1. Región posterior del hombro. Hitos externos de la región posterior del hombro. Límites de la región posterior del hombro. Proyección sobre la piel de las principales formaciones neurovasculares de la región posterior del hombro.
2. Capas de la zona posterior del hombro. Lecho fascial posterior del hombro. Fascia propietaria del hombro.
3. Topografía del haz neurovascular de la región posterior del hombro. Topografía del nervio radial (n. radialis). Conexión del tejido de la región posterior del hombro con zonas vecinas.
4. Zona anterior del codo. Puntos de referencia externos de la región cubital anterior. Límites de la región cubital anterior. Proyección sobre la piel de las principales formaciones neurovasculares de la región cubital anterior.
5. Capas de la región cubital anterior. Venas de la región cubital. Topografía de formaciones superficiales (subcutáneas) de la región cubital anterior.
6. Fascia propia de la región cubital anterior. El músculo de Pirogov. Lechos fasciales de la región cubital anterior.
7. Topografía de las formaciones neurovasculares de la región cubital anterior. Topografía de formaciones profundas (subfasciales) de la región cubital anterior.
8. Zona posterior del codo. Puntos de referencia externos de la región cubital posterior. Bordes de la región cubital posterior. Proyección sobre la piel de las principales formaciones neurovasculares de la región cubital posterior.
9. Capas de la región cubital posterior. Bolsa sinovial del proceso olécranon. Topografía de las formaciones neurovasculares de la región cubital posterior. Topografía de la región cubital posterior.
Topografía del haz neurovascular de la región posterior del hombro. Topografía del nervio radial (n. radialis). Conexión del tejido de la región posterior del hombro con zonas vecinas.
Nervio radial Llega a la superficie posterior del hombro desde el lecho fascial anterior a través del espacio entre las cabezas larga y lateral del músculo tríceps. Además, se encuentra en el canal muscular braquial, canalis humeromuscularis, que gira en espiral alrededor del húmero en su tercio medio. Una pared del canal está formada por hueso y la otra por la cabeza lateral del músculo tríceps (fig. 3.18).
En el tercio medio del hombro canal humeromuscular nervio radial está adyacente directamente al hueso, lo que explica la aparición de paresia o parálisis después de aplicar un torniquete hemostático durante un tiempo prolongado en la mitad del hombro o en casos de daño al mismo debido a fracturas de la diáfisis del húmero.
Juntos la arteria braquial profunda va con el nervio, a. braquial profundo, que poco después de su aparición desprende la rama deltoidea, que es importante para la circulación colateral entre las zonas de la cintura escapular y el hombro, anastomosándose con la rama deltoidea de la arteria toracoacromial y con las arterias que rodean el húmero. En el tercio medio del hombro a. brachii profunda se divide en dos ramas terminales: a. colateral radial y a. medios colaterales. Nervio radial junto con a. colateral radial en el borde del tercio medio e inferior de la región perfora el tabique intermuscular lateral y regresa al lecho anterior del hombro y luego a la región cubital anterior. Allí la arteria se anastomosa con a. radial recurrente. A. colateralis media se anastomosis con a. recurrencias interóseas.
En el tercio inferior del hombro en el lecho fascial posterior El nervio cubital pasa por a. colateral cubital superior. A continuación se dirigen a la zona posterior del codo.
Arroz. 3.18. Hombro posterior 1 - m. infraespinoso; 2 - m. redondo menor; 3-m. redondo mayor, 4 - a. braquial; 5-r. muscular a. braquial profundo; 6-n. cutáneo braquial medial; 7 - m. tríceps braquial (cabeza larga); 8-r. muscularis n. radial; 9 - m. tríceps braquial (cabeza lateral); 10 - metro. tríceps braquial (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis braquial; 12-n. cubital y a. colateral cubital superior, 13 - n. cutáneo antebraquial posterior; 14-a. medios colaterales; 15-m. ancóneo; 16 - metro. flexor cubital del carpo; 17 - metro. trapecio; 18 - espina escápula; 19 - m. deltoides; 20-n. axillaris et al. circunfleja humeri posterior, 21 - a. escápula ciicumflexa; 22 - húmero; 23-n. radialis y a. braquial profundo.Conexión del tejido de la región posterior del hombro con áreas vecinas.
1. A lo largo del nervio radial proximalmente la fibra está conectada con la fibra del lecho fascial anterior del hombro.
2. Distalmente- con fibra de la fosa cubital.
3. A lo largo de la porción larga del músculo tríceps braquial. está asociado con la fibra de la fosa axilar.
Video educativo de la anatomía de las arterias axilar, braquial y sus ramas.
La proyección del haz neurovascular principal (a. brachialis y n. medianus) corresponde a la línea que conecta el punto ubicado en el borde de los tercios anterior y medio del ancho de la fosa axilar con la mitad del codo. N. medianus en el tercio inferior del hombro se encuentra 1 cm medial a la arteria.
^ Línea de proyección el haz neurovascular corresponde al surco bicipital medial. proyección n. cubital en el tercio superior del hombro corresponde a la proyección del haz neurovascular principal.
Cuero en las secciones laterales es más grueso que en las secciones mediales. Fascia superficial
Tiene la apariencia de una placa delgada, ligeramente conectada a la fascia subyacente. En el límite con la región cubital forma casos de venas superficiales y nervios cutáneos.
^ En tejido subcutáneo en el borde lateral de m. bíceps braquial se encuentra la vena safena lateral del brazo, v. cephalica, que en el borde superior del hombro se convierte en sulcus deltoideopectoralis; en el borde medial: la vena safena medial del brazo, v. basílica En el tercio superior del v. La basílica desemboca en una de las venas braquiales o en v. axilar. A lo largo de todo La basílica se encuentra en la misma vaina fascial que el n. cutáneo antebrachii medialis.
^ Fascia del hombro, fascia brachii, forma dos lechos fasciales: anterior y posterior. Dos tabiques intermusculares fasciales (septa intermusculare laterale et mediale) se extienden desde la superficie interna de la fascia; Son profundos, separan los grupos de músculos anterior y posterior y se unen al húmero. El lecho anterior está limitado por delante por su propia fascia, por detrás por el húmero y por fuera y por dentro por los septos intermusculares lateral y medial. Este lecho contiene los músculos del grupo anterior, ubicados en dos capas, la superficial - m. bíceps braquial, profundo - m. coracobrachialis en el tercio superior y m. braquial en los tercios medio e inferior. Entre las capas musculares se encuentra la fascia braquial profunda, debajo de la cual se encuentra n. musculocutáneo.
El surco bicipital medial se encuentra haz neurovascular principal hombro: a. braquial con dos venas acompañantes y n. mediano. En el tercio medio de la arteria braquial comienza la arteria colateral cubital superior, a, colateralis ulnaris superior, que acompaña al nervio cubital, n.. En el tercio inferior del hombro a partir de una. braquial, sale la arteria colateral cubital inferior, a. colateralis ulnaris inferior, que, junto con el haz neurovascular principal, pasa a la región cubital anterior. En el tercio superior del hombro, medialmente desde a. brachialis, en la vaina fascial, se encuentran v. basílica y n. cutáneo antebrachii medialis. Hacia dentro de la arteria braquial y algo más profundo, en la misma vaina fascial, se encuentra n. cubital.
^ En el tercio superior del hombro detrás de todas las formaciones neurovasculares se encuentra el nervio más grande del miembro superior: n. radial. En estos espacios intermusculares el nervio viaja acompañado de la arteria colateral radial, a. colateralis radialis, - rama terminal de a. braquial profundo.
^ Amputación del hombro en el tercio medio. Se utiliza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia para cortar los colgajos anteriores largos y posteriores cortos; se desenroscan en dirección proximal y se cortan los músculos con un cuchillo de amputación. Antes de diseccionar el nervio radial, se le inyecta una solución de novocaína al 2%. Los músculos se tensan y protegen con un retractor; el periostio se corta a lo largo de la circunferencia del hueso 3 mm por encima de la línea de corte del hueso y se separa con una escofina en dirección distal; El hueso se corta con una sierra de hoja. En el muñón se ligan la arteria braquial, la arteria braquial profunda y las arterias colaterales cubitales; Los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y el nervio cutáneo medial del antebrazo están truncados. El muñón se sutura en capas.
No. 94 Topografía de la región posterior del hombro. La doctrina de la amputación de miembros. Clasificación de las amputaciones según el momento: primaria, secundaria y repetida (reamputación). Amputación del hombro en el tercio medio.
^ Topografía de la zona posterior del hombro. .
