¿Cómo puede un terapeuta de una clínica de distrito atender a un paciente en los 12 a 15 minutos oficialmente asignados? Hace algún tiempo LekOboz publicó un artículo dedicado a esto, en el que se mencionan varios consejos del director de la clínica terapéutica y del jefe del Departamento de Terapia, Farmacología Clínica y Atención Médica de Emergencia de la Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú que lleva el nombre. AI. Evdokimov, Científico de Honor de la Federación de Rusia, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Arkady Vertkin sobre el tema de la optimización de las citas ambulatorias. El artículo provocó muchas reacciones en la comunidad profesional y le pedimos a Arkady Lvovich que concediera una entrevista detallada sobre este tema tan actual.
Arkady Lvovich, usted es autor de numerosos materiales sobre la organización del trabajo de un terapeuta clínico y dirige la organización pública regional para promover el desarrollo de la medicina prehospitalaria "Médico ambulatorio". ¿Por qué es tan importante este tema?
El caso es que un terapeuta clínico es un área de conocimiento especial. Esto no se enseña en todas las facultades de medicina. Puedes graduarte de una universidad con la especialidad de terapeuta, pero la terapia ambulatoria tiene sus propias características. Unos minutos y el paciente debería marcharse con un diagnóstico y recomendaciones. El tiempo apremia y el médico debe disponer de una herramienta para evaluar rápidamente lo que le ocurre al paciente y si el tratamiento está ayudando. Estas herramientas existen, sólo tenemos que dárselas a los médicos.
¿Cómo y cuáles son estas herramientas?
Ahora la palabra "enrutamiento" es relevante en nuestra medicina y decidí usarla para designar materiales educativos como herramientas. Se denominan “Rutas Educativas”. Una de las rutas está dedicada a cómo examinar a un paciente en 12 minutos y detectar aquellas llagas que se pueden detectar simplemente mirando al paciente y haciéndole preguntas breves, sin necesidad de investigar. La segunda vía son los principales síntomas encontrados, casos en los que es necesario realizar estudios mínimos pero obligatorios, como un análisis de sangre. El tercero es simplemente un consejo sobre cómo optimizar las citas ambulatorias. La cuarta vía está dedicada a la propedéutica y las normas de inspección. Finalmente, quinto: las reglas para formular un diagnóstico. El tratamiento debe realizarse únicamente de acuerdo con el diagnóstico y, a menudo, no figura en los registros de pacientes ambulatorios o no se realiza de forma suficientemente correcta. Hay una enfermedad subyacente, hay un trasfondo en el que se desarrolla, hay complicaciones y hay enfermedades concomitantes. Deben reflejarse en el diagnóstico. Pero aquí los médicos pueden escribir simplemente: "hipertensión".
Existe una secuencia estricta de acciones: un algoritmo de diagnóstico, un algoritmo de tratamiento y un algoritmo de encuesta. Y también evaluación de riesgos. Ya no hay información objetiva ni objetivación del tratamiento y la observación eficaces o ineficaces.
Escuché su discurso ante los médicos, cuando hablaba de ciertos círculos que ayudan a hacer el diagnóstico...
Un círculo es otra herramienta, una especie de forma ilustrativa para demostrar claramente su idea al médico. El primer círculo es lo que vemos cuando el paciente entra por primera vez. La edad dicta y corta ciertas enfermedades. No es necesario buscar enfermedades de los jóvenes en los ancianos. Las mujeres y los hombres también tienen sus propios problemas. Drogadictos, alcohólicos: sus problemas están escritos en sus caras. Si una persona tiene sobrepeso o es delgada, también se pueden entender muchas cosas basándose en estos parámetros. Cuando se forma una determinada imagen en su cabeza, una cierta comprensión del problema, debe respaldarla con algo, a saber, estudios simples: análisis de sangre, análisis de orina, ECG, prueba de azúcar en sangre, radiografía. Aparece algo, un determinado conjunto de indicadores, quejas, síntomas que tiene el paciente, y en el tercer círculo vemos para qué enfermedades es típico, en qué casos puede ocurrir.
En las discusiones del artículo anterior sobre visitas ambulatorias, algunos médicos expresan dudas de que se pueda hacer un diagnóstico según un esquema, dicen, una enfermedad no tiene en cuenta los esquemas.
Estoy totalmente en desacuerdo. Esto lo consideran personas que, quizás, no comprenden suficientemente la esencia de la clínica. Compruébelo usted mismo: hay millones de enfermedades. ¿Un médico de clínica necesita saberlo todo? ¿Necesita conocer enfermedades que son extremadamente raras? No. Debe saber lo que está en marcha. Éstas son fiebres: qué las causa. Estas son enfermedades cardiovasculares. EPOC: la mitad del país fuma, esto es relevante. Se trata de diabetes mellitus, enfermedades de huesos y articulaciones y, finalmente, oncología. ¡Esto es lo que debes hacer! Sin embargo, en nuestro país hay otras cuestiones relevantes: los alcohólicos, los drogadictos, los inmigrantes, los pacientes con movilidad reducida, tienen sus propias enfermedades, que también es necesario conocer. ¡Todo!
Y cuando comprende que la variedad de enfermedades es muy grande y que hay muy poco tiempo para hacer un diagnóstico, comienza a comprender qué preguntas debe hacer y dónde buscar primero. Sólo hay una manera de hacer esto: un algoritmo.
