Имя Даши Стариковой из города Апатиты Мурманской области теперь известно всей стране. На прямой линии с президентом 24-летняя девушка рассказала, что у нее недавно нашли рак в четвертой стадии, а до этого долго и безуспешно лечили от «межпозвоночного остеохондроза». После этой истории на многочисленных медицинских форумах вновь заговорили о том, что большинству россиян нормальное лечение недоступно. В первую очередь из-за низкого качества диагностики. Онкология сегодня на втором месте среди причин смертности. Однако система раннего выявления рака толком не работает не только в провинции, но и в Москве . Скрининговые программы, которые внедрены во всем мире, в России не действуют. О том, почему это происходит и станет ли скрининг спасением от рака, «Ленте.ру» рассказал научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова» Минздрава России , исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа Антон Барчук
.
Скрининг может снизить смертность от рака?
Антон Барчук:
Да, скрининг спасает жизни. С его помощью можно не только ловить заболевания на ранней стадии, но и находить предопухолевые изменения. У нас часто путают скрининг и раннюю диагностику. Скрининг - это выявление чего-либо у людей, у которых совсем нет симптомов, жалоб, признаков и даже желания пойти на обследование. Выявлять у них можно либо заболевание на самой ранней стадии, тем самым сделав его излечимым, или находить предопухолевые изменения. Если их устранить - то можно снизить заболеваемость. Человек не заболеет раком вообще.
Скрининг рака шейки матки в нашей стране сейчас необходим. Надвигается эпидемия ВПЧ (вирус папилломы человека - одна из причин многих опухолей, в том числе рака шейки матки - прим. «Ленты.ру»). Растет количество молодых женщин младше 40 лет, умирающих от этого. Все эти смерти можно предотвратить.
На Западе далеко не все доверяют скринингу. Некоторые врачи рекомендуют не искать у себя ничего заранее. Самая лучшая тактика - идти в больницу только когда уже что-то начнет болеть. Так ли это?
Вопрос спорный. Есть опухоли, где точно доказана эффективность скрининга с помощью низкодозной компьютерной томографии: рак шейки матки, молочной железы, колоректальный, рак легких. А дальше начинаются «но». Исследования показывают, что скрининг рака предстательной железы снижает смертность от этой болезни. Однако если опухоль найдут у сорока человек, то лишь в одном случае она действительно опасна для жизни.
В остальных случаях опухоль - доброкачественная?
Современная диагностика дала ученым новое понимание биологии опухоли. У онкологов всегда считалось: рак - это все. Он прогрессирует - если ничего не делать, то приводит к смерти. Оказалось, что это не так. Сейчас выявляются злокачественные новообразования, которые, однако, никогда не приведут к смерти. И человека они не беспокоят. Но глядя на уже найденную опухоль не всегда можно сказать - опасна ли она. Поэтому лечат всех. В случае рака предстательной железы одного точно спасем, а еще 39 человек, которых прооперируем, - можем искалечить. Это очень травматичная операция, после которой возможны самые разные осложнения, включая недержание мочи и импотенцию.
Разве нельзя эту опухоль проанализировать и выяснить, что она безобидна?
На данный момент очень сложно. Есть предложения выполнять биопсию, смотреть агрессивность опухоли. Если опухоль малоагрессивная, то ничего не делаем, наблюдаем. Но все это сложно. Нужно ведь и пациенту объяснить, почему лучше ждать. Поэтому сейчас общий консенсус врачей - лучше не предлагать мужчинам скрининговый анализ крови на ПСА (онкологический маркер - прим. «Ленты.ру»), а если же мужчина хочет обследоваться, обсудить с ним все риски.
Опасность гипердиагностики существует для всех видов онкологии?
Есть заболевания, в отношении которых скрининг эффективен безусловно. Например, рак шейки матки. Но и здесь гипердиагностика может привести к тому, что женщине сделают ненужную конизацию шейки матки, то есть удалят часть органа. Это нестрашная операция. Она точно не приведет к смерти и качество жизни не сильно ухудшится. Но она может повысить риск выкидыша при беременности. Но если мы тем самым спасем женщину от рака - это, возможно, не самая высокая цена.
В России почти все исследования, признанные эффективными для скрининга, входят в программу диспансеризации?
Кроме скрининга рака легких среди курильщиков с помощью низкодозной компьютерной томографии. Но массово он не запущен еще нигде в мире. Российской диспансеризации можно поставить плюс. Она прогрессирует. Недавно Минздрав предложил изменения в приказ о ее проведении. И в новой версии почти достигнуты европейские рекомендации по возрастным группам, интервалам и методам.
Диспансеризация - это тот же скрининг или что-то другое?
Есть два определения для скрининга рака. Популяционный, к которому следует стремиться, и оппортунистический. Оппортунистический - спонтанный, неорганизованный, приносящий меньше пользы, в некоторых случаях даже вред. Пока диспансеризацию нельзя причислять к полноценному популяционным скринингу. Один из его ключевых принципов - адресность. Например, исполняется женщине 30 лет - ей приходит письмо с приглашением на определенное обследование. Так делается практически во всех европейских странах.
