אנמיה אפלסטית. המוגלובינוריה התקפית לילית

המוגלובינוריה הוא מונח המשלב מספר זנים מצב סימפטומטישתן, שבו המוגלובין חופשי (Hb) מופיע בו. הוא משנה את מבנה הנוזל וצובע אותו בצבעים מוורדרד לכמעט שחור.

בעת השקיעה, השתן מחולק בבירור ל-2 שכבות: שכבה עליונהאינו מאבד את צבעו, אלא הופך לשקוף, בעוד התחתון נשאר מעונן, מגביר את ריכוז הזיהומים, ומשקעים מהדטריטוס יורדים בתחתית.

עם המוגלובינוריה, בנוסף ל-Hb, השתן עשוי להכיל: מתמוגלובין, המוגלובין אמורפי, המטין, חלבון, גבס (היאלין, גרגירי), וכן בילירובין ונגזרותיו.

המוגלובינוריה מסיבית, הגורמת לחסימה של צינוריות הכליה, יכולה להוביל לחריפה אי ספיקת כליות. עם פירוק מוגבר כרוני של תאי דם אדומים, עלולים להיווצר קרישי דם, לעתים קרובות יותר בכליות ובכבד.

גורם ל

בדרך כלל, המוגלובין חופשי אדם בריאבדם, ועוד יותר בשתן, אינו מסתובב. מחוון רגילזיהוי של עקבות של Hb רק בפלזמה בדם נחשב.

הופעת חלבון נשימתי זה בנוזל הדם - המוגלובינמיה, נצפית לאחר המוליזה (הרס של כדוריות דם אדומות) הנגרמת על ידי מספר מחלות וגורמים חיצוניים:

• סיבוכים בעירוי דם;
• בליעה של רעלים המוליטיים;
• אֲנֶמִיָה;
• הֵרָיוֹן
• כוויות נרחבות;
• מחלות מדבקות;
• המוגלובינוריה התקפית;
• שטפי דם מסיביים;
• היפותרמיה;
• פציעות.

המחלות, המצבים והגורמים לעיל, גורם להופעההמוגלובין בפלזמה יכול להוביל להופעתו בשתן. אבל, מצב ההמוגלובינוריה מתרחש רק לאחר שהוא מגיע לריכוז מסוים. עד הגעה לסף זה (125-135 מ"ג%), Hb אינו יכול לחצות את המחסום הכלייתי ולעבור לתוך השתן.

עם זאת, הופעת המוגלובין בשתן יכולה להיגרם לא רק מהמוגלובינמיה, אלא גם להתרחש כתוצאה מהתמוססות של אריתרוציטים בו, שהופיעו כתוצאה מהמטוריה. סוג זה של המוגלובינוריה נקרא שקר או עקיף.

תסמינים ואבחון

סימני המוגלובינוריה מתפתחים במהירות - בעקבות שינוי בצבע השתן, עורהופכים חיוורים, כחלחלים או איקטריים. מתרחשת כאבי פרקים – כאבים וכאבי מפרקים "מעופפים" שאינם מלווים בנפיחות, אדמומיות או הגבלה בתפקוד.

מצב קדחתני, חצי הזוי, המלווה בעלייה פתאומית בטמפרטורת הגוף, עלול להחמיר על ידי התקפי בחילות והקאות. הכבד והטחול מוגדלים, ייתכנו כאבים בכליות ו/או בגב התחתון.

בעת אבחון, יש צורך להוציא תנאים אחרים - המטוריה, אלקפטונוריה, מלנינוריה, פורפיריה, מיוגלובינוריה. כדי לאשר את מצב ההמוגלובינוריה, קודם כל, מבוצעות בדיקות המגלות אילו חלקיקים צבעו את השתן באדום - צבעי מאכל, אריתרוציטים או המוגלובין.

