Cálculos y medidas en ecocardiografía. Posiciones ecocardiográficas de la ecocardiografía transesofágica.

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Existen dos enfoques principales a la hora de realizar una ecocardiografía transesofágica.

• En el primer abordaje, el estudio comienza desde la posición transgástrica y luego se evalúan las estructuras cardíacas desde el ápice hasta las secciones basales, luego de lo cual se gira el sensor 180° y se evalúa el estado de la aorta.
• En el segundo abordaje, el estudio comienza a nivel de la base del corazón y luego se inserta el sensor más profundamente hacia el estómago con una evaluación secuencial de las estructuras cardíacas, y luego, a medida que se retira el sensor, se evalúa la aorta. El segundo abordaje es el preferido en el laboratorio de Mayo Clinic, donde se inició el uso de la ecocardiografía transesofágica.

Hay tres posiciones principales del sensor transesofágico:

• en el esófago al nivel de las partes basales del corazón (a una profundidad de 25 a 30 cm desde los incisivos anteriores);
• en el tercio medio del esófago, ligeramente más bajo que el nivel anterior (a una profundidad de 30-35 cm desde los incisivos);
• en el estómago en el fondo de ojo (a una profundidad de 35-40 cm).

Secciones transversales de la base del corazón.

El sensor está ubicado en el esófago al nivel de las partes basales del corazón. Doblando ligeramente el extremo distal del transductor en dirección anterior, se logra la visualización de la base del corazón y la aorta al nivel de las valvas de la válvula aórtica. Para una correcta orientación espacial en la ubicación de varias partes del corazón, es necesario saber que las estructuras ubicadas detrás del sensor están ubicadas en el sector superior de la pantalla, y las ubicadas al frente, en el sector inferior. Las cámaras izquierdas del corazón están ubicadas en el lado derecho de la pantalla y las derechas están ubicadas en el lado izquierdo. En consecuencia, la cúspide coronaria izquierda de la válvula aórtica se sitúa a la derecha, la cúspide coronaria derecha se sitúa inferiormente y la cúspide no coronaria se sitúa a la izquierda.

En este nivel, también son claramente visibles tanto las aurículas como el tabique interauricular con una fina membrana en el centro (ventana ovalada - fosa oval).

Si se continúa flexionando la sonda hacia delante y dirigiendo el plano de exploración hacia arriba, se pueden visualizar el origen y los segmentos proximales de las arterias coronarias. La arteria coronaria izquierda suele ser más claramente visible que la derecha. En esta sección, se visualizan el apéndice de la AI y la vena pulmonar superior izquierda que fluye hacia la AI. El apéndice de la AI parece una extensión triangular de la AI, que comparte una pared común con la vena pulmonar superior. Dentro del apéndice LA se identifican numerosos músculos pectíneos, que pueden confundirse con coágulos de sangre. Además, en una sección transversal al nivel de la base del corazón con una mayor rotación de la superficie de exploración hacia la derecha, la AR, el apéndice de la AR, las venas cavas superior e inferior, así como el tabique interauricular a lo largo Es mejor evaluar toda su longitud. Esta sección ayuda en el diagnóstico de CIA, incluidos pequeños defectos de la parte superior del tabique interauricular. La vena cava superior se encuentra en el lado derecho de la pantalla y está adyacente a la aorta ascendente, la vena cava inferior está a la izquierda. Mover el sensor 1-2 cm hacia afuera y doblarlo ligeramente hacia adelante permite visualizar una sección al nivel del tronco pulmonar y su bifurcación. Esta sección visualiza el tronco pulmonar y su división en las arterias pulmonares derecha e izquierda, así como la vena cava superior y la raíz aórtica. Girar el sensor en el sentido de las agujas del reloj permite identificar la parte proximal de la arteria pulmonar derecha y en el sentido contrario a las agujas del reloj, la arteria pulmonar izquierda.

Secciones longitudinales de la base del corazón.

Es posible obtener secciones longitudinales y transversales al nivel de la base del corazón a una profundidad de 25 a 30 cm desde los incisivos anteriores. Después de obtener una sección horizontal al nivel de las valvas de la válvula aórtica, el investigador avanza el sensor 1-2 cm en profundidad y cambia el plano de exploración del sensor de transversal a longitudinal. Desde esta posición, doblando ligeramente el sensor hacia delante y girándolo de izquierda a derecha, se puede obtener sucesivamente: un corte bicameral del VI y de la AI; sección del tracto de salida pancreático a lo largo del eje longitudinal; sección del tracto de salida del VI; sección de la aorta ascendente, aurículas y tabique interauricular; sección de las venas huecas.

En una sección de dos cámaras del VI y la LA, el apéndice de la LA se evalúa en una sección diferente, no transversal, sino longitudinal, lo que permite examinar a fondo la luz interna del apéndice. El flujo sanguíneo en el apéndice de la AI es inferior a 40 cm/s, la presencia de coágulos sanguíneos y/o el efecto de un contraste espontáneo pronunciado (grados III-IV) es una contraindicación para la restauración del ritmo cardíaco mediante impulsos eléctricos.

Este corte también se puede utilizar para evaluar anomalías estructurales de las valvas de la válvula mitral y las estructuras subvalvulares y la gravedad de la insuficiencia mitral. Al girar el sensor hacia la derecha se obtiene un corte del tracto de salida del páncreas a lo largo del eje longitudinal, mientras que también se visualiza el tronco pulmonar con bifurcación en las ramas de la arteria pulmonar, la válvula pulmonar. La evaluación de estas estructuras ayuda en el diagnóstico de anomalías del tracto de salida pancreático, así como del tromboembolismo proximal en los vasos pulmonares. Si se continúa girando el transductor hacia la derecha, se puede obtener un corte de la aorta ascendente. Esta sección es muy importante para diagnosticar la disección aórtica que comienza a nivel de la raíz. La extensión del endoscopio (desviación del sensor hacia atrás) permite obtener una posición de cuatro cámaras.

A una profundidad de 30-35 cm desde los incisivos, desde el tercio medio del esófago, es posible obtener una sección apical que representa las cámaras izquierdas del corazón en una sección longitudinal. La ventaja de este corte es la capacidad de visualizar las paredes anterior e inferior del VI hasta el vértice del corazón; además, en este corte se visualizan claramente ambas valvas de la válvula mitral.

Secciones de corazón transgástrico

El sensor transesofágico se encuentra en el fondo del estómago a una profundidad de 35 a 40 cm de los incisivos anteriores. En esta posición, las cámaras izquierdas del corazón, la válvula mitral y los músculos papilares son claramente visibles. Esta posición se utiliza para el examen Doppler de la válvula aórtica. Girando el sensor en el sentido de las agujas del reloj es posible obtener una sección longitudinal de las cámaras derechas del corazón, con una valoración de la válvula tricúspide y sus estructuras subvalvulares.

Visualización de la aorta descendente.

Desde el abordaje transgástrico, girar el endoscopio 180° le permite ver (mientras se retira la sonda) la aorta descendente, el arco aórtico y la aorta ascendente en secciones transversales y longitudinales (cuando se utilizan sondas biplanas o multiplanas).

La llegada de sensores multidimensionales ha facilitado enormemente la ecocardiografía transesofágica. El principio general de los sensores multiplano es el siguiente: asegúrese de que la estructura en estudio esté en el centro de la imagen y gire lentamente el plano de escaneo de 0 a 180°, deteniéndose cada 30-40°. Las posiciones estándar también se utilizan para la ecocardiografía transesofágica multiplano (Tabla 1, Fig. 1).

tabla 1

Posiciones estándar para ecocardiografía transesofágica multiplano

Posiciones	Secciones de corazón estándar	Ángulo de escaneo	Estructuras básicas del corazón.
Basal	Valvula aortica	0-60°	Válvula aórtica, arterias coronarias, apéndice LA, venas pulmonares
	Tabique interauricular	90-120°	Foramen oval, vena cava superior, vena cava inferior
	Bifurcación de la arteria pulmonar	0-30°	Válvula pulmonar, tronco de la arteria pulmonar y su rama derecha, parte proximal de la rama izquierda.
cuatro cámaras	LV	0-180°	VI (funciones regionales y globales), VD, válvula tricúspide
	La válvula mitral	0-180°
	Tracto de salida del VI	120-160°	Válvula aórtica, aorta ascendente, tracto de salida del VI, tracto de salida del VD, válvula pulmonar, tronco pulmonar
transgástrico	LV	0-150°	VI, VD, válvula tricúspide
	La válvula mitral	0-150°	Valvas de la válvula mitral, cuerdas y músculos papilares.
Aórtico	Seno coronario	0°	Seno coronario, válvula tricúspide.
	Aorta descendente	0°	Aorta torácica descendente
	Arco aórtico	90°	Arco aórtico, vasos del arco aórtico, arteria pulmonar.

La ecocardiografía es una técnica de ultrasonido moderna y muy extendida que se utiliza para diagnosticar una variedad de patologías cardíacas. Actualmente se utiliza tanto la ecocardiografía transtorácica como la transesofágica e intravascular convencional. Las capacidades del examen ecográfico del corazón aumentan constantemente y están surgiendo nuevos métodos basados ​​​​en tecnologías electrónicas complejas: segundo armónico, Doppler tisular, ecocardiografía tridimensional, modo M fisiológico, etc. Esto permite detectar con mayor precisión la patología cardíaca y evaluar su función mediante métodos sin sangre.

Palabras clave: ecocardiografía, ultrasonido, ecocardiografía Doppler, sensor de ultrasonido, hemodinámica, contractilidad, gasto cardíaco.

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía (EchoCG) brinda la oportunidad de examinar el corazón, sus cámaras, válvulas, endocardio, etc. usando ultrasonido, es decir es parte de uno de los métodos más comunes de diagnóstico por radiación: la ecografía.

La ecocardiografía ha recorrido un largo camino en desarrollo y mejora y ahora se ha convertido en una de las tecnologías digitales en las que la respuesta analógica (la corriente eléctrica inducida en el sensor de ultrasonido) se convierte en forma digital. En un ecocardiógrafo moderno, la imagen digital es una matriz formada por números dispuestos en columnas y filas (Smith H.-J., 1995). En este caso, cada número corresponde a un determinado parámetro de la señal ultrasónica (por ejemplo, fuerza). Para obtener una imagen, la matriz digital se convierte en una matriz de elementos visibles: píxeles, donde a cada píxel, de acuerdo con el valor en la matriz digital, se le asigna un tono correspondiente de la escala de grises. La conversión de la imagen resultante en matrices digitales permite sincronizarla con un ECG y grabarla en un disco óptico para su posterior reproducción y análisis.

EchoCG es un método rutinario, simple y sin uso de sangre para diagnosticar enfermedades cardíacas, basado en la capacidad de una señal de ultrasonido para penetrar y reflejarse en el tejido. A continuación, el sensor recibe la señal ultrasónica reflejada.

Ultrasonido- es la parte del espectro sonoro que se encuentra por encima del umbral auditivo del oído humano, ondas con una frecuencia superior a 20.000 Hz. El ultrasonido es generado por un transductor que se coloca sobre la piel del paciente en la región precordial, en el segundo al cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón o en el vértice del corazón. Puede haber otras posiciones del sensor (por ejemplo, abordajes epigástricos o supraesternales).

El componente principal de un sensor ultrasónico es uno o más cristales piezoeléctricos. La aplicación de una corriente eléctrica al cristal provoca un cambio en su forma, por el contrario, su compresión provoca la generación de una corriente eléctrica en el mismo. La aplicación de señales eléctricas al cristal piezoeléctrico provoca una serie de vibraciones mecánicas capaces de generar ultrasonidos.

olas Altas. El impacto de las ondas ultrasónicas sobre un cristal piezoeléctrico provoca su vibración y la aparición de un potencial eléctrico en él. Actualmente se fabrican sensores de dispositivos ultrasónicos que son capaces de generar frecuencias ultrasónicas desde 2,5 MHz hasta 10 MHz (1 MHz es igual a 1.000.000 Hz). El sensor genera ondas ultrasónicas en modo de pulso, es decir, Cada segundo se emite un impulso ultrasónico con una duración de 0,001 s. Los 0,999 s restantes el sensor funciona como receptor de señales ultrasónicas reflejadas desde las estructuras del tejido cardíaco. Las desventajas del método incluyen la incapacidad de los ultrasonidos para pasar a través de medios gaseosos, por lo tanto, para un contacto más cercano del sensor ultrasónico con la piel, se utilizan geles especiales que se aplican sobre la piel y/o el propio sensor.

Actualmente, para los estudios ecocardiográficos se utilizan los denominados sensores mecánicos y de fase. Los primeros constan de muchos elementos piezocristalinos, de 32 a 128. Los sensores mecánicos constan de un depósito redondo de plástico lleno de líquido, en el que se encuentran elementos giratorios o oscilantes.

Los dispositivos de ultrasonido modernos con programas para diagnosticar enfermedades cardiovasculares pueden proporcionar una imagen clara de las estructuras del corazón. La evolución de la ecocardiografía ha llevado al uso actual de diversas técnicas y modos ecocardiográficos: ecocardiografía transtorácica en modos B y M, ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía Doppler en modo de exploración dúplex, examen Doppler color, Doppler tisular, uso de agentes de contraste, etc.

Ecocardiografía transtorácica (superficial, transtorácica)- técnica de ultrasonido de rutina para examinar el corazón, de hecho, la técnica que tradicionalmente se llama EchoCG, en la que el sensor de ultrasonido entra en contacto con la piel del paciente y cuyas principales técnicas se presentarán a continuación.

La ecocardiografía es un método moderno sin sangre que permite examinar y medir las estructuras del corazón mediante ultrasonido.

Al investigar utilizando el método ecocardiografía transesofágica

Se adjunta un sensor de ultrasonido en miniatura a un dispositivo que se asemeja a un gastroscopio y se encuentra muy cerca de las partes basales del corazón, en el esófago. En la ecocardiografía transtorácica convencional se utilizan generadores de ultrasonido de baja frecuencia, lo que aumenta la profundidad de penetración de la señal pero reduce la resolución. La ubicación del sensor ultrasónico muy cerca del objeto biológico en estudio permite el uso de alta frecuencia, lo que aumenta significativamente la resolución. Además, esto permite examinar desde el lado "inverso" partes del corazón que, durante el acceso transtorácico, están protegidas del haz de ultrasonidos por un material denso (por ejemplo, la aurícula izquierda, con una prótesis de válvula mitral mecánica). de las partes basales del corazón. Los más accesibles para el examen son las aurículas y sus apéndices, el tabique interauricular, las venas pulmonares y la aorta descendente. Al mismo tiempo, el vértice del corazón es menos accesible para la ecocardiografía transesofágica, por lo que se deben utilizar ambos métodos.

Las indicaciones de la ecocardiografía transesofágica son:

1. Endocarditis infecciosa: con bajo contenido informativo de la ecocardiografía transtorácica, en todos los casos de endocarditis de una válvula cardíaca artificial, con endocarditis de la válvula aórtica para excluir un absceso paraaórtico.