La piel es gruesa, firmemente adherida al tejido subcutáneo. La fascia superficial está representada por una placa delgada. En la capa subcutánea se encuentran los nervios cutáneos laterales superior e inferior del hombro, nn. cutanei brachii lateralis superior e inferior, nervio cutáneo posterior del hombro, n. cutaneus brachii posterior, nervio cutáneo posterior del antebrazo, n. cutaneus antebrachii posterior, perforando la fascia en el surco bicipital lateral. El lecho fascial posterior está limitado posteriormente por su propia fascia, anteriormente por el húmero, lateral y medialmente por los septos intermusculares lateral y medial; contiene m. tríceps braquial. La fascia propiamente dicha, que cubre el músculo tríceps braquial, está ligeramente conectada a él en el tercio superior, en el tercio medio, los espolones fasciales se extienden hacia el espesor del músculo, delimitando las cabezas del músculo entre sí; en el tercio inferior la fascia se vuelve más delgada y se fusiona firmemente con el tendón del músculo. Entre m. tríceps braquial y el húmero hay un canal humeromuscularis en forma de espiral, en el que n. radialis y a. braquial profundo con venas acompañantes. En el borde de los tercios inferior y medio del hombro, este haz neurovascular pasa al lecho anterior.
proyección n. radial definido por una línea espiral que se extiende desde el borde inferior de m. Latissimus dorsi hasta un punto situado en el borde de los tercios medio e inferior de la proyección del tabique intermuscular externo. La guía para un acceso rápido es el surco entre las cabezas lateral y larga del músculo tríceps. En el tercio medio del hombro n. radialis está adyacente directamente al hueso, lo que a veces explica la aparición de paresia o parálisis después de aplicar un torniquete hemostático en la mitad del hombro o en los casos en que el hombro se presiona durante mucho tiempo contra el borde de la mesa de operaciones, por ejemplo durante la anestesia.
A. braquial profundo en el tercio medio del hombro se divide en dos ramas terminales: a. colateral radial y a. medios colaterales. El primero va acompañado del n. radialis y va con él a la fosa cubital, donde se anastomosa con a. radial recurrente. El segundo va a lo largo de la línea media entre las cabezas interior y exterior de m. tríceps braquial, penetra en el espesor de su cabeza medial y luego se anastomosa con a. recurrencias interóseas.
^ Amputación (del latín amputare - cortar, cortar) - operación de cortar la parte distal de un órgano o extremidad. La amputación a nivel de la articulación se llama desarticulación.
^ Clasificación de amputaciones. basado en indicaciones de intervención quirúrgica, su momento, métodos de tratamiento del muñón óseo y tejidos blandos. Hay amputaciones primarias, secundarias y reamputaciones, es decir, amputaciones repetidas. La amputación para indicaciones primarias se lleva a cabo durante la atención quirúrgica de emergencia en las primeras etapas, antes del desarrollo de signos clínicos de infección. La amputación secundaria se realiza cuando las medidas conservadoras y el tratamiento quirúrgico son ineficaces. Las amputaciones repetidas, o reamputaciones, se realizan después de resultados insatisfactorios de cortes de extremidades realizados anteriormente, en caso de muñones defectuosos que impiden la colocación de prótesis.
^ Indicaciones de amputación primaria: 1) separación traumática completa o casi completa de una extremidad; 2) lesiones con daño a los vasos principales, nervios, tejidos blandos y fragmentación ósea; 3) lesiones abiertas extensas de huesos y articulaciones con imposibilidad de reducción y trastornos circulatorios secundarios; 4) daño extenso de los tejidos blandos en más de 2/3 de la circunferencia de la extremidad; 5) congelación y quemaduras extensas al borde de la carbonización.
^ Indicaciones de amputaciones secundarias: I) lesiones extensas de tejidos blandos con fracturas óseas, complicadas por infección anaeróbica; 2) complicaciones purulentas comunes de las fracturas de huesos largos cuando el tratamiento conservador no tiene éxito; 3) inflamación purulenta de las articulaciones cuando están lesionadas o el proceso inflamatorio se transfiere desde las epífisis de los huesos durante los síntomas de intoxicación y sepsis; 4) sangrado erosivo repetido de grandes vasos en presencia de grandes heridas purulentas, desarrollo de sepsis y agotamiento de los heridos, fracaso del tratamiento conservador; 5) necrosis de la extremidad por obliteración o ligadura de los principales troncos arteriales; 6) Congelación de grado IV tras necrectomía o rechazo de zonas muertas. Indicaciones de reamputación: defectos del muñón que no pueden eliminarse sin repetidas amputaciones. En el miembro superior se realiza una reamputación para crear un muñón funcional. Este grupo de operaciones incluye la falangización del primer hueso metacarpiano, la operación de Krukenberg y algunas otras operaciones. Amputación del hombro en el tercio medio o inferior. Se utiliza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia para cortar los colgajos anteriores largos y posteriores cortos; se desenroscan en dirección proximal y se cortan los músculos a la altura de las bases de estos colgajos con un cuchillo de amputación. Antes de diseccionar el nervio radial, se le inyecta una solución de novocaína al 2%. Los músculos se tensan y protegen con un retractor; el periostio se corta a lo largo de la circunferencia del hueso 3 mm por encima de la línea de corte del hueso y se separa con una escofina en dirección distal; El hueso se corta con una sierra de hoja. En el muñón se ligan la arteria braquial, la arteria braquial profunda y las arterias colaterales cubitales; los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y el nervio cutáneo medial del antebrazo están truncados. El muñón se sutura en capas.
№ 95 Topografía de la región cubital posterior. Articulación del codo. Punción y artrotomía de la articulación del codo.
Región cubital posterior, regio cubiti posterior. Puntos de referencia externos: el proceso olécranon del cúbito y los surcos cubital medial y lateral posterior ubicados a ambos lados del mismo. El n. se proyecta a lo largo del surco cubital posterior medial. cubital. La piel es gruesa y móvil. En la capa subcutánea, por encima del vértice del proceso olécranon, hay una bolsa sinovial. La fascia está firmemente fusionada con los epicóndilos del húmero y el borde posterior del cúbito. Debajo de él, en el surco cubital posterior medial, se encuentra n. cubital. En el borde superior de la región, el nervio cubital va acompañado de a. colateralis ulnaris superior se encuentra en el canal osteofibroso. En el borde inferior de la región, el nervio cubital pasa por debajo de m. flexor cubital del carpo y m. flexor superficial de los dedos, en dirección al lecho anterior del antebrazo.
^ Articulación del codo, articulatio cubiti. La proyección del espacio articular corresponde a una línea transversal que pasa 1 cm por debajo del epicóndilo lateral y 2 cm por debajo del epicóndilo medial. Articulatio cubiti está formada por el húmero, el cúbito y el radio, que forman una articulación compleja que tiene una cápsula común. Se distinguen tres articulaciones: la humerocubital, articulatio humeroulnaris, la braquiorradial, articulatio humeroradialis y la radiocubital proximal, articulatio radioulnaris proximalis. La forma de bloque de la articulación hombro-codo determina los movimientos principales en ella: flexión y extensión. La forma cilíndrica de la articulación radiocubital proximal determina los movimientos solo a lo largo del eje vertical: pronación y supinación. En el antebrazo, la cápsula se fija a lo largo de los bordes del cartílago articular. En el lugar de unión de la cápsula fibrosa al cuello del radio, la membrana sinovial forma una inversión en forma de saco, el receso sacciforme. Externamente, la cápsula está reforzada por los ligamentos laterales, los ligamentos colaterales cubital y radial, ligg. colateralia ulnare et radiale, así como el ligamento anular del radio, lig. radios anulares. Delante de la cápsula articular se encuentra m. brachialis, en cuyo borde lateral hay n. radial. En la parte posterior, en la parte superior, la articulación está cubierta por el tendón m. tríceps braquial, y en el inferolateral - m. supinador y m. ancóneo.
En el surco medial posterior, el n. cubital. Las bolsas sinoviales pertenecen principalmente a las partes posteriores de la articulación y no se comunican con su cavidad: bolsa subcutanea olecrani, bolsa intratendinea olecrani - en el espesor del tendón m. tríceps braquial y bolsa subtendinea m. tricipitis braquial: debajo del tendón, en el lugar de su unión al olécranon.
^ Suministro de sangre a la articulación. llevado a cabo a través de la rete articulare cubiti, formada por las ramas de a. braquial, a. radialis y a. cubital.
Drenaje venoso corre por las venas del mismo nombre. La salida de linfa se produce a través de
Vasos linfáticos profundos en el codo y ganglios linfáticos axilares. La inervación la llevan a cabo las ramas del nn. radialis, medianus y n. cubital. Punción.