בהתאם לחומרת התסמינים ולמצבו הכללי של המטופל, הרופא המטפל בוחר בדיקות הכרחיותוהרצף שלהם ממחקרי המעבדה הבאים ושיטות אבחון תפקודי:

• קלינית ניתוחים כלליים(המוגרמה) של שתן ודם;
• ניתוח ביוכימי של שתן;
• בדיקת אמוניום גופרתי;
• ניתוח עבור התוכן של המוסדרין ודטריטוס במשקעים;
• "בדיקת נייר" - אלקטרופורזה בשתן ואימונואלקטרופורזה;
• bacteriuria - ניתוח בקטריוסקופי של משקעי שתן;
• קרישה (hemostasiogram) - מחקר של קרישה;
• מבחן קומבס;
• מיאלוגרמה (דקירה מח עצםמעצם החזה או הכסל);
• אולטרסאונד של מערכת גניטורינארית;
• רנטגן של הכליות.

בידול של זנים של המוגלובינוריה מבוסס על ההבדל בגורמים סיבתיים-משמעותיים.

מחלת Marchiafava-Micheli

עם המוגלובינוריה לילית התקפית, הבליעה קשה וכואבת.

מחלת Marchiafava-Micheli או במילים אחרות, המוגלובינוריה לילית התקפית היא אנמיה המוליטית נרכשת הנגרמת על ידי הרס של תאי דם אדומים פגומים בתוך כלי הדם. זוהי צורה נדירה של אנמיה המוליטית (1:500,000), שאובחנה לראשונה בין הגילאים 20 ל-40 שנים.

מחלת Marchiafava-Micheli נגרמת על ידי מוטציה סומטית של גן על כרומוזום X באחד מתאי הגזע שאחראי על התפתחות תקינהממברנות של אריתרוציטים, טסיות דם וליקוציטים.

המוגלובינוריה לילית התקפית נבדלת על ידי מיוחדות, מיוחדות רק לה, תכונות מאפיינות, הכוללים עלייה בקרישת הדם, גם במקרה של מהלך הקלאסי שלה, שימו לב:

• הרס של תאי דם אדומים (Hb) מתרחש במהלך השינה;
• המוליזה ספונטנית;
• צהבהב או צבע ברונזה של העור;
• קושי וכאב בבליעה;
• רמת המוגלובין A - פחות מ-60 גרם לליטר;
• לויקופניה וטרומבוציטופניה;
• עלייה במספר הצורות הלא בשלות של אריתרוציטים;
• תוצאה שלילית של בדיקת אנטיגלובולין;
• כאבי בטן אפשריים.

המוגלובינוריה לילית התקפית יכולה לעתים קרובות להוביל לפגיעה בתפיסה ובתפקוד המוח. במקרה של התעלמות מהסימפטומים והיעדר טיפול הולם, נוצרת פקקת, שב-40% מהמקרים הופכת לסיבת המוות.

להבהרת האבחנה של מחלת Marchiafava-Micheli, נעשה שימוש בבדיקות נוספות - ציטומטריית זרימה, בדיקת Hem (בדיקת חומצה) ובדיקת הרטמן (בדיקת סוכרוז). הם משמשים כדי לקבוע רגישות יתרתאי דם אדומים פגומים ב-PNH, האופייניים רק לסוג זה של המוגלובינוריה.

בטיפול במחלה, ככלל, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

1. ביצוע עירוי של אריתרוציטים שטופים 5 פעמים או מופשרים - נפח ותדירות העירוי הם אינדיבידואליים לחלוטין ותלויים בנוסף במצב הנוכחי.
2. מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין אנטי-תימוציטים - 150 מ"ג / ק"ג ליום, קורס של 4 עד 10 ימים.
3. קליטה של ​​טוקופרול, אנדרוגנים, קורטיקוסטרואידים והורמונים אנבוליים. לדוגמה, nerabol - 30 50 מ"ג ליום עבור קורס של 2 עד 3 חודשים. חידוש מחסור בברזל - נטילת תרופות דרך הפה בלבד ו מנות קטנות.
4. טיפול נוגד קרישה - לאחר התערבויות כירורגיות.

IN מקרים קיצונייםמתבצעת השתלת מח עצם קשורה.