В Москве, например, в некоторых подъездах развешивают приглашения для граждан на диспансеризацию.
Это общий призыв: зайдите как-нибудь. Суть индивидуального приглашения: конкретного человека записывают на конкретную дату и время. Проблема оппортунистического скрининга в том, что на него в основном идут лица с низкой вероятностью заболеть и умереть от рака. Например, люди с высшим образованием, обеспеченные. Один из главных рисков развития рака - все же социальный статус. Он определяет многие другие факторы: алкоголь, курение, физическую активность, доступ к полезной пище. Люди социально незащищенные часто игнорируют профилактические визиты к врачу, у них нет времени на это. Индивидуальное приглашение обеспечивает равный доступ к скринингу. Тогда эти обследования более эффективны.
Вы как-то без энтузиазма сказали о том, что российские методы диагностики теперь соответствуют мировым стандартам.
Потому что соответствуют они пока только на бумаге. В реальности это не всегда то, что нужно. Например, взять тот же анализ на рак шейки матки. Если это цитология, то делают мазок, затем полученные клетки смотрит специалист. Поскольку они прозрачные, их нужно покрасить. Научными исследованиями доказано, что при скрининге работает окраска по Папаниколау. Был такой ученый, который придумал эту методику. Она позволяет определять предопухолевые изменения. У нас в России в большинстве регионов это не используют.
Дорого или не умеют?
Слегка дороже, чуть сложнее. Но думаю, главный фактор - традиции: «у нас принято так».
То есть практически все анализы на рак шейки матки, которые берутся у нас в поликлиниках - профанация?
Цитологи бьют себя кулаком в грудь, что их методы окраски - не хуже. Но это - слова. А нужны научные доказательства. Многие пациенты об этом не знают. В теории этот нюанс может влиять на эффективность всей программы скрининга. Можно либо что-то пропустить, либо начать лечить тех, кто в этом не нуждается.
На Западе популярно мнение о том, что деление рака на стадии - от первой до четвертой - устарело. Есть медленные виды онкологии, которые можно определить в самом начале развития. А есть стремительные?
Такая теория, действительно, есть. Но это упрощенное представление. Деление на стадии никуда не уходит. Просто к нему добавляются новые признаки агрессивности.
Значит, если человек был здоров по результатам обследования, а потом у него неожиданно нашли рак в четвертой стадии, то не всегда в этом можно винить врача? Просто рак оказался таким злым.
Все можно проверить. Для этого и нужен контроль качества. Предположим, женщина раз в пять лет обследуется по поводу рака шейки матки. Но в промежутке между скринингом у нее выявляют опухоль. Каждый такой случай - повод для разбирательств. Нужно понимать: это действительно агрессивная опухоль, которая возникла за несколько месяцев и которой не было на момент обследования, или тут ошибка диагностики.
Как это сделать?
Нужно, чтобы все биологические материалы, которые забирались у пациента, были сохранены. В этом случае можно пересмотреть цитологические стекла, перепроверить биопсию, если ее делали. В некоторых странах это все хранится. У нас - не всегда. Есть и косвенные показатели. Например, посмотреть, как проводятся цитологические исследования в лаборатории, как идет забор клеток. Возможно, что-то делают неправильно. Агрессивный рак, действительно, может быть. Но что касается шейки матки - это бывает крайне редко. Обычно эта опухоль растет до десяти лет. Колоректальный рак обычно также появляется не сразу. В отношении контроля качества обследований при скрининге опухолей кишки можно смотреть, сколько врач находит и удаляет полипов.
Сколько должен?
Чем больше - тем лучше. Если покопаться - у каждого в возрасте старше 50 лет их можно найти. Но можно провести условную черту. Например, из десяти человек, пришедших на обследование в рамках скрининга, полипы стабильно должны быть найдены как минимум у трех. Если нет - встает вопрос о качестве.
Какие виды рака могут возникнуть неожиданно?
Пока нет эффективных методик скрининга многих опухолей, например, рака поджелудочной железы, опухолей головного мозга. Одно время пытались ввести тест на нейробластому. Анализ заключался в поиске определенных веществ в моче у младенцев. Но выяснилось, что исследование находило нерастущие опухоли. Обычно их не надо было лечить, потому что они сами уходили. А вот «злые» нейробластомы оставались неопознанными.
С этической точки зрения спасти одного пациента, обследовав сотни и даже тысячи - замечательно. А с экономической? Выгодно ли это государству?
Есть исследования по соотношению затрат и эффективности. Существует понятие - сколько мы вкладываем средств на один спасенный год жизни. То есть предотвращая смерть от рака, в идеале мы продлеваем жизнь человека до условной средней величины. Почему крайне эффективен скрининг рака шейки матки? Если мы спасли женщину в 30 лет, условно она проживет еще 50. Или мы будем заниматься раком предстательной железы и спасем мужчину в 80 лет. Но в 81 он умрет от сердечно-сосудистой патологии. При этом мы сильно испортим качество жизни его последнего года. Вопрос не стоит в том, чтобы отказываться от скрининга рака у пожилых. Нужно получить максимальную выгоду для здоровья каждого человека от тех средств, которые вкладываются в скрининг. Практически во всех странах это учитывают. Предложены границы допустимых сумм, которые рекомендуется тратить на один спасенный год жизни. Выбирают то, что имеет наибольшую пользу при меньших затратах. В Европе условная граница затрат - 30-40 тысяч евро на один спасенный год жизни. В США до 100 тысяч долларов.