№ 96 Topografía de la región cubital anterior. Punción y artrotomía de la articulación del codo.
La piel es fina.
Entre grupos de músculos
Punción. Se realiza de espaldas con el paciente del lado sano o sentado. Desde atrás, la punción se realiza con el brazo doblado a la altura de la articulación del codo en un ángulo de 135°; la aguja se inserta por encima del vértice del proceso del olécranon y se dirige hacia adelante. Artrotomía según Voino-Yasenetsky. Para la artritis purulenta de la articulación del codo, se realizan tres incisiones longitudinales: dos anteriores y una posterolateral. Se realiza una incisión longitudinal de 3 a 4 cm de largo a través de todas las capas hasta la cápsula articular 1 cm por delante del epicóndilo medial del húmero. A través de esta incisión (frontalmente a través de la cavidad articular), se pasa una pinza hacia el lado exterior y encima se realiza una segunda incisión longitudinal de 3-4 cm de largo a través de todas las capas, incluida la cápsula articular. La incisión posterior se realiza en capas en dirección longitudinal hacia afuera desde el olécranon, más cerca del epicóndilo externo del húmero.
№ 97 Topografía de la región cubital anterior. Exposición de la arteria braquial en la región cubital anterior.
Región cubital anterior (fosa cubital), regio cubiti anterior (fosa cubiti). La depresión, denominada fosa cubital, fosa cubital, está delimitada por tres eminencias musculares: lateral, media y medial. El borde inferior de la fosa cubital continúa hacia el surco radial, el surco radial. A. brachialis se encuentra en el borde medial de m. bíceps braquial El lugar donde se divide en el pliegue radial se proyecta en un dedo transversal debajo de la mitad del codo, a. radial y cubital, a. cubital, arterias. N. radialis se proyecta a lo largo del borde medial de m. braquiorradial.
La piel es fina. El tejido subcutáneo tiene una estructura laminar. En su capa profunda, en las vainas fasciales formadas por la fascia superficial, se encuentran venas y nervios cutáneos. Hacia fuera del surco cubital anterior lateral se encuentra v. cefalica acompañada de n. cutáneo antebrachii lateralis. V se encuentra en la eminencia muscular medial. basílica acompañada de ramas del n. cutáneo antebrachii medialis. Vena cubital mediana, v. mediana cubiti, es una anastomosis venosa que va de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo desde v. cefálica a v. basílica Una rama que perfora su propia fascia, v. mediana cubiti está conectada a las venas profundas del antebrazo. A nivel del epicóndilo medial medialmente desde v. basílica hay ganglios linfáticos cubitales superficiales, nodilinpatici cubitales superficiales. La fascia se expresa de manera desigual: en la parte superior está adelgazada, especialmente por encima del tendón. bíceps braquial, y por encima del grupo de músculos medial tiene la apariencia de una aponeurosis, ya que está reforzado por fibras elásticas del tendón (aponeurosis bicipital), la fascia de Pirogov. La fascia propiamente dicha y sus dos tabiques forman los lechos fasciales interno y externo. Debajo de la fascia propiamente dicha, en los lechos fasciales correspondientes, hay dos capas de músculos: en el lecho lateral, el músculo braquiorradial, m. brachioradialis, y debajo está el soporte del empeine, m. supinador; en promedio - superficial m. bíceps braquial y más profundo m. braquial; en el medial - en la primera capa el pronador redondo, m. pronador redondo, flexor radial del carpo, m. flexor radial del carpo, músculo palmar largo, m. palmar largo, flexor cubital del carpo, m. flexor cubital del carpo, y en el segundo, el flexor superficial de los dedos, m. Flexor superficial de los dedos.
Entre grupos de músculos en la división de los tabiques intermusculares hay dos haces neurovasculares: lateral (n. radialis y a. colateralis radialis) y medial (a. brachialis y n. medianus). Dentro de la fosa cubital, la arteria radial recurrente parte de la arteria radial, a. recurrente radial, y desde el cubital, la arteria interósea común, a. interossea communis, arteria cubital recurrente, a. cubital recurrente: dividido en dos ramas: anterior y posterior; r. Anastomosis anteriores con a. colateral cubital inferior y r. posterior - con a. colateral cubital superior. Las arterias recurrente y circunferencial, que se anastomosan entre sí, forman una red arterial en las regiones cubital anterior y posterior, rete articulare cubiti, que proporciona suministro de sangre a la articulación del codo. Estas mismas anastomosis son vías colaterales de suministro de sangre a la extremidad en varios niveles de daño y ligadura de la arteria braquial. En el sitio de la bifurcación a. brachialis - nodilinpathici cubitales, que reciben vasos linfáticos profundos de la extremidad distal.
^ Exposición de la arteria braquial y el nervio mediano en la fosa cubital. El paciente se coloca boca arriba, el brazo en abducción y supinación. Se realiza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial en la fosa antecubital a lo largo de la línea media; v. Se cruza la basílica mediana entre dos ligaduras, se retrae el nervio cutáneo medial del antebrazo con un gancho. Con una sonda ranurada se abre la aponeurosis m. bicipitis braquial. El borde interno del tendón del bíceps por encima de la aponeurosis bicipital es un punto de referencia para encontrar la arteria braquial.
№ 98 Topografía de la región posterior del antebrazo y dorso de la mano. Operaciones de panaritium periungueal y subungueal.
Región posterior del antebrazo, regio antebrachii posterior. La piel está engrosada e inactiva. El tejido subcutáneo es pobre en tejido adiposo. Las venas superficiales participan en la formación de los troncos principales ubicados en la superficie anterior del antebrazo. Inervación cutánea, además del n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, realizado por las ramas de n. cutaneus antebrachii posterior del nervio radial.
^ Fascia superficial mal expresado. La fascia propiamente dicha es considerablemente gruesa y está firmemente conectada a los huesos del antebrazo.
Lecho fascial de la región posterior. Limitado anteriormente por los huesos del antebrazo y la membrana interósea, posteriormente por la fascia propia, lateralmente por el tabique intermuscular radial posterior y medialmente por la fascia propia, unida al borde posterior del cúbito. Contiene dos capas de músculos: superficial: extensor radial del carpo largo y corto, mm. extensores radiales largos y cortos del carpo, extensor de los dedos, m. extensor digitorum, extensor del dedo meñique, m. extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, m. extensor cubital del carpo; profundo - m. supinador, músculo abductor largo del pulgar, m. abductor largo del pulgar, extensores largos y cortos del pulgar, mm. extensores pollicis longus et brevis, extensor del dedo índice, m. extensor del índice. Entre las capas musculares se encuentra fascia profunda. En la fascia profunda hay un espacio celular en el que se encuentra el haz neurovascular: la rama profunda del nervio radial, r. profundo n. radial y arteria y nervio interóseos posteriores, a. interóseo posterior con venas acompañantes y n. interóseo posterior. A. el interóseo posterior se encuentra medial al nervio. En el tercio inferior se encuentra uno en la misma cama. interóseo anterior, perforando la membrana interósea.
^ La zona del dorso de la mano, regio dorsi manus. Proyecciones . Cuando se abduce el primer dedo en la base del primer hueso metacarpiano, se identifica una tabaquera anatómica, limitada en el lado radial por los tendones del m. abductor largo del pulgar y m. extensor corto del pulgar y cubital, por el tendón de m. extensor largo del pulgar. En el vértice de la apófisis estiloides del cúbito se proyecta r. dorsal n. ulnaris, de donde parten 5 nervios digitales dorsales, nn. digitales dorsales, dirigidas a inervar la piel del lado V, IV y cubital del tercer dedo. El vértice de la apófisis estiloides del radio corresponde a la posición r. superficialis n. radialis, y los 5 nervios digitales dorsales formados por él inervan la piel del primer y segundo dedo y el lado radial del tercer dedo. La piel es fina, móvil, contiene folículos pilosos y glándulas sebáceas, que pueden ser una fuente de desarrollo de forúnculos. Las fuentes venosas se encuentran en la capa subcutánea: lado radial - v. cephalica, y desde el cúbito - v. basílica Entre ellos se forman numerosas anastomosis, que representan la red venosa del dorso de la mano. V. cephalica acompaña a r. superficial radialis, v.basílica - r. dorsal n. cubital. La fascia está bien definida. A nivel de la articulación de la muñeca se engrosa y forma el retináculo extensor, retináculo extensorum. Debajo hay 6 canales fibrosoóseos. Los canales contienen los tendones extensores.
