Почечный канальцевый ацидоз.

При заболеваниях этой группы экскреция кислот почками снижена несоразмерно с любым данным уровнем снижения скорости клубочковой фильтрации, в результате чего развивается метаболический ацидоз. Но тогда как при почечной недостаточности анионы (сульфаты и фосфаты), сопутствующие ионам водорода, в избытке содержащимся в крови, нормально экскретируются и их отсутствие делает невозможным сбалансировать уменьшение концентрации бикарбонатов в сыворотке крови. Поэтому почки в необычно больших количествах реабсорбируют хлориды, и содержание их в сыворотке крови возрастает, чтобы сохранилась нейтральность электрического заряда внеклеточной жидкости. В результате этого развивается гиперхлоремический ацидоз, а значительного сдвига в сторону анионов не происходит. Существует общепринятая точка зрения на существование четырех типов почечного канальцевого ацидоза (ПКА) (табл. 228-2). ПКА типов 1 и 2 часто бывает наследственным. ПКА типа 3 представляет собой редко встречающееся сочетание ПКА типов 1 и 2. ПКА типа 4 - это приобретенное заболевание и связано или с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом, или со сниженной чувствительностью канальцев к действию циркулирующих в крови минералокортикоидов.

Почечный канальцевый ацидоз типа 1 (дистальный). Встречаются спорадические случаи заболевания, хотя обычно оно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Величина рН выводимой мочи не снижается в почках вследствие того, что в собирательных протоках происходит избыточная обратная диффузия ионов водорода из просвета в кровь, или вследствие невозможности транспорта ионов водорода в направлении, противоположном чрезмерно высокому градиенту рН. Поскольку как титрование буферов мочи, так и диффузное улавливание ионов NH 4 в канальцах обусловлены низкой величиной рН внутри просвета канальцев, кислоты выводятся в недостаточных количествах. Однако выведение аммония с мочой осуществляется на том же или даже более высоком уровне, чем у здоровых людей при одинаковой степени щелочности мочи. Существует также тенденция к изменению величины осмотического давления мочи и нарушению механизма сохранения калия в организме.

Таблица 228-2. Сравнение трех типов почечного канальцевого ацидоза"

Признаки	Тип 1	Тип 2	Тип 4
Ацидоз без сдвига в сторону анионов	Да	Да	Да
Минимальная величина рН мочи	>5,5	<5,5	<5,5
Экскретируемая доля (%)
отфильтрованного количества НСОз	<10	>15	<10
Концентрация калия в сыворотке крови	Низкая	Низкая	Высокая
Синдром Фанкони	Нет	Да	Нет
Камни/нефрокальциноз	Да	Нет	Нет
Суточная экскреция кислот	Низкая	Нормальная	Низкая
Экскреция аммония	Высокая для данного рН	Нормальная	Низкая для данного рН
Суточная потребность в НСО 3 для возмещения его расходов	<4 ммоль/кг	>4 ммоль/кг	<4 ммоль/кг

НСО 3 - бикарбонат. Почечный канальцевый ацидоз типа 3 является редкой формой, представляющей собой сочетание почечного канальцевого ацидоза типов 1 и 2.

При хроническом ацидозе реабсорбция кальция в канальцах уменьшается, что приводит к развитию почечной гиперкальцийурии и слабого вторичного гиперпаратиреоза. Результатом гиперкальцийурии, повышенной щелочности мочи и низких концентраций цитрата (который в норме служит для связывания приблизительно 40% кальция мочи) является образование камней, состоящих из фосфата кальция, и сосочковый нефрокальциноз. У детей вследствие рахита замедляется рост; это нарушение роста устраняется при коррекции ацидоза бикарбонатом натрия или другими щелочами. У взрослых заболевание костей принимает форму остеомаляции. Как у детей, так и у взрослых поражение костей может быть отчасти результатом индуцированной ацидозом утраты костных минералов и неадекватного образования 1,25-дигидроксивитамина D 3 . Поскольку пораженная почка не в состоянии сохранить калий в организме или обеспечить нормальный процесс концентрации мочи, то у больного развиваются полиурия и гипокалиемия. При возникновении стресса, обусловленного случайным заболеванием, ацидоз и гипокалиемия могут принять угрожающие жизни формы.

Диагноз описываемого заболевания следует предположить по наличию таких признаков, как остеомаляция или рахит, гиперхлоремический ацидоз при повышенной щелочности мочи, камни, состоящие из фосфата кальция, и нефрокальциноз. Для того чтобы подтвердить, что рН мочи невозможно снизить до нормальных значений, следует выполнить нагрузочную пробу с хлоридом аммония (NH 4 Cl): назначают пероральный прием 0,1 г (1,9 ммоль) NH 4 Cl на 1 кг массы тела и наблюдают за изменениями во времени рН крови и мочи. Несмотря на то что системный ацидоз усиливается, рН мочи не становится ниже 5,5. Следует убедиться, что во время проведения этой пробы у больного нет инфекционного заболевания мочевых путей, поскольку бактерии могут выделять уреазу, которая, гидролизуя мочевину, превращает ее в аммиак и способствует чрезмерному защелачиванию мочи. В том случае, если гйперхлоремический ацидоз имеет тяжелую форму, а моча - сильно щелочной рН, такая проба не нужна.

Запутанная ситуация может возникнуть, если ПКА типа 1 развивается в результате нефрокальциноза, обусловленного наследственной идиопатической гиперкальцийурией. В этом случае камни обычно состоят из оксалата кальция, а гипокалиемии нет. Другие наследственные заболевания, вызывающие развитие ПКА, такие как губчатое изменение мозгового вещества почки, галактоземия, несовершенный десмогенез, болезнь Фабри и наследственный овалоцитоз, можно исключить по присущим им клиническим признакам. Необходимо обследовать родственников больного, страдающего ПКА типа 1 для выявления этой поддающейся коррекции причины повреждения почек.