2. Ictus isquémico, ataque cerebral isquémico, casos de embolia en órganos sistémicos, especialmente en personas menores de 50 años.

3. Inspección de las aurículas antes de restablecer el ritmo sinusal, especialmente si hay antecedentes de tromboembolismo y si los anticoagulantes están contraindicados.

4. Válvulas cardíacas artificiales (con cuadro clínico adecuado).

5. Incluso con ecocardiografía transtorácica normal, para determinar el grado y la causa de la insuficiencia mitral, se sospecha endocarditis.

6. Defectos de las válvulas cardíacas, para determinar el tipo de tratamiento quirúrgico.

7. Comunicación interauricular. Determinar tamaño y opciones de tratamiento quirúrgico.

8. Enfermedades de la aorta. Para el diagnóstico de disección aórtica, hematoma intramural.

9. Monitoreo intraoperatorio para monitorear la función del ventrículo izquierdo (VI) del corazón, detectar regurgitación residual después de completar la cirugía cardíaca con preservación de válvula y excluir la presencia de aire en la cavidad del VI después de la cirugía cardíaca.

10. “Ventana ecográfica deficiente”, excluyendo el examen transtorácico (debería ser una indicación extremadamente rara).

Ecocardiografía bidimensional (modo B) Según la acertada definición de H. Feigenbaum (H. Feigenbaum, 1994), esta es la "columna vertebral" de la investigación cardíaca por ultrasonido, porque la ecocardiografía en modo B se puede utilizar como un estudio independiente, y todas las demás técnicas, por regla general. , se realizan sobre el fondo de una imagen bidimensional, que les sirve de guía.

Muy a menudo, el examen ecocardiográfico se realiza con el sujeto colocado sobre el lado izquierdo. El sensor se coloca primero en dirección paraesternal en el segundo o tercer espacio intercostal. A partir de este enfoque, en primer lugar se obtiene la imagen del corazón en el eje largo. Al ecolocalizar el corazón de una persona sana, primero se visualiza un objeto estacionario (en la dirección desde el sensor hasta la superficie dorsal del cuerpo): los tejidos de la pared anterior del tórax, luego la pared anterior del ventrículo derecho ( RV), entonces -

Arroz. 4.1. Imagen ecocardiográfica del corazón a lo largo del eje longitudinal desde la posición paraesternal del sensor y su diagrama:

ASG - pared torácica anterior; VD - ventrículo derecho; VI - ventrículo izquierdo; AO - aorta; LA - aurícula izquierda; IVS - tabique interventricular; ZS - pared posterior del ventrículo izquierdo

la cavidad del VD, el tabique interventricular y la raíz aórtica con la válvula aórtica, la cavidad del VI y la aurícula izquierda (LA), separadas por la válvula mitral, la pared posterior del VI y la aurícula izquierda (Fig. 4.1).

Para obtener una imagen del corazón en el eje corto, el sensor en la misma posición se gira 90° sin cambiar su orientación espacial. Luego, al cambiar la inclinación del sensor, se obtienen secciones del corazón a lo largo del eje corto en varios niveles (Fig. 4.2a-4.2d).

Arroz. 4.2a. Esquema para obtener imágenes de cortes de corazón a lo largo del eje corto en varios niveles:

AO - nivel de la válvula aórtica; MKa - nivel de la base de la valva anterior de la válvula mitral; MKB - nivel de los extremos de las valvas de la válvula mitral; PM - nivel de los músculos papilares; ARRIBA: nivel del ápice detrás de la base de los ratones papilares

Arroz. 4.2b. Corte ecocardiográfico del corazón a lo largo del eje corto al nivel de la válvula aórtica y su diagrama: ACL, LCL, NCL: cúspides coronarias derecha, coronaria izquierda y no coronarias de la válvula aórtica; VD - ventrículo derecho; LA - aurícula izquierda; RA - aurícula derecha; PA - arteria pulmonar

Arroz. 4,2 pulgadas. Corte ecocardiográfico del corazón a lo largo del eje corto a nivel de las valvas de la válvula mitral y su diagrama:

VD - ventrículo derecho; VI - ventrículo izquierdo; ASVK - valva anterior de la válvula mitral; PSMK - valva posterior de la válvula mitral

Arroz. 4,2 gramos. Corte ecocardiográfico del corazón a lo largo del eje corto a nivel de los músculos papilares y su diagrama:

VD - ventrículo derecho; VI - ventrículo izquierdo; PM - músculos papilares del ventrículo izquierdo

Para visualizar ambos ventrículos del corazón y las aurículas simultáneamente (proyección de cuatro cámaras), se instala un sensor de ultrasonido en el vértice del corazón, perpendicular a los ejes longitudinal y sagital del cuerpo (fig. 4.3).

También se puede obtener una imagen de las cuatro cámaras del corazón colocando el transductor en el epigastrio. Si el sensor ecocardiográfico, ubicado en el vértice del corazón, se gira a lo largo de su eje 90°, el ventrículo derecho y la aurícula derecha se desplazan más allá de las partes izquierdas del corazón y, por lo tanto, se obtiene una imagen de dos cámaras del corazón. , en el que se visualizan las cavidades del VI y la LA (fig. 4.4).

Arroz. 4.3. Imagen ecocardiográfica de cuatro cámaras del corazón desde la posición del transductor en el vértice del corazón:

VI - ventrículo izquierdo; VD - ventrículo derecho; LA - aurícula izquierda; RA - aurícula derecha

Arroz. 4.4. Imagen ecocardiográfica de dos cámaras del corazón desde la posición del sensor en su vértice: VI - ventrículo izquierdo; LA - aurícula izquierda

Los dispositivos de ultrasonido modernos utilizan diversos avances técnicos para mejorar la calidad de la visualización en la ecocardiografía bidimensional. Un ejemplo de tal técnica es el llamado segundo armónico. Con la ayuda del segundo armónico, la frecuencia de la señal reflejada se duplica y, por tanto, la

Se compensan las distorsiones que inevitablemente surgen cuando un pulso de ultrasonido atraviesa el tejido. Esta técnica destruye artefactos y aumenta significativamente el contraste del endocardio en modo B, pero al mismo tiempo disminuye la resolución del método. Además, cuando se utiliza el segundo armónico, las valvas de la válvula y el tabique interventricular pueden aparecer engrosados.

La ecocardiografía bidimensional transtorácica permite la visualización del corazón en tiempo real y es una guía para el estudio del corazón en modo M y modo ecografía Doppler.

Examen de ultrasonido del corazón en modo M- una de las primeras técnicas ecocardiográficas, que se utilizó incluso antes de la creación de dispositivos con los que era posible obtener una imagen bidimensional. Actualmente, se están produciendo sensores que pueden funcionar simultáneamente en los modos B y M. Para obtener el modo M, se superpone un cursor que refleja el paso del haz de ultrasonido sobre una imagen ecocardiográfica bidimensional (ver Fig. 4.5-4.7). Cuando se trabaja en modo M, se obtiene una gráfica del movimiento de cada punto de un objeto biológico a través del cual pasa un haz ultrasónico. Por lo tanto, si el cursor pasa al nivel de la raíz aórtica (fig. 4.5), primero recibe una respuesta de eco en forma de una línea recta desde la pared torácica anterior, luego una línea ondulada que refleja los movimientos de la pared anterior. del ventrículo derecho del corazón, seguido del movimiento de la pared anterior de la raíz aórtica, detrás del cual se ven líneas finas que reflejan los movimientos de las valvas (con mayor frecuencia dos) de la válvula aórtica, el movimiento de la pared posterior de la raíz aórtica, detrás de la cual se encuentra la cavidad de la AI, y, finalmente, el eco M de la pared posterior de la AI.

Cuando el cursor pasa al nivel de las valvas de la válvula mitral (ver Fig. 4.6) (con el corazón del sujeto en ritmo sinusal), se reciben señales de eco de ellas en forma de un movimiento en forma de M de la valva anterior y una W. -movimiento en forma de la valva posterior de la válvula mitral. Este patrón de movimiento de las valvas de la válvula mitral se crea porque en la diástole, primero en la fase de llenado rápido, cuando la presión en la aurícula izquierda comienza a exceder la presión de llenado en el VI, la sangre pasa a la cavidad y las valvas se abren. Luego, alrededor de la mitad de la diástole, la presión entre

Arroz. 4.5. Registro simultáneo de imágenes ecocardiográficas 2D del corazón y modo M a nivel de la raíz aórtica:

ASG - pared torácica anterior; VD - ventrículo derecho; AO - luz de la raíz aórtica; LA - aurícula izquierda

Arroz. 4.6. Registro simultáneo de imágenes ecocardiográficas bidimensionales del corazón y modo M a nivel de las puntas de las valvas de la válvula mitral:

ASVK - valva anterior de la válvula mitral; PSMK - valva posterior de la válvula mitral

la aurícula y el ventrículo se alinean, el flujo sanguíneo se ralentiza y las valvas se acercan (cobertura diastólica de las valvas de la válvula mitral durante el período de diástasis). Finalmente, sigue la sístole auricular, lo que hace que las válvulas se abran nuevamente y luego se cierren con el inicio de la sístole del VI. Las valvas de la válvula tricúspide funcionan de manera similar.

Para obtener una imagen ecocardiográfica del tabique interventricular y la pared posterior del VI del corazón en modo M, el cursor ecocardiográfico en la imagen bidimensional se coloca aproximadamente en el medio de las cuerdas de la válvula mitral (ver Fig. 4.7). . En este caso, después de la imagen de la pared torácica anterior estacionaria, se visualiza el eco M del movimiento de la pared anterior del VD del corazón, luego el tabique interventricular y luego la pared posterior del VI. Los ecos de las cuerdas en movimiento de la válvula mitral pueden ser visibles en la cavidad del VI.

Arroz. 4.7. Registro simultáneo de imágenes ecocardiográficas bidimensionales del corazón y modo M a nivel de las cuerdas de la válvula mitral. Un ejemplo de medición de las dimensiones telediastólicas (DE) y telesistólicas (ESR) del ventrículo izquierdo del corazón.

ASG - pared torácica anterior; RV - cavidad ventricular derecha;

IVS - tabique interventricular; ZSLZH - pared posterior de la izquierda

ventrículo; LV - cavidad del ventrículo izquierdo

El significado del examen de ultrasonido del corazón en modo M es que es en este modo donde se revelan los movimientos más sutiles de las paredes del corazón y sus válvulas. Un logro reciente ha sido el llamado modo M fisiológico, en el que el cursor es capaz de girar alrededor de un punto central y desplazarse, como resultado de lo cual es posible cuantificar el grado de engrosamiento de cualquier segmento del VI de el corazón (figura 4.8).

Arroz. 4.8. Corte ecocardiográfico del corazón a lo largo del eje corto a nivel de los músculos papilares y estudio de la contractilidad local del décimo (intermedio inferior) y undécimo (intermedio anterior) segmentos utilizando el modo M fisiológico

Al visualizar el corazón en modo M se obtiene una imagen gráfica del movimiento de cada punto de sus estructuras por donde pasa el haz de ultrasonido. Esto permite evaluar los movimientos sutiles de las válvulas y paredes del corazón, así como calcular los parámetros hemodinámicos básicos.

El modo M habitual permite medir con bastante precisión las dimensiones lineales del ventrículo izquierdo en sístole y diástole (ver Fig. 4.7) y calcular la hemodinámica y la función sistólica del ventrículo izquierdo del corazón.

En la práctica diaria, los volúmenes del VI del corazón a menudo se calculan en la ecocardiografía en modo M para determinar el gasto cardíaco. Para ello, el programa de la mayoría de los dispositivos ultrasónicos incluye la fórmula de L. Teicholtz (1972):

donde V es el volumen telesistólico (ESO) o telediastólico (EDD) del ventrículo izquierdo del corazón, y D son sus dimensiones telesistólicas (ESP) o telediastólicas (EDD) (ver Fig. 4.7) . Luego, el volumen sistólico en ml (SV) se calcula restando el volumen telesistólico del VI del corazón del volumen telediastólico:

Las mediciones de los volúmenes del ventrículo izquierdo del corazón y los cálculos de la carrera y del gasto cardíaco realizados utilizando el modo M no pueden tener en cuenta el estado de su región apical. Por lo tanto, el programa de los ecocardiógrafos modernos incluye el llamado método Simpson, que permite calcular los parámetros volumétricos del VI en modo B. Para hacer esto, el VI del corazón se divide en varias secciones en posiciones de cuatro y dos cámaras desde el vértice del corazón (Fig. 4.9), y sus volúmenes (EDV y ESV) se pueden considerar como la suma de los volúmenes de cilindros o conos truncados, cada uno de los cuales se calcula mediante la fórmula adecuada. Los equipos modernos permiten dividir la cavidad del VI en 5 a 20 secciones de este tipo.

Arroz. 4.9. Medición de volúmenes del ventrículo izquierdo del corazón en modo B. Las dos imágenes superiores son una vista de cuatro cámaras, diástole y sístole, las dos imágenes inferiores son una vista de dos cámaras, diástole y sístole.

Se cree que el método Simpson permite determinar con mayor precisión sus indicadores volumétricos, porque Durante el estudio, el cálculo incluye el área de su vértice, cuya contractilidad no se tiene en cuenta al determinar los volúmenes mediante el método de Teikholz. El volumen minuto cardíaco (VM) se calcula multiplicando el volumen sistólico por el número de latidos del corazón, y correlacionando estos valores con la superficie corporal se obtienen los índices de shock y cardíaco (SI y CI).

Los siguientes valores se utilizan con mayor frecuencia como indicadores de la contractilidad del ventrículo izquierdo del corazón:

el grado de acortamiento de su dimensión anteroposterior dS:

dS = ((KDR - KSR)/KDR)? 100%,

Velocidad de acortamiento circular de las fibras miocárdicas V c f:

V cf = (KDR - KSR)/(KDR? dt)? s-1,

donde dt es el tiempo de contracción (período de eyección) del ventrículo izquierdo,

fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo del corazón:

FI = (UO/KDO) ? 100%.