Y para no tener todos los algoritmos en la cabeza, debe acudir a su propia oficina en busca de ayuda. Ahora en las paredes y estantes de los médicos se pueden ver fotografías de miembros de la familia, calendarios con perros y gatos, íconos... Y las paredes del consultorio de un médico general deben estar decoradas de manera estándar, cada centímetro debe funcionar para el médico: carteles, diagramas. , consejos...
Pero algunos de los que leen el artículo se ofenden porque usted sugiere que el médico de la clínica no conoce todas las enfermedades; dicen que, por lo tanto, se pone en duda el nivel de su educación...
¿O tal vez se sentirán ofendidos por algo más? ¿Alta mortalidad por enfermedades cardiovasculares? ¿Altas tasas de mortalidad por cáncer? ¿El hecho de que la mortalidad por enfermedades raras esté prácticamente ausente? La clínica fue creada para identificar y prevenir, en primer lugar, aquellas enfermedades que provocan con mayor frecuencia que las personas queden discapacitadas y mueran.
También hubo un comentario de que usted mismo no trabaja según algoritmos, sino que escribe consejos según órdenes gubernamentales para justificar un número tan pequeño de minutos para examinar a un paciente...
Si la persona que escribió esto hubiera estado conmigo esta mañana mientras recorría a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, habría visto que así es como trabajo. Comienzo cualquier examen con lo básico: sexo, edad, apariencia. Hoy había un paciente que tenía toda la espalda cubierta de tatuajes y no se le veía ni un solo diente. ¿Celda? Sí, efectivamente, resulta que se sentó y luego bebió mucho. Nadie antes que yo se había dado cuenta de esto. Si estaba sentado, significa que padecía ciertas enfermedades de orientación social, por ejemplo, tuberculosis, etc. Como resultado, el diagnóstico fue de inmunodeficiencia grave. Anteriormente, este diagnóstico no se podía hacer.
¡No sé cómo puedes ignorar el género y la edad! Mis profesores me enseñaron exactamente esto: atención primaria a lo obvio. Si es primitivo, entonces no se puede buscar adenoma de próstata en una mujer y en un hombre. – fiebre del parto.
Miramos las estadísticas en el hospital: de qué muere la gente. Creamos una clasificación de enfermedades que con mayor frecuencia terminaron en muerte. Estas son las enfermedades de las que hablé anteriormente y que un terapeuta de una clínica de distrito necesita conocer en primer lugar. Después de todo, estas personas que murieron hoy en el hospital estuvieron ayer en la clínica, pero allí no se notó su enfermedad, los extrañaron, no les prestaron la debida atención. Sería mejor que los médicos del distrito hicieran su trabajo con más cuidado que criticarnos...
Aquí hay un ejemplo: un paciente viene a nosotros, el nivel de azúcar en la sangre es 18. Esto es muchas veces más alto de lo normal. Resulta que escuchó accidentalmente en la televisión que el primer signo de diabetes es la visión borrosa. Le dice a su esposa: Hace poco comencé a ver las cosas peores. Le quité un glucómetro a mi esposa; el nivel de azúcar es 18. Llamaron a una ambulancia y aquí lo tenemos. Este paciente había sido operado anteriormente, había estado más de una vez en otros hospitales y en su propia clínica. ¡Pero en ninguna parte prestaron atención al aumento de azúcar! ¿Cómo puede ser esto? Mucha gente simplemente no comprende el valor de las pruebas sencillas. ECG, glucosa, hemoglobina: a menudo proporcionan el 90 por ciento del diagnóstico. Todo es mucho más sencillo gracias a estos análisis. Pero no están prescritos, no se ven o no se entiende el significado...
Aquí casi todo depende del médico. Uno se dio cuenta, el otro no. Uno lo envió a analizar, el otro decidió que funcionaría bien. Entré a sacar un certificado para la piscina e inmediatamente me enviaron a un reconocimiento médico.
Este es un tema diferente, pero no menos importante. ¿Cómo lograr el examen médico universal? Nadie correrá por las calles y arrastrará a la gente a la clínica, como si fuera de casa en casa y los persuadiera. Es inútil sentarse a esperar a que vengan. Por lo tanto, la única opción para un examen médico masivo es involucrar literalmente a todos los que ingresaron a la clínica para un examen: para obtener un certificado, una licencia por enfermedad o incluso si entraron por la puerta equivocada.
Hay un ejemplo. Una persona con alergias ingresó en el hospital. Durante el examen resultó que padecía hipertensión y muchas otras enfermedades de las que no sabía nada. Sin la alergia, tal vez nunca lo habría sabido y podría haber muerto repentinamente. El examen médico sirve precisamente para estos casos: identificar lo que aún no se ha hecho sentir.
Una pregunta más de los comentarios de los médicos. Algunos se quejaron de que no importa cómo optimices el tiempo de recepción, no importa qué herramientas utilices, no hay forma de escapar de la escritura, consume un tercio de todo el tiempo...
Sí, en las clínicas hay mucho papeleo, pero hoy todo es electrónico, los médicos no necesitan escribir nada. Por supuesto, debe ingresar datos en la computadora, pero esto se puede hacer rápidamente. Cuando hay que escribir mucho, esto no indica que sea un médico altamente calificado. La capacidad de escribir brevemente y no omitir nada importante es un signo de calificación. Finalmente, la estricta algoritmización de acciones de la que hablamos ya contribuye de por sí a una reducción significativa de la escritura.
