Leishmaniasis visceral ( leishmaniosisvisceralis) es una enfermedad protozoaria transmisible caracterizada por un curso predominantemente crónico, fiebre ondulante, esplenomegalia y hepatomegalia, anemia progresiva, leucopenia, trombocitopenia y caquexia. Hay leishmaniasis visceral antroponótica (leishmaniasis visceral de la India o kala-azar) y zoonótica (leishmaniasis visceral del Mediterráneo-Asia central o kala-azar infantil; leishmaniasis visceral de África Oriental; leishmaniasis visceral del Nuevo Mundo). En Rusia se registran casos importados esporádicos de la enfermedad, principalmente leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia Central.
Etiología y epidemiología. .
El agente causante de la leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia Central es L. infantum. Es una enfermedad zoonótica con tendencia a propagarse localmente. Hay tres tipos de focos de invasión:
– focos naturales en los que circula Leishmania entre animales salvajes (chacales, zorros, tejones, roedores, incluidas ardillas terrestres, etc.), que son reservorios de patógenos;
– brotes rurales en los que la circulación de patógenos se produce principalmente entre perros, que son las principales fuentes de patógenos, así como entre animales salvajes que a veces pueden convertirse en una fuente de infección;
– focos urbanos en los que los perros son el principal foco de infección, pero el patógeno también se encuentra en ratas sinantrópicas.
Los perros en las zonas rurales y urbanas son la fuente más importante de infección humana. El principal mecanismo de transmisión de infecciones es transmisible a través de la picadura de portadores infestados: mosquitos del género. flebótomo. Es posible la infección por transfusiones de sangre de donantes con invasión latente y transmisión vertical de leishmania. Se ven afectados principalmente niños de 1 a 5 años y adultos que provienen de zonas no endémicas.
La incidencia es esporádica; es posible que se produzcan brotes epidémicos locales en las ciudades. La temporada de infección es el verano y la temporada de morbilidad es el otoño del mismo o la primavera del año siguiente. Los focos de la enfermedad se ubican entre los 45 s. w. y 15 ud. w. en los países mediterráneos, en las regiones del noroeste de China, en Medio Oriente, Asia Central, Kazajstán (región de Kzyl-Orda), Azerbaiyán, Georgia.
Patogenia y anatomía patológica. .
Posteriormente, la leishmania puede penetrar los ganglios linfáticos regionales y luego diseminarse al bazo, la médula ósea, el hígado y otros órganos, pero en la mayoría de los casos, como resultado de la respuesta inmune, las células invadidas se destruyen y la invasión se vuelve subclínica o latente. En estos casos, es posible la transmisión de la infección a través de transfusiones de sangre. En casos de reactividad reducida o cuando se exponen a factores inmunosupresores, se observa una reproducción intensiva de leishmania en macrófagos, se produce una intoxicación específica con un aumento de los órganos parenquimatosos y una alteración de su función. La atrofia de los hepatocitos ocurre con el desarrollo de fibrosis del tejido hepático, se observa atrofia de la pulpa del bazo y alteración de la hematopoyesis de la médula ósea, se produce anemia y caquexia. La producción de una gran cantidad de inmunoglobulinas como resultado de la hiperplasia de elementos del sistema fagocítico mononuclear provoca diversos procesos inmunopatológicos. A menudo se desarrolla infección secundaria y amiloidosis renal. Los cambios característicos de la anemia hipocrómica se observan en los órganos internos. Los convalecientes desarrollan inmunidad homóloga estable.
Cuadro clínico .
En el período inicial se observa debilidad, disminución del apetito, adinamia y ligera esplenomegalia. El período de apogeo de la enfermedad comienza con el síntoma principal: la fiebre, que generalmente tiene un carácter ondulatorio con aumentos de la temperatura corporal a 39-4 °C, seguidos de remisiones. La duración de los períodos febriles varía desde varios días hasta varios meses, la duración de las remisiones también varía, desde varios días hasta 1-2 meses. Los signos constantes de leishmaniasis visceral son agrandamiento y endurecimiento del hígado y el bazo; este último puede ocupar la mayor parte de la cavidad abdominal. El agrandamiento del hígado suele ser menos significativo. A la palpación, ambos órganos son densos e indoloros. Bajo la influencia del tratamiento, el tamaño de los órganos disminuye y puede volver a la normalidad. La leishmaniasis visceral mediterránea-asiática central se caracteriza por la participación de grupos de ganglios linfáticos periféricos, mesentéricos, peribronquiales y otros en el proceso patológico con el desarrollo de linfadenitis, mesadenitis y broncoadenitis. A menudo se detecta neumonía causada por flora bacteriana adherida.
En ausencia de un tratamiento adecuado, la condición de los pacientes empeora gradualmente y pierden peso (incluso hasta el punto de caquexia). Se desarrolla la clínica de hiperesplenismo, progresa la anemia, agravada por el daño a la médula ósea. Se producen granulocitopenia y agranulocitosis, a menudo se desarrolla necrosis de las amígdalas y las membranas mucosas de la cavidad bucal y las encías, síndrome hemorrágico con hemorragias en la piel, membranas mucosas, hemorragia nasal y gastrointestinal. La hepatoesplenomegalia grave y la fibrosis hepática provocan hipertensión portal, ascitis y edema. Es posible un infarto esplénico. Debido al agrandamiento del bazo y el hígado y a la posición alta de la cúpula del diafragma, el corazón se desplaza hacia la derecha, sus sonidos se amortiguan y se produce taquicardia tanto con fiebre como con temperatura normal. Se reduce la presión arterial. Se produce diarrea, las mujeres suelen experimentar oligo o amenorrea y los hombres tienen una actividad sexual reducida.
El hemograma revela una disminución pronunciada del número de glóbulos rojos y una disminución de la hemoglobina (hasta 40-50 g/l) y del índice de color (0,6-0,8). Son características la anisocitosis, la poiquilocitosis y la anisocromía. Se observan leucopenia y neutropenia con linfocitosis relativa. También suele detectarse trombocitopenia y la aneosinofilia es un signo constante. Se caracteriza por un fuerte aumento de la VSG (hasta 90 mm/hora). Disminuye la coagulación sanguínea y la resistencia de los eritrocitos.
Con kala-azar, entre el 5 y el 10% de los pacientes desarrollan leishmanoides cutáneos en forma de erupciones nodulares y (o) maculares que aparecen 1-2 años después de un tratamiento exitoso y contienen leishmania, que puede persistir durante años e incluso décadas. Actualmente, los leishmanoides cutáneos se observan sólo en la India.
Durante el período terminal de la enfermedad, se desarrollan caquexia, pérdida del tono muscular y adelgazamiento de la piel. A través de la pared abdominal aparecen los contornos de un bazo enorme y un hígado agrandado. La piel adquiere una apariencia de “porcelana”, a veces con un tinte terroso o ceroso, especialmente en caso de anemia grave.
La leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia central puede presentarse en formas aguda, subaguda y crónica. La forma aguda, generalmente detectada en niños pequeños, es rara, se caracteriza por un curso rápido y, si no se trata a tiempo, termina en la muerte. La forma subaguda es más común y progresa de forma grave, con una duración de 5 a 6 meses, con síntomas y complicaciones crecientes. Sin tratamiento, los pacientes suelen morir. La forma más común de leishmaniasis visceral es crónica. Es el más favorable, se caracteriza por remisiones a largo plazo y suele terminar en recuperación con un tratamiento oportuno. Se observa en niños mayores y adultos. Un número significativo de casos de invasión se presentan en formas subclínicas y latentes.
El pronóstico es grave; en las formas graves y complicadas y el tratamiento inoportuno es desfavorable, pero en las formas leves puede producirse una recuperación espontánea.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial. .
Tratamiento y prevención .
Los fármacos más eficaces son el antimonio pentavalente y el isotionato de pentamidina. Los fármacos de antimonio se administran por vía intravenosa durante 7 a 16 días en dosis crecientes. Si no son eficaces, se prescribe pentamidina a razón de 0,004 g/kg al día o en días alternos, durante un ciclo de 10 a 15 inyecciones. Además de los medicamentos específicos, es necesaria la terapia patogénica y la prevención de depósitos bacterianos.
La prevención de la leishmaniasis visceral se basa en medidas para destruir los mosquitos y desinfectar a los perros enfermos.
La leishmaniasis es un grupo de enfermedades protozoarias transmitidas por vectores de humanos y animales transmitidas por mosquitos; caracterizado por daño a los órganos internos, fiebre, esplenomegalia, anemia, leucopenia (leishmaniasis visceral) o lesiones limitadas de la piel y las membranas mucosas con ulceración y cicatrización (leishmaniasis cutánea).
Etiología de la leishmaniasis.
Epidemiología de la leishmaniasis.