Ecocardiografía Doppler- otra técnica de ultrasonido, sin la cual hoy en día es imposible imaginar la investigación del corazón. La ecocardiografía Doppler es un método para medir la velocidad y determinar la dirección del flujo sanguíneo en las cavidades del corazón y los vasos sanguíneos. El método se basa en el efecto C.J. Doppler, descrito por él en 1842 (C.J. Doppler, 1842). La esencia del efecto es que si la fuente de sonido es estacionaria, entonces la longitud de onda generada por ella y su frecuencia permanecen constantes. Si una fuente de sonido (o cualquier otra onda) se mueve hacia un dispositivo receptor o hacia el oído de una persona, la longitud de onda disminuye y su frecuencia aumenta. Si la fuente de sonido se aleja del dispositivo receptor, la longitud de onda aumenta y su frecuencia disminuye. Un ejemplo clásico es el silbido de un tren en marcha o la sirena de una ambulancia: cuando se acercan a una persona, el tono del sonido, es decir, La frecuencia de su onda aumenta, pero si se aleja, entonces el tono del sonido y su hora.

totales están disminuyendo. Este fenómeno se utiliza para determinar la velocidad de movimiento de objetos mediante ultrasonido. Si es necesario medir la velocidad del flujo sanguíneo, el objeto de estudio debe ser el elemento formado de la sangre: los eritrocitos. Sin embargo, el glóbulo rojo en sí no emite ninguna onda. Por lo tanto, el sensor ultrasónico genera ondas que se reflejan en los glóbulos rojos y se reciben en el dispositivo receptor. El cambio de frecuencia Doppler es la diferencia entre la frecuencia reflejada por un objeto en movimiento y la frecuencia de la onda emitida por el dispositivo generador. En base a esto, la velocidad del objeto (en nuestro caso, un glóbulo rojo) se medirá mediante la ecuación:

donde V es la velocidad de movimiento del objeto (eritrocito), f d es la diferencia entre las frecuencias ultrasónicas generadas y reflejadas, C es la velocidad del sonido, f t es la frecuencia de la señal ultrasónica generada, cos θ - coseno del ángulo entre la dirección del haz ultrasónico y la dirección de movimiento del objeto en estudio. Dado que el valor del coseno del ángulo de 20° a 0 grados es cercano a 1, en este caso su valor puede despreciarse. Si la dirección del movimiento del objeto es perpendicular a la dirección del haz ultrasónico emitido y el coseno del ángulo de 90° es 0, es imposible calcular dicha ecuación y, por lo tanto, es imposible determinar la velocidad. del objeto. Para determinar correctamente la velocidad de la sangre, la dirección del eje longitudinal del sensor debe corresponder a la dirección de su flujo.

La ecocardiografía es el método más simple, accesible y conveniente para evaluar los indicadores más importantes de la contractilidad cardíaca (principalmente la fracción de eyección del VI) y los parámetros hemodinámicos (volumen e índice sistólico, gasto e índice cardíaco). Es un método para diagnosticar patología valvular, dilatación de las cavidades cardíacas, hipocinesia local y/o difusa, calcificación de estructuras cardíacas, trombosis y aneurismas, y presencia de líquido en la cavidad pericárdica.

Técnicas básicas de Doppler EchoCG, permitiendo realizar investigaciones utilizando dispositivos ultrasónicos modernos,

Existen varias opciones para combinar un generador y un receptor de ondas ultrasónicas y reproducir la velocidad y dirección de los flujos en la pantalla. Actualmente, un ecocardiógrafo ofrece la posibilidad de utilizar al menos tres opciones para el modo de ultrasonido Doppler: el llamado Doppler de onda continua, onda pulsada y Doppler color. Todos estos tipos de estudios de ecocardiografía Doppler se realizan utilizando una imagen bidimensional del corazón en modo B-scan, que sirve como guía para la correcta instalación del cursor de un Doppler en particular.

Técnica de ecodopplerografía de onda continua es un método para determinar la velocidad del movimiento de la sangre utilizando dos dispositivos: un generador que produce continuamente ondas ultrasónicas a una frecuencia constante, y también un receptor que funciona continuamente. En los equipos modernos, ambos dispositivos se combinan en un solo sensor. Con este enfoque, todos los objetos que ingresan a la zona del haz ultrasónico, por ejemplo, los glóbulos rojos, envían una señal reflejada al dispositivo receptor y, como resultado, la información es la suma de las velocidades y direcciones de todas las partículas de sangre que caen en la zona del haz. Al mismo tiempo, el rango de medición de la velocidad de movimiento es bastante alto (hasta 6 m/s o más), sin embargo, no es posible determinar la localización de la velocidad máxima en el flujo, el comienzo y el final del flujo. y su dirección. Esta cantidad de información no es suficiente para los estudios cardíacos, que requieren la determinación del flujo sanguíneo en una zona específica del corazón. La solución al problema fue la creación de una metodología. Doppler de onda pulsada.

Con ecocardiografía Doppler de onda pulsada, A diferencia del modo de onda constante, el mismo sensor genera y recibe ultrasonidos, de forma similar a como se utiliza en la ecocardiografía: una vez por segundo se genera una señal de ultrasonido (pulso) con una duración de 0,001 s y los 0,999 s restantes son iguales. El sensor funciona como un receptor de señal de ultrasonido. Al igual que con la ecografía Doppler de onda constante, la velocidad de un flujo en movimiento está determinada por la diferencia en las frecuencias de la señal ultrasónica reflejada generada y recibida. Sin embargo, el uso de un sensor de pulso hizo posible medir la velocidad del movimiento de la sangre en un volumen determinado. El uso de flujo ultrasónico intermitente, además, permitió utilizar el mismo sensor para ecografía Doppler que para EchoCG. En este caso, el cursor sobre el que hay una marca está limitado

El llamado volumen de control, en el que se miden la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo, se muestra en una imagen bidimensional del corazón obtenida en modo B. Sin embargo, la ecocardiografía Doppler pulsada tiene limitaciones asociadas con la aparición de un nuevo parámetro: la frecuencia de repetición pulsada (PRF). Resultó que dicho sensor es capaz de determinar la velocidad de los objetos, lo que crea una diferencia entre las frecuencias generadas y reflejadas que no excede 1/2 PRF. Este nivel máximo de frecuencias percibidas de un transductor ecocardiográfico Doppler pulsado se denomina número de Nyquist (el número de Nyquist es 1/2 PRF). Si en el flujo sanguíneo en estudio hay partículas que se mueven a una velocidad que crea un cambio (diferencia) de frecuencia que excede el punto de Nyquist, entonces es imposible determinar su velocidad mediante Dopplerografía pulsada.

Exploración Doppler color- un tipo de estudio Doppler en el que la velocidad y la dirección del flujo están codificadas en un color determinado (la mayoría de las veces hacia el sensor - rojo, lejos del sensor - azul). La imagen en color de los flujos intracardíacos es esencialmente una variante del modo de onda de pulso, cuando no se utiliza un volumen de control, sino muchos (250-500), formando la llamada trama. Si en el área ocupada por la trama los flujos sanguíneos son laminares y no exceden el punto de Nyquist en velocidad, entonces se colorean en azul o rojo dependiendo de su dirección con respecto al sensor. Si las velocidades del flujo exceden estos límites y/o el flujo se vuelve turbulento, aparecen colores mosaico, amarillo y verde en la trama.

Los objetivos de la exploración Doppler color son detectar regurgitación valvular y cortocircuitos intracardíacos, así como evaluar semicuantitativamente el grado de regurgitación.

Doppler tisular codifica en forma de mapa de colores la velocidad y dirección del movimiento de las estructuras cardíacas. La señal Doppler reflejada por el miocardio, las valvas y los anillos de las válvulas, etc., tiene una velocidad significativamente menor y una amplitud mayor que la recibida de las partículas en el torrente sanguíneo. Con esta técnica se cortan mediante filtros las velocidades y amplitudes de la señal característica del flujo sanguíneo, y se obtienen imágenes bidimensionales o modo M, en las que se puede determinar la dirección y velocidad de movimiento de cualquier parte del miocardio o fibrosa. Los anillos de las venas auriculoventriculares se determinan mediante colores.

válvulas triculares. El método se utiliza para identificar la asincronía de las contracciones (por ejemplo, con el fenómeno de Wolff-Parkinson-White), estudiar la amplitud y velocidad de la contracción y relajación de las paredes del VI para identificar disfunciones regionales que surgen, por ejemplo, durante la isquemia, incl. durante una prueba de esfuerzo con dobutamina.

En los estudios ecocardiográficos Doppler se utilizan todo tipo de sensores Doppler: primero, mediante Doppler pulsado y/o color, se determina la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en las cámaras del corazón, luego, si se detecta un flujo alto que excede sus capacidades, se mide usando onda constante.

Los flujos sanguíneos intracardíacos tienen sus propias características en las diferentes cámaras del corazón y en las válvulas. En un corazón sano, casi siempre representan variantes del movimiento laminar de las células sanguíneas. Con el flujo laminar, casi todas las capas de sangre se mueven en un vaso o cavidad de los ventrículos o aurículas aproximadamente a la misma velocidad y en la misma dirección. Un flujo turbulento implica la presencia de turbulencias en él, lo que provoca un movimiento multidireccional de sus capas y partículas de sangre. Las turbulencias generalmente se crean en lugares donde hay una diferencia en la presión arterial, por ejemplo, con estenosis valvular, insuficiencia valvular y derivaciones.

Arroz. 4.10. Ecocardiografía Doppler de la raíz aórtica de una persona sana en modo de onda pulsada. Explicación en el texto.

La Figura 4.10 muestra un Dopplerograma en modo de onda pulsada del flujo sanguíneo en la raíz aórtica de una persona sana. El volumen de control del cursor Doppler se encuentra al nivel de las valvas de la válvula aórtica, el cursor está paralelo al eje longitudinal de la aorta. La imagen Doppler se presenta como un espectro de velocidades dirigidas hacia abajo desde la línea cero, que corresponde a la dirección del flujo sanguíneo que se aleja del sensor ubicado en el vértice del corazón. La expulsión de sangre hacia la aorta se produce en la sístole del ventrículo izquierdo del corazón, su comienzo coincide con la onda S y su final coincide con el final de la onda T de un ECG registrado sincrónicamente.

El espectro de velocidades del flujo sanguíneo en la aorta en su contorno se asemeja a un triángulo con un pico (velocidad máxima) ligeramente desplazado hacia el comienzo de la sístole. En la arteria pulmonar (AP), el flujo sanguíneo máximo se localiza casi en la mitad de la sístole del VD. La mayor parte del espectro está ocupada por lo que se ve claramente en la Fig. 4.10 es la llamada mancha oscura, que refleja la presencia de una naturaleza laminar de la parte central del flujo sanguíneo en la aorta, y solo en los bordes del espectro hay turbulencias.

A modo de comparación, en la Fig. La Figura 4.11 muestra un ejemplo de ecocardiografía Doppler en modo de onda pulsada del flujo sanguíneo a través de una prótesis valvular aórtica mecánica que funciona normalmente.

Arroz. 4.11. Ecocardiografía Doppler de onda pulsada de un paciente con una prótesis valvular aórtica mecánica que funciona normalmente. Explicación en el texto.

En las válvulas protésicas siempre hay una ligera diferencia de presión, lo que provoca una aceleración moderada y turbulencias en el flujo sanguíneo. La Figura 4.11 muestra claramente que el volumen de control Doppler, al igual que en la Fig. 4.10, instalado al nivel de la válvula aórtica (en este caso artificial). Se ve claramente que la velocidad máxima (pico) del flujo sanguíneo en la aorta en este paciente es mucho mayor, y la "mancha oscura" es mucho menor, predominando el flujo sanguíneo turbulento. Además, el espectro Doppler de velocidades por encima de la isolina es claramente visible: se trata de un flujo retrógrado hacia el ápice del VI, lo que representa una ligera regurgitación, que, por regla general, está presente en las válvulas cardíacas artificiales.

El flujo sanguíneo a través de las válvulas auriculoventriculares tiene un carácter completamente diferente. La figura 4.12 muestra el espectro Doppler de las velocidades del flujo sanguíneo en la válvula mitral.

Arroz. 4.12. Ecocardiografía Doppler del flujo sanguíneo transmitral de una persona sana en modo de onda de pulso. Explicación en el texto.

La marca del volumen de control en este caso se sitúa ligeramente por encima del punto de cierre de las valvas de la válvula mitral. El flujo está representado por un espectro de dos picos dirigido por encima de la línea cero hacia el sensor. El flujo es predominantemente laminar. La forma del espectro de velocidades del flujo se asemeja al movimiento de la valva anterior de la válvula mitral en modo M, que se explica por los mismos procesos:

El primer pico de flujo, llamado pico E, representa el flujo de sangre a través de la válvula mitral durante la fase de llenado rápido, el segundo pico, pico A, representa el flujo de sangre durante la sístole auricular. Normalmente, el pico E es mayor que el pico A, en caso de disfunción diastólica debido a una relajación activa deficiente del VI, aumento de la rigidez, etc., la relación E/A en algún momento se vuelve menor que 1. Este signo se usa ampliamente para estudiar el pico diastólico. Función del VI del corazón. El flujo sanguíneo a través del orificio auriculoventricular derecho tiene una forma similar al transmitral.

A partir del flujo sanguíneo laminar, se puede calcular la velocidad del flujo sanguíneo. Para ello, se calcula la llamada integral de la velocidad lineal del flujo sanguíneo para un ciclo cardíaco, que representa el área ocupada por el espectro Doppler de velocidades lineales del flujo. Dado que la forma del espectro de velocidad del flujo en la aorta es casi triangular, su área puede considerarse igual al producto de la velocidad máxima y el período de expulsión de sangre del VI, dividido por dos. Los dispositivos ultrasónicos modernos tienen un dispositivo (joystick o trackball) que permite rastrear el espectro de velocidades, después de lo cual su área se calcula automáticamente. La determinación de la expulsión de sangre por choque hacia la aorta mediante Doppler de onda pulsada parece ser importante, porque la magnitud del volumen sistólico medido de esta manera depende en menor medida de la magnitud de la insuficiencia mitral y aórtica.

Para calcular la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo, se debe multiplicar la integral de su velocidad lineal por el área de la sección transversal de la formación anatómica en la que se mide. Lo más razonable es calcular el volumen de sangre a partir del flujo sanguíneo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo del corazón, ya que se ha demostrado que el diámetro y, por tanto, el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo cambia. poco durante la sístole. En los sistemas modernos de diagnóstico por ultrasonido, es posible determinar con precisión el diámetro del tracto de salida del VI en modo B o M (ya sea al nivel del anillo fibroso de la válvula aórtica o desde la unión de la parte membranosa del tabique interventricular hasta la base de la cúspide anterior de la válvula mitral) con su posterior introducción en la fórmula del programa para calcular la eyección de choque mediante Doppler ultrasónico:

OU =? pequeño ml,

donde es la integral de la velocidad lineal de eyección de sangre hacia la aorta durante un ciclo cardíaco en cm/s, S es el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo del corazón.

Mediante ecocardiografía Doppler de onda pulsada, se diagnostican estenosis valvular e insuficiencia valvular y se puede determinar el grado de insuficiencia valvular. Para calcular la caída de presión (gradiente) a través de una válvula estenótica, suele ser necesario utilizar Doppler de onda continua. Esto se debe a que en los orificios estenóticos se producen velocidades de flujo sanguíneo muy altas, que son demasiado altas para el sensor de onda pulsada.

El gradiente de presión se calcula mediante la ecuación simplificada de Bernoulli:

donde dP es el gradiente de presión a través de la válvula estenótica en mmHg, V es la velocidad del flujo lineal en cm/s distal a la estenosis. Si se ingresa el valor de la velocidad lineal máxima en la fórmula, el gradiente de presión máxima (máxima) se calcula si la integral de la velocidad lineal es promedio. La ecocardiografía Doppler también permite determinar el área de la abertura estenótica.

Arroz. 4.13. Ecocardiografía Doppler del flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo en modo de exploración en color. Explicación en el texto.