Лечение. Для лечения больных можно рекомендовать таблетки бикарбоната натрия (10 гран=7,2 ммоль основания) и раствор Shohl (1 ммоль основания на 1 мл, в виде Na- и К-цитрата); дозу в 0,5-2 ммоль/кг следует разделить на 4-5 приемов в сутки. Суммарную дозу щелочи следует увеличивать до тех пор, пока не исчезнут ацидоз и гиперкальцийурия. Больных необходимо обследовать 2 раза в год, при этом у них следует определять концентрации хлоридов и СO 2 в сыворотке крови, а также количество выделяемого с мочой кальция. Обычно нет необходимости в добавках калия в пищевой рацион. Потребность в щелочах обычно возрастает во время случайных заболеваний, но обычно она менее 4 ммоль/кг в сутки.

Почечный канальцевый ацидоз типа 2 (проксимальный). Проксимальный ПКА обычно развивается как часть генерализованного нарушения функции проксимальных канальцев. Он может быть преходящим нарушением младенческого возраста, которое обычно исчезает в детстве. Была описана выявленная в одной семье изолированная форма ацидоза этого типа, т. е. без сопутствующих фосфатурии, аминоацидурии и урикозурии. Патофизиология проксимального ПКА одинакова и при изолированной его форме, и в том случае, когда он является частью генерализованного процесса. Нарушается реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах и развивается истощение запасов бикарбоната в организме вследствие чрезмерных потерь его с мочой при сохранении нормальной концентрации бикарбоната в плазме крови. По мере уменьшения концентрации бикарбоната в плазме крови его фильтруемая доля снижается до такого уровня, который может быть реабсорбирован поврежденными канальцами. Затем бикарбонаты в моче исчезают и величина рН мочи понижается. Запасы калия в организме истощаются и развивается гипокалиемия, особенно в том случае, если больному вводят дополнительные количества щелочей, поскольку бикарбонат экскретируется в мочу частично в виде калиевых солей. Гиперкальцийурия умеренная, камни образуются редко. Во время проведения нагрузочной пробы с NH 4 Cl величина рН мочи уменьшается до значений ниже 5,5.

В лечении часто нет необходимости. В тех случаях, когда ацидоз тяжелый, больному следует назначить ежедневное введение бикарбоната в больших количествах, часто свыше 4 ммоль/кг и даже до 10 ммоль/кг в сутки, поскольку он быстро экскретируется в мочу. Другой метод заключается в назначении какого-либо тиазидного диуретика и бессолевой диеты, что способствует незначительному уменьшению объема жидкости и увеличению реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах, снижая тем самым необходимую дозу бикарбоната. Во время лечения в пищу необходимо добавлять калий, поскольку избыточное количество бикарбоната натрия достигает дистальных отделов нефрона, где большое количество натрия обменивается на калий, который затем экскретируется с мочой.

Почечный канальцевый ацидоз типа 4. Некоторые больные страдают почечным канальцевым ацидозом такой формы, которая отличается от ПКА, типов 1 и 2, и это заболевание получило название ПКА типа 4. У подобных больных также наблюдается метаболический ацидоз без существенного сдвига в сторону анионов, но отличающийся от ПКА типа 1 тем, что в период обострения процесса моча у больных становится кислой (см. табл. 228-2), а от ПКА типа 2 тем, что у этих больных с мочой выводится лишь небольшое количество бикарбоната, и поэтому потребная суточная доза вводимой щелочи составляет менее 4 ммоль/кг массы тела. Эти больные отличаются от больных с ПКА типов 1 и 2 повышенной концентрацией калия в сыворотке крови и малым количеством выводимого с мочой аммиака. У этих больных не развивается синдром Фанкони, не образуются камни в почках. Ввиду того что у этих больных нарушен процесс выведения калия и водорода, полагают, что у них имеется генерализованная дисфункция дистальных отделов нефронов, обусловленная или действительным заболеванием почек, или аномальными уровнями содержания альдостерона. Гиперкалиемия утяжеляет ацидоз, подавляя выработку почками аммиака, являющегося наиболее важным буфером в моче, и тем самым ограничивая выведение кислот с мочой.

Чаще всего у больных с ПКА типа 4 наблюдается гипоренинемический гипоальдостеронизм; концентрации ренина и альдостерона в плазме крови у них ниже нормальных значений даже при снижении объема внеклеточной жидкости. Обычно причинами этого заболевания служат диабетическая нефропатия, развившийся в результате гипертензии нефросклероз и хронические тубулоинтерстициальные нефропатии. Гиперкалиемию и ацидоз можно корригировать замещающими дозами минералокортикоидного гормона, такого как флудрокортизон, в дозах 0,1-0,2 мг в сутки; некоторым больным может потребоваться доза в 0,3-0,5 мг в сутки, что заставит предположить наличие нечувствительности канальцев к действию этого гормона. Фуросемид также может снизить уровни гиперкалиемии и ацидоза при условии, что количество поступающей в организм соли будет достаточно для предотвращения снижения объема внеклеточной жидкости.

Менее распространенным состоянием у больных с ПКА типа 4 является резистентная к действию минералокортикоидных гормонов гиперкалиемия; в этом случае тяжесть гиперкалиемии и аци доза не уменьшается, несмотря на лечение минералокортикоидным гормоном. Это состояние развивается у небольшого числа таких страдающих основным заболеванием почек больных, у которых имеется также значительное истощение запасов соли в организме вследствие повреждения дистальных отделов нефронов. Концентрации ренина и альдостерона в плазме крови повышены, и у больных отмечают предрасположенность к уменьшению объема внеклеточной жидкости. Лечение заключается в добавлении в пищевой рацион соли и щелочей, необходимости использовать минералокортикоидные гормоны нет. У других больных со слабой степенью ацидоза без признаков заболевания почек не происходит потерь натрия с мочой. Концентрация ренина и альдостерона в плазме крови у них низкие, но гиперкалиемия и ацидоз нечувствительны к воздействию минералокортикоидных гормонов. Причиной этого считают ненормально высокую проницаемость дистальных канальцев для ионов хлорида; реабсорбция хлорида натрия повышена; предполагают, что разность потенциалов на поверхности эпителия дистальных канальцев и на базальной мембране понижена, секреция калия уменьшена, поскольку она зависит от трансэпителиального заряда, гиперкалиемия вызывает развитие ацидоза, подавляя образование аммиака, а увеличение объема внеклеточной жидкости в результате абсорбции хлорида натрия снижает концентрации ренина и альдостерона и вызывает развитие гипертензии. Основным свидетельством такой последовательности событий является то, что вливание натрия с такими анионами, как бикарбонат или сульфат, увеличивает экскрецию калия до нормального или сверхнормального уровней. Лечение при этом редко встречающемся состоянии заключается в применении тиазидовых диуретиков или назначении бессолевой диеты.