מחלת הרוזן

מיוגלובינוריה התקפית רעילה למזונות (מחלת הרוזן, יוקוב, סארטלן) גורמת כמעט לכל הסימנים של המוגלובינוריה. בנוסף לבני אדם, בעלי חיים, חיות בית, חמישה מיני דגים חולים. מאופיין בפגיעה בשרירי השלד מערכת עצביםוכליות. צורות חמורותמחלות מובילות להרס של רקמת השריר.

שורש המחלה בבני אדם ויונקים הוא הרעלה רעילה על ידי דגי נהר שנפגעו, במיוחד השומן והקרביים שלהם.

חָשׁוּב! החלק הרעיל אגרסיבי במיוחד ועמיד בחום - טיפול בחום, כולל הרתחה של שעה ב-150 מעלות צלזיוס, ו/או הקפאה עמוקה לטווח ארוך אינם מנטרלים רעלן זה. הוא מתמוטט רק לאחר הסרת שומנים מיוחדת.

באדם חולה הטיפול מכוון לשיכרון כללי, טיהור דם ועלייה ברמת ההמוגלובין A.

המוגלובינוריה התקפית - מחלת הארלי

שם זה מסתיר קבוצה שלמה, המתאחדת כמעט זהה, בחדות תסמינים חמורים, ואשר מחולק בנוסף לתת-מינים בהתאם לסיבות שגרמו להם.

המוגלובינוריה קרה התקפית - תסמונת דונת-ליידשטיינר

מגוון זה גורם להתקררות ממושכת או להיפותרמיה חדה של הגוף הנגרמת מהימצאות מים קרים(לעתים קרובות יותר באוויר כפור). זה שונה בתסמונת דונוטן-ליידשטיינר - הופעה בפלזמה של המוליזינים דו-פאזיים, המפעילים את מערכת הפעלת המשלים וגורמים להמוליזה בתוך הכלים.

הפעלת מערכת המשלים היא המנגנון המשפיע העיקרי של דלקת ותפקוד לקוי של מערכת החיסון, שמתחיל ב-betaglobulin (רכיב C3), ובמפל גובר, משפיע על אימונוגלובולינים משמעותיים אחרים.

המגוון הקר הנגרם על ידי היפותרמיה מתקדם באופן התקפי. תיאור של התקף טיפוסי שיכול להתרחש גם לאחר התקררות קלה (כבר בשעה<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• צמרמורות פתאומיות וקשות - עד שעה אחת;
• קפיצת הגוף -> 39°C;
• שתן אדום כהה מופרש במהלך היום;
• תמיד - כאב חמורבאזור הכליות;
• עווית של כלי דם קטנים;
• אפשרי - הקאות, צהובות של העור, עלייה חדהכבד וטחול;

ההתקף מסתיים בנפילת הגוף ושחרור זיעה מרובה. התקפות יכולות להיות חזקות ותכופות (בחורף - עד מספר פעמים בשבוע).

יש לציין כי לחלק מהחולים יש התקפים עם ביטויים "איטיים" של כל הסימפטומים, משיכה כאבים עמומיםבגפיים ועקבות קטנות של המוגלובין חופשי בשתן.

האבחנה נקבעת על ידי בדיקת המעבדה של דונוטן-ליידשטיין - נקבעת נוכחות של המוליזין, שהאמבוקפטור שלו נקשר לאדרציטים רק בטמפרטורות נמוכות, ונוכחות של נוגדני DL ספציפיים לאנטיגן קבוצת הדם P.

בדיקת רוזנבך עשויה להיות בעלת ערך במיוחד - כאשר הידיים טובלות (על שתי הכתפיים לאורך חוסם העורקים) במי קרח, במקרה חיובי, לאחר 10 דקות, נצפה הופעת Hb בסרום (> 50%) ו- התקף קצר טווח של המוגלובינוריה אפשרי.

הטיפול מורכב בהדרה קפדנית של חשיפה לקור. טיפול אימונוסופרסיבי מתבצע רק לפי הוראות הרופא.

