Лечение болезни крона у взрослых. Болезнь Крона – симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Крона - это тяжелое инвалидизирующее заболевание с прогрессирующим течением. В нашей стране по-прежнему считается редкими и остается самым наименее изученным заболеванием желудочно кишечного тракта, особенно это касается детей.

Что такое болезнь Крона? Болезнь Крона (Сrohn s disease) является хроническим иммуноопосредованным воспалительным заболеванием пищеварительного тракта. Неспецифическое гранулематозное воспаление может поражать все отделы ЖКТ и вовлекать в процесс другие органы. Такое определение дает Википедия. Характерное поражение с язвообразованием может быть в ротовой полости и прямой кишке, но все же чаще преобладает воспаление подвздошной кишки (ее терминального отрезка, развивается илеит ) и толстой кишки.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки называется илеоколит . При этом изменения охватывают все слои стенки кишки, поэтому часто формируются стенозирующие (сужение кишечника) и пенетрирующие (проникновение в соседний орган) осложнения.

За десять лет болезни у каждого второго больного развиваются стриктурирующие или пенетрирующие осложнения. Развитие этих осложнений характерно для мужчин. При вовлечении подвздошной кишки чаще развиваются стриктуры, а ободочной кишки - пенетрации. Лечение способно приостановить прогрессирование, но не стриктурирующую или пенетрирующую форму.

Пик заболеваемости приходится на 15-35 лет. С учетом молодого возраста и ранней инвалидизации больных, актуальным является поиск средств, которые бы наиболее эффективно устраняли обострение и вызывали длительную ремиссию. Общий код болезни Крона по МКБ-10 - K50 (гранулематозный энтерит ), а подрубрики уточняют локализацию - тонкая кишка, толстая кишка, тонкая и толстая кишка.

Патогенез

Заболевание, скорей всего, является следствием измененного иммунного ответа слизистой на антиген, имеющий врожденный характер. Иммунная система кишечника в норме регулируется неизмененной нормальной микрофлорой, которая находится на поверхности слизистой и в просвете кишки. Нарушение ее состава влечет появление микробных антигенов - аутоантигенов, которые и играют роль пускового механизма. Развитию иммунного ответа способствуют дефекты кишечного эпителия.

Поэтому это заболевание рассматривают как иммуновоспалительное заболевание, имеющее хроническое течение, при котором возникает чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкины , фактора некроза опухоли и γ-интерферон ) и приток воспалительных клеток в слизистую. При этом в подслизистом слое кишечника возникает гранулематозное воспаление и формируются гранулемы (отсюда происходит название гранулематозный колит).

В процессе заболевания вырабатывается большое количество антител, образующие с антигеном циркулирующие иммунные комплексы. Наиболее специфичными для заболевания считаются антитела сахаромицетам (ASCA) - их обнаруживают у 83% больных. Вызывать синтез антител могут не только антигены бактерий измененной флоры, но и пищевые, а также промышленные аллергены. Патологические изменения в кишечнике имеют не ограничиваются слизистой оболочкой, а охватывают все слои кишечной стенки, что и вызывает серьезные последствия.

Классификация

Наиболее полная Монреальская классификация учитывает возраст больных, локализацию.

По возрасту:

• до 16 лет;
• от 17 до 40;
• старше 40 лет.

По локализации:

• терминальный илеит ;
• поражение толстой кишки;
• поражение толстой и тонкой кишки;
• поражения верхних отделов ЖКТ;
• поражения верхних отделов ЖКТ и терминальный илеит;
• поражения верхних отделов ЖКТ, терминальный илеит и колит.

По клиническим проявлениям:

• воспалительная форма (это форма при которой отсутствует стеноз и пенетрация);
• стенозирующая ;
• пенетрирующая;
• перианальная (поражения кожи в области ануса, свищи, язвы, абсцессы в этой области).

По характеру течения:

• ремиссия;
• легкое течение;
• среднетяжелое;
• тяжелое.

Чаще всего болезнь Крона у взрослых имеет типичную локализацию - процесс ограничен терминальным отделом подвздошной кишки и имеет место терминальный илеит кишечника. Изолированное поражение толстого кишечника без вовлечения тонкого называется колит и встречается он в 20-25% случаев. Прямая кишка вовлекается в процесс в 11-26%. В последние годы изолированный терминальный илеит встречается реже, и наиболее часто у взрослых отмечается сочетанное воспаление тонкого и толстого кишечника - илеоколит , который выявляется у 40-55% больных. Верхний отдел ЖКТ вовлекается в процесс у 5% больных и включает любую локализацию выше терминальной части подвздошной кишки. Поражения верхних очень редко протекают изолировано, поэтому встречается сочетанное поражение желудка и толстой кишки, двенадцатиперстной кишки в дополнение к илеиту или колиту.

Стриктурирующая форма характеризуется возникновением сужения кишки, которое обнаруживают рентгенологическим и эндоскопическим методами исследования. Пенетрирующая форма протекает с образованием внутрибрюшных свищей или абсцессов. Перианальная форма может сопровождать любые другие формы болезни Крона .

Для оценки активности и тяжести заболевания используют индекс активности (индекс Беста), который подсчитывается и выражается в баллах (от 0 до 700). Если число баллов меньше 150 - болезнь в стадии ремиссии. Легкому течению и минимальной активности соответствует 150-300 баллов, о средней тяжести свидетельствуют 300-450 баллов, а сумма 450 баллов - о тяжелом течении и высокой активности.

При низкой активности потеря веса составляет меньше 10% за неделю, нет лихорадки, признаков дегидратации и обструкции, С реактивный белок (как маркер воспаления) в норме. Умеренная активность сопровождается , потерей веса больше 10%, отмечается резистентность к лечению, С реактивный белок повышен, но обструкции нет. При высокой активности ИМТ меньше 18 кг/м2, есть признаки непроходимости (или есть абсцесс). Симптомы постоянно рецидивируют, несмотря на проводимое интенсивное лечение.

Причины

Причины болезни до конца остаются неясными, поэтому выделяют насколько теорий.

• Роль генетических факторов. Генетическая предрасположенность подтверждена многими исследованиями. В известно 100 генов, которые связаны с развитием этого заболевания. Установлено, что домен CARD15, который расположен на 16-й хромосоме, кодирует белок NOD2 и приводит к измененному иммунному ответу, а также изменяет проницаемость слизистой кишечника. Он часто выявляется у больных и обусловливает тяжелое течение заболевания.
• Связь с инфекцией (инфекционная теория). Погрешности в диете имеют меньшее значение, чем инфекционные влияния и , которым отводится важная роль в развитии заболевания. Для больных характерно нарушение микробиоценоза толстого кишечника - преобладают микобактерии , псевдомонады , иерсинии , патогенные эшерихий . В ткани кишечника находят гранулемы, напоминающие очаги .
• Возможна аутоиммунная природа заболевания, но точная причина аутоагрессии неизвестна.
• В возникновении заболевания имеет значение бесконтрольное применение лекарственных средств (противозачаточных и антибиотиков).
• Роль курения. Нужно отметить, что у курильщиков это заболевание развивается чаще.
• Психоэмоциональный стресс так же рассматривается как причина манифестации и обострения заболевания.

Симптомы болезни Крона

И у детей и у взрослых могут поражаться разные отделы пищеварительного тракта, поэтому клиника зависит от локализации процесса, а также от степени активности воспаления. Заболевание имеет волнообразное течение, в котором чередуются обострения и малосимптомные или бессимптомные ремиссии. Все симптомы болезни Крона у взрослых можно разделить на кишечные и внекишечные. Как указывалось выше, кишечные проявления зависят от локализации процесса включают болевой, диспептический синдром и нарушение всасывания.

Боли имеют чаще всего давящий характер, локализуются в любой части живота и характерным является усиление их после приема пищи. В течение многих лет боли, которые появляются приступообразно, могут быть единственным проявлением заболевания. При этом в животе может определяться объемное образование. Острые приступы приводят больных к хирургу, они оперируются и таким образом устанавливается диагноз. У больных отмечаются эпизоды лихорадки. Повышение температуры не всегда сопровождается болями.

Помимо боли у взрослых признаки воспаления кишечника проявляются изменением стула. Именно воспаление подвздошной кишки проявляется , которая является характерным симптомом при данной локализации. Жидкий стул отмечается у почти 90% больных, но чаще всего кал мягкий и полуоформленный. Частота стула имеет значение при оценке тяжести болезни. При подсчете индекса активности учитывается не только частота стула в течение недели и частота использования антидиарейных средств, но и боли в животе и их выраженность, общее самочувствие, анальные проявления, лихорадка, а также степень потери веса.

У больных часто отмечается нарушение всасывания, и оно зависит от распространенности воспалительного процесса. Наиболее выражено нарушение всасывания если имеется терминальный илеит или илеит с колитом . Синдром мальабсорбции проявляться электролитными нарушениями и дефицитом: альбумина, железа, ферритина , . Потеря веса из-за нарушения всасывания является характерным для этого заболевания. Даже у больных с легким течением имеется снижение веса.

Часто «беспричинная» по мнению пациента потеря веса является симптомом, который заставляет его обратиться к врачу. В сочетании с «непонятной» потерей веса часто у больного обнаруживают анемию, которая трудно поддается коррекции - для этого заболевания характерна . Таким образом признаки терминального илеита включают боль в животе, потерю веса, а затем хроническую диарею .

Для поражения верхних отделов пищеварительного тракта типично наличие боли в верхней части живота (в эпигастрии), тошнота и рвота. Но чаще всего заболевание с этой локализацией процесса длительное время протекает субклинически (без симптомов) и выявляется при обследовании больного.

Если рассматривать симптомы болезни Крона толстой кишки, то это присутствие крови в кале и кишечные кровотечения, хотя последние бывают и при сочетанном поражении конечного отдела тонкой кишки и толстой. Эти симптомы могут быть связаны с поражением слизистой толстой кишки, но чаще всего с наличием глубоких трещин, которые затрагивают подслизистый слой стенки кишечника. При поражении дистальной части толстого кишечника у больных наблюдаются тенезмы - ложные позывы, при которых опорожнения кишечника не происходит. При поражении конечных отделов толстой кишки образуются свищи и абсцессы. Развитие свищей - достаточно частое явление, а при присоединении вторичной инфекции формируются абсцессы или перитонит . Как одно из осложнений при свищах и абсцессах - вторичный псоит , в том числе и гнойный (воспаление поясничной мышцы). У больного появляются боли в подвздошной и паховой области, усиление болей при попытках выпрямить ногу. При поражении прямой кишки формируются перианальные осложнения в виде анальных трещин, перианальных абсцессов, которые трудно поддаются лечению. При этом в кале появляется примесь гноя.

У другой группы больных формируется стеноз кишечника с частичной непроходимостью . Стеноз связан с воспалительными стриктурами. Поэтому по течению заболевания выделяют формы: пенетрирующая (с образованием свищей) и стенозирующая (с формированием стеноза). У части больных ни пенетраций, ни явлений стеноза не отмечается. Клинические формы редко переходят одна в другую - у больных с фистулами не развиваются кишечные стриктуры. Это связано с патогенетическими особенностями заболевания. В то же время бывают случаи комбинации у одного пациента стриктур и пенетраций.

При обострении болезни наиболее часто отмечается острая артропатия , сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных сочленений), поражения глаз (эписклерит и увеит ), гангренозная . В 10% случаев у больных образуются афты в полости рта.

Симптомы болезни Крона у детей на начальной стадии неспецифичны и не дают возможности заподозрить эту серьезную патологию. В последующем независимо от локализации основными симптомами являются: хроническая боль в животе, лихорадка, понос с кровью или без примеси крови, снижение веса, задержка роста и полового созревания в подростковом возрасте. Все перечисленные симптомы могут быть незначительно выражены. Причем самочувствие ребенка может не соответствовать истинной картине изменений в кишечнике.

Если поражается подвздошная кишка, развиваются симптомы , может быть и . При патологических изменениях в прямой кишке заболевание протекает как острый парапроктит . Также могут быть перианальные проявления в виде зуда, раздражения анальной зоны, трещин и свищей. При локализации воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и желудке картина заболевания напоминает хронический гастрит - тошнота, боли в эпигастрии. Затем присоединяются слабость, температура, анемия и недостаток питания.

Любая локализация может сопровождаться внекишечными симптомами: поражение кожи, афтозный стоматит , суставной синдром . Внекишечные проявления также могут предшествовать поражениям кишечника. У детей внекишечные проявления возникают реже, чем у взрослых.