Manos y dedos. La posición media la ocupa el canal tendinoso m. extensor de los dedos y m. extensor del índice. Más medialmente son los m. extensor de los dedos mínimos, m. extensor cubital del carpo. Vagina sinovial del extensor del dedo meñique, tendinismo vaginal m. extensoris digiti minimi, ubicado proximalmente al nivel de la articulación radiocubital distal y distalmente, debajo de la mitad del quinto hueso metacarpiano. vagina sinovial m. El extensor cubital del carpo se extiende desde la cabeza del cúbito hasta la unión de su tendón a la base del quinto hueso metacarpiano. Lateral al canal del extensor común de los dedos se encuentra el m. extensor largo del pulgar. Canal m. abductor largo del pulgar y m. El extensor corto del pulgar se encuentra en la superficie lateral de la apófisis estiloides del radio. En la zona del metacarpo, entre la fascia propia y profunda, que cubre la superficie dorsal de los huesos metacarpianos y los músculos interóseos dorsales, existe un espacio subgaleal. De las formaciones vasculares subfasciales, a. radialis, ubicado en el tejido de la tabaquera anatómica. A partir de una. radialis salen a. princeps pollicis y a. radial del índice. En el dorso de los dedos, el tendón extensor consta de tres partes: la del medio está unida a la base de la falange media y las dos laterales están unidas a la base de la falange distal. Por encima de la falange proximal hay un tramo aponeurótico, en cuyos bordes se tejen los tendones de los músculos lumbricales e interóseos. Las articulaciones interfalángicas están reforzadas por ligamentos laterales.
^ Para delincuente periungueal Con un bisturí afilado, retire capa a capa la piel en forma de virutas hasta que quede expuesto el absceso situado en el borde lateral de la uña.
^ panario subungueal Se abre mediante escisión de la parte proximal de la placa ungueal según la acumulación de pus debajo de ella. La parte distal de la placa ungueal se conserva para proteger el sensible lecho ungueal. En el caso de un delincuente subungueal que se ha desarrollado alrededor de una astilla que ha penetrado por debajo del borde libre de la uña, se realiza una escisión en forma de cuña de la sección de la placa ungueal que cubre la astilla y el absceso circundante.
№ 99 Topografía de la parte anterior del antebrazo. Exposición de la arteria radial en el tercio inferior del antebrazo.
^ Proyección a. radial
^ Proyección n. cubital
Proyectos de N. medianus
La piel es delgada
^ Exposición de la arteria radial en el tercio inferior del antebrazo.
El paciente se coloca boca arriba, el brazo en abducción y supinación. Se realiza una incisión de 6 a 8 cm de largo en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial a lo largo de la línea de proyección. Una vez apartadas las venas y nervios superficiales, se abre la propia fascia mediante una sonda ranurada en el intervalo entre el tendón del músculo braquiorradial por fuera y el flexor radial del carpo por dentro. En el tejido adiposo debajo de la fascia del antebrazo, se aísla la arteria radial.
№ 100 Topografía de la región anterior del antebrazo. Acceso quirúrgico al haz neurovascular cubital.
Región anterior del antebrazo, regio antebrachii anterior.
^ Proyección a. radial Va desde la mitad del codo hasta el borde interior de la apófisis estiloides del radio y corresponde al surco radial. A. ulnaris se proyecta sólo en los dos tercios inferiores a lo largo de una línea trazada desde el epicóndilo interno del húmero hasta el borde radial del hueso pisiforme. En el tercio superior se desvía de esta línea.
^ Proyección n. cubital Corresponde a la línea que conecta la base del epicóndilo medial del húmero con el borde interno del hueso pisiforme.
Proyectos de N. medianus a lo largo de una línea que va desde la mitad de la distancia entre el epicóndilo medial y el tendón m. Bíceps braquial hasta la mitad de la distancia entre las apófisis estiloides.
La piel es delgada . La fascia superficial está débilmente expresada y débilmente conectada con la suya. En el tejido subcutáneo en el borde interior de m. braquiorradial se encuentra v. cephalica acompañada de ramas de n. cutaneus antebrachii lateralis, y en el borde medial del área - v. basílica con ramas n. Cutaneus antebrachii medialis. A lo largo de la línea media discurre la vena mediana del antebrazo, v. antebrachii mediana. La fascia, fascia antebrachii, forma una vaina común para los músculos, vasos, nervios y huesos del antebrazo. Desde él se extienden dos tabiques intermusculares que se unen al radio y dividen el antebrazo en tres lechos fasciales: anterior, externo y posterior. El lecho anterior está limitado anteriormente por su propia fascia, posteriormente por los huesos del antebrazo y la membrana interósea, lateralmente por el tabique intermuscular radial anterior y medialmente por su propia fascia, fusionada con el borde posterior del cúbito. Los músculos que contiene están ubicados en 4 capas: la primera – mm. pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor cubital del carpo, el segundo – m. Flexor superficial de los dedos, tercero – mm. flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar, cuarto – m. pronador cuadrado. La placa profunda de la fascia propia entre los flexores digitales superficial y profundo divide el lecho en secciones profunda y superficial. En el tercio inferior de la sección profunda hay un espacio celular de Pirogov, limitado al frente por la vaina fascial m. flexor profundo de los dedos y m. flexor largo del pulgar y detrás, por la fascia m. pronador cuadrado. El lecho fascial lateral está formado medialmente por el tabique intermuscular radial anterior, anterior y lateralmente por la fascia propiamente dicha y posteriormente por el tabique intermuscular radial posterior. Contiene m. brachioradialis, y debajo en el tercio superior - m. supinador, cubierto por fascia profunda. En la fibra de los espacios intermusculares del antebrazo se encuentran 4 haces neurovasculares. Haz neurovascular lateral, formado por a. radialis y r. superficialis n. radialis, ubicado en el surco radial. Haz neurovascular medial formado por a. cubital con venas acompañantes y n. cubital, ubicado en el surco cubital. El haz neurovascular cubital se encuentra más profundo que el haz radial. En mayor medida se encuentra en m. flexor profundo de los dedos debajo de la capa profunda de la fascia y en el borde con la muñeca, en m. pronador cuadrado. Dos haces neurovasculares más pasan a lo largo de la línea media del antebrazo. N. medianus, acompañada de la arteria del mismo nombre, que se extiende desde a. interóseo anterior, ubicado en el tercio superior del antebrazo entre el m. pronador redondo. En el tercio inferior, el nervio mediano se encuentra directamente debajo de su propia fascia en el surco mediano, el surco mediano. El más profundo es el haz neurovascular interóseo anterior, los vasos interóseos anteriores y el nervio del mismo nombre en la superficie anterior de la membrana interósea.
^ Acceso quirúrgico al haz neurovascular cubital. Exposición de la arteria cubital y el nervio cubital en el tercio medio del antebrazo. El paciente se coloca boca arriba, el brazo en abducción y supinación. Se realiza una incisión de 5 a 7 cm de largo en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial a lo largo de una línea de proyección trazada desde el epicóndilo interno del húmero hasta el borde externo del hueso pisiforme. La arteria cubital está expuesta detrás del flexor digital superficial y el nervio cubital está expuesto medialmente desde él. Exposición de la arteria cubital y del nervio cubital en el tercio inferior del antebrazo. Se realiza una incisión de 6 a 8 cm de largo en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial a 1 cm hacia afuera de la línea de proyección mencionada anteriormente. Abren su propia fascia. Debajo del borde exterior del último músculo se encuentra una arteria y medialmente desde ella se encuentra el nervio cubital. Exposición de la arteria cubital y el nervio cubital en el área de la muñeca. La incisión de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial comienza 4 cm por encima y 0,5 cm hacia afuera del hueso pisiforme y continúa en la mano a lo largo de la línea que separa la eminencia del pulgar. La vaina del haz neurovascular cubital en el área de la muñeca. abrió. La arteria cubital está expuesta hacia afuera y el nervio del mismo nombre está expuesto hacia adentro.
No. 101 Topografía de la región anterior del antebrazo. Espacio fascial-celular de Pirogov. Formas de propagación de la infección purulenta.
Este tipo de compresión extravasal de la arteria subclavia, así como a menudo de la vena del mismo nombre y del plexo braquial, se conoce en la literatura como "síndrome de compresión de la salida torácica", "apertura del tórax".
síndrome de turkompression" y síndrome de compresión neurovascular de la cintura escapular.
