геморроидальные узлы. Эти образования называются широкими кондиломами и могут иметь мокнущую поверхность. По своей сути кондиломы – это сильно увеличенные и разросшиеся узелки, имеющиеся на коже в этот период.
3. Гораздо реже сыпь имеет иной характер – пузырьки или пузыри с гнойным содержимым. Обычно такая разновидность сыпи появляется на фоне иммунодефицита.
4. Появление на коже светлых пятен неровной формы, края такого пятна достаточно четко ограниченны. Может быть появление пятен в виде сеточки.
5. Выпадение волос может быть диффузное, т.е. они выпадают равномерно по всей голове, а может быть в виде небольших очагов, требующих дифференциальной диагностики с грибковым поражением волосяного покрова.

Основные признаки и особенности при появлении симптомов пунктов 3-4 приведены в таблице ниже для большего удобства.

Эта стадия длится до 5-6 лет и сменяется последней стадией заболевания.

Третий период

Третья стадия сифилиса в настоящее время встречается редко благодаря распространению диспансеризации групп населения и беременных. А также свою роль имеет достаточно частое применение в медицинской практике антибиотиков. Трудно представить человека, которому последние пару-тройку лет не пришлось такие препараты принимать.

К слову, самые часто назначаемые антибиотики как раз воздействуют на возбудителя сифилиса. Все эти факторы приводят к тому, что количество больных третьей стадией небольшое, при этом в последние годы чаще выявляются скрытые поздние формы.

Третий период обычно характеризуется более глубоким, необратимым поражением внутренних органов, кожи и слизистых. Такое поражение связано с развитием специфического воспалительного процесса, имеющего пролиферативный характер.

То есть, говоря более простым языком, на этом этапе наслоениями соединительной ткани замещается нормальная ткань, характерная для данного органа, например, альвеолярная в легких или гепатоциты в печени. Эти наслоения имеют округлую форму и называются гуммами.

Именно поэтому лечение даже при условии гибели всех трепонем не принесет полного восстановления здоровья, а в основном имеет малый эффект.

Основные виды поражений, характерные для пациентов в данный период, приведены в таблице ниже.

Наиболее характерные при этих патологиях жалобы у пациентов следующие (порядок соответствует разделам):

1. Затруднение дыхания, одышка, преимущественно на вдохе, кашель с гнойной мокротой в большом количестве, субфебрилитет или фебрилитет (в период обострений).
2. Цианоз, одышка при физической нагрузке или в покое, сердечные боли некоронарного характера, нарушение ритма и ощущение перебоев, увеличение размеров сердца и отеки.
3. Желтушность склер или кожи, бледность кожи, почечные и печеночные отеки, асцит, похудание и нарушение пищеварения.
4. Сухость во рту, учащение мочеиспускания, зуд кожи, похудание, повышение потливости, учащение ЧСС и ощущение сердцебиений, повышение аппетита.
5. Головные боли и напряжение затылочных мышц, тошнота, рвота, нарушение зрения или слепота, ОНМК с парезами и параличами, нарушение эмоциональной и интеллектуальной сферы, психические отклонения и психозы.
6. Образования под кожей и косметические дефекты (лица), нарушение глотания, ощущение провала в небе, затруднение поднимания языка и речи, изменение тембра и внятности голоса.

Классификация сифилиса

Классификация сифилиса, согласно современным руководствам, приведена в таблице ниже.

Источники:

1. Приказ Минздрава РФ от 26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».
2. Приказ Минздрава РФ от 25.06.2003 № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «сифилис».
3. Особенности поражения ЛОР-органов при третичном сифилисе. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. – Русский медицинский журнал.
4. Из истории борьбы с сифилисом. Горелова Л.Е. – Русский медицинский журнал.
5. Клинические проявления первичного и вторичного сифилиса. Самцов А.В. – Русский медицинский журнал.
6. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение. – Русский медицинский журнал.

Врожденный сифилис (A50), Другие и неуточненные формы сифилиса (A53), Поздний сифилис (A52), Ранний сифилис (A51), Ранний сифилис скрытый (A51.5)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Москва - 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
А50, А51, А52, А53

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum ), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Классификация

В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А52.2). Следует отметить, что шифр МКБ-10, оканчивающийся цифрой 9 (A50.9; A51.9, А52.9 и А53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения».

А50 Врожденный сифилис
А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.
Ранний врожденный сифилис:
- кожи;
- кожи и слизистых оболочек;
- висцеральный.
Ранний врожденный сифилитический (ая):
- ларингит;
- окулопатия;
- остеохондропатия;
- фарингит;
- пневмония;
- ринит.

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).
Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).
Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный (ая):
- прогрессивный паралич;
- спинная сухотка;
- табопаралич.
Поздний врожденный сифилитический (ая):
- энцефалит (G05.0);
- менингит (G01);
- полиневропатия (G63.0).
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.
Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.
Суставы Клаттона (М03.1).
Гетчинсона:
- зубы;
- триада.
Поздний врожденный:
- кардиоваскулярный сифилис (198.);
- сифилитическая:
- артропатия (М03.1);
- остеохондропатия (М90.2).
Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис
А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
Широкая кондилома.
Сифилитическая (ие):
- алопеция (L99.8);
- лейкодерма (L99.8);
- очаги на слизистых оболочках.

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
Вторичные сифилитические (ое) (ая):

- иридоциклит (Н22.0);
- лимфоаденопатия;
- менингит (G01);
- миозит (М63.0);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис
А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы
Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0).
Сифилитическая (ий):
- аневризма аорты (179.0);
- аортальная недостаточность (139.1);
- аортит (179.1);
- церебральный артериит (168.1);
- эндокардит БДУ (139.8);
- миокардит (141.0);
- перикардит (132.0);
- легочная недостаточность (139.3).

А52.1 Нейросифилис с симптомами
Артропатия Шарко (М14.6).
Поздний сифилитический (ая):
- неврит слухового нерва (Н49.0);
- энцефалит (G05.0);
- менингит (G01);
- атрофия зрительного нерва (Н48.0);
- полиневропатия (G63.0);
- ретробульбарный неврит (Н48.1).
Сифилитический паркинсонизм (G22).
Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный
Гумма (сифилитическая).
Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.
Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
Сифилитическое поражение почечных клубочков (N 08.0).
Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0-А52.3.
Сифилис поздний, или третичный.
Поздний сифилитический (ая):
- бурсит (М73.1);
- хориоретинит (Н32.0);
- эписклерит (Н19.0);
- воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
- лейкодерма (L99.8);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- перитонит (К67.2).
Сифилис (без уточнения стадии):
- кости (М90.2);
- печени (К77.0);
- легкого (J99.8);
- мышц (М63.0);
- синовиальный (М68.0).

А52.8 Поздний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса
А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
Скрытый сифилис БДУ.
Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 Сифилис неуточненный
Инвазия, вызванная Treponema pallidum , БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.
Исключен: сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales , семейству Spirochaetaeceae , роду Treponema , виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum ). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55° C в течение 15 мин., воздействие 50-56° раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.

Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь.
Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды, рассматривается как стадия покоя T. рallidum и обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. — 53,3 случая на 100000 населения; в 2014 г. - 30,7 случаев на 100000 населения). На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса с преобладанием его поздних форм (70,1%).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

Половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
- трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
- трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
- контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);
- профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).
Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис (А51.0-А51.2). В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект — эрозия или язва диаметром от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 1,5-2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы — плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис (А51.3). Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4).

Третичный сифилис (А52.7) . Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0-А52.7).

Скрытый сифилис . Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточненный как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемных и трепонемных тестов) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша — Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис (А50). Развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3-А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6).

Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0). Характеризуется 3 группами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите); 2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.); 3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4-1/3 (в норме 1/6-1/5) от массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) . Характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными при знаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского» лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Нейросифилис . Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис (А51.4; А52.2) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изменениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости.

Нейросифилис с симптомами. Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса (А51.4) встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата — ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах (А52.0; А52.7) наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы (мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты), реже — поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммозный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения (А52.7).
К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (А52.7).

Диагностика

Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.
Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул).

Нетрепонемные тесты:
- реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
- RPR (РПР) - тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
- VDRL - Venereal Disease Research Laboratory test - тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
- TRUST - тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
- USR - тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins);

Общая характеристика нетрепонемных тестов:
- применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген);
- позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы;
- имеют невысокую чувствительность (до 70-90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:
- низкая стоимость;
- техническая простота выполнения;
- быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:
- проведение скрининга населения на сифилис;
- определение активности течения инфекции (определение титров антител);
- контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Трепонемные тесты:
- ИФА (иммуноферментный анализ) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе - 98-100%, специфичность - 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;
- иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность - 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.
Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ).
- метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции) , обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.
- ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат.
- РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе - 76%, при вторичном - 100%, при скрытом - 94-97%, специфичность - 98-100%;
- РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) - достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе - 70-100%, при вторичном и позднем - 96-100%), специфичность - 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;
- РИБТ (РИТ ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) - классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность - 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

Общая характеристика трепонемных тестов:
- применяется антиген трепонемного происхождения;
- чувствительность - 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);
- специфичность - 94-100%.
РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7-8-й.

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
- подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
- подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
- проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

Примечания:
- трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
- трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
- трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

В зависимости от целей серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов:

Цель обследования	Рекомендуемые тесты
Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты)	Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) или иммунохроматографические (трепонемные) тесты.
Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: - беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности; - доноры крови, спермы и тканей; - пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических); - ВИЧ-инфицированные	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика клинических форм приобретенной сифилитической инфекции.	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , РИТ, ИБ ИХЛ)
Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности первого контакта не более 2 месяцев	Один их трепонемных тестов (ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , ИБ IgM)
Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и трепонемного (РПГА, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200? ИБ IgM) теста.
Исследование цереброспинальной жидкости	Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VDRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , ИБ IgG) + определение количества форменных элементов, уровня белка
Контроль эффективности терапии	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgG , ИФА IgG+IgM , РИФ абс/200 , ИБ, ИХЛ, РИБТ)
Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФ абс/200 , ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , РПГА), динамическое наблюдение за уровнем антител

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.
ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.
Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика нейроси филиса
Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.
Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ.

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, РИФ ц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16-0,45 г/л.

Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

В настоящее время не существует универсального теста, который позволил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифилиса, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.

Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсивный алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода - РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализационных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики.

подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии и положительном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью.

Диагноз нейросифилиса считается вероятным при:
- наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии;
- наличии неврологической/ психиатрической/ офтальмологической/ отологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами;
- отрицательном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью;
- наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм 3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Диагностика врожденного сифилиса
Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).
Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Врожденный сифилис считается вероятным , если:
- мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка);
- при положительном результате ТТ у ребенка и наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев:
o проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;
o положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);
o выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM методом ИФА или ИБ.