Анализы и диагностика

• Клинические исследования включают анализ крови и мочи. В клиническом анализе крови у больных отмечается повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), и лейкоцитоз .
• Биохимические анализы крови. Биохимические анализы обнаруживают нарушение состава электролитов, дефицитов микроэлементов (железа, кальция, цинка, магния). Имеет место снижение общего белка (преимущественно альбуминов), дефицит незаменимых аминокислот, снижение уровня жирорастворимых витаминов и витаминов группы В. Все эти показатели отражают нарушение питания. На фоне воспаления в кишечнике возникает диспротеинемия , повышение серомукоида , С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот . У СРБ при этом заболевании может быть широкий диапазон значений, в связи с чем делают многократные анализы в динамике, что помогает оценить эффективность лечения. Снижение его свидетельствует об эффективности лечения, а постоянно повышенные показатели о его неэффективности. Известна также и прогностическая ценность СРБ - при высоких показателях имеет место повышенная частота рецидива в ближайшие 2 года. В дебюте заболевания оценивают почечные и печеночные показатели.
• Анализ кала на лейкоциты, яйца глистов, скрытой крови и токсины клостридий. Копрограмма отражает перевариваемость пищи. Специфические маркеры воспаления кишечника - лактоферрин и кальпротектин в кале. Кальпротектин это кальций- и цинксвязывающий белок, который считается самым важным фекальным маркером воспаления кишечника. Это чувствительный лабораторный маркер воспаления и превосходит по информативности другие маркеры воспаления - С реактивный белок и СОЭ. Наиболее высокая его концентрация выявляется при высокой активности при частоте стула 8-10 раз в день. Концентрация его в кале в 6 раз выше, чем в крови.
• Основной метод диагностики - эндоскопическое исследование. Колоноскопия - осмотр слизистой кишечника - позволяет выявить уровень и протяженность поражений, определить степень активности по наличию афтоидных язв и трещин (щелевые язвенные поражения), которые распространяются на все слои кишечной стенки, рельеф «булыжной мостовой», фиссуральные язвы. Афтоидные язвы - это самый ранний эндоскопический признак болезни. Предшествует появлению язв отек и покраснение слизистой кишечника. Язвы обнаруживаются на неизмененной слизистой, у которой сохранен сосудистый рисунок. Они могут располагаться отдельно или группами и при этом имеется тенденция к слиянию. Слившиеся язвы формируются в щелевидные язвы и могут превращаться в глубокие язвы-трещины. Эндоскопическое обследование не всегда удается провести до дистальных отделов подвздошной кишки, где чаще всего локализуется поражение. Также трудно определить локализацию, поскольку характерна неравномерность поражения - чередование измененных участков и неизмененных. Протяженность поражений варьирует от 4 см до 1 м.
• Поскольку болезнь Крона поражает любой отдел пищеварительного тракта, больным необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию . Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются редко при данной патологии, тем не менее важен диагностический поиск изменений в желудке на ранних этапах, поскольку они отличаются неблагоприятным прогнозом. Очень часто при поражениях желудка возникают , рак и (реже). При ЭГДС у больных обнаруживаются афтоидные язвы (единичные, множественные), расположенные хаотично и имеющие тенденцию к слиянию. Как и в кишечнике на поздних стадиях появляются щелевидные изъязвления и «булыжная мостовая». Стриктуры чаще всего локализуются в конечной части пищевода и в желудке (его антральном отделе).
• Гистологическое исследование биоптатов проводится обязательно и является заключающим в постановке диагноза. В тканях обнаруживается инфильтрация лимфоцитами и очаги разрастания лимфоидной ткани, так же отмечается фиброзирование всех слоев стенки кишечника. Лимфоциты скапливаются в слизистой, образуя лимфоидные фолликулы и гранулемы - характерный признак заболевания. Гранулемы в подслизистом слое - достоверный гистологический критерией болезни.
• УЗИ проводят как начальное скрининговое обследование.
• Компьютерная томография. Она оценивает состояние стенки кишечника.
• Магнитно-резонансная томография лучший методом для осмотра тонкого кишечника и определения свищей, абсцессов и стеноза. Этот метод предпочтительнее компьютерной томографии поскольку диагностическая точность выше и отсутствует облучение пациента.
• Иммунологические исследования. У больных выявляют увеличение уровня антител - чаще это иммуноглобулины G1 и G2. Помимо этого, выявляют увеличение уровня воспалительных цитокинов - ФНО-a, интерлейкины -1, -6, -8, -12. ФНО-a - самый активный воспалительный цитокин и его повышение считается ключевым для развития заболевания.
• Проводится тест на болезнь Крона - определение иммунологических маркеров антител к сахаромицетам (ASCA). Они являются основным маркером этого заболевания и выявляются с частотой 60%-80%. Представлены антитела классами IgG или IgA. Высокие титры ASCA ассоциируются с риском таких осложнений в виде стриктур и свищей. Таким образом, положительный анализ связан с высоким риском оперативного вмешательства.
• Второй важный тест - генетическое обследование (ген NOD2). Выделяют три варианта гена, связанных с повышенным риском заболевания. Выявление мутаций в генах NOD2, а также DLG5 не подтверждением диагноза, однако указывает на риск развития заболевания.

Лечение болезни Крона

Как лечить болезнь Крона? На сегодняшний день данное заболевание не поддается излечению никакими методами. Применение медикаментозного или хирургического лечения дает возможность достичь ремиссии, длительно поддерживать ее, предупреждает обострения и обеспечивает больным приемлемое качество жизни. Лечение илеита направлено на уменьшение воспаления и антигенного ответа, нормализацию микрофлоры кишечника, улучшение микроциркуляции, коррекцию дефицитных состояний (белковый и витаминный дефицит).

В лечении применяются:

• Диетотерапия.
• Медикаментозное лечение.
• Хирургическое лечение.

Основой лечения на сегодняшний день при легких формах остаются препараты 5-аминосалициловой кислоты . При легкой форме назначают 2-4 г в сутки. Однако их значение в виде монотерапии ограничено, поскольку препараты только в высоких дозах вызывают ремиссию при минимальной или умеренной активности заболевания. Поскольку аминосалицилаты рассматриваются как малоэффективные средства, некоторые авторы уже при легких формах советуют использование топических стероидов () в дозе 9 мг в сутки.

При средней тяжести могут применяться аминосалицилаты, но в увеличенной дозе - до 6 г в сутки. Параллельно обязательно назначаются топические кортикостероиды, или увеличивают их дозу в том случае, если они применялись на первом этапе. является препаратом выбора при данном заболевании, поскольку он в минимальном количестве всасывается из ЖКТ и практически не оказывает системного действия по сравнению с гидрокортизоном или преднизолоном и у него отсутствуют побочные эффекты. Микрогранулированная форма препарата в высоких концентрациях высвобождается в подвздошной и толстой кишке, поэтому он эффективен при терминальном илеите и илеоколите среднетяжелого течения.

При лечении тяжелой формы дозу будесонида повышают в два раза и больной должен принимать 18 мг в сутки. Системных кортикостероиды назначают в дозе 1 мг на кг веса, а также повышают дозу иммуносупрессоров. Действие азатиоприна и метотрексата происходит медленно, улучшение наступает заметно и только через 3-4 недели. Чтобы получить максимальный эффект нужно время - не менее 4-6 мес., поэтому данная группа препаратов не применяется в острых состояниях. Они необходимы при лечении хронических вялотекущих форм. Таким больным показано назначение биологических препаратов - антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб , адалимумаб ). Применение инфликсимаба показано больным с пенетрирующей формой. Его назначают внутривенно, раз в неделю: с начала лечения, на второй и шестой неделе. Потом для поддержания ремиссии вводят каждые 2 месяца. Иммунобиологическая терапия нейтрализует фактор некроза опухоли и изменяет реактивность иммунной системы больного. Эти препараты хорошо изучены и дают хорошие результаты у взрослых.

При лечении пациентов с заболеванием любой степени тяжести важно активировать «полезную» микрофлору назначением . Также применяется метод трансплантации фекальной микробиоты, который эффективен при болезни Крона в 60% случаев. Этот может осуществляться путем введения фекалий здорового донора в кишечник больного с помощью клизмы, колоноскопа или через верхние отделы ЖКТ назогастральным зондом. Последний способ введения часто проявляется тошнотой, рвотой и диареей. Ректальный способ введения более предпочтителен. При колоноскопии фекальный субстрат доводят до терминального отдела слепой кишки и дозированно распределяют по стенкам толстой кишки. После введения материала больной должен удержать его в течение 4-х часов. Пересадка фекальной микробиоты способствует восстановлению ее у больного и у пациентов достигается ремиссия после одной-двух процедур.

Помимо базисного лечения назначают симптоматическую терапию для коррекции дефицитных состояний (жирорастворимых витаминов, железа, фолиевой кислоты и витамина В12), внекишечных проявлений, мальабсорбции. Назначаются ферменты, энтеросорбенты, антидиарейные препараты.

Противорецидивное лечение после достижения ремиссии может быть разным. Для многих и в небольших дозах неэффективны, в дозе 6 мг также не поддерживает ремиссию в течение года. и 6-меркаптопурин эффективны для поддерживающей терапии, но они не могут применяться постоянно из-за большого количества побочных реакций. Некоторые авторы рекомендуют при легкой и среднетяжелой тяжести базовое лечение до достижения ремиссии и возобновить его только при возникновении обострения.

Лечение болезни Крона народными средствами может быть использовано лишь, как дополнение к базисному лечению. При диарее может использован отвар коры дуба, корочек граната, соплодий ольхи. Воспаление в кишечнике и вздутие помогают устранить отвары ромашки, шалфея, листьев мяты тысячелистника и календулы. В качестве противовоспалительного средства также используют луковую шелуху. Разумеется, что специфического действия на процесс эти травы не оказывают, что подтверждают отзывы о лечении народными средствами, но приносят облегчение больному.

Форум больных болезнью Крона еще раз подтверждает необходимость медикаментозного лечения, как только установлен диагноз. Некоторые указывают на то, что некоторое время лечились нетрадиционными методами, а в итоге - драгоценное время упущено. Многие пишут, что - это постоянный препарат, а также диета. Форум обсуждает причину обострений и их периодичность. Предсказать периодичность обострений сложно, но отказ от курения, диета, отсутствие стрессов и позитивный эмоциональный настрой имеют важное значение. В большинстве случаев можно остановить процесс лекарственными препаратами, поскольку у половины пациентов заболевание протекает легко, поэтому проводится прерывистое лечение. Пациенты с умеренным или тяжелым течением принимают лечение постоянно. Многие рассказывают о том, что пришлось соглашаться на операцию. К сожалению, операция не решает проблему радикально, поскольку не избавляет от болезни. Однако, практически все уверены и вселяют эту уверенность в других - жизнь с болезнью Крона возможна, даже тогда, когда приходится постоянно принимать лекарственные препараты.

Доктора

Лекарства

• Производные салициловой кислоты: , Асакол , .
• Стероидные препараты .
• Цитостатики: , Меркаптопурин-натив , .
• Биологические препараты: , .

Процедуры и операции

Оперативные вмешательства - это резерв для лечения форм, осложненных и устойчивых к лекарственной терапии. Операция может потребоваться при:

• массивном кровотечении;
• выраженном стенозе, осложнившемся кишечной непроходимостью ;
• токсической дилатации кишечника;
• образовании свищей (внешних или внутренних);
• гнойных осложнениях.

У 40-55% больных возникает необходимость хирургического вмешательства. Нужно отметить, что хирургическое лечение не избавляет от заболевания и у 55% больных возникают рецидивы после операции.

Болезнь Крона у детей

Долгое время считалась, что это заболевание бывает только у взрослых, но большое количество исследований свидетельствует о том, что болезнь Крона начинается уже в детском возрасте. Но поскольку у детей наблюдаются неспецифические проявления, выявляемость данного заболевания у детей очень низкая. Чаще всего болеют дети 7 лет и старше, а пик заболеваемости совпадает с подростковым возрастом. У мальчиков заболевание встречается чаще.

У детей данную патологию труднее диагностировать, и затруднения связаны с ограниченным применением инвазивных методов у них (колоноскопия , гастроскопия , ). Чем младше ребенок, тем сложнее выполнить нужные исследования. Период до установления диагноза обычно занимает несколько лет, так как у детей заболевание на первых порах проявляется нехарактерными симптомами (периодическое повышение температуры, анемия, бледность кожи, отставание в росте, плохой набор веса), которые не связаны с кишечником.

Если появляются боли, то они не выраженные и непостоянные, без рвоты и диареи, не тревожат детей и не дают основания родителям обратиться к врачу. У детей заболевание развивается медленно, начинаясь с неспецифических симптомов - задержка роста и полового развития может являться ранним признаком. Затем появляются кишечные симптомы, которые напоминают симптомы проктита или . У детей чаще бывает сочетанное поражение тонкой и толстой кишки - илеоколит . По сравнению со взрослыми, у них чаще отмечается боль, повышение температуры и снижение веса.

В разных возрастных группах могут преобладать те или иные симптомы. В возрасте до 1 года наиболее частыми симптомами являются: примесь крови в кале, развитие диареи, нарушение пищеварения, потеря веса и задержка роста. В возрасте 1-3 года ведущими начальными симптомами являются: нарушение весо-ростовых показателей. Потом появляются боли в животе и диарея, примесь крови в кале наблюдается не у вех больных детей.