כאנטיפודים לזנים קרים, יש אנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי המוליזינים תרמיים.

המוגלובינוריה הקור התקפי זיהומית יכולה להיגרם על ידי מחלות זיהומיות כגון שפעת

סימפטום המתרחש על רקע מספר מחלות זיהומיות:

• שַׁפַעַת;
• מונוקולוזיס;
• חַצֶבֶת;
• חַזֶרֶת;
• מָלַרִיָה;
• אֶלַח הַדָם.

זה כולל גם המוגלובינוריה עגבת (hemoglobinuria syphilitica) מבודדת בנפרד. לכל סוג של זיהום יש את הספציפיות שלו, למשל, נוכחות המוגלובין בשתן הנגרמת על ידי קירור על ידי עגבת שלישונית, בניגוד ל"גרסה הקרה" הרגילה, אינה מלווה בנוכחות של אגלוטינים "קרים" בדם פְּלַסמָה.

עקב מגמות הגלובליזציה, קדחת המוגלובינורית הולכת ומתממשת.

הטיפול מתבצע בהתאם למחלה הבסיסית. בירור האבחנה מתבצע על מנת למנוע פתולוגיות אחרות.

יש לציין כי עם מחלת הארלי, באנמנזה של כל החולים יש כמעט תמיד אינדיקציות ל-LUES ו תגובה חיובית RW, ועבור המוגלובינוריה קרה, מתוארים מקרים של העברה תורשתית של הסימפטום בלואטיקה.

המוגלובינוריה צועדת

פרדוקס שלא לגמרי מובן. הוא האמין כי הבסיס עומסים מוגבריםעל הרגליים, אשר זמינות חובהלורדוזיס של עמוד השדרה, לגרום לפגיעה במחזור הדם הכלייתי. המוגלובינוריה צועדת יכולה להתרחש מהסיבות הבאות:

• אחרי ריצת מרתונים;
• טיולים רגליים או מאמץ גופני ארוך וכבד אחר (בדגש על הרגליים);
• רכיבה על סוס;
• שיעורי חתירה;
• במהלך ההריון.

בתסמינים, בנוסף ללורדוזיס מותני, תמיד יש היעדר מצב של חום, ועם מחקר מעבדהמתגלים תגובה חיובית של בנזידין והיעדר אריתרוציטים בשתן.

המוגלובינוריה צועדת אינה גורמת לסיבוכים וחולפת מעצמה. מומלץ לקחת הפסקה מפעילויות ספורט (אחרות).

המוגלובינוריה טראומטית וחולפת

כדי לבסס אבחנה כזו, נוכחותם בדם של שברי כדוריות דם אדומות שהושמדו בעלי צורה יוצאת דופן הופכת מכרעת. במהלך בירור האבחון חשוב לברר בשל מה, מהן הסיבות ובאיזה מקום אירע הרס תאי הדם האדומים:

• תסמונת התרסקות - סחיטה ממושכת;
• המוגלובינוריה צועדת;
• היצרות של שסתום הלב אבי העורקים;
• פגמים במסתמי הלב המלאכותיים;
• יתר לחץ דם עורקי ממאיר;
• נזק מכני לכלי דם.

המוגלובינוריה חולפת מתרחשת בחולים הנוטלים תוספי ברזל. אם זוהה, יש צורך בייעוץ כדי להתאים את המינונים ומשטר הטיפול למחלה הבסיסית.

אם אתה מוצא בעצמך את הסימפטום העיקרי של המוגלובינוריה - שתן אדום, עליך לפנות למטפל או המטולוג.

המוגלובינוריה לילית התקפית היא מחלת דם נרכשת נדירה ומסכנת חיים. הפתולוגיה גורמת להרס של תאי דם אדומים - אריתרוציטים. רופאים קוראים לתהליך הזה המוליזה, ולמונח "אנמיה המוליטית" ב לְגַמרֵימאפיין את המחלה. שם נוסף לאנמיה כזו הוא מחלת Marchiafava-Micheli, על שם שמותיהם של מדענים שתיארו את הפתולוגיה בפירוט.