Arkady Lvovich, el 1 de septiembre acudirán a las clínicas médicos jóvenes, la primera generación sin prácticas. Incluso si siguen tu consejo, ¿será suficiente? En un hospital, un médico así siempre puede consultar con un colega experimentado, pero en una clínica, donde está solo en el consultorio con un paciente, ¿qué debe hacer? No correrán a la siguiente oficina cada vez...
Todo tiene sus pros y sus contras. Hay lugares en el país donde hay una escasez catastrófica de médicos. Era necesario encontrar reservas para hacer frente rápidamente a este problema. Ahora se resolverá el problema del personal. Estoy seguro de que los compañeros de estas instituciones ayudarán al joven especialista y tratarán de enseñarle terapia policlínica.
Pero, en mi opinión, lo ideal sería que el concepto de “clínica universitaria” se extendiera a las clínicas y no sólo a los hospitales. Además de los médicos locales, los empleados de las universidades médicas (profesores asociados, catedráticos, asistentes) también podrían trabajar en las clínicas. Uno organizaría consultas, otro vigilaría las situaciones de emergencia y el tercero formaría a jóvenes especialistas. Eso sería lo mejor. Ahora bien, este no es el caso y los estudiantes claramente carecen de experiencia.
Por supuesto, sólo aquellos que saben algo pueden ayudar a optimizar y asesorar. Pero los estudiantes de hoy tienen una manera de graduarse con más conocimientos y experiencia. Autoeducación, varios cursos, clubes: no tienes que sentarte y esperar hasta que te enseñen todo, tienes que tomar la iniciativa tú mismo. Es necesario cultivar y desarrollar el deseo de ser médico.
Vertkin, Arkadi Lvovich
| Se propone eliminar este artículo.
Una explicación de los motivos y la discusión correspondiente se puede encontrar en la página. Wikipedia: Para ser eliminado/21 de octubre de 2012. |
| Arkady Lvovich Vertkin | |
| Fecha de nacimiento: | |
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| País: |
URSS → |
| Campo científico: | |
| Grado académico: | |
| Título académico: | |
| Alma máter: | |
| Premios y premios |
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Vertkin Arkady Lvovich- nacido en 1951 en Kislovodsk en una familia de empleados. Después de graduarse de MMSI (ahora MGMSU) de 1974 a 1976. Estudió en residencia clínica, y de 1976 a 1979. - en estudios de posgrado en el Departamento de Terapia Hospitalaria del mismo instituto. De 1979 a 1989 - profesor asistente y asociado del departamento de enfermedades internas, de 1989 a 1990 - profesor del mismo departamento, de 1990 a 1997. - gerente Departamento de Farmacología Clínica, de 1997 a 2001 - Jefe del Departamento de Farmacología Clínica y Enfermedades Internas de la Universidad Médica Estatal de Moscú, desde 2001 - Jefe. Departamento de Farmacología Clínica, Farmacoterapia y Atención Médica de Emergencia, y desde 2010 - Jefe. Departamento de Terapia, Farmacología Clínica y Medicina de Urgencias. En 1980 defendió su tesis de candidato y, en 1990, su doctorado. Es autor de más de 900 artículos científicos, 15 monografías y libros de texto, 35 recomendaciones metodológicas, 6 invenciones. Bajo su dirección se defendieron 14 tesis doctorales y 102 tesis de candidatos. En 1990, A.L. Vertkin recibió el Premio del Consejo de Ministros de la URSS por el desarrollo e introducción en la clínica de un método de estudio con radioisótopos del corazón, y en 1998, por la investigación sobre el tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. recibió el Premio del Ayuntamiento de Moscú. En 1999 recibió la medalla “850 Aniversario de Moscú”, en 2001 y 2005. - diploma "Científico-Educador del año" y Certificados de Honor del Ministro de Salud de la Federación de Rusia.
En 2001, A.L. Vertkin recibió el título de "Científico de Honor de la Federación Rusa".
Categorías:
- Personalidades en orden alfabético
- Científicos por alfabeto
- Nacido en 1951
- Nació en Kislovodsk
- Destinatarios de la medalla “En memoria del 850 aniversario de Moscú”
- Científicos de honor de la Federación de Rusia
- Doctores en Ciencias Médicas
Fundación Wikimedia.
2010.
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Fuente:
Arkady Lvovich Vertkin
Anemia: una guía para profesionales Arkady Lvovich Vertkin
– Jefe de la Sociedad Nacional Científica y Práctica de Atención Médica de Emergencia (NNPOSMP) y de la Organización Interdisciplinaria de Especialistas para el Estudio de la Involución Relacionada con la Edad (MOSIVI), Científico de Honor de la Federación de Rusia, Profesor, Jefe. Departamento de Terapia, Farmacología Clínica y Atención Médica de Emergencia, Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú que lleva su nombre. A. I. Evdokimova Khovasova N.O.
– Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado del Departamento de Terapia, Farmacología Clínica y Atención Médica de Emergencia de la Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. A. I. Evdokimova Laryushkina E.D. - médico general. Shamaeva K.I.
– médico general
Palabras clave y lista de abreviaturas.
