- este es el flujo de sangre desde los vasos dañados del estómago hacia la luz del órgano. Dependiendo de la intensidad, puede manifestarse como debilidad, mareos, anemia, vómitos “posos de café” y heces negras. Se puede sospechar hemorragia gástrica basándose en los antecedentes y las pruebas clínicas, pero solo se puede hacer un diagnóstico preciso después de la esofagogastroduodenoscopia. El tratamiento para las hemorragias menores es conservador (hemostáticos, transfusión de plasma fresco congelado, etc.), para las hemorragias abundantes, solo quirúrgico (coagulación endoscópica, clipaje, cirugía extendida).
información general
La hemorragia gástrica es una complicación peligrosa de muchas enfermedades no sólo del tracto gastrointestinal, sino también del sistema de coagulación sanguínea y otros sistemas del cuerpo. La frecuencia de patología en el mundo es de aproximadamente 170 casos por cada 100 mil adultos. Anteriormente se creía que la principal causa de hemorragia gástrica era la úlcera péptica.
Sin embargo, a pesar del desarrollo de nuevos métodos exitosos para tratar esta enfermedad, la frecuencia de sangrado en esta parte del tracto gastrointestinal no ha cambiado en los últimos veinte años. Esto se debe a una gran selección de diversos medicamentos y a su uso incontrolado, por lo que entre las causas de hemorragia gastrointestinal han ocupado el primer lugar las erosiones y ulceraciones de la mucosa gástrica. La mortalidad oscila entre el 4% y el 26%; esta complicación es la principal causa de hospitalización de emergencia.
Causas
Durante muchos años, la úlcera péptica del estómago y el duodeno siguió siendo el principal factor causante del desarrollo de hemorragia gástrica. En los últimos años, la incidencia de la enfermedad de úlcera péptica ha disminuido significativamente, pero la continua alta tensión de estrés en la sociedad, la baja alfabetización médica de la población y el uso incontrolado de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos han llevado a un aumento inesperado en la frecuencia. de sangrado gástrico casi se triplica.
Hoy en día, las principales causas de patología son las lesiones no ulcerosas de la mucosa gástrica: erosiones farmacológicas, lesiones por estrés, síndrome de Mallory-Weiss. La insuficiencia renal crónica puede provocar la formación de úlceras sangrantes. Otras causas incluyen isquemia de la mucosa gástrica debido a enfermedades cardiovasculares, cirrosis hepática, neoplasias malignas (así como la quimioterapia que las acompaña), quemaduras químicas y físicas de la mucosa gástrica. El desarrollo de hemorragia del tracto gastrointestinal puede ser provocado por lesión cerebral traumática, shock, hipotermia general significativa, sepsis, estrés psicoemocional severo, infarto de miocardio, hiperparatiroidismo y oncopatología terminal.
Los factores de riesgo de mortalidad incluyen la edad del paciente mayor de 60 años; presión arterial baja, bradicardia o taquicardia severa (la combinación de hipotensión y taquicardia es especialmente peligrosa); insuficiencia crónica del corazón, hígado, riñones, pulmones; alteraciones de la conciencia; Tratamiento previo a largo plazo con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Se ha demostrado que en pacientes que no han completado un tratamiento anti-Helicobacter, el riesgo de volver a sangrar en los próximos 2 años es casi del 100%.
Clasificación
El sangrado gástrico puede ser agudo o crónico. La hemorragia aguda suele ser profusa, conduce rápidamente al deterioro del estado del paciente y requiere el inicio inmediato de cuidados intensivos. El sangrado crónico no es profuso, causa anemia gradual y puede no manifestarse de otra manera que no sea debilidad y fatiga moderadas.
La patología puede estar oculta u obvia. El sangrado oculto no tiene un cuadro clínico pronunciado; es posible que el paciente no se dé cuenta durante mucho tiempo. Una prueba de sangre oculta en heces puede confirmar la presencia de esta afección. El sangrado manifiesto suele manifestarse como hematemesis, melena y síntomas de anemia grave. Según la gravedad de la pérdida de sangre, la hemorragia se clasifica en leve, moderada y grave.
Síntomas de sangrado estomacal.
El cuadro clínico depende en gran medida de la intensidad y duración de la hemorragia. El sangrado a corto plazo y de baja intensidad solo puede manifestarse como mareos al cambiar de posición del cuerpo, manchas parpadeantes ante los ojos y debilidad. Con una pérdida de sangre moderada, la sangre se acumula en la cavidad del estómago y ingresa parcialmente al duodeno. Bajo la influencia del jugo gástrico, la hemoglobina se oxida y se convierte en hematina.
Cuando la sangre acumulada alcanza un cierto volumen, se produce el vómito de contenido sanguinolento, cuyo color, debido a la mezcla de hematina, se asemeja a los "posos de café". Si el sangrado es intenso, la cavidad del estómago se llena muy rápidamente y la hemoglobina no tiene tiempo de oxidarse. En este caso, el vómito contendrá una gran cantidad de sangre escarlata. La sangre que ingresa al duodeno y recorre todo el tracto digestivo también sufre cambios que vuelven las heces negras.
Además de vómitos "posos de café" y melena, el sangrado crónico se manifiesta por debilidad, aumento de la fatiga, disminución del rendimiento, palidez de la piel y las membranas mucosas. El sangrado agudo implica la aparición rápida de los síntomas enumerados; el paciente se queja de manchas parpadeantes ante los ojos y sudor frío y pegajoso. Con una pérdida de sangre significativa, pueden producirse alteraciones de la conciencia (incluso coma) y se desarrolla un shock hemorrágico. Si hay un sangrado abundante o el paciente no busca ayuda médica de manera oportuna, es posible que muera.
Diagnóstico
Si el paciente tiene una de las enfermedades predisponentes, un gastroenterólogo puede sospechar hemorragia gástrica si hay quejas de debilidad, fatiga y palidez. En primer lugar, se prescriben pruebas clínicas: un análisis de sangre detallado con determinación de los niveles de Hb y plaquetas, una prueba de heces para detectar sangre oculta y un coagulograma. Estas pruebas pueden revelar una disminución significativa de los niveles de hemoglobina y trastornos de la coagulación sanguínea.
Sin embargo, el principal método de diagnóstico es la gastroscopia, un examen endoscópico de la mucosa gástrica. La consulta con un endoscopista durante una endoscopia le permitirá detectar venas varicosas del esófago y la parte superior del estómago, que podrían servir como fuente de sangrado. Además, es posible detectar erosiones y úlceras gástricas, roturas de la membrana mucosa (con el síndrome de Mallory-Weiss). Para identificar enfermedades que pueden provocar hemorragia gástrica, se utilizan ecografías de los órganos abdominales y otras técnicas de diagnóstico auxiliares.
Tratamiento del sangrado de estómago.
El tratamiento de una hemorragia moderada que no provoca un deterioro significativo del estado del paciente se puede realizar de forma ambulatoria o en un departamento de gastroenterología. Para detener el sangrado de forma conservadora, se prescriben medicamentos hemostáticos y suplementos de hierro para corregir la anemia poshemorrágica. Si se produce una hemorragia aguda profusa, se requiere hospitalización obligatoria mediante hemostasia quirúrgica.
Al ingresar al departamento, el paciente disfruta de reposo absoluto, acceso venoso confiable y comienza la reposición intensiva del volumen sanguíneo circulante con cristaloides, soluciones coloides y productos sanguíneos (plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de glóbulos rojos). Se coloca una bolsa de hielo en el área del estómago. Después de una relativa estabilización de la afección, se realiza una parada de emergencia del sangrado gastroduodenal cortando o ligando los vasos sangrantes durante la gastroduodenoscopia y cosiendo una úlcera gástrica sangrante. Si la causa del sangrado es una úlcera gástrica, se extirpa y, en algunos casos, se realiza una gastrectomía (se extirpan 2/3 del órgano y se crea una anastomosis entre el muñón del estómago y el intestino).
Después de la hemostasia instrumental, se prescribe una terapia antisecretora y sintomática, destinada a prevenir la aparición de hemorragias gástricas repetidas. Se debe informar al paciente que el sangrado gástrico detectado inoportunamente puede provocar el desarrollo de anemia grave, shock hemorrágico, insuficiencia renal aguda y, posteriormente, insuficiencia orgánica múltiple y muerte. Por eso es tan importante seguir todas las recomendaciones del gastroenterólogo y realizar un ciclo completo de terapia antisecretora.
Se observó que en el grupo de pacientes jóvenes y de mediana edad, el uso de hemostasia endoscópica en combinación con terapia antisecretora conduce a mejores resultados, la tasa de recaída en estos grupos de edad es mínima; Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, la eficacia de esta técnica no es tan alta y los casos bastante frecuentes de hemorragia repetida en pacientes de edad avanzada provocan un aumento de la mortalidad por esta complicación hasta un 50%.
Pronóstico y prevención
El resultado depende de la gravedad de la hemorragia, la oportunidad del diagnóstico y el tratamiento. En caso de hemorragia crónica de baja intensidad, el pronóstico es relativamente favorable; el tratamiento oportuno de la enfermedad subyacente mejora significativamente la calidad de vida del paciente y reduce el riesgo de complicaciones fatales. El sangrado profuso tiene muy mal pronóstico. Esto se debe a dificultades de diagnóstico y al inicio tardío de una terapia adecuada. Las hemorragias agudas y abundantes suelen provocar la muerte.
