| 12. SNILS |
| 15.3. | Enfermedades acompañantes | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Información adicional sobre las formas, etapas y naturaleza del curso de las enfermedades, lo que influye en la elección del lugar y la temporada para someterse a un tratamiento especializado.
| ^ 18. Lugar de tratamiento preferido |
|||
| sanatorio local | |||
| o | |||
| (marque “3” si es preferible el tratamiento en un sanatorio local) |
|||
| complejo(s): | |||
| (opcional) | (indique uno o más resorts donde se prefiere el tratamiento) |
||
| ^ 19. Temporadas de tratamiento recomendadas: | Invierno | Primavera | Verano | Otoño | |||||
reverso 2
| Código | Desplazarse climas en el lugar de residencia | Código | ^ Desplazarse factores climáticos en el lugar de residencia |
| 1 | Subtropical humedo | 1 | Montaña |
| 2 | Latitudes templadas continentales | 2 | Clima semidesértico |
| 3 | Náutico | 3 | Clima desértico |
| 4 | monzón templado | 4 | Bosque |
| 5 | Transición marítimo-continental | 5 | estepa forestal |
| 6 | Moderada marcadamente continental | 6 | Náutico |
| 7 | Mediterráneo | 7 | Predgorny |
| 8 | Subártico | 8 | Playa |
| 9 | subtropical seco | 9 | stepnoy |
^ Código de entidades constitutivas de la Federación de Rusia (sujeto de la Federación de Rusia)
| Código | El tema de la Federación Rusa. | Código | El tema de la Federación Rusa. | Código | El tema de la Federación Rusa. |
| 01 | República de Adiguesia | 31 | Región de Bélgorod | 61 | Región de Rostov |
| 02 | República de Bashkortostán | 32 | Región de Briansk | 62 | Óblast de Riazán |
| 03 | La República de Buriatia | 33 | Región de Vladimir | 63 | Región de Samara |
| 04 | República de Altái | 34 | Región de Volgogrado | 64 | región de saratov |
| 05 | La República de Daguestán | 35 | Región de Vólogda | 65 | Región de Sajalín |
| 06 | La República de Ingusetia | 36 | Región de Vorónezh | 66 | región de sverdlovsk |
| 07 | República Kabardino-Balkarian | 37 | Región de Ivánovo | 67 | región de smolensk |
| 08 | República de Kalmukia | 38 | región de irkutsk | 68 | Región de Tambov |
| 09 | República de Karachay-Cherkessia | 39 | Región de Kaliningrado | 69 | Región de Tver |
| 10 | República de Carelia | 40 | Región de Kaluga | 70 | región de tomsk |
| 11 | República de Komi | 41 | Región de Kamchatka | 71 | región de tula |
| 12 | República de Mari El | 42 | Región de Kémerovo | 72 | Región de Tiumén |
| 13 | La República de Mordovia | 43 | Región de Kírov | 73 | Región de Uliánovsk |
| 14 | La República de Sajá (Yakutia) | 44 | Región de Kostromá | 74 | Región de Cheliábinsk |
| 15 | República de Osetia del Norte-Alania | 45 | Región de Kurgán | 75 | región de chitá |
| 16 | República de Tartaristán | 46 | región de kursk | 76 | región de yaroslavl |
| 17 | República de Tuvá | 47 | Región de Leningrado | 77 | Moscú |
| 18 | república de udmurtia | 48 | Región de Lípetsk | 78 | San Petersburgo |
| 19 | La República de Jakasia | 49 | Región de Magadán | 79 | Región autónoma judía (autónoma) |
| 20 | República chechena | 50 | región de Moscú | 80 | Auto Aginsky Buriatia. distrito |
| 21 | República de Chuvasia | 51 | Región de Múrmansk | 81 | Auto Komi-Permyak. distrito |
| 22 | Región de Altái | 52 | Región de Nizhni Nóvgorod | 82 | Auto Koryak. distrito |
| 23 | región de krasnodar | 53 | región de novgorod | 83 | Nenets Aut. distrito |
| 24 | Región de Krasnoyarsk | 54 | región de novosibirsk | 84 | Auto Taimyr (Dolgano-Nenets). distrito |
| 25 | Krai de Primorie | 55 | región de omsk | 85 | Distrito autónomo de Ust-Ordynsky Buryat. distrito |
| 26 | Región de Stávropol | 56 | Región de Oremburgo | 86 | Región Autónoma de Khanty-Mansiysk distrito |
| 27 | Región de Jabárovsk | 57 | Región de Oriol | 87 | República Autónoma de Chukotka distrito |
| 28 | Región de Amur | 58 | región de penza | 88 | Evenki auto. distrito |
| 29 | Región de Arhangelsk | 59 | región permanente | 89 | Yamalo-Nenets Aut. distrito |
| 30 | Región de Astracán | 60 | Región de Pskov |
| Código | | Código | ^ Lista de categorías de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales |
| 01 | inválidos de guerra | Tripulaciones de barcos de la flota de transporte internados al comienzo de la Segunda Guerra Mundial en puertos de otros estados. |
|
| 02 | Participantes de la Gran Guerra Patria (Segunda Guerra Mundial) | ||
| 03 | veteranos de combate | ||
| 04 | Personal militar que sirvió en unidades militares, instituciones, instituciones de educación militar que no formaban parte del ejército activo, en el período comprendido entre el 22 de junio de 1941 y el 3 de septiembre de 1945 durante al menos 6 meses, personal militar que recibió órdenes o medallas de la URSS. para servicio en un período específico | 07 | Familiares de veteranos de guerra discapacitados caídos (fallecidos), participantes de la Segunda Guerra Mundial y veteranos de combate, familiares de los muertos en la Segunda Guerra Mundial entre el personal de los grupos de autodefensa de las instalaciones y equipos de emergencia de la defensa aérea local, así como familiares de los fallecidos. trabajadores de hospitales y clínicas en la ciudad de Leningrado |
| 05 | Personas a las que se les concedió la insignia "Residente de Leningrado sitiada" | 08 | Personas discapacitadas |
| 06 | Personas que trabajaron durante la Segunda Guerra Mundial en instalaciones de defensa aérea, defensa aérea local, en la construcción de estructuras defensivas, bases navales, aeródromos y otras instalaciones militares dentro de las fronteras traseras de los frentes activos, zonas operativas de frentes activos, en primera línea. tramos de ferrocarriles y carreteras, así como miembros | 09 | Niño discapacitado |
* Válido por 6 meses.