Esta forma de patología es muy heterogénea. La compresión de la arteria puede ser en el espacio subclavio, en el cuello e incluso en el mediastino. Diversas formaciones anatómicas del aparato musculo-ligamento-óseo de la cintura escapular, el cuello y la abertura superior del tórax pueden provocar compresión del haz neurovascular, alteración del flujo sanguíneo en las extremidades y trastornos neurológicos.
El síndrome de compresión de la cintura escapular se manifiesta a diferentes edades, pero con mayor frecuencia entre los 30 y 40 años, 2 veces más en mujeres que en hombres y afecta principalmente al miembro superior derecho.
Las causas de la compresión del haz neurovascular que irriga el miembro superior pueden ser congénitas o adquiridas. La compresión se produce en uno de los tres estrechamientos anatómicos a través de los cuales pasan los vasos sanguíneos y los nervios desde la salida torácica superior hasta la fosa axilar.
I. Espacio triangular delimitado por los músculos escalenos medio anterior y por debajo por la 1ª costilla. La arteria subclavia y los troncos nerviosos del plexo braquial pasan entre los músculos escalenos, y la arteria se ubica delante de los nervios y está conectada al tendón del músculo escaleno anterior y a la primera costilla (Fig. 132, A). La vena subclavia se encuentra por delante del músculo escaleno anterior y la arteria subclavia fuera de este espacio triangular.
Pueden existir las siguientes causas principales de compresión de la arteria y los nervios en el triángulo de los músculos escalenos: 1) cambios en la estructura del músculo escaleno anterior: inserción ancha del tendón en la primera costilla; desplazamiento anterior de la inserción del músculo escaleno medio de tal manera que forme una inserción amplia con el músculo escaleno anterior
Arroz. 132. Principales formas de síndromes de compresión neurovascular de la cintura escapular.
y pruebas funcionales para su diagnóstico:
a - compresión de la arteria por la costilla cervical y compresión de la arteria por el músculo escaleno; 6 - compresión de la arteria subclavia en el espacio clavicular-costal estrechado (síndrome costo-subclavio): c - síndrome de hiperabducción
formación, y el haz neurovascular pasa a través del espacio entre ellos; hipertrofia del músculo escaleno anterior (por ejemplo, en atletas); espasmo periódico o constante del músculo escaleno anterior, que surge bajo la influencia de una lesión, espasmo reflejo con radiculitis cervical, plexo braquial bajo; 2) costilla cervical: cicatrices de tejido conectivo completas o parciales como rudimentos de la costilla cervical. La incidencia de costilla cervical es del 0,5 al 4% (Kerley et al., 1962), pero el síndrome de compresión ocurre sólo en el 10% de los pacientes (Ross, 1959), 2 veces más a menudo en mujeres que en hombres. Se observan varias opciones anatómicas para el desarrollo de la costilla cervical: puede ser de diferentes tamaños desde un pequeño proceso rudimentario hasta uno bien desarrollado. Una costilla adicional puede conectarse a la primera costilla, formando una articulación o fusión de tejido conectivo directamente, en el lugar de presentación a la costilla de la arteria subclavia. Más a menudo (70% de los pacientes) se observa una costilla cervical bilateral.
La compresión vascular suele ocurrir en presencia de una costilla larga,
conectar directamente o a través de un cordón de tejido conectivo a la primera costilla, lo que resulta en la flexión y compresión de la arteria y el borde inferior del plexo, especialmente durante la inspiración. Observamos en pacientes durante la cirugía la formación de una bolsa mucosa entre la arteria y la costilla, aparentemente causada por la tensión y fricción de la arteria en el lugar de su contacto con la costilla.
En la patogénesis de la compresión en presencia de una costilla cervical, el músculo escaleno anterior también juega un papel importante, lo que justifica la necesidad de su intersección simultáneamente con la resección de la costilla cervical. Debido a la ubicación anatómica de los vasos y el plexo nervioso, en presencia de una costilla cervical corta, es posible que no haya compresión de la arteria, pero generalmente ocurre compresión del plexo braquial. Esto puede explicar el hecho de que los signos de compresión del plexo nervioso se observen con mucha más frecuencia que las arterias, y los síntomas de compresión de la vena subclavia se observen muy raramente.
II. Espacio costoclavicular (Fig. 132, b). La compresión de los vasos subclavios y los troncos nerviosos se produce entre la clavícula y la costilla en presencia de una primera costilla ancha y su posición alta, especialmente en una posición con el miembro superior bajado y retraído hacia atrás.
La caída fisiológica de la cintura escapular tiene un cierto significado patogénico. En este caso, la primera costilla puede provocar la compresión del haz (Adamski, 1974). Esto concuerda con las observaciones de que el síndrome de compresión se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres con caída fisiológica de la cintura escapular.
El motivo de la compresión del plexo braquial puede residir en la estructura del propio plexo. Si el plexo se forma a partir de los segmentos torácicos superiores de la médula espinal, su tronco inferior se dobla en forma arqueada sobre la costilla. Esto puede causar irritación del plexo y cambios secundarios en la arteria subclavia (Adamski, 1974).
El estrechamiento de la abertura superior del tórax debido a la curvatura lateral de la columna cervicotorácica provoca compresión en el espacio costoclavicular. Las fracturas de clavícula y primera costilla con formación de exceso de callo y deformación, así como los tumores de la clavícula y los tejidos blandos del espacio clavicular-costal a veces causan compresión de la arteria en esta área (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. La apófisis coracoides de la escápula y el tendón del músculo pectoral menor. La compresión del haz neurovascular se produce en la posición de una extremidad elevada y en abducción brusca (Fig. 132, b) y, por lo tanto, esta forma de compresión se conoce como síndrome de hiperabducción (Wright, 1945).
Existen diferentes puntos de vista sobre la patogénesis de los cambios arteriales en el síndrome de compresión de la cintura escapular. Existe una teoría bien conocida sobre la irritación primaria y los cambios en los nervios simpáticos del plexo braquial, como resultado de lo cual
Se produce un espasmo prolongado de la arteria, una alteración en la nutrición de su pared a través de los vasa vasorum con cambios orgánicos posteriores en la arteria (Ross, 1959, etc.).
Según otra teoría, el síndrome de compresión provoca daño directo a la pared vascular, aunque su mecanismo no se comprende bien.
Sin embargo, es indiscutible que en la patogénesis del síndrome de compresión están implicados mecanismos neuronales. La confirmación de cambios en los nervios es la identificación de trastornos neurológicos en los pacientes, que a menudo persisten durante mucho tiempo después de la cirugía.
En el lugar de la compresión arterial, los cambios en su pared generalmente se detectan en forma de engrosamiento y estrechamiento de la luz u oclusión trombótica en la etapa tardía de la enfermedad. Como resultado de cambios en la hemodinámica y la degeneración de la pared arterial, se desarrolla una dilatación aneurismática de la arteria, la llamada dilatación postsenótica, distal al sitio de estenosis. La alteración de la naturaleza laminar del flujo sanguíneo en esta zona y la degeneración de la pared vascular conducen a la formación de trombos parietales en la expansión aneurismática, embolia de los vasos periféricos de la extremidad y oclusión completa de la arteria subclavia.
La embolia repetida del lecho vascular distal de la extremidad juega un papel importante en el desarrollo y progresión de la isquemia grave de la extremidad. Inicialmente, la embolia de las arterias de la mano suele ocurrir con el desarrollo de isquemia de los dedos individuales, que se vuelven sensibles al frío, con una pulsación claramente definida en la arteria radial. Luego se produce una embolia de las arterias del antebrazo y el pulso se determina en las arterias braquial y axilar o solo en la arteria axilar. Esto conduce al desarrollo de isquemia grave de la mano, la aparición de necrosis y gangrena de falanges y dedos individuales. El desarrollo de una oclusión completa en este contexto puede provocar la amputación del antebrazo. La tendencia a un curso progresivo justifica la necesidad de un tratamiento quirúrgico temprano, y en algunos pacientes también preventivo, es decir, en ausencia de signos de isquemia, de la costilla cervical.
Cuadro clínico y diagnóstico. Con diferencias en el mecanismo y nivel de compresión del haz neurovascular, existe una similitud en las manifestaciones clínicas de la enfermedad, que se caracterizan por trastornos vasculares y neurológicos. Según las estadísticas de muchos autores, predominan los síntomas neurogénicos.
h Los cambios vasculares se manifiestan en la mayoría de los pacientes de forma crónica. Al inicio de la enfermedad, se observan trastornos funcionales de naturaleza no especificada: parestesia, escalofríos, sensibilidad al frío, entumecimiento, la extremidad está fría al tacto, palidez, dolor en las yemas de los dedos. Los síntomas en esta etapa son similares a los del síndrome de Raynaud. Los pacientes notan fatiga y debilidad en los brazos, especialmente al realizar ciertos movimientos.
