Полость живота ограничена спереди и с боков стенками живота, сзади поясничной областью, сверху диафрагмой; снизу она переходит в полость малого таза. Она содержит внутри себя брюшную полость и органы забрюшного пространства.
Брюшная полость (cavum peritoneale) представлена пространством, окруженным серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum). Она включает в себя все органы, покрытые брюшиной (рис. 133). Серозный листок, покрывающий стенки живота изнутри, называется пристеночным, или париетальным, а прилежащий к органам - внутренностным, или висцеральным. Оба листка представляют собой одно целое, они непосредственно переходят один в другой. Между листками брюшины содержится небольшое количество серозной жидкости - до 30 мл.
Рис. 133. Пазухи и каналы брюшной полости.
I - печеночная сумка; II - преджелудочная сумка; III - правая брыжеечная пазуха; IV - левая брыжеечная пазуха; V - правый канал; VI - левый канал, 1 - диафрагма; 2 - венечная связка печени; 3 - печень; 4 - желудок; 5 - селезенка; 6 - поперечноободочная кишка: 7 - двенадцатиперстно-тонкокишечный перегиб; 8 - нисходящий отдел толстого кишечника: 9 - сигмовидная кишка; 10 - мочевой пузырь; 11 - конечный отдел подвздошной кишки; 12 - слепая кишка с червеобразным отростком; 13 - корень брыжейки тонкого кишечника; 14 - восходящий отдел толстого кишечника; 15 - двенадцатиперстная кишка; 16 - желчный пузырь.
Большинство органов (желудок, тонкий кишечник, слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки, селезенка) окутаны брюшиной со всей сторон, т. е. лежат внутрибрюшинно, или интраперитонеально. Они держатся на брыжейке или связках, образованных листками брюшины. Другие органы (печень, желчный пузырь, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, прямой кишки) закрыты брюшиной с трех сторон, за исключением задней, т. е. расположены мезоперитонеально. Небольшое число органов (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, крупные кровеносные сосуды) лежат за брюшиной - занимают ретроперитонеальное положение.
Пользуясь положением поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, полость живота делят на верхний и нижний этажи, что приблизительно соответствует плоскости, проходящей через концы X ребер. В верхнем этаже выделяют три мешка (или сумки): печеночный, преджелудочный и сальниковый. Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена между диафрагмой, передней стенкой живота и правой долей печени. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) локализуется впереди желудка с его связками и примыкает к левой доле печени и селезенке. Эти сумки отделены друг от друга серповидной связкой печени. Сальниковая сумка (bursa omentalis) представлена щелевидным пространством, ограниченным спереди желудком с его связками, снизу - левой частью поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, слева - селезенкой с ее связками и сзади - брюшиной задней брюшной стенки, покрывающей поджелудочную железу, левую почку с надпочечникам, аорту и нижнюю полую вену; сверху сальниковая сумка примыкает к хвостатой доле печени (рис. 134). Эта сумка сообщается с общей полостью через сальниковое отверстие Винсловия (for. epiploicum Winslowi), ограниченное покрытыми брюшиной правой почкой с примыкающей нижней полой веной сзади, начальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, хвостатой долей печени сверху и печеночно-двенадцатиперстной связкой спереди.
Рис. 134. Ход брюшины на сагиттальном разрезе живота (полусхематично). Брюшная аорта несколько смещена вправо и оставлена нерассеченной. 1 - диафрагма; 2 - малый сальник; 3 - сальниковое отверстие; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. mesenterica superior; 6 - поджелудочная железа; 7 - a. renalis; 8 - cisterna chyli и a. testicularis; 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - a. mesenterica inf.; 11 - латеро- и ретроаортальные лимфатические узлы; 12 - mesenterium; 13 - vasa iliaca communia; 14 - большой сальник: 15 - colon transversum; 16 - mesocolon transversum; 17 - желудок; 18 - печень.
В нижнем этаже полости живота выделяют правую и левую брыжеечные пазухи и боковые каналы. Правая пазуха (sinus mesentericus dexter) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкого кишечника и спереди - большим сальником. Протекающие здесь воспалительные процессы в известной степени замкнуты пределами пазухи. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - брыжейкой тонких кишок, слева - нисходящей ободочной кишкой и спереди - большим сальником. Внизу пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение сюда гноя или крови. Обе брыжеечные пазухи сообщаются через щель, ограниченную начальной частью тонкой кишки и брыжейкой поперечноободочной кишки. Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, левый (canalis lateralis dexter) - боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. Оба канала вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости, но слева это сообщение ограничено из-за существования lig. phrenicocolicum. По данным каналам могут распространяться воспалительные процессы.