* *A completar si el paciente es ciudadano con discapacidad de tercer grado y hijo discapacitado.
Este certificado no sustituye a la tarjeta de sanatorio y no da derecho a ingreso a sanatorio ni a tratamiento ambulatorio.
|
1. Emitido |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Completamente lleno |
(apellido) |
(apellido) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Género |
2.1. Masculino |
2.2. Femenino |
3. Fecha de nacimiento |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(marca el que necesitas con el símbolo “3”) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Dirección |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(dirección de residencia permanente, teléfono) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Número de identificación en el sistema de seguro médico obligatorio |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
A completar únicamente para ciudadanos beneficiarios de servicios sociales. |
6. Región de residencia |
7. Región más cercana |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ver código al dorso) |
(código de una entidad constituyente de la Federación de Rusia, solo si vive cerca de la frontera de las entidades constituyentes) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Clima en el lugar de residencia |
9. Factores climáticos en el lugar de residencia. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ver código al dorso) |
(ver código al dorso) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Código de beneficio |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(marque con el símbolo “3” si se requiere soporte) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Documento que acredite el derecho a |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
servicios sociales |
fecha de emisión |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Número de seguro de una cuenta personal individual |
|||||||||||||||||||||||
|
14. No. de historial médico o tarjeta de consulta externa |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnóstico |
códigos ICD-10 |
|||||||
|
La enfermedad cuyo tratamiento |
||||||||
|
dirigiéndose al sanatorio |
||||||||
|
Enfermedad subyacente o |
||||||||
|
una enfermedad que es |
||||||||
|
Enfermedades acompañantes |
|||||||||||||||||
Información adicional sobre las formas, etapas y naturaleza del curso de las enfermedades, lo que influye en la elección del lugar y la temporada para someterse a un tratamiento especializado.
|
18. Lugar de tratamiento preferido |
|||
|
sanatorio local |
|||
|
(marque “3” si es preferible el tratamiento en un sanatorio local) |
|||
|
complejo(s): |
|||
|
(indique uno o más resorts donde se prefiere el tratamiento) |
|||
|
(opcional) |
(marcar con el símbolo “3” aquellas temporadas en las que se recomienda el tratamiento) |
|||||||||||||
|
20. Médico tratante |
21. Jefe de departamento |
|||||||||||||
|
(firma) |
o presidente del VC |
(firma) |
||||||||||||
reverso 2
|
Desplazarse |
Desplazarse |
||
|
Subtropical humedo |
|||
|
Latitudes templadas continentales |
Clima semidesértico |
||
|
Clima desértico |
|||
|
monzón templado |
|||
|
Transición marítimo-continental |
estepa forestal |
||
|
Moderada marcadamente continental |
|||
|
Mediterráneo |
Predgorny |
||
|
Subártico |
Playa |
||
|
subtropical seco |
Código de entidades constitutivas de la Federación de Rusia (sujeto de la Federación de Rusia)
|
El tema de la Federación Rusa. |
El tema de la Federación Rusa. |
El tema de la Federación Rusa. |
|||
|
República de Adiguesia |
Región de Bélgorod |
Región de Rostov |
|||
|
República de Bashkortostán |
Región de Briansk |
Óblast de Riazán |
|||
|
La República de Buriatia |
Región de Vladimir |
Región de Samara |
|||
|
República de Altái |
Región de Volgogrado |
región de saratov |
|||
|
La República de Daguestán |
Región de Vólogda |
Región de Sajalín |
|||
|
La República de Ingusetia |
Región de Vorónezh |
región de sverdlovsk |
|||
|
República Kabardino-Balkarian |
Región de Ivánovo |
región de smolensk |
|||
|
República de Kalmukia |
región de irkutsk |
Región de Tambov |
|||
|
República de Karachay-Cherkessia |
Región de Kaliningrado |
Región de Tver |
|||
|
República de Carelia |
Región de Kaluga |
región de tomsk |
|||
|
República de Komi |
Krai de Kamchatka |
región de tula |
|||
|
República de Mari El |
Región de Kémerovo |
Región de Tiumén |
|||
|
La República de Mordovia |
Región de Kírov |
Región de Uliánovsk |
|||
|
La República de Sajá (Yakutia) |
Región de Kostromá |
Región de Cheliábinsk |
|||
|
República de Osetia del Norte-Alania |
Región de Kurgán |
Krai de Zabaikail |
|||
|
República de Tartaristán |
región de kursk |
región de yaroslavl |
|||
|
República de Tuvá |
Región de Leningrado |
Moscú |
|||
|
república de udmurtia |
