Наука, которая изучает вопросы нравственности и морали. Медицинская этика состоит из комплекса норм профессиональной деятельности работников медицины. Она занимает особое место во врачебной практике, ведь жизнь и здоровье каждого человека зависит от ее соблюдения.
С древних времен в основе деятельности докторов лежало стремление помочь человеку и облегчить его страдания. Еще почти за две тысячи лет до нашей эры в древнем Вавилоне был принят первый свод правил для лекарей.
Медицинская этика связана с деонтологий. Этим термином обозначают учение о должном поведении медиков. Понятие «деонтология» ввел в девятнадцатом веке англичанин И. Бентам.
Этика и деонтология в медицине - не одно и то же, хотя они глубоко связаны. Деонтология содержит в себе свод правил для работников медицины о том, как правильно общаться с пациентом. Теоретической базой этих правил является врачебная этика.
Деонтология, как и этика, изучает мораль. Но эта наука исследует, как врач взаимодействует с больными и их близкими, своими сослуживцами и со всем обществом в целом.
Эпохи сменяют друг друга, но основные этические принципы для медицины сохранялись:
- Доктор действует во благо людей, а не во вред;
- Больному или его близким нельзя причинять лишние страдания действием или бездействием;
- Медик должен использовать все имеющиеся у него средства и все современные знания, чтобы помочь пациенту;
- Врач сохраняет в тайне ту информацию о здоровье и жизни пациента, которую узнал в процессе лечения.
Современная деонтология и медицинская этика
На протяжении различных периодов человеческой истории медицинский кодекс практически не менялся. Долгое время медики были заложниками религиозных и светских запретов.
Основные принципы этики для медработников сформулировал Гиппократ еще две с половиной тысячи лет назад. «Клятва Гиппократа» и поныне провозглашает, что целью медицины является именно лечение больного. Главный принцип ее всем известен: «Не навреди». В современном мире этот медицинский кодекс не является юридическим документом, но ее нарушение способно стать основанием для судебной ответственности.
В настоящее время, основываясь на медицинской этике, врач обязан в отношении пациента соблюдать следующие правила:
- Сообщать о правах пациента;
- Сообщать о состоянии его здоровья;
- Уважать человеческое достоинство пациента и гуманно относится к нему;
- Не причинять моральный или физический вред;
- Бережно относиться к умирающему человеку;
- Хранить врачебную тайну;
- Не допускать несведущее вмешательство в здоровье пациента;
- Сохранять высокий уровень знаний по своей профессии;
- Уважительно относиться к коллегам;
- Поддерживать уважение к медицине.
Доктор и пациент
Медицинская этика гласит, что врачу следует быть высокообразованным специалистом, а деонтология помогает видеть в больном человека и уважать его права. Ведь он дает свою, особую присягу, «Клятву Гиппократа». Профессия доктор объединяет в себе гуманизм, гражданский долг, профессиональные знания и высокую нравственность.
При взаимодействии с подопечными важен внешний вид врачей, а также их манеры. Яркие прически или украшения, кричащий гардероб могут доставить неудобство людям, проходящим лечение или коллегам. Доктор должен оставаться спокойным даже если больной или его родственники ведут себя неадекватно – таковы требования этики.
Если врач чувствует антипатию к пациенту, ему не следует высказывать ее ни в словах, ни в жестах. Это ни в коем случае не должно отразиться на лечении, все личные неприязни остаются за пределами больницы.
Сострадание к больному человеку, основывается на научных знаниях, а не на простом общечеловеческом гуманизме. Современный врач обязательно информирует больного о тяжести его заболевания.
Традиционные правила взаимодействия доктора и пациента могут измениться со временем под влиянием новых этических принципов, но их суть, то самое «не навреди», сохраняется всегда.
Медсестра и пациент
Профессия медсестры зародилась из женского стремления помочь больному или раненому человеку. В ее основе лежит принцип заботы о каждом пациенте, в независимости от его социального статуса, национальности или вероисповедания. Этот принцип в работе следует ставить превыше всего.
Медицинская сестра призвана ухаживать за пациентами, облегчать страдания или предотвращает их, а также помогать реабилитировать здоровье. Согласно этическому кодексу медсестер, им следует уважать права каждого человека на физическое и психическое здоровье, соблюдать принципы гуманности, качественно выполнять свою работу и соблюдать моральные принципы в отношениях с пациентами и коллегами.
Уважать человеческое достоинство пациента – необходимое условие работы в этой профессии. Согласно этике, медсестра не имеет права проявлять к больным высокомерие, пренебрежение или грубость, а также не должна навязывать им свою точку зрения по какому-либо вопросу. Она должна информировать пациента о его правах, состоянии здоровья, диагнозе и методе лечения.
Причинять боль пациенту допустимо только в одном случае – если это проводится в его интересах. Угрозы, касательно жизни человека недопустимы. Разглашение конфиденциальной информации о пациенте запрещена.
Доктор и медсестра
Взаимодействие в коллективе – важное условие правильной работы медицинского заведения. Его коллектив объединен общей напряженной работой, в основе которой – ответственность за человеческую жизнь и здоровье. Поэтому правильный климат в стенах больницы регулируется медицинской этикой.
Врачебная работа предполагает, что медицинская этика лежит в основе корректного отношения не только к пациентам, но и друг к другу, вне зависимости от должности. Ведь не просто так медики носят именно белые халаты – это подчеркивает не только чистоту, но и высокий смысл их профессии. Пренебрежение или вольности общения в медицинском кругу снижает доверие пациента ко всем медработникам.
Врачам следует уважительно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу. Медсестра в настоящее время – главный помощник доктора, без которого невозможно полноценное лечение. Медицинские сестры обязаны соблюдать правила этикета по отношению к врачам и ко всем окружающим на работе. Медсестры должны, используя все свои знания, помогать докторам в работе.