Si aparecen flujos turbulentos y/o flujos de alta velocidad en el área de la trama, esto se manifiesta por la aparición de una coloración de mosaico desigual del flujo. La ecocardiografía Doppler color proporciona una excelente visión del flujo dentro de las cámaras del corazón y el grado de insuficiencia valvular.

La figura 4.13 (y también el recuadro) muestra una exploración en color de los flujos en el ventrículo izquierdo del corazón.

El color azul del flujo refleja el movimiento del sensor, es decir. eyección de sangre hacia la aorta desde el ventrículo izquierdo. En la segunda fotografía que se muestra en la Fig. 4.13, el flujo sanguíneo en la trama está coloreado en rojo, por lo tanto, la sangre se mueve hacia el sensor, hacia el vértice del VI; este es un flujo transmitral normal. Se ve claramente que los flujos son laminares en casi todas partes.

La figura 4.14 (y también el recuadro) muestra dos ejemplos de cómo determinar el grado de insuficiencia de la válvula auriculoventricular mediante exploración Doppler color.

En el lado izquierdo de la Fig. La figura 4.14 muestra un ejemplo de un ecocardiograma Doppler color de un paciente con insuficiencia mitral (regurgitación). Se puede ver que la trama Doppler color está instalada en la válvula mitral y encima de la aurícula izquierda. Se ve claramente un chorro de sangre, codificado durante la exploración Doppler color en forma de patrón de mosaico. Esto indica la presencia de altas velocidades y turbulencias en el flujo regurgitante. A la derecha en la Fig. La Figura 4.14 muestra una imagen de insuficiencia de la válvula tricúspide, identificada mediante exploración Doppler color; la señal de color en mosaico es claramente visible.

Arroz. 4.14. Determinación del grado de insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares mediante ecocardiografía Doppler color. Explicación en el texto.

Actualmente, existen varias opciones para determinar el grado de insuficiencia valvular. El más sencillo de ellos es medir la longitud del chorro regurgitante en relación con puntos de referencia anatómicos. Por lo tanto, el grado de insuficiencia de la válvula auriculoventricular se puede determinar de la siguiente manera: el chorro termina inmediatamente detrás de las valvas de la válvula (mitral o tricúspide) - I grado, se extiende hasta 2 cm por debajo de las valvas - II grado, hasta la mitad de la aurícula - III grado, a toda la aurícula - grado IV. El grado de insuficiencia de la válvula aórtica se puede calcular de manera similar: el chorro de regurgitación llega a la mitad de las valvas de la válvula mitral - I grado, el chorro de regurgitación aórtica llega al final de las valvas de la válvula mitral -

II grado, el chorro de regurgitación llega a los músculos papilares.

III grado, el chorro se extiende a todo el ventrículo - IV grado de insuficiencia aórtica.

Estos son los métodos más primitivos, pero ampliamente utilizados en la práctica, para calcular el grado de insuficiencia valvular. El chorro de regurgitación, siendo bastante largo, puede ser fino y, por tanto, hemodinámicamente insignificante, puede desviarse hacia un lado en la cámara cardíaca y, siendo hemodinámicamente significativo, no alcanzar las formaciones anatómicas que determinan su gravedad. Por tanto, existen muchas otras opciones para evaluar la gravedad de la insuficiencia valvular.

Las técnicas de ultrasonido para examinar el corazón se mejoran constantemente. La ecocardiografía transesofágica, mencionada anteriormente, es cada vez más común. Para la ecografía intravascular se utiliza un sensor aún más pequeño. En este caso, aparentemente, la determinación intracoronaria de la consistencia de la placa aterosclerótica, su área, la gravedad de la calcificación, etc. son el único método intravital para evaluar su estado. Se han desarrollado métodos para obtener una imagen tridimensional del corazón mediante ecografía.

La capacidad de la ecografía Doppler para determinar la velocidad y dirección de los flujos en las cavidades del corazón y en los grandes vasos permitió aplicar fórmulas físicas y calcular con precisión aceptable los parámetros volumétricos del flujo sanguíneo y las caídas de presión en los lugares de estenosis, como así como el grado de insuficiencia valvular.

El uso de pruebas de esfuerzo con visualización simultánea de estructuras cardíacas mediante ecografía se está convirtiendo en una práctica habitual. Ecocardiografía de estrés Se utiliza principalmente para diagnosticar enfermedades coronarias. El método se basa en el hecho de que en respuesta a la isquemia, el miocardio responde con una disminución de la contractilidad y una relajación alterada del área afectada, que ocurren antes que los cambios en el electrocardiograma. Muy a menudo, la dobutamina se utiliza como agente de carga, lo que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. Al mismo tiempo, con pequeñas dosis de dobutamina, la contractilidad del miocardio aumenta y sus áreas hibernadas comienzan a contraerse (si las hay). Ésta es la base para identificar zonas de miocardio viable mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina en modo B. Las indicaciones para la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina son: casos clínicamente poco claros con prueba de esfuerzo electrocardiográfica poco informativa, la imposibilidad de una prueba de esfuerzo física debido a daños en el sistema locomotor del paciente, la presencia de cambios en el ECG que excluyen el diagnóstico de isquemia transitoria (bloqueo del lado izquierdo ramas del haz de His, síndrome de Wolf-Parkinson-White, desplazamiento del segmento ST por hipertrofia ventricular izquierda grave), estratificación del riesgo en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, localización de la cuenca isquémica, identificación del miocardio viable, determinación de la hemodinámica importancia de la estenosis aórtica con baja contractilidad del ventrículo izquierdo del corazón, identificación de la aparición o empeoramiento de la insuficiencia mitral bajo estrés.

Las pruebas de esfuerzo con visualización simultánea de estructuras cardíacas mediante ultrasonido se están volviendo comunes. La ecocardiografía de estrés se utiliza principalmente para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias. Muy a menudo, la dobutamina administrada por vía intravenosa se utiliza como agente de carga, lo que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, lo que, en presencia de estenosis de la arteria coronaria, provoca isquemia. El miocardio responde a la isquemia disminuyendo la contractilidad local en el área del vaso estenótico, que se detecta mediante ecocardiografía.

Este capítulo presenta los métodos de examen de ultrasonido cardíaco más utilizados en la práctica.

La aparición de sensores ultrasónicos en miniatura ha llevado a la creación de nuevas técnicas (ecocardiografía transesofágica, ecografía intravascular), que permiten visualizar estructuras inaccesibles a la ecocardiografía transtorácica.

El diagnóstico ecocardiográfico de enfermedades cardíacas específicas se describirá en las secciones correspondientes del manual.

Academia Médica Estatal de Stavropol

Centro Regional de Diagnóstico Consultivo Clínico de Stavropol

NOTAS DE LA CONFERENCIA SOBRE ECOCARDIOGRAFÍA

(manual metodológico para médicos)

Crítico: Profesor, Doctor en Ciencias Médicas V.M. Yákovlev.

El manual metodológico describe las principales disposiciones para realizar un examen de ultrasonido del corazón, teniendo en cuenta los requisitos de la Asociación Estadounidense de Especialistas en Ultrasonido y la Asociación de Médicos de Diagnóstico Funcional de Rusia.

El manual está destinado a médicos en diagnóstico funcional, diagnóstico por ultrasonido, cardiólogos, terapeutas, pediatras y médicos de otras especialidades interesados ​​en los conceptos básicos de la ecocardiografía.

^ LISTA DE ABREVIACIONES

EchoCG - ecocardiografía

Modo M - EchoCG en modo unidimensional

B - modo - EchoCG en modo sectorial

Doppler - EchoCG - Ecocardiografía Doppler (DEHOCG)

ID - Doppler de onda pulsada

ND - Doppler de onda continua, también PD - Doppler de onda continua

HACER - eje largo

KO - eje corto

4K - proyección de cuatro cámaras

2K – proyección de dos cámaras

5K – proyección de cinco cámaras

ao - aorta

AK - válvula aórtica

EDD - diámetro diastólico final

ESD - diámetro telesistólico

RVD - diámetro diastólico del ventrículo derecho

LA - aurícula izquierda

RA - aurícula derecha

IVS – tabique interventricular

IAS - tabique interauricular

TMVSD – espesor diastólico del miocardio IVS

TMMSV: espesor del miocardio IVS en sistólica

TMZSD: espesor miocárdico diastólico de la pared posterior
TMZS: espesor miocárdico de la pared posterior sistólica
DV - IVS/ZS - movimiento del endocardio IVS/ZS
Pr - pericardio

Ultrasonido - ultrasonido, ultrasonido
MK - válvula mitral
PA - arteria pulmonar

(para obtener una lista detallada de abreviaturas comunes, consulte el Apéndice 1)

INTRODUCCIÓN

El principal método de diagnóstico funcional de las enfermedades del corazón y de los grandes vasos adyacentes al corazón es el examen ecográfico del corazón. Obtener información objetiva sobre la anatomía ecográfica del corazón (que prácticamente coincide con la estructura anatómica del corazón) y la capacidad de estudiar las estructuras del corazón, el movimiento de los flujos sanguíneos en las cámaras del corazón y los grandes vasos en tiempo real. , permite en la mayoría de los casos equiparar el método con los métodos invasivos de estudio del corazón.

La ventaja del examen ecográfico del corazón es su total seguridad para el paciente. El método permite medir con precisión las dimensiones de las estructuras anatómicas del corazón y los vasos sanguíneos, para tener una idea de la velocidad del flujo sanguíneo en sus cámaras y de la naturaleza del flujo sanguíneo (laminar o turbulento). El método identifica flujos de regurgitación en defectos valvulares, áreas de estenosis, flujos sanguíneos septales en enfermedades cardíacas congénitas y otros cambios patológicos en el corazón.

El método permite evaluar el estado funcional del corazón, cuantificar su función principal, es decir. función de bombeo.

Es posible realizar con precisión las capacidades del método de examen ultrasónico del corazón utilizando únicamente dispositivos de ultrasonido modernos (escáneres de ultrasonido), equipados con programas matemáticos modernos para procesar imágenes de ultrasonido y con capacidades de alta resolución. La interpretación de los resultados de un examen de ultrasonido del corazón depende de las calificaciones del especialista que realiza el estudio y de su cumplimiento de los estándares para la obtención de imágenes de ultrasonido y su correcta medición.

TERMINOLOGÍA

EcoCG – un método que permite obtener imágenes ecográficas de las estructuras del corazón y de los grandes vasos adyacentes al corazón, así como del movimiento de los flujos sanguíneos en tiempo real. Sinónimos del término: ecografía del corazón, ecocardiografía, ecografía dinámica del corazón.

Términos de varios modos EchoCG:

Ecocardiografía unidimensional syn.: M - EchoCG, M - modo, M - modo modal, M - modo (inglés) - una técnica que permite obtener resultados de cambios en el tamaño de las estructuras del corazón a lo largo de la profundidad de ubicación dependiendo de la fase del corazón actividad, presentada en una escala de tiempo.

Ecocardiografía bidimensional syn.: B - EchoCG, D - EchoCG, B - modo, B - modo sectorial, 2D (ing.) Un modo que le permite obtener imágenes de ultrasonido bidimensionales de las estructuras anatómicas del corazón en varios planos de escaneo en tiempo real tiempo. El término modo B se utiliza con mayor frecuencia.

Ecocardiografía tridimensional sin.: 3D - modo – reconstrucción tridimensional de una imagen ecográfica del corazón. Normalmente se utiliza en dispositivos expertos, élite y premium.

4D – modo – le permite obtener una imagen ecográfica tridimensional del corazón en tiempo real. Disponible solo en dispositivos de clase élite y premium. Los modos 3D y 4D se utilizan con mayor frecuencia para estudiar los órganos parenquimatosos y pélvicos.

Ecocardiografía Doppler syn., Doppler EchoCG, Dopplerografía, DEchoCG es un método que permite evaluar cualitativa y cuantitativamente el flujo sanguíneo en las cámaras del corazón y los grandes vasos adyacentes al corazón. El método se basa en el efecto descrito por primera vez por I.S. Doppler. Se utilizan las siguientes técnicas de ecocardiografía Doppler:

- Doppler de pulso(Doppler de onda pulsada PWD): evalúa las características del flujo sanguíneo en un área determinada.

- continuo – Doppler de onda(Doppler de onda continua CWD): estima la velocidad máxima del flujo sanguíneo en toda la sección de flujo sanguíneo.

- mapeo Doppler color(CCD Doppler codificado por colores): le permite visualizar el flujo sanguíneo en colores convencionales, aclarar la dirección del flujo sanguíneo y la naturaleza del flujo sanguíneo (laminar, turbulento).

- Doppler de potencia(Power Doppler Energy PDE): visualiza el flujo sanguíneo en vasos de pequeño diámetro, utilizado principalmente en el estudio de los órganos parenquimatosos.

- Doppler tisular(Tissue Velocity Imagination TVI), - revela las características del movimiento del miocardio.

Ecocardiografía de contraste – Se utilizan varios agentes de contraste para ultrasonidos para mejorar la calidad de las imágenes de las estructuras del corazón y el flujo sanguíneo. A menudo se combina con el método del "segundo armónico", cuando bajo la influencia del ultrasonido se excita el agente de contraste y se produce una frecuencia de ultrasonido igual al doble de la frecuencia original. Este efecto permite una mejor diferenciación entre la sangre que contiene contraste y el miocardio.

El objetivo de este manual es ofrecer un enfoque unificado para el examen ecográfico del corazón del paciente y la medición correcta de los tamaños de las cámaras cardíacas, los grandes vasos y el aparato valvular. Proporcionar una correcta valoración de las características de velocidad y calidad del flujo sanguíneo en las cámaras del corazón, a nivel de las válvulas y en los grandes vasos.

^ POSICIONES DEL SENSOR ULTRASÓNICO

con ecocardiografía

Las ondas ultrasónicas penetran mejor a través del tejido muscular y los fluidos corporales y no penetran bien a través del tejido óseo y pulmonar. Por tanto, el acceso a las estructuras cardíacas a través de la superficie del tórax es limitado. Existen los llamados “ventanas ultrasónicas”, donde la penetración de las ondas ultrasónicas no se ve obstaculizada por el tejido óseo de las costillas, el esternón, la columna y el tejido pulmonar. Por tanto, el número de posiciones del sensor ultrasónico sobre la superficie del tórax es limitado.

Hay 4 posiciones estándar de la sonda de ultrasonido en el tórax:

paraesternal izquierdo,

Apical,

Subkostalnaya,

Supraesternal.

En caso de dextrocardia, se pueden utilizar adicionalmente las posiciones paraesternal derecha y apical derecha del sensor.

Arroz. 1 Los principales abordajes utilizados en ecocardiografía:

^ 1 – paraesternal izquierdo, 2 – apical, 3 – subcostal,

4 – supraesternal, 5 – paraesternal derecho.

Acceso paraesternal izquierdo– el sensor se coloca en la zona de “matidez cardíaca absoluta”, es decir en el cuarto espacio intercostal a lo largo de la línea paraesternal izquierda. En ocasiones, dependiendo de la estructura del tórax (hiperesténico o asténico), este puede ser el quinto o tercer espacio intercostal.

^ Acceso apical – el sensor se coloca en la zona del “latido apical”.