А в России?
Пока никто этим не занимался. Надо строить сложную математическую модель, где описать судьбу человека, который проходит скрининг и нет. Это симуляция. Можно симулировать, как повлияет скрининг на здоровье жителей всей страны. Строить различные сценарии скрининга, сравнивать их. Мы пытаемся разработать такие сложные математические модели.
Когда вы назвали такие гигантские суммы, как-то сразу стало понятно, что у нас скрининг может появиться не скоро.
Сейчас наша страна вкладывает гигантские деньги в диспансеризацию. Выгоду от этих средств можно увеличить в разы. А если лечение рака будет дорожать, может даже выйти, что скрининг сэкономит эти средства. Чем раньше нашли - тем в перспективе меньше затраты на лечение. Кроме того, в странах, в которых запускаются программы скрининга, сразу же подтягивается общее качество всей медицинской службы. Потому что качество - ключевой момент скрининга. Минимальное отклонение может превратить эффективную программу в бесполезную. Но я призываю всех к оптимизму. Если задаться целью, скрининг можно организовать даже в самых бедных регионах, где совсем мало ресурсов. Что такое Финляндия в 1960-1970-е годы? Там все было плохо с точки зрения здоровья, не хватало врачей. Они взяли и организовали программу скрининга рака шейки матки, которая свела на нет смертность от этой болезни. А ведь в то время там не было никаких компьютерных технологий. Есть трудности. Но это не сложнее, чем провести Олимпиаду или чемпионат мира по футболу.
Жительница Апатитов Дарья Старикова, чье обращение к президенту России Владимиру Путину в ходе «Прямой линии» в июне прошлого года стало самым проникновенным, скончалась от рака. Об этом сообщило РИА «Новости» со ссылкой на главу администрации города Апатиты Николая Бову. Дарье было только 25 лет. О сложной судьбе молодой, но очень сильной девушки - в материале «360».
Она просила не для себя
История Дарьи стала известна всей России 15 июня прошлого года, когда молодая девушка обратилась к Владимиру Путину со своей личной проблемой, которая касается миллионов россиян. Это беда - некачественная медицина . Даше был поставлен ошибочный диагноз «межпозвоночный остеохондроз», позже у нее был диагностирован рак четвертой стадии. К сожалению, из-за отсутствия узких специалистов в городе Апатиты, который находится в Мурманской области, правильный диагноз был поставлен слишком поздно - болезнь уже начала прогрессировать.
В своем обращении Дарья просила помощи, но помощи не для себя, а для жителей города. За всех горожан молодая девушка с онкозаболеванием просила о восстановлении городской больницы и налаживании работы «скорой».
Тяжелая борьба за жизнь и неугасаемая надежда на спасение
Уже во время «Прямой линии» Владимир Путин обещал помочь Дарье и в лечении, и в ее просьбе. Позже следственным комитетом России было в отношении лечивших девушку врачей дело о халатности.
Источник фото: Pixabay
На следующий день после разговора с президентом, Дарью госпитализировали в мурманскую клинику - у девушки открылось внутреннее кровотечение из-за сильного волнения. С Дашей рядом всегда находилась Любовья Тулупова, которая была ее ближайшей родственницей, ставшей для осиротевшей девушки второй мамой. Лечение Дарьи взяли на контроль московские врачи в НИИ онкологии имени Герцена. За девушкой прилетел медицинский самолет МЧС, на борту которого находилась команда специалистов, следивших за состоянием ее здоровья во время полета.
Источник фото: Pixabay
«После повторного консилиума Даше назначен курс лечения в соответствии с ее основным заболеванием. Она переведена в профильное отделение, и наши специалисты начали его реализацию», - столичного медицинского учреждения.
В Москве Даша прошла курс химиотерапии. В конце декабря прошлого года ее прооперировали. Сообщалось, что ее опухоль полностью удалена и состояние молодой девушки значительно улучшилось. На Новый год врачи отпустили Дашу из Москвы в Апатиты, где она повидалась со своей маленькой дочкой, после чего Даша вновь вернулась на лечение.
После этого новостей о Даше практически не было, до вчерашнего дня, когда стало известно о том, что страшная болезнь взяла верх над молодой девушкой. На данный момент ни родственники, ни врачи не комментируют причины ухудшения состояния Даши.
Источник фото: Pixabay
По словам главы администрации города Апатиты Николая Бовы, в течение последнего года городская администрация помогала семье Даши. Ее дочери назначили опекунство, девочка будет получать пенсию по потере кормильца, а также «все необходимые в этом случае выплаты». Также Бова добавил, что похороны девушки оплатит компания «Фосагро». В пресс-службе правительства региона сообщили, что в настоящее время муниципалитет, региональные власти и градообразующее предприятие вместе работают над оказанием помощи семье Дарьи.
