Recientemente, los proctólogos han comenzado a utilizar la ligadura de hemorroides con anillos de látex para tratar las hemorroides. Este método mínimamente invasivo se considera una alternativa a la cirugía para la extirpación de las venas varicosas del ano. Se realiza de forma ambulatoria y puede reducir significativamente el período de rehabilitación del paciente. ¿Pero el tratamiento siempre tiene éxito? A continuación analizaremos en detalle las características de la ligadura y en qué casos se utiliza este método.
Un poco sobre las características de la técnica.
La aplicación de ligaduras (ligaduras) a los vasos en cirugía vascular se utiliza desde hace mucho tiempo en el tratamiento de patologías de venas y arterias. La técnica es la siguiente:
- la ligadura se aplica al área del vaso;
- la pared vascular comprimida deja de dejar pasar la sangre y el área debajo de la ligadura se atrofia;
- la parte atrofiada es rechazada por el cuerpo o extirpada con un bisturí.
La ligadura de hemorroides con anillos de látex se realiza según el mismo principio, pero el uso de látex tiene varias ventajas:
- la elasticidad del material le permite presionar con precisión la pierna hemorroidal;
- El látex es hipoalergénico y no existen contraindicaciones para su uso.
En la mayoría de los casos, la ligadura con anillos de látex es segura y menos traumática para el paciente, pero no siempre es posible eliminar los conos hemorroidales con este método. Como cualquier otra técnica, la aplicación de ligaduras plásticas tiene sus indicaciones y contraindicaciones.
¿Qué tipo de operación es esta?
Mucha gente ha oído hablar de la ligadura de látex, pero no tiene idea de qué es. A veces, un paciente pide a un proctólogo que le trate las hemorroides sólo con anillos de látex y se niega a recibir otro tratamiento, lo que agrava su enfermedad. Para evitar que esto suceda, antes de pedirle a su médico que ligue la hemorroide, debe leer la siguiente información:
- métodos de intervención;
- posibles complicaciones;
- indicaciones;
- contraindicaciones.
Métodos de intervención
La ligadura de hemorroides con anillos de látex se puede describir de la siguiente manera:
- se inserta un dispositivo especial (ligador) en el ano del paciente;
- se coloca un anillo de látex sobre el nudo;
- el material elástico comprime suavemente la pata del cono vascular, deteniendo la circulación sanguínea;
- el ligador se retira de los intestinos del paciente.
No es necesario quitar el anillo. Una vez que se seca la sección ligada de la vena, salen del recto junto con las heces.
El procedimiento se realiza de forma ambulatoria bajo anestesia local y la rehabilitación tras la intervención no lleva mucho tiempo. Al principio, después de la manipulación, la persona siente dolor y malestar en el ano, pero el malestar desaparece por completo al final de la primera semana.
La ligadura de hemorroides con anillos de látex se puede realizar mediante 2 métodos:
- Mecánico. Este método es más sencillo: con él, se inserta un ligador con un anillo en el ano del paciente y el anillo se coloca en la pierna del nódulo. El único inconveniente del método es que para realizar la manipulación el médico necesita un asistente y comprobar qué tan bien se aplica la ligadura. La ventaja de esta técnica es que se pueden vendar varios conos al mismo tiempo.
- Vacío. La ligadura por vacío se considera más moderna y conveniente. El ligador se conecta a una succión de vacío y, utilizando una ligera presión negativa (0,7-0,8 atmósferas), se introduce en el dispositivo, lo que permite colocar el anillo exactamente en la pierna. Una vez realizada la aleación, se iguala la presión en el dispositivo y se retira el ligador. Si la presión no se iguala, el bulto hemorroidal puede romperse y sangrar. La ventaja será la comodidad para el médico (no es necesaria la ayuda de un asistente) y la capacidad de aplicar una ligadura con precisión. La desventaja es que la manipulación le permite apretar solo un nodo; en caso de múltiples hemorroides, deberá repetir el procedimiento varias veces.
La forma en que se aplicarán los anillos de látex para las hemorroides se determina individualmente, teniendo en cuenta el curso de la enfermedad.