В группе детей от 3 до 7 лет преобладают боли в животе боли и диарея, почти у всех обнаруживается примесь крови. У детей этого возраста чаще всего встречаются внекишечные проявления и поражение зоны вокруг ануса. В 7-10 лет на первый план выходят задержка роста, потеря веса и адоминальные боли. В возрасте 10-15 лет такие же симптомы плюс астенический синдром, который отмечается наиболее часто. Диарея и появление крови в кале отмечается у половины больных. Особенностью этой группы детей является редкое развитие задержки. В 15-17 лет наиболее характерны боли в животе и потеря веса. В этом возрасте довольно редко развиваются внекишечные проявления и перианальные поражения. Задержка роста не характерна.

В лечении применяются те же препараты и подходы, что и у взрослых:

• Детям показано специальное питание - лечебные смеси (Модулен ). Это полноценная смесь на основе белка казеина. Жировой состав Модулена представлен легкоусвояемыми жирами (кукурузное масло, среднецепочечные триглицериды, молочный жир), а содержание Омега-3 и Омега-6 дает противовоспалительный эффект. Является иммуномодулирующим продуктов, поскольку обогащена фактором роста, который участвует в иммунной регуляции и уменьшает воспаление в кишечнике. Смесь можно использовать как добавку к рациону питания ребенка или как единственный источник питания. Полное энтеральное питание способствует достижению ремиссии, оно особенно показано при среднетяжелом и тяжелом течении, но должно применяться и у детей с легкими формами. Порошок Модулен удобно использовать, поскольку смесь быстро готовится обычным растворением его в кипяченой воде.
• Препараты 5-АСК при легкой степени болезни.
• Глюкортикостероидные препараты назначаются при неэффективности 5-АСК, а также больным с поражением верхних отделов пищеварительного тракта до тощей кишки и внекишечными симптомами. Данные препараты назначают для достижения ремиссии и их применение не рекомендуется для поддерживающего лечения.
• Цитостатики применяются у больных, у которых лечение гормонами не показывает достаточного эффекта. Также они назначаются при снижении дозы гормонов. применяется для поддержания ремиссии у детей, входящих в группу риска неблагоприятного исхода. При неэффективности Азатиприна переходят на прием .
• Опыт применения препаратов моноклональных антител блокаторов фактора некроза опухоли у детей небольшой, если сравнивать со взрослыми. Из иммунобиологических препаратов зарегистрированы адалимумаб (препарат ) и инфликсимаб (препарат ). Адалимумаб - это человеческие моноклональные антитела, которые селективно связываются с фактором некроза опухоли и нейтрализуют его эффекты. Данные препараты применяют для достижения и поддержания ремиссии при хронической активной воспалительной форме, стероидрефрактерной, перианальной фистулизирующей и тяжелом прогрессирующем фульминантном колите. В развитых странах имеется тенденция к раннему назначению биологической терапии. При этом нужно отметить, что она является успешной у 2/3 больных.
• Антибактериальная терапия, включающая или , назначается больным с перианальными свищами.
• Пробиотики.

Диета при болезни Крона

Для пациентов этим заболеванием характерно нарушение нутритивного статуса, что проявляется дефицитом веса, обменными нарушениями из-за дефицита белка, макро- и микроэлементов. Поэтому питание играет большую роль для обмена веществ, течения заболевания и процессов роста и развития, если это касается ребенка. Неправильное питание усугубляет дефицит микроэлементов, а употребление продуктов, которые раздражают слизистую кишечника или вызывают сенсибилизацию (аллергизацию) приводят к обострению процесса. Поэтому диетотерапия - это одно из составляющих комплексного лечения при заболеваниях кишечника.

Общепризнанной диетой, которая применяется при обострении этого заболевания является . Пища отваривается, готовится на пару и дается в протертом виде - то есть важно механическое щажение. Прием пищи дробный и частый. Увеличивается содержание белка на 20%, при сниженном содержании углеводов и жиров. Белок в питании представлен рыбой, яйцами, мясом. Учитывая то, что поражение тонкой кишки вызывает нарушение переваривания и всасывания жиров, употребление жирной пищи (майонез, сливки, сливочное масло, мороженное, жаренные блюда) вызывает усиление диареи и появление стеатореи жирный стул. Углеводы также вызывают появление диареи и вздутия.

При обострении и тяжелом течении заболевания исключаются продукты с грубой клетчаткой - в основном это овощи и некоторые фрукты: капуста, бобовые, редька, редис, огурцы, брюква, помидоры, свекла, грибы в любом виде, репа, сливы. Многие больные замечают, что при ограничении продуктов с грубыми пищевыми волокнами уменьшаются боли. Недопустимо употреблять острые приправы: хрен, горчица, лук, перец, уксус, майонез, кетчуп, чеснок. Исключаются маринованные овощи, копчёности, газированные напитки, консервы, мясо утки и гуся, щи из капусты, окрошка, молочные продукты.

Запрещаются явные аллергены: цитрусовые, клубника, малина, яблоки красного цвета, помидоры, шоколад, кофе. При активном терминальном илеите исключаются продукты, содержащие щавелевую кислоту: щавель, петрушка, ревень, шпинат.

Это связано с тем, что у больных нарушено всасывание жиров, не всосавшиеся жиры связывают кальций в просвете кишечника, а избыток щавелевой кислоты всасывается в кровь, что в конечном итоге ведет к образованию оксалатных камней в почках. Диета при тяжёлом обострении должна максимально щадить кишечник, поэтому назначаются элементные смеси и даже парентеральное питание. В педиатрической практике применяется смесь Модулен.

После устранения обострения диета расширяется и больные переводятся на . Составляя меню на неделю нужно учитывать разрешенные продукты и блюда: супы на не крепком бульоне и отварах овощей, блюда из нежирной говядины и курицы (паровые котлеты, фрикадельки, суфле), блюда из отварной нежирной рыбы, разваренные каши, компоты, кисели из ягод с дубильными веществами (черника, гранат, груши, айва), сок граната и черноплодной рябины.

В дальнейшем после купирования диареи задача состоит в том, чтобы исключить из рациона продукты, которые усиливают расстройства пищеварения и диарею. Для этого больной должен вести пищевой дневник, в котором отмечать характер стула и реакцию организма на тот или иной продукт. Расширение диеты проводится постепенно - каждый день или через день вводится один новый продукт - вареный кабачок, морковь, банан, мякоть груши без кожуры. Если продукт вызывает послабление стула, он исключается. Избыточное употребление сахара - одна из причин, которая способствует обострению болезни Крона, поэтому простые углеводы ограничиваются. Однако, в период ремиссии можно вводить в рацион варенье, мармелад, зефир, печенье «Безе», но в ограниченных количествах.

Коррекция недостатка железа обеспечивается мясными продуктами. Прием препаратов внутрь нежелателен, учитывая их раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта. Если возникает необходимость в препаратах железа, то их назначают внутривенно или внутримышечно. Больной весь период приема должен принимать препараты фолиевой кислоты, а также курсами витамины А, Е, Д, кальций с витамином Д, цинк.

Профилактика

В виду того, что причина заболевания окончательно не ясна, специфическая профилактика не разработана. Для больного важно добиться длительной ремиссий и иметь как можно меньше обострений. В связи с этим каждый больной должен:

• Регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации врача.
• Изменить образ жизни и исключить вредные привычки. Ограничение табакокурения позволяет быстрее добиться ремиссии.
• Изменить питание и придерживаться диеты. Молоко, жирные продукты, грубая клетчатка овощей вызывают поносы, поэтому они должны исключаться из рациона. То же относится и к напиткам, содержащим кофеин - они тоже стимулируют перистальтику и усиливать диарею. Исключаются газированные напитки, усиливающие газообразование. Фрукты, овощи, цельные злаки, можно употреблять в варёном или тушёном виде. Кроме того, могут быть продукты, которые вызывают усиление симптомов у конкретного больного, и они тоже исключаются.
• Употреблять большое количество жидкости.
• Дополнительно принимать витаминно-минеральные комплексы.
• Бороться со стрессами, которые ведут к обострению или значительно усиливают симптомы заболевания. Уменьшить стресс помогут занятия спортом, применение техник, направленных на релаксацию или общение с психологом.
• Повышать уровень знаний о заболевании, что поможет правильно выполнять рекомендации врача по лечению и диетическому питанию.

Последствия и осложнения

Среди осложнений и последствие можно выделить:

• Стенозы с развитием полной и частичной .
• Пенетрации.
• Перианальные поражения в виде абсцессов, трещин и свищей. Трудно заживаемые и постоянно рецидивирующие поражения сфинктера в итоге приводят к нарушению его функции и недержанию кала.
• Абсцессы брюшной полости.
• Псоит - воспаление поясничной мышцы.
• Перфорация с развитием перитонита .
• Внутренние и внешние свищи. Это искусственно возникающие ходы - внешние (между кишкой и поверхностью тела) и внутренние (между кишкой и смежными органами брюшной полости).
• Трещина заднего прохода. У больного возникают боли при дефекации.
• Потеря веса из-за ограничений в питании и нарушения всасывании пищи.
• Повышается риск развития рака толстого кишечника. Развития этого онкологического заболевания возможно через 8-10 лет после воспалительного поражения толстого кишечника на большом протяжении. Также имеется риск развития рака тонкой кишки и заднего прохода.
• К редким осложнениям относятся кровотечения и токсическая дилатация кишки.

Прогноз

Поскольку в настоящее время не существует эффективного лечения этого заболевания, а также после хирургического вмешательства развиваются рецидивы, болезнь Крона у взрослых часто приводит к инвалидизации и создает ограничения в жизни больных.

При этом известно, что чем раньше дебютирует заболевание, тем агрессивнее течение. Ранним началом у взрослых считается развитие заболевания до 40 лет. Если же это заболевание выявляется у детей, то они изначально относятся к группе высокого риска тяжелого течения. На прогноз влияет тяжесть заболевания, которую определяет наличие осложнений. Вовлечение верхнего отдела пищеварительного тракта протекает с развитием стриктурирующей и пенетрирующей формы. Это вызывает потребность в частой госпитализации и хирургических вмешательствах. Неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание любой локализации болезни с перианальными свищами, что приводит к инвалидизации больного. К неблагоприятным прогностическим признакам кроме вышеперечисленного относят распространенное поражение тонкой кишки, две и более резекций ее, глубокие и протяженные язвы толстой кишки, а также стеро- и дозависимость.

Прогноз жизни при болезни Крона относительно благоприятный. Продолжительность жизни этих существенно не отличается от продолжительности других лиц, при условии выполнения рекомендаций по лечению и профилактике рецидивов, однако качество жизни больных значительно снижено. Разумеется, что прогноз жизни отягощается при развитии осложнений: , перфорация кишки , истощение и рак . Также прогноз неблагоприятный при фульминантной форме.

Список источников

• Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М.: Геотар Мед., 2001. - 527 с.
• Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. - М.: Миклош, 2004. - 88 с.
• Ардацкая М.Д., Арутюнян Э.Э., Минушкин О.Н. Оценка эффективности препаратов 5-АСК и тактика выбора терапии неспецифического язвенного колита по содержанию летучих жирных кислот в кале и сыворотке крови // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2001. - № 6. - С. 65-70.
• Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. - 128 с.
• Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

Болезнь Крона – патологический процесс, поражающий желудочно-кишечный тракт. Воспаление имеет хронический характер и может поражать любой пищеварительный отдел – от полости рта и до прямого кишечника. Локализация происходит во всех слоях органа и распространяется на терминальный отдел в подвздошной кишке.

Особенности

Течение болезни неоднозначное, по мере прогрессирования могут наблюдаться стадии обострения и затишья (ремиссии).

По медицинской статистике болезнь крона с явными симптомами развивается у обоих полов независимо от возрастной категории.

Первые проявления могут наблюдаться с подросткового возраста, а в некоторых случаях болезнь диагностируют у детей. Для заболевания характерно хроническое поражение длительного действия с возникновением осложнений. Возникновение и усиление симптомов может наблюдаться всю жизнь. В отдельных случаях развиваются тяжёлые последствия, требующие немедленного оперативного вмешательства.

Типы

Классификация болезни основана на распространении воспаления в определённых отделах пищеварительного тракта. По ней и определяется форма болезни после диагностирования.

1. Илеит – поражение подвздошной кишки или дистального отдела тонкого кишечника. Он может провоцировать кишечную непроходимость.
2. Илеоколит – поражение толстой и подвздошной кишки одновременно. Относится к самой распространённой форме.
3. Гастродуоденит – воспалительное течение в зоне двенадцатипёрстной кишки и стенках желудка.
4. Колит – поражение толстого кишечника, когда другие отделы тракта пищеварения не затронуты.

Колит или болезнь Крона толстой кишки?

Если развивается болезнь крона толстой кишки, симптомы бывают разнообразны. Проявляются общие, местные проявления и внекишечные заболевания.

Местная симптоматика:

• боли, тяжесть в нижней правой области живота (почти у 90% больных);
• нарушение стула (частые диареи);
• кровотечения;
• абсцессы ректальной клетчатки;
• наружные и внутренние прободения;
• тошнота;
• анорексия.

Внекишечные проявления:

• кератит, конъюнктивит;
• эритема, пиодермия;
• поражение суставов;
• стоматит;
• болезни желчевыводящих путей;
• возникновение злокачественных опухолей.

Общие признаки:

• плохое самочувствие;
• снижение работоспособности;
• озноб, лихорадочное состояние;
• скачки температуры;
• понижение гемоглобина.

