Cirugía clásica de fundoplicatura de Nissen. Etapas, técnica de la fundoplicatura de Nissen-Rosetti y Toupee. Complicaciones de la fundoplicatura de Nissen.

La fundoplicatura es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La esencia de la intervención quirúrgica es restaurar el esfínter cardíaco del estómago, lo que evita el reflujo de ácido clorhídrico hacia el esófago. Esto se hace suturando el estómago alrededor de la abertura esofágica del diafragma. En este caso, el estómago debe fijarse en un cierto ángulo.

La cirugía para la esofagitis por reflujo se realiza solo en casos graves cuando hay cambios pronunciados en la mucosa esofágica. Como regla general, esta enfermedad se puede tratar de forma conservadora. Los primeros signos de ERGE son síntomas como acidez de estómago y eructos que ocurren casi inmediatamente después de comer. Con el contacto regular del ácido clorhídrico con el esófago, se produce una inflamación de la membrana mucosa, lo que conduce a la metaplasia celular y la formación de carcinoma.

La técnica quirúrgica es el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Entre los cirujanos y gastroenterólogos se cree que una operación realizada correctamente conduce a la eliminación de los síntomas de la enfermedad durante más de 10 años, lo que salva al paciente del uso constante de inhibidores de la bomba de protones. La técnica quirúrgica tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones, así como pros y contras.

Indicaciones y contraindicaciones.

La cirugía siempre va asociada a una cierta proporción de complicaciones postoperatorias, por lo que la decisión sobre la cirugía la toma un consejo que incluye a un cirujano y un gastroenterólogo. La funduplicatura de Nissen se realiza en los siguientes casos:

1. Presencia de ERGE comprobada por métodos instrumentales.
2. Ineficacia de los inhibidores de la bomba de protones que se utilizan desde hace mucho tiempo.
3. Inflamación crónica y constante del esófago.
4. Tratamiento de la hernia de hiato (HH).
5. Metaplasia del epitelio esofágico: esófago de Barrett.

Una hernia de hiato es una afección en la que el estómago sobresale parcialmente hacia la abertura esofágica del diafragma. Clínicamente, la hernia de hiato se manifiesta como esofagitis por reflujo, sin embargo, esta enfermedad no se puede tratar con un tratamiento conservador. El único tratamiento disponible es la funduplicatura.

La operación no se puede realizar en los siguientes casos:

1. El paciente tiene patología descompensada del hígado y los riñones.
2. Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones.
3. Edad senil.
4. Patología neuromuscular del esófago, por lo que se produjo el desarrollo de ERGE.

Técnica

Existen dos tipos de acceso quirúrgico para la funduplicatura:

1. Laparotomía, que es una incisión a lo largo de la línea media del abdomen en la parte superior.
2. La fundoplicatura laparoscópica es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que implica el uso de una cámara endoscópica especial. Se realizan hasta 5 punciones en la pared abdominal anterior, midiendo hasta 1,0 cm. La ventaja es que el paciente se recupera mucho más rápido después de la cirugía que después de una laparotomía. La desventaja es la presencia de un cirujano calificado que sepa cómo se realiza la funduplicatura endoscópica.

La técnica de realización de la operación, independientemente del tipo de acceso, es la siguiente:

• liberación de la parte inferior del esófago y del fondo del estómago, seguida de movilización;
• Dependiendo del tipo de técnica, las partes anterior y posterior del fondo del estómago se envuelven alrededor del esófago 360°;
• el esfínter esofágico inferior debe ubicarse en la cavidad abdominal;
• suturar la pared del estómago y el esófago;
• crurorrafia – cirugía plástica de una hernia de la abertura esofágica del diafragma;
• suturar una herida postoperatoria.

Ventajas

La ventaja del método quirúrgico es que si la operación se realiza con éxito, el paciente con ERGE se cura. Además, en algunos casos en los que los inhibidores de la bomba de protones no son eficaces o están contraindicados, la cirugía es la opción.

Defectos

Las complicaciones que ocurren después de la cirugía incluyen:

1. Recaída de la enfermedad.
2. Dificultad para tragar y pasar los alimentos a través del esófago.
3. Movimiento de la parte cardíaca del estómago en relación con el manguito formado. La causa de esta complicación es el corte de suturas entre el manguito formado por el estómago y el esófago. Clínicamente, el deslizamiento se manifiesta como una alteración en el paso de los alimentos, sensación de un bulto en el esófago y dolor detrás del esternón, acidez de estómago y regurgitación de los alimentos. La radiografía del esófago tiene la apariencia de un reloj de arena. Estos pacientes requieren repetidas intervenciones quirúrgicas.
4. Movimiento del fondo del estómago hacia la cavidad torácica con la formación de un estómago de dos cámaras.
5. Torsión del puño.
6. Movimiento de parte del intestino grueso hacia la cavidad torácica.

Otras técnicas de funduplicatura

Además del funcionamiento Nissen, existen muchas modificaciones del mismo. Algunos métodos son más eficaces y se utilizan con éxito, mientras que otros han sido abandonados hace mucho tiempo. Lista de diferentes opciones de funduplicatura:

• Según Tupa;
• Según el Duero;
• Según Chernusov;
• Según Rosetti;
• Método endoscópico.

Funduplicatura de Toupet

Modificación de la operación Nissen. La cirugía también se puede realizar mediante laparotomía o abordaje laparoscópico. Durante la operación, se forma un manguito a partir del fondo del estómago alrededor del esófago, que no lo cubre por completo. El paso del nervio vago permanece libre. La fundoplicatura de Toupet tiene las ventajas de reducir la incidencia de disfagia posoperatoria. La desventaja es la insuficiente función antirreflujo de la técnica.

La indicación de funduplicatura parcial es la presencia de patología neuromuscular del esófago.

Funduplicatura de Dorou

Actualmente esta técnica quirúrgica no se utiliza debido a la falta de función antirreflujo. Durante la operación, se forma un manguito alrededor del esófago desde la pared anterior del fondo del estómago. Se coloca delante del esófago y se sutura a la pared derecha, suturando también el ligamento esófago-diafragmático. Anteriormente, la funduplicatura de Dor se realizaba cuando había una violación de la inervación del esófago.

Según Chernusov

Una adición al manguito circular formado a partir del fondo del estómago es una vagotomía selectiva proximal. Solo se cruzan las ramas del nervio vago que van al cuerpo y al fondo del estómago, lo que conduce a una falta de inervación parasimpática de estas secciones y a una disminución en la producción de ácido clorhídrico por parte de las células parietales del estómago.