En una etapa posterior o en el caso de un curso agudo, se desarrollan cambios tróficos en el área de las yemas de los dedos, aparecen manchas o cianosis en la piel de la mano y, a veces, se produce gangrena en uno o más dedos. La pulsación en la arteria radial suele ser detectable y puede desaparecer o debilitarse en una determinada posición de la extremidad, dependiendo del mecanismo de compresión.
Los trastornos neurológicos se manifiestan por alteraciones sensoriales y motoras en forma de dolor, parestesia, entumecimiento de las extremidades, disminución de la sensibilidad de la piel, debilitamiento de la fuerza muscular, atrofia de los tejidos blandos de la mano y el antebrazo. El dolor de intensidad variable suele aparecer en todo el brazo y en
zona de la cintura escapular y es uno de los principales síntomas del síndrome de compresión. La alteración sensorial prevalece en el lado cubital o radial de la mano y el antebrazo. El color azul y la humedad en la piel de la mano y los cambios tróficos en el área de las yemas de los dedos también son causados por la irritación de los nervios simpáticos.
El diagnóstico del síndrome de compresión neurovascular se basa en la identificación de los síntomas vasculares neurológicos descritos anteriormente y los signos locales de compresión del haz neurovascular en el cuello y la cintura escapular. Los propios pacientes suelen notar en qué posición de la extremidad se intensifican el dolor y otros síntomas. La inspección y palpación de la zona del cuello y los hombros, el examen del pulso y los ruidos vasculares en el miembro superior en una determinada posición pueden proporcionar datos valiosos para diagnosticar y determinar la causa de la compresión. Un examen obligatorio es la radiografía de la columna cervical (detección de costillas cervicales, enfermedades de la columna) y del tórax (detección de estrechamiento del espacio costoclavicular, posición alta de la primera costilla, etc.).
De gran importancia es la arteriografía y, si es necesario, la venografía, que se realiza en diversas posiciones de la extremidad (Stauer y Raston, 1972). La arteriografía revela estrechamiento y expansión postestenótica u oclusión completa de la arteria subclavia (Fig. 133).
Para un tratamiento exitoso, es importante establecer la causa y el nivel de compresión del haz neurovascular. Es posible resaltar algunas características en la clínica y el diagnóstico de síndromes individuales, dependiendo de la causa anatómica de la compresión.
El síndrome de las costillas cervicales y el síndrome del músculo escaleno anterior (escaleno anti-
Arroz. 133. Estrechamiento de la arteria subclavia cuando el brazo se abduce hacia arriba y hacia atrás. (A) y desaparición de la estenosis en la posición habitual (b) en un paciente con síndrome escaleno anterior
síndrome de cus) se caracteriza por manifestaciones clínicas similares. A pesar de la naturaleza congénita de la patología en la costilla cervical y, en algunos pacientes, del síndrome del músculo escaleno anterior, los síntomas clínicos suelen aparecer en adultos.
En el período inicial de trastornos neurológicos y vasculares leves, el diagnóstico es difícil. Entre los signos objetivos, se pueden observar los siguientes. La costilla se detecta visualmente o mediante palpación en el triángulo cervical posterior. Visto desde atrás, se pueden detectar cambios en los contornos del músculo trapecio. A diferencia de la enfermedad de Raynaud, se produce daño unilateral en una mano o en dedos individuales. Se puede escuchar un soplo sistólico por encima o por debajo de la clavícula al respirar profundamente, elevando el hombro hacia arriba, y hay un aumento visible de la pulsación en la región supraclavicular cuando se forma un aneurisma. La presión arterial en el lado afectado disminuye o no se determina; en la etapa avanzada de la enfermedad, se observa la desaparición de las pulsaciones en las arterias de la extremidad.
La prueba de Adson (1951) puede proporcionar datos clínicos valiosos para el diagnóstico de estos dos tipos de síndrome de compresión en las primeras etapas de las manifestaciones clínicas.
Prueba de Adson (ver Fig. 132, A). Con el paciente sentado, se determina la pulsación en la arteria radial y al mismo tiempo se escucha la región supraclavicular mediante un fonendoscopio. Luego se le pide al paciente que respire profundamente, levante la cabeza (inclínela un poco hacia atrás) y la incline hacia la extremidad dolorida. En esta posición, el músculo escaleno anterior se tensa y, en el caso del síndrome de compresión, la pulsación en la arteria radial desaparece o se debilita y se puede escuchar un soplo en la región supraclavicular.
El síndrome costoclavicular se observa a menudo en personas que llevan cargas o mochilas pesadas sobre sus hombros y en mujeres de constitución asténica con cintura escapular caída. Prueba clínica para identificar el síndrome (ver Fig. 132, b): en posición con el hombro hacia abajo y el miembro superior retraído posteriormente, la pulsación en la arteria radial se debilita o desaparece y aparece un ruido en la región supraclavicular.
En las radiografías se puede observar un estrechamiento del espacio entre la clavícula y la primera costilla. El síndrome de hiperabducción se observa a menudo en personas que mantienen los brazos en alto durante mucho tiempo mientras trabajan. Prueba clínica para identificar el síndrome: en la posición de abducción y elevación del miembro superior verticalmente hacia arriba, se observa la desaparición o debilitamiento de la pulsación en la arteria radial y la aparición de ruidos en la zona del haz neurovascular (ver Fig. 132,a). En el síndrome de hiperabducción, el alivio proviene de bajar el brazo y, en el caso del síndrome del músculo escaleno anterior, de elevar los hombros hacia arriba (Adamski, 1974).
Datos valiosos para el diagnóstico son la flebografía y la arteriografía en posición de abducción de la extremidad.
En primer lugar, es necesario diferenciar los síndromes de compresión neurovascular de la enfermedad de Raynaud. La enfermedad se observa predominantemente en mujeres jóvenes. Los cambios típicos en la piel de la mano, las reacciones vasomotoras paroxísticas bajo la influencia del frío o la excitación emocional y el daño simétrico en ambas extremidades indican la enfermedad de Raynaud. En el síndrome de compresión, la lesión suele ser unilateral, el deterioro suele estar asociado a una determinada posición de la extremidad, al transporte de objetos pesados; identificar trastornos neurológicos, así como signos anatómicos locales de compresión mediante pruebas clínicas especiales. El diagnóstico se vuelve más complicado en las últimas etapas de la enfermedad de Raynaud, cuando se producen cambios tróficos en la piel de las falanges ungueales debido a la obliteración de las arterias de los dedos y la mano.
Debe diferenciarse del daño a las arterias pequeñas en personas que trabajan con dispositivos de vibración, así como de la arteritis terminal, que se observa en mujeres de 40 a 60 años.
Es necesario excluir la aterosclerosis obliterante, obliterante
endarteritis grave, síndrome del arco aórtico. Además de los datos clínicos, el examen angiográfico puede tener una importancia decisiva.
Se observan manifestaciones clínicas similares con neuritis del plexo braquial, espondilosis cervical, espondiloartrosis, prolapso de discos intervertebrales cervicales, tumores espinales y periartritis braquial. De importancia diagnóstica son los siguientes datos: identificación de fuentes de intoxicación crónica (alcoholismo, trabajo con sales de metales pesados) - en caso de neuritis; movilidad limitada, aumento de la tensión en los músculos del cuello, cambios radiológicos en las vértebras, con espondiloartrosis; la aparición de síntomas después de una lesión, aumento del dolor al toser, moverse y por la noche, con prolapso del disco intervertebral; dolor local y presencia de signos radiológicos, con periartritis braquial. En estos casos son necesarios estudios neurológicos y ortopédicos.
La elección del método de tratamiento depende principalmente del grado de manifestaciones clínicas y de la causa de la compresión del haz neurovascular.
El tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes con síndrome de compresión cuando se detectan cambios orgánicos en los vasos sanguíneos: estenosis, trombosis, aneurisma postestenótico. Las operaciones de reconstrucción vascular se utilizan según principios generales en combinación con descompresión y, en algunos pacientes, también con simpatectomía torácica. El tratamiento quirúrgico está indicado si se establece claramente que la compresión del haz neurovascular es causada por la costilla cervical y la compresión por el músculo escaleno anterior. La operación debe realizarse de manera oportuna, antes del desarrollo de cambios orgánicos pronunciados en los vasos sanguíneos y complicaciones tromboembólicas. Creemos que el tratamiento quirúrgico preventivo está justificado. Una operación realizada en una etapa tardía, cuando ya se ha desarrollado la obliteración de las arterias subclavias o periféricas, no conduce a la recuperación, sino que solo puede prevenir una mayor progresión de la isquemia. La descompresión se realiza dividiendo el músculo escaleno anterior, eliminando la costilla cervical y las formaciones de tejido conectivo que comprimen los vasos y el plexo nervioso. En algunos pacientes, se realiza resección de la primera costilla y simpatectomía torácica. En casos de trastornos circulatorios graves, la simpatectomía torácica está especialmente indicada en combinación con otras operaciones, así como como intervención independiente.