Fuente infecciones Leishmaniasis visceral india es una persona enferma, África Oriental - hombre y animales salvajes(roedores y depredadores). Leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia central - zoonosis, cuyo origen y reservorio son tanto los animales domésticos (perros) como los salvajes. Fuente de infección Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo el tipo antroponótico es una persona enferma, el reservorio del tipo zoonótico son varios roedores. En los brotes ocurridos en el territorio de las repúblicas de Asia Central, el principal reservorio es gran jerbo. La gran mayoría de las variantes son zoonosis focales naturales; pequeños mamíferos del bosque(roedores, perezosos, puercoespines, etc.).
Transportistas patógenos leishmaniasis visceral son diferentes especies de mosquitos del género flebótomo (Ph. argentipes, Ph. ariasi, Ph. perniciosus. Ph. smirnovi. Ph. orientalis, Ph. martini), y leishmaniasis cutánea Ph. Sergenti, Ph. papatasi, Ph. caucásico.
La estacionalidad de la enfermedad en humanos, la presencia de brotes epidémicos y otras características epidemiológicas de diversas formas y variantes clínicas y epidemiológicas de leishmaniasis en los focos están determinadas por la ecología de los reservorios naturales y los vectores.
Relevancia de la leishmaniasis.
— Leishmaniasis generalizada en los trópicos y subtrópicos
— Para los militares: la presencia del contingente de mantenimiento de la paz ucraniano en zonas endémicas;
- Para la población civil - migraciones significativas de la población (turistas, trabajadores, etc.) a zonas endémicas, desde países endémicos - refugiados;
— Bajo nivel de alerta de los médicos respecto a esta infección debido a su naturaleza polisindrómica.
— Falta de medicamentos para el tratamiento en Ucrania
Patogenia de la leishmaniasis.
En leishmaniasis visceral la generalización del proceso se produce con la proliferación de Leishmania en las células del sistema fagocítico mononuclear (MPS) del bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos, intestinos y otros órganos internos. El daño y la proliferación de las células SMF se acompañan de un aumento del tamaño de los órganos parenquimatosos, especialmente el bazo, y procesos distróficos y necróticos; una gran cantidad de Leishmania se encuentra en acumulaciones de macrófagos. La proliferación de reticuloendoteliocitos estrellados (células de Kupffer) provoca la compresión de los haces hepáticos. El daño a los órganos hematopoyéticos conduce al desarrollo de anemia hipocrómica y leucopenia. Se observa supresión de la inmunidad celular, junto con una sobreproducción de anticuerpos inespecíficos (principalmente anticuerpos IgG), que se manifiesta por hipergammaglobulinemia e hiperalbuminemia.
En leishmaniasis cutánea Los cambios patológicos son más pronunciados en el lugar de la inoculación de Leishmania: aquí se desarrolla una inflamación productiva con la formación de un granuloma específico. leishmaniomas. Este último aumenta de tamaño, se produce infiltración de los tejidos circundantes y, como resultado de cambios necróticos en la lesión, se forma una úlcera. El proceso suele terminar con cicatrices. Se observan cambios más extensos y profundos con leishmaniasis cutánea zoonótica. Por vía linfogénica, la leishmania puede transportarse a los ganglios linfáticos regionales. Leishmaniasis mucocutánea del Nuevo Mundo , causado L.braziliensis, ocurre con metástasis en las membranas mucosas de la nariz, garganta y laringe con daño al tejido cartilaginoso. En tales casos, el proceso se vuelve progresivo y difícil de tratar.
Después de sufrir leishmaniasis visceral se desarrolla una inmunidad estable, por lo que no se producen enfermedades recurrentes. La recurrencia de la leishmaniasis cutánea es más común durante la infección L. tropical, también pueden ser causados por cambios en el estado inmunológico de una persona, en particular, como resultado del uso prolongado de corticosteroides u otros inmunosupresores. Inmunidad contra L mayor protege contra L. tropical, pero no al revés. Después del aplazamiento Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo la inmunidad es inestable y no está estresada.
Clínica de leishmaniasis.
Hay dos formas principales de leishmaniasis: visceral y cutánea.
leishmaniasis visceral dividido en:
- indio (ka-la-azar)
- Mediterráneo-Asia Central (niños)
- África Oriental
La variante mediterránea-asiática central está registrada en la CEI.
El período de incubación oscila entre 3 semanas y 1 año, con una media de 3 a 6 meses. El afecto primario en forma de pápula se observa en la variante de la enfermedad de África Oriental, pero no se observa en otras formas. Durante el curso de la enfermedad se distinguen tres períodos: inicial, desarrollo completo de la enfermedad y caquéctica.
El inicio de la enfermedad suele ser gradual: los pacientes notan un aumento de la fatiga, debilidad general, disminución del apetito y el bazo aumenta gradualmente. Los principales síntomas de la enfermedad incluyen fiebre, teniendo un carácter ondulado. Los períodos de fiebre, que duran de 2 semanas a 1-2 meses, se alternan con períodos de apirexia de duración variable. Durante los períodos de fiebre, son posibles 2-3 picos de aumento de la temperatura corporal a cifras elevadas durante el día. El inicio agudo con fiebre alta es más común en niños pequeños. En pacientes con leishmaniasis visceral del Mediterráneo-Asia Central, la piel es pálida, cerosa, con un tinte terroso; en la leishmaniasis india (kala-azar), se observa oscurecimiento de la piel, lo que se explica por la hipofunción de la corteza suprarrenal debido a su daño. Uno de los síntomas cardinales de la enfermedad es un aumento significativo del tamaño del bazo, cuyo borde inferior puede llegar a la pelvis. Se observa hepatomegalia. A la palpación, los órganos son densos, su superficie es lisa. Se notan náuseas, vómitos y manifestaciones de enteritis y colitis. Los ganglios linfáticos están agrandados, densos, móviles e indoloros. La linfadenopatía no es típica de la leishmaniasis india. El deterioro del estado de los pacientes se acompaña de un aumento de la anemia y los pacientes pierden peso. En la sangre periférica, junto con una disminución de los niveles de hemoglobina y una disminución en la cantidad de glóbulos rojos, se observa leucopenia (granulocitopenia), trombocitopsnia, un fuerte aumento de la VSG, hipergammaglobulinemia e hipoalbuminemia. En el período caquéctico, se observa síndrome hemorrágico con hemorragias en la piel y las membranas mucosas y hemorragias nasales. En el contexto del desarrollo de agranulocitosis, se observan cambios ulcerativos-necróticos en la faringe y la cavidad bucal; Se registra neumonía causada por infección secundaria. En la etapa terminal, debido al desarrollo de cirrosis hepática, aparece ascitis y es posible que se produzca edema.
El curso de la enfermedad suele ser crónico; si no se trata, la enfermedad dura entre 1,5 y 3 años. En niños pequeños se observa un curso agudo y subagudo de leishmaniasis visceral.
En la leishmaniasis de India y África Oriental, después de la recuperación clínica, los leishmanoides cutáneos permanecen, presentando erupciones nodulares o en parches que contienen leishmania. Estos convalecientes se convierten en un reservorio de infección.
Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo existe en dos versiones:
- ulceración tardía (antroponótica, urbana)
- ecrotizante agudo (zoonótico, desértico-rural)
Leishmaniasis cutánea antroponótica Se desarrolla después de un largo período de incubación (3-8 meses). En el lugar de la inoculación de Leishmania, se forma un tubérculo con un diámetro de 2-3 mm, que aumenta gradualmente y después de 3-6 meses se cubre con una costra escamosa. Después de que se cae (después de 6 a 10 meses), se forma una úlcera en forma de cráter con bordes irregulares, rodeada por un denso infiltrado. La secreción es escasa, serosa-purulenta. Después de unos meses, la úlcera comienza a cicatrizar. La cicatriz es lisa, inicialmente rosada, luego pálida, atrófica, correspondiente al tamaño de la úlcera. La duración del proceso desde la aparición del tubérculo hasta la cicatrización es en promedio de 1 año, a veces dura hasta 2 años o más. Paralelamente al leishmanioma primario surgen otros sucesivos que se desarrollan de forma similar al primario. Las lesiones que ocurren en una fecha posterior son abortivas, sin ulceración. En personas mayores se observa leishmaniasis cutánea infiltrativa difusa con grandes áreas de daño (generalmente en la zona de los pies y las manos), pero con ulceraciones menores y sin cicatrices posteriores. A veces, los pacientes (niños y jóvenes) desarrollan leishmaniasis cutánea tuberculoide, que se asemeja al lupus tuberculoso y se caracteriza por un curso prolongado (años). Alrededor o sobre las cicatrices aparecen pequeños tubérculos aislados de color marrón amarillento o infiltrados tuberculados.