Posibles complicaciones
El tratamiento de las hemorroides con anillos de látex tiene éxito en la mayoría de los casos, pero algunos pacientes desarrollan complicaciones. Más común:
- Sangrado abundante. Puede aparecer inmediatamente después del procedimiento o desarrollarse después del rechazo de un bulto seco.
- Dolor duradero. El dolor en los primeros días después de la ligadura se considera normal, pero si el dolor en los intestinos persiste durante más de una semana, es necesario consultar a un proctólogo: tal vez la ligadura se aplicó incorrectamente.
- La aparición de signos de inflamación (fiebre, aumento del dolor, secreción del ano). El proceso inflamatorio se desarrolla en pacientes con inmunidad debilitada.
- Ligadura deslizándose y saliendo.
- Aparición de grietas. Una vez rechazado el nudo arrancado, queda una herida en su lugar.
Las estadísticas médicas muestran que la mayoría de las complicaciones después de la ligadura de hemorroides se deben al incumplimiento de las recomendaciones médicas en el período postoperatorio.
Indicaciones de tratamiento
La ligadura de hemorroides con anillos de látex se realiza solo cuando los ganglios venosos están ubicados en la pared del recto. Las hemorroides externas no se pueden tratar con este método; se utilizan otros métodos para la eliminación externa de los conos hemorroidales.
El nodo a eliminar debe cumplir los siguientes requisitos:
- tener una estructura formada (parece una bolsa con una pierna delgada);
- no presentar signos de complicaciones (trombosis, inflamación).
La indicación para la extirpación mediante ligadura son las hemorroides no complicadas de grado II - III en remisión.
Contraindicaciones
El tratamiento de hemorroides mediante ligadura está prohibido para las siguientes indicaciones:
- la etapa inicial de la enfermedad (los conos no se han formado y no tienen un tallo pronunciado);
- proctitis crónica;
- fisuras anales;
- procesos inflamatorios en el ano;
- fístulas anales;
- etapa avanzada de la enfermedad (se requiere intervención quirúrgica);
- disminución de la coagulación sanguínea (aumenta el riesgo de hemorragia).
Los tumores benignos del intestino grueso se consideran una contraindicación relativa. No supondrán un gran peligro y casi siempre el tratamiento de las hemorroides con anillos durante un proceso tumoral benigno se desarrolla sin complicaciones. En presencia de tumores benignos, el paciente es operado solo después de un examen por parte de un oncólogo y un proctólogo.
Preparativos para el procedimiento.
Antes de la cirugía para ligar hemorroides internas, se recomienda a los pacientes:
- limpiar los intestinos (el enema se realiza varias veces hasta que las heces se eliminan por completo);
- No tome anticoagulantes ni antiinflamatorios no esteroides.
No se requiere ninguna otra preparación. La aplicación de un apósito con un dispositivo de ligadura tarda entre 10 y 15 minutos y se realiza con anestesia local. Después de la manipulación, el paciente se va a casa.
Reglas de rehabilitación
Los conos hemorroidales se atan rápidamente con un ligador, pero para evitar complicaciones postoperatorias es necesario seguir estrictamente lo recomendado por el médico tratante:
- El primer día es reposo en cama y ayuno.
- Los días 2 y 3 está prohibido sentarse; solo se le permite estar de pie o acostado.
- La actividad sexual está prohibida durante 10 días.
- Durante un mes se debe evitar levantar pesas y otros esfuerzos físicos que provoquen tensión en los músculos perineales. Se permite gimnasia ligera o natación.
Debes tener cuidado con tu dieta. Requerimientos nutricionales básicos:
- Fraccionalidad. Coma con frecuencia y en porciones pequeñas.
- Dulzura. Del menú es necesario eliminar todos los alimentos que irritan la mucosa intestinal (picantes, adobos y alimentos grasos), y también excluir los alimentos que provocan gases (legumbres, bebidas carbonatadas, alimentos con fibra gruesa).
- Saturación de humedad. Sin beber suficiente agua, las heces serán duras y provocarán estreñimiento. El esfuerzo excesivo después de la cirugía dificulta la restauración total de la función intestinal. Si no hay hinchazón, se recomienda beber hasta 2 litros de líquido al día.