В некоторых случаях у больного появляются незначительные симптомы, напоминающие расстройство кишечника. Это может быть вздутие, ощущение тяжести, невыраженная боль в виде схваток. В отличие от язвенного колита болезнь Крона не вызывает тяжёлой диареи. Если в процесс поражения вовлекается только тонкая кишка, то частота стула сохраняется от двух до пяти раз в день. Консистенция кала напоминает жидкую кашу, но иногда имеет и водянистую структуру.

При осложнениях симптомы могут усиливаться, что вызывает токсическое расширение толстого кишечника, сквозные нарушения и массивные кишечные кровоизлияния.

Этиология

Точной причины возникновения болезни Крона в современной медицине нет. Существует несколько теорий на основе часто встречающихся факторов, но они не доказаны.

Наследственность

К большинству хронических заболеваний с осложнениями приписывают генетический фактор. Если прямые родственники имеют это заболевание, то риск возникновения аналогичного патологического процесса увеличивается. Нередко болезнь одновременно развивается у родных братьев, сестёр или близнецов.

Инфекции

Причиной развития болезни Крона становятся различные инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами. При распространении бактерий, вирусов или грибков возникает обширное воспаление в кишечных отделах.

Иммунитет

Отдельная группа специалистов доказывает, что заболевание имеет аутоиммунный фактор. Защитная система даёт сбой и начинает выработку антител в ответ на собственные клетки. Впоследствии они разрушаются и провоцируют начало воспалительного процесса.

Неправильный образ жизни

К провоцирующим факторам относят злоупотребление алкоголем, табачными изделиями, проживание в плохой экологической зоне и стрессовые ситуации. Также учитываются возрастные изменения, приём различных лекарственных препаратов, нерациональное питание.

Диагностирование

Выявление заболевания может быть затруднительным. Большой процент людей не придаёт значения общим и местным проявлениям, а иррадиирующей боли нет. С течением времени идёт прогрессирование патологии, возникают грубые дефекты и поражения слизистых оболочек толстого кишечника.

Общие обследования

Диагностика начинается с анамнеза жизни больного. Специалист обращает внимание на жалобы и проводит внешний осмотр. Во время пальпации определяются чувствительные и болезненные зоны. В стандарте проводят общие исследования крови, мочи и иммунологические пробы. Анализ кала необходим для исключения синдрома раздражённого кишечника. Если в фекалиях обнаруживаются лейкоциты, то это определяет болезнь Крона.

Инструментальные методы

• Колоноскопия

Процедурой исследования всей толстой кишки называется колоноскопией. Как показано на фото, эндоскоп имеет лампочку и камеру, его вводят через анальное отверстие.

Иногда при обследовании проводят биопсию – забор кусочка ткани кишечника на выявление атипичных клеток. С помощь эндоскопа можно исключить язвенный колит или выявить осложнения в виде раковых образований. Перед колоноскопией проводится подготовка. Кишечник тщательно очищают от каловых масс, а пациент соблюдает специальный режим питания за несколько дней до процедуры. За сутки до проведения обследования пациент полностью прекращает употребление пищи. За час до ректальных манипуляций проводят очистительные клизмы.

• Ирригоскопия

В основе обследования лежит ввод контрастного вещества в кишечник и рентгенограмма. С помощью солей бария можно увидеть поражённые участки, степень их деформации, язвы на слизистой, свищи и сужения просвета. Также рентген определяет вздутие кишечных петель и уровень накопления воздуха в просвете. Посмотреть, как проводится ирригоскопия, можно на видео.

В качестве дополнительного развёрнутого общего обследования может назначаться компьютерная томография и МРТ. Эти методики необходимы для оценки всего кишечника.

Лечение

Лечение болезни Крона толстой кишки заключается в подавлении воспалительного течения, снятия неприятных симптомов, исключения осложнений и улучшения качества жизни больного.

Консервативный метод

Любой препарат назначается в индивидуальном порядке с учётом динамики заболевания. Во время обострения назначаются противомикробные препараты с широким спектром действия. Курс их приёма является длительным и может составлять до трёх месяцев.

Гормонотерапия кортикостероидами необходима для снижения воспаления. Назначаются некоторые препараты, использующиеся при язвенном колите для уменьшения симптомов и неприятных ощущений.

Иммунодепрессанты необходимы для нормализации работы иммунной системы, в комплексе принимаются витамины и пробиотики. В современной медицине активно используются новые медикаментозные и эфферентные методики лечения. Если достигнута стадия ремиссии после продуктивного лечения, пациент ежеквартально сдаёт анализы и находится под наблюдением врача каждые 6 месяцев. При повторных обострениях частого характера посещение врача учащается.

Хирургическое вмешательство

Если медикаменты не дают должного эффекта, а осложнения стремительно развиваются с угрозой для жизни, назначается оперативное вмешательство. Хирург производит удаление поражённой части кишечника, предотвращает свищи, расширяет просвет. Удалению подлежат и дефектные ткани с рубцами.

Хирургическое лечение не является полным избавлением от болезни Крона, а даёт ремиссию на определённое время. Многим оперированным больным приходится ложиться на операцию повторно.

Альтернативная медицина

Народное лечение тесно связано с диетой. Большинство пациентов прибегают к гомеопатии и травам при соблюдении рекомендаций врача. Рецепты народной медицины влияют на снижение воспалительного процесса, но не могут избавить от болезни. Неправильный приём трав может привести к негативным последствиям, поэтому отхождение от советов врача недопустимо. Самолечение отварами и настойками может снизить симптомы, но лучше получить полную консультацию лечащего специалиста.

Диетическое питание

Диета является отличной профилактикой обострений. Пациент должен отказаться от горячих блюд, вызывающих раздражение кишечника. Режим питания при болезни Крона не является строгим, но ограничения на некоторые продукты существуют. Рекомендуется дробное питание с увеличением количества порций до 6 раз в день. При тяжёлых обострениях показан голод с употреблением большого количества жидкости. При средних течениях болезни несколько раз в месяц устраиваются разгрузочные дни.

Запрещённые продукты:

• жирная рыба, мясо;
• перловая, пшённая каша;
• полуфабрикаты, консервы, копчёные продукты;
• пища с ароматизированными веществами, красителями, усилителями вкуса;
• бобовые, грибы;
• сладкое, мучное;
• вода с газом, мороженое;
• крепкий чай;
• кофейные напитки;
• алкоголь, квас;
• маринованные, солёные овощи;
• острое, жареное.

Разрешённый рацион

Больной может употреблять бульоны из нежирных сортов мяса или рыбы. Продукты в блюда мелко нарезаются и хорошо отвариваются. Не рекомендуется холодная пища.

• яйца отварные;
• омлеты на пару;
• каши на нежирных бульонах (кроме перловки и пшёнки);
• кисломолочные продукты;
• творог обезжиренный;
• желе, компот, кисель;
• травяной чай (шиповник, чабрец);
• супы-пюре.

Это заболевание затрагивает всю пищеварительную трубку: от ротовой полости до анального отверстия. Обычно оно начинается в области подвздошной кишки и далее захватывает остальные отделы желудочно-кишечного тракта. Нередко дебют болезни Крона - острый илеит (воспаление подвздошной кишки) - принимают за аппендицит, так как их симптомы абсолютно идентичны.

Болеют, как правило, люди в возрасте 20–40 лет, но нередко заболевание начинается уже в детстве . Мужчины и женщины сталкиваются с этой патологией одинаково часто.

При болезни Крона обычно чередуются периоды обострения и ремиссии, но нередко встречается и хроническое непрерывное течение. Тяжесть заболевания определяется не только тяжестью текущего положения (атаки), но и осложнениями, затрагивающими кишечник и другие органы.

Причины болезни Крона

Почему возникает болезнь и какие патогенетические механизмы лежат в ее основе, точно пока неизвестно. Специалисты не сомневаются, что первопричина болезни Крона - аутоиммунные изменения: состояние, при котором организм принимает собственные белки за чужеродные и начинает активно их уничтожать с помощью иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток. Но собственно пусковые факторы остаются непонятными до сих пор. У кровных родственников пациентов, страдающих болезнью Крона, вероятность болезни Крона в 10 раз выше, чем в среднем по популяции

Есть предположение, в развитии болезни имеет значение сниженное разнообразие кишечной микрофлоры (особенно анаэробных штаммов) у больных (дисбиоз).

Симптомы болезни Крона

В зависимости от того, насколько распространено и активно воспаление, комплексы симптомов могут быть разными.

Воспалительная (люминальная) форма болезни Крона довольно долго не формирует ярких симптомов. Сам процесс локализован в подслизистой оболочке кишечника, не слишком активен. Поначалу жалобы ограничиваются неясно выраженными болями в животе и общими проявлениями воспаления:

• повышенная температура (обычно около 37),
• головная боль,
• боль в суставах,
• в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

На этом этапе болезнь обычно не диагностируется, и так может продолжаться много лет.

По мере того, как воспаление распространяется, присоединяются другие симптомы:

• приступообразные боли в животе,
• постоянные поносы,
• кровь в кале;
• признаки нарушения пищеварения: анемия, исхудание, уменьшение количества белка в плазме крови (гипопротеинемия), отеки.

Если в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, симптоматика начинает копировать язвенную болезнь, но стандартные методы лечения пептических язв оказываются неэффективны.

При поражении прямой кишки диагностируются длительно незаживающие трещины и рецидивирующие парапроктиты.

При стенозирующей форме на первый план выходят признаки рубцового сужения кишечника и кишечной непроходимости:

• приступообразные боли, обычно в правой подвздошной (над тазовой костью) области;
• рвота;
• вздутый, урчащий, переливающийся кишечник;
• задержка газов и стула;
• заметная при осмотре перистальтика живота.

Свищевая (экстралюминальная) форма – самая тяжелая. Образовавшиеся свищи между петлями кишечника, кишечником и соседними органами (мочевой пузырь, матка) нарушают проходимость кишечника и функции соседних органов. Если содержимое кишечника через сформировавшийся свищ попадает в брюшную полость, начинается перитонит.

Кроме кишечных симптомов, болезнь Крона имеет и внекишечные проявления:

• артриты,
• васкулиты,
• аутоиммунный гепатит,
• эписклерит,
• афтозный стоматит,
• узловая эритема,
• гангренозная пиодермия.

Из-за хронического недостатка питательных веществ и вызванных этим нарушений обмена возникают:

• остеопороз;
• мочекаменная болезнь;
• калькулезный холецистит;
• анемия;
• нарушения свертывающей системы крови;
• отеки.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относят:

• рубцовый стеноз (сужение) кишечника;
• наружные свищи (кишечно-кожные);
• внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные);
• инфильтрат брюшной полости;
• межкишечные абсцессы;
• анальные трещины;
• парапроктит;
• кишечное кровотечение;
• перфорацию кишки.

Кроме того, болезнь Крона в несколько раз увеличивает вероятность развития рака кишечника.

Диагностика

Основной диагностический критерий - характерные микроскопические изменения в биоптате (образце тканей), взятых из стенки кишечника при эндоскопии или во время экстренной операции.

• поражена вся пищеварительная трубка от полости рта до ануса;
• прерывистый характер поражения (измененные участки соседствуют с нормальными);
• трансмуральное поражение (на всю глубину стенки кишки): глубокие язвы, абсцессы, трещины, свищи;
• рубцовые сужения;
• гистологически (под микроскопом) обнаруживаются изменения структуры лимфоидной ткани кишечника;
• нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления (определяется при гистологии);
• гистологические признаки саркоидной гранулемы - особой формы воспаления.

При эндоскопии слизистая оболочка изменена в виде «булыжной мостовой»: сочетания продольных и поперечных щелевидных язв на отечной поверхности; измененные участки расположены на интактной с виду слизистой.

Полную картину состояния кишечника - наличие сужений, инфильтратов, свищей - может дать МРТ с контрастированием. Если есть техническая возможность, делают капсульную эндоскопию (пациент проглатывает капсулу с видеокамерой). В случае, если высокотехнологические методы недоступны, для подтверждения диагноза проводят рентгенографию брюшной полости с бариевым контрастом.

Чтобы определить общее состояние организма, делают клинический и биохимический анализы крови, мочи. При анализе кала проводят тест на фекальный кальпротектин - маркер активного воспалительного процесса в кишечнике.

Лечение болезни Крона

Если при язвенном колите возможно полное выздоровление, то при болезни Крона бОльшее, что может сделать для пациента врач, — помочь достичь ремиссии и продлить её. Спонтанная (самопроизвольная) ремиссия случается примерно в 30% случаев , но продолжительность ее непредсказуема.

Чтобы прервать обострение, назначают:

• системные местные глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты): преднизолон, метилпреднизолон, будесонид;
• иммуносупрессоры (поскольку болезнь вызвана чрезмерной активностью иммунитета): азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат;
• моноклональные антитела к ФНО-альфа (блокируют особое биологически активное вещество, провоцирующее иммунное воспаление): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол.

Все это время пациент придерживается диетического стола №4.