человек поделились статьей
«К сожалению, медицина не всесильна...», — так глава администрации города Апатиты Николай Бова прокомментировал смерть 25-летней Дарьи Стариковой .
«Мы над этим поработаем, я вам обещаю»
Всероссийская известность к этой девушке пришла при трагических обстоятельствах.
Во время «Прямой линии» с президентом России в 2017 году жительница города Апатиты пожаловалась на низкий уровень медицинского обслуживания. В качестве примера она привела свой случай — медики лечили девушку от остеохондроза, а в результате выяснилось, что у нее четвертая стадия рака. Дарья Старикова рассказала, что жителям города для лечения приходится ездить в соседний город Кировск, поскольку больницу в Апатитах закрыли.
«Не знаю, из чего исходили организаторы здравоохранения в этом регионе. Либо эту надо достроить, либо старую восстановить. Мы над этим поработаем, я вам обещаю», — сказал в ответ Владимир Путин . Девушка просила помощи не столько для себя, сколько для земляков, считая, что для ее собственного лечения время упущено. Президент России посоветовал ей не терять надежды.
История всколыхнула Россию. Десятки тысяч людей выражали готовность помочь Даше.
Борьба за жизнь и за справедливость
Проверкой ситуации с медициной в Апатитах занялся Следственный Комитет России. Саму Дарью доставили на лечение в Москву, где ей занялись лучшие российские онкологи, консультировавшиеся с ведущими зарубежынми специалистами.
Лечение Дарья проходила в отделении онкогинекологии МНИОИ имени П. А. Герцена. К концу 2017 года ее состояние значительно улучшилось. Ей проведена большая радикальная операция по удалению опухоли, а также несколько курсов химиотерапии комбинированными препаратами.
В декабре 2017 года медики отпустили пациентку домой, к дочери и другим близким, чтобы она смогла встретить Новый год в кругу семьи. При этом врачи предупредили — лечение не завершено, и займет еще много месяцев.
Сама Дарья, беседуя с журналистами, говорила, что в ее родном городе не было возможности для лечения ее заболевания: «У нас нет ничего. Для того, чтобы получить помощь онколога, надо ехать в Мурманск. Правда, я слышала, что сейчас, благодаря вмешательству Владимира Путина, в Апатитах открывают отделение химиотерапии, поэтому ситуация потихоньку меняется. Но всё же хотелось бы более серьезных сдвигов, чтобы никто не повторил мой опыт».
«Расстояние меньше, чем от Троицка до ближайшей больницы в пределах МКАДа»
На историю Дарьи Стариковой есть и альтернативный взгляд. Несмотря на все проблемы местной медицины, ряд экспертов считают, что запущенная болезнь была следствием бездействия.
Главврач Кировско-Апатитской больницы Юрий Ширяев , врач с блестящей репутацией, бывший военный медик, написал заявление об уходе, посчитав, что чиновники не хотят объективно разобраться в этой истории. Например, в том, что недоступность специалистов для жителей города Апатиты была несколько преувеличена.
Причина оптимизации медицины в Апатитах была связана с «лихими 90-ми». Некогда бурно развивавшийся город стал стремительно терять население. Начатое в конце советского периода строительство нового корпуса больницы было заброшено. В отличие от Апатит, в соседнем Кировске местные власти даже в самый трудный период вкладывали в медицину больше средств. В итоге трехэтажное здание 1966 года постройки, в котором располагался стационар в Апатитах, перестало соответствовать элементарным санитарным нормам. Поэтому в данном случае перевод большинства пациентов в более новых семиэтажный корпус больницы в Кировске выглядел логичным, если не единственно возможным решением.
На защиту Юрия Ширяева встал известный шоумен Андрей Малахов , для которого Апатиты — родной город. В своей авторской колонке в «Стархите» он написал: «История с Дарьей (говорят, она несколько лет жила с кровотечением и к докторам не обращалась) — не главная причина решения Юрия Ширяева. Его просто задолбали! Может ли даже такой уникальный профессионал, как он, отвечать за разваливающиеся или недостроенные корпуса больниц в небольших городах страны, потому что спущена идея создавать медицинские конгломераты?».
На портале medrussia.org пользователь Игорь Артюхов опубликовал материал, вызвавший шквал противоречивых эмоций.
Ссылаясь на источники в медицинских кругах Мурманской области, автор пишет: «Как стало известно, Дарья Старикова обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в поясничной области в начале декабря 2016 года. Ей выставили предварительный диагноз — остеохондроз, назначив лечение (НПВС, консультация физиотерапевта). Кроме того, выяснив, что она уже 2 года (!) не была у гинеколога, а в 2014 году было диагностировано предраковое заболевание, направили ее в смотровой кабинет к гинекологу. Вжно отметить, что „предрак“ в 2014-м у неё обнаружил частный врач, который строго рекомендовал ей обследоваться. Но Старикова не последовала советам гинеколога и за два года вообще ни разу не пришла в больницу. В этот раз она также не пошла в смотровой кабинет. Почему? Наверное, „потому что“... Все источники сходятся в одном — Даша регулярно игнорировала рекомендации... Сама она всё же появилась в больнице позже... в январе 2017-го. Но с обильным кровотечением и в критическом состоянии. Врачи её „вытащили“, обследовали и обнаружили уже четвертую стадию рака, после чего отправили на „химию“ в онкодиспаснер».