При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:
- обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;
- обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;
- положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА - в количественном варианте);
- наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости;
- наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;
- выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
- выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики.
Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4-12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.
Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75-80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:
- клинических проявлений заболевания:
o каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;
o вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей.
- положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70-80% больных, ТТ - у 92-100%;
- наличия у матери поздней формы сифилиса;
- анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.

Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).

Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса :


- обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (методами ИГХ, серебрения) - доказательство специфической природы поражения;
- положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса :
- наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
- наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
- обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления - доказательство специфической природы поражения;
- положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят:
- первичный сифилис: с эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, трихомониазом, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина-Липшютца, молниеносной гангреной половых органов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов;

Вторичный сифилис: пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов насекомых; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладонях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп и кистей; эрозивные папулы гениталий — с фолликулитами, контагиозным моллюском; широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей пузырчаткой, геморроидальными узлами; папуло-пустулезные сифилиды : угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом, йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподобный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с псориазом; везикулезный сифилид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек - с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Плаута-Венсана, красным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, многоформной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифилитическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем;

Третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, конглобатными акне, кольцевидной гранулемой, базалиомой, саркоидозом Бенье-Бек-Шауманна, эктимой вульгарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвенной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившейся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым лихорадочным Вебера-Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре;

- положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса — с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис;

- нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессирующем параличе — с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей);

- неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.

Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:
- офтальмолога, невролога, оториноларинголога - детям с подозрением на врожденный сифилис;
- офтальмолога и невролога - всем больным приобретенным сифилисом;
- при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др. - консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
Специфическое лечение

проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Общие замечания по терапии
Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса являются:

Пенициллины:
- дюрантные: Бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпени-циллина, иначе - бензатин бензилпенициллин), комбинированные: Бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1);
- средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль;
- водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая;
- полусинтетические: Ампициллина натриевая соль, Оксациллина натриевая соль.

Тетрациклины: Доксициклин.

Макролиды: Эритромицин.

Цефалоспорины: Цефтриаксон.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.

Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом.

Схемы лечения

Превентивное лечение
- бициллин-5 (В) 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток .
Предпочтительным является однократное введение дюрантного пенициллина (бензатин бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью:
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% р-ром лидокаина)

Лечение больных первичным сифилисом
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции
или
- бициллин-5 (В) 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 20 суток .
Препарат выбора — дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.).

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций .
У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль или бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток, либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль)
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

Лечение больных ранним висцеральным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток .

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом
Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии:
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (D) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (D) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

Лечение больных ранним нейросифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления . По окончании 14-дневного курса внутривенных инъекций - 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 4 млн. ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 14 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену . По окончании 14-дневного курса внутривенных инъекций - 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90-60-30 мг (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций - 2 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. Через 5 дней после последней инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме, завершаемый 3-мя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций - 2 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. Через 5 дней после последней инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме, завершаемый 3-мя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней .
У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.
При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии
Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.

1. Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера)
Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.
Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать:
- при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение;
- у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики;
- у больных с поражением органа зрения;
- у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом.
Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60-90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке - 75-50-25 мг в сутки.

2. Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна).
Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выражены в разной степени — от легкой до тяжелой.
Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.
Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента; 2) преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора внутримышечно; 4) при повышенном артериальном давлении — папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств.

3. Синдром Николау - симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.
Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях - поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови - лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

4. Нейротоксичность - судороги (чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности.

5. Нарушения электролитного баланса - у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли бензилпенициллина возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия).

6. Аллергические реакции - токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и др. - при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности.

7. Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением.
Лечение: 1) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата; 2) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; 3) преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг внутривенно или внутримышечно; 4) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствор внутримышечно, 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания — эуфиллин 10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно.

Противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина:
1. непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных;
2. пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осторожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.

Особые ситуации

Лечение беременных
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Лечение детей
Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифи лисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В):
детям в возрасте до 1 месяца - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно;
детям в возрасте от 1 до 6 месяцев - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно;
детям в возрасте старше 6 месяцев - 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно;
детям в возрасте старше 1 года - 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно
- в течение 28 суток - при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора.

В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения также должен составлять 28 дней
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно
- в течение 20 суток при скрытом раннем врожденном сифилисе;
- в течение 28 суток - при манифестном раннем врожденном сифилисе .

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва:
- цефтриаксон (D) детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет - в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе - 20 суток, при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе с поражением ЦНС - 28 суток.
или
- ампициллина натриевая соль по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки - с 9 по 30 день жизни, 4 раза в сутки - после 1 месяца жизни. При скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения - 20 суток, при манифестных, в том числе с поражением ЦНС - 28 суток.

Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (D) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (D) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин:
- цефтриаксон (D) детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет - в дозе 1-2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения - 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогичной дозе в течение 14 суток.

Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечественные бициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины — детям в возрасте до 8 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев — из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года - из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки.
Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела.
Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.
Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным.
Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Профилактическое лечение детей
Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.
Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.
Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери - 20 суток.
Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные НТТ со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.
Адекватным лечением матери следует считать документально подтвержденную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина
При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва:
- цефтриаксон (С)
o для превентивного лечения - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 суток,
o для лечения первичного сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 суток,
o для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток,
o для лечения поздних форм сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток и через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 10 суток;
o для лечения раннего нейросифилиса - 2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г .
o Для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 недели.
Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследования которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим, отсутствуют.
или
- доксициклин (С) 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса
или
- эритромицин (D) 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 суток для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса .
или
- оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль (D) 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток для превентивного лечения; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса .
Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими ИППП
При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпенициллина. В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс нервной системы всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом рекомендовано проводить исследование цереброспинальной жидкости.

Требования к результатам лечения (серологические критерии эффективности терапии сифилиса):
1. Негативация неспецифических серологических реакций - РМП (РПР, VDRL) - или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
2. Негативация РИБТ (обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания лечения);
Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии.
Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются:
1. нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев после окончания терапии;
2. исчезновение из сыворотки специфических IgM и антител к кардиолипинам в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров;
3. отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся неврологической симптоматики.

Критерии неэффективности лечения сифилиса:
1. Сохранение или рецидив клинических проявлений (клинический рецидив).
2. Устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций.
3. повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив).
4. Стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации НТТ не наблюдается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.

Дополнительное лечение
Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
- если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР;
- если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;
- если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;
- если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР.

Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.

При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно/двукратно следующими препаратами:
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток . В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение не менее 4 недель, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней.
или
- цефтриаксон (D) 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток .
Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:
- количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
- в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ;
- в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ.
Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.
Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.

Ведение контактных лиц
Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик.
Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения.
Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов, 1 раз в год — с постановкой соответствующего трепонемного теста, который использовался при диагностике заболевания.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП/РПР, должны находиться на КСК до негативации серологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 6-12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.
Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на КСК не менее 3 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава ЦСЖ 1 раз в 6-12 месяцев. Сохранение патологических изменений (с учетом нетрепонемных тестов) является показанием к дополнительному лечению.
Стойкая нормализация состава ЦСЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета.
Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.
Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.
При возникновении клинического или серологического рецидива, а также в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негативации серологических реакций показаны консультации терапевта, невролога, офтальмолога, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-серологическое обследование полового партнера. Лечение проводят по методикам, указанным в разделе «Дополнительное лечение».

Снятие с учета
По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога.
К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов заболевания (при наличии манифестной формы сифилиса).
Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения.
Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий: 1) полноценное специфическое лечение; 2) КСК не менее 3 лет; 2) благоприятные результаты исследования ЦСЖ перед снятием с учета; 3) отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра); 4) отсутствие подозрения на кардиоваскулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
- сифилитическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;
- врожденный и приобретенный сифилис у детей;
- осложненное течение ранних и поздних форм сифилиса;
- сифилис у беременных;
- указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
- социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Профилактика

Профилактика сифилиса включает: санитарно-просветительскую работу; скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением.

Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально.
Антенатальная профилактика включает: работу со здоровыми людьми, предоставление информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; трехкратное серологическое обследование беременных (при обращении в женскую консультацию, на сроке 28-30 недель и за 2-3 недели до родов); при выявлении сифилиса — адекватное специфическое и профилактическое лечение.

Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей.

Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов). После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Аковбян В.А., Кубанова А.А., Топоровский Л.М. и др. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении больных сифилисом: опыт 5-летних наблюдений. Вестн дерматол венерол, 1998; 4: 61-64. 2. Аковбян В.А., Фёдорова Л.Д. Размышления о бензатин бензилпенициллине. 3ППП, 1996; 3: 33-38. 3. Дмитриев Г.А., Борисенко К.К., Беднова В.Н. и др. Фармакокинетическое обоснование применения бициллина-1 при лечении больных ранними формами сифилиса. ЗППП, 1997; 2: 16-17. 4. Инфекции, передаваемые половым путем / Под ред. В.А.Аковбяна, В.И.Прохоренкова, Е.В.Соколовского // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337. 5. Корепанова М.В., Коробейникова Э.А., Крюкова О.И. Клиническая эффективность цефтриаксона в терапии ранних форм сифилиса. Клинич дерматол венерол, 2011; 1: 55-58. 6. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия, 2011; 10: 42-45. 7. Лосева О.К., Клусова Е.В. Опыт применения прокаин-пенициллина при ранних формах сифилиса. Вестн дерматол 1998; 1: 42-44. 8. Лосева О.К., Скопинцева Д.А., Николенко Ю.А. и др. Об эффективности доксициклина при лечении больных ранними формами сифилиса. Вестн дерматол венерол, 2004; 6: 57. 9. Мишанов В.Р. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ранними формами сифилиса бензилпенициллина натриевой солью и бензатина бензилпенициллином в Нижегородскои области. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2012; 1: 17-22. 10. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение): автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.11 – СПб, 1995. – 40 с. 11. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. – Ставрополь, Изд-во Ставроп. гос. мед. акад., 2010. – 178 с. 12. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2010; 5: 5-9. 13. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований: Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 2007. – 38 с. 14. Alexander J.M., Sheffield J.S., Sanchez P.J. et al. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol, 1999; 93 (1): 5-8. 15. Bai Z.G., Yang K.H., Liu Y.L. et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS, 2008; 19 (4): 217-221. 16. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk. 17. Blank L.J., Rompalo A.M., Erbelding E.J. et al. Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect, 2011; 87 (1): 9-16. 18. Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten. Berlin, Springer Verlag, 2001: 101-11. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Brief report: azithromycin treatment failures in syphilis infections – San Francisco, California, 2002-2003. MMWR Morb Wkly Rep, 2004; 53: 197-198. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110. 21. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917. 22. Dayan L., Ooi C. Syphilis treatment: old and new. Expert Opin Pharmacother, 2005; 6 (13): 2271-2280. 23. Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009; 301 (7): 769-771. 24. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. et al. Dilemmas in the management of syphilis: a survey of infectious diseases experts. Clin Infect Dis, 2009; 49 (10): 1526-1529. 25. Dowell M.E., Ross P.G., Musher D.M. et al. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med, 1992; 93: 481-488. 26. Dunlop EMC. Survival of treponemes after treatment, comments, clinical conclusions and recommendations. Genitourin Med 1985; 61: 293-301. 27. Dunlop EMC, Al-Egaily SS, Houang ET. Penicillin concentrations in CSF during repository treatment for syphilis. Genitourin Med, 1990; 66: 227-228. 28. Fiumara N. Treatment of primary and secondary syphilis: serologic response. J Am Acad Dermatol 1986;14:3:487-491. 29. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147. 30. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309. 31. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. CID 2006; 42: e45-e49. 32. Ghanem KG, Erbelding EJ, Wiener ZS, Rompalo AM. Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIV-negative patients attending sexually transmitted diseases clinics. Sex. Transm. Infect., 2007; 83 (2): 97-101. 33. Ghanem K.G., Moore R.D., Rompalo A.M. et al. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS, 2008; 22 (10): 1145-1151. 34. Ghanem K.G., Workowski K.A. Management of adult syphilis. Clin Infect Dis, 2011; 53 Suppl 3: S110-S128. 35. Goh B.T., Smith G.W., Samarasinghe L. et al. Penicillin concentrations in serum and cerebrospinal fluid after intramuscular injection of aqueous procaine penicillin 0,6 MU with and without probenecid. Br J Vener Dis, 1984; 60 (6): 371-373. 36. Hashisaki P., Wertzberger G.G., Conrad G.L., Nichols C.R. Erythromycin failure in the treatment of syphilis in a pregnant woman. Sex. Transm. Dis. 1983; 10 (1): 36-38. 37. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843. 38. Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, et al. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis. Case report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG response to therapy. Sex Transm Dis 1986;13 (3 Suppl): S185-188. 39. Hook E.W. 3rd, Behets F., Van Damme K. et al. A phase III equivalence trial of azithromycin versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. J Infect Dis, 2010; 201 (11): 1729-1735. 40. Hook EW 3rd, Roddy R.E., Handsfield H.H. Ceftriaxone therapy for incubating and early syphilis. J. Infect. Dis, 1988; 158 (4): 881–884. 41. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219: 726-9. 42. Idsöe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull WHO 1972; 47: 1-68. 43. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014; 28 (12): 1581-1593. 44. Jinno S., Anker B., Kaur P. et al. Predictors of serological failure after treatment in HIV-infected patients with early syphilis in the emerging era of universal antiretroviral therapy use. BMC Infect Dis, 2013; 13; 605. 45. Katz K.A., Klausner J.D. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis, 2008; 21 (1): 83-91. 46. Löwhagen GB, Brorson J-E, Kaijser B. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid and serum after intramuscular, intravenous and oral administration to syphilitic patients. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 53-57. 47. Luger AF, Schmidt BL, Kaulich M. Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD & AIDS 2000; 11: 224-34. 48. Lukehart SA, Godornes C, Molini B, Sonnett P, Hopkins S, Mulcahy F, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351: 154-158. 49. Manavi K., McMillan A. The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV-infected and HIV-uninfected patients. Int J STD AIDS, 2007; 18 (12); 814-818. 50. Marra C.M. Neurosyphilis. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004; 4 (6): 435-440. 51. Marra C, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004; 189: 369-76. 52. Marra C.M., Maxwell C.L., Tantalo L. et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? Clin Infect Dis, 2004; 38 (7): 1001-1006. 53. Montgomery C.H., Knox J.M., Sciple G.W., Vander Stoep E.M. Erythromycin in treatment of early syphilis. Arch. Intern. Med. 1961; 107: 164-167. 54. Myint M., Bashiri H., Harrington R.D., Marra CM. Relapse of secondary syphilis after benzathine penicillin G: molecular analysis. Sex Transm Dis, 2004; 31 (3): 196-199. 55. Nathan L., Bawdon R.E., Sidawi J.E. et al. Penicillin levels following the administration of benzathine penicillin G in pregnancy. Obstet Gynecol, 1993; 82 (3): 338-342. 56. Pao D., Goh B.T., Bingham J.S. Management issues in syphilis. Drugs, 2002; 62 (10): 1447-1461. 57. Parkes R, Renton A, Meheus A, Laukamm-Josten U. Review of current evidence and comparison for effective syphilis treatment in Europe. Int J STD & AIDS 2004; 15: 73-88. 58. Perdrup A. Penicillin treatment of early syphilis. A follow-up study of 213 patients observed for 1-11 years. Comparison between the effect of six and twelve million units. Acta Derm Venereol 1960; 40: 340-357. 59. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347. 60. Ren R.X., Wang L.N., Zheng H.Y., Li J. No improvement in serological response among serofast latent patients retreated with benzathine penicillin. Int J STD AIDS, 2015 Feb 16. pii: 0956462415573677. 61. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D, et al. Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the treatment of Early Syphilis. N Eng J Med. 2005; 353: 1236-1244. 62. Rolfs RT. Treatment of Syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl 1): S23-38. 63. Rolfs R.T., Joesoef M.R., Hendershot E.F. et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med, 1997; 337 (5): 307-314. 64. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendation. Bull World Health Organ 2004; 82: 424-430. 65. Schoth PEM, Wolters EC. Penicillin concentrations in serum and CSF during high-dose intravenous treatment for neurosyphilis. Neurology 1987; 37: 1214-1216. 66. Seña AC, Wolff M, Behets F et al. Response to therapy following retreatment of serofast early syphilis patients with benzathine penicillin. Clin. Infect. Dis. 2013; 56 (3): 420-422. 67. Seña AC, Wolff M, Martin DH et al. Predictors of serological cure and serofast state after treatment in HIV-negative persons with early syphilis. Clin. Infect. Dis. 2011; 53 (11): 1092-1099. 68. Shann S., Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex Transm Infect, 2003; 79: 415-416. 69. Smith N.H., Musher D.M., Huang D.B. et al. Response of HIV-infected patients with asymptomatic syphilis to intensive intramuscular therapy with ceftriaxone or procaine penicillin. Int J STD AIDS, 2004; 15 (5); 328-332. 70. Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother, 2010; 54 (2): 583-589. 71. Stamm LV, Stapleton JT, Bassford PJ. In vitro assay to demonstrate high-level erythromycin resistance of a clinical isolate of Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 164-169. 72. Stoner BP. Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 3): S130-46. 73. Tsai J.C., Lin Y.H., Lu P.L. et al. Comparison of serological response to doxycycline versus benzathine penicillin G in the treatment of early syphilis in HIV-infected patients: a multi-center observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109813. 74. Van Voorst Vader PC. Syphilis management and treatment. Dermatol Clin 1998; 16: 699-711. 75. Walter T., Lebouche B., Miailhes P. et al. Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients. Clin Infect Dis, 2006; 43 (6): 787-790. 76. Whiteside Yim C, Flynn NM, Fitzgerald FT. Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis. Antimicrobial Agents Chemother 1985; 28: 347-348. 77. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-908. 78. World Health Organisation. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 2004. http://www.who.int/HIV_AIDS. 79. Yang C.J., Lee N.Y., Chen T.C. et al. One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109667. 80. Zhu L., Qin M., Du L. et al. Maternal and congenital syphilis in Shanghai, China, 2002 to 2006. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Suppl 3): e45-48. 81. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy. Sex. Transm. Dis, 2005; 32 (8): 495–498.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Сифилис»:
1. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2. Красносельских Татьяна Валерьевна - профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
3. Рахматулина Маргарита Рафиковна - заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
4. Иванов Андрей Михайлович - начальник кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, профессор, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
5. Горланов Игорь Александрович - заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
6. Заславский Денис Владимирович - профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

М​ЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Каждый вид сифилиса имеет свои особенности и характер течения. В медицине существует несколько классификаций заболевания. Это позволяет определить курс терапии и составить дальнейший прогноз.

Классификация в зависимости от способа заражения

В зависимости от способа проникновения инфекции в организм бывает два типа сифилиса:

1. Врожденный. Является самым опасным, так как инфекция воздействует непосредственно на плод еще в утробе матери. Он становится причиной мертворождения, возникновения серьезных пороков, уродств и отклонений. Чаще всего ребенок не доживает до полугода. В свою очередь он подразделяется на два подтипа:

• ранний, установленный у детей до двух лет впервые;
• поздний, когда заболевание устанавливается в возрасте от 3 лет.

1. Приобретенный. Диагностируется данный тип патологии у взрослых людей. В зависимости от способа проникновения инфекции в организм выделяют:

• половой, передача вируса происходит при половом акте;
• бытовой, при котором микроорганизмы проникли в результате длительного контакта с зараженным;
• трансфузионный, причиной которого становится переливание крови;
• обезглавленный, когда инфекция проникает в кровь через различные предметы.

Последние два типа сифилиса имеет важную особенность. При попадании вируса в кровь, на кожном покрове не возникает шанкра, являющегося первым признаком заболевания. В данном случае патология проявляется уже во вторичной форме.

Главным различием между ними является количество патогенных микроорганизмов в крови.

Разновидность по периодам

Виды сифилиса классифицируют также в зависимости от периода течения и симптомов:

1. 
   

   Инкубационный. Продолжительность его составляет от 5 до 6 недель. При приеме антибактериальных препаратов может удлиняться. Болезнь протекает бессимптомно.

2. Первичный. Главный признак – появление твердого шанкра. По внешнему виду напоминает гнойное образование. Формируется в месте проникновения инфекции. Продолжается первичный период от 6 до 7 недель. На слизистой и кожном покрове начинают появляться высыпания, увеличиваются лимфоузлы, расположенные в близости от шанкра. Данное состояние носит название сифилитический бубон. Серологические реакции становятся положительными уже во второй половине течения патологии.
3. Вторичный.Инфекция распространяется по организму. На коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезно-пустулезные высыпания. Вирус поражает органы и системы. Возникают неприятные симптомы в виде кашля, насморка и недомогания. Сифилис с течением времени переходит в скрытую фазу. Ослабленный иммунитет становится причиной повторного появления высыпаний. Но в некоторых случаях вторичная форма протекает бессимптомно и сразу приобретает хроническое течение.
4. Третичный. Развивается в случаях, когда пациента с вторичным сифилисом не получал лечение или оно было неэффективным. На кожном покрове начинают формироваться рубцы. Данный период может продолжаться от 3 до 5 лет в зависимости от особенностей организма. Но хроническая форма может протекать без проявления симптомов, также как скрытый сифилис. В этом случае болезнь имеет длительное течение (10-20 лет), а пациент является носителем вируса.

