Виды субарахноидального кровоизлияния. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние диагностика

Субарахноидальным кровоизлиянием называют внезапное кровотечение, которое довольно часто связано с разрывом аневризмы или возникает . Это очень опасное состояние, которое довольно часто заканчивается летально. Поэтому так важно вовремя вызвать скорую помощь.

Кровоизлияния в мозг

Внутримозговое или, как его еще называют, паренхиматозное кровоизлияние считается расстройством мозгового кровообращения геморрагического типа. При такой патологии кровь обычно не попадает в ликвор.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это острое нарушение кровообращения мозга, при котором происходит кровотечение между паутинной и мягкой оболочками.

Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние сочетает в себе признаки вышеперечисленных патологий. В этом случае очень часто имеет место горметония, представляющая собой приступы тонического мышечного напряжения, которые чередуются с гипотонией. Также характерна потеря реакций на световые раздражители, односторонние мышечные параличи.

При внутрижелудочковом кровоизлиянии происходит повреждение небольших сосудов, и кровь попадает в желудочки. Обычно сосуды со временем заживают, и кровотечение останавливается. Эта патология характерна для недоношенных детей.

Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния имеют спонтанный характер и, как правило, связаны с разрывом небольшой глиальной артерии. Нередко эти патологии связаны с болезнями крови.

Классификация по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, можно выделить такие виды субарахноидальных кровоизлияний:

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Этим термином называют самопроизвольное кровотечение в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние не имеет связи с травмами головы.
Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. В данном случае кровотечение начинается в бассейне базилярной артерии и попадает под паутинную оболочку мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. Кровотечение возникает в бассейне среднемозговой артерии.
Базальное субарахноидальное кровоизлияние. Причиной развития такой патологии зачастую является разрыв аневризмы. В этом случае кровь накапливается в базальных цистернах субарахноидального пространства.
Субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы. Встречается примерно в 85 % случаев. Аневризма представляет собой расширение просвета артерии, которое связано с изменением ее стенки.

Также МКБ-10 выделяет субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации, из передней или задней соединительной артерии, из позвоночной и других внутричерепных артерий.

Очень большой процент кровоизлияний в мозг происходит из аневризмы. Но возможно заблаговременно провести .
Эта патология в основном связана с потерей целостности стенок внутричерепных артерий.Имеются определенные патологические состояния, которые увеличивают риск развития такого состояния:

Травматическое повреждение . ЧМТ в данном случае связаны с ушибом мозга и потерей целостности артерий.

Внезапный разрыв артерии . На изменение стенки артерии может влиять следующее:
прием наркотиков;

повышение давления;

инфекции.

Разрыв аневризмы . Нередко происходит как следствие травмы или инфекционной болезни.

Разрыв артериовенозной мальформации .

Симптомы

Как правило, основным признаком этой патологии является резкая головная боль, которая имеет диффузный и пульсирующий характер. Это состояние обычно длится буквально несколько секунд. Его сопровождает головокружение, потеря зрения или ощущение двоения в глазах.

К остальным симптомам стоит отнести следующее:

Рвота.

Бред, спутанное сознание.

Речевые нарушения.

Судороги, которые имеют место лишь в 7 % всех случаев.

Депрессивное состояние.

Сложности при поднятии век.

Кровоизлияние в глаз.

Резкое увеличение давления.

Субарахноидальное кровоизлияние у детей и новорожденных

У детей данная патология появляется как результат ушиба мозга, перелома черепа или гематом внутри мозга. Субарахноидальное кровоизлияние у детей нередко сопровождается такими состояниями, как:

двигательное возбуждение;

нарушение сознания;

менингеальные симптомы;

колебания температуры.

У новорожденных детей данное состояние обычно является следствием повреждения черепа при родах.
Это связано с несоответствием размера родовых путей матери и головки ребенка. Обычно данная патология имеет место при стремительных или затяжных родах. Это состояние нередко связано с переношенной беременностью или преждевременными родами. Кроме того, оно может быть результатом:

гипоксии;

соматических болезней у матери;

внутриутробных инфекций;

нарушений развития мозга у ребенка.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, необходимо провести целый комплекс исследований:

Анализ анамнеза и жалоб пациента. На этом этапе врач занимается сбором следующей информации:
как давно возникли симптомы патологии;

имели ли место травмы или скачки давления;

имеет ли пациент вредные привычки.

Осмотр больного. В ходе этой процедуры врач должен найти симптомы неврологических нарушений, оценить уровень сознания человека.

Анализ крови. С помощью этого исследования удается определить свертываемость крови.

Люмбальная пункция. При помощи специальной иглы нужно сделать прокол в районе поясницы и взять пару миллилитров ликвора. Если в субарахноидальном пространстве есть кровоизлияние, то в спинномозговой жидкости удастся выявить кровь.

Компьютерная и С помощью этих исследований удается изучить строение мозга и выявить кровоизлияние.

Эхоэнцефалография. Внутричерепное кровоизлияние может вызвать смещение мозга, и с помощью данной процедуры удается это определить.

Транскраниальная допплерография. С ее помощью удается оценить кровоток в артериях мозга. Дело в том, что при таком кровоизлиянии происходит сужение сосудов, и этот факт удается установить.

Магниторезонансная ангиография. С помощью данной методики оценивают целостность мозговых артерий и их проходимость.

Все стремятся как можно скорее добраться из пункта А, в пункт Б, для этого перемещаясь на самолете. Но иногда перепад высот может стать .

Заболевание сосудов головного мозга — сосудистая деменция — может привести к ухудшению памяти.