La prevención consiste en prevenir enfermedades que puedan provocar el desarrollo de esta complicación. Es necesario visitar a un terapeuta anualmente para la detección temprana de úlceras pépticas y otras enfermedades del tracto gastrointestinal y del sistema sanguíneo. Se recomienda que los pacientes con úlceras gástricas se sometan a ciclos oportunos de terapia anti-Helicobacter y antisecretora.
El síndrome de hemorragia gastrointestinal complica el curso de muchas enfermedades del tracto digestivo y puede provocar la muerte. Todo sangrado se divide principalmente en sangrado de las partes superior e inferior del tracto gastrointestinal (GIT) y sangrado de etiología desconocida. Muy a menudo, este síndrome complica enfermedades del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz). Así, en los EE. UU., el número anual de hospitalizaciones por hemorragia en esta sección del tracto gastrointestinal oscila entre 36 y 102 pacientes por 100 mil habitantes. El tracto gastrointestinal se detecta con el doble de frecuencia en los hombres. El sangrado del tracto gastrointestinal inferior en general es mucho menos común. Cabe señalar que debido a la introducción generalizada de métodos de investigación endoscópica, la proporción de hemorragias de etiología desconocida ha disminuido del 20-25% al 1-3% y, según otros autores, al 5-10%. Entre las causas de hemorragia del tracto gastrointestinal superior, las lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno (duodeno) ocupan el primer lugar, y los procesos destructivos en el duodeno tienen el doble de probabilidad de provocar complicaciones hemorrágicas. La tasa de mortalidad por hemorragia gastrointestinal superior oscila entre el 3,5% y el 7% en los EE. UU. hasta el 14% en el Reino Unido, y la tasa de mortalidad por hemorragia gastrointestinal inferior es del 3,6%.
Hay hemorragias gastrointestinales ocultas, generalmente crónicas, y hemorragias obvias (masivas).
En caso de hemorragia aguda, el grado de pérdida de sangre puede variar.
En el caso de una pérdida masiva de sangre, el volumen de sangre circulante disminuye, hay una discrepancia entre su lecho vascular, una disminución de la presión arterial, un aumento de la frecuencia cardíaca, una disminución en el volumen minuto de circulación sanguínea, lo que provoca un aumento. en la resistencia vascular periférica total debido al espasmo vascular generalizado compensador. Este mecanismo compensatorio es a corto plazo y, con una pérdida continua de sangre, pueden ocurrir fenómenos hipóxicos irreversibles en el cuerpo. En primer lugar, la función hepática se ve afectada, en la que pueden aparecer focos de necrosis.
En el desarrollo de cualquier sangrado, se distinguen dos períodos: latente, desde el momento en que la sangre ingresa al tracto digestivo, y generalizado, que se manifiesta por signos tan obvios de pérdida de sangre como tinnitus, mareos, debilidad, sudor frío, palpitaciones, descenso de la presión arterial. y desmayos. La duración del primer período depende de la velocidad y el volumen del sangrado y varía desde varios minutos hasta un día.
Sangrado gastrointestinal superior
Las principales causas de hemorragia del tracto gastrointestinal superior se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior.
| Causa del sangrado (diagnóstico) | Por ciento |
| Úlcera duodenal | 22,3 |
| Duodenitis erosiva | 5,0 |
| Esofagitis | 5,3 |
| Gastritis, incluso hemorrágica y erosiva. | 20,4 |
| Úlcera gástrica | 21,3 |
| Venas varicosas (esófago y estómago) con hipertensión portal | 10,3 |
| Síndrome de Mallory-Weiss | 5,2 |
| Tumores malignos del esófago y del estómago. | 2,9 |
Causas raras, que incluyen:
|
Total 7,3 |
Se encontró que el 44% de todas las hospitalizaciones por hemorragia gastrointestinal superior ocurren en pacientes mayores de 60 años, y las tasas de mortalidad también son significativamente mayores en las personas mayores. Sin embargo, cabe señalar que aproximadamente el 80% de los episodios de hemorragia digestiva alta son autolimitados o requieren tratamiento no masivo.
Un análisis de las causas de muerte por hemorragia del tracto gastrointestinal superior muestra que las tasas de mortalidad más altas (del 50 al 70%) están asociadas con casos de hemorragia recurrente por venas varicosas del esófago y el estómago. En general, el sangrado recurrente es el más peligroso desde el punto de vista pronóstico. Los factores de riesgo para un nuevo sangrado incluyen signos detectables endoscópicamente de una amenaza de nuevo sangrado (sangrado continuo, fuga de sangre, un vaso trombosado y un vaso visible que no sangra). Estos signos visuales suelen acompañar a las lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal. Se cree que estos signos de sangrado son más importantes en una úlcera gástrica que en una úlcera duodenal.
Entre otros signos que pueden provocar o influir en el resultado del sangrado, se pueden considerar factores como el tamaño de la úlcera (úlceras gigantes), patología concomitante (insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia coronaria aguda, insuficiencia circulatoria crónica, tumor, endocrino, sistémico). enfermedades) deben tenerse en cuenta.
En general, el primer lugar entre las causas de sangrado (ver Tabla 1) son las lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno. Y ello a pesar de los indudables éxitos conseguidos en los últimos años en el tratamiento de las úlceras pépticas. Al parecer, hay varias razones, y las principales son el curso asintomático de la úlcera y el uso incontrolado de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como la aspirina, el alcohol y una combinación de estos factores. Por tanto, es el uso de AINE en pacientes con úlcera péptica lo que puede dar una imagen borrosa de la enfermedad, por un lado, y una hemorragia mortal, por el otro. De no poca importancia en la etiología de la hemorragia gastrointestinal y su recurrencia en pacientes con úlcera péptica es la infección de los pacientes. Helicobacter pylori(NR), especialmente en casos de erradicación incompleta del HP, así como del factor ácido-péptico.
Un período manifiesto de hemorragia gastrointestinal superior generalmente comienza con vómitos de sangre (sangre de color rojo brillante, coágulos oscuros o vómito con posos de café) o la aparición de melena (heces negras, alquitranadas y con manchas con un olor peculiar y desagradable), pero no debe ser necesario. Cabe señalar que en caso de sangrado masivo del tracto gastrointestinal superior, también puede aparecer abundante sangre escarlata en las heces.
Al mismo tiempo, el paciente experimenta ansiedad o letargo, palidez, disminución de la presión arterial, taquicardia y, en algunos casos, en pacientes con pérdida grave de sangre, se puede registrar bradicardia asociada a influencia vagal. Se produce una situación hemodinámica crítica cuando la pérdida de sangre alcanza el 40% del volumen sanguíneo circulante total. Durante este período, la presencia de sangrado como síndrome está fuera de toda duda, pero es mucho más difícil determinar su origen específico.
El método principal para diagnosticar el sangrado del tracto gastrointestinal superior es la visualización endoscópica del sitio del sangrado durante la endoscopia; otros métodos (sonda nasogástrica, nivel de nitrógeno residual en sangre) son auxiliares. Como regla general, el diagnóstico endoscópico de hemorragia ulcerosa, especialmente de localización gástrica, no es difícil. La situación es diferente con la gastropatía, como fuente de complicaciones hemorrágicas. Endoscópicamente, la gastropatía está determinada por la presencia de una gran cantidad de hemorragias submucosas, eritemas y erosiones. La erosión es un defecto de la mucosa que no se extiende hasta su placa muscular. De hecho, la mayoría de los endoscopistas definen la erosión como un área de hemorragia o defectos poco profundos en la mucosa con un núcleo de necrosis de no más de 3 a 5 mm de diámetro. La gastropatía a menudo es inducida por la ingesta de AINE, alcohol y ocurre como resultado del estrés.
El sangrado de las venas dilatadas del esófago y del estómago se observa con mayor frecuencia en ganglios grandes o venas varicosas comunes. Al evaluar la situación, los endoscopistas suelen centrarse en el color de los ganglios. El color rojo y azul de un ganglio se considera un factor de riesgo de hemorragia. Una mancha blanca en un ganglio varicoso puede ser un tapón de fibrina y considerarse un factor de diagnóstico de sangrado previo, pero no indica la posibilidad de un nuevo sangrado. Las várices gástricas aisladas en el fondo de ojo pueden ser el resultado de una trombosis de la vena esplénica, detectada mediante angiografía. Las venas varicosas del duodeno rara vez sangran.
En el síndrome de Mallory-Weiss, la fuente del sangrado es una ruptura de la mucosa cerca de la unión gastroesofágica, causada por vómitos intensos que acompañan al prolapso del revestimiento del estómago. En pacientes con este síndrome existe asociación con el consumo crónico de alcohol y la hipertensión portal.
El tratamiento de pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal superior, a menudo asociada con lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno, se lleva a cabo en tres etapas.
- Medidas urgentes encaminadas a identificar el origen del sangrado, detenerlo y corregir los trastornos hemodinámicos y metabólicos.
- Tratamiento dirigido a restaurar la integridad del órgano afectado, teniendo en cuenta la etiología y patogénesis de la enfermedad subyacente.
- Prevención de hemorragias recurrentes, incluida la terapia racional de la enfermedad subyacente.