После того, как пациент выйдет в ремиссию, для ее продления рекомендуют уже упомянутые иммуносупрессоры в виде повторяющихся курсов либо препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Кроме того, назначают гастропротекторы (ребамипид) - они уменьшают проницаемость слизистой оболочки, активность воспаления и ускоряют восстановление поврежденной слизистой.

В качестве вспомогательной терапии рекомендуют средства, корректирующие общие изменения в организме: препараты железа при анемии, кальция - при остеопорозе, средства, корректирующие свертываемость крови, противодиарейные, обезболивающие и так далее.

Вызванные болезнью кровотечения, свищи, абсцессы, парапроктиты, анальные трещины требуют немедленного хирургического лечения. Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона, вынуждены перенести хотя бы одну операцию, связанную с этим заболеванием.

Прогноз и профилактика

В отличие от язвенного колита, болезнь Крона невозможно полностью излечить ни с помощью терапевтических, ни с помощью хирургических методов . Возможны длительные ремиссии, но заболевание неуклонно прогрессирует. В течение 10 лет после постановки диагноза осложнения развиваются у более чем 90% пациентов . Терапия при болезни Крона остается пожизненной. Специфической профилактики заболевания не существует.

П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2015.

А. И Парфенов. Болезнь Крона: к 80-летию описания. Терапевтический архив, 2013.

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Общие сведения

• экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Осложнения

• Анальная трещина.
• Рак толстой кишки.

Диагностика

Лечение болезни Крона

Прогноз и профилактика

Болезнь крона: причины, симптомы и лечение у взрослых, внекишечные проявления

Рис.1. Кишечные осложнения болезни Крона

Осложнения болезни Крона

Большинство осложнений болезни Крона связано с глубоким язвенным поражением кишечной стенки или его последствиями. Отдельной разновидностью гнойных осложнений заболевания являются перианальные проявления, при которых поражается прямая кишка и окружающие ее ткани.

Кишечные свищи

Когда глубокая язва при болезни Крона достигает внешних слоев кишечной стенки, вокруг пораженного участка кишки формируется инфильтрат — скопление воспалительных клеток, отграничивающих воспаленный сегмент кишки от брюшной полости. Инфильтрат нередко вовлекает соседние органы, как правило, расположенную рядом петлю кишки. Поскольку язвы при болезни Крона распространяются не моментально, а потенциальное отверстие в кишечной стенке оказывается «прикрыто» инфильтратом, перфорация — внезапное появление отверстия в кишке с попаданием ее содержимого в брюшную полость — при болезни Крона встречается крайне редко (в отличие от язвенного колита).

К моменту, когда язва достигает соседней петли кишки, полого органа или поверхности живота, она представляет собой гнойный ход, напоминающей узкий проход, по которому может перемещаться кишечное содержимое. Наиболее часто при болезни Крона встречаются межкишечные свищи, по ряду причин представляющие серьезную опасность. Во-первых, гной растворяет (расплавляет ), окружающую свищ ткань. Это может привести к абсцессу (ограниченному скоплению гноя), а значит и к заражению крови — сепсису. Во-вторых, свищ между разными отделами кишечника приводит к тому, что пища перестает проходить по некоторым участкам кишки, а значит, питательные вещества не будут всасываться в кровь. К примеру, широкий свищ между 12-перстной кишкой и толстой кишкой приведет к «выключению» из процесса пищеварения всей тонкой кишки, что быстро приведет к истощению человека.

При кишечно-мочепузырном свище содержимое кишечника выделяется с мочой. В моче появляются частицы кала, пищевые волокна, пузырьки газа. Поскольку кишечник содержит огромное количество бактерий, у человека появляются инфекции мочевыводящих путей, не поддающиеся стандартному лечению.

Наружные свищи приводят к выделению кишечного содержимого на поверхность кожи. При первом появлении наружное отверстие свищевого хода может напоминать прыщ или фурункул.

Кишечные свищи почти всегда требуют хирургического лечения — удаления того участка кишки, в котором появилась глубокая язва, распространившаяся за пределы кишечной стенки в виде свища. В исключительных случаях при уверенности, что по ходу свища не образовался гнойник-абсцесс (или его удалось дренировать — выпустить гной — через кожу) возможно наблюдение за пациентом на фоне мощной терапии биологическими препаратами.

Стриктуры

Рубцовое сужение кишки (стриктура или стеноз ) возникает, когда мышечная ткань в месте язвы, разрушенная заболеванием, замещается плотными волокнами соединительной ткани . Такое сужение препятствует нормальному продвижению кала и пищи, со временем приводя к кишечной непроходимости . Выше суженного (стриктурированного ) участка кишка под давлением пищи или стула расширяется: появляется супрастеностическое расширение .

При длинных стриктурах (более 10 см) пораженный участок кишки приходится удалять. Непротяженные (менее 2 см) стриктуры удается на время расширить при помощи раздуваемого баллона, который вводится в кишку в сжатом состоянии через эндоскоп. При стриктурах промежуточного размера иногда выполняют стриктуропластику — щадящую операцию, при которой суженный участок надсекают и сосбаривают, восстанавливая проходимость по кишке.

Перианальные проявления

Это осложнение — поражение зоны заднего прохода — возникает у 30-50% людей с болезнью Крона. Наиболее частым вариантом являются длительно не заживающие трещины анального канала — суженного участка кишки за задним проходом, окруженного мышцами-сфинктерами, удерживающими стул. В отличие от трещин у здоровых людей, которые, как правило, заживают самостоятельно, трещины при болезни Крона глубокие, не исчезают длительное время и могут приводить к рубцовом сужению заднего прохода — стриктуре.

Свищи прямой кишки при болезни Крона также отличаются от типичных свищей у людей без этого заболевания. Они чаще ветвятся, образуют расширения с гноем (гнойные затёки ) и открываются на коже вокруг ануса несколькими отверстиями. Вокруг наружного отверстия свища разрастается кожа — появляется грубая кожная складка.

Свищ может соединять просвет прямой кишки с влагалищем. Такие свищи — ректовагинальные — плохо поддаются лечению и сопровождаются частыми вагинитами из-за попадания стула с бактериями из прямой кишки в половые пути.

Большое скопление гноя в клетчатке, окружающей прямую кишку (парапроктит ) приводит к повышению температуры тела, непереносимым болям и необходимости срочной операции, при которой гнойник вскрывают широким разрезом.

Одним из самых неблагоприятных вариантов течения болезни Крона считается наличие перианальных проявлений и активного язвенного поражения прямой кишки. В такой ситуации воспаление кишки не позволяет адекватно лечить осложнения в ткани, окружающей прямую кишку, а перианальный гнойный процесс, в свою очередь, поддерживает постоянное воспаление в кишечнике. Такой «порочный круг» часто приводит к необходимости формирования стомы — отключения прохождения стула через задний проход.

Рак толстой кишки при болезни Крона, в отличие от язвенного колита, в целом, встречается значительно реже. Тем не менее, при болезни Крона с протяженным поражением толстой кишки специалисты рекомендуют ту же периодичность профилактического обследования, что и при язвенном колите.

Внекишечные проявления

Эти осложнения свойственны не только болезни Крона, но и язвенному колиту и другим аутоиммунным заболеваниям. Типичными внекишечными проявлениями являются узловатая эритема и гангренозная пиодермия (воспаление кожи), ирит и иридоциклит (воспаление глаз) и различные артриты (воспаление суставов). Первичный склерозирующий холангит (воспаление желчных протоков в печени) при болезни Крона встречается реже, чем при язвенном колите

В отличие от язвенного колита, при болезни Крона редко возникает опасное кишечное кровотечение.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15-35 лет. Патология встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность к болезни Крона — если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Причины развития болезни Крона окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в возникновении заболевания основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

• генетическая предрасположенность;
• склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
• курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
• экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение, при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Осложнения

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

• Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
• Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
• Анальная трещина.
• Рак толстой кишки.
• Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз, гиповитаминозы.

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Прогноз и профилактика

Способов полного излечения болезни Крона на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии ключевыми моментами профилактики обострений являются диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов и необходимых микроэлементов; избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых и здоровый режим жизни; умеренная физическая активность; отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Болезнь Крона – симптомы, диагностика и лечение

Что такое Болезнь Крона – это воспалительный процесс, который характеризуется гранулематозным поражением различных сегментов пищеварительной системы.

Очаги воспаления могут располагаться в любом из отделов желудочно-кишечного тракта – от ротовой полости до анального канала. Однако наиболее часто заболевание локализуется в просвете кишечника – в одном или нескольких фрагментах тонкой или толстой кишки, превращая ее в грядку для гранулем.

Согласно статистическим данным, такое заболевание у мужчин встречается значительно чаще, нежели у женщин. При этом, первые признаки недуга, как правило, возникают в достаточно молодом возрасте – 20-40 лет.

Почему возникает Болезнь Крона, и что это такое? Точная причина развития данного заболевания не установлена. Специалисты указывают на некоторые факторы, которые могут провоцировать возникновение болезни Крона.

Согласно первой гипотезе, патогенез болезни Крона заключается в воздействии бактерий и вирусов. Вторая гипотеза трактует патогенез как провоцирование пищевым антигеном аномального системного иммунного ответа. Согласно третьему предположению, специалисты считают, что патогенез заключается в аутоантигенах, расположенных на стенке кишечника. По причине того, что антибактериальное лечение дает положительные результаты, считается, что причины этой болезни заключается именно в инфекционной теории.

Из основных факторов риска, влияющих на развитие заболевания у взрослых, можно выделить следующие:

1. Генетическая предрасположенность. Это заболевание нередко выявляют у родных братьев или близнецов. Приблизительно в 19 % случаев патологию диагностируют у кровных родственников.
2. Иммунологические факторы. Поскольку при болезни Крона наблюдается последовательное поражение органов, ученые выдвигают гипотезу относительно аутоиммунной природы патологии.
3. Инфекционные заболевания. Роль этих факторов еще достоверно не подтверждена, однако существуют гипотезы относительно вирусной или бактериальной природы заболевания.

Чаще всего болезнь Крона поражает отдел кишечника, который расположен возле толстой кишки. Хотя встречаются случаи локализации поражений во всех отделах пищеварительного тракта. При данном заболевании вся слизистая оболочка пораженного участка покрывается абсцессами и язвами.

Симптомы болезни Крона

Поскольку это заболевание способно поразить любой из органов желудочно-кишечного тракта, то и признаки будут абсолютно разными. Специалисты разделяют симптомы болезни Крона на:

• общие;
• местные (зависят от места поражения);
• внекишечные расстройства.

К первому типу симптомов можно отнести повышение температуры тела, лихорадку, недомогание (признаки воспалительного процесса). В случае если температура повышается до очень высоких показателей (40 градусов), это говорит о гнойных осложнениях болезни. Снижение массы тела обусловлено тем, что воспаленные органы ЖКТ не всасывают все необходимые для организма питательные вещества.

К местным симптомам болезни Крона относят следующие:

• регулярная диарея, она обусловлена невозможностью усвоения питательных веществ кишечником, в тяжелых случаях развиваются процессы гниения;
• часто повторяющаяся боль в области живота, она похожа на болевой синдром при аппендиците, возникает вследствие поражения слизистой кишечника и постоянного раздражения нервных окончаний;
• инфильтрация (аномальное просачивание веществ) и абсцессы;
• перфорация стенок кишечника;
• кишечная непроходимость;
• при развитии прободных свищей и язв у больного бывают кровотечения.

Внекишечные расстройства больше связаны с расстройствами иммунитета, которые влияют на весь организм. Например, поражение крупных суставов (боль, ограничение подвижности), воспалительный процесс крестцово-подвздошного участка, нарушение зрения, кожная сыпь.

Хроническая форма

В картине симптомов хронической формы болезни Крона на первый план выступают признаки интоксикации: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, снижение аппетита и массы тела, боли в крупных суставах. Со временем добавляется регулярная диарея, вздутие и боли внизу живота, значительное исхудание.

При поражении толстого кишечника учащается стул, который может содержать примесь крови. В некоторых случаях в правой подвздошной области или в центральных отделах живота при пальпации прощупывается тугоэластическое подвижное образование. Фаланги пальцев приобретают вид барабанных палочек.

Обычно хроническая форма болезни Крона протекает с обострениями и длительными ремиссиями, вызывая тяжелые последствия в виде появления анальных трещин, язв, внутренних и наружных свищей, массивных кишечных кровотечений, частичной или полной непроходимости кишечника, сепсиса. Образующиеся инфильтраты могут давать осложнения, вызывая развитие раковых опухолей и последующую инвалидность. При прогрессирующем течении заболевания отмечается неблагоприятный прогноз для жизни пациента.

Диагностика

Прежде чем выяснять, как лечить болезнь Крона, необходимо правильно поставить диагноз. Поэтому для исключения других патологий, имеющих схожие симптомы, назначается инструментальное обследование.