Лечение

Если у пациента присутствуют признаки субарахноидального кровоизлияния, его немедленно госпитализируют в неврологический стационар.
При выявлении сосудистых патологий, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, решение о сроках проведения операции принимают в индивидуальном порядке . На это влияет возраст пациента, объем кровоизлияния, тяжесть симптомов, общее состояние здоровья.

Если показания к проведению операции отсутствуют, осуществляется консервативное лечение. К главным задачам такой терапии относится:

стабилизация состояния пациента;

профилактика рецидивов;

сохранение гомеостаза;

лечение болезни, которая привела к кровоизлиянию.

С помощью препаратов следует остановить кровотечение и снизить риск появления осложнений.

Чтобы снять спазм и уменьшить ишемию, назначают антагонисты кальция.

Чтобы предотвратить развитие судорожной активности, показано назначение фенитоина.

Для лечения гипертонии назначается нитропруссид. С помощью этого средства удается предотвратить угрозу развития рецидивирующего кровотечения.

В качестве симптоматических средств применяются эндотелиальные антагонисты и магния сульфат.

Осторожно! На видео показана операция на открытом мозге по удалению субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]
Типичная клиника

Данное состояние имеет острое начало, которое отличается внезапной головной болью. Больной может на короткое время упасть в обморок, также нередко наблюдается нарушение сознания.

Человек пребывает в состоянии беспокойства, не позволяет врачам себя обследовать. По мере уменьшения менингеального синдрома эти расстройства начинают понемногу снижаться.

Нередко наблюдается рвота, икота, жесткость затылочных мышц. В истории болезни может быть зафиксирован симптом Кернинга и брадикардия. На второй день часто возникает субфебрильная температура.

Если в первые дни сделать люмбальную пункцию, можно увидеть ликвор, равномерно окрашенный кровью. Спустя несколько дней он приобретает желтоватый цвет, а через три недели становится бесцветным, хотя и содержит в своем составе много белка и лейкоцитов.

30 % пациентов с данной патологией умирают. После проведения вскрытия на основании и выпуклой части коры мозга удается обнаружить скопление кровяных сгустков.

Осторожно! На фото мозг после субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]
Восстановление

На реабилитацию после лечения субарахноидального кровоизлияния уходит примерно полгода . В этот период человек вынужден регулярно принимать лекарственные препараты и проходить осмотр у невролога. Близкие обязательно должны следить за состоянием его здоровья.

Что касается показаний по восстановлению, то их не слишком много. Человек должен отказаться от вредных привычек и вести спокойный образ жизни. При этом нужно учитывать, что данная патология относится к категории рецидивирующих заболеваний.

Последствия заболевания

Делать прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии сложно . Данная патология может иметь довольно опасные последствия для здоровья:

Неврологические расстройства. Может увеличиться тонус в мышцах, появиться слабость в конечностях, нередко отмечаются расстройства речи. Человек может утратить способность самостоятельно передвигаться, что грозит ему инвалидностью.

Развитие инфаркта . Это связано с сужением артерий или омертвением тканей мозга.

Угроза летального исхода . Обычно этот риск присутствует при больших объемах кровоизлияния. Также смерть может наступить как результат длительного спазма мозговых артерий.

Субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг относится к категории патологий, опасных для жизни.
Кроме того, это состояние может представлять серьезную угрозу для здоровья человека. Чтобы минимизировать риск осложнений, очень важно своевременно обратиться к врачу – это поможет вам сохранить здоровье и жизнь.

Видео иллюстрирует современные научные знания по субархоноидальному кровоизлиянию:

Субарахноидальное кровоизлияние — это патологическое состояние, характеризующееся развитием кровотечения, изливающегося в область субарахноидального пространства, то есть в полость, которая располагается между мягкой и паутинной мозговой оболочкой. Существует 2 основных типа развития субарахноидального кровоизлияния. В одном случае имеет место травматическое субарахноидальное кровоизлияние, являющееся следствием тяжелых черепно-мозговых травмах.

В другом случае субарахноидальное кровоизлияние является следствием внезапного кровоизлияния из-за острого нарушения кровообращения, протекающего по геморрагическому типу. Стоит отметить, что субарахноидальное кровоизлияние составляет всего 5 % от всех случаев нарушения кровообращения головного мозга, причем подобное патологическое состояние встречается, как правило, у людей в возрасте от 40 до 70 лет, но известны случаи развития подобной патологии и у новорожденных.

Основные причины развития субарахноидального кровоизлияния

Травматическое субарахноидальное кровотечение представляет наименьший интерес при рассмотрении этиологии этого состояния, так как всегда является следствием тяжелой черепно-мозговой травмы. Первичное или, как его еще называют спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, как правило, развивается вследствие нарушения целостности кровеносного сосуда в головном мозге, причем в подавляющем большинстве случаев при разрыве аневризма сосуда.

Аневризмы сосудов головного мозга представляют собой аномальные утолщения мешковидного типа, при которых стенки, формирующие аневризму, усиливаются фиброзной тканью, что приводит в дальнейшем к снижению их возможности к сопротивлению имеющемуся давлению. Ткани в области аневризм кровеносных сосудов предрасположены к разрывам, поэтому наличие подобной аномалии может спровоцировать обширное кровоизлияние в любой момент даже без воздействия явных внешних или внутренних факторов.

Примерно в 50% случаев именно аневризма провоцирует появление субарахноидального кровоизлияния. Аневризма кровеносных сосудов головного мозга может достигать размеров от 2-3 мм до 2 см, поэтому, чем больше подобные образования, тем выше риск появления обширного кровоизлияния в мозг. К другим частым причинам развития субарахноидальное кровоизлияние относится:

каверномы;
артериовенозные фистулы;
артериовенозные мальформации;
болезни крови;
опухоли сосудов;
системные васкулиты;
токсическое повреждение стенок артерий;
грибковое поражение артерий;
атеросклерозирование кровеносных сосудов мозга;
тромбозы.