Первичная минералокортикоидная недостаточность, возникающая в результате заболеваний надпочечников, также приводит к развитию гиперкалиемии и ацидоза. Диагностика и лечение заболеваний надпочечников рассмотрены в гл. 325.

Одним из клинически значимых видов тубулопатий является группа транспортных дефектов в реабсорбции бикарбоната, экскреции ионов водорода или обоих этих факторов, определяемых как почечный тубулярный ацидоз (ПТА). Распространенность таких дефектов не известна, но, очевидно, значительно выше, чем их выявление. Более подробно рассмотрим в этой статье симптомы, причины и способы лечения заболевания у маленьких детей.

Причины почечного тубулярного ацидоза

Клинические варианты нарушения кислото-регулирующей функции почек – в большинстве случаев врожденный дефект (наследственные или спорадические случаи). ПТА у мальчиков и девочек первых месяцев жизни может быть проявлением функциональной незрелости почек. Костные деформации, возникающие из-за компенсаторного вымывания кальция из костной ткани в ответ на хронический метаболический ацидоз, как правило, расцениваются как проявления витамин Д-дефицитного рахита и не распознаются. Обычно в возрасте 12-14 мес происходит созревание ферментных систем, отвечающих за кислоторегулирующую функцию почек и младенческая форма ПТА самопроизвольно излечивается. При ряде заболеваний и отравлений возможно развитие вторичных форм ПТА.

Почечный тубулярный ацидоз – это гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальными значениями ПАД (плазменного анионного дефицита). Формула ПАД исходит из представления об электронейтральности плазмы. Она выводится из упрощенной диаграммы Гэмбла и дает представление о концентрации остаточных, то есть неопределяемых анионов в плазме. Они включают сульфаты, фосфаты, лактат, анионы органических кислот. Нормальные значения ПАД колеблются в пределах 12,0±4,0 ммоль/л. Почечный тубулярный ацидоз предполагают, когда метаболический ацидоз сопровождается гиперхлоремией и нормальными значениями ПАД. Метаболический ацидоз с повышенным уровнем ПАД связан с избыточным образованием или недостаточным выведением анионов, а не с тубулярным дефектом ацидофикации. Такой вариант встречается при кетоацидозе на фоне сахарного диабета, при голодании, при уремии, при интоксикации метанолом, толуолом, этиленгликолем, при развитии лактат-ацидотического состояния из-за гипоксии и шока.

Каких типов бывает почечный тубулярный ацидоз?

По клиническим и патофизиологическим признакам выделяют типы ПТА:

тип – дистальный,
тип – проксимальный,
тип представляет собой комбинацию I и II типа или вариант I типа и сейчас не выделяется в отдельную форму,
тип – гиперкалиемический – встречается редко и почти исключительно у взрослых.

Наиболее простое ориентировочное деление ПТА на проксимальный и дистальный варианты может быть выполнено при оценке экскреции ионов аммония. Проксимальный вариант сопровождается нормальным или повышенным уровнем суточной экскреции NH 4 , дистальный – ее снижением.

Проксимальный ПТА (II тип) – нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и снижение почечного порога для экскреции бикарбонатов. Изолированные формы первичного проксимального ПТА встречаются довольно редко. Клинические описания ПТА II типа в литературе весьма разнообразны. Очевидно, почечный тубулярный ацидоз II типа в подавляющем большинстве сочетается с другими проксимальными тубулярными дефектами. Наиболее заметный симптом – отставание в росте. У пациентов не бывает нефрокальциноза и уролитиаза, редко отмечаются рахитоподобные деформации. Возможны мышечная слабость и патология глаз и глазодвигательных мышц.

Дистальный ПТА (I тип) – наиболее частая форма ПТА. Дефект заключается в нарушении дистальной ацидификации, в неспособности почки понижать рН мочи ниже 5,5 при нагрузке хлоридом аммония.

Цитохимически различают 4 варианта нарушений почечного тубулярного ацидоза:

Классический, или секреторный, отсутствие фермента Н-АТФазы во вставочных клетках А собирательных трубочек. Фермент отвечает за секрецию протона.
Градиент-дефицитный проявляется неспособностью создать градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с повышенным противотоком уже секретированного протона. Почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СО 2 мочи при максимальной ее алкализации и нормально подкислять мочу в ответ на нагрузку фурасемидом. Этот вариант почечного тубулярного ацидоза иногда рассматривают как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза эпителия проксимальных канальцев, вызывающий первоначально усиленную экскрецию аммония, что приводит к повреждению дистальных структур и развитию градиент-дефицитного варианта ПТА. Таким образом, проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса.
Пропорция-зависимый вариант проявляется в неспособности поддерживать трансэпителиальную разность потенциалов. Этот вариант проявляется постоянным, но незначительным метаболическим ацидозом, после нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления СО 2 кровь-моча очень мал.
Вольтаж-зависимый вариант, при котором имеет место гиперкалиемия из-за нарушения секреции калия. Для диагностики этого варианта у взрослых применяют нагрузку амилоридом для ингибирования и буметамилом – для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода.

Какими признаками проявляется почечный тубулярный ацидоз?