Región de Lípetsk |
San Petersburgo |
|||
|
La República de Jakasia |
Región de Magadán |
Región autónoma judía (autónoma) |
|||
|
República chechena |
región de Moscú |
Nenets Aut. distrito |
|||
|
República de Chuvasia |
Región de Múrmansk |
Región Autónoma de Khanty-Mansiysk distrito |
|||
|
Región de Altái |
Región de Nizhni Nóvgorod |
República Autónoma de Chukotka distrito |
|||
|
región de krasnodar |
región de novgorod |
Yamalo-Nenets Aut. distrito |
|||
|
Región de Krasnoyarsk |
región de novosibirsk |
||||
|
Krai de Primorie |
región de omsk |
||||
|
Región de Stávropol |
Región de Oremburgo |
||||
|
Región de Jabárovsk |
Región de Oriol |
||||
|
Región de Amur |
región de penza |
||||
|
Región de Arhangelsk |
región permanente |
||||
|
Región de Astracán |
Región de Pskov |
|
inválidos de guerra |
Tripulaciones de barcos de la flota de transporte internados al comienzo de la Segunda Guerra Mundial en puertos de otros estados. |
||
|
Participantes de la Gran Guerra Patria (Segunda Guerra Mundial) |
|||
|
veteranos de combate |
|||
|
Personal militar que sirvió en unidades militares, instituciones, instituciones de educación militar que no formaban parte del ejército activo, en el período comprendido entre el 22 de junio de 1941 y el 3 de septiembre de 1945 durante al menos 6 meses, personal militar que recibió órdenes o medallas de la URSS. para servicio en un período específico |
Familiares de veteranos de guerra discapacitados caídos (fallecidos), participantes de la Segunda Guerra Mundial y veteranos de combate, familiares de los muertos en la Segunda Guerra Mundial entre el personal de los grupos de autodefensa de las instalaciones y equipos de emergencia de la defensa aérea local, así como familiares de los fallecidos. trabajadores de hospitales y clínicas en la ciudad de Leningrado |
||
|
Personas a las que se les concedió la insignia "Residente de Leningrado sitiada" |
Personas discapacitadas |
||
|
Personas que trabajaron durante la Segunda Guerra Mundial en instalaciones de defensa aérea, defensa aérea local, en la construcción de estructuras defensivas, bases navales, aeródromos y otras instalaciones militares dentro de las fronteras traseras de los frentes activos, zonas operativas de frentes activos, en primera línea. tramos de ferrocarriles y carreteras, así como miembros |
Niño discapacitado |
Válido por 6 meses.
Completado si el paciente es un niño discapacitado, persona discapacitada del grupo I, así como personas con derecho a asistencia social estatal, teniendo en cuenta lo dispuesto en la Parte 4 del artículo 37 de la Ley Federal de 24 de julio de 2009 No. 213-FZ. "Sobre las modificaciones de determinados actos legislativos de la Federación de Rusia y el reconocimiento como inválidos de determinados actos legislativos (disposiciones de actos legislativos) de la Federación de Rusia en relación con la aprobación de la Ley federal "sobre las cotizaciones de seguros al Fondo de Pensiones de la Federación de Rusia" Federación, la Caja de Seguro Social de la Federación de Rusia, la Caja Federal de Seguro Médico Obligatorio y las cajas territoriales de seguro médico obligatorio.
6. Región de residencia__________________________________________
(ver código al dorso)
7. Región más cercana_______________________________________________________________
(código de una entidad constituyente de la Federación de Rusia, solo si vive cerca de la frontera de las entidades constituyentes)
8. Clima en el lugar de residencia____________________________
(ver código al dorso)
9. Factores climáticos en el lugar de residencia ____________________________________________________________
(ver código al dorso)
10. Código de beneficio________________________________________________
11. Documento que acredite el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
Número _____ Serie _____ Fecha de emisión “___”_________20___
12. SNILS (Número de seguro de cuenta personal individual)________________________
13. Acompañante**________________
14. No. de historial médico o tarjeta de consulta externa _______________________________________
15. Diagnóstico:
Códigos ICD-10__________________________________________
15.1. La enfermedad para la cual se envía tratamiento a un sanatorio______________________
15.2. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad___________
______________________________
15.3. Enfermedades acompañantes____________________________________________________
Información adicional sobre las formas, etapas, naturaleza del curso de las enfermedades, que influyen en la elección del lugar y la temporada para someterse a un tratamiento especializado____________________________
No existen contraindicaciones generales que excluyan la derivación a un tratamiento en un sanatorio-resort.