Anemia microcítica, anemia normocítica, anemia macrocítica, anemia por deficiencia de hierro, anemia de enfermedades crónicas
Abreviaturas
IDA – anemia por deficiencia de hierro
CTD – enfermedades sistémicas del tejido conectivo
Sangrado gastrointestinal - sangrado gastrointestinal
INR – ratio normalizado internacional
ECV – enfermedades cardiovasculares
PE – embolia pulmonar
AG – hipertensión arterial
ACVA – accidente cerebrovascular agudo
Introducción
En esta situación, el eslabón central de este proceso es la etapa ambulatoria de la atención médica, ya que la identificación, tratamiento y prevención de la anemia y sus complicaciones es siempre un proceso largo. Esperamos que este libro pueda convertirse en una ayuda visual no solo para los terapeutas de las clínicas, sino también para los cardiólogos, neurólogos, médicos de urgencias y otros especialistas que trabajan tanto de forma ambulatoria como en el hospital.
Los autores agradecen al personal del hospital clínico de la ciudad nº 50 del Departamento de Salud de Moscú: el jefe de los departamentos del laboratorio de diagnóstico clínico, Ph.D. Vabishchevich N. K., anatomía patológica Astakhova O. I., así como empleados de la Dirección para garantizar las actividades de las instituciones de salud pública del Distrito Administrativo Norte de Moscú, jefe de la sucursal No. 4 de la Empresa Estatal No. 62 Ph .D. Tikhonovskaya E. Yu., metodólogo Vinogradova G. P.
Revisar
El libro continúa una nueva serie llamada: “Cita para pacientes ambulatorios”. Séneca dijo una vez la frase: “ Para un hombre que no sabe a qué puerto se dirige, ningún viento le será favorable”. Esto se aplica plenamente al médico de cabecera, quien, en la mayoría de los pacientes, debería ser el primero en poder determinar exactamente en qué punto nuestros pacientes mejorarán su calidad de vida, afrontarán más rápidamente las complicaciones, aprenderán a comportarse correctamente y vivirán más tiempo. .
Sin embargo, hoy, lamentablemente, la terapia ha dejado de ser la “marca” principal en la educación médica. Si antes los departamentos de terapia eran líderes en cualquier universidad médica, eran fundamentales, representaban una plataforma médica amplia, pero ahora los valores educativos y profesionales han cambiado un poco. Hay muchas especialidades limitadas, departamentos especializados, la formación se centra en los resultados de datos instrumentales y otros métodos auxiliares.
Al mismo tiempo, pasaron a un segundo plano el pensamiento clínico del médico, los exámenes tradicionales, las habilidades de propedéutica de las enfermedades internas, el diagnóstico diferencial y, finalmente, la medicina personalizada moderna.
Pocas personas saben que nuestros destacados profesores internos comenzaron su carrera profesional como patólogos en el departamento de disección. Hoy, por el contrario, se está nivelando el papel de la autopsia, componente principal del crecimiento de las habilidades pedagógicas y profesionales, del desarrollo del pensamiento clínico y de un método para afrontar los errores y el subjetivismo.
¿Qué entendían nuestros profesores por diagnóstico y tratamiento? En primer lugar, conocimientos fundamentales de la norma y la patología, habilidades de examen físico del paciente, capacidad de evaluar datos de diagnóstico instrumental, evaluación clínica adecuada de los síntomas, evaluación del pronóstico de la enfermedad, conocimiento de las recomendaciones de tratamiento modernas, capacidad de aplicar un algoritmo de tratamiento individualizado y conocimiento de la estructura de las autoridades sanitarias y de la base jurídica de la labor médica.
Sin embargo, en algún momento de la educación se pasó por alto un componente clave: la formación de un médico local profesional. Un gran número de personas acuden a la clínica y, en primer lugar, al terapeuta, quien, en condiciones de escasez de tiempo, debe priorizar correctamente, hacer un diagnóstico y comprender cómo tratar, con quién consultar y cómo controlar la afección.
Hasta cierto punto, una serie de libros nuevos ayudarán al terapeuta local a afrontar las situaciones más habituales al atender a los pacientes en la clínica. En cualquier caso, eso esperamos.
Presidente de la Sociedad Científica Rusa de Terapeutas, Académico de la Academia de Ciencias de Rusia
Martynov A. I.
En lugar de un prefacio
Un paciente con anemia en una cita ambulatoria con un terapeuta.
A pesar de su avanzada edad, el paciente K., de 83 años, visitaba con bastante regularidad a los médicos de una de las clínicas. En su cuadro ambulatorio se pueden distinguir dos líneas principales: “urológica” y “terapéutica”. Empecemos por el terapéutico, ya que es anterior desde el punto de vista cronológico. Entonces, desde el año 2000, el paciente ha sido atendido por un médico local con un diagnóstico de hipertensión en etapa 3, hipertensión en etapa 3, alto riesgo. Se recomendaron bloqueadores de los canales de calcio; el paciente tomaba felodip con regularidad.
En 2002, aparecieron quejas de dolor opresivo en el pecho al caminar o subir escaleras; se detectaron cambios difusos en el ECG e hipertrofia del miocardio del ventrículo izquierdo. El terapeuta local diagnosticó: CI: cardiosclerosis aterosclerótica. Angina de pecho 2 FC. Se agregaron al tratamiento nitratos de acción prolongada (monocinque retard).
Un año después, en 2003, apareció tos seca acompañada de dificultad para respirar. Terapeuta que sospecha asma bronquial. 1
la aparición de dificultad para respirar y tos seca en un paciente con antecedentes "vasculares" requiere, en primer lugar, sospechar una causa cardíaca de los síntomas y no suponer asma bronquial.