«В последний путь проводим очень достойно»
После того, как девушка была направлена на лечение в Москву, для ее спасения было сделано все, что возможно. Задействовали лучших специалистов, не жалели средств. Как уже говорилось выше, врачам удалось добиться значительного прогресса в состоянии девушки. Но болезнь все-таки оказалась сильнее — 21 мая 2018 года Дарья Старикова умерла в Москве.
Как сообщили ТАСС в пресс-службе губернатора Мурманской области, власти региона, администрация Апатитов и комбинат «Апатит» окажут помощь семье умершей. «Власти области и муниципалитета, а также градообразующее предприятие „Апатит“ окажут помощь семье Дарьи», — сообщила пресс-секретарь губернатора Анна Булатова .
К настоящему времени местные власти помогли с оформлением опеки 7-летней дочери умершей на ее тетю.
«Мы не просто будем помогать, мы этим занимаемся. Безусловно, Дашу в последний путь проводим очень достойно. Основная помощь будет оказана компанией „Фосагро“, то, что зависит от администрации, уже сделано», — заявил ТАСС глава администрации города Апатиты Николай Бова.
Дарья Старикова, 24-летняя жительница города Апатиты с онкологией 4-й стадии, обратившись к президенту РФ в ходе "Прямой линии", в короткой фразе поставила диагноз нашему здравоохранению: "Мы хотим жить, а не выживать". Ее история, увы, типична и трагическим образом высвечивает системные проблемы сегодняшней российской медицины. Какие именно, выяснял "Огонек"
Наталия Нехлебова
Не попади Даша в объектив камеры во время "Прямой линии" с Владимиром Путиным, ее смело можно было назвать собирательным образом не самой благополучной девушки из маленького российского городка. Сирота — мама умерла рано (об отце неизвестно), растил старший брат. Окончила 9 классов, в 18 лет родила дочку, отец ребенка в его судьбе принимать участие отказался. Даша работала кондуктором в автобусе, потом продавцом, с дочкой помогала тетя — жизнь не хуже, но и явно не лучше, чем у большинства. Контекст под стать: райцентр Апатиты рядом с крупнейшим в мире месторождением одноименного минерала (апатит — сырье для производства фосфорных удобрений), река Белая, обшарпанные пятиэтажки, площадь Ленина, обогатительная фабрика, Заполярье, сопки...
История болезни
Однажды у девушки заболела спина. Потом боли стали повторяться. Записалась к врачу. В Апатитах живут 55 тысяч человек. И как в подавляющем большинстве малых городов, здесь с 2013 года оптимизировали больницу. Закрыли отделения гинекологии, хирургии, травматологии, кардиологии, роддом. Осталась только поликлиника и женская консультация. "Мы боролись за эту больницу как могли,— рассказывает подруга Даши Анна Тихоход,— письма писали в Минздрав. Толку — никакого". В поликлинике очереди. Толпы пожилых людей стоят за талонами.
Дарье поставили диагноз — остеохондроз. Для дообследования отправили в больницу в Кировске (20 км от Апатитов). Там подтвердили, прописали массажи, мази. Когда через полгода лечения начались кровотечения, девушку повезли в областную больницу в Мурманск (от Апатитов пять часов). Там и выяснилось, что у нее рак 4-й стадии. Даше 24 года. Как будут развиваться события дальше? В курсе даже не специалисты: ожидание госпитализации, обследований, анализов, добывание лекарств...
"Существуют установленные программой государственных гарантий нормативы, определяющие, сколько онкобольной должен ожидать помощи,— говорит "Огоньку" председатель исполнительного комитета "Движение против рака" Николай Дронов,— но у нас они часто превышаются. От постановки диагноза до начала лечения может и два месяца пройти, и три. У нас был случай, когда человек год ждал. Борьба идет за каждую бесплатную таблетку, за каждую бесплатную госпитализацию. Люди добиваются положенного лечения через суды". Дарье удалось ускорить события — в прямом эфире обратиться к президенту.
Ее обращение видела вся страна: "У нас все закрыли. Не хватает узких специалистов, благодаря которым можно было бы вовремя ставить людям диагнозы. На необходимые обследования отправляют в Мурманск. Скорая помощь, бывает, не успевает довезти..." Сразу после эфира Даша разрыдалась, а областные власти вздрогнули и явили чудеса активности.
Марина Ковтун — глава области — кинулась в Апатиты, оперативно навестила тетю Даши, пообещала отправить дочку Сонечку в хороший летний лагерь, потом в больнице принимала население, выслушивала жалобы. Через день в Апатитах уже сидел областной министр здравоохранения Валерий Перетрухин вместе с замами — два дня принимали людей. Потом эстафета по приему населения в "засвеченном" городе перешла к замглавврача Мурманского онкодиспансера. А еще Следственный комитет завел дело о "халатности врачей", и главный врач больницы в Кировске уволился. Кто же еще виноват?