En una primera etapa, el conjunto de medidas necesarias incluye: asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias (posición lateral, inserción de sonda nasogástrica), así como el acceso intravenoso, determinación del grupo sanguíneo, factor Rh y compatibilidad biológica. Además, se realiza un análisis de sangre del paciente para detectar hemoglobina y hematocrito, se determina la cantidad de elementos formados, el estado del sistema de coagulación sanguínea, los niveles de urea, electrolitos y glucosa; realizar pruebas de función hepática; controlar los gases en sangre arterial. En caso de pérdida significativa de sangre, es necesario restaurar el volumen de sangre (transfusión de solución salina y, si hay signos de retención de sodio en el cuerpo, solución de dextrosa al 5%). Si aparecen signos de disminución del volumen sanguíneo, se debe realizar una transfusión en el plazo de una hora: 500 ml - 1 litro de solución coloidal, seguido de una transfusión de glóbulos rojos o sangre completa (si el volumen de sangre perdido es grande, el es preferible el segundo). Durante la terapia de infusión, se debe tener cuidado para garantizar que la producción de orina sea superior a 30 ml/h y evitar la sobrecarga de volumen. Al mismo tiempo, se deben tomar medidas para detener el sangrado. Si la endoscopia por algún motivo es imposible, se puede intentar detener el sangrado mediante métodos terapéuticos: lavado gástrico con agua helada y administración de agentes antisecretores, que, además de afectar la secreción, tienen la capacidad de reducir el flujo sanguíneo en la mucosa. Está especialmente indicado el uso de bloqueadores de la producción de ácido para el sangrado erosivo y ulcerativo. Según datos recientes, el uso de bloqueadores de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP) puede reducir la probabilidad de cirugía y muerte en un 20 y un 30%, respectivamente. Los IBP modernos, caracterizados por una acción rápida, son especialmente eficaces. Normalmente, los pacientes reciben 40 mg de omeprazol (Losec) o 50 mg de ranitidina (Zantac, etc.) por vía intravenosa. También es aconsejable el uso de famotidina (quamatel en una dosis de 20 mg de dos a cuatro veces al día, dependiendo del grado de pérdida de sangre y de la gravedad de los cambios endoscópicos). Simultáneamente con bloqueadores de la producción de ácido. prescribir agentes citoprotectores: sucralfato (Venter), preferiblemente en forma de emulsión de 2,0 g cada 4 horas, preparaciones de bismuto (de-nol, ventrisol, etc.).
La endoscopia diagnóstica y terapéutica (coagulación con plasma de argón, electrocoagulación, fotocoagulación con láser, diatermocoagulación, clipaje, coagulación química con deshidratación, etc.) mejora significativamente los resultados del tratamiento de la hemorragia del tracto gastrointestinal superior. Según los datos disponibles, para el sangrado causado por erosiones, la infusión intraarterial de vasopresina durante la angiografía y el cateterismo tiene un buen efecto (80-90%), el efecto es menos pronunciado después de las infusiones intravenosas de vasopresina. En la hemorragia ulcerosa, el efecto de la vasopresina es sutil, posiblemente debido al mayor calibre de los vasos sangrantes. El resto del tratamiento del sangrado con gastropatía no difiere del descrito anteriormente.
En cuanto al sangrado de las venas dilatadas del esófago y del estómago, el fármaco de elección es un análogo sintético de la somatostatina (octreótido), que ahora ha sustituido a la vasopresina. La octreotida (Sandostatin) se administra en una dosis de 25 a 50 mcg/hora en infusión continua durante cinco días. El uso combinado de metoclopramida e infusiones intravenosas de nitroglicerina también tiene efecto. Las principales formas de tratamiento para este tipo de sangrado son la escleroterapia urgente o las ligaduras.
El sangrado por duodenitis casi siempre se detiene espontáneamente y, por lo tanto, rara vez se requiere endoscopia terapéutica y la angiodisplasia se trata principalmente con terapia de coagulación endoscópica con láser.
Cabe señalar que para el tratamiento completo de un paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal superior, no basta con detener la hemorragia y estabilizar la condición del paciente, es necesario prescribir un tratamiento racional para la enfermedad subyacente que causó la pérdida de sangre; . Por lo tanto, para el tratamiento de los procesos erosivos y ulcerativos asociados con HP, es absolutamente obvia la necesidad de prescribir una terapia de erradicación completa, teniendo en cuenta no solo la resistencia de HP al metronidazol, sino también la multirresistencia a otros agentes antibacterianos. Según los resultados de nuestros estudios, podemos hablar de una triple terapia semanal con subcitrato de bismuto coloidal (240 mg dos veces al día), tetraciclina (750 mg dos veces al día) y furazolidona (200 mg dos veces al día). Es posible una terapia cuádruple semanal o, si es resistente al metronidazol, de 14 días: omeprazol (20 mg dos veces al día), subcitrato de bismuto coloidal (240 mg dos veces al día), tetraciclina (500 mg cuatro veces al día) y metronidazol (500 mg dos veces al día). La erradicación de HP con este tratamiento alcanza el 85,7-92%.
Para prevenir el sangrado causado por la ingesta de AINE en asociación con HP, los pacientes que continúan tomando medicamentos antiinflamatorios según las indicaciones deben someterse a una terapia de erradicación similar con la inclusión obligatoria de IBP (Losec, Pariet) 20 mg dos veces al día en el régimen. con posterior transferencia a un ciclo de mantenimiento de IBP a la mitad de la dosis diaria. Puedes tomar misoprostol (200 mcg cuatro veces al día). El misoprostol también es eficaz para prevenir la erosión por estrés, aunque provoca diarrea en algunos pacientes.
Sangrado del tracto gastrointestinal inferior.
Las causas más comunes de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior según A. A. Sheptulin (2000) son:
- angiodisplasia del intestino delgado y grueso;
- diverticulosis intestinal (incluido el divertículo de Meckel);
- tumores y pólipos del colon;
- tumores del intestino delgado;
- enfermedades inflamatorias crónicas del intestino;
- colitis infecciosa;
- tuberculosis intestinal;
- hemorroides y fisuras anales;
- cuerpos extraños y lesiones intestinales;
- fístulas aortointestinales;
- helmintiasis.
La edad promedio de los pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior es mayor que la de los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior. En las últimas décadas, las tasas de mortalidad por hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior han disminuido ligeramente, lo que se asocia, en primer lugar, a la mejora en el diagnóstico de hemorragia, gracias al uso de la colonoscopia y la angiografía, que permiten para seleccionar el algoritmo óptimo para el tratamiento quirúrgico o angiográfico.
Al igual que con la hemorragia gastrointestinal superior, el 80% de todos los episodios de hemorragia gastrointestinal baja se detienen espontáneamente y el 25% de los pacientes con hemorragia detenida experimentan recurrencia. A diferencia del sangrado gastrointestinal superior, la mayoría de los sangrados gastrointestinales inferiores son sutiles o menores, intermitentes y no requieren hospitalización.
De todas las causas anteriores de sangrado de las secciones inferiores del tracto gastrointestinal, las más comunes (30%) son las hemorragias por hemangiomas cavernosos y angiodisplasias de la membrana mucosa del intestino delgado y grueso (malformaciones arteriovenosas de tipos I, II y III). ). En segundo lugar está la diverticulosis (17%) y en el 5-10% de los casos de pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal inferior no se puede determinar la causa de la hemorragia.
En la diverticulosis, el divertículo sangrante se encuentra con mayor frecuencia en la parte izquierda del colon. Más a menudo, el sangrado ocurre con diverticulitis y traumatismos en los vasos sanguíneos concomitantes. La cantidad de sangre que se pierde puede ser peligrosa para las personas mayores.
Los procesos tumorales rara vez causan hemorragia aguda; principalmente causan pérdida de sangre crónica y oculta y deficiencia de hierro. El sangrado oculto también suele acompañar a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, ya que con esta patología los vasos grandes, por regla general, no se dañan.
El sangrado de las hemorroides no suele ser abundante, pero en algunos casos puede producirse una pérdida masiva de sangre que requiere medidas quirúrgicas urgentes.
El sangrado diverticular a menudo se presenta como agudo, indoloro y se manifiesta como sangre inalterada de color rojo brillante (hematoquezia) en las heces, aunque puede aparecer melena si la fuente del sangrado se encuentra en el intestino delgado. Además, cuanto más clara es la sangre, más distal se encuentra el lugar del sangrado. A menudo se observa un cuadro similar con la angiodisplasia. El diagnóstico diferencial en estos casos suele basarse en la colonoscopia o la angiografía. En los procesos neoplásicos, el cuadro clínico de sangrado suele estar representado por sangrado débil e intermitente y heces con reacción positiva a la sangre oculta. En las hemorroides internas, el dolor suele estar ausente y el sangrado puede presentarse en forma de un chorro de sangre escarlata o manifestarse por la presencia de sangre en el papel higiénico o alrededor de las heces, pero no mezclada con las heces, que conservan su color normal. En general, cuando, en presencia de signos de sangrado, el contenido intestinal conserva su color normal, esto indica una ubicación baja del origen del sangrado (en el sector rectosigmoideo). El sangrado de las hemorroides a menudo se observa al hacer esfuerzo o al evacuar heces duras. Un cuadro similar también es típico de pacientes con sangrado por fisuras anales, pero en este caso suele ir acompañado de un dolor intenso. Además, los mismos síntomas pueden acompañar a los pólipos rectales y al carcinoma de recto. En este sentido, los pacientes con estos síntomas deben someterse a anoscopia y sigmoidoscopia.