Los medicamentos recetados durante el período de recuperación incluyen:
- analgésicos (en los primeros días);
- anticoagulantes (warfarina) para prevenir la trombosis;
- laxantes (Dufolac);
- supositorios antiinflamatorios y cicatrizantes.
La recuperación tras la extirpación de hemorroides con anillos de látex en el 80% de los casos, si se siguen las recomendaciones médicas, avanza rápidamente y sin complicaciones.
Costo del tratamiento quirúrgico.
Quitar las hemorroides con anillos de látex cuesta desde 2000 rublos. El costo se ve afectado por:
- tipo de técnica (la aspiradora costará un poco más);
- características del curso de la enfermedad;
- reputación de la clínica;
- región.
En promedio, en Moscú, el costo de ligar un nodo sin complicaciones será de 5 a 6,5 mil rublos, y la misma operación en Kazán costará de 3,5 a 4,5 mil rublos.
Al comunicarse con la clínica, ¿es necesario aclarar si el examen está incluido en el costo del tratamiento? Las consultas con especialistas y estudios de diagnóstico pueden aumentar el monto del pago entre 1 y 2,5 mil más.
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Sangría Es peligroso no sólo desde la sección central del barco. El sangrado de un segmento periférico de un gran vaso pulmonar también puede ser agudo, intenso y extremadamente peligroso. En este caso, tanto la arteria como la vena sangran casi con la misma intensidad.
A evitar Si la ligadura se desliza, aplicamos 4 ligaduras al vaso, 2 de las cuales están en el segmento periférico. El sangrado severo durante la neumonectomía puede ocurrir en los casos en que la primera rama del lóbulo superior se aleja demasiado cerca del mediastino y está rodeada de adherencias, y la segunda, que parte de la parte intrapleural y no de la interlobar de la arteria pulmonar, puede confundirse con la primera rama. En este caso, la arteria pulmonar puede ligarse por error y dividirse distalmente a la primera rama.
Luego cruzando la raíz del pulmón. puede causar sangrado severo. Observamos tal sangrado, que terminó de manera segura, 1 vez. Después de cruzar la arteria pulmonar, estando seguros de que todos los vasos ya habían sido ligados y cruzados, comenzamos bruscamente a separar las adherencias entre el pulmón y el mediastino. Se produjo un sangrado agudo y potente que se detuvo presionando el área sangrante con un dedo. Después de cortar el pulmón y extraerlo de la cavidad torácica, se retiró el dedo y se detuvo el sangrado de la rama de la arteria pulmonar, que se originaba cerca del mediastino. Se ha aplicado una ligadura. El paciente se recuperó.
en todos los casos agudo Pérdida de sangre, hay que tener en cuenta la cantidad perdida para intentar compensarla. Básicamente, es necesario tomar medidas preventivas para evitar la pérdida aguda de sangre.
Además sangrado externo, el "sangrado" es posible durante la operación en sí en el torrente sanguíneo del pulmón si la salida de sangre a través de las venas es difícil.
Después aderezos Desde ambas venas pulmonares, las arterias pulmonar y bronquial continúan bombeando sangre hacia el pulmón. Esta circunstancia indica la necesidad de ligar la arteria pulmonar antes que las venas pulmonares y, además, después de ligar la arteria y las venas, comenzar inmediatamente a cruzar el bronquio. Si pasa un largo período de tiempo entre el momento de la ligadura de las venas y el pinzamiento del bronquio, el pulmón se llenará significativamente de sangre a través de la arteria bronquial y se extraerá una gran cantidad de sangre junto con él.
Además, continua sangría"hacia el pulmón, desde donde no hay retorno de sangre, crea un cuadro de pérdida aguda de sangre y dificulta la lucha contra el shock.
Por lo tanto, en los casos en que después ligadura de la arteria pulmonar y la presión arterial venosa cae, antes de interrumpir la operación es necesario comprimir el bronquio con una pinza bronquial.