Leishmaniasis cutánea zoonótica se desarrolla después de un período de incubación que dura de 1 semana a 1-1,5 meses (en promedio, 10-20 días). El leishmanioma tiene forma de cono y aumenta rápidamente de tamaño; al mismo tiempo, aumenta la infiltración en los tejidos circundantes. La necrosis ocurre en el centro de la lesión, lo que resulta en la formación de una úlcera con un diámetro de 2 a 5 mm. La úlcera se expande debido al proceso necrótico en el infiltrado. Las úlceras necrotizantes son dolorosas. Se observan úlceras únicas (que alcanzan de 10 a 15 cm de diámetro) y múltiples (de 2 a 4 cm de diámetro). La secreción de la úlcera es abundante, serosa-purulenta. Después de 2-3 meses, el fondo de la úlcera se limpia y se llena de granulaciones. El infiltrado alrededor de la úlcera disminuye y el proceso finaliza con cicatrización. También se observan leishmaniomas secuenciales y en ocasiones linfadenitis y linfangitis. Es posible el desarrollo de una forma tuberculoide crónica de leishmaniasis cutánea zoonótica.
Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo caracterizado por la participación frecuente de las membranas mucosas en el proceso patológico 1-2 años después de la formación de úlceras cutáneas. Como resultado de cambios ulcerativos-necróticos, se produce deformación de la nariz, los oídos, el tracto respiratorio y los genitales. Los cambios destructivos en algunas variantes de la leishmaniasis mucocutánea (leishmaniasis cutánea brasileña o espundia) provocan defectos cosméticos graves y discapacidad.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la leishmaniasis.
El diagnóstico de leishmaniasis visceral se realiza sobre la base de fiebre ondulante prolongada, agrandamiento del bazo y del hígado, anemia, leucopenia, teniendo en cuenta los requisitos epidemiológicos (residencia en una zona endémica 1-2 años antes de la enfermedad). El diagnóstico final se establece después de la detección del patógeno en el tejido puntiforme de la médula ósea y los ganglios linfáticos. Las preparaciones se tiñen según el método Romanovsky-Giemsa y se examinan al microscopio. Se utiliza el cultivo de Leishmania en medios nutritivos y la infección de animales de laboratorio (hámsteres dorados). Los métodos de diagnóstico auxiliares son reacciones serológicas: REMA, RNIF, RSK, etc. El diagnóstico diferencial se realiza con malaria, enfermedades tifoideas, tuberculosis, sepsis, absceso hepático, linfogranulomatosis, histoplasmosis.
El reconocimiento de la leishmaniasis cutánea en zonas endémicas con un curso típico del proceso no es difícil. Para la investigación parasitológica, el material se extrae del tubérculo o del infiltrado marginal. Preparar un frotis sobre un portaobjetos de vidrio y teñirlo utilizando el método Romanovsky-Giemsa. Leishmania se encuentra en macrófagos y extracelularmente. En la leishmaniasis cutánea zoonótica hay poca leishmania en el contenido de úlceras, biopsias y raspados, lo que dificulta su detección. La leishmaniasis cutánea se diferencia de diversas dermatosis (furunculosis, pioderma, etc.), tuberculosis cutánea, lupus eritematoso sistémico, lesiones cutáneas por sífilis, micosis profundas (blastomicosis). Para diagnosticar la leishmaniasis cutánea en el Nuevo Mundo se utiliza una prueba intradérmica con leishmanina (prueba de Montenegro) y pruebas serológicas.
Tratamiento de la leishmaniasis.
Tratamiento específico leishmaniasis visceral realizar preparaciones de antimonio 5-valente. Aplicar soliussurmin, que está disponible como una solución al 20% en ampollas para administración intravenosa. El medicamento se prescribe a una dosis de OD-0,15 g/kg por día, dependiendo de la edad de los pacientes. La administración se prescribe a la mitad de la dosis terapéutica diaria, alcanzando la dosis completa después de 3-4 inyecciones. La duración del tratamiento es en promedio de 15 a 20 días. En caso de recaída (deterioro del estado del paciente, aparición de anemia, leucopenia), se repite el ciclo.
Fármaco de elección para el tratamiento. kala-azar en el extranjero es pentostamo(solustibozan). Para los adultos, el medicamento se administra en una dosis de 6 ml (1 ml de solución contiene 100 mg de antimonio 5valente) por vía intravenosa o intramuscular al día durante 7 a 10 días. Dosis única para niños de 8 a 14 años: 4 ml, menores de 5 años: 2 ml.
neostibozan prescrito por vía intravenosa en una dosis inicial de 0,1 g, inyecciones posteriores: 0,2 g, luego 8 inyecciones de 0,3 g.
Glucantim Se prescribe en una dosis de 6 a 10 mg/kg (hasta 12 ml de solución del fármaco por vía intramuscular), durante un ciclo de 12 a 15 inyecciones.
Si los medicamentos con antimonio no son eficaces para el tratamiento de la leishmaniasis visceral, en particular la leishmaniasis de África Oriental, pentamidina(lomidina) por vía intramuscular en una dosis única de 4 mg/kg; para un ciclo de 12 a 15 inyecciones diarias o en días alternos; en tales casos, también se utilizan para terapias específicas. anfotericina B.
Además de medicamentos específicos, se recetan vitaminas, antianémicos y antibióticos para prevenir la flora bacteriana secundaria o tratar las complicaciones desarrolladas.
Para tratamiento leishmaniasis cutánea usar monomicina, que se prescribe por vía intramuscular a adultos, 250.000 unidades 3 veces al día, durante un ciclo de 10.000.000 BD, y aminoquinol, 0,2 g 3 veces al día, durante un ciclo de 10-12 g. Para la forma tuberculoide y las úlceras múltiples, se utilizan medicamentos. 5- antimonio de valencia (solussurmina, pentostam, glucantim, solustibosan). Para la leishmaniasis cutánea sudamericana también se utiliza pirimetamina 0,5 mg/kg en 1 dosis durante 21 días. Un curso incompleto de un tratamiento específico puede provocar una recaída de la enfermedad. Una sola úlcera suele curarse sola sin necesidad de un tratamiento específico.
El pronóstico de la leishmaniasis visceral india siempre es grave, al igual que el de los niños pequeños que padecen la forma de la enfermedad en el Mediterráneo y Asia Central. En la leishmaniasis visceral, un resultado desfavorable también puede deberse a la adición de una infección bacteriana secundaria (neumonía, disentería, tuberculosis, etc.).
El pronóstico de vida con leishmaniasis cutánea es favorable. La enfermedad causada por L. tropica, L. major, L. mexicana se caracteriza por la autocuración, pero a menudo quedan defectos cosméticos pronunciados en el sitio de la úlcera. La leishmaniasis mucocutánea causada por L. braziliensis tiene un pronóstico desfavorable en casos de infección secundaria.
Prevención. En términos de prevención pública de la leishmaniasis, son importantes la detección temprana y el tratamiento de los pacientes, la destrucción de perros con leishmaniasis y el uso de insecticidas en la lucha contra los vectores. Los repelentes se utilizan como medida de prevención personal. En la lucha contra la leishmaniasis cutánea zoonótica, se llevan a cabo medidas de desratización de los reservorios naturales de leishmania: los roedores salvajes. Para la quimioprofilaxis de individuos no inmunes ubicados temporalmente en focos de leishmaiasis cutánea zoonótica, se recomienda cloridina (pirimetamina) en una dosis de 20 a 25 mg una vez por semana. Las vacunas profilácticas también se realizan con cultivos vivos de Leishmania (en áreas cerradas de la piel), y en el lugar de la inyección se forma leishmanioma con cicatrización posterior.
Todas las leishmaniasis humanas son enfermedades con focalidad natural. Están extremadamente extendidos. Algunas características tanto de los parásitos como de los focos naturales de leishmaniasis en diferentes regiones del mundo permiten reconstruir la imagen de la evolución de las especies de leishmania encontradas en humanos.
Según los investigadores rusos N.I. Latyshev y A.P. Kryukova, los antepasados de la Leishmania humana causaban daños generales al cuerpo, incluidos los órganos internos y la piel. El surgimiento de estas formas aparentemente se limitó a las regiones semidesérticas de Asia Central. La separación de dos razas, una de las cuales conserva la capacidad de penetrar la piel y la otra en los órganos internos, llevó a la formación de dos especies independientes: L. tropica y L. donovani. Este proceso va acompañado de la adaptación de los parásitos a la existencia en un círculo más o menos estrictamente definido de huéspedes animales. La evolución de los agentes causantes de la leishmaniasis general se asoció con la adaptación de los flagelados a vivir en representantes silvestres de la familia. Canidae, particularmente en chacales. Los agentes causantes de la leishmaniasis cutánea parasitaban principalmente roedores (tuzas, jerbos, etc.). Los portadores eran especies de mosquitos que viven en grietas y madrigueras de animales (Phlebotomus papatasii). Así surgieron focos naturales primarios que existen hasta el día de hoy.