La operación de Chernousov previene el desarrollo de complicaciones como el deslizamiento de partes del estómago hacia el pecho, la formación de un estómago de dos cámaras y la torsión del manguito. Además, la operación permite lograr una alta eficacia antirreflujo incluso en pacientes de edad avanzada.

El tratamiento quirúrgico se puede realizar mediante abordajes laparoscópicos o laparotomía.

Según Rosetti

Esta es una modificación de la operación de Nissen durante la cual la pared anterior del estómago pasa a lo largo de la pared posterior del esófago. La ventaja es que las arterias cortas del estómago no se cruzan. Esto conduce a una reducción de las complicaciones en el postoperatorio a largo plazo.

Complicaciones

La cirugía plástica del fondo del estómago se considera una intervención quirúrgica bastante extensa, por lo que pueden desarrollarse algunas complicaciones durante esta manipulación. En la mayoría de los casos, su aparición se debe a una preparación preoperatoria inadecuada, calificaciones insuficientes del médico operador o circunstancias imprevistas. Las complicaciones más comunes:

• Disfagia (alteración para tragar). Puede ser permanente o temporal (hinchazón postoperatoria);
• Odinofagia – dolor al tragar;
• Recurrencia de ERGE;
• Formación de hernias diafragmáticas;
• Saciedad rápida al comer;
• Hinchazón excesiva;
• Trastorno de las heces.

La disfagia leve y la hinchazón se pueden corregir con una dieta y medicamentos adecuados. En comparación con otros tipos de cirugía, la fundoplastia laparoscópica es la menos invasiva y, por lo tanto, es menos probable que otras produzcan complicaciones graves.

Esta información está destinada a profesionales sanitarios y farmacéuticos. Los pacientes no deben utilizar esta información como consejo o recomendación médica.

Cirugías antirreflujo repetidas

A. F. Chernosov, T.V.
Khorobrikh, F.P. vetshev

Departamento de Cirugía de la Facultad No. 1, Facultad de Medicina, Institución Educativa Estatal de Educación Profesional Superior "Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov" (director - Académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas A.F. Chernousov)

El artículo analiza la variedad de causas de fracasos y complicaciones de las operaciones antirreflujo. Se presenta nuestra propia experiencia de operaciones repetidas en 15 pacientes. Se ha demostrado que para prevenir el desarrollo de complicaciones antes de la primera operación de esofagitis por reflujo y hernia de hiato (HHH), es necesario tener en cuenta el grado de acortamiento, la gravedad de los cambios inflamatorios y escleróticos en el esófago y la reserva funcional de la motilidad propulsora del órgano. También se ha fundamentado la necesidad de tratar quirúrgicamente a este contingente de pacientes en hospitales especializados. Palabras clave: intervenciones antirreflujo repetidas, fracasos de la cirugía antirreflujo.

La cirugía antirreflujo es actualmente la intervención quirúrgica más común en el esófago, lo que refleja la prevalencia de la esofagitis por reflujo (RE) y sus complicaciones entre las enfermedades gastroenterológicas entre la población de países altamente desarrollados. Un gran número de trabajos están dedicados a las cuestiones del tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato (HH) y la RE, cuyos autores coinciden en dos cuestiones: 1) la indicación de cirugía en la RE grave que no es susceptible de tratamiento conservador, o su complicaciones; 2) la operación debe consistir en crear una válvula antirreflujo fiable a nivel de la unión esofagogástrica.

Durante los últimos 60 años, como resultado del estudio intensivo de este problema, se han desarrollado los principales enfoques metodológicos y técnicos de las operaciones antirreflujo. Sin embargo, ninguno de los métodos existentes garantiza completamente contra la recaída de la CE, que se detecta en el 11-24% de los casos. Al mismo tiempo, algunas complicaciones específicas de las operaciones antirreflujo se han vuelto ampliamente conocidas y a menudo requieren intervenciones repetidas.

A pesar del creciente interés por la cirugía antirreflujo, existen pocos trabajos dedicados específicamente a las indicaciones, técnicas y análisis de las ventajas y desventajas de las diversas operaciones antirreflujo repetidas.

Sin duda, la cirugía antirreflujo debe considerarse infructuosa tras la cual persisten los síntomas primarios (pirosis, eructos, dolor, etc.) o aparecen otros nuevos (disfagia, dolor, distensión abdominal, diarrea, etc.). La persistencia de los síntomas de CE o su rápida recurrencia después de la funduplicatura se describen en un 5-20% de los pacientes después de la cirugía mediante abordaje laparotómico y en un 6-30% de los pacientes después de la funduplicatura laparoscópica.

La experiencia clínica acumulada indica que al elegir el alcance de la intervención quirúrgica en pacientes con CE, es importante tener en cuenta la presencia y gravedad de sus complicaciones: el grado de acortamiento del esófago, estenosis péptica del esófago, los resultados de los estudios histológicos. examen de una biopsia del esófago terminal, así como la gravedad de las enfermedades concomitantes.

Interpretación incorrecta de los datos de la manometría simultánea sin tener en cuenta los resultados de un examen de rayos X, que permite evaluar el grado de acortamiento del esófago y la naturaleza de la hernia de hiato (casi siempre será causa y consecuencia de una enfermedad grave). EC), puede servir como base para errores diagnósticos y tácticos. En particular, el RE grave se interpreta como cardioespasmo o acalasia del cardias y se intenta realizar una miotomía laparoscópica con funduplicatura incompleta.

La disfagia que surge después de tales intervenciones requiere una corrección muy compleja y, a veces, la extirpación del esófago.

La funduplicatura posterior parcial (Toupet), según algunos autores, está indicada en pacientes con motilidad esofágica inadecuada. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente demostró que los trastornos de la motilidad esofágica preoperatoria no afectaron la incidencia de disfagia posoperatoria, independientemente del tipo de funduplicatura. Además, la tasa de resultados insatisfactorios después de una fundoplicatura incompleta sigue siendo mayor que con una fundoplicatura completa.

Arroz. 1. Radiografía. Complicaciones tras la funduplicatura de Nissen. a - disfagia causada por un manguito excesivamente apretado; b - disfagia causada por un manguito de fundoplicatura excesivamente largo. En ambos casos, son visibles signos de obstrucción en el área de la unión esofagogástrica y expansión supraestenótica del esófago por encima del manguito aplicado.