Форма сифилиса определяется по результатам внешнего осмотра, инструментальных методов диагностики, лабораторных исследований и жалоб пациента.

Деление сифилиса по пораженным органам

Сифилис разделяют также и в зависимости от того, какие органы и системы поражает вирус:

• спинная сухотка;
• прогрессирующий паралич;
• висцеральный сифилис;
• нейросифилис;

Спинная сухотка характеризуется поражением нервных окончаний позвоночного столбца, спинного мозга. Также страдают нервы, которые отвечают за уровень чувствительности мышечной ткани и суставов. У пациента начинает формироваться специфическая походка.

Этиология прогрессирующего паралича также заключается в бледной трепонемы, которая достигает костной ткани. Развивается постепенно. Сначала у пациента устанавливается ухудшение памяти, ему сложно сосредоточится, возникает раздражительность. С течением времени отмечается изменение личности, бред. Своего пика патология достигает спустя 15-20 лет, когда устанавливается прогрессирующий менингоэнцефалит.

При висцеральном сифилисе происходит поражение печени и сердечно-сосудистой системы. Среди осложнений наблюдаются печеночная и сердечная недостаточности, цирроз.

Нейросифилис проявляется в виде нарушения работы нервной системы. Протекает обычно в первые пять лет после заражения. Характеризуется распространением патологического процесса на сосуды и мозговые оболочки.

Другие виды классификации


В медицине выделяют и другие классификации сифилиса. В зависимости от фазы, в которой протекает патология, инфекционное поражение разделяют на:

1. Активный сифилис. Является фазой обострения. Основными симптомами являются сыпь, гуммы и бугорки, которые покрывают кожный покров.
2. Скрытый. Считается фазой ремиссии, при которой симптомы не беспокоят пациента, отсутствуют внешние признаки. Единственным методом установления заболевания является анализ крови.
3. Пустулезный. Данная фаза имеет множество различных форм:
• угревидная;
• сифилитическая эктима;
• осепенновидный;
• импетигиозный;
• сифилитическая рупия.

Тип заболевания определяется по внешнему виду сифилида.

Он может быть в форме гнойничков, угрей, эктимы. Но все они имеют одну особенность: элементы высыпаний окружены инфильтратом. Он отличается ветчинным цветом, не характеризуется выраженным воспалением.

Эктимы возникают в виде гнойных корок, имеют большую толщину и окружены инфильтратом темно-красного цвета. После того, как корки отпадают, на кожном покрове образуется язва, а затем рубец.

Пустулезный сифилис может проявляться в виде рупий. Это корка большого размера, имеющая несколько слоев. Отличается конусообразной формой. После ее отпадения формируется рубец.

Также в медицине выделяют злокачественный сифилис. Он развивается стремительно и имеет тяжелое течение. Диагностируется у пациентов, страдающих ВИЧ, генетическими нарушениями иммунной системы и сахарным диабетом.

Патогенез развития определенных типов сифилиса может отличаться. Также различны и клинические проявления. Общим у всех форм и видов болезни является возбудитель. Бледная трепонема проникает в организм человека при половом контакте, бытовом или через кровь. Предотвратить развитие сифилиса можно только с помощью мер профилактики. В первую очередь следует исключить незащищенные половые контакты, своевременно проходить обследование, сдавать кровь на анализ.

Сифилис классифицируется в зависимости от того, какие органы поражает, как происходит заражение и другим факторам. На ее основе при диагностировании врач может составить схему терапии, предотвратить осложнения, характерные для определенного типа и составить прогноз.

Сифилис — инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызывается бледной трепонемой и имеет характерную периодизацию в течении. Сифилис склонен к хроническому и рецидивирующему течению, поражает все органы и системы.

В настоящее время заболеваемость сифилисом возросла настолько, что он вновь считается банальной инфекцией. Особую трудность в диагностике представляют стертые и атипичные формы заболевания, получившие широкое распространение в связи с использованием пациентами для самолечения различных антибактериальных препаратов.

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, относящаяся к роду трепонем, семейству Спирохетацеа — проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Источник инфекции — больной человек. Заразными считаются больные с первичным и вторичным (свежим и рецидивным) сифилисом, а также ранним врожденным и ранним скрытым сифилисом. Особенно активно возбудитель выделяется при первичном сифилисе — со дна язв при твердом шанкре. Основной путь заражения — прямой половой контакт с больным, однако в настоящее время увеличилось число случаев бытового сифилиса (заражение через предметы обихода). Различные биологические жидкости — слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь — являются заразными у больных ранним сифилисом, т. к. в местах образования секрета и на их пути могут располагаться сифилитические очаги, откуда бледные трепонемы проникают в секрет. Врожденный сифилис имеет трансплацентарный путь инфицирования.

Трепонемы (от латинского treponema — вид спирохет) — это тонкие и гибкие клетки с 12-14 завитками. Они не имеют видимой в микроскоп осевой нити или осевого гребня. Концы трепонем заострены или закруглены. Величина трепонем составляет 10-13 мкм в длину и 0,13-0,15 мкм в ширину.

Трепонемы подвижны (обладают вращательным, поступательным, сгибательным и волнообразным движением), плохо воспринимают красители. По методу Романовского-Гимзы окрашиваются в бледно-розовый цвет; это объясняется незначительным содержанием нуклеопротеидов в их теле.

К патогенным для человека трепонемам относятся:

1. бледная трепонема, вызывающая у человек венерический и врожденный сифилис во всех странах мира и беджель (невенерический сифилис) на юго-востоке средиземноморской зоны;
2. трепонема пертену, вызывающая фрамбезию в тропических странах Африки, Юго-Восточной Азии, на западных тихоокеанских островах и в тропических странах Южной Америки;
3. трепонема каратеум, вызывающая пинту, или карате, в Мексике, Центральной Америке, тропических странах Южной Америки, в Вест-Индии и на Кубе.

Под влиянием факторов внешней среды и лечебных препаратов трепонемы в ряде случаев свертываются в клубки, образуя цисты, покрытые непроницаемой муциноподобной оболочкой; они длительное время могут находиться в организме больного в латентном состоянии; при благоприятных условиях цисты превращаются в зерна, а затем в типичные спиралевидные трепонемы. Цистообразование — одна из защитных форм существования трепонем, позволяющая им противостоять действию препаратов, применяемых для лечения больных сифилисом.

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки непроницаемы для бледных трепонем. Внедрение их в организм происходит обычно через небольшие повреждения кожи и полости рта, а также других участков (очень редко). Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персонала, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Подобные мелкие повреждения рекомендуется заклеивать липким пластырем.

Бледные трепонемы разносятся по организму с током крови и лимфы, активно размножаются и периодически попадают в различные органы и ткани, что вызывает разнообразные клинические проявления заболевания. Со временем нарастает сенсибилизация организма, что вызывает бурную реакцию даже при наличии небольшого числа возбудителей. Реакциями сенсибилизации обусловлена динамика симптомов при длительном течении заболевания.

В течении сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды; выделяют также скрытый и висцеральный сифилис и сифилис нервной системы (прогрессивный паралич и спинная сухотка).

Инкубационный период в среднем составляет 20-40 дней. На месте внедрения трепонемы образуется небольшая эрозия — так называемый твердый шанкр. Никаких клинических симптомов, указывающих на заражение, нет.

Первичный период — период от появления твердого шанкра до возникновения первых высыпаний. Продолжительность первичного периода — 6-7 недель. Обычно через неделю после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы. У некоторых больных отмечается воспаление лимфатического хода, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангит). Других симптомов нет. Иногда наблюдаются общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, анемия.

Твердый шанкр (первичную сифилому) называют еще первичный склероз; он имеет вид плотного инфильтрата с поверхностной эрозией или язвой на месте внедрения трепонемы, дно и края язвы хрящеподобной консистенции. К концу первичного периода увеличиваются все лимфатические узлы (сифилитический полиаденит).

Первичный сифилис подразделяют на:

• первичный серонегативный — первые 3-4 недели после появления твердого шанкра, когда серологические реакции еще отрицательные;
• первичный серопозитивный — следующие 3-4 недели, когда реакция уже положительная;
• скрытый период.

Помимо типичных, имеются и бессимптомные формы, которые впоследствии приводят к возникновению поздних нервных и висцеральных проявлений заболевания.

Во вторичном периоде на коже и слизистых оболочках появляются различные высыпания, которые могут исчезать, сыпь у одних больных может быть обильной и яркой, у других — слабой и незаметной. Кроме кожи и слизистых, могут поражаться кости, внутренние органы, нервная система. Лимфатические узлы увеличены. Серологические реакции положительны почти у всех больных. Длительность вторичного период составляет три года.

В ходе вторичного периода сифилиса различают вторичный свежий сифилис (первая вспышка сыпи), вторичный рецидивный сифилис (повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис. При вторичном сифилисе наблюдается генерализация процесса с высыпанием на коже и слизистых оболочках сифилид (розеолы, папулы, пустулы, широкие кондиломы).

Третичный сифилис (гуммозный) отмечается не у всех больных. Для него характерно наличие в любых органах и тканях очагов поражения, которые приводят к тяжелому нарушению функций. Течение третичного сифилиса длительное. В коже, подкожной клетчатке, внутренних органах образуются папулы, бугорки, гуммы или гуммозные инфильтраты, склонные к распаду.

Различают активный третичный сифилис и скрытый третичный сифилис. Серологическая проба часто отрицательная. Для третичного сифилиса характерно образование солитарных гумм и гуммозных инфильтратов в одном или нескольких органах. Особенно часто поражаются начальные отделы аорты. Переход воспалительного процесса со стенки аорты на аортальные клапаны приводит к формированию сифилитического аортального порока.

Поздние проявления сифилиса характеризуются поражением нервной системы — нейросифилисом — в виде спинной сухотки и прогрессивного паралича, когда трепонемы в большом количестве локализуются в мозговой ткани, обусловливая глубокие органические и функциональные изменения центральной нервной системы. Многие ученые эти понятия относят к четвертичному сифилису.