Брюшиной
, peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки.
Брюшная полость
, cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень
ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень
занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень
простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка
, bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка
, bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка
, bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник
, omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка
, mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение
брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток
от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация
брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.
Правый брыжеечный синус , sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки.
Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы.
Снизу правый брыжеечный синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой.
Таким образом, правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости.
Левый брыжеечный синус
Левый брыжеечный синус , sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник.
Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса.
Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.
Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.
Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии
Медико-диагностический факультет 4 курс
Утверждено на заседании кафедры
протокол №_____ от «____» 2006г.
ТЕМА: ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Учебно-методическое пособие для студентов
к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.
ассистент Якунина З.А.
ГОМЕЛЬ 2006г.
I. Актуальность темы
Оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике. В работе хирургического отделения преобладают такие оперативные вмешательства как аппендэктомия, холецистэктомия и операции по поводу грыж, составляют от 96 до 98%. Поэтому изучение хирургической анатомии живота является очень важной, главным образом для определения положения органов по отношению друг к другу. Только этим может руководствоваться хирург или практический врач при проведении операций или постановке топического диагноза.
II. Цель занятия:
Изучить топографию органов верхнего этажа брюшной полости.
III. Задачи занятия:
1. Знать топографию печени; скелетотопию, голотопию, синтопию; деление на доли и сегменты; кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток.
2. Изучить строение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (правого) левого печеночных, пузырного и общего желчного, печеночно-двенадцатиперстной связи.
3. Знать голотопию, скелетотопию, синтопию, источники кровоснабжения и иннервацию селезенки и поджелудочной железы.
4. Уметь положить на органокомплексе шов Кузнецова-Пенского и Опеля.
IV. Основные учебные вопросы:
1. Брюшная полость и ее этажи.
2. Топография брюшины и ее ход, сумки, складки, связки, карманы, каналы, синусы.
3. Топография органов верхнего этажа брюшной полости.
4. Топография желудка, двенадцатиперстной кишки, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток.
5. Топография печени, современные представления о сегментарном строении печени.
6. Хирургическая анатомия желчного пузыря.
7. Топография поджелудочной железы и селезенки, их кровоснабжение и иннервация.
V. Вспомогательный материал по теме:
2. Хирургический инструментарий.
3. Шовный материал.
4. Учебные таблицы:
№ 74. Резекция печени.
№ 99. Мышцы груди и живота
№ 109. Диафрагма новорожденного ребенка.
5. Учебный кинофильм:
VI. Материалы для контроля за усвоением темы:
1. Скелетотопия печени.
2. Голотопия и синтопия печени.
3. Строение печени: деление на доли и сегменты.
4. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
5. Строение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
6. Топография печеночно-двенадцатиперстной связки.
7. Топография селезенки: голотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация.
8. Хирургическая анатомия поджелудочной железы: голотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация.
9. Гемостатические швы.
VII Задания для самоподготовки и УИРС.
1. Сегментарное строение печени и «анатомические» резекции этого органа.
2. Сегментарное строение селезенки и способы ее резекции.
3. Современные способы хирургических вмешательств при травмах и заболеваниях поджелудочной железы.
4. Операции: лапароскопия и лапаротомия. Показания и техника.
VII. Ответы на контрольные (учебные) вопросы.
Брюшная полость и ее этажи.
Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.
Топография брюшины и ее ход, сумки сладки, связки, карманы, каналы, синусы.
Брюшина – серозная оболочка. Состоит из париетальной брюшины выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины, покрывающей органы брюшной полости. Между листками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхность органов.
Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство.
Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрывают его со всех сторон и расположены интраперитонально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная, ободочная и сигмовидная, кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с трех сторон, т.е. расположены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишки, начальные и конечные отделы двенадцатиперстной кишки.
Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны – экстраперитонеально: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь.
По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости, образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним этажом и нижним. При перфорации язвы, содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и симулировать воспаление червеобразного отростка. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия диафрагмально-селезеночной связки.
Пазухи брюшной полости .
Правая пазуха: справа – восходящая ободочная кишка; сверху – поперечная ободочная кишка, слева – брыжейка тонкой кишки. Левая пазуха: слева – нисходящая ободочная кишка, снизу вход в полость малого таза, справа – брыжейка тонкой кишки.