El incumplimiento de esta regla puede resultar en importantes pérdida de sangre. En el paciente V., sólo después de que el pulmón se llenó de sangre comprendimos la causa de la “pérdida de sangre” que se produjo a través de la arteria bronquial, ya que la arteria pulmonar y ambas venas pulmonares estaban ligadas. Inmediatamente aplicamos una ligadura masiva al bronquio. La presión arterial rápidamente comenzó a estabilizarse, mientras que antes de eso la pausa y las medidas antichoque no surtieron ningún efecto. Demos un historial médico.
La ligadura de vasos sanguíneos (vinctura vasorum; sinónimo: ligadura de vasos sanguíneos, aplicación de ligaduras a los vasos) es una técnica quirúrgica que consiste en la compresión del vaso con un hilo (ligadura) enrollado a su alrededor, apretado y atado. Dicha ligadura transversal de vasos sanguíneos logra una oclusión completa y el cese del flujo sanguíneo en ellos. Muy a menudo, la ligadura de vasos sanguíneos se utiliza como un medio para detener finalmente el sangrado (ver), con menos frecuencia, para reducir el suministro de sangre a un órgano o cambiar la dirección del flujo sanguíneo en un área determinada del lecho vascular (por (por ejemplo, la operación de Anel por un aneurisma traumático). Además de la ligadura transversal de los vasos sanguíneos, con fines hemostáticos, a veces se puede realizar la ligadura parietal, en la que se captura con una ligadura una pequeña sección de la pared vascular junto con un orificio en ella (Fig. 1). La falta de fiabilidad del método (la posibilidad de que la ligadura se deslice) y el desarrollo exitoso de la técnica de sutura vascular llevaron a un abandono casi total de la ligadura parietal de los vasos sanguíneos.
Arroz. 1. Ligadura de la vena parietal (etapas).
La ligadura transversal de los vasos sanguíneos es uno de los elementos principales y cotidianos de la técnica quirúrgica, obligatorio para la gran mayoría de las operaciones quirúrgicas con sangre. En una herida quirúrgica, detener el sangrado de los vasos cruzados suele realizarse mediante la aplicación de ligaduras.
La ligadura de vasos sanguíneos también se realiza como una operación independiente, principalmente para detener o prevenir el sangrado en caso de heridas accidentales y de bala de grandes vasos, cuando son destruidos por un proceso patológico. A veces se utiliza como medida preliminar antes de una intervención que amenaza con una gran pérdida de sangre (por ejemplo, antes de extirpar un tumor vascular, etc.).
Dependiendo de la ubicación de la ligadura en el vaso sangrante, la ligadura de los vasos sanguíneos se distingue en el lugar del daño (en la herida) y en todas partes. La ligadura de un vaso en una herida es el más confiable de todos los métodos para detener finalmente el sangrado, pero con la aplicación obligatoria de ligaduras en ambos extremos del vaso dañado. Si sólo se liga el extremo central de una arteria herida o sólo el extremo periférico de una vena, la otra, que permanece sin ligar, muy a menudo sigue sangrando. El vendaje a lo largo, es decir, lejos del lugar de la lesión (aguas arriba del flujo sanguíneo), tampoco siempre garantiza una hemostasia suficiente; con él, el sangrado puede continuar no solo desde el extremo periférico, sino también desde el extremo central del vaso (si hay colaterales que fluyen entre la ligadura y el sitio del daño). Por lo tanto, con fines hemostáticos, la ligadura de los vasos sanguíneos debe usarse solo por la fuerza, si la ligadura de la herida es imposible debido a cambios severos en la pared del vaso o si el acceso al sitio de su daño y la detección del área dañada es difícil lograr. En este último caso, la ligadura completa, incluso si no detiene completamente el sangrado, lo reducirá drásticamente y permitirá realizar una búsqueda prolongada de un vaso en la herida sin exponer al herido al peligro de una pérdida masiva de sangre. . Entonces, cuando sangra de la arteria glútea, siempre debe comenzar con la ligadura de la arteria ilíaca interna y luego, si es necesario, encontrar y ligar el vaso sangrante en la herida.