Otra complicación importante y bastante común de la operación de Nissen es el fenómeno del "telescopio" (Nissen deslizado o Nissen "deslizante"): deslizamiento del cardias y el fondo del estómago con el esófago terminal en relación con el manguito (Diagrama 1, b) . Como regla general, la razón de esto es el corte de las suturas entre el manguito y el esófago. Suturar las patas del diafragma al acortar el esófago y fijarles un manguito antirreflujo también conduce a un "deslizamiento", ya que el esófago, al contraerse después de la operación, arrastrará el cardias junto con el manguito enderezado hacia el mediastino posterior. Radiológicamente se presenta como un fenómeno de “reloj de arena”, cuando una parte del manguito queda por encima del diafragma y la otra por debajo (Fig. 2).

La complicación se acompaña de disfagia grave, regurgitación y acidez de estómago, que, por supuesto, requiere cirugía correctiva repetida. Un error común al utilizar técnicas endoscópicas es utilizar el cuerpo o incluso el antro del estómago al formar un manguito antirreflujo (ver Diagrama 1, c). Según algunos autores, si los vasos gástricos cortos no se dividen, el cirujano se ve obligado a utilizar no la fundoplicatura del estómago, sino su pared anterior durante la fundoplicatura de 360°. Todo esto conduce a una torsión, una deformación severa del estómago que, por razones obvias, no es capaz de realizar una función antirreflujo y es la razón principal de la alta incidencia de complicaciones postoperatorias en forma de disfagia (11-54%) con este método de cirugía. En particular, esta es la razón por la que, a pesar de su mayor simplicidad técnica, la operación de Rossetti rara vez se utiliza.

Arroz. 2. Radiografía.

Manguito de fundoplicatura “deslizado” (“deslizado” Nissen). a - el manguito deslizado está ubicado debajo del nivel del diafragma y comprime la parte cardíaca del estómago, la unión esofágico-gástrica está ubicada por encima del diafragma; b, c: con doble contraste, los pliegues de la mucosa gástrica dentro del manguito deslizado con la formación de una deformidad similar a un divertículo son claramente visibles (dicho divertículo a menudo se convierte en una fuente de reflujo gastroesofágico y EC progresiva)

La complicación más simple para el diagnóstico y el tratamiento es la "falta" de Nissen (Nissen "insuficiente"). En este caso, las suturas excesivamente superficiales del manguito de funduplicatura se rompen y este último se despliega (ver diagrama 1, a).

Con la introducción de la técnica laparoscópica, el número de complicaciones inherentes, como un estómago de dos cámaras y un manguito torcido, ha aumentado varias veces.

La migración del fondo del estómago hacia la cavidad torácica puede ocurrir en el período postoperatorio temprano, incluso en el momento en que el paciente se recupera de la anestesia.

Esto sucede por varias razones, en particular debido a una tracción excesiva del esófago acortado para crear un manguito de fundopliación debajo del diafragma (ver Diagrama 1, d).

Algunos autores también creen que la fijación inadecuada del manguito de fundoplicatura a los pilares del diafragma predispone a un mayor desarrollo de una hernia de hiato o al desarrollo de un hiato paraesofágico con movimiento del ángulo esplénico del colon hacia la cavidad torácica a lo largo del manguito de fundoplicatura. .

Material y métodos	De 2006 a 2011 Observamos a 15 pacientes (7 hombres y 8 mujeres con edades comprendidas entre 25 y 72 años) que fueron sometidos a diversas operaciones por hernia de hiato y endometriosis, cuyos resultados no fueron satisfactorios. Todos los pacientes excepto uno fueron operados inicialmente en otras instituciones médicas. La naturaleza de las operaciones primarias se refleja en la tabla. 1. En la mayoría de los casos, la fundoplicatura se realizó como operación principal.
Tabla 1. Intervenciones quirúrgicas previas (n = 15)* Intervenciones quirúrgicas
Número de operaciones
Cirugía antirreflujo:
Funduplicatura de Nissen-Rosetti (laparoscópica)
Funduplicatura de Nissen (tradicional)
Funduplicatura con peluquín (laparoscópica) funduplicatura (laparoscópica)
cirugía antirreflujo (método desconocido)
Intervenciones quirúrgicas simultáneas:
diafragmacrurorrafia
vagotomía proximal selectiva
sutura de perforación gástrica
Escisión de úlcera duodenal con duodenoplastia.
piloroplastia
coledocoyeyunostomía
colecistoduodenostomía

* Incluyendo pacientes con una combinación de varias y repetidas operaciones.

10 de 15 pacientes previamente operados notaron la aparición de recurrencia de los síntomas o su transformación en el postoperatorio inmediato. En 5 pacientes, el período de remisión "se prolongó" durante muchos años (de 10 a 24 años).

Al analizar las quejas de los pacientes antes y después de la cirugía (ardor de estómago, eructos, dolor en la parte superior del abdomen y detrás del esternón), se observó no solo su recurrencia casi completa en el postoperatorio temprano, sino también su progresión y transformación a largo plazo. .

A la gran mayoría de los pacientes les molestaba la acidez estomacal constante (9). El segundo síntoma más común fue la disfagia (7). En todos los pacientes, la disfagia fue causada por la compresión del manguito "deslizado" en el área de la abertura esofágica del diafragma después de la crurorrafia (5) o su torsión (1) (Fig. 3, a, b). En un paciente, la disfagia persistente fue consecuencia de una estenosis cicatricial en la zona de la unión esofagogástrica, que surgió después de suturar una perforación iatrogénica del esófago durante la formación de un manguito de fundoplicatura. Las sesiones de bloqueo de hilo realizadas en la clínica no produjeron el efecto deseado debido a la imposibilidad de realizar un bujía mayor al No. 26 (Figura 4, a, b). Como regla general, el dolor era de naturaleza ardiente o opresiva.

En el origen del dolor en este grupo de pacientes (12) influyen tanto factores químicos (el efecto del contenido gástrico sobre la mucosa del esófago inflamada y ulcerada, la llamada pirosis hasta el punto de causar dolor) como mecánicos. (estiramiento de la parte terminal del esófago por una onda de reflujo, fijación del manguito a las patas del diafragma, así como tensión en las ramas del plexo solar, característica del acortamiento del esófago). El predominio de pacientes con síndrome de dolor localizado detrás del esternón y en la región del corazón se debe en gran medida a la ubicación del manguito "deslizado" en el mediastino posterior debido a la progresión del acortamiento del esófago, así como al síndrome gastrocárdico de Uden-Roemheld. .

Arroz. 4. Radiografía.

Complicaciones tras la funduplicatura de Nissen. a - disfagia completa después de la funduplicatura con formación de una estenosis cicatricial y expansión supraestenótica del esófago, que conduce a su desviación y expansión en forma de sifón; sonda de alimentación nasogástrica visible; b - manguito antirreflujo formado después de la resección proximal del estómago y la resección del esófago abdominal

Otro síntoma común que indicaba la ineficacia de la válvula recién creada eran los eructos (11).