El sangrado, cuya fuente es el divertículo de Meckel, se observa con mayor frecuencia en la infancia. Se trata de un sangrado indoloro que puede presentarse como melena o sangre escarlata brillante, descrita clásicamente como heces en "gelatina de grosella". Aquí también todo depende del nivel de localización del divertículo. El diagnóstico se realiza sobre la base de estudios con radioisótopos, que, sin embargo, a menudo dan resultados tanto falsos negativos como falsos positivos.
La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por dolor, que suele preceder al sangrado. En estos pacientes, la sangre suele mezclarse con las heces, lo que cambia de color, ya que la fuente de sangrado suele localizarse por encima del colon rectosigmoide. Al mismo tiempo, se detectaron otros signos de la enfermedad, como diarrea, tenesmo, etc. La colitis infecciosa causada por la flora intestinal patógena también puede estar representada por diarrea con sangre, pero en este caso rara vez se observa una pérdida significativa de sangre. El diagnóstico en este caso se realiza mediante sigmoidoscopia con biopsia y cultivo de heces.
Si el daño intestinal es de naturaleza isquémica, se observa dolor tipo cólico en la cavidad abdominal, a menudo en la izquierda, acompañado más tarde (en 24 horas) de diarrea con sangre. Este tipo de sangrado se caracteriza por una pérdida mínima de sangre; el sangrado masivo es menos común. El diagnóstico suele realizarse mediante radiografía y colonoscopia con biopsia.
De gran importancia en el diagnóstico de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior es la información obtenida de la anamnesis y el examen objetivo del paciente. Un papel importante lo desempeñan la herencia cargada, la patología crónica previa y existente (enfermedades oncológicas en el paciente y sus familiares, incluida la poliposis familiar del colon, la hepatitis, la cirrosis hepática, la patología urogenital), así como las condiciones de vida y de trabajo, el contacto. con animales, etc
El examen del paciente a menudo permite sacar una serie de conclusiones, por ejemplo, la presencia de múltiples telangiectasias en la piel y las membranas mucosas sugiere que también están presentes en la pared intestinal. Además, es importante considerar los síntomas de anemia ferropénica poshemorrágica existente, dolor abdominal, diarrea, anorexia, pérdida de peso o la presencia de masas abdominales palpables. La colonoscopia es invaluable en el diagnóstico de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior y, en casos de pérdida progresiva de sangre, la angiografía está indicada para los pacientes.
Sin embargo, a pesar de que actualmente existe un rico arsenal de medios técnicos, no debemos olvidarnos de los métodos de investigación simples pero bastante informativos disponibles en cualquier condición: el tacto rectal, que puede responder muchas preguntas, especialmente en patología del recto. No es casualidad que este procedimiento ocupe el primer lugar en la lista de medidas de diagnóstico para el sangrado del tracto gastrointestinal inferior. Además de las medidas anteriores (anoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia con biopsia, angiografía), no se debe olvidar la necesidad de examinar las heces en busca de sangre oculta con bencidina (después de una cuidadosa preparación del paciente). En algunos casos, los estudios con radioisótopos, la tomografía computarizada y el diagnóstico por RMN ayudan a realizar el diagnóstico correcto.
En el 80% de los casos, el sangrado agudo del tracto gastrointestinal inferior se detiene por sí solo o durante medidas terapéuticas destinadas a tratar la enfermedad subyacente. La terapia más eficaz para la hemorragia diverticular y angiodisplásica es: cateterismo selectivo con administración intraarterial de vasopresina; embolización transcatéter de arterias intestinales; coagulación endoscópica por electro y láser; escleroterapia. Para las hemorroides, se pueden utilizar métodos como la terapia vasoconstrictora local (en supositorios); Se prescribe por vía oral una solución de cloruro de calcio al 10% (una cucharada de cuatro a cinco veces al día). En caso de sangrado masivo, se puede utilizar taponamiento rectal. En caso de sangrado repetido, está indicado el tratamiento quirúrgico. Para las hemorroides internas, en algunos casos se prescribe terapia esclerosante con varicocida, etaxiscleron y otros agentes. Se concede gran importancia en la prevención de hemorragias hemorroidales recurrentes al tratamiento del síndrome de estreñimiento crónico en estos pacientes.
Teniendo en cuenta que el sangrado del tracto gastrointestinal inferior es mucho más frecuente y se acompaña de anemia crónica por deficiencia de hierro, es necesario en cada caso diagnosticar la pérdida de sangre oculta y su corrección terapéutica oportuna. La presencia en la mayoría de los pacientes con pérdida crónica de sangre de patología combinada del tracto gastrointestinal (gastritis atrófica crónica, disbiosis intestinal), desnutrición con deficiencias de vitaminas y, en algunos casos, abuso de alcohol, crea la necesidad de prescribir una terapia compleja, que se lleva a cabo preferiblemente. usando medicamentos combinados. En este caso, el fármaco de elección es el fármaco Ferro-Folgamma (que contiene 100 mg de sulfato de hierro anhidro o 37 mg de hierro, ácido fólico (5 mg), cianocobalamina (10 mcg) y ácido ascórbico (100 mg). La combinación exitosa de los ingredientes anteriores en una forma farmacéutica crea las condiciones para la absorción más efectiva del hierro y la corrección de los procesos patológicos. Además, la presencia de aceite de colza en la preparación, como portador, protege la mucosa gástrica del efecto irritante. hierro, que es de gran importancia en caso de daños concomitantes.
Las dosis y la duración del tratamiento se seleccionan individualmente según los parámetros clínicos y de laboratorio. Por lo general, el medicamento se prescribe por 1 cápsula dos o tres veces al día.
En cualquier caso, la terapia de pacientes con hemorragia gastrointestinal debe ser integral y tener en cuenta las características individuales de los pacientes y la patología concomitante.
Si tiene preguntas sobre literatura, comuníquese con el editor.
I. V. Mayev, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor
A. A. Samsonov, Doctor en Ciencias Médicas
G. A. Busarova, Candidato de Ciencias Médicas
N. R. Agapova
MGMSU, Moscú
De este artículo aprenderás: ¿Qué es el sangrado intestinal? Causas y tratamiento.
Fecha de publicación del artículo: 22/05/2017
Fecha de actualización del artículo: 29/05/2019
El sangrado intestinal es la liberación de sangre hacia la luz del intestino delgado o grueso. La sangre se libera de la pared intestinal dañada y, tarde o temprano, abandona el cuerpo de forma natural durante las deposiciones. Además, la naturaleza de la sangre en las heces será muy diferente dependiendo de la localización o la "altura" del sitio de daño a la membrana mucosa. Cuanto más arriba en el tracto gastrointestinal comienza la liberación de sangre, más alterada estará la sangre en las heces. Es por la apariencia y el color inusuales de las heces que un paciente puede sospechar que algo anda mal con los intestinos.
El sangrado intestinal es sólo un síntoma o manifestación de una enfermedad particular, algunas de las cuales son mortales. Es por eso que la más mínima sospecha de hemorragia intestinal debe ser motivo para consultar a un médico. El vínculo principal en el diagnóstico suele ser el médico de cabecera, quien, según sea necesario, deriva al paciente a un cirujano, proctólogo, gastroenterólogo u oncólogo.
El pronóstico de la enfermedad depende completamente de la gravedad del sangrado, así como de la causa inmediata de esta afección. En algunos casos, la enfermedad puede pasar sin dejar rastro y, a veces, pone en peligro la vida del paciente. En aproximadamente el 60-70% de las hemorragias gastrointestinales, la causa es la úlcera péptica del estómago y el duodeno; sin ayuda inmediata, estas afecciones pueden cobrar la vida del paciente en cuestión de horas.
Causas del sangrado intestinal.
Las principales razones del flujo de sangre desde los intestinos:
- La úlcera péptica de estómago y duodeno es la causa más común de aparición de sangre alterada en las heces.
- Enfermedades del recto: fisura anal, hemorroides.
- Lesión en el recto: El recto puede lesionarse por una caída o un objeto extraño. El resto del tracto gastrointestinal puede resultar dañado por objetos extraños que el paciente ingiere accidental o deliberadamente: agujas, horquillas, cuchillas, etc.
- Un grupo especial de enfermedades inflamatorias del intestino: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca y otras.
- Enfermedades intestinales infecciosas causadas por un grupo especial de microbios intestinales: disentería, shigelosis, fiebre tifoidea.
- Enfermedades oncológicas del intestino: cáncer intestinal de diversas localizaciones.
La formación de pólipos (crecimientos anormales de tejido) también puede provocar hemorragia intestinal. Síntomas de sangrado intestinal.
Con una hemorragia masiva, el cuadro de la enfermedad es tan claro que diagnosticar esta afección no es difícil. La situación con el diagnóstico es peor en el caso de hemorragias poco frecuentes y menores.
Enumeremos los síntomas del sangrado intestinal.
Detección directa de sangre en heces.
Los médicos llaman a esta sangre fresca porque su apariencia no ha cambiado. La sangre fresca generalmente cubre la superficie de las heces o sale al mismo tiempo que las heces. Este síntoma es característico de las enfermedades de las partes más bajas del intestino grueso y del recto. Las hemorroides, la fisura anal, el cáncer de recto y la inflamación del recto (proctitis) suelen ir acompañadas de la aparición de sangre fresca en las heces.