La distribución posterior de estas dos especies se produjo, aunque de forma independiente, pero hasta cierto punto similar. Leishmania tropica se encuentra en toda Asia, el sur de Europa y África. El mismo hábitat es característico de L. donovani. La propagación de parásitos estuvo acompañada por la aparición de razas y subespecies biológicas más o menos separadas. En L. tropica este proceso se ha seguido con cierto detalle. Las formas que viven en zonas desérticas y forman focos primarios constituyen la subespecie L. tropica tropica. A medida que avanzamos hacia zonas donde la población se concentra en pequeños pueblos y aldeas, la naturaleza del brote cambia poco. Las tuzas y los jerbos siguen siendo las principales fuentes de invasión. Es cierto que, junto con ellos, los perros se convierten en huéspedes secundarios de leishmania. Las funciones del vector se transfieren a los mosquitos Ph. Caucásicos. La enfermedad adquiere el carácter de una atropozoonosis estable: el hombre también está incluido en el círculo de los huéspedes animales. En las zonas densamente pobladas y en las grandes ciudades, los animales salvajes que constituyen la base del brote primario están desapareciendo. Los perros se convierten en los únicos huéspedes reservorios. Los vectores (mosquitos de la especie Ph. sergenti, adaptados a la vida en grandes zonas pobladas) pueden transmitir el patógeno directamente de persona a persona.
Todos estos cambios de foco van acompañados de una transformación del propio parásito, que en las ciudades está representado por la subespecie L. tropica minor, que provoca la forma "seca" de leishmaniasis.
La dispersión de la especie L. donovani aparentemente se produjo de manera similar. La composición de especies de los reservorios ha cambiado: los chacales fueron reemplazados por zorros, lobos y, en zonas pobladas, por perros. En condiciones de alta concentración de personas, los animales generalmente quedan fuera de las vías de circulación del parásito. Especialmente en los casos en los que los mosquitos que no se alimentan de perros se convierten en portadores, por ejemplo Ph. argentinos. La aparición de la posibilidad de transmisión directa del parásito de persona a persona sin la participación de vectores puede considerarse como la última etapa en el aislamiento de Leishmania de focos naturales. En la literatura se han descrito casos de infección venérea y placentaria por kala-azar. La dispersión geográfica de L. donovani estuvo acompañada por el surgimiento de razas biológicas separadas. Estos últimos se diferencian significativamente entre sí tanto por su virulencia como por las manifestaciones clínicas de las enfermedades que provocan. Algunos conservan parcialmente la capacidad de infectar la piel, mientras que otros (por ejemplo, las cepas indias) parasitan exclusivamente en los órganos internos.
Género Trypanosoma Gruby, 1843
El género Trypanosoma reúne un gran número de especies polimórficas que, con una excepción (p. 57), tienen un ciclo de vida digenético y parasitan a todas las clases de animales vertebrados: desde peces hasta humanos inclusive.
I
Desarrollo de tripanosas en vertebrados.
En el huésped vertebrado, los tripanosomas viven en la mayoría de los casos en la sangre. Sin embargo, varias especies también pueden infectar otros tejidos, progresando hacia el parasitismo intracelular.
Al comparar los tipos primitivos de tripanosa con otros más especializados, se revela claramente una tendencia a simplificar el desarrollo de parásitos en el huésped. Un ejemplo del ciclo más completo es el desarrollo en humanos y algunos animales salvajes de la especie Tr. cruzi (Fig. 21, L). Flagelados, que han entrado en el órgano huésped en la etapa de gobio tripomasta. Invadir las células de los órganos internos (corazón, hígado, bazo, etc.) y el sistema retculoendotelial. Habiendo pasado al parasitismo intracelular, se convierten en amaedigotos y, al multiplicarse intensamente, forman pseudoquistes (p. 45). Los amastigotes, a su vez, se transforman en epimastigotes, que nuevamente dan lugar a tripomastigotes.
Arroz. 21. Ciclos de vida de las tripanosas de la sección Stercoraria. A - Trypanosoma crtizi (según diferentes autores); B - Trypanosoma lewesi (según Goar), estos últimos salen de las células huésped y entran en su torrente sanguíneo. Tripomastigotes Tr. cruzi no se reproducen. Son invasivos para el vector y al mismo tiempo pueden reintroducirse en las células de su huésped vertebrado y repetir en ellas todas las etapas anteriores de desarrollo.
Muchas especies no sufren parasitismo intracelular y viven únicamente en el plasma sanguíneo. En este caso, se observa un acortamiento del ciclo de vida de los flagelados debido a la pérdida de formas individuales (Fig. 21, B).
Un rasgo característico de los tripanosomátidos primitivos es una amplia variedad de métodos de reproducción, que pueden ocurrir en una variedad de etapas (amastigote, epimastigote, etc.) y proceder como una simple división en dos, o adquiere el carácter de múltiples y a menudo división desigual (pág. 42). Los tripomastigotes aparecen sólo en la etapa final de desarrollo. No son capaces de reproducirse más y sirven para infectar al vector.
Los tripanosomas superiores (Tr. vivax, Tr. brucei, Tr. evansi, etc.) tienen un ciclo de desarrollo más simple y casi uniforme en el huésped vertebrado (ver Fig. 25). Están representados únicamente por trípodes-.mdetigotes. que se reproducen dividiéndose en dos. Todos los demás formularios se eliminan. "
Desarrollo de tripanosas en vectores.
La tendencia antes mencionada a simplificar el curso del ciclo, asociada con la pérdida de formas individuales, también es característica del desarrollo de tripanosa en el vector. El Tr antes mencionado. cruzi en los intestinos de los vectores (algunos insectos chupadores de sangre - p. 53) sufre toda una serie de transformaciones morfológicas, incluido un cambio en las formas amastigote, pro y epimastigote (Fig. 21, L), mientras que en otras especies la desaparición Se observa una serie de etapas (Fig. 21, B).
En todos los casos, el ciclo finaliza con la formación de las llamadas tripanosas metacíclicas, que exteriormente se parecen al tripoma astygotti"T|j5rZhBG"yz del torrente sanguíneo del huésped vertebrado y constituyen la fase invasiva. Los tripanosomas metacíclicos de la mayoría de las especies primitivas se forman en las partes posteriores del sistema digestivo del vector (posición posterior). Se excretan al ambiente externo junto con las heces. En este caso, la infección de un animal vertebrado se lleva a cabo de forma contaminante: cuando los tripanosomas entran en contacto con áreas dañadas de la piel o las membranas mucosas, penetran activamente en ellas.
El desarrollo de todas las tripanosas superiores en un vector específico incluye un cambio en solo dos formas: tripo y epimastigote (ver Fig. 25). Así, en la especie Tr. brucei (p. *55) los tripomastigotes se reproducen por primera vez en el intestino medio del vector (mosca tsetsé). Luego migran a las glándulas salivales, donde se transforman en epimastigotes. Estos últimos se dividen intensamente y dan lugar a tripomastigotes metacíclicos, localizados en los conductos de las glándulas salivales y directamente en la probóscide del huésped (posición anterior). La infección de un animal vertebrado se produce únicamente por vía noculativa.
En varias especies (Tr. vivax, Tr. evansi), la transferencia específica con el desarrollo y reproducción obligatorios del parásito en el cuerpo del portador se reemplaza secundariamente por la transferencia mecánica. En este caso, los flagelados sólo sobreviven temporalmente en la boca del insecto huésped, lo que implica una mayor simplificación del ciclo: desaparece la forma epimastigote.
Sistema del género Trypanosoma.
El género Trypanosoma se divide en dos grandes grupos, según
que recibió el nombre de “secciones”:
Arroz. 22. Prelstainte, G - de Gohar)
sección Slercoraria y sección Saliva-gіa. Cada sección incluye varios subgéneros, que unen especies de flagelados estrechamente relacionadas.
La sección Stercoraria incluye especies cuyas formas transpompstigóticas siempre tienen un flagelo libre y un cploplasto grande, desplazado hacia adelante desde el extremo posterior del cuerpo. Este último es puntiagudo y retraído (Fig. 22, A, B, C). Los ciclos de vida de los representantes de Stercoraria se caracterizan por un polimorfismo significativo (Fig. 21, A, B). En el vector, los tripanosomas metacíclicos ocupan en la mayoría de los casos una posición posterior y la infección de un animal vertebrado se realiza por medios contaminantes. En el torrente sanguíneo y en las células de los vertebrados, los flagelados se multiplican durante un período corto o este proceso puede repetirse durante largos períodos de tiempo. Sólo los amastigotes y epimastigotes se dividen, mientras que los tripomastigotes no se reproducen en absoluto. Los tripanosomas que viven en el torrente sanguíneo tienen un sistema respiratorio de citocromo, cuya acción es inhibida por el cianuro. La degradación glicolítica de la glucosa termina con la formación de ácidos láctico y acético.