Наиболее типичные клинические признаки ПТА I типа:

значительное отставание в росте,
деформация скелета резко прогрессирует в предпубертатном периоде,
характерна полиурия,
гипокалиемия с периодически увеличивающейся мышечной слабостью,
постоянная гиперкальциурия,
нефрокальциноз и нефролитиаз приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологически у молодых взрослых определяется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Возможна нейросенсорная тугоухость. При всех случаях ПТА программа обследования обязательно включает аудиограмму. Считается, что у детей ПТА дистального типа – почти всегда дефект первичный, генетически обусловленный. Возможны как семейные, так и спорадические случаи. Предполагается, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантному типу, но развернутая клиника имеет место только у гомозигот.

Как лечить почечный тубулярный ацидоз?

Лечение ПТА ограничивается купированием хронического ацидоза назначением цитратных смесей и щелочного питья и осторожным назначением витамина D в индивидуальной дозировке для подавления вторичного гиперпаратиреоидизма.

Заболевание почек, при котором наблюдается дефект ацидификации урины из-за потери органом бикарбонатов, называется почечный ацидоз. Существует несколько разновидностей этого заболевания. Почечный тубулярный ацидоз характеризуется электролитными нарушениями, обусловленными сбоем выработки почками ионов водорода, проблемами с реабсорбцией гидрокарбонатов или патологической выработкой альдостерона. Также может наблюдаться особая реакция на альдостерон. Заболевание может протекать скрыто, без каких-либо симптомов или выражаться в расстройствах электролитного баланса или в хронической форме почечной недостаточности.

Особенности заболевания

Диагноз почечный канальцевый ацидоз ставится на основании характерных изменений в кислотности мочи и её электролитном балансе, которые возникают в качестве ответной реакции на основную или кислотную нагрузку. По сути, это заболевание является одной из разновидностей тубулопатий. Лечение этого недуга направлено на корректировку кислотности урины и электролитного равновесия. Для этого используются ощелачивающие средства, специальные электролиты и реже лекарственные медпрепараты.

Почечный канальцевый ацидоз – разновидность расстройства, при которой нарушается выработка ионов водорода и обратное всасывание отфильтрованных гидрокарбонатов. Всё это приводит к метаболическому ацидозу в хронической форме на фоне нормального ионного интервала. Обычно на фоне этого расстройства диагностируется гиперхлоремия. Иногда можно встретить вторичные сбои в электролитном равновесии других веществ (например, кальция и калия).

Хроническая форма почечного ацидоза довольно часто имеет связь с изменениями структуры почечных канальцев. Эта форма недуга очень часто является причиной хронической разновидности почечной недостаточности.

Разновидности

Первый тип заболевания выражается в нарушении выработки ионов водорода в почечных дистальных канальцах. Это является причиной персистирующего повышения кислотности урины, а также системного ацидоза. При этой форме недуга содержание гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно ниже 15 мЭкв/л. На этом фоне часто наблюдается снижение выработки цитратов, гиперкальциурия и гипокалиемия. Данный синдром диагностируется довольно редко. Чаще всего он встречается у взрослых людей и бывает первичным или вторичным, возникающим на фоне приёма определённых лекарственных препаратов или при некоторых заболеваниях. Наследственные формы болезни чаще диагностируются в детском возрасте и передаются по аутосомно-доминантному типу. Наследственные разновидности недуга обычно связаны с нефрокальцинозом и гиперкальциурией.
Второй тип заболевания связан с нарушением обратного всасывания гидрокарбонатов в почечных проксимальных канальцах. Это приводит к повышению кислотности урины более 7 единиц, которое наблюдается на фоне нормальной концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Также может быть снижение кислотности меньше 5,5 из-за исчерпания резервов гидрокарбонатов в плазме крови. Данная разновидность может быть лишь частью нарушения функционирования проксимальных канальцев. Она бывает связана с повышенной экскрецией глюкозы в моче, а также фосфатов, мочевой кислоты, белков и аминокислот. Этот вид недуга диагностируется очень редко. Чаще он проявляется при нефропатии, синдроме Фанкони, миеломной болезни или после употребления некоторых лекарственных препаратов. Иными причинами этой формы ацидоза можно считать:

дефицит витамина группы Д;
трансплантацию почек;
хроническую гипокальциемию на фоне вторичного гиперпаратиреоза;
отравление тяжёлыми металлами;
наследственные заболевания (болезнь Вильсона, цистиноз, окулоцереброренальный синдром, при отсутствии толерантности по отношению к фруктозе).

Третий тип ПКА проявляется на фоне резистентности почечных дистальных канальцев по отношению к альдостерону или из-за дефицита альдостерона. Альдостерон нужен для запуска резорбции натрия в обмен водорода и калия. Из-за нехватки альдостерона замедляется экскреция калия, что является причиной гиперкалиемии, уменьшения кислотной экскреции и сокращения продукции аммиака. Такой почечный ацидоз характеризуется нормальной кислотностью мочи. Концентрация гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно соответствует нижнему пределу нормы. Это наиболее распространённый почечный канальцевый ацидоз. Чаще всего он диагностируется в качестве вторичной формы при наличии нарушения во взаимосвязи между ренином, альдостероном и почечными канальцами. Также этот вид недуга может диагностироваться при таких заболеваниях:

сахарный диабет;
нефропатии на фоне интерстициального повреждения;
инфекционные заболевания;
нефропатии на фоне ВИЧ;
приём медпрепаратов;
надпочечниковая недостаточность;
генетические нарушения;
гиперплазия надпочечников (врождённая).

Симптоматика

Почечный тубулярный ацидоз, как правило, протекает без каких-либо симптомов. Однако могут присутствовать признаки электролитных расстройств в хронической форме. Если при первом типе ацидоза будет нарушен баланс кальция, то это может привести отложению почечных конкрементов и развитию патологии костей.

Тяжелейшие нарушения электролитного равновесия при таком заболевании диагностируются очень редко. Но если они есть, то это может угрожать жизни больного. Люди с первым и вторым типом недуга могут иметь следующие симптомы заболевания:

мышечная слабость;
симптомы гипокалиемии;
паралич;
гипорефлексия.