Наиболее часто развитие субарахноидальное кровоизлияние связано с резким повышением артериального давления, к примеру, при сильном кашле, поднятии тяжестей и даже на фоне сильного эмоционального переживаний. Нередко спонтанное кровотечение в субарахноидальное пространство может развиваться вследствие кровотечения в гипофизе, миксомы сердца, проникновения метастаз злокачественного образования в головной мозг, а также при разрыве артерии, которая огибает ствол головного мозга.

К предрасполагающим факторам риска развития субарахноидального кровоизлияния относится гипертоническая болезнь, частый прием алкогольных напитков, активное и пассивное курение, бесконтрольный прием противозачаточных средств, а также использование некоторых гормональных средств, в том числе для заместительной гормональной терапии при заболеваниях щитовидной железы.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния и возможные последствия

Как правило, догеморагический период развития субарахноидального кровоизлияния не имеет ярко выраженных проявлений, которые могут дать понять больному о скором наступлении кровоизлияния в мозг. Подобное бессимптомное течение догеморагического периода наблюдается более чем у 50% больных, но у остальных признаками приближающихся проблем могут служить болезненные ощущения в голове, распространяющиеся на область лба и глазниц.

Нередко наблюдается развитие мигрени, которая может длиться от 2-3 часов до нескольких дней. К редким проявлениям догеморагического периода развития субарахноидального кровоизлияния относятся эпилептические припадки неясного генеза, снижение остроты зрения или даже выпадение отдельных полей зрения, а кроме того и нарушение функций расположенных рядом нервов, в том числе в виде диплопий, лицевого гемиспазма и т.д.

Геморрагический период, то есть фактическое развитие субарахноидального кровоизлияния имеет ряд характерных симптомов. В первую очередь следует отметить, что примерно в 95% случаев подобное нарушение кровоснабжения мозга развивается стремительно. При спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии у больных наблюдается:

резкая интенсивная боль в голове;
ощущение жжения в голове;
тошнота;
рвота;
эпилептические припадки;
брадикардия;
замедление дыхания;
повышение температуры тела;
миненгиальные симптомы;
кратковременная потеря сознания;
длительная потеря сознания, преходящее в кому;
парезы;
расстройства речи;
расстройства памяти;
нарушения психики;
нарушения зрения.

Выраженность и набор симптоматических проявлений во многом зависит от локализации места разрыва кровеносного сосуда. По мере развития субарахноидального кровоизлияния в подавляющем большинстве случаев наблюдается выделения адреналина в кровь, что способствует увеличению артериального давления и может привести к повторному кровоизлиянию, поэтому у людей, переживших это состояние, ближайшие 2 недели сохраняется повышенный риск рецидива. Последствия развития субарахноидального кровоизлияния могут быть самыми разнообразными, причем в некоторые из них носят обратимый характер, в то время как другие — необратимый.

Последствия подобного патологического состояния могут иметь самую разную интенсивность и зависят от того, насколько обширным было кровотечение, как долго продолжалась ишемия тканей мозга, а кроме того, возраста больного и других факторов.

Самым неблагоприятным исходом является смерть больного вследствие длительного кислородного голодания мозга, а кроме того, нарушение работы отделанных систем вследствие пропитывания тканей мозга кровью.

Нередко больные испытывают немало дискомфорта, связанного с потерей тех и иных функций, а кроме того, прохождением длительного курса реабилитации.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Современные методы диагностики позволяют безошибочно определить кровоизлияние в мозг. При появлении первых признаков субарахноидального кровоизлияния необходимо немедленно доставить больного в медицинское учреждение. Для подтверждения диагноза не достаточно сбора анамнеза, тем более что нередко по приезду скорой больной уже находится в бессознательном состоянии и не может самостоятельно определить характер имеющихся симптомов.

В первую очередь для выявления проблемы делается люмбальная пункция, предполагающая забор спинномозговой жидкости, то есть ликвора, из спинномозгового канала. Нередко уже при заборе спинномозговой жидкости сразу можно определить, что имеет место кровоизлияние. Все дело в том, что в норме спинномозговая жидкость прозрачная, в то время как при субарахноидальном кровоизлиянии часть кровяных телец попадает в ликвор, поэтому он приобретает розовый или красный цвет.

Геморрагический инсульт при субарахноидальном кровотечении довольно распространенное явление, поэтому для полноценной диагностики следует провести компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет оценить распространенность крови в субарахноидальном пространстве, определить появление паренхиматозного и вентрикулярного компонента кровоизлияния, наличие дислокации и отека мозга и другие возможные патологии, сопровождающие развитие субарахноидального кровоизлияния. Ангиографическое исследование позволяет составить более точный прогноз касательно возможностей восстановления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Лечение больных с выраженным субарахноидальным кровоизлиянием проводится в отделении нейрохирургии или в реанимации в зависимости от общего состояния. Причины субарахноидального кровоизлияния, а также такие параметры, как степень повреждения кровеносной системы и тканей мозга, возраст больного во многом определяют стратегию проведения лечения и реабилитационных мер.

В первую очередь для снижения внутричерепного давления может быть назначено проведение шунтирования мозга. Помимо всего прочего, назначается прием диуретинов и сосудорасширяющих средств. Диуретики являются прекрасным профилактическим средством от отека мозга, в то время как сосудорасширяющие препараты позволяют избежать образования тромбов. В некоторых случаях больным могут делаться лечебные люмбальные пункции которые позволяют снизить внутричерепное давление, но используется это средство лишь случае, если первая проведенная процедура принесла больному значительное облегчение головной боли.