La sección Stercoraria incluye una gran cantidad de especies de tripanosas no patógenas que viven en una amplia variedad de mamíferos, incluida una especie tan extendida como Tr. lewesi son parásitos de las ratas (Fig. 21, B), que se han convertido en un objeto de laboratorio favorito en el que se llevan a cabo una amplia variedad de estudios. Los humanos están parasitados por dos especies de Tr. no patógeno. rangeli y una muy patógena que causa la enfermedad de Chagas: Tr. cruzi (p. 53). Es posible que la mayoría de las especies de tripanosa de animales vertebrados inferiores (peces, anfibios y reptiles) pertenezcan a la misma sección (Fig. 22, A). , B). Las plagas de Stercoraria son una variedad de insectos chupadores de sangre (insectos: chinches, pulgas, dípteros; sanguijuelas y posiblemente otros).
La sección Salivaria incluye un número relativamente pequeño de especies de trampoa, cuyo centro de origen es África. Se caracterizan por las siguientes características morfológicas: en los tripomastigotes, el flagelo libre a menudo está ausente; el cinetoplasto se desplaza hacia el extremo posterior de la célula, este último puede ser romo o redondeado, pero nunca retraído (Fig. 22, D). Los ciclos de vida se han vuelto a simplificar. En el vector especial, que siempre son las moscas tsetsé (especies RS y Gtossina), los tripanosomas metacíclicos ocupan la posición delantera, lo que garantiza la infección inoculada de las vértebras de los animales. La reproducción de tripomastigotes en la sangre de estos últimos se produce de forma continua y sin interrupciones. Los tripomastigotes del torrente sanguíneo no tienen un sistema respiratorio de citocromo, lo que los hace insensibles a la acción del cianuro. Los glicoles participan en la formación de ácido pirúvico y glicerol.
La sección Salivaria incluye especies que son patógenas para sus huéspedes y causan enfermedades graves en animales domésticos y humanos: Tr. Brucei, Tr. incluso, etc.
Tripanosomiasis humana
La leishmaniasis es una enfermedad de los humanos y de algunas especies de mamíferos.
Hay dos formas principales de patología:
- cutáneo;
- con daño a órganos internos (visceral).
Hay dos características geográficas de la enfermedad: la leishmaniasis del Viejo Mundo y la leishmaniasis del Nuevo Mundo. Las enfermedades son causadas por Leishmania, microbios del filo Protozoa. La transmisión del patógeno se produce con la participación de mosquitos.
Leishmania cambia de hábitat dos veces durante su vida. El primer huésped son los vertebrados (zorros, perros, roedores, tuzas) o los humanos. En su cuerpo se produce una etapa sin flagelos (amastigote). El segundo dueño es el mosquito. En él, Leishmania pasa por la etapa flagelada (promastigote).
tenga en cuenta : Los amastigotes viven en células sanguíneas y órganos hematopoyéticos.
Historia del estudio de la enfermedad.
La primera descripción científica de la forma cutánea de la leishmaniasis la hizo el médico británico Pocock en el siglo XVIII. Un siglo después, se escribieron trabajos sobre el cuadro clínico de la enfermedad. En 1897 P.F. Borovsky descubrió el agente causante de la forma cutánea de la úlcera de Pendinsky.
En 1900-03. En la India se identificó que Leishmania causaba la forma visceral de la enfermedad. 20 años después, se encontró una conexión entre la transmisión de la leishmaniasis y los mosquitos. Investigaciones posteriores demostraron la presencia de focos en la naturaleza y el papel de los animales como reservorios del microbio.
¿Cómo se transmite la leishmaniasis?
Los portadores de la enfermedad son varias especies de mosquitos, cuyo hábitat favorito son los nidos de pájaros, madrigueras, madrigueras de animales y grietas de rocas. En las ciudades, los insectos habitan activamente en sótanos húmedos y cálidos, montones de basura y vertederos en descomposición.
Tenga en cuenta:las personas son muy susceptibles a las infecciones, especialmente las debilitadas y las personas con baja inmunidad.
Después de la picadura de un mosquito portador, Leishmania ingresa al cuerpo de un nuevo huésped, donde se transforma en una forma flagelada. En el lugar de la picadura aparece un granuloma lleno de patógenos y células del cuerpo que provocan una reacción inflamatoria (macrófagos, células gigantes). Luego, la formación se resuelve y, a veces, deja tejido cicatricial.
Cambios en el cuerpo durante la enfermedad.
La leishmaniasis cutánea del brote se propaga a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos, provocando inflamación en ellos. Aparecen formaciones específicas en la piel, llamadas leishmaniomas por los especialistas.
Existen formas (en América del Sur) con daño a las membranas mucosas de la cavidad bucal y la laringe, durante cuyo desarrollo se forman estructuras poliposas que destruyen el cartílago y el tejido.
En la leishmaniasis de los órganos internos (visceral), los microorganismos de los ganglios linfáticos penetran en los órganos. Más a menudo - en el hígado y el bazo. Con menos frecuencia, su objetivo es la médula ósea, los intestinos y el tejido renal. Rara vez penetran en los pulmones. En este contexto, se desarrolla el cuadro clínico de la enfermedad.
El cuerpo infectado responde con una respuesta lenta del sistema inmunológico que destruye gradualmente los patógenos. La enfermedad se vuelve latente. Y cuando las fuerzas protectoras se debilitan, vuelve a aparecer. Leishmania puede comenzar a reproducirse activamente en cualquier momento, y la clínica inactiva de la enfermedad estalla con renovado vigor, provocando fiebre e intoxicación grave causada por los productos de desecho de leishmania.
Los que se han recuperado conservan una apariencia estable.
leishmaniasis visceral
Existen 5 tipos principales de leishmaniasis visceral:
- kala-azar indio;
- Mediterráneo;
- África Oriental;
- Chino;
- Americano.
Otros nombres para la enfermedad - leishmaniasis infantil, kala-azar infantil.
Esta forma afecta con mayor frecuencia a niños de 1 a 5 años. Los casos de la enfermedad, en su mayoría aislados, están muy extendidos, pero también se producen brotes focales en las ciudades. La infección ocurre en verano y las manifestaciones clínicas de la patología se desarrollan en otoño. Los casos de la enfermedad se registran en el noroeste de China, América Latina, en los países bañados por el mar Mediterráneo y en el Medio Oriente. La leishmaniasis visceral también se presenta en Asia Central.
El período desde la picadura del vector hasta el inicio del desarrollo de las quejas es de 20 días a 3-5 meses. En el lugar de la picadura aparece una formación (pápula) cubierta de escamas.
Hay tres períodos en la dinámica de la enfermedad:
- Manifestación inicial– los síntomas del paciente aumentan: debilidad y falta de apetito, inactividad, apatía. Tras el examen, se puede detectar un bazo agrandado.
- El colmo de la enfermedad– se producen síntomas específicos de leishmaniasis visceral.
- Terminal– el paciente parece agotado (caquexia) con piel fina, tono muscular muy reducido, al examinar la pared abdominal aparecen los contornos del bazo y el hígado.
Síntomas específicos de la leishmaniasis visceral que se presentan en el punto álgido de la enfermedad:
- Aparece una fiebre ondulante pronunciada, la temperatura alcanza cifras elevadas, el hígado se agranda y se espesa.
- El proceso de daño a órganos es aún más fuerte en el bazo. En ocasiones ocupa más de la mitad de la cavidad abdominal. Cuando los tejidos circundantes se inflaman, los órganos afectados se vuelven dolorosos.
- Los ganglios linfáticos también aumentan de tamaño, pero son indoloros.
- Piel con un tinte de “porcelana” como resultado del desarrollo de anemia.
- Los pacientes pierden peso y su condición empeora.
- Las membranas mucosas se necrosan y mueren.
- Un fuerte agrandamiento del bazo conduce a un aumento pronunciado de la presión en la vena hepática (hipertensión portal), lo que contribuye a la formación de líquido en la cavidad abdominal y al edema.
- El corazón se desplaza hacia la derecha debido a la presión del bazo, se desarrolla arritmia y la presión arterial cae. Se desarrolla insuficiencia cardíaca.
- Los ganglios linfáticos agrandados en la zona traqueal provocan ataques de tos intensos. A menudo van acompañados de neumonía.
- Se altera la actividad del tracto gastrointestinal. Hay diarrea.
El curso de la enfermedad en la leishmaniasis visceral puede ser:
- agudo (rara vez ocurre, tiene un curso clínico violento);
- subagudo (más común, duración - hasta seis meses, sin tratamiento - fatal);
- prolongado (el más común, con un resultado favorable durante el tratamiento, ocurre en niños mayores y adultos).