Медицинским работникам, всем без исключения, нельзя высказываться отрицательно о своих коллегах, особенно в присутствии пациентов или их близких.
Мифы о медицинской этике
Хотя современные технологии все глубже проникаю в медицину, она по-прежнему совмещает в себе науку и искусство. Эта двойственность, а также непосредственная связь со здоровьем и жизнью человека, создает почву для различных мифов.
В медицине есть темы, которые будоражат умы, вызывают горячие дискуссии и иногда трактуются неверно (трансплантация органов). Почки, сердце, легкие и другие органы пересаживают от уже умерших людей. Непосвященный в это человек, если увидит процесс извлечения органа, воспримет все так, что необходимый материал извлекают из все еще живого человека.
Или эвтаназия. Доктора либо прекращают продлевать жизнь пациента, либо применяют специальные меры для безболезненного ухода из жизни. В некоторых цивилизованных эта процедура добровольна, в большинстве стран мира – запрещена. Много споров вызывает эта тема. А споры порождают слухи. Мифы о «врачах-убийцах» тревожат людей.
А ведь есть еще СПИД и другие опасные заболевания. Большинство людей недостаточно информировано об этом, а медицинское сообщество не способно сойтись на одном мнении о том, каких правил придерживаться. Пока здравоохранение не вынесет и не закрепит окончательный вердикт об этих «скользких» темах, массовое сознание будет продолжать подпитывать ложные слухи.
Медицинская деонтология
Это наука о взаимоотношениях врача и больного, о врачебном долге и обязанностях врача, его моральном, эстетическом и интеллектуальном облике.
Существует внутренняя связь деонтологии с этикой (учением о морали), поскольку представления о добре и зле, долге, справедливости, достоинстве, совести и чести являются категориями этическими.
Предмет изучения этики
является понятие нравственности - совокупности принципов и норм поведения, определяющих отношение людей друг к другу, к семье, обществу, государству,
которые поддерживаются традициями, воспитанием, личными убеждениями, силой мнения всего общества.
По высказыванию академика А.Ф. Билибина, понятие врачебной деонтологии следует расширить таким образом, чтобы деонтология вырисовывалась как универсальный нравственный регулятор
врачебной деятельности. Можно сказать, что деонтология - это нравственная стратегия и тактика врача.
Представление об исключительной важности комплекса моральных, этических вопросов в деятельности врача сложилось еще в древние времена, за тысячелетия до появления термина “деонтология”.
В одном из древнейших медицинских папирусов, найденных в Египте, содержались наставления врачам. Еще за 1000 лет до рождения Гиппократа, выдвинувшего знаменитый лозунг
“не навреди”, в законах Хаммурапи устанавливались жестокие наказания за вред, причиненный пациенту врачом.
Деонтология
Это не застывший свод правил и установок.
История деонтологии в России
Уже первые русские клиницисты С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский писали о проблемах врачебного долга,обязанностях врача. Этим вопросам посвящались многочисленные
выступления Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина и других крупных клиницистов, вся жизнь и труд которых пронизаны высокими принципами медицинской деонтологии, в представлении
которых врач - это не только профессия, а призвание.
Деонтология отечественными медиками понималась не как сухой свод правил о профессиональном поведении врача, а как учение о долге, гражданских обязанностях врача - не только перед
больными, но и перед всем обществом. Об этом замечательно сказал академик И.П. Павлов: “Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, насколько позволяют мне мои силы, прежде
всего моему отечеству”.
История российской медицины полна примеров профессиональных подвигов. С.И. Андриевский, Д.С. Самойлович, Н.Ф. Гамалея, Г.Н. Габричевский, В.В. Фавр проводили опыты на себе,
подвергая свое здоровье и жизнь серьезной опасности. В последующем эту традицию продолжили советские врачи и ученые - М.П. Покровская и Н.Н. Жуков-Вережников, М.П. Чумаков,
З.В. Ермольева, Н.И. Латышев и мн. др.
Врачи добровольно направлялись на самые трудные и опасные участки. Профессор М.Я. Мудров добровольно поехал из Москвы в Петербург на борьбу с эпидемией холеры, где погиб при исполнении профессионального долга. С.П. Боткин добровольно ушел на фронт защищать Севастополь сразу после окончания медицинского факультета. Будущий академик Н.Н. Бурденко добровольно отправился на Русско-японскую войну, где вскоре был награжден Георгиевским крестом за оказание помощи раненым под огнем. Поражает воображение короткая надпись “Спешите делать добро” на надгробии доктора Ф.П. Гааза, который посвятил свою жизнь лечению каторжан. Поистине великий подвиг совершили наши медики в годы Великой Отечественной войны.
Компоненты формирования врача
Считается, что для формирования врача необходимы 3 основных компонента:
1) врачебные знания,
2) врачебные умения - овладение практическими навыками, медицинской диагностической техникой, клиническим мышлением,
3) морально-этический, деонтологический потенциал - высокие моральные качества, гуманизм, сострадание, чувство долга.
Аспекты медицинской деонтологии
Медицинская деонтология охватывает многообразные аспекты деятельности и отношений врача, среди которых основными являются следующие.
1. Врач и больной (моральные вопросы взаимоотношений и взаимодействий).
2. Врач и общество, государство, закон и право. Врачебная тайна.
3. Врач и его отношения с другими врачами, с медицинскими работниками.
4. Врач и ближайшее окружение пациента (родственники, друзья, сотрудники, соседи).
5. Врач и его самооценка.
6. Ятрогении как последствия нарушений различных аспектов деятельности врача. Врачебные ошибки.