Vetas de sangre en las heces
La sangre conserva su apariencia, pero ya está mezclada con las heces o tiene apariencia de venas. Este síntoma también es característico de las enfermedades del intestino grueso, pero afecta las partes “superiores” del intestino grueso: el ciego y el colon sigmoide.
La causa puede ser el cáncer de colon y un grupo especial de enfermedades inflamatorias del colon: la colitis, incluida la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa (CU). Además, la sangre en las heces puede aparecer en el contexto de algunas enfermedades infecciosas: disentería y shigelosis.
Cambios en el color, olor y consistencia de las heces.
Las heces adquieren una consistencia líquida o blanda, color negro, superficie “barnizada” y un olor fétido muy característico. Los médicos llaman a este tipo de heces heces alquitranadas o melena. Estas heces se producen debido al hecho de que los sistemas enzimáticos del estómago y los intestinos "digieren" la sangre y liberan hierro, lo que determina ese color muy negro, como el alquitrán. Este es uno de los síntomas más característicos del sangrado gástrico o del intestino delgado que acompaña a las úlceras pépticas del estómago y el duodeno, así como a las neoplasias malignas de estas partes del tracto gastrointestinal.
Hay un pequeño matiz: la melena puede acompañar no solo a la hemorragia gastrointestinal, sino también a la hemorragia de la cavidad bucal, el esófago, la nasofaringe y el tracto respiratorio superior. En este caso, el paciente simplemente traga sangre, que sufre las mismas reacciones enzimáticas en el estómago y los intestinos.
La segunda advertencia es que las heces pueden adquirir un tinte oscuro al tomar ciertos alimentos y medicamentos: carne cruda, carbón activado, bismuto y suplementos de hierro. Esta característica se describe en la sección "Efectos secundarios" de cada medicamento, pero aún así asusta a los pacientes. De hecho, estas heces se diferencian fundamentalmente de la verdadera melena, principalmente por la ausencia de olor y brillo lacado.
Dolor de estómago
El dolor abdominal suele acompañar al período inicial de la afección. El síndrome de dolor tiene sus propias características según la causa fundamental y la ubicación del sangrado:
- con úlceras duodenales sangrantes, el dolor es muy fuerte y agudo;
- en caso de cáncer intestinal – aburrido e inestable;
- con colitis ulcerosa inespecífica – migratoria, calambres;
- en la disentería, que acompaña a la necesidad de defecar.
Pérdida de peso
La pérdida de peso también es un síntoma muy característico que acompaña al sangrado intestinal. Esto ocurre debido a la pérdida constante de hierro y nutrientes en la sangre, así como a la alteración de los intestinos dañados. La destrucción de la mucosa intestinal interfiere con la absorción de nutrientes de los alimentos.
Condiciones anémicas
Anemia o anemia: una disminución en el nivel de glóbulos rojos, eritrocitos y hemoglobina. Debido a la pérdida de sangre, el cuerpo no tiene tiempo para restaurar las reservas de hierro y sintetizar nueva hemoglobina y glóbulos rojos. Con una hemorragia masiva, la anemia se produce de forma aguda y provoca alteraciones en todos los órganos y tejidos. Con la pérdida periódica de pequeñas cantidades de sangre, la anemia se desarrolla lentamente. Estas anemias ocultas también perjudican la salud de una persona, reducen su rendimiento y su resistencia a otras enfermedades.
La anemia se puede diagnosticar mediante un análisis de sangre general y se puede deducir mediante signos indirectos: piel y membranas mucosas pálidas, debilidad, somnolencia, mareos, piel y cabello secos, uñas quebradizas, dificultad para respirar y taquicardia.
Desorden digestivo
Los trastornos digestivos no son signos directos de hemorragia intestinal, pero a menudo los acompañan. Esto puede incluir diarrea, estreñimiento, hinchazón, aumento de la formación de gases, náuseas y vómitos.
Fiebre
Un aumento de temperatura es característico de algunas enfermedades que acompañan al sangrado intestinal: disentería, shigelosis, CU, enfermedad de Crohn y otras enfermedades inflamatorias del intestino.
síndrome paraneoplásico
Con el cáncer intestinal, se puede desarrollar un complejo de síntomas especial: el síndrome paraneoplásico, es decir, una lista de síntomas que acompañan a cualquier proceso maligno: debilidad, mareos, falta o perversión del apetito, alteraciones del sueño y de la memoria, picazón en la piel y erupciones poco claras, cambios específicos. en la imagen del análisis de sangre.
Medidas de diagnóstico para el sangrado intestinal.
Es muy importante reconocer esta condición a tiempo, porque incluso las pequeñas pérdidas de sangre perjudican significativamente el rendimiento y la calidad de vida del paciente. Enumeremos el mínimo obligatorio de estudios para el sangrado intestinal.
Diagnóstico endoscópico
La colonoscopia, aislada o en combinación con fibrogastroscopia, es un examen de la superficie interna del tracto gastrointestinal mediante un endoscopio. Un endoscopio es un tubo largo, delgado y flexible equipado con un sistema de fibra óptica y conectado a una pantalla de monitor. El tubo se puede insertar a través de la boca o el ano del paciente. Durante la endoscopia, no solo puede identificar la fuente del sangrado, sino también "cauterizar" el área o aplicarle grapas metálicas con accesorios especiales, así como tomar un área de la mucosa con sangrado sospechoso para una biopsia y un examen posterior bajo un microscopio.
Colonoscopia métodos de rayos x
El examen de rayos X de los intestinos se realiza con un paso de bario. Este método de investigación bastante antiguo ha sido sustituido parcialmente por la endoscopia. Sin embargo, las radiografías siguen siendo informativas, especialmente en los casos en los que la endoscopia no es posible por razones técnicas y fisiológicas.
El método consiste en que el paciente recibe una solución de sal de bario en forma de bebida o enema. La solución de bario es claramente visible en la radiografía. Llena densamente la luz intestinal, repitiendo su relieve interno. Por lo tanto, es posible ver cambios característicos en la membrana mucosa del tracto digestivo y sugerir la causa del sangrado.
Examinación microscópica
Examen histológico o microscópico de los fragmentos de mucosa obtenidos. Una biopsia puede confirmar o refutar tumores malignos, así como diversas enfermedades inflamatorias del intestino. La histología es el estándar de oro para diagnosticar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
rectoscopia
Este es un examen del recto utilizando el método digital o un espéculo rectal especial. Esta es una forma rápida y sencilla de detectar venas hemorroidales anormales, fisuras y tumores rectales.
Un rectoscopio es un instrumento con el que un médico examina el recto. Diagnóstico de laboratorio
- Un análisis de sangre para controlar los niveles de hemoglobina, glóbulos rojos y plaquetas. Los dos primeros indicadores proporcionan información sobre la naturaleza y la gravedad de la pérdida de sangre, y el nivel de plaquetas indicará los problemas individuales del paciente con la coagulación sanguínea.
- Análisis de heces para diversos indicadores: composición microbiana para infecciones intestinales, restos de fibra no digerida, así como análisis de heces para sangre oculta. Este último análisis es extremadamente importante para diagnosticar sangrados poco frecuentes y leves, cuando esas pequeñas cantidades de sangre perdidas no cambian de ninguna manera el aspecto de las heces. Esta prueba se realiza para detectar síntomas clínicos de hemorragia intestinal y cualquier anemia poco clara.
- Análisis de sangre especiales para detectar anticuerpos contra diversas enfermedades intestinales infecciosas e inespecíficas.
Tratamiento del sangrado intestinal.
La velocidad, duración y agresividad de la terapia dependen directamente de la gravedad del sangrado, así como de su causa subyacente.
- El sangrado masivo de cualquier parte del intestino, que amenaza la vida del paciente, está sujeto a tratamiento quirúrgico inmediato. En primer lugar, intentan detener el sangrado mediante métodos endoscópicos: cauterización o aplicación de grapas o clips al vaso sangrante. Si un tratamiento tan suave resulta imposible o ineficaz, los médicos recurren a la cirugía abierta. Este tratamiento quirúrgico es de emergencia.
- Reposición del volumen sanguíneo mediante transfusión de componentes sanguíneos de donantes o soluciones de reemplazo sanguíneo. Estas acciones son absolutamente necesarias para estabilizar la condición del paciente después de una hemorragia masiva.
- El tratamiento quirúrgico planificado implica una cierta cantidad de intervención quirúrgica con una preparación preliminar del paciente. Dichas operaciones planificadas incluyen el tratamiento quirúrgico de las hemorroides, la extirpación de pólipos o tumores intestinales, la cirugía plástica de defectos ulcerativos del estómago o el duodeno.
- Control farmacológico del sangrado con fármacos hemostáticos o hemostáticos: tranexam, etamsilato, ácido aminocaproico, gluconato de calcio y otros. Este tratamiento se utiliza sólo para sangrados menores.
- Tratamiento de la causa inmediata del sangrado: incluye dieta estricta y terapia antiulcerosa, tratamiento específico de la colitis ulcerosa, terapia antibacteriana para infecciones intestinales. En estos casos, curar o al menos estabilizar la causa del sangrado elimina por completo la pérdida de sangre.
- La ingesta de suplementos de hierro para restablecer los niveles de hemoglobina y tratar la anemia está indicada para todos los pacientes después de una hemorragia intestinal.