Todos los pacientes se sometieron a un examen de rayos X y una esofagogastroduodenoscopia (EGDS). Al mismo tiempo, se diagnosticó acortamiento del esófago de grado I en 6 pacientes, grado II, en 8. Se identificaron signos de CE erosiva en 6 pacientes.

Durante el examen, en 8 pacientes, radiográficamente, el manguito antirreflujo creado previamente se localizó en el mediastino posterior. Con toda probabilidad, en el momento de la primera operación, estos pacientes ya tenían un esófago acortado, pero los cirujanos no le dieron la debida importancia y realizaron una cirugía antirreflujo tradicional.

En un paciente operado en nuestra clínica por EC moderada, hernia de hiato cardíaca deslizante y acortamiento del esófago de grado I, el séptimo día después de la fundoplicatura laparoscópica, un examen radiológico de control reveló una deformación similar a un divertículo del cardias y el fondo de ojo. el estómago (Fig. 5). Sin embargo, no se detectaron signos de reflujo gastroesofágico ni siquiera en la posición de Trendelenburg. Cabe señalar que, a pesar de la experiencia existente en intervenciones antirreflujo abiertas, la operación realizada fue una de las primeras y hasta la fecha la única operación laparoscópica fallida que surgió en la etapa de desarrollo e implementación de esta técnica. El paciente fue reintervenido 5 meses después, después de completar un curso de rehabilitación, y los exámenes repetidos permitieron establecer un acortamiento progresivo del esófago hasta el grado II, lo que influyó en la táctica del tratamiento quirúrgico. Los datos del examen y el análisis de los hallazgos quirúrgicos durante la reintervención permitieron identificar la siguiente causa de la complicación: corte de las suturas en un lado del manguito, seguido de su torsión alrededor de su eje y la formación de un divertículo. Deformidad del fondo del estómago. El paciente fue sometido a gastroplicatura valvular reconstructiva y piloroplastia extramucosa mediante abordaje tradicional.

Figura 5. Radiografía.

Complicación después de la fundoplicatura: deformación similar a un divertículo del fondo del estómago en el área del manguito que se desdobló parcialmente al cortar las suturas después de la fundoplicatura laparoscópica

Cabe señalar que nunca hemos utilizado la fundoplicatura clásica de Nissen como operación antirreflujo, pero utilizamos ampliamente la fundoplicatura completa simétrica, que da mejores resultados que la técnica de Nissen. En nuestra opinión, EGDS no debe utilizarse como una intervención independiente en el tratamiento de la EC, ya que esta operación no crea una válvula antirreflujo suficientemente confiable en el área del cardias.

La inmersión gradual del esófago en el pliegue entre las paredes anterior y posterior del fondo del estómago sin el uso de un soporte de goma asegura la formación de un manguito simétrico uniforme, limpio y completo que no deforma la unión esofagogástrica y no crea Bolsas similares a divertículos y deformación en cascada del estómago. La altura óptima del manguito es de 4 cm. Las suturas deben necesariamente capturar la pared muscular del esófago. El borde superior del manguito se fija adicionalmente con dos suturas interrumpidas en el frente y una en la parte posterior (parte superior del manguito). para evitar el fenómeno “telescópico”, es decir, el deslizamiento del brazalete (diagrama 2).

Esquema 2. Etapas de fundoplicatura. Formación de un puño simétrico completo.

Si el esófago se acorta al grado II (la ubicación de la unión esofagogástrica está a más de 4 cm por encima del diafragma), su reducción no tiene sentido, ya que después de la operación inevitablemente se acortará nuevamente.

En este caso, el manguito antirreflujo se deslizará formando un "lazo", el llamado efecto telescópico, o se desplegará cuando se corten los puntos. La práctica ha demostrado que es el manguito fabricado con tejido del estómago el que tiene el principal efecto antirreflujo. Cuando se forma correctamente, funciona con igual éxito debajo y encima del diafragma.

En 1960, R. Nissen propuso utilizar la fundoplicatura en pacientes con esófago acortado, mientras que el autor no eliminó la hernia en sí, sino que, por el contrario, amplió el orificio de la hernia. El manguito de funduplicatura permaneció en el mediastino y se suturó el estómago a la abertura esofágica del diafragma. El autor consideró que un paso importante era la expansión obligatoria de la abertura diafragmática para evitar la compresión y el posterior vaciado deficiente del segmento supradiafragmático del estómago. Varios estudios han encontrado que la funduplicatura de Nissen para un esófago corto con un manguito dejado por encima del nivel del diafragma es eficaz para el control del pH a largo plazo en el 97% de los casos y no es inferior a su ubicación intraabdominal.

En condiciones de acortamiento pronunciado, se justifica la gastroplicación valvular (N.N. Kanshin, 1962), que hoy hemos modificado y se vuelve a utilizar con éxito. Después de movilizar la parte cardíaca del estómago y expandir el orificio de la hernia hacia adelante, el estómago se convierte en un tubo con suturas colectoras transversales (cardiografía). A continuación, la parte del estómago convertida en tubo, que es una especie de “extensión” del esófago, se envuelve simétricamente en la pared gástrica, como ocurre con la funduplicatura. Luego fijamos la parte superior del manguito al esófago (Esquema 3).

De esta forma, se “alarga” el esófago a expensas del estómago y se crea una válvula antirreflujo.

Esquema 3. Gastroplicatura valvular

Resultados y discusión

Todos los pacientes que se sometieron a operaciones primarias en otras instituciones médicas fueron reintervenidos. Al mismo tiempo, como resultado del examen y análisis de los hallazgos quirúrgicos, se identificaron los siguientes errores técnicos cometidos durante operaciones anteriores: fijación a la curvatura menor de la curvatura mayor movilizada posterior al esófago; suturar desde el frente para formar un duplicado de la curvatura mayor y menor del estómago sin su movilización (2); fijación del estómago a las piernas del diafragma (3); suturar las patas del diafragma (4); fijación del estómago al hígado, pared abdominal anterior (2);

Se realizó laparotomía y enterólisis de la cavidad abdominal superior. El estómago es de tamaño normal, deformado en la región cardíaca, la unión esofagogástrica y el tercio superior del estómago prácticamente no están diferenciados (la zona de perforación y aplicación de un manguito de fundoplicatura). Los tejidos de esta zona están inflamados, infiltrados y se ven ligaduras previamente aplicadas. Con dificultades técnicas, luego de una diafragmatomía sagital parcial, se identificaron las patas del diafragma, previamente suturadas con puntos sueltos; hilos eliminados; en el mediastino posterior se identifica la sección torácica inferior del esófago, expandida a 6 cm con paredes hipertrofiadas.