Третий тип ацидоза обычно протекает без выраженных симптомов. Иногда может наблюдаться умеренный ацидоз. Однако при развитии тяжёлой формы гиперкалиемии у больного могут появляться параличи и аритмии. Если на фоне экскреции электролитов наблюдаются потери жидкости, то это может приводить к гиповолемии.

Почечный канальцевый ацидоз может стать причиной ХПН. При этом симптомы поражения иных органов могут быть связаны:

с артериальной гипертензией;
поражением сосудов глазного дна;
проблемами с ЦНС и её периферической части;
кожными проявлениями.

Ацидоз в почках можно заподозрить, когда обычные лабораторные анализы крови начнут указывать на ухудшение функционирования органов. Диагноз ставиться после сбора анамнеза, при наличии признаков повреждения иных органов (перечисленных выше и связанных с повышением АД), а также после физикального обследования.

Благодаря лабораторным тестам можно подтвердить ХПН и исключить иные вероятные причины патологии почек. В анализах мочи обнаруживается небольшая концентрация цилиндров и клеток в осадке. Экскреция белковых веществ может составлять меньше 1 грамма в сутки. Однако иногда этот показатель может быть в пределах нефротического диапазона.

Важно: если необходимо исключить иные причины ХПН, проводят ультрасонографию. При этом может быть обнаружено, что почки уменьшены в размерах. Если и после этого диагноз неясен, проводят биопсию органа.

Лечение

Основное лечение почечного ацидоза заключается в корректировке кислотности урины и электролитного равновесия посредством ощелачивающей терапии. Если в детском возрасте проводится безуспешное лечение ацидоза, то это может приводить к задержкам роста.

Такие щелочные вещества, как цитрат натрия и гидрокарбонат натрия, позволяют добиться нормальных показателей концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Применение цитрата калия показано на фоне формирования кальциевых конкрементов в почках, а также при постоянной гипокалиемии. Чтобы уменьшить выраженность деформаций скелета, возникающих на фоне рахита или остеомаляции, показан приём препаратов кальция и витаминов группы Д.

Лечение в зависимости от разновидности ацидоза почек:

При первом типе недуга для лечения взрослых используют цитрат или гидрокарбонат натрия. Для терапии детей суточная доза должна корректироваться по мере роста ребёнка и может доходить до 2 мЭкв на килограмм веса (при приёме через каждые 8 ч).
При лечении второго типа ренального тубулярного ацидоза концентрацию гидрокарбонатов в кровяной плазме не удастся довести до нормы, но употребление гидрокарбонатов должно быть больше, чем кислотная нагрузка от диетического питания. Цитратные соли возмещают потерю гидрокарбоната натрия. Они намного лучше переносятся. Если больные с гипокалиемией принимают гидрокарбонат натрия, то им нужна терапия препаратами калия. Однако они противопоказаны больным с нормальной концентрацией калия в крови. В особо тяжёлых случаях для улучшения транспортной деятельности почечных проксимальных канальцев назначают гидрохлоротиазид. При генерализованном сбое в работе проксимальных канальцев прописывают эргокальциферол и фосфаты. Это позволяет корректировать гипофосфатемию, уменьшить костные проявления и нормализовать концентрацию фосфатов в кровяной плазме.

Внимание: стоит помнить, что переизбыток гидрокарбонатов приводит к усиленным потерям гидрокарбоната калия с мочой.

Гиперкалиемию при последней, третей разновидности недуга лечат посредством повышения объёма крови, калийнесберегающими диуретиками и ограничением употребления калия в процессе питания. Иногда проводится минералокортикоидное заместительное лечение.

Дифференциальный диагноз данного типа почечного ацидоза проводится с болезнью Аддисона, дефицитом 21-гидроксилазы, гипоальдостеронизмом, хронической почечной недостаточностью,псевдоальдостеронизмом.

Почечный канальцевый ацидоз 5-го типа (почечнокальцевый ацидоз с глухотой). Предполагается, что данный вариант патологии имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

Клиническая картина заболевания характеризуется выраженной задержкой роста детей, темпов психомоторного развития и глухотой.

В крови определяются метаболический ацидоз различной степени выраженности, нормальный уровень калия. Реакция мочи имеет щелочной характер. Нефрокальциноз, как правило, не обнаруживается.

Среди выделенных симптомов почечного канальцевого ацидоза кардинальным является метаболический ацидоз. Поскольку синдром канальцевого ацидоза встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, как вторичный синдром канальцевой недостаточности, эти заболевания составляют дифференциально-диагностический ряд.

На основе диагностических алгоритмов выделяется почечный канальцевый ацидоз как отдельная нозологическая единица или как вторичный сопутствующий синдром.

Основные принципы терапии. Лечение почечного канальцевого ацидоза должно проводиться по трем основным направлениям:

1) коррекция метаболического ацидоза;

2) лечение остеопороза;

3) профилактика осложнений.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется путем введения оснований щелочных минеральных вод, и солей гидрокарбоната.

Суточная лечебная доза гидрокарбоната натрия ориентировочно рассчитывается по формуле: НСО-3 в ммоль = BE (дефицит оснований крови) х 1/3 массы тела в кг. Дефицит оснований выявляется при исследовании крови на аппарате Аструпа.

Растворы гидрокарбоната натрия нельзя стерилизовать кипячением (образуется токсичный карбонат натрия), они готовятся аптекой в стерильных условиях. При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержится около 60 ммоль НСО-3. Если имеется значительный дефицит оснований, быстрая внутривенная коррекция ацидоза связана с риском возникновения дыхательного алкалоза. Вначале рекомендуется устранить дефицит оснований лишь частично (примерно на одну треть), а в последующем постепенно устранить оставшийся дефицит.

Минеральные воды (типа боржоми) назначаются в теплом виде по 200-500 мл в 4 приема в сутки.

Для коррекции ацидоза могут использоваться таблетки калинор (Германия), содержащие цитрат калия, карбонат калия, лимонную кислоту. Одна таблетка растворяется в 100-200 мл воды и применяется во время еды.