Prescribe terapia básica (Seretide 1 inhalación 2 veces al día) y broncodilatadora (Berodual 2 inhalaciones a pedido).
En 2007, el paciente sufrió un accidente cerebrovascular debido a una crisis hipertensiva. En el futuro, el paciente seguirá siendo supervisado periódicamente por un terapeuta local.
La historia médica “urológica” comienza en el año 2006, cuando el paciente desarrolló nicturia, flujo de orina lento y sensación de vaciado incompleto al orinar. Fue examinado por un urólogo, se le realizó una ecografía de la próstata, se le realizó un PSA (5,3 ng/ml) y se le diagnosticó un adenoma benigno de próstata (HPB). Se prescribió tratamiento con alfabloqueantes.
El seguimiento del PSA se realizó anualmente, sin dinámica negativa. En 2012-2013, repetidas visitas al urólogo por retención urinaria crónica, y el 28 de junio de 2013, durante la siguiente visita al urólogo, dijo que hace 5 días había retención urinaria aguda y una ambulancia le instaló una sonda uretral. .
Cuando es examinado por un urólogo, el paciente se queja de la presencia de un catéter. Se retiró el catéter uretral. Se prescribió Omnic 0,4 mg al día y se recomendó llamar a una ambulancia en caso de retención urinaria aguda repetida.
3 días después (1 de julio de 2013), el paciente volvió a presentar retención urinaria aguda y, mediante atención médica de urgencia, fue hospitalizado en el servicio de urología de un hospital multidisciplinario. 2
Nota del editor científico: un paciente gravemente enfermo "vascular" tiene un trastorno urinario sin el efecto de los alfabloqueantes, lo que en sí mismo sirve como indicación de observación hospitalaria. Al mismo tiempo, la patología cardiovascular también requirió la corrección del diagnóstico y el tratamiento. Todo se puede hacer previa consulta médica indicada, sobre todo porque en el ámbito ambulatorio es obligatoria.
En el departamento de urología del hospital se realizó un cateterismo de la vejiga y se realizaron métodos de examen estándar. El 5 de julio de 2013, el paciente repentinamente desarrolló quejas de debilidad general, un episodio de heces negras e hipotensión (PA 95/70 mm Hg). Se sospechó hemorragia digestiva, por lo que el paciente fue trasladado a UCI, donde se realizó endoscopia y se documentó sangrado por erosión gástrica aguda. El nivel de hemoglobina disminuyó de 182 (al ingreso) a 92 g/l. Se prescribió tratamiento conservador (inhibidores de la bomba de protones, suplementos de hierro parenteral).
Después de 3 días, el paciente presentó un episodio repetido de hipotensión, acompañado de dolor opresivo en el pecho. El ECG mostró una dinámica negativa en forma de cambios focales en las regiones septal y apical del miocardio del ventrículo izquierdo, lo que se consideró un infarto agudo de miocardio. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardíacos, donde después de 4 días, a pesar del tratamiento, falleció. En el momento de su muerte, el nivel de hemoglobina era de 101 g/l. El cadáver fue enviado a sección con el diagnóstico:
✓ principal: CI: infarto agudo de miocardio de la región anteroseptal y apical del ventrículo izquierdo;
✓ enfermedad de fondo: aterosclerosis de las arterias coronarias, hipertensión en etapa 3;
✓ complicaciones de la enfermedad: erosión aguda de la mucosa gástrica, hemorragia gastrointestinal, anemia poshemorrágica;
✓ patología concomitante: aterosclerosis de las arterias cerebrales y aorta, consecuencias de un ictus, HPB, retención urinaria aguda desde el 28 de junio de 2013, cateterismo vesical.
En el apartado el diagnóstico quedó completamente confirmado. El paciente fue diagnosticado con infarto agudo de miocardio, aterosclerosis de la arteria coronaria, hipertrofia del ventrículo izquierdo, aterosclerosis aórtica, erosión gástrica aguda, HPB y cálculos en la vejiga.
Quizás se esté preguntando: ¿qué tiene que ver la anemia y, en consecuencia, el título del libro? La respuesta no es difícil: en esta situación clínica, como en muchas otras, la anemia jugó un papel clave en la muerte de un paciente anciano “vascular”. Y ésta no es una observación infundada.
He aquí otro ejemplo claro. El paciente Ch., de 64 años, acudió a un hospital multidisciplinario de emergencia con derivación de la clínica, que indicó el motivo de la hospitalización: “anemia de origen desconocido”.
En urgencias se constató que desde hacía 2 meses el hombre presentaba debilidad, dificultad para respirar al caminar y pérdida progresiva de peso. Un análisis de sangre bioquímico reveló un aumento de la bilirrubina total a 180 µmol/l debido a la fracción directa. El examen de ultrasonido revela cambios focales en el hígado, signos de hipertensión biliar.
Teniendo en cuenta los datos anteriores, el paciente fue hospitalizado en el departamento de cirugía con sospecha de tumor de la zona hepatoduodenal. La colangiopancreatografía retrógrada (RCPG) reveló un defecto de llenado en el área del colédoco y se realizó una coledocostomía para descompresión. Al quinto día después de las manipulaciones de la colangiostomía, se produce una hemorragia del tumor, lo que provoca una disminución de la hemoglobina a 84 g/l.
A medida que avanza la anemia, el ECG muestra cambios focales en la zona del tabique y el vértice del miocardio. Una prueba de troponina T positiva confirma el diagnóstico de infarto agudo de miocardio y el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardíacos para recibir el tratamiento adecuado.