Врожденный сифилис возникает при внутриутробном (трансплацентарном) заражении плода и подразделяется на ранний и поздний. При раннем врожденном сифилисе кожные сифилиды (диффузные папулезные высыпания) сочетаются с деструктивным остеохондритом и межуточным воспалением внутренних органов с появлением в них «милиарных гумм». Печень при этом становится коричневой и плотной («кремниевая печень», легкие — плотными и белыми («белая пневмония»). Изменения при позднем врожденном сифилисе сходны с таковыми при приобретенном третичном сифилисе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая классификация сифилиса выделяет следующие формы:

• сифилис первичный серонегативный;
• сифилис первичный серопозитивный;
• вторичный свежий сифилис;
• вторичный рецидивный сифилис;
• третичный активный сифилис;
• третичный скрытый сифилис;
• скрытый сифилис;
• сифилис плода;
• ранний врожденный сифилис;
• поздний врожденный сифилис;
• скрытый врожденный сифилис;
• висцеральный сифилис;
• сифилис нервной системы.

Различают несколько вариантов течения сифилиса:

• обычное течение;
• злокачественное течение, которое характеризуется, помимо резко выраженной сыпи, различными расстройствами общего состояния (анемия, кахексия, головные боли);
• стертое течение, когда вторичные рецидивы отсутствуют, а кожные проявления ограничиваются только шанкром и розеолой;
• скрытый сифилис (длительное бессимптомное течение) - случаи заболевания, протекающие без видимых явлений, но дающие положительные серологические реакции;
• сифилис без твердого шанкра, или трансфузионный сифилис: если инфекция заносится в кровь, то она проявляется через 2-2,5 месяца сыпями вторичного периода.

Через несколько часов с момента внедрения трепонем в кожу или слизистую оболочку они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему организму. При этом лимфатическая система служит еще и местом интенсивного размножения трепонем. Несмотря на быструю диссеминацию возбудителя, клинически болезнь долго не проявляется.

Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов, таких как возраст больного, сопутствующие хронические заболевания, интоксикации, лечение препаратами группы имидазола и мышьяка, лечение кортикостероидами и небольшими дозами антибиотиков; кроме того, может извращаться клиника.

В настоящее время отмечается некоторое удлинение инкубационного периода, особенно при лечении антибиотиками каких-либо параллельно текущих заболеваний (ангины, пневмонии и т. д.). Укорочение инкубационного периода наблюдается при массивном обсеменении, когда входных ворот 2 и более.

Первичный сифилис

Первичный период характеризуется наличием твердого шанкра и поражением лимфатических узлов. У отдельных людей наблюдаются общие симптомы: повышение температуры, анемия, лейкоцитоз. Начало первичного периода сифилиса характеризуется возникновением первичного аффекта на месте внедрения бледной трепонемы через кожу или слизистые оболочки. Развитие его начинается с возникновения красноватого воспалительного пятна, которое затем инфильтрируется и принимает вид папулы. Затем происходит эрозирование ее поверхности.

Твердый шанкр может развиваться в любом участке кожи или слизистых, но только на месте внедрения инфекции. Сформированный шанкр — гладкая безболезненная эрозия или язва с правильными округлыми или овальными очертаниями синюшно-красного цвета. Под ней при пальпации ощущается плотноэластический инфильтрат. По размеру напоминает чечевицу. Дно эрозии гладкое, блестящее, края приподняты над уровнем кожи. Примерно у 40% больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом, здесь присутствует обильно отделяемое с примесью гноя.

Различают разновидности шанкра по локализации — половой и внеполовой ; по количеству — одиночный и множественный ; по размеру — карликовый (1-3 мм) и гигантский (1,5-2 см); по очертаниям — округлый, овальный, полулунный, щелевидный и герпетический ; по характеру поверхности — эрозивный, язвенный и корковый .

Размеры, форма и глубина язвы зависят в большой степени от состояния макроорганизма, наличия сопутствующей патологии и локализации первичного аффекта.

Бывает скрытый шанкр. У мужчин он локализуется в уретре, на головке полового члена, крайней плоти, в ладьевидной ямке, а симптомами напоминает подострую гонорею. Выделения цвета мясных помоев, увеличение паховых лимфоузлов, уплотнение полового члена помогают установить диагноз. У женщин твердый шанкр чаще локализуется на шейке матки и на половых губах, не вызывая никаких ощущений. Обычно происходит увеличение глубоких тазовых лимфатических узлов. Однако возможна перигенитальная и перианальная локализация, а также локализация на коже лица, груди и пр.

Кроме типичных твердых шанкров, различают и атипичные шанкры:

• индуративный отек , когда уплотнение под эрозией распространяется далеко за ее пределы, обычная локализация - нижняя губа, крайняя плоть, большие половые губы;
• шанкр-панариций , внешне напоминающий панариций. Локализуется на дистальной фаланге указательного пальца - она припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций имеет вид глубокой с неровными краями и дном язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают боли;
• шанкр-амигдалит локализуется на миндалинах, последние распухают, краснеют, уплотняются, повышается температура, появляются симптомы интоксикации, увеличиваются лимфоузлы. И только плотность миндалин, характерный вид лимфатических узлов, неэффективность лечения, применяемого при ангине, позволяют поставить диагноз;
• смешанный шанкр развивается чаще при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. В результате разницы в длительности инкубационного периода обеих инфекций вначале развивается язва мягкого шанкра, которая начиная с 4-5-й недели постепенно уплотняется; очищается, края ее выравниваются и принимают вид, свойственный твердому шанкру, а через неделю появляются и характерные сопутствующие фоны. Развитие признаков вторичного сифилиса запаздывает на 3-4 месяца, то же самое может быть и серологически.

При присоединении вторичной гнойной инфекции твердый шанкр может осложниться развитием острого воспаления по периферии. При внедрении фузоспириллезного симбиоза возникает некроз дна и краев (гангренизация твердого шанкра). Повторная гангренизация (фагеденизм) наблюдается обычно у алкоголиков и приводит к значительному разрушению тканей.

Экстрагенитальная локализация твердого шанкра представляет наибольшую эпидемическую опасность для бытового заражения, кроме того, она трудна в диагностике. Например, шанкр-панариций практически не отличается от банального панариция.

Регионарный (сопутствующий бубон) — это постоянный признак первичного сифилиса. Развивается всегда в лимфатических узлах, близко лежащих от места расположения шанкра. Например, при локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях, при локализации на соске — в подмышечной впадине. Лимфатические узлы увеличиваются, безболезненные, плотные, подвижные, кожа не изменена. Сопутствующий бубон может нагнаиваться.

Выраженный регионарный лимфаденит развивается через 5-8 дней после появления твердого шанкра. Лимфатические узлы могут быть увеличены в различной степени, однако всегда остаются безболезненными. В последнее время увеличилось число случаев заболевания без выраженного регионарного лимфаденита (до 10%). С другой стороны, отмечены и гиперергические реакции — резкое увеличение лимфатических узлов, образование их конгломератов, явления периаденита, выраженная болезненность.

При регионарном лимфангите между твердым шанкром и сопутствующим бубоном под неизмененной кожей прощупывается плотный, подвижный и безболезненный тяж. Толщина его колеблется от толщины струны до гусиного пера. Его обычная локализация — спинка полового члена.

в настоящее время — большая редкость, воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твердого шанкра до регионарного лимфоузла встречается лишь у 8% больных. Чаще всего обнаружить его у мужчин можно при локализации твердого шанкра на головке полового члена в виде плотноэластического тяжа, болезненного при пальпации, на спинке полового члена (дорсальный лимфангит).

Сифилитический полиаденит — после возникновения бубона постепенно увеличиваются все лимфоузлы. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Полностью развивается полиаденит к концу первичного периода. Это один из важнейших признаков вторичного сифилиса, когда отмечается умеренное увеличение всех групп лимфоузлов, сопровождающееся нерезкими общими явлениями — субфебрильной (редко фебрильной) температурой, общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью.

Вторичный сифилис

Вторичный период характеризуется наличием сыпей. Чаще они поверхностные, их появление не сопровождается повышением температуры, сыпи появляются исподволь, на протяжении нескольких недель, имеют медно-красную или «ветчинную» окраску. При свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов велико, они расположены симметрично и вне мест раздражений, не сливаются; при рецидивах их меньше, расположены они асимметрично, образуя причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд.

Сифилиды вторичного периода кожи и слизистых оболочек бывают пятнистыми (розеолезными), узелковыми (папулезными), гнойничковыми (пустулезными), пигментными (лейкодерма); встречается также облысение (алопеция).

— это пятна бледно-розового цвета размером с чечевицу, неправильной или округлой формы, не возвышающиеся над кожей. При надавливании исчезают, не шелушатся. Располагаются на боковых поверхностях туловища, животе, спине, бывают сливные. Элементы держатся в течение 2-3 недель, затем исчезают. Без лечения могут неоднократно рецидивировать. Различают несколько видов розеолы: свежая возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся, рецидивная.

Папулезный сифилид встречается в форме сухих и влажных папул. Сухие папулы в свою очередь бывают лентикулярные (чечевицеобразные), резко отграниченные, плотные на ощупь и возвышающиеся над кожей.

Папулезный милиарный сифилид — конусообразные, плотные, бледно-розовые папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности. После лечения остаются пигментные пятна. Себорейные папулы встречаются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, в носогубных и подбородочных складках. После исчезновения также остаются коричневые пятна и шелушения. Локализуются на боковых поверхностях туловища, груди, животе и на половых органах; если папулы локализуются на лбу, поражение называется «короной Венеры». Могут встречаться высыпания на ладонях и подошвах.

Среди влажных сифилидов большое значение имеет мокнущий папулезный сифилид. Выглядит как папула при локализации в естественных складках кожи (половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа заднего прохода). Папула бывает синего цвета, с обильным серозным отделяемым. Без лечения существует долго.

Сифилитические папулы часто в зависимости от локализации меняют структуру поверхности (на слизистых — эрозии, омозолелые, с шелушением на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках половых органов и анусе — широкие кондиломы).

Сифилитические пустулы (пустулезный сифилид) в настоящее время встречаются достаточно редко, проявляются в виде гнойничков различного размера на плотном основании, имеют тенденцию к изъязвлению или покрыты гнойными корками. Пустулезный сифилид развивается у ослабленных и истощенных людей.

Элементы сифилиса склонны к гнойному расплавлению. Сифилиды могут локализоваться на слизистых зева, гортани. Различают эритематозную сифилитическую ангину, она проявляется резко отграниченной синюшно-красной эритемой, поверхность очень богата трепонемами и поэтому заразна.

Папулезная сифилитическая ангина — папулы в зеве и на мягком небе разрастаются, сливаются, поэтому очень беспокоят больных. Могут появиться осиплость и афония.