Доверие между врачом и пациентом
Основой взаимоотношений больного и врача является прежде всего доверие. Доверие может быть к медицине вообще, но главным рычагом успешного лечения является доверие больного к
врачу.
Доверие к данному врачу создается не только уровнем знаний врача. По выражению академика Б.Е. Вотчала, знающий врач и хороший врач - не синонимы. Крайне важно умение подойти к
больному. Внимание к больному является основой психотерапевтического воздействия, необходимого в лечении каждого пациента.
Чрезвычайно ответственный момент для установления контакта с больным - расспрос больного.
Врачебная тайна.
Врачебная тайна. Одним из важнейших принципов медицинской деонтологии является обязанность сохранения профессиональной тайны всеми медицинскими работниками, в том числе
средним и младшим медицинским персоналом.
Врачебная тайна соблюдалась уже с глубокой древности. “Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной”, - гласит знаменитая клятва Гиппократа (V-VI вв. до н. э.).
По закону врачебная тайна включает в себя 3 вида сведений:
1) о болезнях, 2) об интимной жизни, 3) о семейной жизни больного, которые стали известны врачам или другим медицинским работникам в связи с исполнением ими профессиональных обязанностей и не подлежат разглашению не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким.
Врач не должен распространяться о болезнях своих пациентов, доверивших ему как врачу интимные стороны своей жизни.
Анамнез рекомендуется’ собирать в отдельной комнате при отсутствии посторонних лиц. На обходах, осмотрах, консилиумах в общих палатах не рекомендуется проводить какие-либо обсуждения,
обмен мнениями, которые должны выноситься в другое помещение.
Распространение сведений о больных посторонним лицам, вынесение их за пределы лечебного учреждения могут повлечь за собой нежелательные последствия в личном, деловом,
общественном плане.
Однако принцип соблюдения врачебной тайны не должен возводиться в абсолют. В отдельных конкретных условиях закон устанавливает обязанность медицинских работников извещать
поликлиники, санитарные организации о заразных болезнях, угрожающих здоровью окружающих.
Врач также обязан давать всю требуемую информацию о больном судебно-следственным органам.
Сохранение врачебной тайны иногда может нанести вред самому больному, когда ему необходима помощь родных и близких.
Своевременное информирование их о его болезни может существенно помочь врачам в лечении.
Ятрогении
Проблема ятрогенных заболеваний - ятрогений (от гр. jatros - врач) - заболеваний, вызванных врачом.
В современном представлении ятрогении охватывают широкий круг вопросов, относящихся к экономической, социальной, медицинской и правовой проблемам в условиях развивающегося
обязательного и добровольного страхования.
В настоящее время под ятрогенными заболеваниями (ятрогениями) понимают патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур. Иными словами, ятрогении - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.
При такой трактовке даже при условии самого добросовестного и грамотного врачевания существует потенциальный риск медицинского вмешательства, который может стать причиной ятрогении.
Виды ятрогений
диагностические:
а) обусловленные ошибочным диагнозом,
б) издержками диагностического процесса - отрицательная реакция на диагностический метод, погрешности выполнения диагностической манипуляции, неисправность аппаратуры, некаче-
ственность реактивов и пр.;
лечебные:
а) лекарственные - непереносимость лекарств, неадекватное или ошибочное их применение, некачественные препараты,
б) хирургические - ошибки исполнения оперативных вмешательств и анестезии, риск оперативных вмешательств и анестезии,
в) физические - индивидуальная непереносимость физического метода лечения, неправильное проведение метода, отсутствие учета противопоказаний к проводимому методу и пр.,
г) реанимационные - патология, вызванная реанимационными мероприятиями, постреанимационный синдром;
психогенные (психоэмоциональные);
профилактические (отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции - введение вакцин, сывороток, ошибки в проведении профилактических мероприятий;
информационные (ошибочное информирование пациента, издержки популяризации медицинских знаний);
ятрогении нелечения (неоказание или несвоевременное оказание медицинской помощи).
Мощным фактором психологического воздействия на человека является слово. “Слово лечит, слово и калечит” - гласит народная пословица.
Врачебные ошибки
В обобщенном виде врачебные ошибки принято делить
- на диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
- лечебно-тактические - неправильный выбор тактики лечения (неправильное определение показаний к операции, лучевой терапии и т. п.);
- лечебно-технические - применение несоответствующих медикаментов, неправильное использование диагностических средств, медицинской техники и пр.;
- организационные - нарушения организации транспортировки больных, оформления документации и пр.;
- деонтологические - нарушение принципов медицинской деонтологии.
Деонтологические ошибки
нередко приводят к психогенным ятрогениям и являются наиболее частыми причинами конфликтов, возникающих между врачом и больным или его родственниками.
Они же могут повлиять на диагностические, тактические и технические ошибки.
Правильная и своевременная диагностика - первостепенная задача врача, поскольку от нее в первую очередь зависят выбор тактики лечения и его эффективность. В силу этого диагностические ошибки коренным образом влияют на качество лечения и прогноз течения и исхода болезней и в большинстве случаев могут
повлечь за собой все другие виды ошибок, в том числе и деонтологические.
С позиций возможностей врача диагноз следует считать ошибочным, если по клиническим данным и по результатам дополнительных исследований на современном уровне знаний в конкретной
ситуации можно было (и должно) поставить правильный диагноз.
Причины диагностических ошибок делятся на 2 большие группы.
1. Объективные - не зависящие или почти не зависящие от врача.
2. Субъективные - зависящие от врача.