La unión esófago-gástrica, rígida, estenótica con cicatrices rugosas de 2 cm, se fue movilizando progresivamente. Distalmente, el tercio superior del estómago se deformó debido al manguito de fundoplicatura previamente formado. Se solucionó este último con dificultades técnicas. La curvatura menor del estómago se movilizó hasta el ángulo, la curvatura mayor se movilizó con ligadura de tres arterias gástricas cortas y gástricas posteriores.

Los tejidos del tercio superior del estómago en el área del manguito enderezado son atónicos, la pared está adelgazada, infiltrada; no es adecuada para la formación de un manguito antirreflujo, una estenosis circular no está sujeta a plastia transversal. En estas condiciones se realizó gastrectomía proximal, resección del esófago abdominal y piloroplastia.

En este caso, se formó una anastomosis esofágico-gástrica con la pared anterior del muñón gástrico, seguida de la formación de un manguito antirreflujo utilizando los tejidos del muñón gástrico sobre un tubo gástrico grueso. La esquina izquierda de las suturas del muñón gástrico se sutura adicionalmente al esófago.

En la gran mayoría de los pacientes reintervenidos se obtuvieron buenos resultados funcionales inmediatos con desaparición de los síntomas clínicos. Los resultados a largo plazo se estudiaron en los 15 pacientes y se monitorearon durante períodos de 6 meses a 4 años.

El estudio se llevó a cabo utilizando enfoques tradicionales y utilizando la evaluación de la calidad de vida de los pacientes operados, que es un atributo obligatorio de la investigación internacional en los últimos años, cumple con los principios de la medicina basada en la evidencia y permite una evaluación más adecuada de resultados a largo plazo. Los resultados obtenidos se evaluaron mediante un examen directo, un examen exhaustivo y también mediante datos de cuestionarios. Todos los pacientes se sometieron a un examen de seguimiento de rutina de forma ambulatoria. El plan de examen incluía un examen radiológico del esófago y el estómago y una endoscopia. Además, a largo plazo, no encontramos los síntomas descritos en la literatura, que ocurren a menudo (10-33%) después de operaciones antirreflujo: disfagia, hinchazón, saciedad temprana, náuseas, dolor en la región epigástrica, incapacidad para eructos y vómitos, diarrea.<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

La calidad de vida se evaluó mediante un cuestionario específico modificado: el Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal (GIQL1). Al comparar los indicadores de calidad de vida obtenidos, se reveló un aumento significativo en el índice de calidad de vida después de la cirugía reconstructiva en todas las escalas del cuestionario (p

El examen de rayos X no reveló ningún problema con la deglución o el paso del material de contraste a través del esófago en ningún paciente.

En 3 pacientes, el estómago estaba ubicado en la cavidad abdominal; en los 12 pacientes restantes, el manguito antirreflujo formado estaba ubicado al nivel del diafragma o por encima de él. Al mismo tiempo, durante la exploración poliposicional, incluida la posición de Trendelenburg, no se detectó reflujo gastroesofágico del medio de contraste.

Así, los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico suelen poder comer cualquier alimento de su elección, tumbarse en posición horizontal y agacharse sin experimentar manifestaciones clínicas de reflujo gastroesofágico y, lo que es igualmente importante, no necesitan tomar medicamentos constantes.

Se observan resultados fallidos de las operaciones antirreflujo primarias en entre el 6 y el 30% de los casos. Identificamos los siguientes grupos de razones para estos fracasos: 1) el deseo de eliminar necesariamente la hernia de hiato, y no el reflujo gastroesofágico, de ahí las crueles operaciones de fijación del estómago al diafragma, pared abdominal, etc., que provocan dolores persistentes, disfagia, hipo doloroso y eructos. Esto también incluye intervenciones aisladas en la apertura esofágica del diafragma; 2) crueles operaciones paliativas para acelerar la evacuación y “reducir” el reflujo, como la gastrectomía distal o la piloroplastia, así como la disección del ligamento de Treitz; 3) errores técnicos, que consisten en intentos de formar un manguito de fundoplicatura sin la movilización adecuada del esófago, cardias y fondo del estómago y, como resultado, diversas variantes de un manguito formado incorrectamente o su ausencia total durante la revisión durante operaciones repetidas; 4) complicaciones características de la fundoplicatura, como hernia paraesofágica, fenómeno del “telescopio”, compresión del esófago con un manguito demasiado apretado, gastrostasis por pellizco o intersección de los nervios vagos, úlcera gástrica; 5) diversos trastornos funcionales de la deglución y la digestión en ausencia de cambios anatómicos característicos según los datos del examen; reflejan una expansión injustificada de las indicaciones para operaciones primarias de hernia de hiato.

Varios autores enfatizan el carácter innecesario y dañino de fijar el estómago y el manguito de fundoplicatura en la cavidad abdominal. Otros continúan promoviendo este método.

Se ha sugerido la crurorrafia como medida preventiva para la formación de hernia paraesofágica como complemento de la funduplicatura, aunque algunos autores sostienen que la gastropexia por sí sola es eficaz para este propósito. Hemos aprendido por experiencia propia que el esófago y el manguito de funduplicatura deben moverse libremente en relación con el diafragma. Las contracciones de los músculos longitudinales del esófago pueden "arrancarlo" de cualquier manguito fijo, lo que suele provocar la aparición de diversas deformidades graves y recaídas de la CE.

Consideramos la crurorrafia indicada para operaciones primarias en casos de hernia cardiofundal o paraesofágica, especialmente cuando existe una ventana común esófago-aórtica en el diafragma. Con operaciones antirreflujo repetidas, también está justificado en el caso del desarrollo de una hernia paraesofágica como complicación de la fundoplicatura.

Según la literatura, las operaciones antirreflujo repetidas dan peores resultados que las primarias.

Los métodos de operaciones antirreflujo repetidas son variados.

Consideramos inadecuado realizar una resección parcial del esófago con sustitución de una parte del mismo por el estómago o un segmento intestinal, como proponen otros autores, en el desarrollo de complicaciones de la CE como estenosis péptica cicatricial extendida o esófago de Barrett con alta displasia de grado.

Hay que tener en cuenta que la resección parcial del esófago en este caso siempre es peligrosa en caso de recaída de la CE, ya que es muy difícil, y probablemente imposible, crear una válvula antirreflujo universal confiable en la cavidad abdominal o torácica en el nivel de la anastomosis esofágica. Por lo tanto, merece atención la operación más radical propuesta en casos de múltiples operaciones fallidas y con estenosis pépticas extendidas: la extirpación del esófago mediante un abordaje cérvico-abdominal con esofagoplastia gástrica simultánea. Consideramos que esta operación es el método de elección en las situaciones más difíciles.