Сифилитическая лейкодерма — пятнистая или «кружевная» гипопигментация кожи шеи. Лейкодерма чаще встречается у женщин. На боковых поверхностях шеи развиваются белесые круглые и овальные образования.

Сифилитическая алопеция — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное поредение волос, в т. ч. бровей, ресниц, усов, бороды без наличия воспалительных изменений кожи. Алопеция встречается в течение первого года болезни. На голове возникают круглые проплешины величиной с монету.

При поражении внутренних органов часто в процесс вовлекаются печень, почки, желудок, кости, суставы. В ряде случаев отмечается развитие периоститов, остеопериоститов (ночные боли в костях, чаще всего ног), полиартритических синовитов с гидратрозами, гепатитов, нефритов, гастритов со свойственной им неспецифической симптоматикой, полиневритов и менинговаскулярного сифилиса.

На всем протяжении вторичного сифилиса серологические реакции положительны. Однако встречаются и серонегативные формы заболевания. Значительные трудности в диагностике представляют собой стертые и малосимптомные формы вторичного сифилиса.

Вторичный сифилис без лечения длится 3-4 года и характеризуется волнообразным течением. Высыпания обычно проходят самостоятельно через 2-3 месяца, после чего на неопределенное время наступает латентный период. После различных провоцирующих моментов — физического или нервного перенапряжения, параллельно текущих заболеваний, различного рода травм — высыпания появляются вновь. Начинается рецидив вторичного сифилиса, который затем вновь сменяется латентным периодом.

Между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни — латентный период, когда трепонемы в организме существуют в виде цистных форм.

Третичный сифилис

Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще сосудистая и нервная система, кожа и кости.

Третичный период сифилиса возникает при отсутствии адекватного лечения на 4-5-м году болезни и длится до конца жизни. Однако чаще всего он развивается гораздо позже. При бессимптомном течении третичный сифилис может быть выявлен через 30 и более лет от момента заражения. В 97% случаев между вторичным и началом третичного сифилиса имеется скрытый период. Проявления третичного сифилиса отличаются наибольшей тяжестью, однако в последнее время отмечается более благоприятное течение.

В отличие от вторичного третичный сифилис имеет некоторые особенности:

• высыпания не имеют распространенного характера;
• высыпания изъязвляются и приводят к разрушению тканей;
• отмечается поражение жизненно важных органов;
• после излечения остаются рубцы;
• симметричности высыпаний нет.

Третичный период сифилиса имеет ряд характерных особенностей. Прежде всего это волнообразное течение с редкими рецидивами и многолетними латентными периодами. Другой особенностью является то, что сифилиды третичного периода мало заразны, так как в них находится очень небольшое количество бледных трепонем. Третичные сифилиды развиваются и регрессируют медленно (месяцы и годы). Островоспалительные явления отсутствуют, субъективные ощущения — тоже. Локализуются третичные сифилиды преимущественно в местах травм.

Третичные сифилиды бывают бугорковыми и узловыми. Бугорковый сифилид — скопление клеточного инфильтрата в толще дермы. Он выступает над поверхностью кожи, имеет полушаровидную форму и плотноэластическую консистенцию, его размер — от просяного зерна до горошины. Цвет бугорков — от темно-красного (сначала) до бурого. Поверхность первоначально гладкая, затем шелушащаяся или покрытая корочкой. Разрешение бугорковых сифилидов протекает как рассасывание или изъязвление с последующим рубцеванием. Рубцы имеют характерный мозаичный вид с депигментацией по краям. Субъективные ощущения у больных отсутствуют, что позволяет им не обращаться к врачу.

Различают следующие виды бугоркового сифилида : сгруппированный, площадкой и карликовый ползучий.

Сифилитическая гумма — безболезненный узел в толще подкожной клетчатки. Гуммы обычно бывают одиночными, локализованы чаще всего на голове, голенях и предплечьях, но может встречаться и несколько гумм различной локализации.

В развитии гуммозного сифилида выделяют следующие стадии: развитие и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъязвление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием. Гумма достигает значительных размеров (до грецкого ореха), при спаивании с кожей приобретает синюшную окраску, затем в центре происходит изъязвление с отделением небольшого количества клейкой жидкости и образованием некротического гуммозного стержня.

Гуммозная язва безболезненна, имеет четкие границы и валикообразные края. Гуммозный стержень представлен серо-желтой некротической тканью, после его отторжения язва очищается, и формируется очень стойкий, втянутый в центре рубец звездчатой формы. Иногда гумма может быть поражена вторичной гноеродной инфекцией. В ряде случаев гуммы могут сливаться между собой с образованием гуммозных инфильтратов — очагов с четко отграниченными краями, развивающимися так же, как и одиночная гумма. Через некоторое время язва очищается, уплотняется и заживает круглым рубцом, который затем становится бесцветным (звездчатым).

Часто язвы захватывают не только кожу, но и мышцы, надкостницу, кости, кровеносные сосуды, вызывая их разрушение. Или, наоборот, гуммы из глубоких тканей иррадиируют в кожу. Бывает, что гумма рассасывается.

Среди гуммозных сифилид слизистых оболочек выделяют гуммы носа, мягкого неба, языка и глотки. При гуммах носа гуммозный процесс начинается с перегородки носа. Усиливаются слизистые выделения, которые становятся затем гнойными и превращаются в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, при удалении корок возникают носовые кровотечения. Разрушается сошник, и образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем.

Гумма мягкого неба наблюдается в виде утолщений мягкого неба с изменением окраски, в дальнейшем наступает распад и образование прободных отверстий, что происходит неожиданно.

Гуммозное поражение языка бывает в двух формах:

• гуммозный глоссит в виде одиночного узла;
• склерозирующий глоссит, при котором язык полностью гипертрофируется, становится плотным и бугристым.

Затем язык сморщивается и уменьшается в размерах. Затрудняются речь и процесс пережевывания. Возникает гнусавость голоса, а при глотании происходит попадание пищи в полость носа.

Гуммами глотки поражается задняя стенка глотки. Гумма вызывает боль при глотании в период изъязвления, после чего появляется рубец. Образуются деформации зева, глотание затрудняется.

Третичный сифилис внутренних органов характеризуется наиболее тяжелым поражением внутренних органов, нервной системы, костей и суставов. Поражение внутренних органов может сочетаться с поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего страдает сердечно-сосудистая система, затрагиваются сосуды, что приводит к необратимым последствиям. Повреждается средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаортит). Развивается он через 10-12 лет после заражения, чаще у мужчин. Из органов пищеварения поражается печень. Это проявляется также через 10-12 лет в виде гумм или хронического гепатита. Могут поражаться желудок, кишечник, легкие, почки, яички, кости — в виде остеопороза, остеомиелита и др.

Поражения внутренних органов при третичном сифилисе в настоящее время в 90% случаев оказываются поражениями сердечно-сосудистой системы. 4-6% случаев — это редкие поздние поражения печени, на долю прочих органов приходится 1-2%.

При кардиоваскулярном сифилисе отмечаются: сифилитический аортит, миокардит и их осложнения — аневризма аорты и стеноз устьев коронарных артерий.

Сифилитический аортит неосложненный — довольно позднее проявление висцерального сифилиса. Больные могут жаловаться на общую слабость, одышку, сердцебиения, боли и чувство сдавления за грудиной и в области сердца. При объективном обследовании отмечаются систолический шум на аорте, акцент второго тона, «звенящий» металлический тон. Перкуторно определяется расширение границ восходящей части аорты — справа от грудины во II-III межреберных промежутках притупление перкуторного звука на 1-2 см в сторону от грудины. В крови имеют место неспецифические воспалительные реакции. Возможна повышенная температура. Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают положительными в 50-75% случаев. Для своевременной диагностики (до развития осложнений) семейный врач должен помнить о возможности сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы.

Сифилитический аортит может осложниться стенозом устьев коронарных артерий. Эти проявления возникают при распространении процесса на область сердца. При вовлечении аортальных клапанов развивается их недостаточность. В отличие от атеросклеротических поражений, при сифилисе процесс не захватывает всей длины венечных артерий, ограничиваясь только их устьями. Однако в ряде случаев это поражение может приводить к интрамуральным инфарктам. Ведущим клиническим симптомом является упорная стенокардия, не поддающаяся традиционному лечению коронаролитиками. Нередко может присоединяться сердечная недостаточность, чаще по левожелудочковому типу.

Аневризма аорты — наиболее тяжелое осложнение аортита — в настоящее время встречается не так часто. В 2/3 случаев аневризма локализуется в восходящем отделе аорты. Она имеет мешотчатую форму. Нередко больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда могут быть жалобы на одышку и загрудинные боли. Симптоматика зависит от размеров и локализации аневризмы. Могут отмечаться: пульсация в межреберных промежутках справа от грудины, перкуторное увеличение границ аорты, разница в пульсе (меньшее наполнение и отставание пульсовой волны со стороны аневризмы), а также симптомы сдавления органов средостения.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при аневризме возможен ее прорыв в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, полость средостения, пищевод, приводящие, как правило, к быстрому летальному исходу. К прорыву аневризмы нередко приводят чрезмерные физические нагрузки.

При неосложненном аортите прогноз благоприятный, особенно при проведении адекватной противосифилитической терапии, которая способна предупредить развитие осложнений.

Сифилитический миокардит может развиться самостоятельно либо на фоне предшествующего аортита. Больные жалуются на общую слабость, одышку, нерезкие боли в области сердца. Неспецифическая симптоматика затрудняет диагностику. Гуммы миокарда обычно бывают единичными и встречаются крайне редко. Очень важное диагностическое значение имеет пробное противосифилитическое лечение при выраженном клиническом эффекте от него. Исходом гуммы может быть образование аневризмы сердца или рубца.

Нейросифилис

К проявлениям позднего нейросифилиса относят поздний сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис, сифилис сосудов мозга, спинную сухотку (табес), прогрессивный паралич, гуммы головного мозга.

Сифилитический менингит протекает со скудными жалобами (обычно на незначительную головную боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение). Диагностика основывается на данных анамнеза и патологических изменениях ликвора в сочетании с другими проявлениями третичного сифилиса.

Диффузный менинговаскулярный сифилис обычно формируется после наличествующего сифилитического менингита. Менингеальные симптомы у больных не выражены, чаще отмечаются проявления, сходные с симптоматикой гипертонического криза и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Могут отмечаться поражения черепно-мозговых нервов, нарушения чувствительности, расстройства рефлексов, появление патологических рефлексов, гемипарезы, эпилептиформные припадки, альтернирующий синдром, расстройства речи и памяти, общая астенизация.