Medicamento hemostático Tranexam Pronóstico de la enfermedad.
El pronóstico con un tratamiento correcto y oportuno del sangrado intestinal es bueno.
La hemorragia intestinal por úlceras estomacales y duodenales tiene la tasa de mortalidad más alta y graves consecuencias para la salud.
El pronóstico de vida de un paciente con hemorragia por un tumor canceroso intestinal en desintegración también es extremadamente desfavorable. Este tipo de cáncer suele estar avanzado y no puede curarse radicalmente.
La tasa de mortalidad por hemorragia gastrointestinal (GIB) es del 7-15%, por lo que es aconsejable hospitalizar a los pacientes con hemorragia moderada y grave en la UCI, donde se someten a exámenes y tratamientos adicionales. Se debe compartir la responsabilidad por el paciente. Llame inmediatamente al paciente a un cirujano y un endoscopista y, si es necesario, a otros especialistas. En caso de una condición grave y extremadamente grave del paciente, tiene sentido realizar una consulta.
El sangrado se detiene por sí solo en aproximadamente el 80% de los casos. El sangrado continuo requiere detenerlo por vía endoscópica lo antes posible. Si esto no es posible, recurra a tácticas quirúrgicas activas. En algunos casos se realiza intervención endovascular o tratamiento conservador.
Las principales tareas asignadas a un anestesiólogo-resucitador en el tratamiento de pacientes con problemas del tracto gastrointestinal:
- Realizar la prevención del sangrado recurrente después de su cese;
- Restauración de la hemodinámica sistémica y otros indicadores de homeostasis. Naturalmente, el volumen de asistencia proporcionada puede variar ampliamente: desde medidas de reanimación hasta una simple monitorización dinámica del paciente;
- Brindar asistencia durante la intervención endoscópica o la intervención quirúrgica (si es necesario);
- Detección oportuna de sangrado recurrente;
- En casos relativamente raros, se realiza un tratamiento conservador del sangrado.
Secuencia de asistencia
Si el paciente recibió anticoagulantes antes de que ocurriera el sangrado, en la mayoría de los casos se deben suspender. Evalúe la gravedad de la afección y la cantidad estimada de pérdida de sangre según los signos clínicos. Vómitos con sangre, heces blandas con sangre, melena, cambios en los parámetros hemodinámicos: estos signos indican sangrado continuo. La hipotensión arterial en decúbito supino indica una gran pérdida de sangre (más del 20% del volumen sanguíneo). La hipotensión ortostática (una disminución de la presión arterial sistólica por encima de 10 mm Hg y un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 20 latidos por minuto al pasar a una posición vertical) indica una pérdida de sangre moderada (10-20% del volumen de sangre);
En los casos más graves, puede ser necesaria la intubación traqueal y la ventilación mecánica antes de la intervención endoscópica. Proporcionar acceso venoso con un catéter periférico de diámetro suficiente (G14-18); en casos graves, instalar un segundo catéter periférico o cateterizar la vena central.
Tome un volumen de sangre suficiente (generalmente al menos 20 ml) para determinar el grupo y el factor Rh, combine la sangre y realice pruebas de laboratorio: hemograma general, tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada, parámetros bioquímicos.
Terapia de infusión
Comience la terapia de infusión con la introducción de soluciones salinas equilibradas.
¡Importante! Si hay signos de sangrado continuo o se ha logrado una hemostasia inestable, la presión arterial debe mantenerse en el nivel mínimo aceptable (PAS 80-100 mm Hg), es decir, La terapia de infusión no debe ser demasiado agresiva. Las transfusiones de sangre se llevan a cabo si la terapia de infusión adecuada no logra estabilizar la hemodinámica del paciente (presión arterial, frecuencia cardíaca). Considere la necesidad de una transfusión de sangre:
Cuando el nivel de hemoglobina disminuye por debajo de 70 g/l. cuando el sangrado ha cesado;
Con sangrado continuo, cuando la hemoglobina está por debajo de 90-110 g/l.
En caso de pérdida masiva de sangre (más del 50-100% del volumen sanguíneo), el tratamiento transfusional se lleva a cabo de acuerdo con los principios de "reanimación hemostática". Se cree que cada dosis de concentrado de glóbulos rojos (250-300 ml) aumenta los niveles de hemoglobina en 10 g/l. El plasma fresco congelado se prescribe para la coagulopatía clínicamente significativa, incluida la coagulopatía inducida por fármacos (por ejemplo, el paciente está recibiendo warfarina). Y en caso de pérdida masiva de sangre (>50% del volumen sanguíneo). Si se logra una hemostasia confiable, no es necesario administrar PFC incluso con una pérdida de sangre significativa (más del 30% del volumen sanguíneo). Las soluciones de dextranos (poliglucina, reopoliglucina) (HES) pueden aumentar el sangrado y no se recomienda su uso.
Terapia antisecretora
Las condiciones óptimas para la implementación de los componentes vasculares, plaquetarios y de hemocoagulación de la hemostasia se crean a un pH > 4,0. Los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores de histamina H2 se utilizan como fármacos antisecretores.
¡Atención! No es aconsejable prescribir bloqueadores de los receptores de histamina H2 e inhibidores de la bomba de protones al mismo tiempo.
Los medicamentos de ambos grupos inhiben la producción de ácido clorhídrico en el estómago y crean así las condiciones para una hemostasia estable del vaso sangrante. Pero los inhibidores de la bomba de protones muestran resultados más consistentes en la reducción de la acidez gástrica y son significativamente más efectivos para reducir el riesgo de hemorragia recurrente. El efecto antisecretor de los inhibidores de la bomba de protones depende de la dosis. Por lo que actualmente se recomienda el uso de altas dosis de fármacos, por lo que las pautas de prescripción que se indican a continuación no son un error tipográfico del autor.
A los pacientes se les prescribe una infusión intravenosa de uno de los siguientes inhibidores de la bomba de protones:
- (Losec) 80 mg IV como dosis de carga, seguida de 8 mg/hora.
- (Controloc) 80 mg IV como dosis de carga, seguida de 8 mg/hora.
- (Nexium) Dosis de carga de 80 mg IV, seguida de 8 mg/hora.
La dosis de carga del fármaco se administra en aproximadamente media hora. La administración intravenosa del fármaco se continúa durante 48-72 horas, utilizando, según las posibilidades, una vía de administración en bolo o continua. En los días siguientes, se cambia a la administración oral del fármaco en una dosis diaria de 40 mg (para todos los inhibidores de la bomba de protones enumerados en este párrafo). La duración aproximada del curso es de 4 semanas.
Atención. La administración de inhibidores de la bomba de protones debe iniciarse antes de la intervención endoscópica, ya que esto reduce la probabilidad de hemorragia recurrente.
En ausencia de inhibidores de la bomba de protones, o en pacientes que no los toleran, se prescriben bloqueadores de los receptores de histamina H2 por vía intravenosa:
- Ranitidina 50 mg IV cada 6 horas o 50 mg IV seguidos de 6,25 mg/hora IV. Después de tres días, 150-300 mg por vía oral 2-3 veces al día;
- Famotidina 20 mg por goteo intravenoso cada 12 horas. Por vía oral para el tratamiento use 10-20 mg 2 veces/día o 40 mg 1 vez/día.
Preparación para gastroscopia.
Después de una relativa estabilización del estado del paciente (PAS superior a 80-90 mm Hg), es necesario realizar un examen endoscópico y, si es posible, determinar la fuente y detener el sangrado.
El siguiente procedimiento puede facilitar la gastroscopia en caso de sangrado continuo. 20 minutos antes de la intervención, el paciente recibe eritromicina intravenosa mediante infusión rápida (se disuelven 250-300 mg de eritromicina en 50 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% y se administra durante 5 minutos). La eritromicina promueve la rápida evacuación de la sangre hacia el intestino y, por lo tanto, facilita la identificación del origen del sangrado. Con una hemodinámica relativamente estable, se utilizan 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa para los mismos fines.
En pacientes con valvulopatías se recomienda profilaxis antibiótica antes de realizar la gastroscopia. A veces, para eliminar los coágulos de sangre del estómago (para facilitar el examen endoscópico), se debe insertar una sonda gástrica de gran calibre (24 Fr o más). Se recomienda lavar el estómago con agua a temperatura ambiente. Una vez finalizado el procedimiento, se retira la sonda.
El uso de una sonda gástrica con el fin de diagnosticar y controlar el sangrado (si es posible el examen endoscópico), en la mayoría de los casos, se considera inapropiado.
Otras tácticas
Depende de los resultados del examen endoscópico. A continuación consideramos las opciones más comunes.
Sangrado gastrointestinal superior
Úlcera péptica del estómago, duodeno, lesiones erosivas.
Clasificación de sangrado (basada en la clasificación de Forrest)
I. Sangrado continuo:
a) masivo (sangrado arterial en chorro de un vaso grande)
b) moderado (la sangre derramada de un vaso venoso o arterial pequeño inunda rápidamente la fuente después de ser lavada y fluye a lo largo de la pared intestinal en una corriente ancha; sangrado arterial a chorro de un vaso pequeño, cuya naturaleza a chorro se detiene periódicamente);
C) débil (capilar): ligera fuga de sangre de una fuente que puede quedar cubierta por un coágulo.