16. El médico tratante_______________
17.1. Sanatorio-resort ____17.2. Centro ambulatorio______
18. Lugar de tratamiento preferido
Sanatorio local_____________________________________________ o
(marque “V” si se prefiere el tratamiento en un sanatorio local)
o resort(s)__________________________________________________________________________
(indique uno o más resorts donde se prefiere el tratamiento)
(marcar con un símbolo “V” aquellas estaciones en las que se recomienda el tratamiento)
(opcional)
20. El médico tratante ________________
(firma)
21. Jefe de departamento ___________ o presidente de VK____________
(firma) (firma)
*Válido por 6 meses.
** A completar si el paciente es ciudadano con discapacidad de grado III y hijo discapacitado.
¡Para la imprenta! Formato A4.
Reverso
Código de entidades constitutivas de la Federación de Rusia (sujeto de la Federación de Rusia)
| Código | El tema de la Federación Rusa. |
| 01 | República de Adiguesia República de Bashkortosta La República de Buriatia República de Altái La República de Daguestán La República de Ingusetia República Kabardino-Balkarian República de Kalmukia República de Karachay-Cherkessia República de Carelia República de Komi República de Mari El La República de Mordovia La República de Sajá (Yakutia) República de Osetia del Norte-Alania República de Tartaristán República de Tuvá república de udmurtia La República de Jakasia República chechena República de Chuvasia Región de Altái región de krasnodar Región de Krasnoyarsk Krai de Primorie Región de Stávropol Región de Jabárovsk Región de Amur Región de Arhangelsk Región de Astracán Región de Bélgorod Región de Briansk Región de Vladimir Región de Volgogrado Región de Vólogda Región de Vorónezh Región de Ivánovo región de irkutsk Región de Kaliningrado Región de Kaluga Región de Kamchatka Región de Kémerovo Región de Kírov Región de Kostromá Región de Kurgán región de kursk Región de Leningrado Región de Lípetsk Región de Magadán región de Moscú Región de Múrmansk Región de Nizhni Nóvgorod región de novgorod región de novosibirsk región de omsk Región de Oremburgo Región de Oriol región de penza región permanente Región de Pskov Región de Rostov Óblast de Riazán Región de Samara región de saratov Región de Sajalín región de sverdlovsk región de smolensk Región de Tambov Región de Tver región de tomsk región de tula Región de Tiumén Región de Uliánovsk Región de Cheliábinsk región de chitá región de yaroslavl Moscú San Petersburgo Región autónoma judía (autónoma) Auto Aginsky Buriatia. distrito Auto Komi-Permyak. distrito Auto Koryak. distrito Nenets Aut. distrito Auto Taimyr (Dolgano-Nenets). distrito Distrito autónomo de Ust-Ordynsky Buryat. distrito Región Autónoma de Khanty-Mansiysk distrito República Autónoma de Chukotka distrito Evenki auto. distrito Yamalo-Nenets Aut. distrito |
| Código | Lista de categorías de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales. |
| 01 | inválidos de guerra |
| 02 | Participantes de la Gran Guerra Patria (Segunda Guerra Mundial) |
| 03 | veteranos de combate |
| 04 | Personal militar que sirvió en unidades militares, instituciones, instituciones de educación militar que no formaban parte del ejército activo, durante el período comprendido entre el 22 de junio de 1941 y el 3 de septiembre de 1945 durante al menos 6 meses, personal militar que recibió órdenes o medallas de la URSS. para el servicio durante el período especificado |
| 05 | Personas a las que se les concedió la insignia "Residente de Leningrado sitiada" |
| 06 | Personas que trabajaron durante la Segunda Guerra Mundial en instalaciones de defensa aérea, defensa aérea local, en la construcción de estructuras defensivas, bases navales, aeródromos y otras instalaciones militares dentro de las fronteras traseras de los frentes activos, zonas operativas de frentes activos, en primera línea. tramos de ferrocarriles y carreteras, así como tripulantes de barcos de la flota de transporte internados al comienzo de la Segunda Guerra Mundial en los puertos de otros estados |
| 07 | Familiares de veteranos de guerra discapacitados caídos (fallecidos), participantes de la Segunda Guerra Mundial y veteranos de combate, familiares de los muertos en la Segunda Guerra Mundial entre el personal de los grupos de autodefensa de las instalaciones y equipos de emergencia de la defensa aérea local, así como familiares de los fallecidos. trabajadores de hospitales y clínicas en la ciudad de Leningrado |
| 08 | Personas discapacitadas |
| 09 | Niño discapacitado |
Apéndice No. 3 de la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 256
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
FORMATO DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA No. 072/U-04
Tarjeta de sanatorio-resort No.____
de "__" _________ 20__
Emitido previa presentación de un bono para tratamiento en sanatorio (ambulatorio) y resort.