В процессе проведения корригирующих мероприятий необходимо следить, чтобы уровень калия сыворотки крови находился в пределах А -5 ммоль/л. При гипокалиемии следует вводить препараты калия (панангин или его аналоги в возрастной дозировке). При отсутствии выраженной гиперхлоремии для лечения гипокалиемии может использоваться раствор Хартмана (Нидерланды), который содержит лактат калия, хлорид калия и кальция, а также калий-нормин (фирмы ICN), в 1 грамме которого содержится 1000 мг калия хлорида (обычно 1-3 таблетки в сутки).

Для коррекции метаболического ацидоза используется димефосфон в виде 15% раствора, который назначается внугрь из расчета 30 мг/кг/сут или 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела.

При явлениях остеопороза и остеомаляции показано назначение препаратов витамина D и его метаболитов (оксидевит и др.). Начальные дозы витамина D 10000-20000 ME в сутки, максимальные - 30000- 60 000 ME в сутки.

Суточные дозы оксидевита 0,5-2 мкг. При гипокальциемии рекомендуется использовать препараты кальция (глюконат кальция 1,5-2 г в сутки) до нормализации уровня кальция в крови.

С целью предупреждения нефрокальциноза целесообразно исключить из рациона продукты, богатые оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.).

Контроль за лечением. Под влиянием комплексного медикаментозного лечения у больных улучшаются общее состояние, показатели фссфорно-кальциевого обмена, активности щелочной фосфатазы крови, наблюдается положительная динамика рентгенологической картины структурных изменений костной ткани. Особый контроль должен проводиться за показателями равновесия кислот и оснований (РКО) крови (дефицит BE, pH мочи) и за содержанием кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови, определение которых должно проводиться 1 раз в 7-10 дней.

Хирургическое лечение. Ортопедо-хирургическая коррекция может быть рекомендована только детям с выраженными костными деформациями конечностей, которые затрудняют передвижение больных. При этом необходима двухлетняя стабилизация клинико-биохимическнх показателей.

Прогноз почечного канальцевого ацидоза неблагоприятен при присоединении пиелонефрита, нефрокальциноза, уролитиаза и развития хронической почечной недостаточности.

БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ - ДЕБРЕ - ФАНКОНИ

Среди наследственных рахитоподобных заболеваний болезнь де Тони-Дебре-Фанконн или глюко-амино-фосфат-диабет отличается особой тяжестью клинических проявлений.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони выделяется как нозологическая форма и как синдром де Тони-Дебре-Фанкони, который может встречаться при многих врожденных и приобретенных заболеваниях у детей.

Для данного состояния характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная почечная аминоацидурия и гиперфосфатур"ия.

Болезнь де Тони - Дебре- Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи, обусловленные мутацией denovo (новой мутацией).

В настоящее время появились доказательства, позволяющие отнести болезнь и синдром де Тони- Дебре - Фанкони к митохондриальным болезням. У больных обнаружены делеции и мутации митохондрнальных генов, в частности дефицит комплекса III дыхательной цепи. Так как процессы реабсорбции в проксимальных почечных канальцах требуют значительных затрат энергии, нарушение процессов окислительного фосфорилирования в эпителии почечных проксимальных канальцев при митохондриальной недостаточности ведет к нарушениям реабсорбции глюкозы, аминокислот и неорганических фосфатов.

Вторичный синдром де Тони-Дебре-Фанкони (или Фанкони синдром) обусловлен мутациями митохондриальных генов под влиянием экопатогенных воздействий (напр., солями тяжелых металлов). О синдроме де Тони-Дебре-Фанкони можно говорить в тех случаях, когда у ребенка имеются клинические и метаболические проявления. Как синдром Фанкони обозначается состояние, при котором выявляется глюко-амино-фосфат-диабет при отсутствии типичных клинических признаков.

Развитию болезни и синдрома де Тони-Дебре-Фанкони могут способствовать врожденные анатомические аномалии строения проксимальных канальцев, их истончение в виде «лебединой шейки», выявляемые у ряда больных.

Не исключается также генетическая гетерогенность заболевания.

Клинические проявления болезни появляются на первом году жизни: к ним относятся жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, повторяющаяся рвота. На втором году жизни выявляются резкое отставание в физическом развитии ребенка и костные деформации, преимущественно нижних конечностей (вальгусного или варусного типа), однако остеопороз обнаруживается практически во всех костях. Изредка наблюдается поздняя манифестация болезни - в 6-7-летнем возрасте.

При рентгенографии костей скелета обнаруживаются выраженные изменения структуры костной ткани: системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрыхление зон препараторного роста, отставание темпов роста костной ткани от календарного возраста ребенка.

Характерные особенности метаболических нарушений:

Снижение уровня общего кальция в сыворотке крови (ниже 2,0 ммоль/л);

Снижение уровня неорганических фосфатов (менее 0,9 ммоль/л); - повышение активности щелочной фосфатазы крови;

Декомпенсированный метаболический ацидоэ (BE = -10-12 ммоль/л);

Глюкозурия (до 2 и более г/100 Мл);

Гипераминоацидурия (до 2 и более г аминоазота в сутки);

Гиперфосфатурия - клиренс фосфатов свыше 18 мл/мин;

Органическая ацидурия и цитратурия;

Почти нейтральная реакция мочи (рН 6,0 и выше).

Суточный диурез повышен до 2 и более литров мочи. При этом удельная плотность мочи может быть высокой (1025-1035), что связано с глюкозурией. Экскреция кальция с мочой обычно остается в пределах нормальных значений (1,0-3,5 ммоль/сут).

При экскреторной урографни могут обнаруживаться изменения контуров почек, повышение их подвижности, наличие аномалии почечных сосудов.В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони-Дебре-Фанкони:

1-й вариант болезни характеризуется грубой задержкой физического развития (дефицит длины тела более 20%), тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, выраженной гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л), снижением усвоения кальция в кишечнике (менее 20%);

2-й вариант заболевания характеризуется умеренной задержкой физического развития (дефицит длины тела менее 13%), легким течением, умеренными костными деформациями, нормокальциемией, нормальным усвоением кальция в кишечнике.