Se debe prestar especial atención a los pacientes que, según los datos de los exámenes, se curan de la AE, pero el resultado de la operación no puede considerarse satisfactorio debido a su mala salud y a una evaluación negativa de su salud. En nuestra serie hubo 2 pacientes similares que habían sido sometidos a varias cirugías antirreflujo en su anamnesis. Analizando el cuadro clínico de la enfermedad y los datos de métodos de investigación especiales, llegamos a la conclusión de que en muchos de estos pacientes los síntomas de la enfermedad se deben en gran medida a la depresión latente y la sinestopatía, y en algunos casos es más aconsejable rechazar la cirugía reconstructiva. a favor del tratamiento conservador con consulta obligatoria con un neuropsiquiatra. Hasta un 28% de los pacientes sometidos a cirugía antirreflujo presentan diversos síntomas gastroenterológicos. Además, el 35% de ellos, tras el examen, no presentan ningún trastorno ni cambio en el tracto gastrointestinal, y los síntomas se resuelven con el tiempo sin ninguna intervención. En este sentido, somos mucho más estrictos a la hora de determinar las indicaciones de operaciones primarias y repetidas de hernia de hiato y resección.

Conclusión

Así, la variedad de motivos de fracasos y complicaciones de las operaciones antirreflujo, la complejidad técnica de las intervenciones repetidas y la problemática de sus buenos resultados determinan la conveniencia de concentrar a los pacientes con hernia de hiato y cáncer de endometrio en hospitales especializados y dictan la necesidad de más estudios clínicos. investigación en esta área.

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A)

Indicaciones de la funduplicatura laparoscópica de Nissen. . Las indicaciones para la fundoplicatura laparoscópica de Nissen son idénticas a las indicaciones para la fundoplicatura abierta del mismo nombre: reflujo gastroesofágico, refractario al tratamiento farmacológico. La mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico sintomático pueden tratarse reduciendo el peso corporal, neutralizando el ácido gástrico y elevando la cabecera de la cama. Sin embargo, algunos pacientes no responden a la terapia conservadora. Debido a que otras enfermedades pueden imitar el reflujo gastroesofágico, se debe evaluar cuidadosamente a los pacientes antes de decidir la cirugía. Debe asegurarse de que el ácido clorhídrico del estómago realmente llegue al esófago. Los pacientes deben someterse a una endoscopia para descartar otras patologías, incluido el esófago de Berrett. Las radiografías con bario del esófago se realizan hoy en día con menos frecuencia que en el pasado.

b) Técnica de fundoplicatura laparoscópica de Nissen. De lo contrario, la pared abdominal en el área del ombligo se puede perforar cuidadosamente con una aguja de Veress (este es el lugar más seguro al insertar una aguja de Veress a ciegas). Después de insuflar gas en la cavidad abdominal, se coloca al paciente en una posición de Trendelenburg inversa bastante pronunciada.

Es importante que los sitios para otros puertos que puedan ser necesarios estén marcados después de la insuflación del abdomen, ya que la insuflación cambia su tamaño y la relación de las áreas anatómicas de la pared abdominal con las estructuras óseas.

Lugar de inserción laparoscopio marque 16 cm por debajo de la apófisis xifoides, 3-4 cm a la izquierda de la línea media. Se inserta un puerto adicional de 5 mm para retraer los segmentos hepáticos laterales izquierdos. Suele localizarse a lo largo de la línea axilar anterior debajo del arco costal derecho. Ambos puertos operativos principales están situados bastante altos en los arcos costales derecho e izquierdo.

Por último instalar puerto laparoscópico de trabajo adicional a lo largo de la línea axilar anterior, justo debajo del arco costal izquierdo.

En primer lugar realizar un examen de la cavidad abdominal para excluir otras patologías. Después de esto, el segmento lateral izquierdo del hígado se mueve cranealmente y penetra en el epiplón menor, cortando vasos cortos desde la mitad de la curvatura mayor del estómago y luego moviéndose hacia la abertura esofágica del diafragma. A medida que avanza esta disección, se pueden observar las estructuras retroperitoneales en el epiplón menor (páncreas, hilio del bazo y arteria esplénica).

Cuanto más lejos va disección, más cortos se vuelven los vasos cortos. En la zona del polo superior del bazo suelen ser más cortos, dificultando la disección en esta zona. A menudo, los últimos vasos se cruzan en la misma cápsula del bazo. Se debe tener mucho cuidado con la tensión de los tejidos durante esta etapa de la operación, ya que la rotura de la cápsula esplénica puede provocar un sangrado difícil de detener. Cuando se cruzan los últimos vasos en el polo superior del bazo, este desciende hacia abajo y hacia la izquierda, abriendo el acceso a la pata izquierda del diafragma.

En esta etapa, cuidadosamente preparación del ángulo de Su, unión esofagogástrica y parte distal. El cirujano comienza la disección en el espacio detrás del esófago en el lado izquierdo del brazo. Cuanto mayor sea la cantidad de preparación que se pueda realizar en este lado, más fácil será separar los tejidos del lado derecho en el futuro.

La siguiente etapa de la operación es acceso al epiplón menor a la derecha cortando el ligamento delgado entre el estómago y el hígado con un gancho coagulador. La disección del ligamento comienza con una zona claramente visible en la que se puede separar el tejido de forma segura.

retracción gástrica a la izquierda se expone el lóbulo caudado del hígado, la pata derecha del diafragma y la superficie posterior del esófago. A menudo, en esta zona son visibles el nervio vago anterior (izquierdo) y sus ramas. Al preparar esta área, se debe tener cuidado para evitar lesiones accidentales a la arteria hepática izquierda distópica. Si existe tal anomalía, entonces el flujo sanguíneo principal hacia el lóbulo izquierdo del hígado se produce en los tejidos disecados.

Desde este punto disección Continúe anteriormente para separar la superficie anterior del esófago del arco de la base del diafragma. En este caso, se puede ver el nervio vago anterior, que normalmente se encuentra directamente sobre la superficie del esófago. A medida que la disección continúa hacia atrás, el estómago se eleva anteriormente. Al manipular tejido delgado que sea seguro de disecar, el cirujano puede preparar la superficie posterior de la unión gastroesofágica y evitar completamente el esófago, uniendo el área de disección anterior a la izquierda del esófago.

banda umbilical o Drenaje de Penrose Se realizan alrededor de la unión gastroesofágica y se cierran con un asa endoscópica. Esto crea un "mango" para tirar de la unión gastroesofágica en todas direcciones. Esta disección también permite al cirujano ver claramente los nervios vagos anterior y posterior y movilizar el esófago intraabdominal a una longitud significativa (5-7 cm).