(nombre completo completo)
2. Emitido por ______________________________________________________________
(nombre completo completo)
3. Género 3.1. Hombre____3.2. Femenino___
4. Fecha de nacimiento_____________
(día mes año)
6. No. historial médico o tarjeta de consulta externa ___________________________
7. Número de identificación en el sistema de seguro médico obligatorio_________________________________________
A completar solo para ciudadanos que reciben servicios sociales.
Número _____ Serie _____ Fecha de emisión “___”__________20____
10. SNILS (número de seguro de cuenta personal individual) ___________________________________
11. Acompañante*___________________________
(marque con un símbolo “V” si se requiere acompañamiento)
12. Lugar de trabajo, estudio __________________________________________________________
13. Cargo desempeñado, profesión _____________________________________________________
*A completar si el paciente es ciudadano con discapacidad de tercer grado.
Línea corte
Reverso
14. Quejas, duración de la enfermedad, antecedentes médicos, tratamientos previos, incluido el tratamiento en sanatorio________________________________________________________________________________
15. Datos de estudios clínicos, de laboratorio, radiológicos y de otro tipo (fechas) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(para las mujeres es obligatoria la opinión de un ginecólogo)
16. Diagnóstico:
16.1. Enfermedad para cuyo tratamiento es enviado a un sanatorio ________________________________________________________________________________
16.2. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad________
________________________________________________________________________________
16.3. Enfermedades acompañantes_______________________________________________
________________________________________________________________________________
CONCLUSIÓN
17. Nombre de la organización sanatorio-resort ___________________________________
18. Tratamiento 18.1. sanatorio-resort________ 18.2. centro-ambulatorio____
(marca el que quieras con una “V”)
19. Duración__________días
20. Boleto No._________
21. El médico tratante __________________
(firma)
22. Jefe de departamento____________ o presidente del VC _____________
(firma) (firma)
Línea de corte
Cupón de devolución
Devolver a la institución médica que emitió la tarjeta del centro de salud.
1. Paciente _____________________________________________________________________
(nombre completo completo)
2. Estuvo en la organización de sanatorio-resort OGRN SKO___________________________
3. De _____ a ______ ___________ 20_______.
4. Diagnóstico al ingreso:______________________________________________________________
Códigos ICD-10____________________________________________________________________________
4.1. Enfermedad para cuyo tratamiento es enviado a un sanatorio_________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad____________
4.3. Enfermedades acompañantes_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnóstico al alta del sanatorio:
5.1. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad_______________________________________________________________________________
5.2. Enfermedades acompañantes________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(tipos de tratamiento, número de procedimientos, su tolerancia)
____________________________________________________________________________________
Razones de las desviaciones del estándar de atención en los centros de salud.
6.1. Sí____ 6.2. No _____
7. Epicrisis _____________________________________________________________________
(incluidos los datos de la encuesta)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Resultados del tratamiento: mejora significativa ____; mejora____; ningún cambio ____; deterioro ____
(marca el que quieras con una “V”)
9. Presencia de exacerbaciones que requirieron cancelación de procedimientos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. El médico tratante _______________
(firma)
12. Médico jefe de la organización de sanatorio y resort ___________
(firma)
¡Para la imprenta! formato A4
Apéndice No. 4 de la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 256
Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia.
________________________________________________________________________
(nombre de la institución médica, dirección)
Código OGRN __________________________
FORMATO DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA No. 076/U-04
Tarjeta sanatorio-resort para niños No.____
de "__" _________ 20__
Emitido previa presentación de un bono para tratamiento en sanatorio (ambulatorio) y resort.
Sin esta tarjeta, el tour no es válido.
1. Médico tratante ________________________________________________________________
2. Emitido por______________________________________________________________
(apellido, nombre, patronímico completo)
3. Género 3.1. Hombre ____ 3.2. Femenino _____
(marca el que quieras con una “V”)
4. Fecha de nacimiento __________________________
(día mes año)
5. Dirección _____________________________________________________________________
(dirección de residencia permanente, teléfono)
6. No. historia de desarrollo (enfermedad)_________________________________________________
7. Número de identificación en el sistema de seguro médico obligatorio_____________________________________________
A completar solo para ciudadanos que reciben servicios sociales.
8. Código de beneficio______________________
9. Documento que acredite el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
Número _____ Serie _____ Fecha de emisión “___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Acompañante*_______
(marque con un símbolo “V” si se requiere acompañamiento)
12. Institución educativa _________________________________________________
13. Lugar de trabajo de los padres _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Historia _____________________________________________________________________
(peso al nacer, características de desarrollo,
________________________________________________________________________________
enfermedades pasadas, a qué edad)
_________________________________________________________________________________
* A completar si el paciente es un niño discapacitado.
Reverso
15. Herencia _________________________________________________________________
16. Vacunas preventivas ___________________________________________________
(especificar fechas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Historia de la enfermedad actual _____________________________________________
[a partir de qué edad está enfermo, características y
__________________________________________________________________________________
naturaleza del curso, frecuencia de las exacerbaciones, fecha de la última exacerbación, tratamiento
____________________________________________________________________________________
tratamiento (incluido el tratamiento contra las recaídas)]
_____________________________________________________________________________________
18. ¿Ha utilizado antes un tratamiento de sanatorio-resort?