La ligadura de vasos sanguíneos es una intervención que, por regla general, es técnicamente sencilla y, cuando se realiza de forma racional (ligadura de ambos extremos en la herida), proporciona una hemostasia completamente fiable. Pero junto con estas ventajas, también tiene un gran inconveniente: conduce a una pérdida total de la función del vaso sanguíneo alfabetizado. Esta circunstancia no importa si hablamos de vasos pequeños o de un vaso de mediano calibre, que no es la única fuente de irrigación sanguínea de un determinado órgano o zona anatómica, ni la única vía de salida de sangre venosa de ellos. Por lo tanto, la ligadura de una de las dos arterias del antebrazo o la parte inferior de la pierna, la ligadura de la vena safena mayor en el muslo, etc., por regla general, no interfiere con la circulación sanguínea en la extremidad afectada. La situación es diferente para líneas vasculares más grandes. La desconexión del vaso principal siempre crea el riesgo de sufrir trastornos graves (con mayor frecuencia, gangrena isquémica, por ejemplo, después de la ligadura de las arterias principales de las extremidades). Se han publicado diferentes datos sobre los resultados de la ligadura de arterias individuales, pero todos los autores admiten que la gangrena ocurre con mayor frecuencia después de la ligadura de la arteria poplítea y, con menos frecuencia, después de la ligadura de la arteria humeral. En principio, la ligadura de los vasos sanguíneos debería ceder completamente el paso a la sutura vascular o la sustitución plástica del vaso. En la práctica, no siempre es posible evitar la ligadura de los vasos sanguíneos en favor de operaciones reconstructivas. La imposibilidad de utilizarlos debido a la presencia de contraindicaciones o la falta de un entorno adecuado para la cirugía y el tratamiento postoperatorio es más probable en caso de heridas de combate de los vasos sanguíneos en condiciones de campo militar (ver Sutura vascular). Es durante la guerra cuando con mayor frecuencia hay que recurrir a la ligadura de los vasos heridos. Si es necesario ligar una vía grande, se deben tomar todas las medidas para reducir la probabilidad de consecuencias graves causadas por un suministro de sangre colateral insuficiente. Este último, cuando se corta la vía principal, puede sostenerse mediante anastomosis entre sus ramas y el sistema de alguna otra arteria grande.
Arroz. 2. Vasos de “tres planes de circulación sanguínea”: 1 - vaso principal; 2 - grandes garantías; 3 - vasos musculares.
Estas anastomosis, según la terminología de P. Leriche, se dividen en dos grupos (Fig. 2). 1. Vasos del "segundo plano de circulación sanguínea", es decir, colaterales relativamente grandes y anatómicamente definidos. El "segundo plano de circulación sanguínea" lo proporcionan: la arteria ciática cuando se cierra la femoral, la arteria transversal de la escápula, cuando se corta la braquial. 2. Los vasos del “tercer plano de circulación sanguínea” son anastomosis muy pequeñas, pero extremadamente numerosas, en la red vascular muscular. Cada una de estas anastomosis individualmente es insignificante, pero su área transversal total es muy grande. Hay que tener en cuenta que el caudal de los vasos del "segundo plano de circulación sanguínea" está determinado principalmente por el grado de su desarrollo y para cada persona es un valor más o menos constante. Es importante en el tipo disperso de ramificación vascular y a menudo es insuficiente en el tipo principal.
Indicaciones: violación de la integridad de la pared vascular en ausencia de la posibilidad de brindar atención angiológica calificada (gran número de víctimas, falta de instrumentos necesarios, etc.).
Estampación:
Preparación húmeda de formol de la extremidad superior o inferior;
Bisturí, sonda ranurada combinada con aguja de ligadura, pinzas quirúrgicas y anatómicas, ganchos romos, pinzas hemostáticas, portaagujas, agujas redondas y cortantes, material de sutura no absorbible.