Los nombres históricos de esta variante de leishmaniasis son “enfermedad negra”, “fiebre tonta”. El grupo de edad de los pacientes es de 10 a 30 años. Principalmente la población rural, entre la que se observan epidemias. La enfermedad es común en la India, el noreste de China, Pakistán y los países vecinos.
El período desde la infección hasta las manifestaciones clínicas dura aproximadamente 8 meses. Las molestias y el cuadro clínico son similares a los de la leishmaniasis mediterránea.
Tenga en cuenta: Una característica distintiva del kala-azar es el color oscuro, casi negro, de la piel (daño a las glándulas suprarrenales).
Kala-azar se caracteriza por la aparición de nódulos y erupciones que aparecen 1-2 años después de la infección y pueden persistir durante varios años. Estas formaciones son reservorios de Leishmania.
Leishmaniasis cutánea (enfermedad de Borovsky)
Ocurre con lesiones locales de la piel, que luego se ulceran y cicatrizan.
Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo
Conocido en dos formas - antroponótico – Enfermedad de Borovsky tipo I y zoonótica –IItipo de enfermedad de Borovsky.
Enfermedad de Borovsky tipo I (ulceración tardía). Otros nombres – Ashgabat, añojo, urbana, leishmaniasis seca.
La tasa máxima de infección se produce en los meses más cálidos. Se encuentra principalmente en ciudades y pueblos. La receptividad a ello es universal. Los brotes epidémicos son raros. Después de una enfermedad, se desarrolla una inmunidad de por vida. Se sabe que esta forma de leishmaniasis cutánea se propaga por países de Oriente Medio, India, África y Asia Central. La enfermedad también llegó al sur de Europa. Actualmente se considera liquidado.
El período de incubación (desde el momento de la infección hasta el inicio de la enfermedad) puede durar de 3 a 8 meses a 1,5 años.
Existen 4 tipos de síntomas clínicos típicos de este tipo de leishmaniasis cutánea:
- Leishmanioma primario. Hay tres fases de desarrollo: tubérculo, ulceración, cicatriz;
- leishmanioma secuencial;
- leishmanioma infiltrante difuso (raro);
- leishmaniasis dérmica tuberculoide (rara).
Se forma una pápula rosada (2-3 mm) en el sitio de entrada de la infección. Después de unos meses, crece hasta un diámetro de 1 a 2 cm. Se forma una escama en su centro. Después de que se cae, queda debajo una úlcera granular con bordes elevados. La ulceración aumenta gradualmente. Al final del décimo mes de la enfermedad, alcanza los 4-6 cm.
Del defecto se libera una escasa secreción. La úlcera luego deja cicatriz. Normalmente estas ulceraciones se localizan en la cara y las manos. El número de formaciones ulcerosas puede llegar a diez. A veces se desarrollan al mismo tiempo. En algunos casos se forman engrosamientos tuberculosos de la piel sin ulceración. En los niños, los tubérculos pueden fusionarse entre sí. Este proceso a veces se prolonga hasta entre 10 y 20 años.
tenga en cuenta: Según el pronóstico, esta opción es segura de por vida, pero deja defectos desfigurantes.
Zoonótica: enfermedad de Borovsky tipo II (ulceración temprana). También conocido como Desierto-rural, leishmaniasis húmeda, úlcera de Pendinsky.
La fuente y el vector de la leishmaniasis cutánea zoonótica son similares a los tipos anteriores de la enfermedad. Ocurre principalmente en zonas rurales y la enfermedad se caracteriza por una muy alta susceptibilidad de las personas. Los niños y los visitantes se ven especialmente afectados. El área de distribución es la misma. La leishmaniasis zoonótica produce brotes epidémicos.
Una característica distintiva es la progresión más rápida de las fases del leishmanioma.
El período de incubación (desde la infección hasta la aparición de la enfermedad) es mucho más corto. Por lo general, de 10 a 20 días, con menos frecuencia, hasta 1,5 meses.
Las variantes clínicas son similares al tipo antroponótico. La diferencia es el gran tamaño del leishmanioma, que en apariencia se asemeja a un forúnculo (forúnculo). La necrosis se desarrolla en 1-2 semanas. La úlcera adquiere un tamaño enorme, hasta 15 cm o más, con bordes sueltos y dolor al presionarla. Alrededor del leishmanioma se forman nódulos, que también se ulceran y fusionan. El número de leishmaniomas en algunos casos llega a 100. Se localizan en las piernas, con menos frecuencia en el torso y muy raramente en la cara. Después de 2 a 4 meses, comienza la etapa de cicatrización. Desde el inicio del desarrollo hasta la cicatriz pasan unos seis meses.
Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo
Leishmaniasis cutánea americana. Otros nombres – Leishmaniasis brasileña, leishmaniasis mucocutánea, espundia, uta etc.
La característica principal de esta variante de la enfermedad son los cambios patológicos en las membranas mucosas. Las consecuencias a largo plazo incluyen la deformación del cartílago de la nariz, las orejas y los genitales. El curso es largo y severo. Se han descrito varias formas de especies de esta enfermedad.
Diagnóstico de leishmaniasis
El diagnóstico se realiza en base a:
- foco existente de la enfermedad;
- manifestaciones clínicas específicas;
- datos de diagnóstico de laboratorio.
Con la leishmaniasis visceral en la sangre hay síntomas de anemia (hemoglobina, glóbulos rojos, índice de color muy reducidos), se reduce la cantidad de leucocitos, neutrófilos y plaquetas. Se observa variabilidad patológica en la forma de las células sanguíneas. Se reduce la coagulación sanguínea. La ESR aumenta bruscamente, alcanzando a veces un nivel de 90 mm por hora.
B – aumento de gammaglobulinas.
En la mayoría de los casos se lleva a cabo:
Para diagnosticar la leishmaniasis visceral se realizan hemocultivos. Se utiliza con menos frecuencia una biopsia de ganglios linfáticos, tejido del hígado y del bazo.
El diagnóstico de las variantes cutáneas de la leishmaniasis se complementa con el examen del contenido de las úlceras. Se toman raspados de piel y biopsias para detectar el patógeno.
Los pacientes recuperados se someten a pruebas profilácticas (reacción de Montenegro a la leishmanina).
Tratamiento de la leishmaniasis
Tratamiento conservador de formas viscerales de leishmaniasis:
Además, se tratan las formas cutáneas de leishmaniasis:
- aminoquinol, antimonilo, glucantim;
- inyectar leishmania con mecaprina en solución, metenamina;
- también se utilizan polvos y ungüentos de sulfato de berberina, ungüentos medicinales con estos medicamentos;
- eliminando los tubérculos mediante electrocoagulación;
- eliminando formaciones mediante crioterapia.
En los casos que son obstinadamente refractarios al tratamiento, se administran medicamentos.
leishmaniasis
leishmaniasis (leishmaniosis) es un grupo de enfermedades transmitidas por vectores protozoarios de humanos y animales, caracterizadas por daños predominantes a los órganos internos (leishmaniasis visceral) o a la piel y las membranas mucosas (leishmaniasis cutánea). Existen tipos geográficos de la enfermedad: la leishmaniasis del Viejo y del Nuevo Mundo.
Información histórica. La primera descripción de la leishmaniasis cutánea pertenece al médico inglés Pocock (1745). El cuadro clínico de la enfermedad fue descrito en los trabajos de los hermanos Russell (1756) y de los investigadores y médicos nacionales N. Arendt (1862) y L.L. Heidenreich (1888).
El agente causante de la leishmaniasis cutánea fue descubierto por P.F. Borovsky en 1898, descrito por el investigador estadounidense J. Wright en 1903. En 1900-1903. V. Leishman y S. Donovan descubrieron en el bazo de pacientes con kala-azar el agente causante de la leishmaniasis visceral, idéntico al microorganismo descrito por P.F.
La suposición de una conexión entre la leishmaniasis y los mosquitos fue formulada en 1905 por Press y los hermanos Sergent y demostrada en un experimento por A. Donatier y L. Parrot en 1921, en 1908 por S. Nicole y en 1927-1929. N.I. Khodukin y M.S. Sofiev establecieron el papel de los perros como uno de los principales reservorios de patógenos de la leishmaniasis visceral. Para comprender la epidemiología de la enfermedad fueron de gran importancia los estudios de V.L. Yakimov (1931) y N.N. Latyshev (1937-1947), que establecieron la presencia de focos naturales de leishmaniasis visceral en Turkmenistán. Como resultado de los esfuerzos realizados en 1950-1970. En la lucha contra la leishmaniasis se ha prácticamente eliminado la incidencia de algunas formas de leishmaniasis en nuestro país (forma cutánea antroponótica y urbana de leishmaniasis visceral).
Los agentes causantes de la leishmaniasis pertenecen al género Leishmania, familia Trypanosomatidae, clase Zoomastigophorea, filo Protozoa.