18.1. Sí ____ 18.2. No____18.3. Cuantas veces _____________
(marca el que quieras con una “V”)
19. Nombre de la organización sanatorio-resort visitada anteriormente, fecha de visita ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Quejas actuales ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Datos de estudios clínicos, de laboratorio, radiológicos y otros (fechas) ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnóstico:
códigos ICD-10
22.1. Enfermedad para cuyo tratamiento es enviado a un sanatorio___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Enfermedades acompañantes
CONCLUSIÓN
23. Nombre de la organización sanatorio-resort _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Tratamiento 24.1. sanatorio-resort____; 24.2. centro-ambulatorio____
(marca el que quieras con una “V”)
25. Duración del curso _____ días
26. Boleto No.__________
27. El médico tratante _________________________________
(firma)
28. Jefe de departamento _________________ o presidente del VC _________________
(firma) (firma)
Esta tarjeta es válida siempre que todos los campos estén claramente completados, las firmas sean legibles y esté presente un sello.
Cupón de devolución
Devolver a la institución médica que emitió la tarjeta sanatorio-resort.
1. Niño _____________________________________________________________________
(apellido completo del niño, nombre, patronímico)
2. Estaba en una organización de sanatorio-resort__________________________________________
(nombre de la organización, dirección)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO____________________
3. De “____”____________ a “____” __________
(día, mes) (día, mes)
4. Diagnóstico al alta del sanatorio:
Códigos ICD-10____________________________________________________________________________
4.1. Enfermedad principal o enfermedad causante de la discapacidad___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Enfermedades concomitantes _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(tipos de tratamiento, número de procedimientos, tolerabilidad)
5.1. Sí____5.2. No____
(marca lo que necesitas con el símbolo “V”)
5.2. Razones para desviarse del estándar de atención en un sanatorio-resort_________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Línea de corte
6. Epicrisis _____________________________________________________________________
(incluidos los datos de la encuesta)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Resultados del tratamiento: mejora significativa ____; mejora ____; ningún cambio ____; deterioro ____
(marca el que quieras con una “V”)
8. Presencia de exacerbaciones que requirieron cancelación de procedimientos.
8.1. Sí____8.2. No____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Contactos con pacientes con enfermedades infecciosas ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Enfermedades intercurrentes previas y exacerbación de las enfermedades principales y concomitantes _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. El médico tratante ______________
(firma)
13. Médico jefe de la organización sanatorio-resort______________
(firma)
* ¡Para imprimir! Formato A4.
Apéndice No. 5 de la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 256
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO N° 070/U-04 “AYUDA PARA LA OBTENCIÓN DE Bono”
El certificado para obtener un bono tiene carácter informativo preliminar, no reemplaza la tarjeta de sanatorio y no da derecho a ingresar a la región del norte de Kazajstán para recibir tratamiento en un sanatorio, que también se puede brindar de forma ambulatoria.
Los médicos tratantes de las instituciones médicas que brindan atención ambulatoria completan un certificado para obtener un bono.
El campo oscuro del certificado para obtener un bono (elementos 6 a 13) se completa y se marca con la letra "L" en la oficina organizativa y metodológica solo para los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
En la portada del certificado para la obtención del bono se indica el nombre completo de la institución médica de acuerdo con el documento de registro.
El número de certificado para la obtención de un bono es el número de registro individual del certificado para la obtención de un bono, establecido por la institución médica.
En el elemento "Región de residencia" se indica el código de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia en la que vive el paciente, de acuerdo con la lista de entidades constitutivas de la Federación de Rusia que se encuentra en el reverso del certificado para obtener un bono.
El elemento "Región más cercana" se completa solo si el paciente vive en un territorio ubicado cerca de la frontera de otra entidad constituyente de la Federación de Rusia, indicando el código de esta entidad constituyente de la Federación de Rusia.
En los párrafos “Clima en el lugar de residencia” y “Factores climáticos en el lugar de residencia”, los códigos digitales se indican de acuerdo con la lista de climas en el lugar de residencia que figura en el reverso del certificado para obtener un bono.
En el párrafo "Número de seguro de una cuenta personal individual (SNILS)", el número de seguro de una cuenta personal individual se indica en el documento que certifica el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
En el párrafo “N° de historial médico o tarjeta de consulta externa”, se indica el número de registro de estos documentos, establecido por la institución médica.
El ítem "Diagnóstico" se completa de acuerdo con la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de acuerdo con la documentación médica sobre las formas, etapas y naturaleza de la enfermedad.
En el párrafo “Enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio”, se indica el diagnóstico de la enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio.
El párrafo "Enfermedad principal o enfermedad que causa la discapacidad" indica el diagnóstico de la enfermedad principal, y para las personas discapacitadas y los niños discapacitados, el diagnóstico de la enfermedad que causa la discapacidad.
El ítem “Enfermedades concomitantes” indica diagnósticos de enfermedades concomitantes.
Los ítems “Lugar de tratamiento preferido” y “Temporadas de tratamiento recomendadas” son opcionales.