Причинами объективных диагностических ошибок являются:
- недостаточный уровень медицинской науки, нечеткие описания симптоматики болезней, несовершенство методик их распознавания;
- недостаточная техническая оснащенность лечебного учреждения, отсутствие приборов, аппаратов для углубленного специализированного исследования;
~ длительное бессимптомное и атипичное течение некоторых заболеваний, редкость заболевания;
Тяжесть состояния больного, крайне затрудняющая его обследование;
- кратковременность пребывания больного в стационаре;
- ошибки лабораторно-инструментальных исследований;
- низкий уровень подготовки врачебных кадров, в том числе по вопросам общей теории врачебной диагностики, ее структуры, методологии и логики.
Субъективные причины диагностических ошибок:
- низкая квалификация, общая методологическая неподготовленность врача (недостаточное знание симптомов заболевания, отсутствие плана, системы обследования пациента, неудовлетворительное владение техникой, приемами, методикой клинического наблюдения);
- несоблюдение деонтологических принципов (небрежность, невнимание, неумение завоевать доверие больного и пр.);
- тип нервной деятельности, несобранность, растерянность, волнение врача;
- увлечение “быстрыми диагнозами” по интуиции с поспешным, поверхностным обследованием больного;
- чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета консультанта, консилиума;
- чрезмерная вера в лабораторно-инструментальные методы исследования или, напротив, недооценка их результатов, неумение связать с особенностями течения заболевания у конкретного
больного;
- пренебрежение необычными симптомами;
- игнорирование доступного и информативного метода исследования;
- логические ошибки диагностики - формальные, когда диагностическое заключение не следует логически из посылок умозаключения, однако врач расценивает диагноз как достоверный, и
материальные - когда из ошибочных посылок (вследствие неквалифицированного клинического наблюдения) врач выводит диагноз, который рассматривает как достоверный.
Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность, называется этикой (от греч. ethos - обычай, нрав). Почти такое же значение имеет и другой термин - мораль. Потому эти термины часто применяются вместе. Этикой чаще всего называют науку, учение о морали и нравственности.
Профессиональная этика - это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности.
Медицинская этика - часть общей и один из видов профессиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятельности медиков. Предметом ее исследования является психоэмоциональная сторона деятельности медиков. Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод неписаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен.
В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, национальными, религиозными, культурными и другими особенностями. К числу сохранившихся древних источников медицинской этики относятся законы Древнего Вавилона (XVIII в. до н.э., «Законы Хаммураппи», которые гласят: «Если врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному смерть, то он наказывается отсечением руки»). Гиппократ, «отец медицины», великий врач Древней Греции, неоднократно подчеркивал важность для медика не только способности к лечению, но и неукоснительного следования требованиям этических норм. Принято считать, что именно Гиппократ сформулировал основные принципы медицинской этики («Клятва», «Закон», «О врачах» и т.д.).
Большое влияние на развитие медицинской этики оказали взгляды таджикского ученого X-XI в. врача Ибн Синны (Авиценны). Основные идеи его учения содержатся в энциклопедическом труде «Канон врачебной науки» и сочинении «Этика».
Известную роль в развитии современных принципов медицинской этики сыграла Салернская медицинская школа, возникшая на юге Италии в IX в. и вошедшая в 1213 г. в состав Салернского университета на правах факультета. Представители этой школы проводили в жизнь гуманные принципы античной медицины.
Большой вклад в развитие медицинской этики внесли русские клиницисты М.Я.Мудров, С.Г.Забелин, Д.С.Самойлович и др.
Впервые понятие «деонтология» появилось в XVIII в. Этот термин предложил английский философ и правовед, священник И.Бентам в своей книге «Деонтология или наука о морали», который вложил в это понятие религиозно-нравственное содержание, рассматривая деонтологию как учение о должном поведении для достижения своей цели каждого человека.
Слово «деонтология» происходит от двух греческих слов: deon означает должное и logos - учение. В отечественную медицину термин «деонтология» (учение о должном поведении медиков, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного) ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив принципы деонтологии на деятельность медицинских сестер.
Следовательно, медицинская деонтология - есть часть медицинской этики, совокупность необходимых этических норм и предписаний для медицинских работников в осуществлении профессиональной деятельности. Деонтология изучает нравственное содержание действий и поступков медицинского персонала в конкретной ситуации. Теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.
Аспектами медицинской деонтологии являются: взаимоотношения медиков с больным, родственниками больного и медиков между собой.
Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», - считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д.
Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией - способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом.
Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях.
В общении с больным не следует забывать о следующих коммуникативных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым.
Современные модели взаимоотношений врача и пациента. В настоящее время существуют следующие типы моделей взаимоотношений врача и пациента:
информационная (научная, инженерная, потребительская). Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала, собирая и предоставляя информацию о болезни самому пациенту. При этом пациент обладает полной автономией, имея право на всю информацию и самостоятельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент может быть необъективным, поэтому задача врача - разъяснить и подвести больного к выбору верного решения;
интерпретационная. Врач выступает в роли консультанта и советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в выборе лечения. Для этого врач должен интерпретировать, т.е. истолковать информацию о состоянии здоровья, обследовании и лечении, чтобы больной смог принять единственно правильное решение. Врач не должен осуждать требования больного. Цель врача - уточнить требования больного и помочь сделать правильный выбор. Эта модель похожа на информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;
совещательная. Врач хорошо знает больного. Все решается на основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в роли друга и учителя. Автономия пациента при этом соблюдается, но она основана на необходимости именно данного лечения;
патерналистская (от лат. pater - отец). Врач выступает в роли опекуна, но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач настойчиво рекомендует больному выбранное им лечение. Если больной не согласен, то последнее слово остается за врачом. Автономия пациента при этой модели минимальна (в системе отечественного здравоохранения чаще всего используется именно эта модель).