Figura 1. El paciente Ch, de 64 años, ingresó el 13 de enero de 2014 según lo previsto con diagnóstico de “Anemia de origen desconocido”
La etapa ambulatoria de esta “historia” abarca un período de tiempo bastante largo, aunque el paciente rara vez acudió a la consulta externa. En 2005, en el expediente ambulatorio consta que visitó a un oftalmólogo por “contusión ocular”. En 2011, como en 2012, se puso en contacto con un terapeuta, por qué es imposible saberlo, ya que ambas notas médicas comienzan con las palabras: "se va a un centro turístico en Truskavets..." y no contienen información sobre el condición del paciente.
También se desconoce el nivel de hemoglobina durante estos años debido a la ausencia de al menos un único análisis de sangre del paciente. Mientras tanto, en la tarjeta no hay ni una palabra sobre otras enfermedades, como la hipertensión arterial, que padece el paciente. Finalmente, a finales de 2013, volví a visitar a un terapeuta, casi al final de la enfermedad, con quejas de deposiciones blandas frecuentes, pérdida de peso y dificultad para respirar. Un análisis de sangre general reveló hemoglobina de 89 g/l, por lo que se recomendó hospitalización (ver Fig. 1).
Por lo tanto, tanto en el primer como en el segundo caso, la anemia fue un factor que jugó un papel clave en el desarrollo del infarto de miocardio en pacientes "vasculares" que ya tenían comorbilidad.
Según posturas internacionales, la anemia es un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio y mortalidad hospitalaria en hombres y de complicaciones cardiovasculares graves en hombres y mujeres.
Anemia: lo que sabemos hoy y lo que creemos saber
Entonces, desde un punto de vista fisiopatológico, la hipoxia sistémica causada por la anemia agrava y agrava el curso de la CI. En este sentido, nuestros estudios previos mostraron que entre 2.473 pacientes ingresados con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SEST), 1.595 (64,5%) fueron diagnosticados con anemia, incluidos 1.482 (92,9%) con anemia hipocrómica.
Entre ellos había 4 categorías de pacientes: en 274 (18,5%) la causa de la anemia hipocrómica fue insuficiencia renal crónica, debido a arteriolonefroesclerosis en el contexto de hipertensión, en 157 (10,6%) - neoplasias malignas de diversas localizaciones, en 585 ( 39,5%) – hubo indicios anamnésicos de diversas hemorragias, incluso en 446 (30,1%) del tracto gastrointestinal por lesiones erosivas y ulcerativas de la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior. En 466 pacientes (31,4%) no se pudo establecer la génesis de la anemia hipocrómica.
Como se desprende de la tabla. 1, en pacientes con AF moderada y grave, el riesgo de desarrollar infarto de miocardio fue significativamente mayor que en pacientes con una disminución leve de la hemoglobina o su nivel normal (93,7% y 97,3% versus 84,2% y 78,4%, respectivamente;<0,05).
Tabla 1
Incidencia de infarto de miocardio en pacientes con SCASEST según la presencia y gravedad de la anemia ferropénica 3
* corresponde al valor p<0,05
Como se puede ver en la tabla. 2, en pacientes con SCASEST y AF grave, la incidencia de shock cardiogénico es significativamente mayor que en pacientes con anemia moderada y leve, así como con niveles de hemoglobina normales (93,4% versus 59,2%, 51,1% y 53,6% , respectivamente) (p.<0,05). ТЭЛА и ее ветвей у больных ОКСБПST с ЖДА развиваются чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (36,2 %, 64,8 % и 68,8 % против 17,5 % соответственно) (p<0,05) и не зависят от тяжести ЖДА (p>0,05).
Tabla 2
Complicaciones del SCASEST según el nivel de hemoglobina 4
* corresponde al valor p<0,05
En pacientes con STEMI en combinación con anemia hipocrómica, la muerte ocurre en uno de cada cinco casos, mientras que entre los mismos pacientes sin anemia, una de cada diez muere (Vertkin A.L., Skotnikov A.S., 2011). La mayoría de los pacientes padecen diversas patologías somáticas que, por un lado, agravan el curso de la enfermedad y empeoran su pronóstico, y por otro, limitan el tratamiento farmacológico y, en particular, el tratamiento antitrombótico (tabla 3).
Tabla 3
Utilizó anticoagulantes (N = 928) y suplementos de hierro (N = 717) en pacientes con SCA y anemia. 5
* corresponde al valor p<0,05
La anemia, junto con otros factores, se incluye en la escala de riesgo GRACE (Registro Global de Eventos Coronarios Agudos) para determinar un pronóstico más preciso de los resultados del SCA. Además, el estudio de Framingham demostró que en la ICC la anemia es un factor de riesgo independiente de muerte, además de empeorar la clase funcional.
La anemia es mucho más común en pacientes con presión arterial no controlada. De cara al futuro, es necesario hablar de las principales causas de la anemia en pacientes “vasculares”. Suele ser anemia por deficiencia de hierro causada por la toma de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, o anemia de enfermedades crónicas causada por la inhibición de la eritropoyesis.