Acceso subcostal– el sensor se coloca a lo largo de la línea media del cuerpo, debajo del arco costal.

Acceso supraesternal– el sensor se coloca en la fosa yugular.

^ POSICIÓN DEL PACIENTE

con ecocardiografía

Al examinar desde los accesos paraesternal y apical, el paciente se acuesta sobre su lado izquierdo en una camilla alta frente al médico y al ecógrafo. Al examinar desde los abordajes subcostal y supraesternal, en la espalda.

Arroz. 2 Posición del paciente durante la ecocardiografía

^ PROYECCIONES ESTÁNDAR

Cuando se realizan estudios de ecocardiografía del corazón, se utilizan dos direcciones de exploración por ultrasonido mutuamente perpendiculares: a lo largo del eje largo, coincidiendo con el eje largo del corazón, y a lo largo del eje corto, perpendicular al eje largo del corazón.

a) b)

Arroz. 3 a) ejes largo y corto del corazón, b) proyecciones de ecografía a través de los ejes largo y corto del corazón.

La proyección en la que se escanea el corazón perpendicular a las superficies dorsal y ventral del cuerpo y paralela al eje longitudinal del corazón se denomina proyección de eje longitudinal, abreviada como eje longitudinal: DO - (Fig.3)

La proyección en la que se escanea el corazón perpendicular a las superficies dorsal y ventral del cuerpo y perpendicular al eje largo se denomina proyección de eje corto, abreviado eje corto: KO - (Fig. 3).

Una vista en la que se explora el corazón aproximadamente paralela a las superficies dorsal y ventral del cuerpo se denomina vista de cuatro cámaras.

Al describir la posición del transductor sobre el tórax y su orientación, se recomienda indicar la posición y proyección, por ejemplo, la posición del eje largo paraesternal izquierdo, que corresponderá a la ubicación del transductor en el lado izquierdo del tórax. con el plano de exploración orientado a través del eje longitudinal del corazón.

^ PROYECCIÓN DEL EJE LARGO

La vista de eje largo se puede utilizar para escanear el corazón desde todos los enfoques (posiciones de sonda estándar).

En la Fig. Las figuras 4, 5 muestran las principales imágenes ecográficas desde la posición paraesternal izquierda del transductor.

Arroz. 4 Posición del transductor en posición paraesternal izquierda para la obtención de imágenes ecográficas:

a) diagrama y designaciones de las estructuras cardíacas con el sensor perpendicular a la superficie del tórax, eje longitudinal del VI

b) diagrama de la designación de las estructuras cardíacas cuando el sensor se coloca en un ángulo agudo con respecto a la superficie del tórax, eje longitudinal del VD

(Nota: para designaciones detalladas de las estructuras del corazón, consulte el Apéndice No. 1)

Arroz. 5 Imagen ecográfica del corazón desde la posición paraesternal izquierda del sensor:

a) eje largo del VI, b) eje largo del VD

Arroz. 6 Eje longitudinal de la posición apical del transductor, imagen de cuatro cámaras del corazón:

a) b)

Arroz. 7 Eje longitudinal de la posición apical del transductor, imagen de cinco cámaras del corazón:

a) diagrama y designaciones de las estructuras del corazón, b) imagen de ultrasonido del corazón

Arroz. 8 Eje longitudinal de la posición apical del transductor, imagen bicameral del corazón:

a) diagrama y designaciones de las estructuras del corazón, b) imagen de ultrasonido del corazón

a) b)

Arroz. 9 Eje largo de la posición apical del sensor, eje largo del ventrículo izquierdo:

a) diagrama y designaciones de las estructuras del corazón, b) imagen de ultrasonido del corazón

a) b)

Fig. 10 Eje longitudinal de la posición subcostal del sensor, imagen de cuatro cámaras del corazón:

a) diagrama y designaciones de las estructuras del corazón, b) imagen de ultrasonido del corazón

Arroz. 11 Eje largo de la posición supraesternal del sensor, eje largo del arco aórtico:

a) diagrama y designaciones de las estructuras de la aorta y la rama derecha de la arteria pulmonar,

b) imagen ecográfica del arco aórtico y de la rama derecha de la arteria pulmonar

^ PROYECCIONES DE EJE CORTO

Las proyecciones del corazón en eje corto se utilizan con mayor frecuencia en los abordajes paraesternal y subcostal, pero también se pueden obtener desde otras posiciones del transductor de ultrasonido. Las cuatro posiciones de los sensores en la proyección del eje corto son las más utilizadas. Esto permite obtener imágenes ecográficas del corazón a nivel de la base del corazón, la válvula mitral, los músculos papilares y el ápice.

a) b)

Arroz. 12 Eje corto de la posición paraesternal del sensor, la base del corazón al nivel de la bifurcación del tronco de la arteria pulmonar:

a) diagrama y designación de las estructuras del corazón, aorta, tronco de la arteria pulmonar y su bifurcación,

b) imagen ecográfica de una sección transversal de la aorta ascendente a lo largo del eje corto y del tronco de la arteria pulmonar a lo largo del eje largo

Arroz. 13 Eje corto de la posición paraesternal del sensor, la base del corazón está al nivel

Valvula aortica:

A ) diagrama y designación de las estructuras del corazón, la aorta y el tronco de la arteria pulmonar,

b) imagen ecográfica de la válvula aórtica, válvula y tronco de la arteria pulmonar

Arroz. 14 Eje corto de posición del sensor paraesternal, nivel de la válvula mitral

a) diagrama y designaciones de las estructuras de la válvula mitral,

b) imagen ecográfica de las estructuras de la válvula mitral

Arroz. 15 Eje corto de la posición paraesternal del sensor, nivel de los músculos papilares

a) diagrama y designaciones de estructuras, nombres de las paredes del ventrículo izquierdo y músculos papilares,

b) imagen ecográfica de las estructuras del miocardio ventricular izquierdo y de los músculos papilares

^ IMÁGENES EN MODO UNIDIMENSIONAL (modo M)

Las imágenes ecográficas del corazón se obtienen desde la posición del transductor paraesternal izquierdo con el paciente en posición lateral izquierda. Actualmente, se utilizan con mayor frecuencia tres de las cinco direcciones estándar de localización unidimensional en modo unidimensional:

I - a través del nivel de las cuerdas del ventrículo izquierdo,

II – dirección estándar de localización unidimensional: a través del nivel de los bordes de las valvas de la válvula mitral,

IV – dirección estándar de localización unidimensional: a través del nivel de la válvula aórtica.

Arroz. 16 Las principales direcciones de localización unidimensional: a) – IV dirección estándar, b) - II dirección estándar, c) - I dirección estándar.

Arroz. 17 - I dirección estándar de localización unidimensional:

Arroz. 18 - II dirección estándar de localización unidimensional:

a) diagrama de imagen, b) imagen de ultrasonido

Arroz. 19 – IV dirección estándar de localización unidimensional:

a) diagrama de imagen, b) imagen de ultrasonido

^ MEDICIONES REALIZADAS EN MODO UNIDIMENSIONAL

Se recomienda realizar mediciones en modo unidimensional con el sujeto colocado en el lado izquierdo y el sensor en posición paraesternal. Actualmente, en el mundo se utilizan dos enfoques para las mediciones realizadas en ecocardiografía en modo M: las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía (ASE) y la Convención de Pensilvania. La principal diferencia entre estos dos enfoques es que, de acuerdo con las recomendaciones de la convención de Penn, el grosor del endocardio no se tiene en cuenta al medir el grosor del IVS y SG, sino que se incluye en las dimensiones de las cavidades de los ventrículos izquierdo (LV) y derecho (RV). En este manual nos adherimos a las recomendaciones de la ASE, ya que en muchos casos, cuando se utilizan equipos de ultrasonido con resolución insuficiente, o con una “ventana” de ultrasonido deficiente, la separación del endo y el miocardio presenta importantes dificultades. Cabe señalar que con buena
visualización de todas las capas del IVS y SG, los resultados obtenidos utilizando el enfoque de la convención de Penn están más cerca de la ventriculografía que cuando se utiliza el enfoque ASE.

La aurícula izquierda se mide en la fase telesistólica, que corresponde al desplazamiento sistólico anterior máximo de Ao desde el borde interno de la pared posterior de Ao hasta la mitad de la pared posterior de la aurícula izquierda. Las mediciones de AO y LA según los datos de M-EchoCG desde la posición paraesternal izquierda del sensor se pueden realizar tanto en las proyecciones KO como DO. La proyección KO puede ser preferible, ya que refleja con mayor precisión la forma y el diámetro.
Ah. Al escribir una conclusión, uno debe centrarse no solo en el tamaño del LP, sino también en la relación Ao/LP, que, cuando uno de los indicadores medidos aumenta, no debe exceder 1,3.

La válvula mitral (VM) es una de las estructuras más fáciles de encontrar en el lado izquierdo. Normalmente, la amplitud de movimiento de la valva anterior (DE), la amplitud de la apertura diastólica temprana de las valvas (EE") y
amplitud de apertura correspondiente a la sístole auricular - (AA"). Al medir los parámetros de apertura de la válvula mitral en modo M - EchoCG, se debe lograr una visualización clara de las valvas MV en todas las fases.
El ciclo cardíaco y las mediciones de amplitud se llevan a cabo con la máxima divergencia de las válvulas.

Las dimensiones de las cámaras del VI y VD, la determinación del grosor y el movimiento del miocardio se realizan al nivel de las cuerdas del VI (Fig.) con la mayor calidad de imagen posible, ya que la sobreestimación del verdadero grosor del miocardio debido a
incluir el grosor de las cuerdas o músculos papilares también es uno de los errores más comunes.

La dimensión telediastólica (EDD) del VI se mide desde el endocardio del tabique interventricular (SIV) hasta el endocardio del ES en la fase correspondiente al inicio del complejo QRS. Este diámetro corresponde al diámetro corto del VI cuando se examina en posición paraesternal según CO.

El diámetro sistólico final del VI (ESD) se determina desde el endocardio del IVS hasta el endocardio del ES en el momento correspondiente al desplazamiento sistólico máximo del IVS hacia la cavidad del VI del movimiento sistólico del endocardio en relación con la posición del endocardio en el momento de la diástole -
amplitud del movimiento sistólico, en ausencia de alteraciones.
ritmo y conductividad. En este último caso, el diámetro sistólico se medirá por el desplazamiento sistólico máximo del endocardio ES.

El grosor del miocardio del IVS en la fase telediastólica se mide desde el endocardio de la superficie anterior del IVS en el VD hasta el endocardio de la superficie posterior del IVS en el VI. También se mide el espesor sistólico del miocardio.
MZHP. La relación entre la cantidad en que aumenta el espesor del miocardio en sístole y el espesor diastólico, expresada como porcentaje, caracteriza el grado de engrosamiento sistólico del miocardio y la amplitud del movimiento sistólico del endocardio en relación con la posición del endocardio en el momento de la diástole: la amplitud del movimiento sistólico.

El espesor del miocardio ES se mide desde el endocardio ES en el VI hasta el epicardio ES en la fase telediastólica, que corresponde al comienzo del complejo QRS del ECG. La fase telesistólica está determinada por el desplazamiento sistólico máximo del endocardio ES. Este momento puede no corresponder al desplazamiento sistólico máximo del IVS y LV ESD. El engrosamiento sistólico del miocardio y la amplitud del movimiento sistólico se calculan para el ES de la misma manera que para el IVS.

El diámetro diastólico del VD se mide de acuerdo con el inicio del complejo QRS desde la superficie interna del endocardio de la pared libre del VD hasta la superficie anterior del endocardio del IVS. Debido a la a menudo insuficiente
visualización de la pared anterior del páncreas y las características anatómicas de la ubicación del corazón en el tórax, el diámetro diastólico del páncreas es uno de los parámetros medidos con menor precisión en M - EchoCG.

Al calcular los volúmenes telesistólico (ESV) y telediastólico (EDV) del VI, se recomienda utilizar la fórmula de L. Techholtz como la más precisa.

V = 7D 3 /(2,4 + D),

Donde V es el volumen calculado en mililitros,

D es el diámetro correspondiente (KDD o KSD) en centímetros.
El volumen sistólico (SV) se calculará como la diferencia entre EDV y ESV:

SV (ml) = KDO - KSO

La fracción de eyección (EF) se calcula como la relación entre EO y EDV:

PV (en%) = (UV/KDO) x 100%

Al realizar mediciones en M - EchoCG, es recomendable indicar la divergencia sistólica máxima del epicardio y pericardio en el momento del máximo desplazamiento sistólico de la VC, normalmente esta distancia no supera los 3 mm.

Parámetros M- EchoCG recomienda como obligatorio al realizar estudios de EchoCG en pacientes adultos: Ao, AC en sístole (divergencia de valvas) y en diástole (grosor de valvas cerradas), LA, amplitud EE" yAUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO." oDelaware.se realizaron en modo B.

A) I b) II dirección estándar M zhoV) IVdirección estándar eco M

Fig.20 Mediciones realizadas en modo M:A) 4 - ТМВПд - espesor miocárdico diastólico del tabique interventricular, 5 - ТМВПс - espesor miocárdico
tabique interventricular sistólico, 6 – TMZSd - espesor diastólico del miocardio de la pared posterior, 7- TMZS - espesor sistólico del miocardio de la pared posterior. EDV: tamaño final de la diástole. ESR: tamaño sistólico final.b) 8- RV - tamaño diastólico del ventrículo derecho. La pared anterior del ventrículo derecho (o FVS) es la pared libre del ventrículo derecho.V) Ao - aorta, AC - válvula aórtica, 2 - PZrLP - tamaño anteroposterior de la aurícula izquierda, 3- SSAC - separación de las válvulas de la válvula aórtica en sístole.S- sístole ventricular izquierda. (Indicadores de tamaños normales en modo M, ver Tabla No. 1)

Cuadro No. 1

Índice	Norma	Índice	Norma	Índice	Norma
Ao, cm	2,1 - 4,1	PZhd, cm	0,9 - 3,1	WHSD, cm	0,7 - 1,2
Hacha, cm	1,8 - 2,6	KDD, cm	4,0 - 5,8	Zs, cm	1,2 - 1,8
Akd, cm		VED, ml		DVZS, cm	0,9 - 1,4
LP, cm	1,9 - 4,0	KSD, cm	2,4 - 4,1	% Zss	45 - 92
LP/AO	>1,3	VSG, ml		MVPd, cm	0,7 - 1,3
EE L, cm	2,5 - 3,6	UO, ml		MVP, cm	1,1 - 1,6
AA L, cm	2,0 - 3,9	PV, %	>50	DVMZHP, cm	0,5 - 1,2
DE, cm	2,6	Vcf, s -1	1,0 - 1,9	% MZHP	40 - 65

^ MEDICIONES 2D

Al realizar estudios en modo bidimensional (B - modo sectorial), muchos médicos se limitan únicamente a las características descriptivas de la imagen resultante. Un enfoque similar es posible cuando se indica el tamaño de las cámaras del corazón, los vasos sanguíneos y el espesor del miocardio, realizado en modo M, ya que esta información está parcialmente duplicada. Este enfoque no es correcto si no se proporcionan datos digitales en ninguno de los modos, incluso en el caso de valores de indicador normales. Esto no nos permite evaluar cambios en la dinámica al examinar a un paciente por varios especialistas en diferentes instituciones médicas, cuando comparar indicadores digitales obtenidos con un solo estándar de medición es mucho más fácil que una descripción verbal.