Cuando unión gastroesofágica estará aislado y elevado, las patas derecha e izquierda del diafragma se harán visibles por encima del estómago, pasando del lado izquierdo del paciente al derecho. Separe con cuidado los tejidos alrededor de las piernas hasta que se haga visible el lugar donde se unen. Es necesario tener precaución en esta etapa de la preparación, ya que la aorta se encuentra un poco más profunda que los pilares del diafragma. Después de esto, se tira de la unión del estómago y el esófago hacia el lado izquierdo del paciente y se mueve el laparoscopio hacia el lado derecho del abdomen del paciente. Ajuste la dirección de la óptica biselada para que el campo de visión se dirija hacia la izquierda.

Esta perspectiva campo quirúrgico permite la separación continua de la pierna izquierda del diafragma del esófago, como resultado de lo cual se vuelve accesible una sección adicional de su sección intraabdominal.

Próximo objetivo de la operación- reducción de las piernas del diafragma. Muchos cirujanos prefieren utilizar un calibrador esofágico insertado por el anestesiólogo (ya sea un tubo gástrico grueso con un balón inflable o un dilatador Maloney) para juzgar qué tan estrechamente deben estar conectados los pilares del diafragma. Para reforzar las costuras en las patas del diafragma se suelen utilizar juntas de teflón.

Los hilos se realizan por vía laparoscópica y se atan intracorpóreamente, o extracorpóreamente. Con el calibrador insertado, las patas del diafragma se juntan hasta “tensar” el esófago. El cirujano debe controlar la idoneidad de la sutura de los pedículos observando el espacio anterior al esófago y el arco pedicular. Si el espacio sigue siendo demasiado grande, aplique otra puntada. Si el arco de las piernas presiona la pared anterior del esófago, su reducción es excesiva.

Al finalizar las piernas. abertura construir un brazalete. La unión del esófago y el estómago se vuelve a tirar hacia adelante y se coloca cuidadosamente una pinza atraumática detrás del esófago de izquierda a derecha. Agarran la parte posterior del fondo del estómago y lo arrastran detrás del esófago. Este procedimiento debe realizarse bajo supervisión visual directa. Un endoscopio con una lente oblicua colocada detrás de la unión gastroesofágica permite visualizar el fondo de ojo posterior del estómago. En algunos pacientes obesos esto es muy difícil de hacer.

con tal circunstancias el fondo del estómago puedes “empujar” de izquierda a derecha. Otra forma es colocar una sutura en la parte posterior del fondo de ojo izquierdo, pasar la ligadura detrás del esófago y luego usarla para tirar del fondo del estómago hacia el lado derecho del abdomen del paciente. Cuando la parte posterior del fondo del estómago esté en la posición deseada, seleccione un punto a lo largo de la superficie anterior del fondo del estómago a la izquierda de la línea media, que pueda usarse para crear un acoplamiento blando adecuado en el esófago.

cuando la espalda parte del fondo del estómago estará a la derecha del esófago y la parte anterior del fondo de ojo a la izquierda (cada una fijada con una pinza atraumática), el acoplamiento se "enrolla" hacia adelante y hacia atrás para garantizar que no esté torcido, ni demasiado apretado ni demasiado flojo.

1996. N6. Págs. 147-149. Indicaciones de fundoplicatura según Nissen-Rosetti y Toupet:
- Planificado: enfermedad por reflujo persistente, a pesar del tratamiento conservador para la incompetencia del esfínter esofágico inferior; la operación generalmente se realiza por vía laparoscópica.
- Contraindicaciones: síntomas de reflujo debido a problemas con el vaciado gástrico o mala motilidad esofágica.
- Operaciones alternativas: Funduplicatura Belsey-Mark IV, cirugía laparoscópica.

Indicaciones de la funduplicatura laparoscópica de Nissen. Preparación preoperatoria:
- Estudios preoperatorios: endoscopia, examen radiológico del tracto gastrointestinal superior, manometría, pHmetría de 24 horas, exclusión de colelitiasis y úlcera gástrica.
- Preparación del paciente: dilatación preoperatoria de estenosis.

V) Riesgos específicos, consentimiento informado del paciente.:
- Disfagia temporal (5-10% de los casos)
- Náuseas/eructos
- Daño al esófago, estómago, bazo (5% de los casos) y nervio vago
- Debilitamiento/desplazamiento del manguito
- Recaída (menos del 5% de los casos)

GRAMO) Anestesia. Anestesia general (intubación).

d) Posición del paciente. Acostado boca arriba.

mi) Abordaje de fundoplicatura de Nissen-Rosetti y Toupet. Para una operación convencional, por regla general, se utiliza un abordaje abdominal (laparotomía superior).

y) Etapas de la fundoplicatura según Nissen-Rosetti y Toupet:
- Acceso



- Desplazamiento del fondo del estómago.
- Coser el puño desde abajo.

h) Características anatómicas, riesgos graves, técnicas quirúrgicas.:
- El lóbulo izquierdo del hígado, junto con el ligamento triangular izquierdo, se encuentra por delante de la unión esofagogástrica.
- Los troncos de los nervios vagos se encuentran en las superficies anterior y posterior del esófago.
- El fondo del estómago se encuentra por encima del cardias y está cerca del bazo.
- Advertencia: Tener especial cuidado en la zona de las venas gástricas cortas.
- Advertencia: Tenga cuidado con la arteria hepática izquierda accesoria, que a veces surge de la arteria gástrica izquierda.
- Una vez iniciada la anestesia, se introduce una sonda nasogástrica gruesa (40 Fr), que se sustituye al final de la operación por una sonda nasogástrica normal.
- Es suficiente un puño corto (2-3 cm).
- Asegúrese de que el manguito esté flojo y libre de tensión.

Y) Medidas para complicaciones específicas.. Si se produce daño al esófago, suture inmediatamente y ciérrelo con un manguito del fondo del estómago.

A) Cuidados postoperatorios después de la funduplicatura de Nissen-Rosetti y Toupet:
-Atención médica: Retire el drenaje activo y la sonda nasogástrica después de 1-2 días.
- Reanudación de la nutrición: de 1-2 días.
- Activación: inmediata.
- Periodo de incapacidad: 1-2 semanas.

l) Técnica quirúrgica de fundoplicatura según Nissen-Rosetti y Toupet:
- Acceso
- Movilización del lóbulo izquierdo del hígado.
- Exposición del esófago distal
- Esqueletización de la parte proximal de la curvatura mayor.
- Desplazamiento inferior
- Coser el puño desde abajo.
- Confirmación del ancho del puño.