גורמים ומהות המחלה

המוגלובינוריה לילית התקפית מתרחשת לעיתים רחוקות - בדרך כלל נרשמים 1-2 מקרים לכל מיליון איש באוכלוסייה. זו מחלה של מבוגרים גיל צעיר, גיל ממוצעאבחנה - 35-40 שנים. ביטוי של מחלת Marchiafava-Micheli בילדות ו גיל ההתבגרות- נדיר.

הגורם העיקרי למחלה הוא מוטציה בגן בודד של תאי גזע בשם PIG-A.גן זה ממוקם על כרומוזום X של תאי מח עצם. הסיבות המדויקות והגורמים המוטגנים לפתולוגיה זו עדיין לא ידועים. המופע של המוגלובינוריה לילית התקפית קשורה קשר הדוק לאנמיה אפלסטית. הוכח סטטיסטית ש-30% מהמקרים של מחלת Marchiafava-Micheli המאובחנת הם תוצאה של אנמיה אפלסטית.

תהליך יצירת תאי הדם נקרא hematopoiesis. תאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות דם נוצרים במח העצם - חומר ספוגי מיוחד הממוקם במרכז חלק ממבני העצם בגוף. מבשרי כולם אלמנטים סלולרייםתאי דם הם תאי גזע, כאשר בחלוקה הדרגתית שלהם נוצרים יסודות דם חדשים. לאחר שעברתי את כל תהליכי ההתבגרות וההתגבשות, אלמנטים מעוצביםלהיכנס לזרם הדם ולהתחיל לבצע את תפקידיהם.

להתפתחות מחלת Marchiafava-Micheli, מספיקה נוכחות של מוטציה של הגן PIG-A הנ"ל בתא גזע אחד. תא האב הבלתי תקין מתחלק כל הזמן ו"משבט" את עצמו. אז כל האוכלוסייה משתנה פתולוגית. תאי דם אדומים פגומים מבשילים, נוצרים וחודרים למחזור הדם.

מהות השינויים היא היעדר על קרום האריתרוציטים של חלבונים מיוחדים האחראים להגנה על התא מפני עצמו. מערכת החיסוןמערכות משלימות. מערכת המשלים היא קבוצה של חלבוני פלזמה בדם המגנים על הגוף מפני גורמים זיהומיים שונים. בדרך כלל, כל תאי הגוף מוגנים מחלבוני החיסון שלהם. אין הגנה כזו בהמוגלובינריה לילית התקפית. זה מוביל להרס או המוליזה של תאי דם אדומים ולשחרור המוגלובין חופשי לדם.

ביטויים ותסמינים קליניים

לאור השונות ביטויים קלינייםהאבחנה של המוגלובינוריה לילית התקפית יכולה לפעמים להתבצע בצורה מהימנה רק לאחר מספר חודשים של מחקר אבחון. העובדה היא שהתסמין הקלאסי הוא הפרשת שתן. חום כהה(המוגלובינוריה) מופיעה רק ב-50% מהחולים. קלאסי הוא נוכחות של המוגלובין במנות הבוקר של שתן, במהלך היום הוא בדרך כלל מתבהר.

הפרשת המוגלובין בשתן קשורה ברזולוציה מסיבית של אריתרוציטים. רופאים מכנים מצב זה משבר המוליטי. זה יכול לעורר הַדבָּקָה, צריכת אלכוהול מופרזת, פעילות גופנית או מצבי לחץ.

המונח המוגלובינוריה לילית התקפית נבעה מהאמונה שהמוליזה והפעלה של מערכת המשלים מופעלים על ידי חמצת נשימתית במהלך השינה. תיאוריה זו הופרכה מאוחר יותר. משברים המוליטיים מתרחשים בכל שעה של היום, אך הצטברות וריכוז שתן בשלפוחית ​​השתן במהלך הלילה מובילים לשינויי צבע ספציפיים.