^ En posición paraesternal izquierda según DO Se miden el diámetro diastólico del VD, el diámetro sistólico corto (pequeño) y el diámetro diastólico del VI. Todas las mediciones se realizan al nivel de las cuerdas MV desde el endocardio de la pared libre hasta el endocardio del IVS, siempre que estén sincronizadas con un ECG o en combinación con un ECG en modo cine loop. En la misma posición, se mide el diámetro diastólico Ao, desde la superficie anterior del endocardio de la pared anterior hasta la superficie interna del endocardio de la pared posterior Ao, y el tamaño sistólico final de la LA, desde la superficie interna de el endocardio de la pared posterior Ao a la superficie interna del endocardio. (Figura 21, a).

^ en el nivel
origen de la válvula pulmonar y bifurcación del tronco de la arteria pulmonar, las mediciones del diámetro diastólico se realizan a nivel de la válvula y el tronco de la arteria pulmonar . (Figura 21, d).

^ Al examinar desde el acceso paraesternal vía CO a nivel de la válvula aórtica y de la arteria pulmonar se miden el diámetro diastólico del orificio (al nivel de la válvula) y del tronco de la arteria pulmonar. Medidas, en se están cumpliendo desde el endocardio de la pared lateral hasta el endocardio de la pared medial en Fase telediastólica.

Si la inclinación del sensor cambia ligeramente de acceso al eje corto se puede visualizar el tronco de la aorta a nivel de la válvula aórtica y se puede visualizar el diámetro de la aorta (desde el endocardio de la pared anterior hasta el endocardio de la pared posterior de la aorta) y el tamaño anteroposterior de la aurícula izquierda. Medido. (Figura 21d).

^ Al examinar desde el acceso paraesternal vía CO al nivel de las valvas de la válvula mitral, se determina el área de divergencia diastólica
valvas, su espesor y la presencia de vegetaciones, calcificaciones o
otras inclusiones en la zona del anillo y válvulas tanto para MK como
válvula tricúspide. (Figura 21c). Aquí también se puede medir la distancia intercomisural entre las valvas de la válvula mitral.

^ Desde acceso paraesternal vía CO a nivel de los músculos papilares de la válvula mitral, el diámetro diastólico del VD (desde el endocardio de la pared libre hasta el endocardio del IVS) y los diámetros telesistólico y telediastólico anteroposterior del VI (desde el endocardio del IVS al endocardio del PV). Se reflejan el grosor y la naturaleza del movimiento sistólico de los segmentos miocárdicos del VI: anteroseptal y anterior (sangre irrigada desde el territorio de la rama descendente de la arteria coronaria izquierda), septal inferior (izquierda y derecha) e inferior (sangre irrigada desde el territorio de la arteria coronaria derecha), posterior y lateral (sangre suministrada desde el territorio de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda). (Figura 21b).

a B C)

d) mi)

Arroz. 21 Las principales mediciones realizadas en las proyecciones: a) eje largo de la posición paraesternal izquierda y eje corto de la posición paraesternal izquierda: b) a nivel de los músculos papilares, c) a nivel de la válvula mitral, d) a al nivel de la válvula aórtica, e) al nivel de la válvula pulmonar y la bifurcación del tronco de la arteria pulmonar (a, e – normas en la Tabla No. 2).

Cuadro No. 2

Índice	Norma	Índice	Norma	Índice	Norma
PZhd, cm	1,9-3,8	Ao, cm	2,3-3,7	AL 1, cm	1,8-2,8
LVD, cm	3,5-6,0	LP, cm	2,7-4,5	AL 2, cm	2,3-3,5
PLH, cm	2,1-4,0

^ Cuando se examina desde el abordaje apical en la posición de cuatro cámaras, se miden las dimensiones sistólica y diastólica del VI (al nivel de los vértices de los músculos papilares del VI) desde el endocardio del IVS hasta el endocardio de la pared lateral. A lo largo del eje mayor, el diámetro diastólico del VI se mide desde el endocardio de la superficie interna de la región del vértice hasta la línea convencional que conecta la pared lateral y el IVS al nivel del anillo del VI. El mismo acceso se utiliza para calcular los volúmenes del VI mediante el método del disco (de Simpson) y los tamaños de la AI. El diámetro largo de la AI en la fase telediastólica se mide desde una línea convencional que conecta el IVS y la pared lateral al nivel del Anillo del VI al endocardio de la superficie interna de la pared superior de la AI entre los orificios de las venas pulmonares (Fig. 22a). La descripción refleja la condición (grosor, presencia de cicatrices) y la naturaleza del movimiento de los segmentos del VI. : lateralobasal y mediolateral (irrigación sanguínea desde la cuenca de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda), apical-lateral y septo-apical (irrigación sanguínea desde la cuenca de la arteria coronaria descendente anterior), septal inferior media (rama descendente de la arteria coronaria izquierda)
y basal (rama proximal de la arteria coronaria derecha). En la posición apical de cuatro cámaras, el tamaño diastólico final del páncreas se mide a lo largo de la distancia desde el endocardio de la superficie interna del ápice hasta la línea condicional que conecta la pared libre del páncreas y el IVS al nivel de la tricúspide. anillo valvular. El diámetro corto del VD se mide en la fase telediastólica a un nivel correspondiente al borde del tercio medio y basal del VD. El tamaño de la aurícula derecha se determina en la fase telesistólica a partir de una línea convencional que conecta la pared libre de la AD y el IVS al nivel del anillo de la válvula tricúspide y la pared superior de la aurícula derecha de las venas.

^ Cuando se examina desde el abordaje apical en una posición de dos cámaras, las mediciones en esta posición no son metódicamente diferentes de las mediciones en
Posición apical de cuatro cámaras. Se miden lo siguiente: tamaño diastólico del VI mediante DO, tamaños diastólico y sistólico del VI mediante CO (en el nivel que separa el tercio basal y medio del VI), tamaño sistólico final de la AI. La descripción refleja el grosor y la naturaleza del movimiento de los segmentos.
Miocardio: anteriobasal (irrigación sanguínea de las ramas proximales).
arteria coronaria circunfleja izquierda), anterior media y apical
y apical inferior (irrigación sanguínea de la cuenca de la rama descendente de la izquierda
arteria coronaria, a veces arteria coronaria derecha), media y
segmentos inferiores basales (suministro de sangre de la cuenca del derecho
arteria coronaria). A veces en el suministro de sangre del segmento basal inferior.
están afectadas las ramas proximales de la arteria coronaria circunfleja izquierda. (Figura 22b).

a B C D)

Arroz. 22 Las principales mediciones realizadas en las proyecciones: a) apical de cuatro cámaras, b) apical de dos cámaras, c) subcostal de cuatro cámaras, d) supraesternal, eje largo del arco aórtico (para normas, ver tabla No. 3) .

^Pcuando se examina desde la posición subcostal de cuatro cámaras Medido
Diámetro diastólico del páncreas en la unión de las valvas tricúspides.
válvulas y cuerdas, así como el diámetro de la vena cava inferior durante las fases de inhalación y exhalación.
(Figura 22c).

^ Desde la posición supraesternal en la proyección DO medido interno
Diámetro de Ao a nivel del tracto de salida del VI (Ao 1), diámetro aórtico
válvula (Ao 2), sección ascendente (Ao 3) y arco Ao después de la salida de la izquierda
arteria subclavia (Ao 4). (Figura 22d).

Cuadro No. 3

Índice	Norma	Índice	Norma	Índice	Norma	Índice	Norma
PZHDd, cm	6.5x9.5	LZdd, cm	6.9x10.3	PZhKd, cm	4,0x7,0	Áo 1, cm	1,6-2,6
PZhKd, cm	2.2x4.4	LVCD, cm	3.3x6.1	VPN estimado	1,6-2,0	Áo 2, cm	2,4-3,2
PPD, cm	3.5x5.5	LPD s, cm	4.1x6.1	VPNVDH	1,4-1,8	Áo 3, cm	1,6-2,6
LZdd, cm	6.5x10.3	VED, ml	46-157			Áo 4, cm	1,3-2,2
LVCD, cm	3.3x6.1	VSG, ml	33-68	LVMMm	208,0 gramos
LVK, cm	1.9x3.7	UO, ml	55-98	LVMM	145,0 gramos
LPD, cm	4.1x6.1	FE%	50 -70

Método B: la ecocardiografía sectorial permite determinar incluso una ligera expansión de la cavidad pericárdica y es una de las más precisas en el diagnóstico de pericarditis. Al mismo tiempo, la divergencia del epicardio y el pericardio parietal a lo largo de la superficie anterior del corazón en la región de las secciones derechas, determinada con bastante frecuencia en ausencia de un correspondiente
expansión de la cavidad pericárdica en la región de las secciones posteroinferiores, generalmente
debido a la presencia de grasa intrapericárdica, a excepción de
casos raros de pericarditis enquistada, que se confirma con datos
tomografía computarizada. En algunos casos, se puede encontrar líquido adicional en el área de las aberturas de la vena cava detrás de la pared de la AR.

Para una valoración aproximada del volumen de derrame, se aconseja utilizar
indicadores semicuantitativos: menos de 100,0 ml, 100,0-500,0 ml, más
500,0 ml, signos de taponamiento pericárdico (Popp R., 1990), que está justificado
al elegir tácticas de tratamiento.

Indicadores (modo B) recomendados para mediciones obligatorias al examinar adultos: acceso paraesternal ANTES: LVD; KO: PZhd, JSC, LP, LA 1; Posición de acceso apical de cuatro cámaras: PZHD, PZhKd, PPD, LZhKd, LZhKd, LPD. Al calcular EDC, ESR, SV, PV en modo B, debe indicar mediante qué método se realizaron estos cálculos.

^ MEDICIONES EN Doppler – MODO EchoCG

El método de ecocardiografía Doppler le permite estimar el volumen de sangre que fluye a través de la abertura de una válvula o vaso y determinar los parámetros de velocidad y frecuencia del flujo sanguíneo en estudio.

EFECTO DOPPLER - en Descrito por primera vez por el físico austriaco Christian Johann Doppler en 1842 y que lleva su nombre.

^ Definición del efecto Doppler: La frecuencia de un sonido producido por un objeto en movimiento cambia cuando ese sonido es percibido por un objeto estacionario.

Arroz. 23La esencia del efecto Doppler: si la fuente de ondas sonoras se mueve con respecto al medio, entonces la distancia entre las crestas de las ondas (longitud de onda) depende de la velocidad y la dirección del movimiento. Si la fuente de sonido se mueve hacia el receptor, es decir, alcanza las ondas emitidas por él, entonces la longitud de la onda de sonido disminuye. Si se elimina, la longitud de la onda sonora aumenta.

Fórmula matemática que describe el efecto Doppler:

Δ f = ------ V cos θ

Δf – Frecuencia de la señal Doppler en hercios

C – velocidad de ultrasonido en tejido humano (aproximadamente 1540 m/seg.)

V – velocidad del flujo sanguíneo,

Cos θ – ángulo entre la dirección del haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo

Fórmula Doppler convertida para calcular la velocidad:

V = -------------,

___Dónde:

V – velocidad del flujo sanguíneo,

C – velocidad de ultrasonido en tejido humano (aproximadamente 1540 m/seg.)_ __

±Δ f – Frecuencia de la señal Doppler en hercios

F0 – frecuencia del sensor en hercios

Cos θ es el ángulo entre la dirección del haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo.

La frecuencia de la señal Doppler (±Δ f) puede ser mayor que la frecuencia del transductor cuando la sangre fluye hacia el transductor. La frecuencia de la señal Doppler puede ser menor que la frecuencia del transductor cuando el flujo sanguíneo se aleja del transductor. Cuanto mayor sea el flujo sanguíneo, mayor será la frecuencia de la señal Doppler. Las señales Doppler recibidas de diferentes partes del flujo sanguíneo tienen diferente frecuencia y dirección del flujo sanguíneo. El conjunto de señales Doppler se denomina Espectro Doppler.

Arroz. 24 Formación del espectro Doppler, con diferentes direcciones del flujo sanguíneo. a) el flujo sanguíneo en el arco aórtico ascendente se mueve hacia el sensor - el espectro de frecuencia Doppler se forma por encima de la línea cero, b) el flujo sanguíneo en el arco aórtico descendente se aleja del sensor - el espectro de frecuencia Doppler se forma por debajo de la linea cero.

Figura 25 miEfecto Doppler al estudiar el flujo sanguíneo en las cavidades del corazón: las ondas ultrasónicas dirigidas hacia el flujo sanguíneo en movimiento regresan al sensor con mayor frecuencia

Los resultados obtenidos mediante el método de ecocardiografía Doppler dependen en gran medida de la relación entre las direcciones del flujo y el haz de ultrasonido. Ángulo  θ entre el haz de ultrasonido y el flujo sanguíneo para obtener resultados correctos no debe exceder los 20°, incluso cuando se utilizan ajustes en la posición del volumen de control y la dirección del flujo. (Figura 25)

Figura 26 Esquina θ entre la dirección del haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo

^ Fig. 27Formación del espectro Doppler del flujo transmitral.

Tipos de flujo sanguíneo:

1) flujo laminar: en condiciones fisiológicas, se observa flujo sanguíneo laminar (en capas) en casi todas las partes del sistema circulatorio. Con este tipo de flujo, la sangre se mueve en capas cilíndricas, todas sus partículas se mueven paralelas al eje del vaso. La capa interna de sangre parece "pegarse" a la pared del vaso y permanece inmóvil. La segunda capa se mueve a lo largo de esta capa, la tercera a lo largo de ella, etc. capas de sangre. Como resultado, se forma un perfil de distribución de velocidad parabólico con un máximo en el centro del recipiente. (Figura 28). El análisis Doppler del flujo laminar produce un espectro estrecho de frecuencias Doppler, por lo que a través del sistema acústico del ecocardiógrafo se escucha como un sonido de un solo tono. (Figura 29).

^ Arroz. 28 flujo laminar

Arroz. 29 Espectro Doppler del flujo laminar en el tracto de salida del lado izquierdo

ventrículo (mostrado por la flecha)

2) flujo turbulento: el flujo sanguíneo turbulento se caracteriza por la presencia de vórtices en los que las partículas de sangre se mueven no solo paralelas al eje del vaso, sino también en cualquier ángulo con respecto a él. Estas turbulencias aumentan significativamente la fricción interna de la sangre y se deforma el perfil de velocidad. El flujo sanguíneo turbulento se puede observar tanto en condiciones fisiológicas (en los lugares de división natural de las arterias) como en condiciones patológicas en lugares de obstrucción, estenosis, al atravesar defectos del tabique, regurgitación, así como cuando disminuye la viscosidad de la sangre (anemia, fiebre) y con un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo durante la actividad física. Mediante la auscultación se puede detectar un flujo sanguíneo turbulento, pero el flujo sanguíneo laminar no es audible. (Figura 30). El análisis Doppler del flujo turbulento produce una amplia gama de frecuencias Doppler, por lo que a través del sistema acústico del ecocardiógrafo se escucha como un sonido multitono. (Figura 31)

^ Arroz. 30 flujo turbulento

^ Arroz. 31 Espectro Doppler del flujo turbulento de la insuficiencia aórtica (mostrado por la flecha)

Cálculo del gradiente de presión.