Para el síndrome costoclavicular y de hiperabducción, muchos autores recomiendan un tratamiento conservador (Ross, 1959; Adamski, 1974, etc.). El tratamiento quirúrgico está indicado en casos de trastornos graves cuando el tratamiento terapéutico no tiene éxito y se desarrollan complicaciones.
Es importante determinar la causa de la compresión y evitar posiciones de las extremidades que provoquen compresión. A los pacientes asténicos y debilitados con prolapso de la cintura escapular se les muestra un tratamiento de fortalecimiento general y gimnasia para fortalecer los músculos que levantan la cintura escapular. Cambiar la naturaleza del trabajo involucrado en ciertos movimientos o posiciones también trae alivio. Se recomienda a los pacientes obesos que pierdan peso para aligerar la cintura escapular. En caso de dolor intenso, el alivio puede provenir de acostarse boca abajo con los brazos colgando hacia abajo. Se prescriben procedimientos fisioterapéuticos, vitaminas B lt B e, B 12, vasodilatadores, prozerin, galanta-min, dibazol.
Este tratamiento terapéutico durante un período de varias semanas o meses suele conducir a una mejora significativa. Su implementación sistemática previene la progresión de los trastornos.
SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE LA SALIDA TORÁCICA SUPERIOR (Síndrome de la salida torácica)
El dolor en las extremidades superiores y la cintura escapular puede ser causado por la compresión del haz neurovascular por varias estructuras densas (huesos, ligamentos, músculos) en la abertura del tórax. Dado que el haz neurovascular pasa en un espacio estrecho entre la clavícula y la primera costilla, así como los músculos escalenos del cuello, con cualquier desviación patológica, se puede producir compresión de vasos o nervios en ellos. Este síndrome no tiene unidad etiológica ni funcional y por tanto representa un gran problema de tratamiento. Algunos médicos dudan en absoluto de su existencia. Quienes lo reconocen no confían en el tratamiento quirúrgico, ya que los resultados de dicho tratamiento son muy variables.
La causa de la compresión del haz neurovascular puede ser:
1. Síndrome de escaleno verdadero, que se desarrolla como resultado de cambios en el músculo escaleno anterior: más a menudo se trata de variantes anatómicas del músculo y con menos frecuencia de su hipertrofia o espasmo.
2. Síndrome costoclavicular: espacio demasiado estrecho entre una costilla y la clavícula.
3. Síndrome coraco-pectoral: compresión por un ligamento que pasa desde la apófisis coracoides hasta el músculo pectoral menor. Con él, aparece dolor cuando se abducen los brazos levantados.
4. Costilla cervical adicional.
5. Tumores, traumatismos (hematoma, falso aneurisma).
En el cuadro clínico, el síntoma principal es un dolor sordo e irradiado en el brazo. Se intensifica después del ejercicio y por la noche. Posteriormente aparecen parestesia y atrofia muscular. En muchos casos, el dolor no tiene una localización específica y el propio paciente no puede describir su naturaleza ni su procedencia (articulación del hombro o del codo). Esto puede inducir a error al médico sobre la realidad de las molestias presentadas. Aproximadamente el 90% de los pacientes con síndrome de apertura presentan síntomas neurológicos y sólo el 10% se asocian con problemas arteriales o venosos. A veces, el dolor en la pared torácica anterior simula una angina, lo que requiere un diagnóstico diferencial. No siempre está claro si este dolor es de origen orgánico o mental. Muchos pacientes con síndrome de compresión a largo plazo también tienen molestias mentales que se superponen con las orgánicas. Al realizar un diagnóstico, primero debe responder las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es la naturaleza del dolor: orgánico, psicosomático o combinado?
2. ¿Cuál es su origen: neurogénico o vascular?
3. localización del dolor (columna vertebral, salida torácica, codo, articulaciones de la muñeca)
El examen físico no es muy informativo. A la palpación, a veces se nota dolor a lo largo de la superficie lateral del cuello. Se intensifica cuando se inclina la cabeza hacia el lado sano y se extiende el brazo afectado. En algunos pacientes, durante esta prueba, el pulso desaparece con el brazo extendido. Un signo más importante es la aparición de dolor al levantar y rotar externamente el hombro. De los síntomas neurológicos, las zonas de hipo e hiperestesia en la mano son las más típicas; los trastornos del movimiento son menos comunes. Los síntomas arteriales, que ocurren en el 5% de todos los pacientes, se presentan en forma de isquemia crónica del brazo, ausencia o debilitamiento del pulso, síndrome isquémico agudo (trombosis, embolia), síndrome de Raynaud (dedos blancos, cianosis, disminución de la temperatura, etc.). La compresión de las venas provoca hinchazón temporal o permanente del brazo, cianosis y desarrollo de venas colaterales en el hombro y la pared anterior del tórax. El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con la osteocondrosis cervical, como se muestra en la Tabla N1:
| Síndrome de compresión | Osteocondrosis cervical | |
| Comenzar | lento | repentino |
| edad | <40 лет | >40 años |
| dolor al presionar en el espacio interescalénico | Sí | No |
| trastorno reflejo | No | Sí |
| trastornos vasculares (pulso, presión arterial, etc.) | Sí | No |
| inclinando la cabeza hacia el lado sano | dolor creciente | el dolor disminuye |
Métodos de examen adicionales.
1. Radiografía de la columna cervical y del tórax. Puede detectar una costilla cervical adicional, que está presente en aproximadamente el 10% de todas las personas, o una anomalía de 1 costilla.
2. Electromiografía (estudio de conducción nerviosa). Se realiza para estudiar la velocidad de conducción del impulso nervioso. Si se retrasa, podemos hablar del interés de uno u otro nervio. Sin embargo, este estudio es más fiable para el síndrome del túnel carpiano que para el síndrome de apertura por compresión. Por lo tanto, un resultado positivo confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo rechaza.
3. Angiografía. En la posición habitual del paciente, es útil sólo en caso de dilatación o aneurisma de la arteria subclavia, así como en caso de trombosis o embolia de las arterias periféricas del miembro superior. Si la arteria está comprimida por estructuras óseas o ligamentos, es necesario realizar una angiografía posicional con el brazo levantado y girado hacia afuera.
4. Flebografía. Está indicado para síntomas de insuficiencia venosa. En caso de hinchazón intermitente del brazo, se debe realizar en posición posicional (abducción y rotación del brazo).
Tácticas de tratamiento
1. Tratamiento conservador.
Las dificultades para hacer un diagnóstico y una gran cantidad de resultados insatisfactorios del tratamiento quirúrgico de pacientes con síntomas neurológicos obligan a un tratamiento conservador a largo plazo. Según muchos autores, entre el 8,5% y el 26% de los pacientes operados siguen teniendo las mismas quejas.
En primer lugar, se recomienda una serie de ejercicios gimnásticos especiales. A continuación se proporciona un conjunto aproximado de ejercicios. Cada ejercicio se realiza 10 veces dos veces al día. Cuando el hombro y el cuello se fortalecen, se puede aumentar la cantidad de ejercicios.
1) Párese derecho con los brazos extendidos hacia los lados, sosteniendo una carga de hasta 2 kg en cada mano (saco de arena, botella). a) Movimiento de los hombros hacia adelante y hacia atrás; b) relajación; c) mover los hombros hacia adelante y hacia atrás; d) relajación; e) mover los hombros hacia adelante; e) relajación y repetición de todo el ejercicio.
2) Párate derecho con los brazos extendidos a los lados a la altura de los hombros. Sostenga un peso de hasta 2 kg en cada mano. Las palmas están rechazadas. A). levante los brazos hacia los lados y hacia arriba hasta que se junten por encima de la cabeza (codos extendidos); b). relájate y repite el ejercicio. Nota: cuando sus brazos se fortalezcan y el ejercicio N N 1-2 se vuelva más fácil de realizar, deberá aumentar el peso a 5 y luego a 10 kg.