El certificado está certificado por las firmas del médico tratante, el jefe del departamento o el presidente de la institución y el sello redondo de la institución médica.
Apéndice No. 6 de la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 256
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO N° 072/U-04 “TARJETA SANATORIO Y RESORT”
La tarjeta de sanatorio-resort es emitida por el médico tratante previa presentación por parte del paciente de un vale para el tratamiento de sanatorio-resort, que también puede proporcionarse de forma ambulatoria (en adelante, tratamiento de sanatorio-resort).
tarjeta de centro de salud;
cupón de devolución.
La tarjeta de sanatorio-resort la completan los médicos tratantes de instituciones médicas que brindan atención ambulatoria.
El campo oscuro de la tarjeta de sanatorio-resort (elementos 8 a 11) se completa y se marca con la letra "L" en la oficina organizativa y metodológica solo para los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
El apellido, el nombre, el patronímico, el sexo, la fecha de nacimiento y la dirección de residencia permanente en la Federación de Rusia se completan de acuerdo con el documento de identidad del ciudadano.
En el párrafo “N° de historial médico o tarjeta de consulta externa”, se indica el número de registro de estos documentos, establecido por la institución médica.
En el párrafo “Número de identificación en el sistema de seguro médico obligatorio” de la póliza de seguro médico obligatorio se indica el número de identificación de acuerdo con el formulario de la póliza presentada, donde se determinan doce caracteres para la serie y el número de póliza.
El ítem "Código de Beneficios" se completa de acuerdo con el Capítulo 2 de la Ley Federal del 17 de julio de 1999 No. 178-FZ "Sobre Asistencia Social del Estado". En el reverso del certificado para obtener un bono se incluye una lista de categorías de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales, indicando los códigos. El elemento especificado se completa colocando ceros antes del primer dígito significativo.
Ejemplo: si un ciudadano que tiene derecho a recibir un conjunto de servicios sociales pertenece a la segunda categoría, se ingresa "002" en el ítem "Código de beneficio".
En el párrafo “Documento que acredita el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales”, se realiza un asiento de acuerdo con los detalles del documento presentado (número, serie, fecha).
El ítem “Acompañamiento” se completa si el paciente es un ciudadano con discapacidad de tercer grado en la capacidad para trabajar.
Los ítems “Lugar de trabajo, estudio” y “Cargo desempeñado, profesión” se completan con las palabras del paciente.
El ítem “Quejas, duración de la enfermedad, historial médico, tratamiento previo, incluido el tratamiento en sanatorio-resort” se completa sobre la base de la documentación médica y de las palabras del paciente.
El ítem “Datos de estudios clínicos, de laboratorio, radiológicos y otros” se completa sobre la base de documentos médicos con la indicación obligatoria de la fecha del estudio.
El ítem "Diagnóstico" se completa de acuerdo con la CIE-10 de acuerdo con la información de la documentación médica sobre las formas, etapas y naturaleza de la enfermedad.
El médico tratante de la organización de sanatorio-resort completa el cupón de devolución para presentarlo a los pacientes en la institución médica que emitió la tarjeta del sanatorio-resort (después de completar el curso del tratamiento de seguimiento, en la clínica ambulatoria del lugar de residencia).
El apellido, el nombre y el patronímico se completan de acuerdo con el documento de identidad del ciudadano reconocido en el territorio de la Federación de Rusia.
El ítem “Diagnóstico al ingreso” se completa de acuerdo con la CIE-10 de acuerdo con la información especificada en la tarjeta del sanatorio.
El subpárrafo “Enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio” indica el diagnóstico de la enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio.
El subpárrafo "Enfermedad principal o enfermedad que causa la discapacidad" indica el diagnóstico de la enfermedad principal y, para las personas discapacitadas, el diagnóstico de la enfermedad que causa la discapacidad.
El subpárrafo "Enfermedades concomitantes" indica diagnósticos de enfermedades concomitantes.
El subpárrafo "Enfermedad principal o enfermedad que causa la discapacidad" indica el diagnóstico de la enfermedad principal y, para las personas discapacitadas, el diagnóstico de la enfermedad que causa la discapacidad.
El subpárrafo "Enfermedades concomitantes" indica diagnósticos de enfermedades concomitantes.
Apéndice No. 7 de la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 256
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO N° 076/U-04 “TARJETA DE SANATORIO Y RESORT PARA NIÑOS”
La tarjeta de sanatorio-resort para niños es emitida por el médico tratante previa presentación al paciente de un vale para el tratamiento de sanatorio-resort, que también puede proporcionarse de forma ambulatoria (en adelante, tratamiento de sanatorio-resort).
El modelo de tarjeta de centro sanitario consta de:
tarjeta de centro de salud;
cupón de devolución.
La tarjeta del sanatorio-resort la completan los médicos tratantes de instituciones médicas que brindan atención ambulatoria a niños.
El campo oscuro de la tarjeta de sanatorio-resort (elementos 8 a 11) se completa y marca con la letra "L" en la oficina organizativa y metodológica solo para niños entre los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
En la portada de la tarjeta de sanatorio-resort se indica el nombre completo de la institución médica de acuerdo con el documento de registro.