Pongamos un ejemplo clínico. El paciente V., de 74 años, fue hospitalizado en un hospital con un diagnóstico de derivación de “obstrucción intestinal aguda” con quejas de dolor abdominal intenso. Por la anamnesis se sabe que estas quejas aparecieron hace unos 3 días. Además, desde los 14 años conoce la cardiopatía mitral. En 1994, valvuloplastia con balón seguida de reestenosis. Desde hace 5 años existe una forma permanente de fibrilación auricular. Hace tres años sufrió un ictus isquémico.
Periódicamente nota hinchazón de las piernas, dificultad para respirar, toma furosemida 40 mg 2 veces por semana. Toma warfarina sin control durante mucho tiempo. Tras un mayor interrogatorio, resulta que el paciente no sabe qué consecuencias puede tener el uso incorrecto de warfarina y cree que "la warfarina es un sedante".
Se determinó con urgencia el nivel de INR, ¡que resultó ser 20,92! Un análisis de sangre general reveló una disminución de la hemoglobina a 73 g/l. Un examen de ultrasonido reveló líquido en la cavidad abdominal. El paciente fue sometido a laparotomía. Se diagnosticó necrosis segmentaria del intestino delgado, hematoma de la raíz del mesenterio del intestino delgado con transición al tejido retroperitoneal; se encontraron 200 ml de líquido hemorrágico en la cavidad abdominal.
Por lo tanto, la estrecha ventana terapéutica de la warfarina (INR 2-3) requiere una monitorización cuidadosa de los parámetros de hemostasia.
Pero ¿por qué los pacientes “vasculares” son tan sensibles incluso a la más mínima disminución de la hemoglobina? En primer lugar, la hipoxia hemática conduce a un aumento de la actividad simpática y del gasto cardíaco, lo que provoca hipertrofia del ventrículo izquierdo y aumento del tamaño cardíaco. En segundo lugar, la deficiencia de hierro afecta directamente la función diastólica, provocando el desarrollo de insuficiencia cardíaca y fibrosis miocárdica. En tercer lugar, la deficiencia de hierro se asocia con la trombocitosis, lo que conduce a la progresión de la aterosclerosis, la trombosis y una mayor mortalidad.
La palidez es la manifestación externa más llamativa de la anemia. La base de todas las enfermedades que se manifiestan por palidez es una disminución absoluta o relativa de la hemoglobina. Entonces, entre las causas de la palidez se encuentran las enfermedades del tejido conectivo, el hipotiroidismo, la insuficiencia cardíaca, renal y hepática, las enfermedades linfoproliferativas, el síndrome de malabsorción y muchas otras. Bueno, ahora todo está en orden.
Según la definición de la OMS, la anemia es una condición caracterizada por una disminución de la concentración de hemoglobina: por debajo de 130 g/l en hombres y 120 g/l en mujeres.
La prevalencia de la anemia en el mundo es de 1.900 millones de personas (27,9%) (OMS, 2010), con amplias variaciones entre países y continentes. Así, la anemia se presenta con mayor frecuencia en África (47,5%) y el sudeste asiático (35,7%), en las regiones del Mediterráneo oriental y el Pacífico occidental, un poco menos (32,4% y 20,5%). En Europa y América, la prevalencia de anemia es del 19% y 17,8%, respectivamente. Sin embargo, los datos presentados no nos permiten juzgar con alta certeza el alcance real de la prevalencia de la anemia. Y hay una razón para esto.
Como sabes, la anemia es siempre una complicación de cualquier enfermedad. Y en las estadísticas médicas, de acuerdo con las Recomendaciones del Ministerio de Salud de Rusia sobre la codificación de determinadas enfermedades (2011), se acostumbra codificar y, por tanto, tener en cuenta solo la enfermedad principal, mientras que las complicaciones, los antecedentes y las enfermedades concomitantes no. sujeto a contabilidad estadística 6
Nota del editor científico: sin embargo, en la CIE 10, algunos tipos de anemia tienen su propio código independiente, por ejemplo D50-D53 Anemia asociada con la nutrición: D50 - anemia por deficiencia de hierro, D51 - anemia por deficiencia de vitamina B 12, D52 - anemia por deficiencia de folato y D53 - otras anemias , relacionado con la nutrición. Esto, por supuesto, introduce ciertos malentendidos a la hora de diagnosticar la anemia.
Durante mucho tiempo, la anemia ha interesado no sólo a los científicos, sino también a los sirvientes de Themis.
El destacado médico alemán Johannes Lange ya en 1554 dio a la anemia el nombre de "enfermedad de las vírgenes" ( morbus virgineus). Consideró que esta enfermedad era específica de las niñas castas e indicó la causa como un retraso en la sangre menstrual, refiriéndose a la descripción de Hipócrates presentada en el ensayo "Sobre las enfermedades de las niñas".
En 1713, los científicos franceses Nicolas Lemery y Etienne Francois Geoffroy demostraron que la causa de la anemia era la deficiencia de hierro.
En la literatura clásica y en las obras de los contemporáneos, la descripción de la anemia se utiliza a menudo para añadir expresividad a las obras. Por ejemplo, Pushkin tiene las siguientes líneas:
Tú eres rica, yo estoy muy pálida;
Tú eres prosista, yo soy poeta;
Te sonrojas como las amapolas
Soy como la muerte, flaca y pálida...
La anemia de M. Yu. se describe de la siguiente manera:
Las mejillas están pálidas, aunque eres joven,
Ya cubierto;
Hay odio y frialdad en el corazón.
¡Acomodándose!..
También puedes citar a B. Akhmadulina:
¡Ay Buratino, estás enamorado!