El gradiente de presión (ΔP) se calcula utilizando la ecuación de Bernoulli modificada según la fórmula:

Δ PAG= 4V 2 ,

donde V es la velocidad máxima del flujo en la constricción.

Δ PAG = 4 (V1 2 - V 2 2 ),

Dónde,V1 YV 2 - velocidades del flujo sanguíneo distal y proximal a la obstrucción.(Figura 32).

^ Arroz. 32 Explicación en el texto.

Las siguientes opciones de Doppler se utilizan en ecocardiografía:

Doppler de pulso (PW - onda pulsada).

Doppler pulsado de alta frecuencia (HFPW - onda pulsada de alta frecuencia).

Doppler de onda continua (CW - onda continua).

Doppler color.

Color M: Doppler modal (modo Color M).

Doppler de potencia.

Imágenes de velocidad del tejido.

Imágenes de velocidad de tejido de ondas pulsadas.

^ FLUJO AORTICO

Mediciones Doppler a El flujo oral se realiza desde las cinco cámaras apicales y desde la posición supraesternal a lo largo del eje longitudinal. Las mediciones deben tomarse en ambas posiciones porque la dirección de apertura de la válvula de modo B y el caudal máximo pueden no ser los mismos, especialmente si hay un cambio en la forma de las valvas de la válvula aórtica.

La velocidad máxima del flujo se determina a nivel del tracto de salida del VI, AC, AO ascendente y descendente, y la curva de flujo mide el tiempo de aceleración (AT) del flujo aórtico, el tiempo de desaceleración (DT) y la duración total del flujo aórtico o tiempo de expulsión (ET). Si hay un estrechamiento en alguna de las áreas medidas y el flujo se acelera en este lugar, se debe indicar la magnitud del gradiente de presión en este lugar.
caudal máximo. El gradiente de presión (ΔP) se calcula utilizando la ecuación de Bernoulli modificada según la fórmula:

Donde V es la velocidad máxima del flujo en la constricción.

Si la velocidad del flujo proximal a la obstrucción excede los 3,2 m/s, por ejemplo, en pacientes con una combinación de estenosis subaórtica y valvulopatía, el gradiente de presión debe calcularse utilizando la expresión completa de Bernoulli:

ΔP = 4 (V1 2 - V 2 2),

Donde V1 y V2 son las velocidades del flujo sanguíneo distal y proximal a la obstrucción.

Sin embargo, a valores de velocidad máxima del flujo sanguíneo de 3 a 4 m/s (ΔP de 36 a 64 mmHg), la correlación entre la magnitud del gradiente máximo y el grado de estrechamiento valvular no es tan segura. Por lo tanto, en estos casos es necesario un cálculo adicional. área de apertura de la válvula aórtica según estudios Doppler en modo onda de pulso. Para ello, en un ecocardiograma bidimensional, se mide planimétricamente el área de la sección transversal del tracto de salida del VI y, según la ecocardiografía Doppler, se muestra un espectro de velocidad del flujo sanguíneo lineal en el tracto de salida del VI y en la aorta. obtenido, es decir debajo y encima del lugar de estrechamiento. (Figura 33). Clasificación del grado de estenosis aórtica, ver Tabla No. 4.

^ Arroz. 33 Explicación en el texto.

Cuadro No. 4 Clasificación holandesa del grado de estenosis aórtica

Índice	1 cucharada.	2 cucharadas.	3 cucharadas	4 cucharadas
gradiente de presión máxima mmHg Arte.		16…36	36…60	> 60
gradiente de presión promedio mmHg. Arte.		10…20	20…35	> 35
Área del orificio aórtico, cm2	3…5	1,2…1,9	0,8…1,2
V máx, cm/seg.		200…300	300…400	> 400

La ecocardiografía Doppler, especialmente el mapeo Doppler color, es la más informativa para diagnosticar la insuficiencia aórtica y determinar su gravedad. (Figura 34).

Arroz. 34Signos ecocardiográficos Doppler de insuficiencia aórtica: a - diagrama de dos flujos de sangre diastólica hacia el ventrículo izquierdo (normal - desde el ventrículo izquierdo, regulador - desde la aorta); b - Estudio Doppler del flujo de insuficiencia aórtica (la vida media de la presión es de 260 ms)

^ Arroz. 35 grados de insuficiencia aórtica (clasificación japonesa): los números romanos indican el grado de penetración del chorro de insuficiencia aórtica

cuantificación grado de insuficiencia aórtica se basa en medir la vida media (T 1/2) del gradiente de presión diastólica entre la aorta y el VI. (Figura 36).

Arroz. 36 Determinación del grado de insuficiencia aórtica según estudios Doppler del flujo sanguíneo diastólico regurgitante a través de la válvula aórtica: a - esquema para calcular indicadores cuantitativos; b - ejemplo de cálculo de la vida media del gradiente de presión diastólica en la aorta y el ventrículo izquierdo. T1/2 es la vida media del gradiente de presión diastólica. Cuanto mayor sea el tiempo T1/2, menos grave será la insuficiencia aórtica T1/2 - > 500 ms grado leve, T1/2 - 200...500 ms grado moderado, T1/2 - . En la figura, T1/2 es de 540 ms, lo que corresponde a un grado bajo de insuficiencia aórtica.

^ FLUJO MITRAL

El flujo mitral se examina desde la posición apical de cuatro cámaras colocando el volumen de control detrás de las valvas del VI en la cavidad del VI.

La estimación del flujo sanguíneo diastólico transmitral al colocar el volumen de control antes o al nivel de las válvulas mitrales conduce al registro de un pico diastólico temprano subestimado, a una sobreestimación de la velocidad máxima del flujo en la fase de sístole auricular y a una evaluación incorrecta de Función diastólica del VI. Al evaluar el flujo sanguíneo transmitral, se mide la velocidad del flujo en la fase de diástole temprana (pico E).
También se calcula la velocidad del flujo en la fase de sístole de la aurícula izquierda (pico A) y su relación (E/A), y el área del orificio mitral (AMA).

La insuficiencia de la válvula mitral conduce a una alteración de la hemodinámica intracardíaca, causada por el volumen adicional de sangre que circula entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. En la primera etapa del desarrollo de la insuficiencia mitral, se desarrolla la hiperfunción del miocardio del ventrículo izquierdo y luego su hipertrofia. La aurícula izquierda aumenta de tamaño dependiendo de la gravedad del defecto, que está determinada por la cantidad de volumen de sangre regurgitante. Se pueden detectar cambios en varios modos de funcionamiento del ecocardiógrafo, pero el método de ecocardiografía Doppler es decisivo.

El método más fiable para detectar la insuficiencia mitral es el estudio Doppler, en particular el llamado Mapeo de señales Doppler. El estudio se realiza desde el acceso apical de un corazón de cuatro o dos cámaras en modo de onda de pulso, lo que permite mover secuencialmente el volumen de control (compuerta) a varias distancias de las valvas de la válvula mitral, comenzando desde la lugar de su cierre y más hacia las paredes superior y lateral de la aurícula izquierda. Por lo tanto, se busca el chorro de regurgitación, que es claramente visible en los ecocardiogramas Doppler como un espectro característico dirigido hacia abajo desde la línea base cero. La densidad del espectro de regurgitación mitral y la profundidad de su penetración en el lado izquierdo aurícula son directamente proporcionales al grado de insuficiencia mitral. (Figura 37)

Arroz. 37Mapeo de señales Doppler en un paciente con insuficiencia mitral:

a - esquema de mapeo (los puntos negros indican el movimiento secuencial del volumen de control);

b - Dopplerograma del flujo sanguíneo transmitral registrado a nivel del tracto de salida de la aurícula izquierda. La regurgitación de sangre desde el VI hacia la AI se indica con flechas.

Arroz. 38Esquema para determinar la magnitud de la insuficiencia mitral según los datos del mapeo de señales Doppler (clasificación japonesa)

El método que es más informativo y visual para identificar la insuficiencia mitral es Mapeo Doppler color. El torrente sanguíneo que regresa a la aurícula izquierda durante la sístole tiene un color de “mosaico” cuando se escanea desde el acceso apical. La magnitud y el volumen de este flujo regurgitante dependen del grado de insuficiencia mitral.

En un grado mínimo el flujo regurgitante tiene un diámetro pequeño a nivel de las valvas de la válvula auriculoventricular izquierda y no llega a la pared opuesta de la aurícula izquierda. Su volumen no supera el 20% del volumen total del atrio.

Con mitral moderada En la regurgitación, el flujo sanguíneo sistólico inverso al nivel de las valvas de la válvula se vuelve más ancho y alcanza la pared opuesta de la aurícula izquierda, ocupando aproximadamente el 50 - 60% del volumen de la aurícula.

Insuficiencia mitral grave caracterizado por un diámetro significativo del flujo sanguíneo regurgitante ya al nivel de las valvas de la válvula mitral. El flujo inverso de sangre ocupa casi todo el volumen de la aurícula y, a veces, incluso ingresa a la desembocadura de las venas pulmonares. (Figura 39)

Arroz. 39Esquema de cambios detectados mediante exploración Doppler color durante la sístole ventricular en pacientes con diversos grados de insuficiencia mitral:

a) - grado mínimo(el flujo sanguíneo regurgitante tiene un diámetro pequeño al nivel de las válvulas de la válvula mitral y no llega a la pared opuesta de la aurícula izquierda); b) - grado moderado(el flujo sanguíneo regurgitante llega a la pared opuesta de la aurícula izquierda); c) - insuficiencia grave de la válvula mitral(el flujo sanguíneo regurgitante llega a la pared opuesta de la aurícula izquierda y ocupa casi todo el volumen de la aurícula)

^ Cuadro No. 5 Clasificación holandesa de insuficiencia mitral

El estudio ecocardiográfico Doppler del flujo sanguíneo diastólico transmitral permite determinar varios signos característicos de la estenosis mitral y asociados principalmente con importantes aumento del gradiente de presión diastólica entre LA y LV y ralentizar la disminución de este gradiente durante el llenado del VI. Estos signos incluyen:

1) un aumento en la velocidad lineal máxima del flujo sanguíneo transmitral temprano a 1,6 a 2,5 m/s (normalmente alrededor de 1,0 m/s);

2) ralentizar la disminución de la tasa de llenado diastólico (aplanamiento del espectrograma);

3) turbulencia significativa del movimiento sanguíneo. (Figura 41).

El último síntoma se manifiesta por una distribución de frecuencia significativamente más amplia de lo normal y una disminución en el área de la "ventana" del espectrograma. Recordemos que el flujo sanguíneo normal (laminar) en modo Doppler se registra como un espectro de banda estrecha que consiste en cambios en frecuencias (velocidades) cercanas en valores absolutos. Además, existe una “ventana” claramente definida entre los puntos del espectro con intensidad máxima y mínima. (Figura 40)

Arroz. 40.Los dopplerogramas del flujo sanguíneo transmitral (a) son normales

(b) y con estenosis mitral

Arroz. 41.DPara mediciónLa zona del orificio auriculoventricular izquierdo se utiliza actualmente de dos formas:

1. 
   Con ecocardiografía bidimensional desde un abordaje paraesternal de eje corto a nivel de las puntas de las valvas valvulares, el área del orificio se determina planimétricamente trazando los contornos del orificio con el cursor en el momento de máxima apertura diastólica. de las valvas de la válvula (Fig. 42).
2. 
   Se obtienen datos más precisos mediante el examen Doppler del flujo sanguíneo transmitral y la determinación del gradiente diastólico de la presión transmitral. Normalmente es de 3 a 4 mmHg. Arte. A medida que aumenta el grado de estenosis, también aumenta el gradiente de presión. Para calcular el área del agujero se mide el tiempo durante el cual la pendiente máxima se reduce a la mitad. Esta es la llamada vida media del gradiente de presión (T1/2).
3. 
   Т1/2 – vida media del gradiente de presión – este es el tiempo durante el cual el gradiente de presión disminuye 2 veces: PMO = 220/T ½ (L.Hatl, B.Angelsen. 1982.) En la fibrilación auricular, la medición debe realizarse a lo largo de la pendiente más suave del flujo transmitral.

Arroz, 42.Reducción de la divergencia diastólica de las valvas valvulares y el área del orificio mitral durante un estudio bidimensional desde un abordaje paraesternal de eje corto:

a - norma;

b - estenosis mitral

Debe tenerse en cuenta que, en presencia de insuficiencia aórtica grave, la fórmula de semicaída del gradiente de presión no permite un cálculo preciso del área MK, y también se debe centrarse en los resultados de las mediciones en modo B (Fig. 42). ). El gradiente de presión a través del MK no es un valor constante y es directamente proporcional a la velocidad del flujo sanguíneo transmitral. Con taquicardia, el gradiente de presión aumentará.

^ FLUJO EN LA ARTERIA PULMONAR

El flujo de la arteria pulmonar (AP) se mide desde el abordaje KO paraesternal en el área del tracto de salida del VD y el tronco de la AP. La velocidad máxima del flujo, la duración de la fase de aceleración (AT) del flujo en el PA y el tiempo total de expulsión del páncreas (ET) se determinan mediante un método similar a la medición de los indicadores correspondientes en el AO. Se calcula la presión sistólica o media en el sistema de la arteria pulmonar (BPMP). Se pueden obtener resultados más precisos calculando la PAM utilizando la fórmula de N. Silvermann:

ADsrLA = 90 - 0,62AT,

Donde AT es el tiempo de aceleración del flujo en la aeronave.

Usando esta fórmula, la correlación con los datos del sondeo es R = 0,73 ± 0,69. El uso de esta y otras fórmulas que tienen en cuenta el tiempo de aceleración y/o tiempo de eyección del páncreas para calcular la presión arterial está limitado en pacientes con estrechamiento del orificio o tronco de la arteria pulmonar, donde el error aumenta significativamente. Si hay un gradiente de presión, se indica su magnitud y el área de estrechamiento. Si se detecta un flujo de regurgitación turbulento en el área del tracto de salida pancreático o en el tronco pulmonar (con un conducto arterioso funcional), está indicada su extensión.