ההיבטים הקליניים העיקריים של המוגלובינוריה לילית התקפית:

1. אנמיה המוליטית היא ירידה במספר תאי הדם האדומים וההמוגלובין עקב המוליזה. משברים המוליטיים מלווים בחולשה, סחרחורת, "זבובים" מהבהבים מול העיניים. מצב כלליעַל שלבים מוקדמיםאינו מתאם לרמות המוגלובין.
2. פקקת היא הגורם העיקרי למוות בחולים עם מחלת Marchiafava-Micheli. פקקת עורקים שכיחות הרבה פחות. ורידי הכבד, המזנטרים והמוחיים מושפעים. תסמינים קליניים ספציפיים תלויים בווריד המעורב. תסמונת Budd-Chiari מתרחשת עם פקקת של ורידי הכבד, חסימה של כלי מוח יש סימפטומים נוירולוגיים. סקירה מדעית על המוגלובינוריה לילית התקפית שפורסמה בשנת 2015 מציעה שחסימה של כלי דם בכבד שכיחה יותר בנשים. פקקת של ורידי העור מתבטאת בצמתים אדומים וכואבים העולים מעל פני העור. מוקדים כאלה לוכדים אזורים גדולים, למשל, את כל העור של הגב.
3. hematopoiesis לא מספיק - ירידה במספר אריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות דם בדם ההיקפי. פנציטופניה זו הופכת אדם לרגיש לזיהומים עקב ספירת תאי הדם הלבנים הנמוכה. טרומבוציטופניה מובילה לדימום מוגבר.

ההמוגלובין המשתחרר לאחר הרס תאי הדם האדומים עובר מחשוף. כתוצאה מכך, תוצר הפירוק, ההפטוגלובין, חודר לזרם הדם, ומולקולות ההמוגלובין הופכות חופשיות. מולקולות חופשיות כאלה נקשרות באופן בלתי הפיך למולקולות תחמוצת החנקן (NO), ובכך מפחיתות את מספרן. NO אחראי על טונוס שרירים חלק. המחסור בו גורם לתסמינים הבאים:

• כאב בטן;
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• עוויתות של הוושט והפרעות בליעה;
• תפקוד לקוי של זיקפה.

הפרשת המוגלובין בשתן מובילה להפרעה בכליות. בהדרגה מתפתחת אי ספיקת כליות, הדורשת טיפול חלופי.

אמצעים אבחוניים וטיפוליים

בשלבים הראשוניים, די קשה לאבחן את מחלת Marchiafava-Micheli בגלל המגוון תסמינים קלינייםותלונות מטופלים מפוזרות. מראה חיצוני שינויים אופיינייםצבע השתן נוטה להנחות את החיפוש האבחוני בכיוון הנכון.

טיפול בהמוגלובינריה לילית התקפית

בדיקות האבחון העיקריות המשמשות להמוגלובינריה לילית התקפית הן:

1. ספירת דם מלאה - לקביעת מספר תאי הדם האדומים, תאי הדם הלבנים וטסיות הדם.
2. בדיקת Coombs היא ניתוח המאפשר לקבוע את נוכחותם של נוגדנים על פני כדוריות הדם האדומות, כמו גם נוגדנים שמסתובבים בדם.
3. Flow cytometry - מאפשרת אימונופנוטייפ, כלומר לקבוע נוכחות של חלבון מסוים על פני ממברנות אריתרוציטים.
4. מדידת רמות המוגלובין והפטוגלובין בסרום.
5. ניתוח שתן כללי.

גישת אבחון משולבת מאפשרת לזהות בזמן את מחלת Strübing-Marchiafava ולהתחיל את הטיפול בה לפני ביטוי של סיבוכים פקקתיים. טיפול בהמוגלובינריה לילית התקפית אפשרי עם קבוצות התרופות הבאות:

1. הורמונים סטרואידים (Prednisolone, Dexamethasone) מעכבים את המערכת החיסונית, ובכך עוצרים את הרס תאי הדם האדומים על ידי חלבוני המערכת המשלימה.
2. לציטוסטטים (Eculizumab) יש השפעה דומה. הם מדכאים תגובה חיסוניתולהעלים את הסימנים של המוגלובינוריה לילית התקפית.
3. לפעמים מטופלים צריכים עירוי של מסת אריתרוציטים שטופה, שנבחרה במיוחד כדי לתקן את רמת ההמוגלובין.
4. טיפול תומך עם תוספי ברזל ו חומצה פולית.