Гемостатическая терапия и устранение очага кровотечениям малоинвазивными хирургическими средствами позволяет течение 5-7 дней восстановить нормальное кровоснабжения мозга. Далее требуется курс реабилитации который может занять более 6 месяцев, причем далеко не всегда удается полностью восстановить потерянные функции. чтобы такого не происходило нужна профилактика субарахноидального кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой мозговое кровотечение, которое может быть вызвано различными причинами, и при котором скопление крови наблюдается в подпаутинной области церебральных оболочек. Чаще возникает при поражении средней мозговой артерии. Лечение патологии должно проводиться в срочном порядке. Данное явление возникает в 5% случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Большинство из них приходится на возрастную категорию от 40 до 70 лет. У детей подобное паренхиматозное кровотечение чаще возникает по причине травмы головы.

Причины нарушения

Появляется спонтанное кровотечение в большинстве случаев по причине разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Происходит формирование аневризмы в тот момент, когда кровь, проходя через ослабленный сосуд, вызывает выпячивание его стенки наружу. В результате этого в образовавшемся подобии мешка образовывается скопление крови, которое и приводит к его разрыву. Значительно повышают вероятность появления данного нарушения, вызванного разрывом аневризмы, такие факторы:

курение – вне зависимости от стажа курильщика;
хроническое повышение артериального давления;
регулярное злоупотребление алкогольными напитками;
наркотическая зависимость, в особенности от веществ, содержащих кокаин;
наследственная предрасположенность – в этом случае есть риск появления САК уже в молодом возрасте;
ряд системных аутоиммунных заболеваний.

При их наличии необходимо вести особо внимательный контроль самочувствия и при малейших подозрениях на патологию обращаться за медицинской помощью. Базилярное кровотечение (из базилярной артерии) излечимо только при своевременном лечении в условиях реанимации.

Прочие причины патологии

Есть и ряд достаточно редких причин заболевания, которые приводят к развитию субарахноидального кровотечения. К такой категории факторов, которые встречаются нечасто, относятся:

травмы шеи, нарушающие состояние головного мозга;
черепно-мозговые травмы – развивается травматическое кровотечение;
мальформации артериовенозные – это врождённый дефект, который приводит к тому, что артерии и вены у человека оказываются соединенными патологическими сосудистыми клубками, которые легко могут давать кровотечения;
злокачественные или доброкачественные опухоли мозга, которые поражают сосудистые системы – в этом случае кровотечение – это последствие нарушения;
воспалительные процессы в тканях головного мозга, в том числе менингит и энцефалит – это нетравматическое кровотечение, которое затрагивает обширное пространство и имеет симптомы больше схожие с основной болезнью. Диагноз поставить может оказаться затруднительно;
диспазия фибромышечная – крайне редкое заболевание, вызывающее патологическое сужение сосудов, в том числе и в мозге;
болезнь Мояма – патология, которая приводит к постепенному перекрытию и остановке кровообращения в артериях головного мозга;
васкулит, затрагивающий сосуды мозга – спровоцирована болезнь может быть различными факторами. Восстановление и лечение при этом значительно осложняется.

На такие причины появления патологии приходится не более 20% всех случаев САК.

Симптомы, предшествующие патологии

Признаки патологического состояния до того момента, как произойдёт разрыв аневризмы, не обнаруживаются. Однако у 20% больных за несколько дней до кровоизлияния всё же появляются предвестники разрыва и кровотечения. К ним относятся:

интенсивная головная боль, которую сложно снять лекарственными препаратами;
заметное головокружение, особенно в момент изменения положения тела из горизонтального на вертикальное;
колющая боль в области глаза, появляющаяся со стороны, на которой произойдёт нарушение;
двоение картинки в глазах;
резкое снижение остроты зрения, вплоть до его полной потери;
судорожные припадки, которые затрагивают одну группу мышц или несколько.

Такие явления возникают преимущественно из-за незначительного кровотечения через стенки аневризмы, которое появляется ещё до момента её разрыва. В подобной ситуации необходимо незамедлительное обращение за медицинской помощью. Без него развивается полноценное кровотечение, которое представляет прямую угрозу для жизни больного и может стать причиной инвалидности.

Симптомы произошедшего кровотечения

Основное проявление уже произошедшего разрыва аневризмы – возникновение острой головной боли, которую пострадавшие в большинстве случаев называют самой сильной когда-либо испытанной ими в жизни. Часто человеку кажется, что его ударили по голове чем-то острым. Через несколько часов болевой синдром переходит в тупую боль, которая весьма интенсивна. Длится она до 2 недель, не снимается привычными анальгетиками.

Также симптоматика заболевания может быть и иной. У части больных при появлении кровоизлияния возникают следующие признаки патологии:

резко появившаяся скованность в области шеи;
беспричинная тошнота и рвота, которые могут быть очень интенсивными;
резко возрастающая чувствительность глаз к свету;
расплывчатость и двоение картинки перед глазами;
спутанность и невнятность речи такая же, как и при большинстве случаев инсульта;
резкая слабость с одной стороны тела;
обморок;
судорожный припадок.

70% САК возникает после того, как имели место тяжёлая физическая перегрузка или эмоциональный всплеск. Только 30% всех случаев развивается в тот момент, когда больной находится в состоянии покоя.