3) Párese frente a la esquina de la habitación y coloque las manos en cada pared a la altura de los hombros. a) presione lentamente la parte superior del pecho hacia una esquina mientras inhala; b) volver a la posición inicial, exhalar en el momento del movimiento.
4) Párese derecho, con los brazos a los lados. a) inclinar la cabeza hacia la izquierda de modo que la oreja toque el hombro sin levantar el hombro; b) la misma inclinación de la cabeza hacia la derecha; c) relájate y repite.
5) Acuéstese boca abajo en el suelo, juntando las manos detrás de usted. a) levante la cabeza y el pecho del suelo lo más alto posible, estirando el cuello y la frente hacia adelante. Mantenga esta posición hasta la cuenta de 3, inhalando; b). exhala y regresa a la posición inicial.
6) Acuéstese en el suelo boca arriba con los brazos extendidos a los lados. Coloque una almohada pequeña debajo de la espalda entre los omóplatos. a) inhale lentamente y levante los brazos hacia arriba y hacia adelante por encima de la cabeza; b) exhala y baja los brazos hacia los lados.
En el diagnóstico diferencial, como en el tratamiento, se puede utilizar tracción cervical, masaje terapéutico, acupuntura, terapia manual, fisioterapia (collar galvánico, hidromasaje, amplipulso, magnetoterapia).
Indicaciones de cirugía:
1. Dolor insoportable que requiere el uso de drogas.
2. Problemas vasculares:
arterial (aneurisma, embolia)
venosa (insuficiencia venosa crónica)
Una indicación absoluta de cirugía es cuando hay una costilla cervical adicional que causa síntomas de compresión.
Si el síndrome de apertura compresiva de un paciente se manifiesta principalmente como síntomas neurológicos, en la primera etapa del tratamiento se recomienda realizar una descompresión mínima mediante la resección del músculo escaleno anterior (escalenotomía). En este caso, no es posible limitarse únicamente a su intersección, ya que es posible su posterior fusión con el haz de nervios. Se deben extirpar al menos 2 cm de músculo.
Si hay una costilla cervical adicional, se extrae mediante un abordaje quirúrgico supraclavicular. Se extrae toda la costilla hasta la apófisis transversa de la vértebra.
Al extirpar 1 costilla, se utiliza un abordaje quirúrgico transaxilar. La incisión se localiza a lo largo del borde inferior del crecimiento del vello en la axila. El sensible nervio intercostobraquial se retrae sobre un soporte. Se debe preservar el nervio torácico largo (motor); de lo contrario, la desnervación del músculo serrato provocará la pérdida de la función escapular. Se recomienda la extirpación de las costillas subperiósticas. La costilla se reseca hasta la apófisis transversa de la vértebra (lo cual es difícil de hacer) o hasta el lugar donde presiona el nervio.
Si la arteria está comprimida por una costilla adicional o 1, se extraen. Si la arteria sólo está ectásica en la sección poststenótica, entonces no se requiere intervención. En caso de aneurisma: resección del aneurisma y reemplazo de la arteria.
Cuando la compresión de la vena subclavia provoca trombosis (síndrome de Paget-Schroetter), los mejores resultados se logran con una terapia conservadora (heparinización, agentes antiplaquetarios). Con hinchazón intermitente del brazo: intersección del ligamento coracotorácico, escalenotomía, extirpación de 1 costilla.
Las formaciones anatómicas más importantes del hombro son: la arteria braquial, los nervios radial, cubital y mediano. La rama principal de la arteria braquial es la arteria braquial profunda, que se bifurca en el tercio superior del hombro y desemboca en el canal espiral. del hombro junto con el nervio radial. El nervio mediano está formado por dos raíces de los haces medial y lateral y desciende verticalmente a lo largo de la arteria braquial, emergiendo en la mitad del antebrazo. El nervio cubital, que se desvía medial y posteriormente, se encuentra en el surco cubital en la superficie posterior del cóndilo medial del húmero y sale a la superficie anterior del antebrazo. El nervio radial se encuentra en el canal espiral del hombro junto con la arteria braquial profunda e inerva el grupo posterior de músculos del hombro. En la fosa cubital, el nervio radial sale de la superficie anterior de la cápsula articular del codo y se divide en ramas anterior y posterior (profunda y superficial). Con una fractura del húmero, puede haber daño al nervio radial, ya que el nervio se encuentra directamente sobre el hueso. En la parte inferior de la fosa cubital, debajo de la aponeurosis del músculo bíceps braquial, se encuentran la arteria humeral y el nervio mediano. La arteria braquial se divide en arterias radial y cubital en el borde inferior de la fosa cubital. Cada arteria tiene dos venas. La arteria radial corre a lo largo del lado radial del antebrazo opuesto al primer dedo, la arteria cubital corre a lo largo del lado cubital opuesto al quinto dedo. El punto de pulso se encuentra en la arteria radial. Frente al tercer dedo en el medio de la parte anterior del antebrazo se encuentra el nervio mediano. No hay vasos junto con el nervio mediano. El nervio cubital pasa junto con la arteria cubital. En el tejido subcutáneo de la región cubital, las venas safenas lateral y medial del brazo forman varias anastomosis, que se utilizan para inyecciones intravenosas. Si la arteria está dañada, casi siempre se puede reconstruir microquirúrgicamente el flujo sanguíneo de la extremidad. un torrente sanguíneo capilar periférico y un flujo venoso completo. Al suturar nervios, solo se suturan las vainas nerviosas y únicamente mediante microcirugía. El nervio crece desde el extremo central hacia la periferia a un ritmo de 1 mm por día. Cuando el nervio se daña, los vasos se obliteran y el canal se vuelve esclerótico.
13.Arterias del antebrazo
En la fosa cubital, la arteria braquial da origen a dos arterias independientes: la cubital y la radial, ubicadas en el lado palmar del antebrazo. Al descender por los huesos del mismo nombre, el arte suministra sangre a la articulación del codo, la piel y los músculos del antebrazo. La línea de proyección de la arteria radial va desde la mitad de la distancia entre los epicóndilos del húmero hasta la apófisis estiloides del radio (punto de pulso). El acceso a la arteria es directo, ya que no hay ningún nervio cercano. La línea de proyección de la arteria cubital va desde el epicóndilo medial del húmero hasta el hueso pisiforme. En el tercio medio e inferior del antebrazo el acceso a la arteria es indirecto, ya que el n. cubital se encuentra cerca.
14. Nervios del antebrazo.
El nervio cubital ingresa al canal cubital, luego pasa al antebrazo hacia el surco cubital, donde acompaña a la arteria y vena del mismo nombre. El nervio cubital emite ramos musculares hacia el antebrazo. Desde allí se extienden ramas delgadas hasta la cápsula de la articulación del codo. En el tercio inferior del antebrazo, la rama dorsal comienza desde el nervio cubital, que va a la superficie posterior del antebrazo entre el flexor cubital del carpo y el cúbito. Perforando la propia fascia del antebrazo a la altura de la cabeza del cúbito, esta rama se divide en 5 nervios digitales dorsales que inervan la piel del quinto, cuarto y cubital del tercer dedo. Inn todos los músculos del hipotenar. Además, la rama profunda interviene en la inervación de las articulaciones de la mano. Nervio medio. En la fosa cubital pasa por debajo de la aponeurosis m. bíceps braquial, donde da ramas a la articulación del codo. Luego penetra m. pronador redondo y se encuentra en el surco mediano. En el antebrazo, el nervio mediano desprende numerosas ramas musculares que inervan los músculos del grupo anterior del antebrazo (flexores). En el tercio inferior del antebrazo comienza la rama palmar del nervio mediano, que inerva la piel de la zona de la articulación de la muñeca, la mitad de la palma y la eminencia del pulgar. El nervio radial penetra en el surco cubital anterior lateral, en cuyas profundidades se divide en ramas superficiales y profundas. En canalis humeromuscularis del n. radialis surge del nervio cutáneo posterior del antebrazo, que perfora la fascia del hombro por encima del epicóndilo lateral e inerva la piel de la superficie posterior del hombro, la articulación del codo y el antebrazo. La rama superficial del nervio radial, en el antebrazo, se encuentra en el surco radial hacia afuera de la arteria radial. En el tercio inferior del antebrazo pasa al dorso y se sitúa entre el músculo braquiorradial y el radio. 4-5 cm por encima de la apófisis estiloides del radio, esta rama perfora la fascia propia del antebrazo, da ramas a la base del pulgar y se divide en 5 nervios digitales dorsales. La rama profunda del nervio radial inerva todos los músculos de la superficie posterior del antebrazo (extensores) y el músculo braquiorradial.