^ FLUJO TRICUSPIDAL

El flujo a través de la válvula tricúspide se examina mediante un abordaje paraesternal a través del conducto al nivel del anillo de la válvula aórtica o en la posición apical de cuatro cámaras. Los parámetros más importantes medidos en el estudio del flujo tricuspídeo son la velocidad máxima del flujo (si hay estrechamiento se indica el gradiente de presión) y la presencia de insuficiencia tricuspídea (la extensión y dirección del flujo se indica en centímetros o en relación con la cavidad de la aurícula derecha). Con base en la velocidad máxima del flujo de la insuficiencia tricúspide y en ausencia de estrechamiento del tracto de salida del VD y de la válvula pulmonar, también se puede calcular la presión sistólica en la arteria pulmonar (PAS):

^ SADLA = ADPP + ΔP,

Donde: ARPP es la presión en la aurícula derecha, ΔP es el gradiente de presión a través de la válvula tricúspide, calculado utilizando la ecuación de Bernoulli modificada. Se supone que la APPP es de 8 mmHg. Arte. en ausencia de un aumento de presión en la AD, lo que se confirma por el colapso de la vena cava inferior durante la inspiración.

Los flujos de insuficiencia mitral, tricúspide y pulmonar, determinados directamente en las valvas valvulares, pueden definirse como valvulares, en relación con los funcionales. Sin embargo, al describir
Para estos flujos se recomienda indicar su profundidad de penetración en la cavidad correspondiente y velocidad máxima.

IndicadoresDoppler - EchoCG, recomendado como obligatorio al realizar exámenes en adultos: velocidad máxima del flujo sanguíneo en cada una de las válvulas, si se exceden los valores normales, indicar
gradiente de presión, indican la presencia de regurgitación de forma semicuantitativa o con cálculo de volumen.

^ MOVIMIENTO MIOCÁRDICO

La división segmentaria del miocardio del VI es necesaria para identificar varios tipos de asinergia, que ocurren con mayor frecuencia en la enfermedad de las arterias coronarias. La contracción normal del miocardio se llama normocinesia. En caso de violaciones de la contractilidad segmentaria, se pueden identificar áreas de hipocinesia, acinesia y discinesia. El movimiento descoordinado de áreas del miocardio durante la fibrilación ventricular se llama asincronía. La discinesia IVS se denomina movimiento paradójico del tabique interventricular, que puede tener varias variantes. (Figura 43).

A B C D)

Arroz. 43Variantes del movimiento paradójico del tabique interventricular.

Escribe un– Movimiento paradójico activo del IVS.- el tabique se mueve en dirección opuesta durante la sístole (concordante con la pared posterior del ventrículo izquierdo)

Tipo B- (de lo contrario denotado por movimiento variable) al comienzo de la sístole el tabique se mueve paradójicamente y luego tiene un movimiento aplanado hacia atrás.

Tipo C - Movimiento paradójico pasivo del IVS- durante toda la sístole, el tabique realiza un lento movimiento hacia adelante, mientras que su engrosamiento sistólico está prácticamente ausente

Tipo D: movimiento anormal del bloqueo de rama izquierda - esta variante se manifiesta por un movimiento diastólico rápido hacia atrás al comienzo de la sístole, luego el tabique se mueve como en el movimiento paradójico tipo A..

^ Métodos para analizar la contractilidad regional.

Método de análisis cualitativo o descriptivo. , cuando, durante el estudio, se evalúan visualmente las alteraciones en la cinética de las paredes del corazón
en una escala de cinco puntos de cambios en la contractilidad en 13 (16) segmentos identificados en el VI.

Método de análisis semicuantitativo. , cuando el índice de alteración de la contractilidad regional (INRS o WMSI - índice de puntuación de Walmotion) se calcula en una escala de cinco puntos en 13 (16) segmentos del ventrículo izquierdo.

Método de análisis automatizado utilizando programas informáticos especializados (método de la línea central y método de la pared radial).
método de movimiento) y tecnologías ultrasónicas especializadas (cinesis de color y cuantificación acústica)

Método de reconstrucción tridimensional del ventrículo izquierdo. , Moverse durante una prueba de estrés.

División segmentaria del ventrículo izquierdo. - se trata de una división del miocardio del ventrículo izquierdo en 16 segmentos (según la recomendación de la Asociación Estadounidense de Ecocardiografía). (Figura 44)

Arroz. 44 Se muestran los planos transversales de un corazón bicameral en el que se realiza el estudio. A - anterior, AS - anteroseptal, IS - posteroseptal, I - posterior, IL - posterolateral, AL - anterolateral, L - lateral y S - segmentos septales

Las violaciones de la contractilidad local del VI generalmente se describen en una escala de cinco puntos:

1 punto - contractilidad normal;

2 puntos: hipocinesia moderada (ligera disminución de la amplitud del movimiento y engrosamiento en el área estudiada);

3 puntos - hipocinesia severa;

4 puntos: acinesia (falta de movimiento y engrosamiento del miocardio);

5 puntos: discinesia (el movimiento miocárdico del segmento en estudio ocurre en la dirección opuesta a la normal).

Una evaluación semicuantitativa de los trastornos de la contractilidad local implica calcular el llamado índice de trastornos de la contractilidad local (ILC), que es la suma de las puntuaciones de contractilidad de cada segmento (ΣS) dividida por el número total de segmentos del VI examinados (n):

ILS = ΣS/n.

Hay que recordar que no siempre es posible conseguir una visualización suficientemente buena de los 16 segmentos. En estos casos, sólo se tienen en cuenta aquellas áreas del miocardio del VI que están claramente identificadas mediante ecocardiografía bidimensional. A menudo en la práctica clínica se limitan a evaluar la contractilidad local. 6 segmentos VI: 1) tabique interventricular (sus partes superior e inferior); 2) cimas; 3) segmento anterobasal; 4) segmento lateral; 5) segmento posterodiafragmático (inferior); 6) segmento posterobasal.

Al analizar los trastornos de la contractilidad segmentaria, se pueden juzgar indirectamente los trastornos de la circulación coronaria regional. (Figura 45).

^ Arroz. 45 Explicación en el texto.

Tabla No. 6 Valores de velocidad normal
flujo intracardíaco en adultos
(18-72 años), determinado mediante
Método de ecocardiografía Doppler

Indicadores	Promedio significado	^ Intervalo 95% de los valores
flujo mitral
fase diastólica temprana (E) (cm/s)	0,9	0,6-1,3
fase de sístole auricular (A) (cm/s)	0,56	0,5-0,8
Flujo tricúspide (cm/s)	0,5	0,3-0,7
Arteria pulmonar (cm/s)	0,75	0,6-0,9
Ventrículo izquierdo
(tracto de salida) (cm/s)	0,9	0,7-1,1
Aorta a nivel de la válvula (cm/s)	1,35	1,0-1,7
Aorta ascendente (cm/s)	1,07	0,76-1,55
Aorta descendente (cm/)	1,01	0,7-1,60
Venas pulmonares
hasta 50 años	0,48 ± 0,09
después de 50 años	0,71 ± 0,09
onda diastólica (D) (cm/s)
hasta 50 años	0,50 ± 0,10
después de 50 años	0,38 ± 0,09
onda auricular (R) (cm/s)
hasta 50 años	0,19 ± 0,04
después de 50 años	0,23 ± 0,14
Vena cava inferior
onda sistólica (S) (cm/s)	0,19 ± 0,08

Posiciones

Al colocar una sonda de ultrasonido en el tórax, se pueden obtener innumerables imágenes (secciones) bidimensionales del corazón. De todas las secciones posibles, se distinguen varias, que se denominan “posiciones estándar”. La capacidad de obtener todas las posiciones estándar necesarias y analizarlas constituye la base del conocimiento de la ecocardiografía.

Los nombres de las posiciones estándar incluyen la posición del sensor con respecto al tórax, la orientación espacial del plano de exploración y los nombres de las estructuras visualizadas. Estrictamente hablando, es la posición de las estructuras del corazón en la pantalla la que determina una u otra posición estándar. Por ejemplo, la posición del transductor al obtener un eje corto paraesternal del ventrículo izquierdo al nivel de la válvula mitral puede variar mucho entre pacientes; El criterio para que la posición se obtenga correctamente será la detección de los ventrículos derecho e izquierdo, el tabique interventricular y la válvula mitral en la relación correcta. En otras palabras, las posiciones ecocardiográficas estándar no son posiciones estándar de transductores de ultrasonido, sino imágenes estándar de estructuras cardíacas.

En mesa 3 proporcionamos una lista de las principales posiciones ecocardiográficas estándar del corazón y los puntos de referencia anatómicos necesarios para obtenerlas correctamente.

Tabla 3. Posiciones ecocardiográficas estándar

Posición	Principales hitos anatómicos.
Acceso paraesternal
Eje largo del VI*	a) Apertura máxima de la válvula mitral, válvula aórtica
	b) Apertura máxima de la válvula aórtica, válvula mitral
Eje largo del tracto aferente pancreático*	Apertura máxima de la válvula tricúspide, ausencia de estructuras de las cámaras izquierdas del corazón.
Eje corto de la válvula aórtica*	Válvulas tricúspides, aórticas, sección redonda de la raíz aórtica.
Eje corto del VI a nivel de la válvula mitral*	Válvula mitral, tabique interventricular
Eje corto del VI a nivel de los músculos papilares*	Músculos papilares, tabique interventricular
Acceso apical
Posición de cuatro cámaras*	Ápice del VI, tabique interventricular, válvulas mitral y tricúspide.
“Posición de cinco cámaras”*	Ápex del VI, tabique interventricular, válvulas mitral, tricúspide y aórtica.
Posición de doble cámara*	Ápice del VI, válvula mitral, ausencia de estructuras cardíacas derechas
Eje largo del ventrículo izquierdo**	Ápex del VI, tabique interventricular, válvulas mitral y aórtica
Acceso subcostal
Eje largo del corazón**	Válvulas interauricular, tabique interventricular, mitral y tricúspide.
Eje corto de la base del corazón**	Válvula pulmonar, tricúspide, válvula aórtica.
Eje largo de la aorta abdominal**	Sección longitudinal de la aorta abdominal pasando por su diámetro.
Eje largo de la vena cava inferior*	Sección longitudinal de la vena cava inferior pasando por su diámetro.
Acceso supraesternal
Eje largo del arco aórtico**	Arco aórtico, arteria pulmonar derecha

VI - ventrículo izquierdo, VD - ventrículo derecho

Todavía no puedo reprimir mi deseo de aumentar el grado de interacción entre diagnosticadores y médicos. Pensé durante mucho tiempo en cómo podría contribuir a esto y me vino a la mente lo siguiente: realizar una serie de publicaciones que ayuden a crear una comprensión general de la ecocardiografía. Me centraré en los médicos que están lejos de la cardiología, pero me alegraré si los cardiólogos y diagnosticadores me apoyan y participan en el proyecto. No puedo evitar pensar que la idea es muy absurda, así que prometo callarme si no hay una demanda especial de publicaciones :)

Ecocardiografía para maniquíes, parte 1. Mediciones lineales.

Las medidas lineales son la misma columna de números que se encuentra al comienzo de cualquier conclusión. Reflejan el diámetro de una determinada cámara del corazón en diferentes fases del ciclo cardíaco. Es bueno que el diagnosticador descifre en qué medida un tamaño en particular es mayor o menor que la norma, pero esto no siempre sucede. No lo sobrecargaré con datos tabulares, solo enumeraré los indicadores que generalmente se usan en el trabajo y le diré cuándo alarmarse.

Muy brevemente: hay una regla mnemotécnica: 3, 4, 5. Si el ventrículo derecho mide más de 3 cm, la aurícula izquierda y la aorta miden más de 4 cm y el ventrículo izquierdo mide más de 5,5 cm, entonces esto significa que están agrandados. Y ahora con más detalle:

Aorta. Se puede medir en varios niveles; en teoría, el diagnosticador siempre escribe exactamente dónde midió la aorta. Su diámetro varía mucho dependiendo del tamaño del paciente, en promedio, la norma es de menos de 4 cm de diámetro. Si la aorta alcanza un diámetro de 5 cm o más, entonces esto es muy malo. Puede romperse en cualquier momento; dicho paciente debe ser enviado a un cirujano cardíaco.

Aurícula izquierda. Es recomendable que en la conclusión no solo se escriba el tamaño (ancho) anteroposterior, sino también el volumen. Algunas personas también escriben la longitud, pero es lo que quieras, mis cardiólogos tienen suficiente volumen. Las dimensiones del paciente también juegan aquí un papel importante; Si su médico calcula el índice de tamaño y volumen en relación con la superficie corporal, entonces genial (para ser honesto, personalmente no siempre hago esto). Si no, entonces para la mayoría, un aumento muy significativo en el tamaño anteroposterior de la aurícula izquierda es de más de 5 cm y el volumen es de más de 90-100 ml.

Aurícula derecha. Debería ser un poco más pequeño que el de la izquierda, pero los estándares son aproximadamente los mismos.

Ventrículo izquierdo. Tiene la mayor cantidad de dimensiones asociadas. Por lo general, el diámetro de su cavidad se mide en sístole y diástole, así como el grosor del tabique interventricular y la pared posterior en diástole. Aquí realmente es necesario determinar si el paciente es grande o pequeño, si es hombre o mujer, si practica deportes. En casos controvertidos, ayuda el cálculo del índice de volumen del ventrículo izquierdo y del índice de masa miocárdica en relación con la superficie corporal. Es completamente posible que un atleta profesional de seis pies tenga un corazón de 6 cm de diámetro con paredes de más de 1,2 cm de espesor y aún esté sano, mientras que para alguien de mi tamaño esto sería una desviación significativa de la norma. Sin entrar en detalles, mencionaré aquellos puntos que deberían ser motivo de preocupación:

— El tamaño telediastólico del ventrículo izquierdo es superior a 5,5 cm. Si el paciente es un hombre corpulento, tiene derecho a una cavidad de este tamaño. Pero si ve tal valor, entonces es mejor pensar una vez más si el paciente tiene algún tipo de problema.

- Por supuesto, el tamaño diastólico es inferior a 4 cm, esta es la norma para mujeres y adolescentes frágiles, pero en otros casos hay que pensar si el paciente tiene hipovolemia, compresión cardíaca o tal vez se trate de un error de medición.

— El grosor de las paredes del ventrículo izquierdo en diástole es superior a 1,3-1,4 cm o inferior a 0,5 cm. En los deportistas es posible la llamada hipertrofia deportiva, pero si el grosor de las paredes se acerca al centímetro y medio, esto es Siempre es una patología, es necesario buscar hipertensión en la enfermedad del paciente o estenosis aórtica. Si la pared es demasiado delgada y frente a usted no hay un niño o una niña esbelta, lo más probable es que el paciente haya sufrido un ataque cardíaco en este lugar.

El volumen de la cavidad ventricular izquierda también influye, pero hablaré de ello en publicaciones posteriores para no amontonarlo todo.

Ventrículo derecho. Tampoco es fácil, ya que tiene una forma anatómica compleja y los estándares varían mucho según el nivel en el que se realizaron las mediciones. La mayoría de las veces se mide al nivel del tracto de salida (cerca de la válvula pulmonar); un tamaño superior a 3 cm debería causar alarma.

Estos son los indicadores que yo personalmente uso. Si quieres hablar sobre lo que te ayuda en tu trabajo, o si tienes preguntas, ¡no dudes en escribir en los comentarios!

Tatiana Poliakova,
Médico de diagnóstico funcional.
departamento de cirugia cardiaca
Hospital clínico de la ciudad 81, Moscú