Последствия нарушения

Последствия кровоизлияния при отсутствии качественного лечения становятся причиной тяжёлого ухудшения состояния больного. В результате у него могут развиваться такие осложнения:

повторное кровоизлияние , которое относится к первичным тяжёлым осложнениям – в такой ситуации высока вероятность того, что больной в короткий период времени, даже при оказании необходимой медицинской помощи, погибнет от сдавливания тканей головного мозга и их омертвления;
ишемический инсульт мозга – также опасное осложнение, из-за которого происходит критическое снижение кровообращения в головном мозге, в результате чего его ткани повреждаются и погибают;
гидроцефалия – резкое увеличение количества мозговой жидкости в полостях мозга, вследствие чего происходит его сжатие и повреждение о черепную коробку. Без срочной медицинской помощи больной погибает.

Все эти последствия относятся к категории ранних и развивающихся в течение нескольких дней после того, как произошло САК.

Также врачами выделяются и поздние осложнения заболевания, которые могут появляться через несколько недель после кровоизлияния. Лечение больного в такой ситуации значительно осложняется. Основные отдалённые последствия болезни имеют различную степень тяжести.

Эпилепсия . Такое явление возникает у 5% больных, даже если было проведено необходимое лечение. Без терапии осложнение развивается в 20% случаев. Появиться может один из нескольких видов эпилепсии, при которых обязательно развиваются судорожные припадки полноценные или частичные;
Когнитивные нарушения . В этом случае развивается нарушение памяти, которое может быть частичным или полным. Также проблема может стать причиной для невозможности самостоятельного выполнения простых повседневных задач.
Проблемы эмоционального плана . При этих последствиях чаще всего имеют место депрессия или тревожность. Для облегчения такого состояния применяются антидепрессанты и курсы психотерапии.

Чем позже у больного начато лечение после того, как произошло первичное кровотечение, тем выше риск появления поздних осложнений. Если они возникли, то необходимо как можно раньше начать проводить восстановительную и стабилизирующую состояние больного терапию, которая снизит интенсивность проявлений осложнений.

Прогноз

Прогноз при возникновении проблемы неблагоприятный. По статистике смертность при заболевании такая:

15% - смерть до момента доставки в реанимацию;
25% - смерть в течение первых суток после кровотечения;
40% - смерть в течение первого месяца после нарушения;
50% - из всех пострадавших и переживших первый месяц половина погибает в течение последующих 6 месяцев.

Только 25% выживших больных после нарушения полноценно восстанавливаются и могут прожить ещё достаточно продолжительный срок. В медицине болезнь оценивается как одна из наиболее опасных.

После субарахноидального кровоизлияния последствия крайне тяжёлые, и оставлять это явление без внимания недопустимо. Больным в обязательном порядке требуется лечение как можно скорее после наступления патологического состояния.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Субарахноидальное кровоизлияние

Что такое Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние - внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство.

Что провоцирует Субарахноидальное кровоизлияние

Спонтанное, или первичное, cубарахноидальное кровоизлияние обычно происходит от разрыва аневризмы поверхностных сосудов головного мозга. Реже оно бывает связано с атеросклеротической или микотической аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом. При черепно-мозговой травме субарахноидальное кровоизлияние встречается часто, вместе с тем оно уступает по своему клиническому значению другим последствиям ушиба головного мозга.

Примерно в половине наблюдений причиной внутричерепного кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга. Они бывают врожденными и приобретенными. Внешне аневризма часто имеет мешотчатый вид, в котором различают шейку, тело и дно. Обычно диаметр сосудистого мешка колеблется от нескольких миллиметров до 2 см. Аневризмы более 2 см в диаметре считаются гигантскими. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

Разрывы аневризм обычно происходят в возрасте от 25 до 50 лет (примерно в 91% наблюдений). Неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 7-8%, а бессимптомные - у 0,5% людей. Разрыв аневризмы почти всегда происходит в области ее дна, где под увеличением нередко можно увидеть точечные отверстия, прикрытые тромботическими массами. Излюбленная локализация аневризм - места деления сосудов I и II порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм - супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная артерии - 28-30%, средняя мозговая артерия -16-20%, вертебрально-базилярная система – 5-15%. Множественные аневризмы встречаются в 20% наблюдений.

При субарахноидальном кровоизлиянии на 3-4-е сутки вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных функций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление головной боли.

Симптомы Субарахноидального кровоизлияния

В клиническом течении аневризмы головного мозга выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический. В догеморрагическом периоде у половины больных с аневризмами головного мозга заболевание не проявляется. У других больных в этом периоде может отмечаться локальная головная боль в области лба, глазниц (по типу мигрени). Возможны эпизоды головной боли с менингеальными симптомами (на протяжении от нескольких часов до 1-2 сут.). Эти симптомы чаще появляются у людей старше 40 лет. Другими проявлениями могут быть эпилептические припадки неясного генеза, а также преходящие нарушения функции прилежащих к аневризме нервов: диплопия, косоглазие, анизокория (при сдавлении III, IV, VI пар черепных нервов), прозопалгия (сдавление V пары), лицевой гемиспазм (сдавление VII пары). Снижение остроты зрения и битемпоральные дефекты полей зрения бывают результатом давления на хиазму, преходящие гомонимные гемианопсии - при сдавлении зрительного тракта. Таким больным нередко ставят диагноз офтальмической мигрени.