הטיפול המתואר בהמוגלובינריה לילית התקפית אינו יכול להציל את החולה מהמחלה, אלא רק מעמעם את הסימפטומים. האופציה הטיפולית האמיתית היא השתלת מח עצם. הליך זה מחליף לחלוטין את מאגר תאי הגזע הלא תקינים, ומרפא את המחלה.

המחלה המתוארת במאמר ללא טיפול מתאים היא עלולה לסכן חיים. לסיבוכים בצורה של פקקת ואי ספיקת כליות עלולות להיות השלכות חמורות על החיים והבריאות. טיפול בזמן יכול לעצור את התפתחות המחלה ולהאריך חיים מלאיםסבלני.

המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרצ'יאפאבה-מישלי)- מחלה המופיעה עם התפתחות אנמיה והמוגלובינוריה עקב המוליזה תוך-וסקולרית כרונית.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הגורם להמוליזה תוך-וסקולרית היא הופעה בזרם הדם של שיבוטים פתולוגיים של תאי גזע המטופואטיים. מראה חיצוני תאים פתולוגייםקשור למוטציה בגן PIG-A הממוקם על כרומוזום X. זה מוביל לאובדן על ידי ממברנות התא של עוגן ה-glycosylphosphatidylinositol, חלבון המסוגל לעכב את הפעילות של כמה מרכיבים של מערכת המשלים. לפיכך, תאים שחסר להם חלבון זה רגישים יותר להשלמה. שיבוטים פתולוגיים כאלה של אריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות שורדים עקב עמידות למוות אפופטוטי.

אריתרוציטים של חולים מחולקים בדרך כלל לשלושה סוגים. הסוג הראשון כולל תאים עם תגובה תקינה למשלים, הסוג השני בעל רגישות מוגברת במידה מתונה למרכיבי המשלים, הסוג השלישי של אריתרוציטים הוא בעל הרגישות הגבוהה ביותר למשלים - הרגישות גבוהה פי עשרות מונים מזו של תאים רגילים. ברוב החולים מוצאים תאי דם אדומים מהסוג הראשון והשני.

הרס של תאי דם אדומים מתרחש בתוך הכלים. ההמוגלובין החופשי שנוצר נקשר להפטוגלובין בסרום, ואז הקומפלקס שנוצר נהרס על ידי המערכת הרטיקולואנדותל. עם זאת, עם המוגלובינוריה לילית התקפית, המוליזה של אריתרוציטים היא כה גדולה עד שכושר הקישור של ההפטוגלובין מוצה במוקדם או במאוחר. נוצר ב במספרים גדוליםהמוגלובין והברזל החופשיים אינם ניתנים לניצול מלא על ידי המערכת הרטיקולואנדותל, המתבטאת בהמוגלובינריה והמוזידינוריה.

גם הנויטרופילים של החולים רגישים יותר להשלמה, אך נהרסים מוקדם יותר. תאריך להגשהלא קורה. הפתולוגיה של תאים אלה מתבטאת בירידה ביכולת הפגוציטוזיס, כימוטקסיס וגם ביכולת להתאמץ. פעולה קוטל חיידקים. נויטרופניה שזוהתה בחולים עם מחלת Marchiafava-Micheli אינה קשורה להרס של תאים אלו, אלא להיפופלזיה של מח העצם.

בשל הפתולוגיה של לימפוציטים בחולים עם מחלת Marchiafava-Micheli, יש ירידה ברמת האימונוגלובולינים G, תהליך האפופטוזיס ותגובות רגישות יתר מעוכבות מופרעות. זה מוביל לרגישות תכופה של אנשים כאלה למחלות זיהומיות.