¡Él nos hace diferentes de aquellos que no nos aman!
Su torpeza es divertida.
Y trágico en su palidez...
Y yo. M. Guberman escribió:
Ella era tímida, pálida,
Y el cabello fluía como una delicada seda.
Ella fue tan fría conmigo
Que salí de allí con la nariz mocosa.
El escritor de nuestro tiempo A. Snezhnaya tiene una actitud filosófica hacia la anemia y cree: “Pero la anemia no es sólo un estado de salud física. Hay anemia de la amistad, anemia del amor, anemia de la vida…”
Según las estadísticas rusas, en Moscú entre 29 y 34 personas por cada 100.000 habitantes tienen niveles bajos de hemoglobina. En los adultos mayores, la prevalencia de anemia es del 10 al 12% y entre los pacientes hospitalizados esta cifra oscila entre el 20 y el 80%.
Dada la importante prevalencia de anemia, se intentó crear un registro de pacientes ambulatorios con anemia. Para ello, se desarrolló una tarjeta de registro individual de pacientes, en la que se anotaron datos anamnésicos, marcadores de laboratorio y medicamentos prescritos.
Sin embargo, crear el registro no fue fácil. En primer lugar, no se realiza el registro de pacientes con anemia en la clínica. 7
Nota del editor científico: Lo mismo que en la situación de fibrilación auricular.
; en segundo lugar, en muchos registros de pacientes ambulatorios, el terapeuta local, a pesar de la presencia de cifras bajas de hemoglobina, no incluye la anemia en el diagnóstico. Por lo tanto, para tener al menos una idea del número de pacientes con anemia, en la recepción de una clínica comenzamos a mirar los resultados de los valores de hemoglobina en cada tarjeta ambulatoria.
Como resultado, entre 6.867 tarjetas de registro de pacientes ambulatorios revisadas en una de las clínicas, se observó baja hemoglobina en 440 (6,4%).
Mientras que en un hospital multidisciplinario, de 2.031 pacientes hospitalizados durante dos meses de 2012, 278 (13,6%) tenían anemia. Cabe señalar que se trata de residentes del mismo distrito administrativo de Moscú.
Y tal diferencia en la detección de anemia en las etapas ambulatoria y hospitalaria probablemente se explica por la falta de continuidad y atención de los médicos clínicos ante este problema.
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Nacido en 1951 en Kislovodsk en una familia de empleados A. L. Vertkin es un médico de la más alta categoría, durante 12 años, paralelamente a su trabajo en el departamento, dirigió el departamento terapéutico del hospital clínico número 50 de la ciudad. A. L. Vertkin es miembro del Consejo Médico Científico de la Universidad Médica Estatal de Moscú, miembro de la comisión metodológica del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia sobre farmacología clínica, el consejo editorial de las revistas “International Medical Journal”, “Concilium ", "Doctor Ru.", "Russian Medical Journal", editor en jefe de las revistas "Emergency" Therapy" y revisado por la Comisión Superior de Certificación "Emergency Doctor", Jefe de la Sociedad Nacional Científica y Práctica de Emergencias Médicas. Atención y organización interdisciplinaria de especialistas para el estudio de la involución relacionada con la edad, miembro del Presidium de la Sociedad Científica de Terapeutas de toda Rusia.
Después de graduarse de MMSI (ahora MGMSU) de 1974 a 1976. Estudió en residencia clínica, y de 1976 a 1979. — en la escuela de posgrado del Departamento de Terapia Hospitalaria del mismo instituto. De 1979 a 1989 - profesor asistente y asociado del departamento de enfermedades internas, de 1989 a 1990 - profesor del mismo departamento, de 1990 a 1997. - cabeza Departamento de Farmacología Clínica, de 1997 a 2001 - Jefe del Departamento de Farmacología Clínica y Enfermedades Internas de la Universidad Médica Estatal de Moscú, desde 2001 - Jefe. Departamento de Farmacología Clínica, Farmacoterapia y Atención Médica de Emergencia, y desde 2010 - Jefe. Departamento de Terapia, Farmacología Clínica y Medicina de Urgencias. En 1980 defendió su tesis de candidato y, en 1990, su doctorado. Es autor de más de 900 artículos científicos, 15 monografías y libros de texto, 35 recomendaciones metodológicas, 6 invenciones. Bajo su dirección se defendieron 14 tesis doctorales y 102 tesis de candidatos. En 1990, A.L. Vertkin recibió el Premio del Consejo de Ministros de la URSS por el desarrollo e introducción en la clínica de un método de estudio con radioisótopos del corazón, y en 1998, por la investigación sobre el tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. recibió el Premio del Ayuntamiento de Moscú. En 1999 recibió la medalla “850 Aniversario de Moscú”, en 2001 y 2005. — diploma “Científico-Educador del año” y Certificados de Honor del Ministro de Salud de la Federación de Rusia.
En 2001, A.L. Vertkin recibió el título de "Científico de Honor de la Federación Rusa".
Bajo el liderazgo de A.L. Vertkin, se organizaron más de 20 importantes foros internacionales sobre problemas actuales de la medicina.
A. L. Vertkin está casado. Esposa - Natalya Viktorovna Vertkina - Doctora en Ciencias Médicas, médica jefa del hospital clínico de la ciudad No. 81 del Departamento de Salud del Gobierno de Moscú. Hijo: Vertkin Maxim Arkadievich, Ph.D., Doctor.