El número de tarjeta de centro de salud es el número de registro de la tarjeta de centro de salud individual establecido por la institución de atención de salud.
El apellido, el nombre, el patronímico, el sexo, la fecha de nacimiento y la dirección de residencia permanente en la Federación de Rusia se completan de acuerdo con el documento de identidad del ciudadano.
En el párrafo “No. de la historia del desarrollo (enfermedad)” se indica el número de registro de este documento, establecido por la institución médica.
En el párrafo “Número de identificación en el sistema de seguro médico obligatorio” de la póliza de seguro médico obligatorio se indica el número de identificación de acuerdo con el formulario de la póliza presentada, donde se determinan doce caracteres para la serie y el número de póliza.
El ítem "Código de Beneficios" se completa de acuerdo con el Capítulo 2 de la Ley Federal del 17 de julio de 1999 No. 178-FZ "Sobre Asistencia Social del Estado". En el reverso del certificado para obtener un bono se incluye una lista de categorías de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales, indicando los códigos. El elemento especificado se completa colocando ceros antes del primer dígito significativo.
Ejemplo: si un ciudadano que tiene derecho a recibir un conjunto de servicios sociales pertenece a la segunda categoría, se ingresa "002" en el ítem "Código de beneficio".
En el párrafo “Documento que acredita el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales”, se realiza un asiento de acuerdo con los detalles del documento presentado (número, serie, fecha).
En el párrafo "Número de seguro de la cuenta personal individual (SNILS)", el número de seguro de la cuenta personal individual se indica en el documento que acredita el derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
El ítem “Acompañamiento” se completa si el paciente es un niño discapacitado.
Los ítems “Institución educativa” y “Lugar de trabajo de los padres” se completan con las palabras de la persona que acompaña al niño.
Elementos “Anamnesis”, “Herencia”, “Vacunas preventivas”, “Anamnesis de la enfermedad actual”, “¿Ha utilizado antes un tratamiento de sanatorio-resort”, “Nombre de la organización de sanatorio-resort visitada anteriormente, fecha de visita”, “ Los datos de estudios clínicos, de laboratorio, radiológicos y otros (fechas)” se completan con base en el historial de desarrollo (enfermedad) del niño y otra documentación médica.
El ítem "Diagnóstico" se completa de acuerdo con la CIE-10 de acuerdo con la documentación médica sobre las formas, etapas y naturaleza de la enfermedad.
El subpárrafo “Enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio” indica el diagnóstico de la enfermedad para cuyo tratamiento se envía al paciente a un sanatorio.
El subpárrafo "Enfermedades concomitantes" indica diagnósticos de enfermedades concomitantes.
La tarjeta del sanatorio-resort está certificada con las firmas del médico tratante, el jefe del departamento o el presidente de la Institución y el sello redondo de la institución médica.
El cupón de devolución lo completa el médico tratante de la organización del sanatorio-resort para presentarlo a la institución médica que emitió la tarjeta del sanatorio-resort.
El nombre completo de la organización del sanatorio y resort se indica en la portada del cupón de devolución de acuerdo con el documento de registro.
El apellido, el nombre y el patronímico del niño se completan de acuerdo con el documento de identidad de ciudadano reconocido en el territorio de la Federación de Rusia.
El ítem "Diagnóstico al alta del sanatorio" se completa de acuerdo con la CIE-10 de acuerdo con la documentación médica de la organización del sanatorio sobre las formas, etapas y naturaleza del curso de la enfermedad.
El subpárrafo "Enfermedad principal o enfermedad que causa la discapacidad" indica el diagnóstico de la enfermedad principal y, para los niños discapacitados, el diagnóstico de la enfermedad que causa la discapacidad.
El subpárrafo "Enfermedades concomitantes" indica diagnósticos de enfermedades concomitantes.
En el apartado “Tratamiento realizado” se indica información del libro del sanatorio. Si los tipos de tratamiento o el número de procedimientos no cumplieron con el estándar recomendado correspondiente de atención en un sanatorio-resort, el médico tratante toma nota indicando los motivos en el párrafo "Razones de la desviación del estándar de atención en un sanatorio-resort".
El ítem “Epicrisis” indica información sobre el tratamiento recibido por el paciente en una organización sanatorio-resort y su estado en el momento del alta en base a los datos del libro del sanatorio, la documentación médica y el estado objetivo del paciente.
Los ítems “Resultados del tratamiento”, “Presencia de exacerbaciones que requirieron la cancelación de los procedimientos” y “Recomendaciones para tratamiento adicional” se completan con base en los datos especificados en el ítem “Epicrisis”.
Si hay contacto con pacientes infecciosos durante una estancia en una organización sanatorio-resort, se anota en el párrafo “Contactos con pacientes con enfermedades infecciosas” indicando la fecha y el diagnóstico de la enfermedad.
El ítem “Enfermedades intercurrentes transferidas y exacerbación de las enfermedades principales y concomitantes” se completa sobre la base de los datos de la documentación médica.
El cupón de devolución está certificado por las firmas del médico tratante, el médico jefe y el sello redondo de la organización del sanatorio-resort.