Геморрагический период длится 3-5 нед. после разрыва. Разрыв аневризмы обычно сопровождается острой интенсивной головной болью, нередко с ощущением жара («как кипяток разлился под черепом»). В момент разрыва или сразу после него часто бывает кратковременная утрата сознания (тотальный спазм поверхностных сосудов мозга с выключением функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса). Иногда развивается мозговая кома, однако чаще больной находится в состоянии оглушения. Излившаяся в цереброспинальную жидкость кровь раздражает мозговые оболочки и повышает внутричерепное давление, что проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, брадикардией, замедлением дыхания. Возможны эпилептические приступы. Ригидность мышц шеи и симптом Кернига начинают выявляться спустя сутки с момента субарахноидального кровоизлияния. В течение первых 5-10 дней повышается температура тела. Примерно у четверти больных появляются очаговые и проводниковые симптомы (парезы, патологические стопные знаки), расстройства речи, памяти и др., что связано либо со спазмом соответствующей мозговой артерии, либо с проникновением крови в мозговое вещество (субарахноидально-паренхиматозная геморрагия). У больных с диагностированными аневризмами, не подвергавшихся хирургическому лечению, часто возникают повторные кровотечения, особенно при несоблюдении постельного режима в первые 3-4 нед. после субарахноидального кровоизлияния.

В зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы появляется характерная клиническая картина.

При разрыве супраклиноидной аневризмы возникает синдром верхней глазничной щели. Его клиническая картина связана с поражением глазодвигательного нерва (III пары): птоз, расширение зрачка, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, книзу, локальные боли в лобно-орбитальной области (I ветвь V нерва), центральная скотома в поле зрения, иногда слепота.

При разрыве аневризмы, локализующейся в передней мозговой - передней соединительной артериях, появляются расстройства сознания, нарушения психики, моторная афазия, парез дистальных отделов нижней конечности с одной стороны с симптомом Бабинского.

Разрыв аневризмы средней мозговой артерии сопровождается гемипарезом (гемиплегией), гемианестезией, гемианопсией и афазией.

Разрыв аневризмы вертебрально-базилярной системы характеризуется появлением общемозговых симптомов, поражением каудальной группы черепных нервов, мозжечковыми, стволовыми симптомами с нарушением дыхания, вплоть до его остановки.

Постгеморрагический период включает в себя остаточные неврологические проявления после перенесенного кровоизлияния. В этот период у больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, велика опасность появления повторных геморрагии, протекающих более тяжело.

Диагностика Субарахноидального кровоизлияния

Диагностируется субарахноидальное кровоизлияние с помощью люмбальной пункции, при которой выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Однако люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние, то цереброспинальная жидкость постепенно очищается и ее состав нормализуется примерно к 3-й неделе.

Острое субарахноидальное кровоизлияние иногда имитирует инфаркт миокарда, чему могут способствовать обморочные состояния и нейрогенные изменения на ЭКГ. При появлении очаговых неврологических симптомов следует дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с паренхиматозным кровоизлиянием (паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия), ушибом или ранением головного мозга, субдуральной гематомой и кровоизлиянием в опухоль мозга. Поэтому необходимо проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии как для дифференциальной диагностики, так и с целью планирования оперативного вмешательства. Целесообразно проводить исследование всех 4 главных артерий головы, так как одновременно может быть несколько аневризм. На краниограммах иногда выявляется обызвествление стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.

При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.

Лечение Субарахноидального кровоизлияния

Больному назначают строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При возбуждении назначают диазепам, для уменьшения головной боли - ненаркотические анальгетики, кодеин.

Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, которым первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение головной боли. При развитии острой гидроцефалии вводят дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, вплоть до наложения вентрикулоперитонеального шунта.

Коагулянты вводят только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в головном мозгу вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения - нарастания общемозговых и очаговых симптомов на 3-5-й день с момента субарахноидального кровоизлияния и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния - можно ввести небольшие дозы гепарина (по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сут.) или фраксипарина.

Хирургическое лечение аневризм является основным методом и может проводиться в виде открытых операций или внутрисосудистых вмешательств. В 1931 г.английский нейрохирург Дот (Dott) впервые окутал аневризму мышцей, а в 1937 г. Дэнди (Dendy) клипировал шейку аневризмы специально разработанной самозажимающейся клипсой с благоприятным результатом. Первые операции по поводу артериальных аневризм в СНГ были выполнены в 1959 г. в Ленинграде профессором Б.А. Самотокиным, В.А.Хилько, а в Минске - Е.И.Злотником. Транскраниальное оперативное вмешательство проводят в первые 3 суток после разрыва аневризмы (острый период), если позволяет состояние больного. Если в этот период операции не произведена, то следующим сроком для оперативного вмешательства являются 5-я и последующие недели после разрыва аневризмы (холодный период).

В 1970-е годы проф. Ф.А. Сербиненко предложил новый метод лечения артериальных аневризм, получивший название внутрисосудистой баллонизации. Метод предполагает чрезкожную пункцию иглой внутренней или общей сонной артерии. Через эту иглу в сосуд вводят фторопластовый катетер со сбрасываемым баллоном на конце, который заводят в мешотчатую аневризму под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата. После застывания введенного в баллон жидкого полимера (силикона) баллон сбрасывают и катетер извлекают. Данная методика позволяет выключить аневризму из кровообращения. Этот метод лечения получил широкое распространение во всех нейрохирургических клиниках мира.

В 1980-е годы предложена более совершенная методика внутрисосудистой окклюзии мешотчатых аневризм с помощью металлических спиралей - койлов.

У многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние и оперированных, может оставаться какой-либо неврологический дефицит. Ишемическое поражение мозга из-за реактивного спазма сосудов можно уменьшить своевременным применением гепарина и ранним применением антагониста кальция нимодипина внутрь по 90 мг каждые 4 часа. Если сохраняется оглушенность и спутанность сознания, задерживается восстановление движений, назначают глиатилин, ноотропные препараты, кортексин и другие пептиды. При вторичной сообщающейся гидроцефалии требуется шунтирование желудочковой системы мозга.