Но вот важная деталь: еще до подачи заявления об увольнении после всей этой истории главный врач Кировской больницы (он, напомним, обслуживает и Апатиты) подтвердил, что его лечебное учреждение укомплектовано врачами только на 62 процента. Нет в штатах и районного онколога: все анализы и обследования — в 200 км, в Мурманске.
И еще одно свидетельство — для понимания картины.
— Более половины (60,9 процента) медработников считают, что их профессиональная нагрузка за 2016 год и первый квартал 2017 года возросла, и называют причиной этого оптимизацию медицинских организаций (77,5 процента),— говорит "Огоньку" директор Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека "Здоровье" Эдуард Гаврилов.— При этом абсолютное большинство (92,7 процента) медработников считают, что рост возложенной на них профессиональной нагрузки негативно отражается на качестве оказываемой ими медицинской помощи.
Право — есть. Денег — нет
Цифры
Бесплатная помощь онкобольным — декларация бумажная. По факту почти половина регионов РФ сокращает затраты на лекарства для них. Так выглядит список субъектов с наибольшим снижением финансирования (%)
Сахалинская область 47,9
Ханты-Мансийский АО 47,9
Магаданская обл. 39,0
Калмыкия 38,5
Саратовская обл. 35,8
Кемеровская обл. 33,2
Удмуртия 32,2
Ингушетия 29,7
Приморский край 29,1
Тульская обл. 27,8
Источник: НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента
Ответственных нет
"Неправильный диагноз — это не массовое явление, но и редким исключением его не назовешь,— считает Николай Дронов.— В тех условиях, в которых приходится работать медицинским работникам сегодня, я бы не стал предъявлять все претензии врачу, который лечил Дарью. Вопросы надо задавать мурманскому губернатору, его заместителю по социальным вопросам, руководителю управления организации здравоохранения в области. Например, где в их области районные онкологи? Они должны организовывать работу врачей других специальностей по выявлению риска онкологии в районных больницах, на местах. И этот вопрос можно задавать во многих субъектах".
Впрочем, к ответу нужно призвать не только региональных чиновников. Не секрет, что онкология — самая дорогая отрасль медицины. Деньги требуются колоссальные. Таблетки могут стоить от 500 тысяч до 10 млн рублей. И тут федеральный Минздрав умывает руки. Потому что по закону он на самом деле... не отвечает за помощь больным раком. Федеральный Минздрав просто выпустил приказ, по которому всех больных с онкологией необходимо обеспечивать бесплатным лечением. И делать это должны регионы. Директива замечательная. Но — бумажная. В ней нет рекомендаций, как быть, если у региона проблемы с деньгами. А ведь у большинства — дефицитный бюджет. И даже назначенное в федеральных больницах лечение могут отменить в регионе по банальной причине — потому что на него нет средств.
Показательные наказания ничего не изменят. Нам нужен национальный системный план по борьбе с онкологическими заболеваниями
Инструкциями реальная жизнь никак не регулируется, она просто есть — по факту. И можно только удивляться, что в Рязани, например, в онкодиспансере нет хирургического отделения и операции проводят общие хирурги в обычной больнице. Это как если бы стоматолог оперировал сломанную челюсть.
А теперь вернемся к конкретному сюжету: почему Дашу из Апатитов не направили на обследование в Мурманск? Причина может быть и такой: "Чем больше пациентов, тем дороже это государству,— говорит Николай Дронов.— И в ряде случаев мы просто сталкиваемся с тем, что не уточняется диагноз. Людей не отправляют на допобследование. Даже в Москве такое бывало".
Ситуация, когда приходится выбивать лечение, которое по всем инструкциям полагается гражданам РФ и должно быть бесплатным, типична не только для больных онкологией. По данным "Движения против рака", "Союза общественных объединений пациентов" тысячи обращений в год поступают в федеральный Минздрав о том, что регионы не предоставляют бесплатного лечения. Федеральный Минздрав исправно откликается: спускает жалобы в региональные ведомства. А регионы отвечают: денег нет. Пациенты обращаются и в суд (судятся обычно с региональным минздравом), но даже когда выигрывают иск, упираются в стену: денег-то нет... Так и крутится эта бюрократическая канитель с неизбежно трагическим финалом: ведомства кивают друг на друга до тех пор, пока человек не умирает. И виноватых тоже нет.
"Показательные наказания ничего не изменят,— говорит Дронов.— Нам нужен национальный системный план по борьбе с онкологическими заболеваниями. Мы уже несколько лет пишем об этом в разные инстанции". Видимо, будут писать и дальше.
А Дашу спецбортом МЧС доставили в Институт им. Герцена в Москве. По словам подруги, она бодрится и не теряет надежды. Нет сомнений, для нее теперь сделают все, что возможно, и остается только одно: пожелать ей выздоровления.