El ciclo de vida de Leishmania se produce con un cambio de huésped y consta de dos etapas: amastigote (sin flagelados), en el cuerpo de animales vertebrados y humanos, y promastigote (flagelado), en el cuerpo de un mosquito artrópodo.
Leishmania en la etapa de amastigote tiene una forma ovalada y un tamaño de (3-5) x (1-3) micrones cuando se tiñe según Leishman o Romanovsky-Giemsa, un citoplasma azul homogéneo o vacuolado, un núcleo ubicado en el centro y un cinetoplasto de color rojo rubí; diferenciado; Generalmente se encuentra en las células del sistema fagocítico mononuclear.
La leishmania se transmite por insectos chupadores de sangre: mosquitos de los géneros Phlebotomus, Lutzomyia y la familia Phlebotomidae.
leishmaniasis visceral
leishmaniasis visceral (leishmaniosis visceralis) es una enfermedad protozoaria transmisible caracterizada por un curso predominantemente crónico, fiebre ondulante, esplenoide y hepatomegalia, anemia progresiva, leucopenia, trombocitopenia y caquexia.
Hay leishmaniasis visceral antroponótica (leishmaniasis visceral de la India o kala-azar) y zoonótica (leishmaniasis visceral del Mediterráneo-Asia central o kala-azar infantil; leishmaniasis visceral de África Oriental; leishmaniasis visceral del Nuevo Mundo). En Rusia se registran casos importados esporádicos de la enfermedad, predominantemente de leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia Central.
Leishmaniasis visceral Mediterránea-Asiática Central
Etiología. El agente causal es L. infantum.
Epidemiología. La leishmaniasis visceral del Mediterráneo y Asia central es una zoonosis propensa a la diseminación focal. Existen 3 tipos de focos de invasión: 1) focos naturales, en los que la leishmania circula entre animales salvajes (chacales, zorros, tejones, roedores, incluidas tuzas, etc.), que son reservorio de patógenos; 2) focos rurales en los que la circulación de patógenos se produce principalmente entre perros - principales fuentes de patógenos, así como entre animales salvajes - que en ocasiones pueden convertirse en focos de infección; 3) focos urbanos en los que los perros son el principal foco de infección, pero el patógeno también se encuentra en ratas sinantrópicas. En general, los perros en focos rurales y urbanos de leishmaniasis representan la fuente más importante de infección en humanos. El principal mecanismo de infección es transmisible a través de la picadura de portadores infectados: mosquitos del género Phlebotomus. Es posible la infección por transfusiones de sangre de donantes con invasión latente y transmisión vertical de leishmania. Se ven afectados principalmente niños de 1 a 5 años, pero a menudo también se ven afectados los adultos, visitantes de zonas no endémicas.
La incidencia es esporádica; es posible que se produzcan brotes epidémicos locales en las ciudades. La temporada de infección es el verano y la temporada de morbilidad es el otoño del mismo o la primavera del año siguiente. Los focos de la enfermedad se encuentran entre los 45°N. y 15°S en los países mediterráneos, en las regiones del noroeste de China, en Medio Oriente, Asia Central, Kazajstán (región de Kzyl-Orda), Azerbaiyán, Georgia.
Posteriormente, la leishmania puede penetrar los ganglios linfáticos regionales y luego diseminarse al bazo, la médula ósea, el hígado y otros órganos. En la mayoría de los casos, como resultado de una respuesta inmune, principalmente reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, se produce la destrucción de las células invadidas: la invasión se vuelve subclínica o latente. En estos últimos casos, es posible la transmisión de patógenos mediante transfusiones de sangre.
En casos de reactividad reducida o cuando se exponen a factores inmunosupresores (por ejemplo, el uso de corticosteroides, etc.), se observa una reproducción intensiva de leishmania en macrófagos hiperplásicos, se produce una intoxicación específica y se produce un aumento de los órganos parenquimatosos con alteración de su función. . La hiperplasia de las células endoteliales estrelladas en el hígado conduce a la compresión y atrofia de los hepatocitos con la posterior fibrosis interlobulillar del tejido hepático. Hay atrofia de la pulpa del bazo y de los centros germinales en los ganglios linfáticos, se produce una violación de la hematopoyesis de la médula ósea, anemia y caquexia.
La hiperplasia de los elementos SMF se acompaña de la producción de una gran cantidad de inmunoglobulinas que, por regla general, no desempeñan un papel protector y, a menudo, causan procesos inmunopatológicos. A menudo se desarrolla infección secundaria y amiloidosis renal. Los cambios característicos de la anemia hipocrómica se observan en los órganos internos.
Los cambios específicos en los órganos parenquimatosos sufren un desarrollo inverso con el tratamiento adecuado. Los convalecientes desarrollan inmunidad homóloga estable.
Cuadro clínico. El período de incubación varía de 20 días a 3-5 meses, a veces 1 año o más. En el lugar de la inoculación de Leishmania en niños de 1 a 1,5 años, con menos frecuencia en niños mayores y adultos, se produce un afecto primario en forma de pápula, a veces cubierta de escamas. Es importante valorar correctamente este síntoma, ya que aparece mucho antes que las manifestaciones generales de la enfermedad. Durante la leishmaniasis visceral se distinguen 3 periodos: inicial, pico de la enfermedad y terminal.
En el período inicial se observa debilidad, disminución del apetito, adinamia y ligera esplenomegalia.
El período de apogeo de la enfermedad comienza con un síntoma cardinal: la fiebre, que generalmente tiene un carácter ondulatorio con aumentos de la temperatura corporal a 39-40 ° C, seguidos de remisiones. La duración de la fiebre varía desde varios días hasta varios meses. La duración de la remisión también varía: desde varios días hasta 1-2 meses.
Los signos constantes de leishmaniasis visceral son el agrandamiento y endurecimiento del hígado y principalmente del bazo; este último puede ocupar la mayor parte de la cavidad abdominal. El agrandamiento del hígado suele ser menos significativo. A la palpación, ambos órganos son densos e indoloros; El dolor generalmente se observa con el desarrollo de periosplenitis o perihepatitis. Bajo la influencia del tratamiento, el tamaño de los órganos disminuye y puede volver a la normalidad.
La leishmaniasis visceral mediterránea-asiática central se caracteriza por la participación en el proceso patológico de grupos de ganglios linfáticos periféricos, mesentéricos, peribronquiales y otros con el desarrollo de polilinfadenitis, mesadenitis, broncoadenitis; en estos últimos casos, puede aparecer tos paroxística. A menudo se detecta neumonía causada por la flora bacteriana.
En ausencia de un tratamiento adecuado, la condición de los pacientes empeora gradualmente y pierden peso (hasta el punto de caquexia). Se desarrolla un cuadro clínico de hiperesplenismo, progresa la anemia, que se ve agravada por el daño a la médula ósea. Se producen granulocitopenia y agranulocitosis y, a menudo, se desarrolla necrosis de las amígdalas y las membranas mucosas de la cavidad bucal y las encías (noma). El síndrome hemorrágico a menudo se desarrolla con hemorragias en la piel, membranas mucosas, hemorragias nasales y gastrointestinales. La esplenohepatomegalia grave y la fibrosis hepática provocan hipertensión portal, aparición de ascitis y edema. Su aparición se ve facilitada por la hipoalbuminemia. Es posible un infarto esplénico.
Debido al agrandamiento del bazo y el hígado, la posición alta de la cúpula del diafragma, el corazón se desplaza hacia la derecha y sus sonidos se vuelven sordos; la taquicardia se determina tanto con fiebre como con temperatura normal; La presión arterial suele ser baja. A medida que se desarrollan anemia e intoxicación, aumentan los signos de insuficiencia cardíaca. Se observa daño al tracto digestivo y se produce diarrea. Las mujeres suelen experimentar (oligo)amenorrea y los hombres tienen una actividad sexual reducida.
El hemograma determina una disminución en la cantidad de glóbulos rojos (hasta 1-2 * 10^12 / lo menos) y hemoglobina (hasta 40-50 g / lo menos), índice de color (0,6-0,8). Son características la poiquilocitosis, la anisocitosis y la anisocromía. Se observa leucopenia (hasta 2-2,5 * 10^9 /l o menos), neutropenia (a veces hasta un 10%) con linfocitosis relativa y es posible agranulocitosis. Un síntoma constante es la aneosinofilia y generalmente se detecta trombocitopenia. Se caracteriza por un fuerte aumento de la VSG (hasta 90 mm/h). Se reducen la coagulación sanguínea y la resistencia de los eritrocitos.
Con kala-azar, entre el 5 y el 10% de los pacientes desarrollan leishmanoides cutáneos en forma de erupciones nodulares y (o) con manchas que aparecen 1-2 años después de un tratamiento exitoso y contienen leishmania, que puede persistir durante años e incluso décadas. Así, un paciente con leishmanoides cutáneos se convierte en una fuente de patógenos durante muchos años. Actualmente, los leishmanoides cutáneos se observan sólo en la India.