1. Acceso. Se realiza una laparotomía mediana a la izquierda del ombligo con el paciente acostado boca arriba con la parte superior del cuerpo hiperextendida. Actualmente, el mejor abordaje es la cirugía laparoscópica.

2. Movilización del lóbulo izquierdo del hígado.. Después de abrir la cavidad abdominal, se insertan retractores y se moviliza el lóbulo izquierdo del hígado. Se recomienda cruzar el ligamento triangular en su parte lateral entre pinzas de Overholt y ligar sus muñones con sutura, teniendo en cuenta que aquí puede producirse sangrado. Luego se divide el ligamento triangular izquierdo con tijeras o diatermia cerca de la vena hepática.
El lóbulo izquierdo del hígado se desplaza hacia la izquierda y hacia los lados, se cubre con hisopos húmedos y se mantiene en esta posición durante toda la operación. Esto proporciona una buena visualización de la apertura esofágica del diafragma.

3. Exposición del esófago distal.. Un tampón colocado detrás del bazo reduce la tensión del aparato ligamentoso entre el estómago y el bazo. Se realiza una incisión transversal en el peritoneo sobre el esófago distal. La disección se avanza cuidadosamente hacia la izquierda o derecha del esófago, preservando cuidadosamente los troncos del nervio vago, hasta que el esófago quede aproximadamente 3 cm expuesto y pueda ser circunvalado por completo. También puedes dibujar un bucle alrededor del esófago.

4. Esqueletización de la parte proximal de la curvatura mayor.. Se realiza una disección secuencial de la curvatura mayor a lo largo de 3 cm intersectando los vasos gástricos cortos. Durante esta etapa, el bazo se protege cuidadosamente. Los vasos deben ligarse y dividirse por separado.

5. Desplazamiento del fondo del estómago.. Después de una movilización suficiente, los 2-3 cm dorsales de un manguito estrecho del fondo del estómago se pueden envolver alrededor del esófago. El manguito se sujeta desde abajo con una pinza Duval por el lado derecho y se saca ventralmente. Esta maniobra puede facilitarse aplicando tracción caudal sobre la banda alrededor del esófago. Sonda nasogástrica de 40 Fr insertada por el anestesiólogo. evita que el manguito quede demasiado apretado. La gastroscopia intraoperatoria también persigue el mismo objetivo.

6. Coser el puño desde abajo.. El manguito del fondo de ojo se cierra sin apretar con dos o tres suturas proximales a la parte inferior del esófago. La pared del esófago se incluye en la primera y última sutura. El manguito desde abajo debe cubrir el esófago sin tensión. Caudalmente se encuentra en la parte mesogástrica de la curvatura menor (es decir, en las ramas hepáticas), que por esta razón deben aislarse con mucha moderación. Material de sutura - seda 0.

7. Confirmación del ancho del puño. Finalmente, el manguito debe ser lo suficientemente ancho como para permitir que el dedo índice y el pulgar del cirujano descansen libremente entre el manguito y el esófago (a). La parte del manguito desde abajo adyacente a la curvatura mayor se puede fijar con dos suturas más en forma de hemifunduplicatura (b). Al final de la operación, el anestesiólogo retira la sonda nasogástrica gruesa y la reemplaza por una sonda nasogástrica estándar.

Hoy en día, la funduplicatura de Nissen se realiza tanto de forma abierta como mediante técnicas laparoscópicas. Esta es una de las operaciones más comunes que se realizan actualmente para la hernia de hiato.

La esencia de esta intervención quirúrgica es crear un manguito girando el fondo del estómago alrededor del esófago 360°, lo que previene el reflujo gastroesofágico y, en consecuencia, el desarrollo de esofagitis. La operación se suele realizar desde el abordaje abdominal, realizándose una laparotomía media superior.

Después de bajar la parte proximal del estómago desde la cavidad torácica a la cavidad abdominal, se aísla el esófago abdominal en toda su longitud. Luego, este último se coloca con cuidado en un soporte especial, se corta el ligamento hepatogástrico y se moviliza la superficie posterior del tercio superior del estómago.

El siguiente paso es suturar las patas del diafragma, reduciendo así el diámetro de la abertura esofágica. Después de eso, las suturas seromusculares separadas conectan las paredes anterior y posterior de la parte superior del estómago entre sí, como si formaran un acoplamiento que rodea el esófago abdominal. Al mismo tiempo, para evitar el deslizamiento del manguito formado en dirección distal (el desarrollo del llamado síndrome telescópico), estas suturas también capturan la capa muscular de la pared anterior del esófago, lo que previene la recaída del enfermedad. Al finalizar esta intervención, la pared anterior del estómago se fija a la pared abdominal anterior con suturas separadas, pasando el hilo por la placa posterior de la vaina del músculo recto abdominal izquierdo.

Cabe señalar que con la existencia prolongada de una hernia de hiato deslizante y la esofagitis péptica resultante, en aproximadamente el 5-10% de los casos se produce un acortamiento secundario del esófago, lo que provoca importantes dificultades durante la operación, es decir, al mover el proximal. parte del estómago hacia la cavidad abdominal.

En tales situaciones, la intervención de Nissen no se realiza desde la laparotomía, sino desde el abordaje transtorácico izquierdo, dejando parte del estómago en la cavidad pleural.

Sin embargo, este enfoque se asocia con una serie de complicaciones, que van desde la pérdida del reflejo natural de regurgitación debido al hecho de que el manguito aquí es una válvula absoluta en la región del cardias, ya que no se crea alrededor del esófago, que en tales una situación completamente localizada en el tórax, pero alrededor del estómago, hasta problemas graves como la formación de fístulas esófago-pleurales o gastropleurales y úlceras en la zona de la fundoplicatura, etc.

En general, para una fundoplicatura de Nissen exitosa es necesario cumplir con ciertos criterios de selección de pacientes y, en términos de preparación preoperatoria, realizar pHmetría y manometría de 24 horas.

Es imperativo evaluar de antemano el grado de presión que debe ejercer el fondo del estómago sobre el esófago, establecer la altura óptima del manguito y delinear con precisión el segmento del estómago a partir del cual se formará.

En ningún caso deben someterse a esta intervención personas que padezcan trastornos de la motilidad, discinesia esofágica, ondas débiles o ausencia total de peristaltismo. La cirugía de Nissen tampoco se recomienda para pacientes con esofagitis grave, acortamiento y estenosis del esófago, cuando el esófago no se puede bajar a una longitud suficiente hacia la cavidad abdominal o cuando hay tensión residual del esófago.