Но что пожелать остающимся жить в Апатитах людям? На то, что им вернут всех необходимых врачей, они даже после скандала уже не надеются: "Поговорят и забудут",— обреченно комментируют в соцсетях. И речь ведь не только о жителях одного областного города. В России множество таких адресов, где тысячи людей со "сложными" диагнозами — онкологией, ВИЧ, синдромом Хантера, мукополисахаридозом — не могут дождаться лечения или по полгода ждут приема специалиста. Им-то что пожелать? Неужели нет другого выхода, кроме того, который счастливо выпал Даше Стариковой — добраться до микрофона на очередной "Прямой линии" президента?..
Дарья Мелехова упоминается уже в первой главе и появляется затем во второй, третьей четвертой, восьмой и девятой главах первой части романа, нов них еще нет изображения характерных дарьиных черт.
Если, например, при первом появлении в романе "Тихий Дон" генерала Николая Александровича Листницкого изображаются его лицо, фигура, одежда - все характерное, что живо бросилось в глаза Григорию Мелехову, - то появление Дарьи дано совсем иначе. При первом ее появлении упоминаются лишь "икры белых ног".
В четырнадцатой главе, рассказывая о возвращении Аксиньи Астаховой ранним утром от знахарки домой, Шолохов обращает внимание на брови повстречавшейся Дарьи: "Мелехова Дарья, заспанная и румяная, поводя красивыми дугами бровей, гнала в табун своих коров".
В следующей пятнадцатой главе снова упоминаются брови Дарьи ("тонкие ободья бровей"), которыми поиграла, оглядывая Григория, собравшегося ехать к Коршуновым сватать Наталью. Когда на свадьбе Григория и Натальи дядя Илья шепчет Дарье непристойности, она суживает глаза, подрагивает бровями и посмеивается. В манере Дарьи играть своими бровями, щурить глаза и во всем ее облике улавливается что-то порочное.
Порочность эта связана и с нелюбовью Дарьи к труду. Пантелей Прокофьевич говорит о ней: "... с ленцой баба, спорченная... румянится да брови чернит...".
Постепенно черты Дарьи вырисовываются более отчетливо. В потрепанном наброске, сделанным Шолоховым, за легкостью красивых движений ощущается житейская цепкость, ловкость этой женщины. "Дарья бегала, шаркая валенками, грохотала чугунами, под розовой рубашкой, с засученными под локоть рукавами, трепыхались маленькие груди. Замужняя жизнь не изжелтила, не высушила ее - высокая, тонкая, гибкая, как красноталая хворостинка, была она похожа на девушку. Вилась в походке перебирая плечами; на окрики мужа посмеивалась; под тонкой каймой злых губ плотно просвечивали мелкие частые зубы".
Крупным планом образ Дарьи показан спустя два месяца после мобилизации ее мужа Петра на войну. С циничной шутливостью говорит она Наталье об игрищах, о своем желании "побаловаться" и подтрунивает над ней, "тихонюшкой". Слова, движения, мимика Дарьи так органично сочетаются, что перед нами встает поистине живой человек.
Шолохов постепенно раскрывает ее характер и делает это по мере развития сюжета. Война по-особому повлияла на эту женщину: почувствовав, что можно не приспосабливаться к старым порядкам, укладу, она безудержно отдается своим новым увлечениям.
"Смерть Петра словно подхлестнула ее, и, чуть оправившись от перенесенного горя, она стала еще жаднее к жизни, еще внимательнее к своей наружности".
"...Совсем не та стала Дарья... Все чаще она противоречила свекру, на Ильиничну и внимания не обращала, безо всякой видимой причины злилась на всех, от покоса отделалась нездоровьем и держала себя так, как будто доживала она в мелеховском доме последние дни..."
Для раскрытия образа старшей снохи Мелеховых Шолохов использует множество деталей, они определяются ее характером.
Дарья - щеголиха, поэтому огромную роль играет здесь детали одежды. Мы видели разбитую Дарью, "принаряженной", "нарядной", "одетой богато и видно", "разнаряженной, словно на праздник". Рисуя ее портрет, Шолохов на протяжении, романа упоминает все новые и новые детали дарьиной одежды: малиновую шерстяную юбку, бледно-голубую юбку с расшивным подолом, добротную и новую шерстяную юбку и т.д.
Дарья у Шолохова ещё и постоянно прихорашивается. Так, например, она "раз пять переодевалась, примеряя к какой кофточке больше всего идет полосатая георгиевская ленточка..."
Детали одежды и такие детали, как черные дуги бровей, значительны для раскрытия скользкого характера Дарьи, которую Пантелей Прокофьевич назвал "заразей липучей".
У Дарьи своя походка, всегда легкая, но вместе с тем многообразная: вьющаяся, скользкая, смелая, развязная, виляющая, быстрая. В различные конкретные моменты эта походка по-разному связана с другими движениями Дарьи, выражением ее лица, ее словами, настроениями, переживаниями. Например, в том, как после бурного столкновения со свекром в мякиннике, она идет "влияющей быстрой походкой" и скрывается, не оглянувшись, сказываются вызывающая наглядность, злоба, неуравновешенности Дарьи.
Существенную роль в изображении ее портрета играют косвенные характеристики. "От работы хоронится, как собака от мух", "совсем отбилась от семьи", - говорит о ней Пантелей Прокофьевич.