Обычно используются следующие способы:

1. Колоноскопия. Подобное исследование позволяет визуализировать внутреннюю поверхность кишечника.
2. Ирригография. Предоставляет возможность увидеть частичные поражения кишечника, сужения его просвета, рельеф кишки, изъязвления или язвы, утолщения стенок и снижение их активности.
3. УЗИ. С его помощью можно оценить диаметр петель кишки, наличие в брюшной полости свободной жидкости.
4. Компьютерная томография. Делается в том случае, если болезнь Крона осложнена заболеваниями других органов, и установить точный диагноз затруднительно. МРТ позволяет более подробно изучить состояние кишечника, степень его поражения, наличие свищей, сужение прохода тонкой или толстой кишок, увеличение лимфоузлов.
5. Эндоскопическое исследование. Оно является обязательным, с помощь него проводят как визуальное подтверждение диагноза, так и берут кусочек ткани для последующего изучения под микроскопом.

Обязательно применяют лабораторные методы, включающие анализы крови и кала, чтобы исключить инфекционные заболевания кишечника.

Лечение болезни Крона

При диагностированной болезни Крона основная схема лечения заключается в использовании медикаментозной терапии, направленной на локализацию и сокращение воспаления в кишечнике, сокращение частоты и продолжительности обострений, а также в поддержании состояния устойчивой ремиссии, то есть в противорецидивном лечении.

Тяжелые случаи могут потребовать назначения более сильных лекарств, комплексного лечения, а периоды обострений – оперативного вмешательства. Выбор метода лечения зависит от тяжести течения болезни Крона, доминирующих симптомов, общего состояния здоровья пациента.

Медикаментозная терапия

В настоящее время не существует универсального средства для лечения болезни Крона, однако терапия с применением одного или нескольких препаратов направлена на раннее лечение заболевания и облегчение его симптомов.

Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются:

• салицилаты (5-ASA) - сульфасалазин, месалазин, Пентаса;
• топические гормоны – буденофальк;
• глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон;
• иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;
• блокаторы фактора некроза опухоли - адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.
• блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Также активно используют:

• лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик рифаксимин;
• лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
• витамин группы D.;
• гипербарические камеры (лечение кислородом);
• в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.

При более распространенных и сложных случаях болезни Крона может быть показана операция. Иногда при развитии грозных осложнений заболевания, таких как кровотечение, острая кишечная непроходимость или перфорация кишки приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства.

Другие, менее срочные показания к операции, включают формирование абсцессов, кишечных свищей (патологических сообщений различных отделов желудочно-кишечного тракта), тяжелые формы перианального поражения, отсутствие эффекта консервативного лечения.

Во время ремиссии заболевания больным показано соблюдение строгой диеты, чтобы не спровоцировать обострение воспалительного процесса в стенке кишечника. Питание должно быть сбалансированным, содержать большое количество белка и витаминов, а жиры следует ограничить. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней - бережное отношение к кишечнику.

1. Пить достаточно жидкости;
2. Ограничить употребление мучного и выпечки;
3. Питаться малыми порциями 5-6 раз в день;
4. Отдать предпочтение продуктам с низким содержанием жиров;
5. Отказаться от употребления острых блюд, алкоголя;
6. Принимать мультивитаминные комплексы.

Диета при болезни Крона ограничивает употребление тяжелой, грубой пищи, оказывающей раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника, а также жиров и молока. Рекомендована легкоперевариваемая и легкоусваиваемая пища, с ограниченным употреблением кисломолочных продуктов, щадящая для желудочно-кишечного тракта. Крайне важно, чтобы диета при болезни Крона была сбалансированной, так как при этом заболевании часты анемии и авитаминозы из-за плохого усваивания пищи.

Если диета, перемена образа жизни, лекарственная терапия и другие методы оказались неэффективными, больному рекомендуется оперативное лечение. Около половины всех больных болезнью Крона в процессе лечения переносят как минимум одно хирургическое вмешательство, во время которого врачи удаляют поврежденный участок кишечника.

К сожалению, операция не может полностью устранить болезнь Крона, как это возможно, например, при язвенном колите. Даже если во время операции будет удален большой сегмент кишечника, болезнь может вновь появится. В связи с этим, некоторые специалисты рекомендуют как можно дольше откладывать проведение операции. Такая тактика позволяет сократить количество операций, которые человеку придется перенести.

Осложнения

Болезнь Крона может сопровождаться такими осложнениями, как:

1. Анемия.
2. Кишечные кровотечения.
3. Перфорация (нарушение целостности кишечной стенки).
4. Мочекаменная болезнь.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Возникновение абсцессов (гнойников) в кишечнике.
7. Развитие кишечной непроходимости (нарушения продвижения кишечного содержимого по кишечнику).
8. Образование свищей (отсутствующих в норме каналов) и стриктур (сужений) кишечника.

Если свищ развивается внутрь брюшной полости, пища, поступающая в кишечник, может миновать отделы, отвечающие за усвоение питательных веществ, а также проникать в такие органы, как мочевой пузырь или влагалище. Развитие свища является грозным осложнением, так как при этом имеется высокий риск нагноения и формирования абсцесса. Оставленное без внимания, это состояние может стать угрозой для жизни больного.

Прогноз для жизни

Смертность при болезни Крона в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения. Большинство причин летального исхода связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.

Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания.

Прогноз для жизни значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме.

Лечебная тактика при болезни Крона зависит от степени активности патологического процесса.

О причинах и симптомах заболевания можно прочитать в статье « ».

Цели лечения

• Улучшение и поддержание качества жизни пациента.
• Лечение острой стадии: уменьшение острой симптоматики, снижение воспаления слизистой оболочки кишечника.
• Поддержание ремиссии (спокойной фазы заболевания), в идеале без стероидов, профилактика осложнений.

Лечение БК в период обострения

• ограничить прием клетчатки, при хорошей переносимости употреблять достаточное количество молочных продуктов;
• применять бесшлаковую (высокоусваиваемую) диету для снижения частоты стула;

В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой

Для эмоционального спокойствия можно пить умеренные количества седативных препаратов.

• жидкое или парентеральное питание, которое уменьшает острые симптомы и способствует исчезновению воспаления;
• отказ от курения;
• при необходимости назначение гормонов.

Для объективной оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения используется индекс Беста.

Индекс активности Беста болезни Крона

Индекс активности Беста позволяет оценить степень активности заболевания по симптомам. В норме он должен быть равен 0.

Если больше 150, то активность высокая, если меньше 150, то небольшая активность заболевания.

1	Число дефекаций неоформленным стулом за неделю	х2=
2	Интенсивность боли в животе в течение недели (0-нет боли, 1-легкая боль, 2-выраженная, 3-сильная боль)	х5=
3	Самочувствие в течение недели (0-хорошее, 1-удовлетворительное, 2-плохое, 3-очень плохое)	х7=
4	Дефицит массы тела (формула приведена в конце таблицы)	х100=
5	Напряжение живота при пальпации (0-нет, 2-сомнительно, 5-есть)	х10=
6	Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0-нет, 1-есть)	х30=
7	Гематокрит. Разница между имеющимся и нормальными (норма у мужчин 47, у женщин 42)	х6=
8	Другие симптомы болезни Крона (наличие каждого симптома -1, отсутствие -0) боль в суставах, артрит, увеит, узловатая эритема, пиодермия, стоматит, анальный свищ, параректальный абсцесс, свищи и абсцессы другой локализации, температура тела выше 37,5 град. в течение недели	х20=
Суммарный индекс активности		Сумма значений п. 1-8

Методика подсчета в пунктах 1-3. Больной фиксирует ежедневные данные на протяжении недели. Эти данные суммируются и умножаются на соответствующий коэффициент.

В пункте 4 дефицит массы тела вычисляется по формуле:

Определить нормальную массу тела можно .

Режим питания

Соблюдение диеты при болезни Крона имеет первостепенное значение. Из продуктов питания исключаются все виды, которые плохо переносятся данным конкретным пациентом.

Больным с активностью меньше 150 баллов назначают диету № 4в.

При степени активности выше 150 баллов больным также рекомендуется диета 4в, но с введением частичного энтерального или парентерального питания (элементная диета). Доза препаратов зависит от потребности в калориях. Начинать следует с небольших доз, так как бесшлаковые препараты могут вызвать диарею. Из-за плохого вкуса можно вводить питательную смесь через назогастральный зонд.

Элементная диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям с отставанием в росте. Она применяется и при предоперационной подготовке.

В особенно тяжелых случаях больного полностью переводят на парентеральное питание.

После снижения температуры тела, прекращения болей в животе и диареи следует постепенно начать переходить на обычное питание (диета № 4в).

При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Необходимо добавлять препараты кальция, магния и цинка.

У больных после обширной резекции (100 см) тонкой кишки развивается стеаторея из-за нарушения всасывания желчных кислот. В этом случае необходимо применять диету с пониженным содержанием жиров. Дополнительно назначают среднецепочечные триглицериды, так как они не требуют для всасывания желчных кислот.

Противовоспалительные средства

Для лечения болезни Крона применяются препараты с противовоспалительными свойствами.

Основными препаратами являются сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды.

При небольшой активности воспалительного процесса (менее 150 баллов), при локализации в толстой кишке и илеоцекальной области применяют сульфасалазин.

Таблетка месалазина (салофалька, месакола, салозинала) имеет водорастворимую оболочку, благодаря чему действующее вещество начинает растворяться в подвздошной кишке (15-30%). Основная часть (60-75%) высвобождается из таблетки в толстой кишке.

Салозинал эффективен при легкой и средней степени тяжести болезни Крона толстой и подвздошной кишки.

Салофальк, в качестве поддерживающей терапии, позволяет значительно уменьшить число обострений болезни Крона толстой и дистального отдела тонкой кишки.

Пентакса дает эффект при локализации процесса в тощей кишке.

Преднизалон

При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения вышеприведенными препаратами, применяют преднизалон.

Преднизалон эффективен прежде всего при болезни Крона тонкой кишки. Его рекомендуется принимать сразу пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

Доза должна ежедневно корректироваться в соответствии со степенью тяжести болезни (не более 1,0 мг на 1 кг массы тела). Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно в случае тяжелого течения болезни.

При болезни Крона прямой кишки ежедневно, 2 раза в день, ставятся клизмы с кортикостероидами.

Долгое время применять кортикостероиды нельзя из-за развития побочных эффектов - диабета, остеопороза, повышения давления, кровотечений.

Через 3-4 недели дозу снижают на 5 мг в неделю.

Лечение противовоспалительными препаратами должно быть длительным. Минимальные суточные дозы, которые можно применять на протяжении нескольких месяцев, составляют:

• месалазин - 0,5-1 мг;
• сульфасалазин - 1-1,5 мг;
• преднизалон - 5-10 мг.

Комбинирование этих препаратов не целесообразно, так как не дает положительного эффекта.

Буденофальк

Показанием для назначения буденофалька при лечении болезни Крона является острая стадия легкой и средней тяжести с локализацией в подвздошной кишке и распространением процесса на часть восходящей ободочной кишки.

Иммунодепрессанты

По поводу применения иммунодепрессантов (азатиоприн, имуран) нет единого мнения специалистов. В отдельных случаях они способствуют заживлению свищей и тяжелых проявлений болезни в кишечнике. Однако возможны и тяжелые побочные эффекты (например, лейкопения, панкреатит) и повышение риска злокачественных заболеваний при длительном применении.

Антибиотики

Антибиотики в лечении болезни Крона применяются в случае присоединения вторичной инфекции, наличия гнойных осложнений, инфильтратов в брюшной полости.

Рекомендуются полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентрексил). Курс лечения обычно не должен превышать 2 недель из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза. Одновременно можно применять метронидазол.

Метронидазол может использоваться как альтернатива месалазину при локализации болезни Крона в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне.

Симптоматические средства

Симптоматические средства следует принимать осторожно. Так надо учитывать, что такие препараты, как имодиум, дифеноксилат, фосфат кодеина, применяемые при спастической боли и диарее, повышают внутрикишечное давление. У больных с язвенно-диструктивными изменениями кишечника они могут привести к перфорации кишки. Их можно применять только на заключительном этапе лечения и в условиях стационара, под наблюдением врача.

Если нет признаков кишечной непроходимости, то можно принять смекту или алмагель, чтобы уменьшить диарею.

Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты.

При наличии у больного с БК синдрома диареи необходимо исключить развитие клостридий (Clostridium difficile).

Поддерживающее лечение

После наступления ремиссии болезни Крона все препараты постепенно отменяются. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно и оставлять на поддерживающей терапии (малые дозы лекарств) в течение месяцев и лет.

Хирургическое лечение осложнений болезни Крона

Хирургия не должна являться первичным методом лечения. Операция показана только при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения или при осложнениях. Частота повторного хирургического вмешательства высока, особенно при поражении тонкой кишки. Но и откладывать это лечение, когда оно необходимо, опасно.

Показания к операции

Существуют абсолютные показания к операции (когда ее надо делать однозначно) и относительные (не требуют немедленного хирургического вмешательства, но нужен строгий контроль и при возникновении неотложных показаний - операция).

Абсолютные показания:

• перфорация кишки;
• перитонит;
• токсическая делатация кишки;
• тяжелые кровотечения;
• острая кишечная непроходимость.

Относительные показания:

отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;

хроническая частичная кишечная непроходимость;

поражения кожи, глаз, суставов, не поддающиеся консервативному лечению.