Прогноз. При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 60%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 мес. вероятность повторного разрыва составляет около 5% в год. В целом прогноз при церебральных аневризмах весьма серьезный. Он несколько лучше при кровотечениях из артериовенозных мальформаций и наиболее благоприятный в тех случаях, когда при церебральной панангиографии аневризма не выявлена, что свидетельствует о самостоятельном закрытии источника кровотечения (самоизлечение аневризмы).

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) считается на сегодняшний день клиническим синдромом, который обусловлен излитием и скоплением крови субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и/или спинного мозга, который относится к внутричерепным кровоизлияниям (острым нарушениям мозгового кровообращения по геморрагическому типу). Выделяют два вида САК – спонтанное и травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Причины развития

Основной причиной субарахноидального кровоизлияния (80%) является внезапный разрыв мешотчатой или расслаивающейся аневризмы сосудов мозга или сосудистой мальформации (4 -5% случаев) при артериовенозных каверномах и фистулах, возникающих самопроизвольно (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние) или в результате ЧМТ (часто у детей и подростков).

Другие причины САК в общей сложности составляет от 5 до 10% – разрыв патологически измененного церебрального сосуда при васкулитах или васкулопатиях, опухолях (гемангиомы, лейкозы), инфекционно-токсических или грибковых артериитах и диабетических ангиопатиях, болезнях крови (геморрагические диатезы, тромбоцитопатии, гемофилия), тромбозах мозговых синусов и вен. В 8 - 10 % случаев этиологию заболевания установить не удается.

Предрасполагающие факторы

Главным предрасполагающим фактором при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии считается резкое повышение артериального давления на фоне сильного и внезапного физического напряжения при подъемах тяжести, сильном кашле, дефекации, при крайнем эмоциональном перенапряжении и длительных стрессовых ситуациях. Также развитие субарахноидального кровоизлияния могут спровоцировать - выраженное ухудшение венозного оттока с выраженными поражениями церебральных сосудов атеросклеротическим процессом во время ночного сна, при стойких артериитах при быстро наступающей декомпенсации заболеваний крови и при прорыве в подпаутинное пространство поверхностно расположенных крупных внутримозговых кровоизлияний. Единственным предрасполагающим фактором при развитии травматического субарахноидального кровоизлияния является травматическое повреждение головного или спинного мозга при ЧМТ или патологически протекающих родах (как родовая травма у новорожденных детей).

Патогенез развития заболевания

На сегодняшний день установлено, что кровоизлияние возникает вследствие полного разрыва поврежденного патологическим процессом сосуда или частичного надрыва стенки мозговой оболочечной артерии, который приводит к полному нарушению целостности церебрального сосуда или постепенному формированию аневризм, разрывающихся на фоне резких подъемов АД или врожденной патологии сосудов (врожденные аневризмы или сосудистые мальформации). Врожденные аневризмы чаще локализуются в области бифуркационного разветвления крупных артерий основания мозга.

В основном излившаяся кровь накапливается преимущественно в области базальных цистерн субарахноидального пространства – базальное субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг. При разрыве аневризмы кровь быстро распространяется в спинномозговой жидкости с последующим возникновением выраженного спазма мозговых артерий с развитием отека мозга с последующей гибелью нейронов.

Патогенез осложненного течения кровоизлияний

Базальное субарахноидальное кровоизлияние, развивающееся в связи с разрывом аневризмы, запускает церебральный ангиоспазм отсрочено - на 3 - 5 сутки после возникновения САК с достижением максимума на 6-10 сутки, а затем регрессирует в течение 2 недель, или заканчивается летальным исходом. Распространенность и выраженность спазма и степени сужения церебральных артерий зависит от локализации, количества сгустков крови и длительности воздействия крови (сдавливание структур мозга) и продуктов ее распада на стенки мозговых сосудов. При длительном спазме артерий происходят необратимые структурные изменения эндотелия сосудов с изменениями коллагена и развитием фиброза гладкомышечных клеток, что приводит к выраженному изменению эластических свойств артерий. Поэтому в 50 - 64% случаев формируется вторичная ишемия мозговой ткани и неврологические симптомы в зависимости от локализации и степени ишемического повреждения. Головной мозг пациента поражается значительно при развитии прорыва крови в желудочки мозга или при сочетании субарахноидального кровоизлияния с паренхиматозным поражением нейронов (внутримозговым кровоизлиянием).

Периоды клинического течения аневризм

Аневризмы головного мозга всего встречаются мешотчатые аневризмы, имеющие вид сосудистого мешка с дном, телом и шейку с размерами в поперечнике от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров и гигантских аневризм – более 2 сантиметров в диаметре.

Выделяют бессимптомные аневризмы (у 0,5% общего населения планеты), неразорвавшиеся аневризмы – диагностированные клинически и инструментально (7-8% всех случаев заболевания) и разрывы аневризм с развитием субарахноидального, субдурального или внутримозгового кровоизлияния в зависимости от локализации сосуда – 91% случаев.

Также классифицируют единичные и множественные (20%), врожденные и приобретенные аневризмы.

Выделяют основные периоды течения аневризм: догеморрагический, геморрагический (после разрыва), постгеморрагический (последствия и остаточные явления после разрыва аневризмы в головной мозг или его подпаутинную оболочку).

Симптомы догеморрагического периода

У 50% больных с аневризмами заболевание протекает бессимптомно. У остальных пациентов эта патология сосудов проявляется частой локальной головной болью в области глазниц и лба (по типу мигрени), а также эпизоды выраженной головной боли, сопровождающейся менингеальными симптомами (от нескольких часов до двух суток).