Долг медика, как основная этическая категория. К основным этическим категориям медика относится понятие «долг» - определенный круг профессиональных и общественных обязательств при исполнении своих обязанностей, сложившийся в процессе профессиональных отношений.
Долг предусматривает квалифицированное и честное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Выполнение долга неразрывно связано с моральными качествами личности.
Долг медицинского работника - проявлять гуманизм и всегда оказывать помощь больному, никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступления смерти.
Внутренняя картина болезни. Поведение медика с больным зависит от особенностей психики больного, которая во многом определяет так называемую внутреннюю картину болезни.
Внутренняя картина болезни - это осознание больным его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют особенности личности больного (темперамент, тип высшей нервной деятельности, характер, интеллект и др.). Во внутренней картине болезни различают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный - реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный - знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивация к возвращению здоровья.
Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным.
Чувственный уровень очень значим при сборе информации (анамнеза) о проявлениях болезни, ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания.
Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания. Естественно, что эти эмоции отрицательны. Медик не должен быть равнодушным к переживаниям больного, должен проявлять сочувствие, уметь поднять настроение больного, вселить надежду на благоприятный исход заболевания.
Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта. При этом следует учитывать, что больные-хроники знают о своем заболевании достаточно много (популярная и специальная литература, беседы с врачами, лекции и т.д.). Это во многом позволяет медикам строить свои взаимоотношения с больным на принципах партнерства, не отвергая просьбы и сведения, которыми располагает больной.
У больных с острыми заболеваниями интеллектуальный уровень внутренней картины болезни ниже. О своем остро возникшем заболевании больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача медицинского работника в отношении такого больного состоит в том, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния больного восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, рассказать о предстоящем обследовании и лечении, т. е. привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, нацелить его на выздоровление. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни позволяет правильно выбрать тактику лечения, психотерапию и т.д.
Поэтому четкие представления об интеллектуальном уровне внутренней картины болезни надо получить с первых минут общения с больным.
Характер отношения к болезни играет очень большую роль. Об этом знали еще врачи древности: «Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один - вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы одолеем ее» (Абуль Фараджа, сирийский врач, XIII в.). Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого больного, от его оценки собственной болезни, умения медиков привлечь больного на свою сторону. Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет активное партнерское участие в проведении лечения, что способствует скорейшему выздоровлению.
Неадекватное отношение к болезни чаще проявляется несколькими типами: тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический - сосредоточенный на субъективных ощущениях; меланхоличный - удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический - реакция по типу раздражительной слабости; агрессивно-фобический - мнительность, основанная на маловероятных опасениях; сенситивный -- озабоченность впечатлением, которое больной производит на окружающих; эгоцентрический - «уход» в болезнь; эйфорический - наигранное настроение; анозогностический - отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический - уход от болезни в работу; параноический - уверенность, что болезнь - есть чей-то злой умысел; пренебрежительный - недооценка своего состояния и соответственное поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.); утилитарный - стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление и т.д.).
Знание внутренней картины болезни помогает в установлении деонтологически грамотного общения с больным, в формировании адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает эффективность проводимого лечения.
Основные этические принципы в медицине. Главным этическим принципом в медицине является принцип «не навреди». Этому принципу следовали еще медики Древнего мира. Так, Гиппократ в труде «Клятва» прямо указывает: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно моим силам, воздержусь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Непричинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья больного, но этот вред не наносится умышленно и его оправдывает надежда на успех в борьбе с болезнью, особенно смертельной.
У всех народов всегда огромное значение имел и имеет принцип сохранения медицинской тайны. Под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.д. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» правовому обеспечению врачебной тайны посвящена отдельная статья. (см. прил. 2, разд. 10, ст. 61). Об этом говорится и в «Клятве» Гиппократа: «Чтобы я не увидел и не услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». В дореволюционной России врачи, оканчивающие медицинский факультет, произносили так называемое «Факультетское обещание», в котором говорилось: «Помогая страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие». Целью сохранения врачебной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба.
Врачебная тайна должна быть сохранена не только врачами, но и другими медицинскими работниками. Медицинский работник должен сохранить в тайне от третьих лиц доверенную ему или ставшую известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.
Медицинский работник вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с согласия самого пациента. За разглашение профессиональной тайны медик несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность. В ст. 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» перечислены случаи, в которых допускается предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (социальный работник в целях соблюдения интересов своего клиента обязан знать их):
в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;
в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Сохранение врачебной тайны есть не только важнейшее проявление морального долга, но и первая обязанность медицинского работника.
Не менее важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного согласия (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 6, ст. 30, 31). Этот принцип означает, что любой медицинский работник должен максимально полно информировать больного, дать ему оптимальные советы. Только после этого больной может сам выбрать свои действия. При этом может случиться, что его решение будет идти вразрез с мнением медиков. Однако принудительное лечение может осуществляться только по решению суда.
В нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с результатами обследования, получить любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультаций у других специалистов. Информация необходима для того, чтобы на ее основе пациент мог решить, например, соглашаться ему на операцию или предпочесть консервативное лечение и т. д.
Принцип уважения автономии пациента (близок к принципу информированного согласия) означает, что пациент сам, независимо от медиков, должен принимать решение относительно лечения, обследования и т. д. При этом у пациента нет права требовать от врачей принять решение за него (если только пациент не в бессознательном состоянии), чтобы потом не привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.
В современных условиях особенно важен принцип дистрибутивной справедливости, который означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. В каждом обществе правила и порядок предоставления медицинской помощи устанавливаются в соответствии с его возможностями. К сожалению, дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогостоящих лекарств, использовании сложных оперативных вмешательств и т. д. При этом наносится огромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи.