II. Sangrado actual:
a) la presencia en el origen del sangrado de un vaso trombosado, cubierto de un coágulo suelto, con una gran cantidad de sangre alterada con coágulos o contenidos como “posos de café”;
b) un vaso visible con un coágulo de sangre marrón o gris, mientras que el vaso puede sobresalir por encima del nivel inferior, una cantidad moderada de contenido tipo “posos de café”.
C) la presencia de pequeños capilares marrones trombosados puntiformes que no sobresalen del nivel inferior, rastros de contenido como "posos de café" en las paredes del órgano.
Actualmente, la endohemostasis combinada (termocoagulación + aplicación, inyecciones + endoclipping, etc.), que se ha convertido en el estándar de facto, proporciona una parada eficaz del sangrado en el 80-90% de los casos. Pero no todas las instituciones donde ingresan pacientes con úlcera sangrante cuentan con los especialistas necesarios.
Atención. Si el sangrado continúa, está indicada la parada endoscópica; si es ineficaz, detener el sangrado quirúrgicamente.
Si la hemostasia quirúrgica no es posible
Muy a menudo hay situaciones en las que no es posible realizar la hemostasia tanto endoscópica como quirúrgica. O están contraindicados. Recomendamos la siguiente cantidad de terapia:
Se recetan inhibidores de la bomba de protones. Y en su ausencia, bloqueadores de los receptores de histamina H2.
En el tratamiento de hemorragias erosivas y ulcerativas, especialmente en hemorragias lentas (tipo Forrest Ib), el uso de sandostatina () tiene un buen efecto: 100 mcg en bolo intravenoso, luego 25 mcg/hora hasta que se detenga el sangrado, y mejor, durante dos días .
Si el sangrado continúa, se prescribe simultáneamente uno de los siguientes inhibidores de la fibrinólisis durante 1 a 3 días (según los datos de la endoscopia de control):
- ácido aminocaproico 100-200 ml de solución al 5% IV durante 1 hora, luego 1-2 g/hora hasta que cese el sangrado;
- ácido tranexámico: 1000 mg (10-15 mg/kg) por 200 ml de cloruro de sodio al 0,9% 2-3 veces al día;
- (Contrical, Gordox, Trasylol) en comparación con los fármacos anteriores, tiene menos nefrotoxicidad y menor riesgo de trombosis venosa. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (0,3%), inicialmente se administran 10.000 unidades IV. Por las mismas razones, el medicamento ahora rara vez se usa para tratar hemorragias. Si no hay reacción, se administran por vía intravenosa entre 500.000 y 2.000.000 de unidades durante 15 a 30 minutos y luego se infunden a una velocidad de 200.000 a 500.000 unidades/hora hasta que se detiene el sangrado;
Se prescribe factor de coagulación humano recombinante activado VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) en una dosis de 80-160 mg/kg IV si otra terapia es ineficaz. Aumenta significativamente el riesgo de trombosis y embolia. En caso de coagulopatía significativa, antes de su administración, la deficiencia de factores de coagulación debe corregirse mediante transfusión de plasma fresco congelado en un volumen de al menos 15 ml/kg/peso corporal. El fármaco es bastante eficaz incluso con hemorragias graves. Pero, debido a su elevado coste, su uso generalizado es imposible.
Atención. El etamsilato (dicinona), que a menudo se prescribe a pacientes con hemorragia, es en realidad completamente ineficaz. En realidad, el fármaco no tiene ningún efecto hemostático. Destinado al tratamiento de capilaropatías como coadyuvante.
Para lesiones erosivas, roturas de mucosas (síndrome de Mallory-Weiss) y (o) ineficacia de la terapia anterior, use un bolo intravenoso a una dosis de 2 mg y luego 1 mg por vía intravenosa después de 4 a 6 horas hasta que se detenga el sangrado. La vasopresina es igual de eficaz, pero tiene más complicaciones. La vasopresina se administra mediante un dispensador de medicamento en la vena central de acuerdo con el siguiente esquema: 0,3 UI/min durante media hora, seguido de un aumento de 0,3 UI/min cada 30 minutos hasta que cese el sangrado, se desarrollen complicaciones o se alcance la dosis máxima. alcanzado - 0,9 UI/min. Tan pronto como se detiene el sangrado, la velocidad de administración del fármaco comienza a reducirse.
Pueden desarrollarse complicaciones del tratamiento con vasopresina y terlipresina: isquemia e infarto de miocardio, arritmias ventriculares, paro cardíaco, isquemia e infarto intestinal, necrosis de la piel. Este tipo de tratamiento debe utilizarse con extrema precaución en casos de enfermedades vasculares periféricas y enfermedades coronarias. La vasopresina se administra mientras se monitorea la actividad cardíaca. La perfusión se reduce o se detiene si se produce angina, arritmia o dolor abdominal. La administración intravenosa simultánea de nitroglicerina reduce el riesgo de efectos secundarios y mejora los resultados del tratamiento. Se prescribe nitroglicerina si la presión arterial sistólica supera los 100 mmHg. Arte. La dosis habitual es de 10 mcg/min IV, aumentando en 10 mcg/min cada 10 a 15 minutos (pero no más de 400 mcg/min) hasta que la presión arterial sistólica disminuya a 100 mmHg. Arte.
El sangrado se detuvo. Terapia adicional
Se continúa la administración de los fármacos antisecretores antes mencionados. La probabilidad de hemorragia recurrente después de una parada médica o endoscópica es de aproximadamente el 20%. Para un diagnóstico oportuno, se realiza un seguimiento dinámico del paciente (presión arterial cada hora, frecuencia cardíaca, hemoglobina 2 veces al día, examen endoscópico repetido cada dos días). El hambre no está indicado (a menos que se planifique una intervención quirúrgica o endoscópica, generalmente se prescribe la tabla 1 o 1a);
No está indicada la inserción de una sonda nasogástrica para controlar el sangrado, como se mencionó anteriormente. Pero se instala si el paciente no puede comer solo y necesita nutrición enteral. No está indicada la administración profiláctica de antifibrinolíticos (ácido aminocaproico y tranexámico, aprotinina).
Se cree que entre el 70 y el 80% de las úlceras duodenales y gástricas están infectadas con Helicobacter pylori. La erradicación debe realizarse en todos los pacientes que presenten esta infección. Esto permite una curación más rápida de la úlcera y reduce la frecuencia del sangrado recurrente. Un régimen común y bastante eficaz: omeprazol 20 mg dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día. La duración del curso es de diez días.
Sangrado de venas varicosas del esófago o del estómago debido a hipertensión portal
La mortalidad alcanza el 40%. En nuestro país, el control endoscópico del sangrado (escleroterapia, ligadura endoscópica de ganglios, etc.), las intervenciones quirúrgicas y endovasculares se utilizan con relativa poca frecuencia. Muy a menudo, se utilizan tratamiento farmacológico, taponamiento de las venas varicosas con una sonda con balón y cirugía. Tenga en cuenta que el uso del factor VIIa (rFVIIa) fue ineficaz en estos pacientes. Se considera que el método más seguro y eficaz de terapia conservadora es la administración intravenosa de sandostatina (octreótida): 100 mcg en bolo intravenoso y luego 25 a 50 mcg/hora durante 2 a 5 días.
Si el tratamiento no es eficaz, se prescriben 2 mg de terlipresina por vía intravenosa, luego 1 a 2 mg cada 4 a 6 horas hasta que se detenga el sangrado, pero no más de 72 horas. Si el tratamiento no es eficaz o si hay un sangrado masivo, se utiliza una sonda de Blackmore-Sengstaken. instalado. Metodología: realizar anestesia local de nasofaringe con aerosol de lidocaína. Antes de insertar, la sonda se verifica inflando ambos globos, se lubrican con gel conductor para electrodos de ECG o glicerina (a veces simplemente humedecidos con agua), los globos se doblan alrededor de la sonda y de esta forma se pasan a través del conducto nasal (generalmente el derecho uno) en el estómago. En ocasiones introducir una sonda por la nariz es imposible y se coloca por la boca. Luego se inyectan 200-300 ml de agua en el globo distal (esférico), se levanta toda la sonda hasta que aparece resistencia al movimiento y se fija con cuidado en esta posición. Después de esto, se bombea aire al interior del balón esofágico con un esfigmomanómetro hasta una presión de 40 mmHg. Arte. (a menos que el fabricante de la sonda recomiende diferentes volúmenes de entrada de aire y agua o presiones de cilindro diferentes).
A través de la luz de la sonda se succiona el contenido gástrico, es decir, se realiza un control dinámico sobre la eficacia de la hemostasia y se realiza la alimentación. Es necesario controlar la presión en el manguito esofágico cada 2-3 horas. Una vez que se haya detenido el sangrado, la presión en el balón debe reducirse gradualmente. La sonda con el balón desinflado se deja colocada durante 1 a 1,5 horas para que, si se reanuda el sangrado, se pueda repetir el taponamiento. Si no hay sangrado, se retira la sonda. La ulceración y necrosis de la mucosa pueden ocurrir con bastante rapidez, por lo que la duración de la sonda en el esófago no debe exceder las 24 horas, pero a veces es necesario aumentar este período.
A los pacientes se les prescribe cefotaxima 1-2 g IV tres veces al día, o ciprofloxacina 400 mg IV 2 veces al día con fines preventivos. Se está tratando la insuficiencia hepática. Para prevenir la encefalopatía hepática, se prescribe lactulosa por vía oral, 30 a 50 ml cada 4 horas.