En el período terminal de la enfermedad, se desarrollan caquexia, disminución del tono muscular, adelgazamiento de la piel y aparecen los contornos de un bazo enorme y un hígado agrandado a través de la delgada pared abdominal. La piel adquiere un aspecto de porcelana, a veces con un tinte terroso o ceroso, especialmente en casos de anemia grave.
La leishmaniasis visceral del Mediterráneo-Asia central puede manifestarse en formas aguda, subaguda y crónica.
forma aguda, Generalmente se detecta en niños pequeños, es poco común, se caracteriza por un curso rápido y, si no se trata a tiempo, termina en la muerte.
forma subaguda, más frecuente, progresa gravemente en 5-6 meses con progresión de los síntomas característicos de la enfermedad y complicaciones. Sin tratamiento, a menudo ocurre la muerte.
forma crónica, el más común y favorable, se caracteriza por remisiones a largo plazo y suele terminar en recuperación con un tratamiento oportuno. Se observa en niños mayores y adultos.
Un número significativo de casos de invasión se presentan en formas subclínicas y latentes.
Pronóstico. Grave, con formas graves y complicadas y tratamiento inoportuno - desfavorable; las formas leves pueden provocar una recuperación espontánea.
Diagnóstico. En zonas endémicas, el diagnóstico clínico no es difícil de realizar. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante examen microscópico. A veces, la leishmania se detecta en un frotis y en una gota espesa de sangre. Lo más informativo es la detección de leishmania en preparaciones de médula ósea: hasta un 95-100% de resultados positivos. Se inocula un punteado de médula ósea para obtener un cultivo del patógeno (los promastigotes se detectan en medio NNN). En ocasiones recurren a una biopsia de ganglios linfáticos, bazo e hígado. Se utilizan métodos de investigación serológicos (RSK, NRIF, ELISA, etc.). Se puede utilizar una prueba biológica para infectar a los hámsteres.
En los convalecientes, una prueba intradérmica con leishmanina (reacción de Montenegro) resulta positiva.
El diagnóstico diferencial se realiza con malaria, tifus, influenza, brucelosis, sepsis, leucemia, linfogranulomatosis.
Tratamiento. Los fármacos más eficaces son el antimonio 5 valente y el isotionato de pentamidina.
Los medicamentos de antimonio se administran por vía intravenosa durante 7 a 16 días en una dosis que aumenta gradualmente. Si estos medicamentos no son efectivos, se prescribe pentamidina a razón de 0,004 g por 1 kg por día, diariamente o en días alternos, durante un ciclo de 10 a 15 inyecciones.
Además Son necesarios medicamentos específicos, terapia patogénica y prevención de depósitos bacterianos.
Prevención. Basado en medidas para exterminar mosquitos e higienizar perros enfermos.
Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea (leishmaniosis cutánea) es un protozoo transmitido por vectores, endémico de climas tropicales y subtropicales, caracterizado clínicamente por lesiones cutáneas limitadas seguidas de ulceración y cicatrización. Las formas clínicas, la gravedad y los resultados están determinados por la reactividad inmunobiológica del organismo.
Existen leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo (subtipos antroponótico y zoonótico) y leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo. En Rusia se registran casos predominantemente importados de la enfermedad.
Leishmaniasis zoonótica cutánea
Sin.: leishmaniasis cutánea necrosante aguda, húmeda, rural-desértica, úlcera de Pendinsky
Etiología. Patógeno – l. major, que difiere en sus propiedades antigénicas y biológicas del agente causante de la leishmaniasis cutánea antroponótica (urbana), L. minor.
Epidemiología. El principal reservorio y fuente de infección es el jerbo mayor; Se ha establecido contaminación natural de otras especies de roedores y algunos depredadores (comadreja). Los patógenos son transmitidos por mosquitos del género Phlebotomus, principalmente Ph. pappayasii, que se vuelven infecciosos entre 6 y 8 días después de chupar sangre a los roedores. La infección se produce por la picadura de un mosquito infectado. Existe una clara estacionalidad de incidencia estival, coincidiendo con la fuga de mosquitos. Se encuentra en zonas rurales. La receptividad es universal. En las zonas endémicas, la incidencia se detecta principalmente en niños y visitantes, ya que la mayoría de la población local desarrolla inmunidad activa y las enfermedades recurrentes son raras. Es posible que se produzcan brotes epidémicos de la enfermedad.
La invasión es común en países africanos y asiáticos (India, Pakistán, Irán, Arabia Saudita, Yemen, Medio Oriente, Turkmenistán, Uzbekistán).
Patogenia y cuadro patológico. En el lugar de la inoculación, Leishmania se multiplica en macrófagos y causa una inflamación productiva focal con la formación de un granuloma específico (leishmanioma), que consta de macrófagos, células epiteliales, plasmáticas, linfocitos y fibroblastos. Los macrófagos contienen una gran cantidad de amastigotes. Después de 1 a 2 semanas, se desarrolla destrucción en el granuloma, se forma una úlcera que luego cicatriza. A menudo se observa diseminación linfogénica de leishmania con formación de sucesivos leishmaniomas, linfangitis y linfadenitis. Con reactividad hiperérgica, se observa una lesión de tipo tuberculoide; rara vez se encuentra leishmania en las lesiones. El tipo de reactividad hipoérgica provoca formas de la enfermedad infiltrantes difusas con una gran cantidad de patógenos en las lesiones.
Cuadro clínico. El período de incubación dura de 1 semana a 1-1,5 meses, generalmente de 10 a 20 días.
Se distinguen las siguientes formas de leishmaniasis cutánea: 1 – leishmanioma primario – a) estadio tuberculoso, b) estadio ulcerativo, c) estadio cicatricial; 2 – leishmanioma secuencial; 3 – leishmaniasis infiltrante difusa; 4 – leishmaniasis cutánea tuberculoide.
En el lugar de introducción de leishmania en la piel, aparece una pápula rosada lisa primaria, de 2-3 mm de tamaño, que rápidamente aumenta de tamaño, a veces asemejándose a un forúnculo con linfangitis y una reacción inflamatoria de los tejidos circundantes, pero no doloroso a la palpación (leishmanioma primario). Después de 1 a 2 semanas, comienza la necrosis central del leishmanioma, seguida de la formación de úlceras de diversas formas y tamaños de hasta 1,0 a 1,5 cm o más, con bordes socavados, abundante secreción serosa-purulenta, a menudo sanguinolenta, moderadamente dolorosa a la palpación.
Alrededor del leishmanioma primario, a menudo se forman múltiples (de 5-10 a 100-150) pequeños nódulos ("tubérculos de infestación") que se ulceran y, al fusionarse, forman campos ulcerativos. Los leishmaniomas suelen localizarse en zonas abiertas de la piel de las extremidades superiores e inferiores y en la cara.
Después de 2 a 4, a veces de 5 a 6 meses, comienza la epitelización y la cicatrización de la úlcera.
Desde que aparece la pápula hasta que se forma la cicatriz no pasan más de 6-7 meses. En ocasiones se observan ulceraciones y cicatrices en la zona de linfangitis y linfadenitis. Rara vez se observan lesiones de tipo tuberculoide e infiltrante difuso. La infección bacteriana secundaria retrasa la recuperación.
Pronóstico. Favorable, pero pueden producirse defectos estéticos.
Diagnóstico diferencial. La leishmaniasis cutánea debe diferenciarse del epitelioma, la lepra, la tuberculosis cutánea, la sífilis y las úlceras tropicales.
Tratamiento. Las tácticas de tratamiento y la elección del fármaco dependen del estadio y la gravedad de la enfermedad. En las primeras etapas, puede ser eficaz la inyección intradérmica de leishmania con una solución de mepacrina (acryquin), monomicina, metenamina, sulfato de berberina y el uso de ungüentos y lociones que contengan estos agentes. En la etapa de úlcera, el tratamiento con monomicina es eficaz (adultos 250.000 unidades tres veces al día, 10.000.000 de unidades por ciclo, niños: 4.000-5.000 unidades por 1 kg de peso corporal 3 veces al día), aminoquinol (0,2 g tres veces al día , para el curso 11-12 años). El uso de la terapia con láser es eficaz, especialmente en la etapa de tuberculosis (según B.G. Bardzhadze), después de la cual no se forman cicatrices rugosas.
En casos severos, se utilizan preparaciones de antimonio 5 valente.
Prevención. Están llevando a cabo un conjunto de medidas para combatir mosquitos y roedores del desierto. La vacunación con un cultivo vivo de b es eficaz. ta1og – a más tardar 3 meses antes de la entrada al área endémica. La vacuna proporciona inmunidad de por vida.
Víctor Borísovich Záitsev