Варианты хирургического лечения

Дренаж абсцессов.

Сегментарная резекция кишки.

Щадящая стриктуропластика.

Наложение илеоректального или илео-колоно-анастомоза.

Временная отводящая илеостомия/колостомия при наличии тяжелых перианальных фистул.

Кишечная непроходимость (обструкция)

Кишечная непроходимость является одним из наиболее частых осложнений болезни Крона. Чаще развивается при поражении подвздошной кишки и илеоцекальной области. Хирургическое лечение заключается в удалении минимально необходимого участка тонкой или толстой кишки.

Межкишечный абсцесс

Антибиотики редко бывают эффективны при этом осложнении, поэтому лечение, как правило, хирургическое. Операция заключается в удалении части кишки и дренировании абсцесса. Чтобы избежать синдрома короткой кишки при удалении ее части, часто операцию проводят в два этапа.

На первом этапе дренируют абсцесс через отдельный разрез. После того, как воспаление стихнет, и уменьшится воспаленный участок, проводят второй этап - удаление пораженной части кишки.

Кишечный свищ

Свищ образуется при нарушении проходимости кишки вследствие утолщения ее стенки или в результате ее сдавления. Свищи могут быть наружными и внутренними. В большинстве случаев они требуют хирургического лечения, особенно в случаях образования большой слепой петли.

Кроме дренирования и резекции (удаления) абсцессов при БК применяют стриктуропластику (раскрытие стриктуры без удаления кишки) и иссечение парарентальных свищей с пластикой нормальной слизистой из других участков.

Наиболее распространенный вариант стриктуропластики - продольное рассечение суженного участка с ушиванием перпендикулярными швами. Перед пластикой замороженный срез ткани из области стриктуры направляется на гистологическое исследование для исключения колоректального рака.

Перианальные абсцессы

Этот вид осложнения встречается у 50% больных, особенно с локализацией в прямой кишке. Операция обычно ограничивается разрезом и дренированием абсцесса, хотя иногда необходимо временное наложение коло- или илеостомы.

В заключении следует отметить, что от 3 до 40% больных с локализацией процесса в тонкой кишке подвергаются повторной ее резекции. Результаты хирургического лечения болезни Крона толстой кишки несколько лучше, чем при локализации в тонкой кишке.

Профилактика рецидивов

Все больные должны находиться под строгим постоянным наблюдением гастроэнтеролога, так как нуждаются в постоянной терапии.

Практика показывает, что при отмене всех медикаментозных препаратов, появляются обострения в течение 6-12 месяцев. В связи с этим рекомендуется постоянное поддерживающее лечение.

Хорошие показатели при поддерживающей терапии имеет метронидазол. Его применение может ограничиваться такими побочными эффектами, как извращение вкуса и нейропатия.

Очень важным фактором является отказ от курения, при этом значительно уменьшается частота обострений БК.

Необходимым условием является и соблюдение режима питания.

Мы постарались изложить все аспекты заболевания и современные методы его лечения. Однако заниматься самолечением недопустимо, курс лечения должен назначать врач.

Среди хронических заболеваний, вызывающих нарушения пищеварения, болезнь Крона входит в группу воспалительных заболеваний кишечника. Точные причины возникновения не известны, существует несколько основных теорий, которые аргументируют некоторые моменты в патофизиологии. Может встречаться в любом возрасте, но чаще всего между 15 и 35 годами. Нет связи между климатом и географической зоной, но по неопределенным причинам больше пациентов зарегистрировано в Северной Европе и США. Болезнь Крона считается распространенным заболеванием, каждый год в Северной Америке регистрируется 2-3 новых случая на 1000 человек.

В заболевании присутствует связь с генетическим фактором передачи. Наиболее подвержены люди белой расы, особенно обособленные этнические группы, ашкенази, армяне. Нет связи с полом, встречается практически одинаково среди мужчин и женщин.

Болезнь Крона может затрагивать любую часть пищеварительного тракта, от ротовой полости, до прямой кишки, приводит к ранней инвалидизации больных. Постоянное лечение тяжелыми иммуносупрессорами вызывает появление побочных эффектов, понижению функции иммунной системы.

Серьезной психологической и физиологической проблемой, помимо частых госпитализаций, строгой диеты, развитие болезни до необходимости установление калостомы. Это является одной из причин обязательной дополнительной психологической поддержки больных. Поэтому данным заболеванием занимаются не только генетики, гастроэнтерологи, иммунологи, реабилитологи, но и психологи и психотерапевты

Точной этиологии не известно. Основные теории рассказывают, что болезнь Крона возникает по следующим причинам:

Генетической предрасположенность. Эту теории доказывают случаи заболевания у однояйцовых близнецов и прямых родственников. Люди с отягощенным анамнезом болезнью Крона подвержены большему риску возникновения патологии.

Болезнь Крона может встречаться совместно с аутоиммунными заболеваниями, такими как , аутоиммунный гепатит. Эти заболевания показывают поражение одних и тех же генов. При болезни Крона и Бехтерева найдены мутации в гене CARD15, которых найдено уже около 30-ти. Так же возможна причина нарушения иммунной системы и повышенного иммунного ответа.

Некоторые инфекционные заболевания рассматриваются как триггеры или как причины изменения иммунного ответа, бактерии паратуберкулеза - одни из них.

Аутоиммунная природа заболевания доказывается повышением уровня лимфоцитов в эпителии кишечника при болезни Крона, а так же фибробластов и макрофагов - клеток, участвующих в воспалении. Лимфоциты бесконтрольно начинают вырабатывать антитела к коровьему молоку (специальному белку коровьего молока), E coli (кишечной палочке), липополисахаридам, что приводит в миграции в кишечник через кровь многих цитокинов, стимуляторов иммунного ответа и воспаления.

Влияние неправильного питания точно не доказано. При поддержании диеты с пониженным содержанием сахара при болезни Крона, ремиссия длится дольше, требуется не такая большая доза препаратов, обострение наступает позже.

Рассматриваются теории о влиянии загрязнения окружающей среды.

Курения и злоупотребление алкоголем повышает риски возникновения заболевания.

Психологи предлагают теории о влиянии стресса и нарушений психического состояния, как психосоматическая болезнь.

Нарушение структуры сосудов.

Болезнь Крона по МКБ 10

Заболевание по Международный классификатору болезней 10 пересмотра (МКБ 10) имеет код K50.0.

Симптомы и признаки

Болезнь Крона начинается с болей в животе, на любом уровне, так как воспаление может затрагивать любой отдел ЖКТ. Появляются симптомы нарушения пищеварения:

• вздутие;
• отрыжка;
• тошнота
• диарея;
• потеря аппетита;
• потеря в весе.

От обычного несварения, болезнь Крона отличает появление крови и слизи в кале. Такое состояние больные могут ошибочно диагностировать как геморрой или анальную трещину, что отсрочивает поход к врачу. Если появляются симптомы болезни Крона, особенно при наследственной предрасположенности нужно обратиться к врачу.

Частый жидкий стул с кровью провоцирует:

• обезвоживание;
• общую слабость;
• головокружение;
• потерею сознания в тяжелых случаях;
• поднимается температура;
• кожа бледнеет, появляется желтоватый оттенок, понижается эластичность кожи.

В зависимости от отдела кишечника, в котором развилось воспаление, дальнейшие симптомы болезни Крона могут затрагивать:

• верхние отделы ЖКТ (гастрит) проявляются болями в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, вздутием живота;
• тонкий кишечник (энтерит) дает симптомы с болями вокруг пупка или диффузно в животе, обильной диареей;
• колит (воспаление нижних отделов кишечника) проявляется тенезмами, диареей, болями внизу живота и в правой и левой подвздошной областях.

Редко, но возможно затрагивание ротовой полости и пищевода, симптомы болезни в данном случае будут нестандартны, но эндоскопом легко определяется типичная морфологическая картина. Симптомы болезни Крона и клинические проявления в данном случае:

• дисфагия;
• боль при глотании;
• рвота с кровью;
• снижение аппетита;
• боль в груди;
• отрыжка;
• снижение массы тела.

Несколько отделов могут затрагиваться одновременно, что обуславливает неясную клиническую картину, симптомы смешаны. В таком случае без инструментальной диагностики невозможно точно установить диагноз.

Аутоиммунный ответ проявляется появлением клиники и вне кишечника, могут быть затронуты многие органы и системы, симптомы могут сильно различаться:

• глаза - ирит, конъюнктивит, кератит;
• печень и желчевыводящие пути - жировая дистрофия, холецистит, гепатит;
• почки - образование камней, пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз;
• суставы - деформирующий артрит;
• ротовая полость - стоматит;
• кожа с аллергическими реакциями или гнойным воспалением.

Степени

В зависимости от того, на сколько интенсивны симптомы болезни и как они затрагивают функционирование организма в общем, выделяют различные степени:

• легкая степень болезни Крона;
• средняя степень болезни Крона;
• тяжелая степень болезни Крона.

Для ее определения описываются следующие критерии:

• степень диареи - количество походов в туалет, присутствие в стуле крови или слизи;
• температура тела;
• потеря веса;
• пульс и состояние органов в анализах крови;
• общее состояние.

Легкая степень характеризуется стулом меньше 4-х раз в день, в котором отсутствует кровь или слизь, температура тела в норме, как и нет снижения массы тела и изменений в крови.

Средняя степень тяжести проявляется диареей 4-6 раз в день с примесью крови, часто мешает больному спать по ночам. Температура тела повышается, появляются признаки синдрома интоксикации:

• головная боль;
• слабость;
• легкая тахикардия;
• судороги в мышцах;
• изменения в общем анализе крови;
• появляются признаки анемии в результате потери крови;
• лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в следствии прогрессирования воспаления кишечника.

Тяжелая степень: диарея с кровью и слизью больше шести раз за сутки. Часто в стуле отмечается наличие только крови. Пациент ослаблен, необходима срочная госпитализация. Температура тела выше 38ºC градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, признаки недостаточности органов и потеря веса больше 10%. Тяжелая степень нуждается в инициации срочной реанимации больного с назначением переливания крови, инфузионной терапии, во избежание гиповолемического шока.

Легкая степень не нуждается в госпитализации и реальна терапия на дому с приемом препаратов внутрь. Средняя и тяжелая степени нуждаются во внутривенных инъекциях, поэтому требуют госпитализации и лечения в медицинском учреждении.

Диагностика

Диагностика болезни Крона начинается со сбора анамнеза. Врач должен уточнить, когда начались симптомы болезни, с чего они начались, что им предшествовало. После рассказа об истории начала болезни, должен быть собран семейный анамнез. Важно узнать, болел ли кто-нибудь из семьи подобный заболеванием, для выявления наследственной предрасположенности и назначения консультации генетика.

Второй важный вопрос - какой режим питания использует пациент. Важно установить, правильно ли питается больной, часто ли ест жирную, сладкую, жареную пищу. Сколько приблизительно калорий в его рационе, сколько растительных продуктов. Часто ли он ест фрукты и овощи, насколько часто заказывает фаст-фуд, сладости, закуски, алкоголь. Характер его рациона поможет понять, есть ли проблемы в питании, которые нужно решить. Здесь же врач спросит, что больной ел за последние сутки, возможно, причиной болей и диареи послужила токсикоинфекция или простое отравление.

После беседы врач начнет осмотр, который должен быть полным и в конце дать информацию о всех органах и системах, это даст информацию для дифференциального диагноза.

Главным при осмотре будет, конечно, желудочно-кишечный тракт. Врач осмотрит живот на предмет несимметричности, вздутия, изменения формы. Затем начнет пальпировать, есть две методики пальпирования живота:

• поверхностная;
• глубокая.

При поверхностной пальпации врач определит, есть ли где-либо боль или дискомфорт при легком надавливании, возможно напряженность мышц, что встречается при перитоните.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга сразу даст информацию о наличии перитонита, что ведет к назначению срочной операции.

Глубокая пальпация покажется состояние каждого отдела кишечника, поможет определить область воспаления. В качестве дифференциальной диагностики здесь поможет фиксирование места непроходимости кишечника или опухоли.

Обязательно необходимо измерить температуру, узнать вес пациента до начала болезни и взвесить, определить, есть ли потеря в массе.

Далее назначается общий анализ крови, который поможет в определении стадии, на которой находится заболевание. Сниженный гемоглобин укажет на анемию из-за постоянных кишечных кровотечений. Лейкоцитоз говорит о воспалительном процессе. Для подтверждения воспаления назначается анализ на специальные маркеры:

• фибриноген;
• глобулины.

Общий анализ мочи покажет состояние фильтрации почек.
Назначенный биохимический анализ крови определит состояние остальных органов:

• низкое содержание белка, в частности, альбуминов, укажет на общее истощение организма и, возможно, на снижение функции печени;
• также на проблемы с печенью укажут АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, Тимоловая проба, билирубин, показатели будут завышены;
• завышенные креатинин и мочевина говорят о недостаточности функции почек;
• повышение уровня холестерина, НПНП,ЛПОНП и снижение уровня ЛПВН расскажут о проблемах в питании пациента, о его диете полной жиров и углеводов, либо на начало атеросклероза.