Отличают эти варианты степень нарушенного кишечного всасывания кальция.

Сходные нарушения функций проксимальных и дистальных канальцев почек могут наблюдаться при других патологических состояниях у детей, что определяет необходимость их включения в дифференциально-диагностический ряд. Нередко отличить первичную болезнь де Тони-Дебре- Фанкони от вторичного синдрома не представляется возможным.

Лечение. Лечение болезни до Тони-Дебре-Фанкони должно проводиться по следующим направлениям:

1) коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

2) коррекция электролитных нарушений (прежде всего - дефицита калия);

3) компенсация сдвигов в равновесии кислот и оснований крови;

4) поддержание водного баланса организма.

Для коррекции нарушений фосфорно-кальцмевого обмена применяются витамин D и его метаболиты. Начальные дозы витамина D составляют 25000-30000 ME в сутки, максимальные - 75000-100000 ME в сутки. Повышение начальных доз проводится каждые две недели до нормализации показателей кальция и фосфора крови и мочи. Из метаболитов витамина Dрекомендуется использовать отечественный активный метаболит - оксидевит - в дозе 0,5-1,5 мкг в сутки. В комплекс лечения включаются также препараты кальция (глюконат кальция 1,5-2,0 г в сутки) и фосфора (фитин 0,5-1,0 г в сутки). Лечение витамином D должно проводиться повторными курсами, так как при отмене препаратов часто наступают рецидивы (метаболические кризы, прогрессирование остеопороза, рахитических изменений скелета и др.).

Терапию с применением активных метаболитов витамина D следует проводить на фоне диеты с ограничением поваренной соли, включением пищевых продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко и молочные продукты, фруктовые соки), богатых калием (чернослив, курага, изюм и др.). При значительном дефиците калия применяются лечебные препараты калия (панангин или аспаркам в возрастных дозировках). В комплекс лечения обязательно включаются витамины группы В, А, С, Е в возрастных дозах. При нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена, равновесия кислот и оснований, при уменьшении активности процесса в костной ткани показаны массаж и соляно-хвойные ванны (20-30 процедур).

В период терапии витамином D и его метаболитами должен проводиться постоянный контроль (1 раз в 10-14 дней) за уровнями кальция, фосфора и калия крови, показателями равновесия кислот и оснований, почечной экскреции фосфатов,а также за функцией ацидоаммониогенеза. При выраженной гипокалиемии противопоказано парентеральное введение концентрированных растворов (более 10%) глюкозы, снижающих уровень калия сыворотки крови, особенно в условиях ацидоза.

Хирургическая коррекция. При наличии выраженных костных деформаций нижних конечностей, затрудняющих передвижение больных, может проводиться хирургическая коррекция имеющихся костных нарушений. Условием для ее проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия заболевания в течение 1,5-2 лет.

Прогноз заболевания определяется тяжестью основного патологического процесса и тяжестью осложнений (хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.). При прогрессировании почечной недостаточности показан гемодиализ с последующей трансплантацией почки.

Основой профилактики болезни де Тони-Дебре-Фанкони до настоящего времени остается медико-генетическое консультирование. Генетический риск для сибсов (братьев и сестер) больных составляет 25%.

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента

У ретеро-везикальное соустье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и под-слизистойчасти, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамурального отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.

Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эффективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышцами и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора закрывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.

Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Валь-дейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (прямой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных элементов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышеч-ного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.

У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, плохо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу глад-комышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.

Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.

Этиология и патогенез ПМР

ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако в возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчиков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагностируется у девочек.

Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового рефлюкса:

- появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфекции мочевой системы;

- появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при развитии инфекции мочевой системы;

- появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов строения ОМС.

В основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединения метанефрогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертикула со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между степенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Однако основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее время считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.

Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипоплазия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дисталь-ного отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространенности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря может способствовать возникновению и прогрессированию ПМР.

В литературе описаны семьи, в которых рефлкжс различных степеней тяжести встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существовании аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенентрантнос-тью гена или мультифакториальноготипа наследования.

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сегмента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР. При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как вторичный.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хронический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента воспалительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания повышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузыря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее про-грессирование хронического воспалительного процесса приводит к склеротическим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышечной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание за-пирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенно-му инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, частые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной полости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пузыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста.

Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста определяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пузырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, Рубцовых изменений и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хронического пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожденными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте.

Возраст и функция клапанов,- важнейшие факторы в патогенезе рефлюк-са. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у новорожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологией в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнести-ческое наблюдение.

Классификация ПМР

В настоящее время рекомендована к применению классификация, предложенная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей. Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризующуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято говорить о вторичном ПМР.

Классификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)

Тип	Причина
Первичный	Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниково-пузырного сочленения
Первичный, связанный с другими аномалиями мочеточниково-пузырного сочленения	Удвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением. Эктопия мочеточника Периуретральные дивертикулы
Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре	Нейрогенный мочевой пузырь Обструкция выходного тракта мочевого пузыря
Вторичный вследствие воспалительных изменений	Клинически выраженный цистит. Тяжелый бактериальный цистит. Инородные тела. Камни в мочевом пузыре.
Вторичный вследствие хирургических манипуляций в области мочеточниково-пузырного сочленения

Выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгено-контрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:

1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

2 степень - заброс в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами;

4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

5 степень - дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР являются гидронефротической трансформацией.

Клиническая картина ПМР

Клиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется при обследовании детей с осложнениями ПМР (например, пиелонефритом). Тем не менее существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР: отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, повторяющиеся "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны для многих заболеваний.

Наиболее патогомоничным для пузырно-мочеточникового рефлюкса является нарушение акта мочеиспускания, особенно рецидивирующего характера с наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симптомы, характерные для незаторможенного мочевого пузыря: частое мочеиспускание малыми порциями с императивными позывами, недержание, неудержание мочи, а ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтапное, затрудненное мочеиспускание. Повышенное артериальное давление чаще встречается при грубых Рубцовых изменениях со стороны почек, что неблагоприятно в прогностическом отношении.