Клятва Гиппократа. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» имеется ст. 60 «Клятва врача». Клятва врача - моральное обязательство, принимаемое перед государством. Во времена Гиппократа врачи клялись перед богами: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием. Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели». Основные положения клятвы Гиппократа в дальнейшем входили в многочисленные этические кодексы и наставления врачей: запрет на причинение вреда больному, уважение к жизни, уважение к личности больного, соблюдение врачебной тайны, уважение к профессии.
С Клятвой Гиппократа сходны клятвы врачей Древней Индии и средневековые факультетские обещания, «Факультетское обещание» выпускников медицинских факультетов Российской Империи и т. д. Выпускники медицинских вузов Российской Федерации после получения диплома приносят присягу, текст которой содержит приведенные выше этические положения.
Принят этический кодекс медицинской сестры России.
Неблагоприятные воздействия на больного в медицине. Человек, вступивший во взаимоотношения с медициной, часто подвержен влиянию отрицательных факторов - миелогений. Различают следующие виды миелогений:
эгогении - отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим больным;
эгротогниии - неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная основа у того, кто оказывает влияние);
ятрогении (от греч. yatros - врач и hennao - порождаю) - неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских работников в процессе обследования и лечения.
Различают следующие виды ятрогении (при этом следует помнить, что могут быть и «немые» ятрогении, которые возникают в результате бездействия): ятропсихогении - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий); ятрофармакогении (или медикаментозные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе лечения медикаментами, например побочное действие лекарственных средств, аллергические реакции и т.д.; ятрофизиогении (манипуляционные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе обследования (например, перфорация пищевода в ходе фиброгастроскопии) или лечения (например, язвы на коже в результате проведения лучевой терапии) и т.д.; комбинированные ятрогении.
Вопрос о профилактике ятрогении является важным для медицины в целом, и медицинской деонтологии. Для решения этого вопроса необходимо повышать культуру медицинского обслуживания на всех этапах лечебно-профилактической работы, изучать особенности переживания больным своей болезни, совершенствовать профессиональный отбор в медицинских учебных заведениях среднего и высшего звена.
Ответственность медицинских работников и учреждений. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» говорится об ответственности за причинение вреда здоровью граждан (см. прил. 2, разд. 12, ст. 66...69).
К сожалению при оказании медицинской помощи пациенту нередки случаи неблагоприятного последствия лечения. Эти случаи подразделяются на врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные правонарушения.
Под врачебной ошибкой обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Врачебные ошибки обычно допускаются по объективным причинам. Многие из врачебных ошибок связаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом, некоторые ошибки зависят от несовершенства методов исследования, аппаратуры, необычности проявлений заболевания у данного больного и других причин. Для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый разбор на различных собраниях, конференциях и т.д. Необходимо найти причину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного мужества. «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть», - писал французский хирург XVIII в. Ж. Л. Пти. Именно эти качества должны быть сформированы в процессе подготовки специалистов в медицинских учебных заведениях. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:
отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден работать в условиях, не соответствующих профессии), плохая материально-техническая оснащенность лечебно-профилактического учреждения и т.д.;
несовершенство медицинских методов и знаний (болезнь изучена медицинской наукой неполно, ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, медицины в целом);
недостаточный уровень профессионализма врача без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий).
К негативным последствиям для больного могут привести: чрезвычайная атипичность данного заболевания; исключительность индивидуальных особенностей организма пациента; ненадлежащие действия самого больного, его родственников и других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, нарушение режима лечения, отказ от лечения и т.д.); особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления и т.д.).
Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат нельзя предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартами).
Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.
Профессиональные нарушения возникают из-за недобросовестности медицинского работника; незаконного врачевания, в том числе применения несоответствующих методов лечения, врачевания по специальности, по которой врач не имеет сертификата; халатного отношения к профессиональным обязанностям (халатность - невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнение их ненадлежащим образом, небрежно).
В случае профессиональных правонарушений возможно привлечение медицинских работнике! в к административной, дисциплинарной, уголовной и гражданской (имущественной) ответственности.
Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются:
причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;
заражение пациента ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
незаконное производство аборта;
неоказание помощи больному;
незаконное помещение в психиатрический стационар;
нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения;
незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;
незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;
получение взятки;
служебный подлог.
Возмещение морального вреда. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой. Часто нравственные страдания приносит разглашение врачебной тайны. Моральный вред подлежит возмещению. Так как ясных критериев морального вреда нет, то его степень определяет суд исходя из аргументов истца и ответчика.
Особенности медицинской деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного. Несмотря на то что основополагающие
принципы медицинской деонтологии одинаковы по отношению ко всем больным независимо от профиля их заболеваний, имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного.
Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии обусловлены следующими факторами:
медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;
для женщины чрезвычайно значимы вопросы здоровья, связанные с деторождением, очень часто они становятся для нее главными (особенно в случаях какой-либо гинекологической или акушерской патологии);
психическое состояние беременной женщины часто неустойчиво, зависимо от многих факторов (отношения к беременности в семье, типа личности беременной, исхода предыдущих беременностей, социальных факторов и т.д.), эта неустойчивость может выражаться повышенной тревожностью перед родами (страх перед предстоящими страданиями, исходом родов и т.д.), нарушением поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (у эмоционально неустойчивых женщин с плохой переносимостью боли), большой вероятностью развития в послеродовом периоде депрессии (тревога, сниженное настроение вплоть до самоубийства) и т. д.