Табес (спинная сухотка, сухотка спинного мозга). Локализация поражения — задние корешки и столбы, а также оболочки спинного мозга. Может быть изолированное поражение шейного (редко) и поясничного отделов, а также их сочетанное поражение. Патогенез обусловлен одновременно протекающими процессами деструкции нервной ткани и пролиферации на ее месте соединительной. Деструктивные изменения необратимы.

Больные жалуются на сверлящие кинжальные боли длительностью до нескольких суток, парестезии в определенных областях туловища (пациент четко указывает локализацию). Отмечаются тазовые расстройства — нарушения мочеиспускания, дефекации, импотенция у мужчин. Отмечаются парезы черепно-мозговых нервов (птоз, косоглазие, девиация языка), анизокория или миоз.

Симптом Аргайла-Робертсона — патогномоничный признак табеса: отсутствие или очень вялая реакция зрачков на свет при сохраненной реакции конвергенции. Нередко он может быть единственным симптомом табеса. Табепшческая атрофия зрительных нервов обычно прогрессирует и в течение нескольких месяцев приводит к полной слепоте.

Отмечаются атаксия, неустойчивость в позе Ромберга, нарушения при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, а также расстройства глубокого мышечно-суставного чувства — больной не может определить направление пассивных движений в пальцах ног. Выражены нарушения сухожильных рефлексов — они могут быть повышены, снижены, неравномерны либо вообще отсутствовать.

К трофическим нарушениям при табесе можно отнести безболезненные прободные язвы стоп. Стандартные серологические реакции у 20-50% больных спинной сухоткой отрицательны, а спинно-мозговая жидкость не затронута.

В настоящее время описанная выше клиника табеса почти не встречается, однако необходимо помнить об этой форме третичного сифилиса в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой инфекцией. Клинические проявления табеса значительно смягчились, сейчас среди этих больных нет лежачих. Из классических симптомов при современном малосимптомном табесе имеют место зрачковая анизокория, симптом Аргайла-Робертсона, слабовыраженные атактические явления, нарушения сухожильных рефлексов и атрофия зрительного нерва.

Прогрессивный паралич может быть обнаружен через 15-20 и даже 40 лет после заражения. В основе лежит поражение вещества головного мозга, вызванное воспалительными изменениями мелких сосудов, чаще всего капилляров мозга. В конечном итоге развивается атрофия клеток коркового слоя.

В клинике доминируют выраженные психические нарушения, приводящие к полному распаду личности. Наряду с ними имеют место различные неврологические симптомы (зрачковые, Аргайла-Робертсона, нарушения двигательной и чувствительной сфер, анизорефлексия, эпилептиформные припадки). В 90% случаев имеют место положительные серологические реакции крови и в 100% случаев — в спинно-мозговой жидкости.

В настоящее время случаи прогрессивного паралича крайне редки, однако следует иметь в виду, что резкие изменения психики (характера, поведения, памяти, речи) больных, при которых удается проследить время начала (родственники могут назвать число и месяц, с которого «человека словно подменили»), могут указывать на начало прогрессивного паралича. Прогноз при рано начатой пенициллинотерапии благоприятный. В далеко зашедших случаях заболевание необратимо.

Гумма головного и спинного мозга в настоящее время практически не встречается. Гумма головного мозга может быть как единичной, так и множественной. Обычно клинически имеются признаки повышения внутричерепного давления, неврологическая симптоматика зависит от локализации и размеров гуммы. В крови обычно определяются положительные серологические реакции. Следует рассматривать возможность развития гумм головного мозга при дифференциальной диагностике с объемными процессами другой этиологии.

Гумма спинного мозга проявляется различной неврологической симптоматикой в зависимости от уровня ее локализации и величины. Обычно она развивается из мозговой оболочки и обусловливает появление корешковых симптомов и парестезии. Затем развиваются и нарастают чувствительные и двигательные нарушения. В течение нескольких месяцев может развиться клиника полного поперечного поражения спинного мозга.

Врожденный сифилис

Сифилис передается по наследству. Мать является источником инфекции, в плод трепонема попадает через плаценту на 4-5-м месяце беременности. Сифилис — частая причина произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери.

Заражение происходит трансплацентарно от больной сифилисом матери. Бледная трепонема из пораженной плаценты проникает в организм плода через пупочные вены или лимфатические щели пупочных сосудов. Нормальная неповрежденная плацента для бледной трепонемы непроницаема.

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода может привести к ранней гибели плода (на 3-4-м месяце), главным образом от поражения материнской части плаценты. Такие плоды выкидываются в мацерированном состоянии. Смерть наступает от нарушения питания. Типичные изменения наблюдаются лишь у плодов старше 5 месяцев; в их внутренних органах находят большое количество трепонем, чаще поражается печень (увеличивается), изменения происходят в селезенке, легких, поджелудочной железе.

При раннем врожденном сифилисе типичен внешний вид новорожденных: они худые, хилые, голос слабый, лицо морщинистое, землистое, дряблое, конечности синие, череп деформирован. Но иногда ребенок бывает и внешне нормальным, симптомы болезни проявляются позже. Чаще первые признаки болезни появляются в первые 2 месяца жизни ребенка. Твердого шанкра нет. На коже имеются специфические высыпания, пустулезные и папулезные сифилиды.

Кожа на лице, подбородке, губах, подошве, ягодицах утолщается, она напряжена, красного цвета. Брови и ресницы выпадают. Сифилитическая пузырчатка характеризуется наличием пузырей на ладонях и подошвах величиной с чечевицу, жидкость в них сначала прозрачная, затем желтоватая.

Сифилитический ринит характеризуется слизистыми выделениями, переходящими в гной, засыхающий в корки, затруднены дыхание и сосание. Процесс переходит на хрящ, в результате чего формируется седловидный нос.

Ногти становятся ломкими, приобретают миндалевидную форму. Отмечается также поражение костей. Остеохондрит Вегнера (расстройства эндохондрального окостенения) сопровождается постоянным плачем, усиливающимся ночью, развивается паралич Парро, руки и ноги не двигаются, будучи поднятыми падают, как парализованные. Поражаются печень и селезенка — они увеличиваются, уплотняются, их края закругляются. Кроме того, развивается асимметрия лица: олимпийский лоб, ягодицеобразный череп.

У детей в возрасте 1-2 лет проявления скудны. Возникают мокнущие и эрозивные папулы в окружности заднего прохода, половых органах, углах рта. Поражаются внутренние органы, нервная система. Серологически могут быть отрицательные ответы.

Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте 6-15 лет. Диагностируется или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекала латентно.

Клинически это проявляется симптомами на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах идентично проявлениям, которые наблюдаются у взрослых больных с третичным сифилисом. У больных могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система.

К безусловным признакам позднего врожденного сифилиса относится триада Гетчинсона: наличие зубов в форме отвертки; светобоязнь и помутнение роговицы; поражение лабиринта — головокружение, шум в ушах, ослабление слуха вплоть до глухоты. Основные признаки: высокое «готическое» небо, утолщение грудинного конца ключицы, радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, различные зубные дисплазии.

Возможны также ягодицеобразный череп, деформация носа, саблевидные голени, рубцы на коже, вокруг углов рта, губ и на подбородке, седловидный нос. Поражения нервной системы проявляются в виде эпилепсии, расстройств речи, спинной сухотки. Постановке диагноза помогают результаты серологических реакций.

Врожденный сифилис может наблюдаться в третьем поколении, описаны случаи сифилиса у четвертого поколения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнениями твердого шанкра чаще всего являются баланит, фимоз и парафимоз.

Баланит — воспаление головки полового члена, баланопостит — воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти. У женщин соответственно наблюдаются вульвит и вульвовагинит. Фимоз — сужение отверстия препуциального мешка. При сифилисе фимоз является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена, из препуциального мешка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда можно прощупать под крайней плотью твердый шанкр.

При парафимозе крайняя плоть с суженным в результате фимоза отверстием, будучи насильственно отодвинутой, не возвращается в нормальное положение, вызывая ущемление головки и ее отек.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Диагностика сифилиса строится на клинических проявлениях, результатах конфронтации (обследование предполагаемого источника), однако без лабораторного подтверждения диагноз не имеет юридической силы. Используют классическую реакцию Вассермана, экспресс-методы, однако более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции, которая положительна во всех стадиях болезни, и реакция иммобилизации бледной трепонемы, положительная при вторичном и третичном сифилисе. Используют скрининговые, экспертные и референтные схемы иммуно-ферментной диагностики сифилиса.

Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют выявить скрытый (латентный) сифилис. Нейросифилис выявляется в результате тщательного неврологического обследования. При свежем сифилисе подтверждением диагноза может служить обнаружение бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра и пунктате регионарных лимфоузлов.

Дифференцирование твердого шанкра от других поражений половых органов вызывает трудности, т. к. существует много заболеваний с различной этиологией, которые имеют сходство с сифилисом.

Любые эрозивные или язвенные поражения на половых органах, в промежности и в полости рта требуют лабораторных исследований для исключения сифилитической природы заболевания.

Дифференцируют сифилис со следующими заболеваниями: экземой, нейродермитом, зудом различной локализации, плоским лишаем, бластомикозом, простым герпесом, остроконечными бородавками, афтами, туберкулезными язвами и др.

Диагноз ставят на основании анализа, осмотра, клинических проявлений, бактериологического подтверждения. С первого раза не всегда удается выделить бледную трепонему, поэтому при отрицательном анализе следует еще раз провести бактериологическое исследование.

Дифференциальный диагноз вторичного периода проводят с розовым лишаем, токсикодермией, крапивницей, корью, краснухой, брюшным и сыпным тифом, бруцеллезом.

При диффузном менинговаскулярном сифилисе проводят дифференциальную диагностику с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне атеросклероза (она основана на нестойкости симптоматики и благоприятном течении при сифилисе, поскольку сифилитические инфильтраты сосудов проходят без лечения, явления ишемии не приводят к последующим тромбозам, т. е. инсультов не бывает).

Сифилис сосудов мозга также требует дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью и атеросклеротическим поражением мозговых сосудов. В процесс вовлекаются только сосуды, поэтому патологических реакций ликвора не отмечается. В диагностике приходится опираться только на реакции крови. Без соответствующей терапии развиваются стойкие изменения неврологического статуса: моно-, пара- и гемиплегии, афазия, поражения ЧМН ишемического генеза, парестезии, патологические рефлексы, различные психоэмоциональные расстройства, эпилептиформные припадки (малые или генерализованные). Сифилис сосудов головного мозга нередко может сочетаться с другими формами нейросифилиса, в частности с табесом.

ЛЕЧЕНИЕ

Условием выздоровления больных является рано начатое и умело проводимое строго индивидуальное лечение с учетом переносимости лекарственных препаратов. Целесообразно сочетание специфической и неспецифической терапии, кроме того, применяют стимулирующую терапию.