Técnica:
I. Acceso en línea: a lo largo de la línea de proyección del haz neurovascular o a través de una herida.
II.Procedimiento operativo:
Apertura de la vaina fascial del haz neurovascular. Para ello, se perfora la vaina fascial del haz neurovascular con una sonda ranurada y se coloca de tal manera que la ranura de la sonda mire hacia el cirujano. Se realiza una incisión a lo largo del surco de la sonda con un bisturí;
Con unas pinzas anatómicas o una pinza hemostática, separe sin rodeos los elementos (arteria, vena, nervio) del haz neurovascular entre sí;
Al ligar una arteria de gran o mediano calibre se aplican 3 ligaduras (contando a lo largo del flujo sanguíneo):
· 1ª ligadura – ligadura sin sutura. Con una aguja de ligadura roma, se pasa el hilo de sutura por debajo del vaso del sitio proximal de la lesión (fig. 36b). Para evitar el atrapamiento del nervio en la ligadura o daño a la vena, la aguja debe insertarse desde el lado del nervio (vena). El hilo se ata con un nudo quirúrgico.
· 2da ligadura – ligadura con sutura. Se aplica distal a la ligadura sin sutura, pero proximal al sitio de la lesión. Con una aguja perforadora, aproximadamente en la mitad de su ancho, se perfora la arteria (Fig. 36c) y se liga en ambos lados (Fig. 36d). Esta ligadura evita que la ligadura suprayacente se deslice sin sutura.
· 3ª ligadura – ligadura sin sutura. La técnica de aplicación no difiere de la primera ligadura, pero se aplica distal al sitio de la lesión (Fig. 36e). Esta ligadura previene el sangrado cuando la sangre fluye a través de colaterales hacia la arteria, distal al sitio de la lesión.
Cruce la arteria con tijeras entre la segunda y tercera ligaduras (Fig. 36e);
Separe las raras suturas interrumpidas para cerrar el defecto en la vaina fascial del haz neurovascular.
III.Sutura de la herida quirúrgica:
Suturar la herida quirúrgica dejando un drenaje realizado con la goma de un guante.
Arroz. 36. Ligadura (ligadura) de una arteria de gran calibre (mediano):
a – dirección del flujo sanguíneo (indicada por una flecha) y ubicación del daño en la arteria; b – ligadura (I) sin sutura en el segmento proximal de la arteria con respecto al sitio del daño; c - ligadura (II) con sutura en el segmento distal de la arteria con respecto al sitio del daño; d – hacer un nudo de ligadura con costuras; d – aplicación de una ligadura sin sutura (III); e – intersección de la arteria en el sitio del daño para que las ligaduras sin sutura (I) y con sutura (II) queden en el segmento proximal de la arteria.
Los métodos para detener finalmente el sangrado incluyen mecánicos (ligadura de un vaso sanguíneo en la herida y en toda su extensión, sutura del tejido sangrante, recorte);
físico (electro y diatermocoagulación), biológico (esponjas hemostáticas, taponamiento con tejidos biológicos, etc.); químico (peróxido de hidrógeno, etc.). Un lugar especial entre los métodos para detener finalmente el sangrado lo ocupa la restauración de la integridad de la arteria principal dañada mediante una sutura vascular.
Las operaciones que eliminan la luz de los vasos sanguíneos se utilizan con mayor frecuencia para detener por completo el sangrado. En primer lugar, estamos hablando de métodos de ligadura para detener el sangrado, que requieren el uso de técnicas manuales. Si se conoce la suficiencia anatómica y funcional del flujo sanguíneo colateral, se aplican ligaduras en los extremos de los vasos, es decir ligadura de vasos sanguíneos en la herida.
La experiencia de la Gran Guerra Patria demostró que en la inmensa mayoría de los casos (54%), la parada definitiva del sangrado se podía lograr ligando los extremos de las arterias dañadas directamente en la herida. Para realizar esta manipulación correctamente, es necesario asegurar un buen acceso y aislar cuidadosamente el vaso del tejido circundante. Después de identificar los extremos de la arteria dañada, se le aplica una pinza hemostática. En este caso, la abrazadera se aplica de modo que su extremo siga siendo una continuación del eje del vaso. La ligadura de vasos pequeños (en tejido subcutáneo, músculos) a menudo se realiza con material absorbible para la ligadura de vasos medianos y grandes, se utilizan hilos de seda o sintéticos; En la mayoría de los casos, se aplica una ligadura al extremo del vaso; cuando se detiene el sangrado de arterias grandes, se pueden aplicar dos ligaduras (la distal se sutura adicionalmente). El criterio para la correcta aplicación de una ligadura es la pulsación del extremo de la arteria junto con la ligadura aplicada a ella (Fig. 17). Si se siguen los métodos y condiciones técnicos enumerados, la ligadura de las arterias en la herida es un método relativamente simple y confiable para detener el sangrado. Sin embargo, en algunos casos no es posible ligar el vaso en la herida, es necesario recurrir a la parada definitiva del sangrado;
a la ligadura de la arteria a lo largo,
aquellos. dentro de los tejidos sanos por encima (proximal) del sitio de la lesión.