Сравнение Дарьи с красноталой хворостинкой выражает сущность характера Дарьи, а также эмоциональное отношение к ней автора. "А вот Дарья была все та же. Кажется никакое горе не было в силах не только сломать ее, но даже пригнуть к земле. Жила она на белом свете, как красноталая хворостинка: гибкая красивая и доступная.
Цветешь? - спросил Григорий".
С годами постепенно меняются характер Григория, Аксиньи, Натальи, Дуняшки и других героев "Тихого Дона", "а вот Дарья была все та же". Это подчеркивает изменчивость характера Григория: "Нет, нет, Григорий положительно стал не тот!... "Ох, и постарел же ты, братушка! - сожалеюще сказала Дуняшка, - серый какой-то стал, как бирюк".
Хотя характер Дарьи мало изменяется, он противоречив. Так, например, она, не задумываясь, изменяет мужу в пути на фронт. Однако, приехав, "со слезами искренней радости обнимает мужа, смотрит на него правдивыми ясными глазами". Она очень бурно переживет горе, когда казаки привозят домой убитого Петра. "Дарья, хлопнув дверьми, опухшая, выскочила на крыльцо, рухнула в сани. - Петюшка! Петюшка, родимый! Встань! Встань!". Сцена эта нарисована Шолоховым очень драматично. Когда Дарья начинает голосить по Петру, у Григория чернь застилает глаза. Но горе ее оказалось непродолжительным и не оставило на ней никакого следа. "Первое время тосковала, желтела от горя и даже состарилась. Но как только дунул вешний ветерок, едва лишь пригрело солнце, - и тоска тоска дарьина ушла вместе со стаявшим снегом".
"Мастерство изображения движений и мастерство диалога одинаково основываются у Шолохова на прикосновении в индивидуальный мир переживаний человека. Герои Шолохова говорят иногда улыбками, выражением своих глаз и различными движениями больше, чем словами. Иной раз в одной фразе действующего лица появляется все, что выражают его лицо и движения, - так что портретные детали оказываются тога излишними. Поскольку же и за художественными деталями и за словами, которые произносят персонажи, скрываются сложные, противоречивые развивающие чувства и настроения, детальное изображение движений и диалог естественно дополняют друг друга и как бы сливаются воедино.
Яркость диалога или внутреннего монолога сказывается в романе Шолохова на изображении движений, а яркость изображения движений отражается на диалоге или на внутреннем монологе...".
Так, например, цинизм Дарьи не только в том, как, она, "молча улыбалась", "без особого стеснения" разглядывала генерала, выдавшего ей денежную награду и медаль, но и в том, как она думает в этот самый момент: "Дешего расценили моего Петра, не дороже пары быков... А генералик ничего себе, подходящий..."
Цинизм ее проявляется и в том, как охотно она шутит "непотребными словами", колко отвечает на расспросы, смущает и озадачивает окружающих. Чем быстрее разрушается мелеховская семья, тем легче Дарья нарушает моральные нормы. Шолохов добивается этого нагнетанием характерных деталей. Так, например, убив Ивана Алексеевича Котлярова, она обычным жестом поправила головной платок, подобрала выбившиеся волосы - все это подчеркивает ее мстительность, злость и то, что Дарья не осознала свой поступок. Затем после убийства Шолохов описывает женщину глазами Григория для того, чтобы передать чувство отвращения. "...Наступил кованным каблуком сапога на лицо Дарьи, черневшие полудужьями высоких бровей, прохрипел: "Ггггадю-ка".
После того как Дарья рассказала Наталье о "прилипчивой болезни", ее "поразила перемена, происшедшая с дарьиным лицом: щеки осунулись и потемнели, на лбу наискось залегла глубокая морщина, в глазах появился горячий тревожный блеск". Все это не шло в сравнение с тем, каким циничным тоном она говорила, поэтому это очень ярко передавало настоящее душевное состояние героини.
"Чем многогранней и глубже характер героя и чем более яркой и напряженной жизнью он живет, тем более широко использует Шолохов изображение окружающего мира для раскрытия образа. Отсюда сочетание реализма с самым тонким лиризмом...". Внутренний мир Григория, Аксиньи, Натальи, других героев раскрывается через восприятие ими природы, этого нельзя сказать о Дарье. И это не случайно, так чувство природы не играло роли в ее переживаниях. Но после случившейся беды она обращает на нее внимание: "Гляжу на Дон, а по нем зыбь, и от солнца он чисто серебряный, так и переливается весь, аж глазам глядеть на него больно. Повернусь кругом, гляну - господи, красота-то какая! А я ее и не примечала". Через этот монолог ощущается дарьина драма, бесплодность ее жизни. Дарья со всей непосредственностью проявляет в этой речи светлые, человеческие чувства, которые таились в ее душе. Шолохов показывает, то эта женщина все-таки обладает способность ярко воспринимать мир, но оно появляется только после осознания безысходности своего горя. Шолохов неоднозначно относится к своей героине, через художественную деталь, через прямую авторскую речь, через диалоги он показывает цинизм, внутреннюю пустоту этой женщины, но вместе с тем Дарья Мелехова подкупает своим озорством, чувством юмора, жизнелюбием.