Поэтому очень важно, чтобы с первых минут контакта медика и пациентки (особенно беременной) у нее создалось впечатление, что ей хотят помочь. Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние. Чтобы снизить эмоциональную напряженность, можно позволить женщине свободно рассказать о своих переживаниях или переключить ее внимание на другие предметы. Медицинским работникам надо быть особенно осторожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины. Часто, особенно со стороны будущих матерей-одиночек, по отношению к медицинскому персоналу может иметь место раздражительность, недовольство, агрессия. Но при этом медицинские работники должны понимать, что эти отрицательные эмоции не направлены именно на них, а являются следствием собственных проблем такой женщины. Главной задачей медиков в любом случае является необходимость избегать конфликтов путем «принятия» этих эмоций, сочувствием и т. п. Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоровья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.
В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.
Особенно осторожным и тактичным должен быть медицинский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в предыдущих родах и т.д.). Следует попытаться внушить пациентке уверенность в эффективности проводимого лечения, в благополучном исходе беременности и родов и т.д.
Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики в зависимости от возраста ребенка. В процессе лечения детей медицинским работникам приходится иметь дело не только с детьми, но и с их родителями, что усложняет деонтологические задачи.
Дети более впечатлительны, чем взрослые пациенты, более ранимы. Реакция детей на окружающую обстановку и новых людей более непосредственна, часто весьма своеобразна. Поэтому медицинский работник обязан научиться понимать особенности детской психики, уметь войти с ребенком в контакт, заслужить его доверие, помочь преодолеть страх и тревогу (ведь одной из основных причин отрицательных эмоциональных реакций ребенка является чувство страха перед болью и непонятными ему медицинскими манипуляциями).
Не меньшее значение имеют и взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка, поскольку болезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи и особенно у матери. Долг медицинского работника вселить уверенность в том, что ребенку и в отсутствие родителей будет сделано все необходимое, для выздоровления.
Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной. Диагноз психического расстройства неизбежно влечет за собой различные социальные ограничения жизнедеятельности человека, затрудняет социальную адаптацию, искажает взаимоотношения больного с окружающей социальной средой и т. д.
Отличием психиатрии от других медицинских дисциплин является применение к некоторым категориям больных принуждения и даже насилия без согласия пациента или даже вопреки его желаниям (психиатр при определенных условиях может без согласия пациента провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать там в изоляции, применить психотропные препараты и т.д.).
Особенностью психиатрии является чрезвычайно разнообразный контингент больных: одни больные из-за тяжелых нарушений психики не только не могут защитить свои интересы, но даже не могут их выразить, другие же (с пограничными психическими расстройствами) по своему интеллектуальному развитию и личностной автономии не уступают врачу-психиатру. Психиатрия призвана защищать интересы общества и больного.
Это определяет следующие особенности медицинской деонтологии в психиатрии:
профессиональная этика в психиатрии требует предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключения о состоянии психического здоровья;
необходимо повышать терпимость общества к лицам с психическими отклонениями, преодолевать предвзятость по отношению к психическим больным, регулировать социальные меры по отношению к этим больным;
ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, служит гарантией соблюдения прав человека);
психиатрическая этика должна стремиться к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Условием соблюдения этих этических правил являются нормативные акты в области психиатрии: Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г. и переработанная в 1983 г., «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению в психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией в 1873 г. и пересмотренные в 1981 г., и др.
В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. С 1993 г. психиатрическая деятельность в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (см. прил. 3).
Говорят, что врач должен быть способен исцелять даже словом: после разговора с настоящим доктором пациенту становится лучше. К сожалению, далеко не все специалисты обладают таким талантом. Иногда неосторожные реплики докторов могут принести больше вреда, чем неправильно поставленный диагноз. Однако существует раздел этики, носящий название "деонтология". Именно деонтология регламентирует нормы отношений между медперсоналом и пациентом.
Что такое деонтология
Деонтология — это термин, произошедший от греческого слова Deontos, которое переводится как «необходимое». Она охватывает достаточно широкий круг вопросов, касающихся взаимоотношений между медперсоналом и пациентом. В частности, считается, что врач должен прикладывать все свои усилия, чтобы принести пациенту пользу, и отказываться от любых действий, которые могли бы навредить больному человеку. Деонтология регламентирует специфику общения не только с пациентом, но и с коллегами, младшим медицинским персоналом и родственниками больного.
История деонтологии
Термин «медицинская деонтология» предложил юрист из Великобритании Иеремией Бентам в XIX веке. Однако главные принципы этого важного раздела этики появились еще на заре появления медицинской науки. Например, в древнеиндийских врачебных трактатах рекомендовалось браться за излечение пациентов, которые могут быть исцелены: от безнадежных больных следовало отказываться. Целитель не должен был продолжать работать с пациентом, которому не смог вернуть здоровье в течение года.
Проблема взаимодействия врача и пациента поднималась еще в XIII веке: врач Абу-аль-Фарадж рекомендовал целителю и пациенту сотрудничать для того, чтобы победить болезнь. Он писал, что если пациент будет «держаться» за свой недуг, то врач будет вынужден сопротивляться сразу двум противникам. Если же врач и пациент будут работать заодно, то болезнь обязательно проиграет. Таким образом, деонтология - это не просто свод правил, а один из залогов успешной терапии.
Нельзя не упомянуть и Гиппократа. Его изречения «Врач-философ подобен Богу», «Не навреди» и «Где любовь к людям, так и любовь к своему искусству» стали базовыми принципами медицинской этики. Клятва Гиппократа в неизменном виде просуществовала несколько веков: лишь в 1967 году на Международном деонтологическом конгрессе, проводившемся в Париже, клятва была дополнена фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь».
Главные принципы медицинской этики
Деонтология — это раздел этики, включающий основные базовые принципы: милосердия, автономии, справедливости и полноты оказания помощи.