Indicaciones para la ligadura de arterias sobre:
Ubicación de la arteria en lugares de difícil acceso o en zonas topográfico-anatómicas con relaciones entre elementos particularmente complejas, donde los extremos de los vasos no son accesibles o pueden esconderse en aberturas óseas (arterias en la región glútea, región escapular, arterias profundas). zona de la cara, etc.);
para algunos aneurismas postraumáticos (la ligadura unilateral de la arteria carótida interna en el cuello está indicada después de una fractura de la base del cráneo y la formación de un aneurisma intracraneal, acompañada de un dolor punzante intenso);
Arroz. 17. Ligadura de un vaso en una herida.
como método para prevenir el sangrado antes de realizar algunas operaciones complejas (ligadura preliminar de la arteria carótida externa durante la resección de la mandíbula por un tumor maligno, ligadura de la arteria lingual durante las operaciones en la lengua);
durante la amputación o desarticulación de extremidades, cuando la aplicación de un torniquete es imposible o está contraindicada (infección anaeróbica, endarteritis obliterante);
no el dominio de la técnica de sutura vascular (aunque esto sólo lo puede justificar un cirujano de un hospital local aparte, e incluso en parte, ya que el servicio de ambulancia aérea está ahora bien desarrollado).
La ligadura de un vaso a lo largo de su longitud, en comparación con la ligadura de vasos en una herida, se utiliza con mucha menos frecuencia. Durante la Gran Guerra Patria, la ligadura de vasos se utilizó sólo en el 7% de los casos.
Para exponer adecuadamente la arteria con el fin de ligar su longitud, es necesario realizar un abordaje quirúrgico, que requiere conocimiento de las líneas de proyección de la arteria. Cabe destacar que para trazar la línea de proyección de la arteria, es preferible utilizar como guía las protuberancias óseas más fácilmente identificables y no desplazables. El uso de contornos de tejidos blandos puede llevar a un error, ya que con el edema, el desarrollo de un hematoma o un aneurisma, la forma de la extremidad, así como la posición de los músculos, pueden cambiar y la línea de proyección será incorrecta. Además, para encontrar rápidamente una arteria al ligarla a lo largo de su longitud, es necesario conocer la anatomía topográfica del área correspondiente: la relación de la arteria con la fascia, los músculos, los nervios y los tendones. Por lo general, para exponer la arteria, se realiza una incisión estrictamente a lo largo de la línea de proyección, cortando el tejido capa por capa. Este acceso se llama directo. El uso de acceso directo permite acercarse a la arteria de la forma más corta posible, reduciendo el trauma quirúrgico y el tiempo operatorio. Sin embargo, en algunos casos, el uso del acceso directo puede provocar complicaciones. Para evitar complicaciones, la incisión para exponer algunas arterias se realiza ligeramente alejada de la línea de proyección. Este acceso se llama Se utiliza un abordaje indirecto para exponer, por ejemplo, la arteria axilar para evitar daños a la pared de la vena axilar y la embolia gaseosa resultante. La arteria braquial en el tercio medio del hombro, con una incisión realizada hacia afuera desde la línea de proyección, queda expuesta a través de la vaina del músculo bíceps braquial, lo que posteriormente previene la afectación del nervio mediano cercano en la cicatriz postoperatoria. Así, aunque el uso de un abordaje indirecto complica la operación, al mismo tiempo evita posibles complicaciones.