Сумки . Сальниковая сумка: спереди – малый сальник и желудочно-ободочная связка, сзади – пристеночной брюшной; сверху – печенью и диафрагмой, снизу – поперечно ободочной кишкой, слева – желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового отверстия: спереди – печеночно-дуоденальной связкой, снизу – дуоденально-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху хвостатой долей печени.
Правая печеночная сумка: сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади – правой венечной связкой, слева – серповидной связкой, справа мышечным отделом диафрагмы. Является местом поддиафрагмальных абсцессов. Левая печеночная сумка сверху ограничена диафрагмой, сзади – левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, снизу – диафрагмальной поверхностью левой доли печени.
Преджелудочная сумка сверху ограничена левой долей печени, спереди – париетальной брюшиной, сзади – малым сальником и передней поверхностью желудка, снизу – поперечной ободочной кишкой.
Карманы:
Первый карман – это небольшая ямка, расположенная с левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Справа карман ограничен двенадцатиперстно-тощим изгибом, сверху и слева складкой брюшины в которой проходит нижняя брыжеечная вена.
Второй карман: вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой, снизу – конечным отделом подвздошной кишки и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.
Третий карман: вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади – брыжейкой червеобразного отростка и спереди – подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.
Четвертый карман – ограничен спереди слепой кишкой, сзади – париетальной брюшиной и снаружи – слепокишечной складкой брюшины.
Пятый карман: находится слева, у корня брыжейки сигмовидной кишки.
Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути
Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-
Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж
Брюшной полости.
Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей обо-
дочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терми-
нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза
терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-
ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-
гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus
sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.
Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева
Нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,
справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко
сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса
спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной
кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,
расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)
отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал
переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,
внизу - в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis
lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,
покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом
ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-
мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает
боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-
странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую
подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной
кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.
Он обычно расположен слева у тела II-III поясничного позвонка
под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно
карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди
plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем
брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным ли-
стком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon
transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.
В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших
размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,
образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой
кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области
flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего
изгиба, или грыжей Трейтца.
Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.
Брюшинная полость - часть полости живота, ограниченная пределами
париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-
ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок
живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В
связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,
peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,
peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-
ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,
мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально - с одной
стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных
органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет
характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость
брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с
полостью матки. Ее условно делят на два этажа - верхний и нижний.
Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее
брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости
располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя
половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре
важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-
афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая
сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая
кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-
деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-
ечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-
рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica
dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней
поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой
треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени.
Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому
боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного
пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное
пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом
отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной
сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени
снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа
ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной
связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,
bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,
спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-
ной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Лате-
ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой
кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и
сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу
Lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-
но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-
но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного
сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном
пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-
ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в
слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой
желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной
ободочной кишки и ниже. Подпеченочное __________пространство, bursa subhepatiса,
расположено между нижней поверхностью правой доли печени и
mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и
сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В
передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная
поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-
типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-
ни, справа от позвоночника-печеночно-почечный карман. Абсцессы,
возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки
или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;
периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в
задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa
omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является
наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной
полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной
связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покры-
вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;
сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-
двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.
В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую
стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-
ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-
ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено
сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -
двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покры-
вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки
являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),
задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный
листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,
нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной
полости; верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма;
нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки; левой - селезенка
и ее связки - lig. gastrolienale et phrenicolienale.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются
путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной
кишки, через mesocolon transversum.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в
верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с
двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная
железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной
линии, соединяющей концы VII-VIII ребер, или по горизонтальной
линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным
отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного
позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-
тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется
на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-
дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному
четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной
кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-
дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-
нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-
верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы
представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-
ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый
бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено
продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост
поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают
переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.
Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система
поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые
впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток
поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния
дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-
жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и
нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-
единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.
У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный
гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-
зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних
отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,
впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-
перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-
во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-
жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом
из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними
(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica
superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост
поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-
ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в
воротную вену и ее главные притоки - vv. lienalis et mesenterica
superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для
поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-
ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.
Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,
латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот
обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,
печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-
ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой
мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.
После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти
тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее
рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне
желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-
ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу. 2.Через
брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого
сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется
доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-
желудочной __________связки между нижним краем печени и малой кривизной