Принцип милосердия подразумевает чуткое отношение к потребностям пациента. Каждое действие врача или медсестры должно приносить благо, а не вредить.
Принцип автономии заключается в необходимости уважать личность пациента. Сюда входит правило анонимности и конфиденциальности, информирование о грядущем медицинском вмешательстве, а также предоставление пациенту возможности решать свою судьбу самостоятельно.
Принцип справедливости подразумевает оказание медицинской помощи всем нуждающимся вне зависимости от их профессии, социального положения и других обстоятельств.
Наконец, принцип полноты оказания помощи заключается в том, что каждому пациенту должна быть оказана необходимая ему помощь в полном объеме.
Общение врача и пациента
Деонтология в медицине — это свод правил, которые регламентируют правила отношений между пациентом и врачом. Тактика отношения врача к пациенту должна быть индивидуализирована. Она зависит от тяжести болезни пациента, его культурного уровня, образования и т. д. Некоторым пациентам требуется достаточно мягкое обращение, другим же больше подойдут строгость и даже командный стиль. При этом доктору следует помнить о том, что любому человеку важно ощущать личную заинтересованность медицинского персонала в успешном лечении.
Во всех случаях врач должен ставить пациента в известность о тяжести его состояния и потенциальных осложнениях. Исключение составляют пациенты, у которых обнаружены онкологические заболевания: следует отмечать любые, даже самые незначительные изменения в лучшую сторону. Необходимость информирования пациента о наличии у него онкозаболевания является дискуссионной. С одной стороны, любой человек имеет право знать свой диагноз. С другой стороны, информация о наличии рака может негативным образом сказываться на прогнозе, ведь многие люди уверены в том, что онкология не поддается лечению.
Ятрогенные заболевания
Деонтология в медицине очень важна: если врач и медицинский персонал не соблюдают этические принципы в отношениях с пациентами, то состояние последних может ухудшаться. Существует так называемые ятрогении, то есть расстройства, которые возникают вследствие некорректного поведения медперсонала. Ведь состояние больного человека и без того достаточно тяжелое: он чутко прислушивается ко всем словам врача, и любое неосторожное высказывание может привести к непредсказуемым последствиям.
Обычно ятрогении проявляются как невротические реакции или фобии (например, канцерофобия). У внушаемых пациентов могут возникать вегетативные дисфункции (аритмии, изменения давления, рвота, расстройства стула и т. д.). Деонтология — это наука, которая позволяет предотвратить развитие ятрогений или свести их появление к минимуму.
Медицинская этика и деонтология очень важны: доброжелательный индивидуализированный подход к пациенту, этичное отношение со стороны медицинского персонала и уверенность врача в успехе лечения дарят пациенту надежду на выздоровление.
65575 0
Деонтология (греч. deon, deontos — должное, надлежащее + logos — учение) — совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей (БМЭ, т.7, с. 109, 1977).
Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Бентамом. Некоторые авторы отождествляют понятия врачебной этики и деонтологии. На самом деле эти понятия тесно связаны между собой, но не тождественны, так как деонтология — это учение о правилах поведения врача, вытекающих из принципов врачебной этики и на них построенных.
Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными. Однако, несмотря на то, что понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» нетождественны, они должны рассматриваться в диалектической взаимосвязи, «...под медицинской деонтологией мы... должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала» (Н.И. Пирогов).
Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Только тогда они будут теоретически осмысленными и найдут широкое признание. Великий врач далекого прошлого Гиппократ писал: «Врач — философ, он равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что имеется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха «перед Богами», божественное превосходство».
Соблюдение моральных норм является одной из необходимых сторон в деятельности любого специалиста, работающего с людьми. Важнейшей чертой их морального долга является то, что все их поступки и действия выступают как должное. А.П. Чехов говорил, что «профессия врача — подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов».
Медицинская деонтология — наука о должном, разрабатывает принципы поведения медицинского персонала, направленные на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта посредством строгого выполнения медиками этических норм и правил поведения. Принципы поведения врача вытекают из сущности его гуманной деятельности. Поэтому недопустим бюрократизм, формальное бездушное отношение к больному человеку (инвалиду).
Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались на протяжении столетий. Уже в индийском своде законов Many «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы.
В античном мире медицинские воззрения, как правило, были непосредственно связаны с философскими, этическими и социальными доктринами. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины как науки и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. Непосредственное отношение к проблемам медицинской деонтологии имеют разделы сборника Гиппократа «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении». Здесь Гиппократ сформулировал ряд деонтологических норм.
Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом ни вошел, я пойду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного... Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...».
В средневековой медицине врачам также не были чужды нормы медицинской деонтологии. Например, они были изложены в «Салернском кодексе здоровья» и в «Каноне врачебной науке» и «Этике» Ибн Сины.
В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Т. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства — любовь».
Русские клиницисты (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др.) строго придерживались принципов деонтологии в своей профессиональной деятельности. Большое влияние на формирование отечественной медицинской деонтологии оказали передовые общественные деятели, гуманисты А.И. Герцен, Д.И. Писарев, Н.Г. Чернышевский и др.
Заслуга введения в практику советского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит Н.Н. Петрову, который определил ее как «...учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».
Строить свою деятельность в соответствии с требованиями медицинской деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию. Любить свою профессию — это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению.
Ответственность за больного и его здоровье — главная черта нравственного долга врача. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.
В создании оптимальной обстановки в лечебных учреждениях, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медицинские сестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность — основные качества, необходимые медицинской сестре. Она должна хорошо владеть искусством слова в общении с больными и их родственниками, соблюдать чувства меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.
Отношения между врачами, сестрами и младшими медицинскими работниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. В лечебных учреждениях должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу.
Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н.