Анализ кала покажет наличие крови и слизи, бактерий, непереваренных жиров, углеводов и белков, что скажет о недостаточности ферментативной функции кишечника, печени и поджелудочной железы.

Инструментальные методы диагностики участвуют в дифференциальной диагностике и постановлении конечного диагноза.

При общем осмотре врач может использовать пальцевое исследование прямой кишки для проверки наличия воспаления в кишечнике, трещин, геморроидального расширения вен.

Ректоманоскопия - универсальный доступный эндоскопический метод, который позволит визуализировать изменения стенки кишечника, язвы, прободения, свищи.

Если свищ открывается на коже, используется радиография с введением контраста в ход свища, чтобы продумать будущее оперативное вмешательство. Если свища на коже не видно, контраст вводится для ирриографии, которая поможет увидеть нарушения строения стенки кишечника.

Во время эндоскопии обязательно берется биопсия, на основе которой и устанавливается диагноз.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит

Главное заболевание, с который проводится дифференциальный диагноз - неспецифический язвенный колит. Разница между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона:

• при болезни Крона поражается любой отдел пищеварительной системы, соответственно при неспецифическом язвенном колите только толстый кишечник;
• при болезни Крона воспаление проходит всю стенку кишечника, что может привести к ее разрушению, при колите поражается только слизистая кишечника;
• неспецифический колит - диффузное заболевание, поражает весь эндотелий, а при болезни Крона наблюдается эффект брусчатки, когда здоровые участки окружены полосами воспаления и фиброза.

Другие заболевания

Другие заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика болезни Крона:

• опухоли кишечника;
• дивертикул кишечника;
• множественные полипы кишечника;
• в стадии обострения на первом осмотре возможно дизентерия (кровь в кале) или кишечная палочка, а также другие пищевые инфекции;
• при клинике по большей части в нижних отделах кишечника - геморрой и анальные трещины.

При неясной картине и сомнениях в постановке диагноза собирается консилиум, в котором могут участвовать:

• гастроэнтеролог;
• инфекционист;
• гепатолог;
• генетик;
• ревматолог;
• иммунолог;
• терапевт;
• хирург.

В детском возрасте редко, но может встречаться болезнь Крона, в таком случае дифференциальная диагностика будет проводиться и с острым аппендицитом, воспалением мезентеральных лимфатических узлов, дивертикулом Меккеля.

Лечение болезни Крона

Не медикаментозное лечение болезни Крона включает диету и режим дня, народные способы. Рассмотрим все аспекты лечения.

Медикаментозное лечение

Фармакологическое лечение болезни Крона назначается в зависимости от тяжести заболевания. При легком течении, не осложненным нарушением целостности стенки кишечника и с удовлетворительным общим состоянием пациента, назначают салицилаты - Месалазин, Сульфасалазин. Формы выпуска бывают как для системного, так и для местного применения (свечи, крема, мази). Долгое время монотерапия салицилатами может поддерживать стабильную ремиссию при легком течении болезни.

Если наступает долгое неподдающееся лечению обострение, назначают стероидные препараты или цитостатики. Стероиды - Преднизолон, Метилпреднезалон, также выпускаются в средствах для местного применения, per os (перорально), внутримышечно и внутривенно во время госпитализации.

При продолжительном применении глюкокортикоидов, возможны серьезные побочные эффекты в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие атрофии надпочечников в следствии постоянной отрицательной обратной связи и развитию синдрома Кушинга из-за постоянного высокого уровня стероидных гормонов.

Индуцированный синдром Кушинга имеет такие симптомы:

• нарушением чувствительности тканей к инсулину;
• гипертония;
• нарушением менструального цикла у женщин и эректильной дисфункции у мужчин;
• изменение жирового баланса, дислипилемия;
• белковая дистрофия.

Цитостатики, такие как Циклофосфамид, Азатиоприн, хорошо помогают при тяжелых формах заболевания, но приводят к сильному угнетению иммунной системы. Это приводит к появлению высокого риска инфекционных болезней, угнетению костного мозга, возможно, к апластической анемии.

Лечение острых состояний с тяжелой анемией, хроническими кровотечениями, токсическим шоком включает в себя терапию инфузиями физиологического раствора, глюкозы, возможно назначение переливания крови или плазмы, тромбоцитов.

Хирургия

Хирургическое лечение осложнений чаще всего является экстренным и заключается в исправлении дефекта стенки кишечника или дезинфекции перитониальной полости при перитоните. Если кишечник восстановить нельзя, поврежденную часть удаляют и накладывают термино-терминальный анастомоз.

Установка калостомы

При хронических прогрессирующих случаях, может возникнуть необходимость установки калостомы, в результате необратимого изменения кишечника, тогда калостома будет постоянной либо временно при необходимости ограничивать кишечник от пищеварительной функции.

Калостома - это искусственный ход от кишечника на поверхность кожи. Где ее соединяют с приемником, куда кишечник опорожняется. Калоприемник меняется, и накладывается новый.

Эта процедура безболезненна, но вызывает множество неудобств. Иногда отверстие может воспаляться из-за механического повреждения каловыми массами, пациент не должен далеко отходить от своего врача и больницы, где ему предоставляют все необходимые средства для ухода за калостомой.

Народные методы лечения

Помимо изменения диеты и образа жизни, народная медицина предоставляет несколько полезных растительных препаратов, которые помогают поддерживать болезнь Крона в ремиссии или улучшают самочувствие и уменьшают симптомы болезни при обострении.

Лечение болезни Крона можно проводить следующими народными методами:

Скользкий вяз. Растительный препарат, который нормализует регенеративную функцию кишечника, снимает воспаление и участвует в пищеварении. Выпускается в виде порошка, который смешивается с водой и принимается внутрь 3-4 раза в день.

Алтей лекарственный. Растение, которое благотворно влияет на восстановительные функции кишечной стенки, позволяя быстро восстанавливаться после обострения заболевания, а также покрывает слизистую защитным слоем. Из него делают чай или настой.

Специя куркума. Ее применение снимает воспаление, также у куркумы есть антибактериальные свойства.

Практикуется лечение иглоукалыванием, йогой. Это помогает как психологически правильно настроиться на позитивный лад, так и направить в нужное русло свою энергию, считается, что иглоукалывание, как эталон народной медицины, обоснована научно и действенна для лечения многих патологий. Особенно хорошо она снимает боль.

Диета

Все, что человек съедает, проходит через кишечник. Если пищеварительный тракт воспален, и нарушена его функция всасывания и переваривания - необходимо облегчить ему работу. Диета при болезни Крона включает в себя продукты, которые легко усваиваются, необходимо по большей части есть жидкую и мягкую пищу для снижения раздражения кишечника.

Что можно при болезни Крона

Продукты и блюда, которые полезно и можно есть при болезни Крона, как во время ремиссии, так и в обострение:

• вареные яйца, по 2-3 штуки в день, можно омлет на пару;
• овощные супы, можно на курином или говяжьем бульоне, мясо добавлять можно только измельченное, протертое, со слизистыми кашами;
• мясные котлеты, приготовление только на пару, мясо предварительно несколько раз измельчается в мясорубке;
• хлеб только в виде сухарей, слегка подсушенный;
• жидкости, как и обычному человеку, 2-3 литра в день, можно некрепкие чай или кофе, компоты из ягод или сухофруктов;
• сливочное масло максимум 20 г в сутки;
• нежирный тертый творог, без сахара;
• фрукты и ягоды в любом количестве;
• фруктовые желе или кисель;
• крупы всех видом перетертые и хорошо проваренные.

Иногда, примерно раз в неделю не возбраняется порадовать себя вермишелью, некрепким кофе, нежирной тушеной или запеченной рыбой, кефиром или йогуртом, тушеными овощами.

Что нельзя при болезни Крона

Спектр продуктов, которые категорически запрещены при болезни Крона и которые могут привести к осложнениям:

• фаст-фуд;
• жареные блюда;
• сильносоленые или перченые блюда;
• жесткие продукты;
• крепкий чай или кофе;
• табак и алкоголь.

Во время обострения запрещены:

• молочные продукты;
• такие овощи как щавель, капуста, редис, лук, грибы, шпинат;
• кондитерские изделия, пряности.

Все запрещенные продукты могут повредить при прохождении стенки кишечника и привести к началу обострения, прободению язв, возникновению перфорации и перитонита.

Приблизительное меню при болезни Крона

Диета пациента с болезнью Крона должна состоять ежедневно из жидких теплых блюд и перемолотых продуктов. На завтрак, например, возможны такие комбинации, как:

• каша из молотых предварительно круп с добавлением 10-20 граммов сливочного масла с какао на воде;
• протертый нежирный творог с добавлением ягод или сухофруктов и зеленый некрепкий чай;
• омлет на пару и фруктовый кисель.

На обед обязательно овощной суп, можно с добавлением несколько раз перемолотого в мясорубке мяса, на второе тушеные овощи или рыба, приготовленная на пару и, например, фруктовое желе.

Ужин желательно легкий, чтобы не обременять на ночь кишечник - несладкий йогурт с фруктами или сухарями и с некрепким чаем.

Важно в поддержании диеты сохранять определенное количество калорий в день, не употреблять большие порции, а питаться маленькими порциями и часто.

Осложнения

За долгое время течения заболевания и его лечения организм может ослабевать, нарушаются компенсаторные механизмы, ведущие к кахексии, ферментативной недостаточности, циррозу печени с печеночной недостаточностью, хроническому панкреатиту и многим другим нарушениям метаболизма.

По сравнению с другими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта болезнь Крона быстро может давать осложнения, которые иногда угрожают жизни пациента и лечатся только хирургическим вмешательством. Возможны такие осложнения:

• Воспаление приводит к образованию язвы.
• Свищи. Трансмуральное воспаление (воспаление всей стенки кишечника) ведет к прободению образовавшейся язвы в перитонеальную полость. Свищи могут связывать просвет кишечника с другими органами, например, с мочевым пузырем, или с внешней средой.
• Свищи неполные могут привести к развитию перитонита.
• Застой в кишечнике образует благоприятную среду для размножения анаэробных бактерий, что способствует появлению токсического мегаколона.

Осложнения могут возникать по нескольким причинам. Течение болезни проходит тяжело в следствии генетически запрограммированного тяжелого случая воспаления, в данном случае избежать осложнений практически невозможно. Неправильно подобранное лечение, несерьезное отношение пациента к прописанному режиму питания и жизни.

При диагностировании осложнений, необходимо срочное хирургическое вмешательство, потому что инфекционные патологии, ведущие к перитониту, снижают с каждой минутой шансы на выживание больного.

Прогноз

Заболевание Крона - неизлечимое, инвалидизирующее, с тяжелыми осложнениями, постоянным лечением гормональными или иммуносупрессорными препаратами, что вызывает массу неприятных последствий.

Такие пациенты быстро утрачивают способность работать и получают инвалидность. Из-за неприятных симптомов, операций, терапии, им сложно выходить в люди, строить личную жизнь. Несмотря на благоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни, прогноз, для работы и личной жизни всегда относительный.

Если болезнь Крона протекает в легкой форме, с редкими обострениями, то возможно, такой пациент, не будет отличаться от здорового человека в период ремиссии. И для него прогноз будет благоприятный для всех аспектов жизни.

К сожалению, у болезни Крона есть свойство прогрессировать, и всякая легкая форма за годы может развиться в тяжелую, со всеми возможными осложнениями.

Профилактика

Существует первичная и вторичная профилактика для любого заболевания. Первичная профилактика снижает риск развития заболевания, в случае болезни Крона это:

• диета богатая витаминами и белками, но с низким содержанием жиров, сахара;
• здоровый образ жизни со стабильными физическими нагрузками;
• консультация с генетиком при отягощенном семейном анамнезе болезни Крона или другими хроническими заболеваниями ЖКТ, аутоиммунными заболеваниями;
• периодическая проверка у терапевта, сдача анализов.

Вторичная профилактика используется при появлении болезни и направлена на избежание осложнений. Для этого пациенту необходимо слушать и следовать всем указаниям врачей, не изменять самостоятельно свой курс лечения, обязательно соблюдать прописанную диету.

Существует и третичная профилактика. В период, когда пациент уже испытал на себе, что такое кишечный свищ или язва кишечника, необходимо направить все силы на то, чтобы осложнения больше не случились, это и есть третичная профилактика.

Болезнь Крона - это серьезная патология, которая встречается довольно часто в развитых странах и показывает, возможно, насколько люди пренебрегают своим здоровьем, не следя за тем, что едят и чем занимаются. Конечно, генетический фактор играет немаловажную роль в патогенезе болезни Крона, но то, как серьезно ухудшается состояние больного в результате не следования указаниям, показывает, что человек может контролировать свои болезни, если будет иметь силу воли.

Болезнь Крона, помимо патологии медицинской, является еще и психологической проблемой. Существуют группы поддержки людям с этим заболеванием, как с личным общением, так и групповым, где пациенты с одними проблемами поддерживают друг друга и раздают советы. Доказано, что это благотворно влияет на дальнейшее течение болезни Крона.