Клиника рефлюкса также зависит от характера его осложнений и сопутствующей патологии: пиелонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Однако, протекая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, эти заболевания приобретают некоторое своеобразие. Так, пиелонефрит, протекая на фоне данной патологии, гораздо чаще сопровождается выраженным болевым синдромом, причем боли могут иметь как нелокализованный характер, так и локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря, в поясничной области, в околопупочной области. В клинике же создается впечатление, что расстройства акта мочеиспускания как бы опережают клинику воспаления почек. Такие нарушения, как дневное недержание и неудержание мочи, энурез, другие дизурические явления могут быть связаны с проявлением различных форм нейрогенного мочевого пузыря, часто сочетающихся с ПМР. Так, при гипермоторных формах нейрогенного пузыря отмечаются императивные позывы на мочеиспускание, недержание, неудержание мочи, частое мочеиспускание малыми порциями. Реже встречаются дети с гипомоторными нарушениями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудненном мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "взрослых больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запорами, что проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, затрудненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивными позывами на дефекацию при переполненной толстой кишке с возможным энкопрезом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР

Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровождаться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитурией. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне ПМР.

Гиперхлоремический метаболический ацидоз, обусловленный нарушением экскреции бикарбоната и кислот почечными канальцами. СКФ, как правило, в пределах нормы или несколько снижена.

А. Проксимальноканальцевый ацидоз (II тип)

1. Этиология. В проксимальных канальцах снижена реабсорбция бикарбоната.

2. Обследование и диагностика

а. Наиболее частые клинические проявления - задержка развития, рвота и тяжелое поражение костей.

б. Исследование газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляет гиперхлоремический ацидоз с гипокалиемией.

в. pH мочи зависит от степени ацидоза. Для определения pH используют свежевыпущенную мочу, помещенную в пробирку под слой масла. При умеренном ацидозе (уровень HCO 3 – в сыворотке 18-22 мэкв/л) pH мочи остается высоким. При выраженном метаболическом ацидозе (уровень HCO 3 – сыворотки менее 16-18 мэкв/л) pH мочи бывает ниже 5,5.

г. Проба с бикарбонатом. На фоне медленной (1-2 мэкв/кг в течение 1 ч) инфузии NaHCO 3 измеряют уровень HCO 3 – в сыворотке, pH и титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака. В случае проксимальноканальцевого ацидоза порог реабсорбции HCO 3 – снижен.

д. Если проксимальноканальцевый ацидоз сопровождается глюкозурией и аминоацидурией, необходимо исключить синдром Фанкони.

3. Лечение

а. Для поддержания нормальных значений pH сыворотки требуются большие дозы бикарбоната (10-25 мэкв/кг/сут). Иногда показана комбинация бикарбоната натрия и калия. При первичном проксимальноканальцевом ацидозе после 6 мес лечения дозу бикарбоната снижают, чтобы выяснить, восстановился ли порог реабсорбции. Если он все еще снижен, после прекращения терапии вновь развивается ацидоз.

б. Периодически повторяют пробу с бикарбонатом, так как спустя 2-3 года от начала заболевания возможно улучшение.

в. Дополнительно используют диуретики и диету с ограничением поваренной соли.

Б. Дистальноканальцевый ацидоз (I тип)

1. Этиология. Нарушена способность дистальных почечных канальцев поддерживать градиент ионов водорода между кровью и мочой.

2. Обследование

а. Основные клинические проявления - задержка развития, полиурия и полидипсия.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз, иногда с гипокалиемией.

в. pH мочи обычно выше 6,5 даже при тяжелом ацидозе.

г. Часто нарушена концентрационная способность почек.

д. Возможен нефрокальциноз вследствие усиленной экскреции кальция и снижения уровня цитрата в моче.

е. Нагрузочная проба с хлоридом аммония применяется для дифференциальной диагностики проксимальноканальцевого и дистальноканальцевого ацидоза. После приема хлорида аммония внутрь (75 мэкв/м 2) проводят серийные измерения pH мочи, титруемой кислотности мочи и экскреции аммиака. Одновременно определяют pH и уровень CO 2 в крови ежечасно в течение 5 ч. Уровень HCO 3 – в сыворотке должен упасть до 17 мэкв/л или ниже. В противном случае на следующий день с осторожностью дают повышенную дозу хлорида аммония (150 мэкв/м 2).

3. Диагноз ставится на основании следующих признаков: на фоне метаболического ацидоза pH мочи не опускается ниже 6,5; титруемая кислотность мочи и экскреция ионов аммония снижена.

4. Лечение

а. Бикарбонат или цитрат (суточная доза - 5-10 мэкв/кг) устраняет ацидоз, уменьшает риск нефрокальциноза, нормализует СКФ. При этом нормализуется и развитие ребенка.

б. Спонтанное выздоровление при дистальноканальцевом ацидозе у детей невозможно, поэтому лечение продолжают пожизненно.

в. Дозу бикарбоната или цитрата подбирают в соответствии с pH крови. Суточная экскреция кальция должна быть ниже 2 мг/кг. Необходимо следить за уровнем калия в плазме. Иногда бикарбонат приходится назначать только в виде бикарбоната калия.

В. Почечный канальцевый ацидоз IV типа

1. Этиология. В дистальных почечных канальцах нарушено опосредованное альдостероном закисление мочи.

2. Обследование и диагностика

а. В анамнезе - выраженные аномалии или частые инфекции мочевых путей.

б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз с гиперкалиемией и гипонатриемией.

в. Отмечается тяжелый ацидоз; pH мочи обычно ниже 5,5.

г. Уровень альдостерона в сыворотке часто повышен.

д. Показано урологическое обследование.

3. Лечение

а. Вводят хлорид натрия, фуросемид; ограничивают потребление калия.

б. Иногда эффективен флудрокортизон.

в. Почечный канальцевый ацидоз IV типа, вызванный аномалиями или инфекциями мочевых путей, обычно необратим даже после устранения причины.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997