Prevención del sangrado por venas varicosas del esófago o del estómago.
La administración de un betabloqueante no selectivo (pero no de otros betabloqueantes) reduce el gradiente de presión en las venas hepáticas y reduce la probabilidad de nuevas hemorragias. En este caso, los efectos del bloqueo adrenérgico beta-2 son importantes, por lo que se produce un estrechamiento de los vasos esplacnóticos, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo y la presión en los vasos varicosos del esófago y el estómago.
Se selecciona una dosis individual máxima tolerada, reduciendo la frecuencia cardíaca en reposo en aproximadamente un 25% del nivel inicial, pero no menos de 50-55 latidos por minuto. La dosis inicial aproximada es de 1 mg/kg/día, dividida en 3-4 tomas.
Sangrado del tracto gastrointestinal inferior.
Las principales causas de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior son la angiodisplasia, la diverticulosis, las enfermedades inflamatorias del intestino, las neoplasias, la colitis isquémica e infecciosa y las enfermedades de la región anorrectal. Se manifiesta clínicamente por heces con sangre: sangre escarlata o burdeos oscura que sale del recto.
Problemas de diagnóstico
El diagnóstico endoscópico muy a menudo resulta ineficaz; rara vez es posible encontrar el origen del sangrado y mucho menos detenerlo. Sin embargo, esto depende en gran medida de las calificaciones del endoscopista. La angiografía se utiliza si no se puede determinar la causa del sangrado después de la colonoscopia. Durante la cirugía, también es difícil determinar el origen del sangrado. A veces existen varias fuentes de sangrado (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal).
Atención. Antes de la cirugía, se debe realizar FGS para excluir sangrado del tracto gastrointestinal superior.
La cirugía de emergencia debido a una hemorragia continua se asocia con una tasa de mortalidad alta (~25%). Por lo tanto, el tratamiento conservador persistente debe ser el principal método de tratamiento para estos pacientes.
Tratamiento:
- Es necesario lograr la estabilización de la condición durante las medidas de diagnóstico.
- El alcance del examen está determinado por las capacidades de diagnóstico del centro de atención médica;
- Según los resultados obtenidos, intente establecer la causa del sangrado. Entonces el tratamiento será dirigido;
- Si la causa exacta del sangrado no está clara, se toman medidas para mantener la hemodinámica sistémica y se utilizan agentes hemostáticos.
Está indicada la cirugía de urgencia:
- con sangrado continuo y desarrollo de shock hipovolémico, a pesar de la terapia intensiva;
- con sangrado continuo que requiere transfusión de 6 o más unidades de sangre por día;
- si no fue posible determinar la causa del sangrado después de una colonoscopia, gammagrafía o arteriografía;
- al establecer un diagnóstico preciso de una enfermedad (mediante colonoscopia o arteriografía), cuyo mejor método de tratamiento es la cirugía.
Hay muchas razones por las que puede ocurrir una hemorragia gastrointestinal que puede complicar varios cientos de enfermedades; Con esta patología, la sangre fluye directamente hacia la luz del tracto gastrointestinal. Esto no debe confundirse con el sangrado abdominal, cuando cuando los órganos del sistema digestivo se dañan, la sangre se filtra hacia la cavidad abdominal.
Causas
Una causa común de hemorragia gastrointestinal son las várices esofágicas.Dependiendo de la fuente, el sangrado se distingue del tracto gastrointestinal superior e inferior; dicha separación es necesaria, ya que los síntomas de la patología, los métodos de diagnóstico y tratamiento pueden diferir significativamente.
Sangrado del tracto gastrointestinal superior:
- y (hasta el 70% de las solicitudes);
- esofagitis (inflamación del esófago, incluso como resultado de quemaduras);
- Síndrome de Mallory-Weiss (daño superficial a la membrana mucosa del esófago como resultado de vómitos intensos y repetidos, tos, comer en exceso y, a veces, incluso hipo);
- y duodeno.
También hay muchas otras razones que son bastante raras.
Sangrado del tracto gastrointestinal inferior:
- tumores y pólipos;
- colitis infecciosa;
- daño a las paredes intestinales por cuerpos extraños;
- complicaciones de enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea, cólera, etc.);
- y etc.
En la práctica quirúrgica, el sangrado de la parte inferior del tracto gastrointestinal es algo menos común que el de la parte superior. Una de las causas del sangrado de cualquier origen, incluidos los órganos del sistema digestivo, pueden ser las enfermedades de la sangre que reducen su coagulabilidad.
Síntomas de hemorragia gastrointestinal.
Los signos de esta patología son muy diversos; a menudo no es posible determinar de forma fiable el origen del sangrado, lo que requiere diagnóstico instrumental adicional.
Signos generales de pérdida de sangre.
Los primeros síntomas inespecíficos pueden ser:
- debilidad creciente;
- mareo;
- desmayo;
- palidez de la piel y membranas mucosas;
- sed fuerte;
- la aparición de sudor frío y pegajoso;
- aumento de la frecuencia cardíaca;
En casos graves, puede desarrollarse un shock.
Si el sangrado es pequeño, los síntomas aumentarán lentamente; si es intenso, los signos externos aparecerán muy pronto. Si sabe que una persona padece alguna enfermedad gastrointestinal crónica, si se presentan tales quejas, debe consultar inmediatamente a un médico.
Vomitar
Después de un tiempo, que depende de la intensidad del sangrado, el paciente puede vomitar. Su color se asemeja al color del café molido (este color del vómito es el resultado de una reacción química de los componentes sanguíneos con el jugo gástrico y el ácido clorhídrico). La aparición de vómitos con “posos de café” indica que el sangrado dura varias horas y que el estómago ya contiene entre 150 y 200 ml de sangre.
El vómito mezclado con sangre escarlata sin cambios puede indicar sangrado de las venas del esófago, y es posible una combinación de "posos de café" y sangre "fresca", ya que una parte fluye hacia el estómago y otra sube. O puede ser un sangrado abundante del estómago o del duodeno, cuando la sangre no tiene tiempo de mezclarse con el contenido del estómago y sale sin cambios. Un paciente así debe ser trasladado urgentemente al hospital, de lo contrario podría morir.
Cambiar las heces
El color y la consistencia de las heces también dependen de la intensidad y duración del inicio del sangrado. La aparición de cambios en las heces indica que el sangrado ha continuado durante al menos varias horas. Con un sangrado leve, el color de las heces puede cambiar solo al día siguiente o puede permanecer igual, y la presencia de sangre en las heces solo se puede detectar mediante la reacción de Gregersen.
Con tal sangrado, las heces pueden oscurecerse, pueden volverse negras, pero permanecen densas. La pérdida excesiva de sangre se acompaña de la aparición de heces negras y alquitranadas llamadas melena.
La aparición de sangre escarlata en las heces sin cambios en ausencia de vómitos y signos generales de pérdida de sangre en la mayoría de los casos indica sangrado por hemorroides o fisura anal. Esta condición no amenaza la vida del paciente, pero, por supuesto, requiere tratamiento.
El paciente, junto con síntomas generales inespecíficos, puede presentar vómitos y cambios en las heces, pudiendo aparecer sólo uno de estos signos;
Primeros auxilios para hemorragia gastrointestinal.
Si aparecen síntomas de hemorragia gastrointestinal, el paciente debe ser hospitalizado en un hospital lo antes posible. Si aparecen síntomas de esta formidable complicación, es necesario transportar al paciente al hospital lo antes posible. Si esto no es posible, debe llamar a una ambulancia y asegurarse de informar al operador que la persona puede estar sangrando.
Antes de que llegue la ambulancia, se debe colocar al paciente sobre una superficie plana y elevar las piernas. Cualquier actividad física está excluida.
Se debe colocar hielo en el área donde se sospecha sangrado (a través de una toalla o varias capas de tela), esto ayudará a frenar la pérdida de sangre al contraer los vasos sanguíneos.
El médico advierte a muchos pacientes que padecen enfermedades gastrointestinales crónicas, que repentinamente pueden complicarse con una hemorragia, sobre la necesidad de tener algunos medicamentos hemostáticos en el botiquín de su casa. Los más comunes son el ácido aminocaproico y la solución de cloruro de calcio al 10%. Si dispone de dichos medicamentos, puede darle al paciente que beba de 30 a 50 ml de ácido aminocaproico o una o dos ampollas de cloruro de calcio.
Prevención
La patología descrita nunca ocurre por sí sola; siempre es una complicación de alguna enfermedad y, con menos frecuencia, de una lesión. Todos los pacientes que padecen enfermedades crónicas del sistema digestivo (y en la mayoría de los casos, úlceras pépticas) deben someterse a exámenes preventivos periódicos con un médico, someterse a pruebas según lo prescrito y realizar exámenes endoscópicos.
En presencia de tales enfermedades, es necesario seguir constantemente la dieta recomendada por el médico, ya que en muchos casos la causa de la exacerbación de la enfermedad y la aparición de complicaciones es precisamente el error en la nutrición y el consumo de alcohol.
¿A qué médico debo contactar?
Si aparecen síntomas de hemorragia gastrointestinal, se necesita la asistencia inmediata de un cirujano. Una vez que cesa, es necesario el tratamiento de un gastroenterólogo, proctólogo u oncólogo. En algunos casos, será necesaria la consulta con un hematólogo.