Одними из старейших противосифилитических средств являются препараты ртути, методы лечения которыми еще в XVI веке описал Фракасторо. В начале XIX века для лечения сифилиса стали применять препараты йода, в XX веке — мышьяка и висмута.

В настоящее время в основном применяются антибиотики, препараты висмута и йода.

Из группы пенициллинов используют в основном бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин. Эти препараты хорошо всасываются в кровь и быстро выводятся. Чтобы постоянно поддерживать концентрацию антибиотика в крови, назначают введение препарата внутримышечно каждые 3 ч. Используют препараты пенициллина длительного действия — бициллин (разовая доза у взрослых — 1,2 млн ЕД, которую вводят на протяжении 6 дней). Разовая доза бициллина-1 вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной дозе или физрастворе. Бициллин-3 вводят по 100 тыс. ЕД 1 раз в 3-4 дня. Бициллин-5 — по 3 млн ЕД 1 раз в 5 дней. За 30 мин до первой инъекции назначают введение антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен).

Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в день за 30 мин до приема или через 1-1,5 ч после приема пищи. Суммарная доза препарата определяется врачом.

Тетрациклины нужно принимать во время еды или после еды по 0,5 г 4 раза. К тетрациклинам длительного действия относится доксициклин, который принимается в зависимости от стадии болезни.

Олететрин назначают по 0,5 г 4 раза в день. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом подбираются те антибиотики, которые подходят данному больному с учетом их переносимости. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой, крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями.

Бициллин нельзя назначать больным с гипертонической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями желез внутренней секреции, кроветворной системы, туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу свыше 1,2 млн ЕД.

В настоящее время широко используют антибиотики нового поколения и антисептики.

Доксилан блокирует синтез белка в клетках чувствительных микробов. Применяется внутрь. Взрослым и детям с массой больше 50 кг в первый день назначают 200 мг в 1-2 приема, затем по 100-200 мг в день на протяжении не менее 10 дней.

Ретарпен — антибактериальное средство. Блокирует синтез клеточной оболочки микробов, вызывая их гибель. Применяется внутримышечно, детям до 12 лет — 1,2 млн ME каждые 2-4 недели, взрослым — 2,4 млн ME 1 раз в неделю. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе — 2,4 млн ME дважды, с интервалом в 1 неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе первую инъекцию производят в дозе 4,8 млн ME (по 2,4 млн ME в каждую ягодицу), вторую и третью инъекции — по 2,4 млн ME с интервалом в 1 неделю, новорожденным и детям младшего возраста — 1,2 млн ME.

Ровамицин — макролидный антибиотик. Останавливает синтез белка. Для взрослых суточная доза для приема внутрь составляет 6- 9 млн ME, детям с массой тела более 20 кг — 1,5 млн ME/10 кг в сутки за 2-3 приема. Детям массой до 10 кг-2-4 пакетика гранул по 0,375 млн ME в сутки, 1-20 кг — 2-4 пакетика по 0,75 млн ME, более 20 кг- 2-4 пакетика по 1,5 млн ME. Назначают внутривенно только взрослым. Содержимое флакона растворяют в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 1 ч в 100 мл 5%-ной глюкозы.

Цефобид — третье поколение цефалоспоринов. Применяется внутримышечно и внутривенно. Взрослым — 2-4 г/сутки, детям — 50-200 мг/кг массы тела, доза вводится в 2 приема (через 12 ч). Взрослым во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя.

Цефривид применяют внутримышечно (растворяют в 2-2,5 мл воды для инъекций или 0,25-0,5%-ном растворе прокаина), внутривенно капельно (в 5%-ном растворе глюкозы, 0,9%-ном растворе NaCl). Назначают по 1 г 2-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Максимальная доза — 6 г. Детям — 20- 40 мг/кг, при тяжелом течении инфекции — до 100 мг/кг в сутки.

Цефотаксим назначают внутривенно и внутримышечно по 1-2 г 2 раза в день (максимальная суточная доза — 12 г), новорожденным и детям — по 0,005-0,1 г/кг в сутки.

Экстенциллин назначают внутримышечно, глубоко, растворив порошок в воде для инъекций. Для лечения сифилиса — каждые 8 дней по 2,4 млн ЕД. Инъекции повторяют 2-3 раза.

Юнидокс солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка у микроорганизмов. Применяется внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком или развести в воде в виде сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл). Взрослым и детям с массой не более 50 кг следует начинать прием с 200 мг в первый день в один или два приема, затем по 100 мг однократно ежедневно до 10 дней (при тяжелом течении — до 300 мг). Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг — в первый день из расчета 4 мг/кг в один прием, затем — по 2 мг/кг однократно ежедневно. При тяжелом течении — до 4 мг/кг в сутки в течение всего курса лечения. Нельзя комбинировать с пенициллином, цефалоспоринами и средствами, содержащими металлы (антациды, железосодержащие препараты), в связи с их способностью связывать тетрациклины с образованием неактивных соединений. У пациентов с нарушенной функцией кожи применяют уменьшенные дозы. При введении препарат разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно-рецепторных зон.

Наиболее популярным препаратом является бийохинол. Перед употреблением его нужно подогреть и взболтать. Вводят из расчета 1 мл на 1 день в течение 3 дней. Курс — 40-50 мл внутривенно и внутримышечно.

Бисмоверол — комбинированный препарат висмута. Применяют по 1 мл через день внутримышечно. Курсовая доза — 16-20 мл. После препаратов висмута возможны осложнения: наличие висмутовой анемии, нефропатии, стоматитов, желтухи.

Препараты йода чаще используются в виде йодида калия по 2-3 ст. л. после еды, запивая молоком. Настойка йода применяется в возрастающих дозах — от 50 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды. Сайодин назначают по 1-2 таб. 3 раза в день после еды. Перед приемом таблетки надо разжевать.

Мурамистин — антисептик. Увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Кроме того, он влияет и на грибы, стимулирует неспецифический иммунный ответ. Применяется местно, для индивидуальной профилактики, путем впрыскивания в уретру 2-5 мл раствора 2-3 раза; в день после полового контакта необходимо помочиться, вымыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов. После введения в уретру не мочиться 2 ч. Женщинам дополнительно препарат вводят и во влагалище в дозе 5-10 мл.

Кроме вышеперечисленных специфических препаратов, больным назначают и неспецифическое лечение. Это относится к больным со скрытыми и поздними формами заболевания (нейровисцеросифилис, врожденный сифилис). Неспецифическую терапию назначают больным с заразными формами сифилиса.

К таким методам относятся: пиротерапия, витаминотерапия, ультрафиолетовые облучения, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, плаценты, стекловидного тела), иммуномодуляторы (левамизол, метилурацил, пирроксан).

Пиротерапия — метод, усиливающий теплопродукцию, улучшает крово- и лимфообращение в пораженных органах и тканях, усиливает фагоцитоз.

Пирогенал назначают внутримышечно, начальная доза — до 50-100 МПД, затем ее повышают. Вводят каждые 2-3 дня, всего 10-15 инъекций. Температура тела после введения повышается через 1-2 ч, держится до 10-15 ч. Доза продигиозана подбирается индивидуально, вводят препарат 2 раза в неделю в возрастающих дозах.

Сульфазин вводят внутримышечно, начиная с 0,5-2 мл и добавляя по 2 мл до 7-8 мл.

Иммунотерапия назначается больным со злокачественным течением болезни, при скрытых формах сифилиса, наличии сопутствующей патологии. Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, плаценты, стекловидное тело. Назначают подкожно по 1,0 мл в течение 15-20 дней.

Левамизол назначают циклами по 150 мг в течение 3 дней с недельными перерывами, всего 2-3 цикла.

Метилурацил назначают по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 недель, затем после 5- 7-дневного перерыва прием повторяют.

Диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 6 дней. Проводят 2-3 цикла. Можно вводить внутривенно по 0,4 мл через день.

Пирроксан — детоксицирующее средство. Назначают по 0,0015 г 3 раза в день 10-дневным циклом. Витамины С и группы В обязательны в качестве противосифилитического лечения беременных и детей.

Назначают и другие неспецифические препараты: калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка.

Наружную терапию при наличии высокоэффективных методов проводить нецелесообразно. К ней прибегают лишь в отдельных случаях.

Местное лечение сводится к гигиеническому содержанию пораженных мест. При наличии у больного язвенных шанкров с инфильтратом в основании можно назначить теплые ванночки, примочки с раствором бензилпенициллина в димексиде, аппликацию мазей «Ацемин», желтой, ртутной, гепариновой. Для ускорения регенерации мокнущих папул на половых органах и около заднего прохода показаны присыпки и наложения пополам с тальком, мази с антибиотиками, при долго незаживающих гуммоидных язвах назначаются 3-5-10%-ная ртутная и ртутно-висмутовая мази, 1-3%-ная эритромициновая, 5%-ная левориновая, 5-10%-ная синтомициновая, ртутный пластырь, местные ванны.

При наличии высыпаний в полости рта — полоскания из растворов фурацилина (1: 10 000), 2%-ной борной кислоты или 2%-ного грамицидина.

У людей пенсионного возраста или с варикозом гуммы на голенях протекают торпидно. Назначают повязки с сахарной пудрой или на несколько недель повязку с цинк-желатиновой мазью по Кейферу.

ПРОФИЛАКТИКА

Задачей врача является регулярная просветительная работа, поскольку недавние социологические исследования показали, как мало известно населению (особенно молодежи) о венерических заболеваниях. Необходимо как можно чаще беседовать с молодыми людьми и девушками на тему барьерной контрацепции. Использование мужского презерватива предохраняет от заболевания на 90%. Личная гигиена является профилактикой венерических болезней. Методика заключается в следующем.

I. Мужчина (после полового акта) моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность. Проводится протирание тех же мест ватным тампоном, смоченным раствором сулемы в соотношении 1:1000. В уретру с помощью глазной пипетки вводят 2-3%-ный раствор протаргола, 0,05%-ный раствор гибитана и не мочатся 2-3 ч.

II. Женщина моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность. Проводится обработка тех же органов раствором сулемы в разведении 1: 1000. Спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1: 6000) с введением в уретру 1-2%-ного препарата серебра. Смазывание шейки матки, слизистой оболочки влагалища этим же раствором. Можно вводить 0,05%-ный водный раствор гибитана. Личная профилактика может проводиться самостоятельно лицом, опасающимся заражения венерическими заболеваниями в результате случайной половой связи. Если отсутствует возможность выполнить вышеперечисленные меры профилактики, рекомендуется спринцевание крепким солевым раствором половых органов, уретры и влагалища у женщин.