Другими проявлениями наличия аневризм с вероятностью их кровоизлияния в мозг являются:

эпилептические припадки неясного генеза;
преходящие нарушения функций близлежащих нервов (диплопия, анизокория косоглазие, лицевой гемиспазм);
снижение остроты зрения и выпадения полей зрения.

Геморрагический период

Разрыв аневризмы в большинстве случаев происходит в области ее дна и длится от трех до пяти недель после кровоизлияния в мозг.

Симптомы спонтанного субарахноидального кровоизлияния:

острая интенсивная головная боль с ощущением жара;
кратковременная потеря сознания в связи с полным спазмом поверхностных церебральных сосудов с выключением функций ретикулярной формации и гипоталамуса, реже с развитием мозговой комы;
тошнота, рвота, головокружение, брадикардия и замедление дыхания;
эпилептические приступы;
менингеальные симптомы, которые выявляются через день после субарахноидального кровоизлияния;
на 5-10 день повышается температура тела;
очаговые и проводниковые симптомы - парезы, расстройства памяти, речи, зрения, нарушения психики.

Клиническая картина отличается по локализации разорвавшейся аневризмы – наиболее сложный прогноз для жизни при разрыве аневризмы вертебрально-базилярной системы с субарахноидальным кровоизлиянием в мозг с прогрессирующими мозжечковыми симптомами, поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов и вторичным ишемическим кровоизлиянием в ствол мозга с нарушением дыхания и летальным исходом.

Особенности лечения субарахноидальных кровоизлияний

Лечение субарахноидального кровоизлияния заключается в хирургическом удалении основной массы крови из подпаутинного пространства и базисной терапии, направленной на нормализацию дыхания, сердечной деятельности и гомеостаза, а также симптоматическое лечение отека мозга и основных патологических синдромов.

От своевременности оказания первой помощи и правильности назначенного патогенетического лечения зависит прогноз для жизни пациента и его адаптация в обществе после перенесенного кровоизлияния в мозг.

Особенности постгеморрагического периода

Постгеморрагический период определяется наличием остаточных неврологических проявлений после перенесенного кровоизлияния в мозг. Последствия кровоизлияния в подпаутинное пространство и его влияние на головной мозг зависят от причины САК и возможности ее скорейшего устранения (остановка внутримозгового кровотечения), своевременности госпитализации и адекватности назначенного лечения (консервативное или хирургическое). А также от возраста (более тяжелые кровоизлияния в мозг у детей и пожилых пациентов) и массивности кровотечения (более выраженный процесс наблюдается при разрыве крупного артериального сосуда).

Дополнительными факторами, определяющими прогноз данного заболевания, являются – развитие отека мозга с резкими нарушениями ликвороциркуляции с последующим формированием острой окклюзионной гидроцефалии, вторичные множественные ишемические очаги с нарастанием очаговой симптоматики или развитие комы, обусловленной различными типами массивных кровоизлияний в мозг.

Субарахноидальное кровоизлияние при травмах

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние развивается в результате ЧМТ при сильном ударе головой и разрыве пиальных артерий и вен (сосудов, которые непосредственно расположены в подпаутинном пространстве) с ушибом мозга. Чаще травматический генез данного вида кровоизлияния в мозг развивается у лиц молодого возраста, подростков и детей при падении с высоты, драках, при спортивных и уличных травмах, дорожно-транспортных авариях.

Последствия и прогноз травматического кровоизлияния в мозг зависят от калибра сосуда и его типа и определяются количеством излившейся крови и массивностью кровотечения, сложностью полученной ЧМТ, возрастом пациента (сложнее протекают кровоизлияния в мозг у детей), своевременностью диагностики и возможностью скорейшей госпитализации пациента. Также прогноз для жизни и дальнейшей трудоспособности определяется наличием осложнений (отека мозга, поражения ствола, развитием острой внутренней гидроцефалии, прорывом крови в желудочки мозга) и возможностью их коррекции.

Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме

Кровоизлияния в мозг (субарахноидальное или внутрижелудочковое) у новорожденных детей считается тяжелейшей родовой травмой, которое развивается при повреждении черепа ребенка при патологическом течении родов в результате разрыва церебральных кровеносных сосудов.

Причинами субдурального кровоизлияния в мозг у детей в период новорожденности является в первую очередь несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери и неправильно выполненные акушерские вмешательства:

на фоне недоношенной или переношенной беременности;
при стремительных или затяжных родах;
при тяжелом течении беременности на фоне внутриутробных инфекций, гипоксии, выраженной соматической патологии у матери, при сформированных пороках развития головного мозга, церебральных сосудов и черепа у детей.

Симптомы кровоизлияния в мозг при родовой травме

Субарахноидальное кровоизлияние у детей в связи с родовой травмой имеет разнообразные проявления – менингеальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, а также очаговые симптомы в зависимости от локализации кровоизлияния в мозг, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни после родов.

Умеренные кровоизлияния в подпаутинное пространство у большинства доношенных новорожденных детей протекают малосимптомно или выявляются на вторые сутки. Симптомы кровоизлияния в мозг у детей проявляются в виде:

беспокойства, общего возбуждения;
судорог;
мозгового крика;
инверсии сна;
повышения двигательной активности при минимальном раздражении;
усилении врожденных рефлексов;
гиперестезий;
повышения мышечного тонуса;
желтуха;
выбухание родничков и расхождение швов.

Своевременная диагностика и патогенетическое лечение значительно снижают риск формирования органической патологии головного мозга у детей, способствуют их скорейшей реабилитации и минимализации негативных последствий ЦНС, приводящих к развитию и прогрессированию ДЦП у детей раннего возраста.