El método quirúrgico para detener el sangrado ligando la arteria a lo largo de su longitud incluye aislar la arteria de la vaina del haz neurovascular y ligarla.
Para evitar daños a los elementos del haz neurovascular, primero se inyecta novocaína en la vagina con el fin de realizar una “preparación hidráulica” y la vagina se abre con una sonda ranurada. Antes de aplicar una ligadura, utilizando una aguja de ligadura de Deschamps, se aísla cuidadosamente la arteria del tejido conectivo circundante, después de lo cual se liga el vaso.
Debe recordarse que la ligadura de grandes arterias principales no sólo detiene el sangrado, sino que también reduce drásticamente el flujo de sangre a las partes periféricas de la extremidad. En algunos casos, la viabilidad y función de la parte periférica de la extremidad no se ve afectada significativamente, en otros, debido a la isquemia, se desarrolla necrosis (gangrena) de la parte distal de la extremidad. Además, la incidencia de gangrena varía dentro de límites muy amplios según el nivel de ligadura de las arterias y las condiciones anatómicas para el desarrollo de la circulación colateral. bajo el término circulación colateral
El cese del flujo sanguíneo en las vías principales durante la ligadura de los vasos conduce a la reestructuración de las anastomosis y, en consecuencia, al desarrollo de la circulación colateral.
Según V.A. Oppel hay tres opciones para la consistencia de las anastomosis:
– si las anastomosis son lo suficientemente anchas para garantizar completamente el suministro de sangre circunferencial a los tejidos cuando se interrumpe el flujo sanguíneo en las vías principales, entonces se consideran anatómica y funcionalmente suficientes;
– cuando existen anastomosis, pero la ligadura de los vasos principales provoca trastornos circulatorios, son anatómicamente suficientes, pero se consideran funcionalmente insuficientes; la circulación colateral no proporciona nutrición a las partes periféricas, se produce isquemia y luego necrosis;
– si las anastomosis están poco desarrolladas o ausentes por completo, se consideran anatómica y funcionalmente insuficientes, en cuyo caso la circulación de derivación se vuelve imposible.
Arroz. 18. A – Red arterial de la articulación del codo (diagrama). 1 – arteria braquial;
2 – arteria colateral radial; 3 – arteria colateral media; 4 – arteria recurrente radial; 5 – arteria recurrente interósea; 6 – arteria interósea común; 7 – arteria radial; 8 – arteria cubital; 9 – arteria recurrente cubital;
En primer lugar, se deben tener en cuenta las características anatómicas de las anastomosis preexistentes a la hora de elegir la ubicación de la ligadura. Es necesario preservar al máximo las grandes ramas laterales existentes y aplicar una ligadura en las extremidades lo más distal posible al nivel de su origen desde el tronco principal (por ejemplo, distal al origen de la arteria profunda del hombro). , muslo, etc.).
Por tanto, el método de detener finalmente el sangrado mediante la aplicación de ligaduras en la herida y en toda su extensión, aunque es relativamente sencillo y bastante fiable, también tiene importantes inconvenientes.
En primer lugar, esto se aplica a la ligadura de la arteria a lo largo de su longitud. Las principales desventajas de la ligadura de arterias incluyen: la posibilidad de desarrollar gangrena de la extremidad inmediatamente después de la cirugía; la aparición a largo plazo, manteniendo la viabilidad de la extremidad, la llamada "enfermedad de los vasos ligados", que se manifiesta por fatiga rápida de la extremidad, dolor periódico, atrofia muscular, debido a un suministro insuficiente de sangre a los tejidos.
Los métodos para detener finalmente el sangrado eliminando la luz del vaso también incluyen diatermocoagulación y clipaje de vasos. Diatermocoagulación
se utiliza para detener el sangrado de vasos pequeños durante operaciones quirúrgicas, para las cuales, capturado por los extremos de una pinza hemostática o pinzas, se coagula el vaso sanguíneo tocando el electrodo activo. Recorte de vasos
– un método para detener finalmente el sangrado mediante la aplicación de pinzas metálicas en miniatura (de plata, tantalio o aleaciones especiales) a los vasos (Fig. 19).
Arroz. 19. Recorte de vasos cerebrales.