טסיות דם בהמוגלובינריה לילית התקפית הינן רגישות יתר לרכיבים משלימים ומעוררי אגרגציה, וכתוצאה מכך שכיחות מוגברת של סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים.

תמונה קלינית

מחלת Marchiafava-Micheli שכיחה ביותר בקרב צעירים. IN תמונה קליניתהסימנים של משבר המוליטי עולים לידי ביטוי, אשר יכול להתרחש לאחר גורמים מעוררים - מוגבר פעילות גופנית, זיהומים, חיסון. קיימות עדויות לאפשרות לפתח משבר המוליטי בקבלה חומצה אסקורביתותכשירי ברזל.

חולים מתלוננים לעתים קרובות על חולשה, כאב התקפי באזור המותני או הבטן, כאבי ראש.

עורם של חולים במחלת Marchiafava-Micheli הוא חיוור ואיקטרי, בחלק מהחולים מתפתחת כבד וטחול עם הזמן.

המחלה קיבלה את שמה בגלל המוזרות שבה המוגלובינוריה, המתבטאת בהכהות השתן, לפעמים עד להכתמתו בשחור, מופיעה רק בלילה ובשעות הבוקר המוקדמות. במהלך היום, כל חלקי השתן שלאחר מכן הופכים קלים.

סיבוך של המחלה יכול להיות פקקת של ורידי הכבד, הוריד הנבוב התחתון, נזק לכלי המזנטרים ולכלי מערכת הפורטל.

אין זה נדיר שחולים עם מחלת Marchiafava-Micheli מדממים, בין אם עקב טרומבוציטופניה או נזק לדליות. רובחולים סובלים הפרות חמורותתפקוד כליות, 10% מתים מסיבוכים זיהומיים.

אבחון

ההמוגרמה חושפת אריתרוציטים בצורת נורמלי, נוכחות של נורמובלסטים ופוליכרומטופיליה. עם אובדן ממושך ושופע של ברזל, תמונת הדם הופכת כמו ב אנמיה מחוסר ברזל- אריתרוציטים היפוכרומיים עם נטייה למיקרוציטוזיס. מספר הלויקוציטים וטסיות הדם בחולים מופחת, עם זאת, בניגוד לאנמיה אפלסטית, עם המוגלובינוריה התקפית לילית, ריכוז מוגבר של רטיקולוציטים מצוי בדם.

ניקור של מח העצם מגלה היפרפלזיה אריתרואידית, לעתים קרובות - היפופלזיה של מח העצם.

IN ניתוח ביוכימיבדם, ניתן להצביע על נוכחות של מחלת Marchiafava-Micheli על ידי עלייה בבילירובין, המוגלובין חופשי ומתמוגלובין, ריכוז מופחת בחדות של הפטוגלובין.

ניתוח ביוכימי של שתן של חולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית מגלה ריכוז מוגברהמוגלובין וברזל חופשיים. חָשׁוּב סימן אבחוןהמוגלובינוריה התקפית לילית היא זיהוי של המוזידינוריה ודטריטוס בשתן.

חשיבות רבה בבדיקת המטופלים היא בדיקת Hema ובדיקת סוכרוז, החושפת רגישות מוגברת של תאי דם להשלים.

יַחַס

השתלת מח עצם יכולה להיחשב כשיטת הטיפול הרדיקלית היחידה., לאחר מכן נאלצים החולים ליטול תרופות ציטוטוקסיות, למשל, ציקלוספורין A, כדי למנוע דחיית השתל.

אם השתלה אינה אפשרית, השתמש טיפול סימפטומטי. היא מורכבת, קודם כל, בעצירת משברים המוליטיים על ידי ביצוע אמצעי ניקוי רעלים. מכיוון שלרוב החולים במחלת Marchiafava-Micheli יש יכולת פיצוי מופחתת להתחדשות מח העצם, ניתנות עירוי דם חלופי במקרה של המוליזה אינטנסיבית של אריתרוציטים. לשם כך, אמצעי עירוי של אריתרוציטים שטופים משמשים.

מקום חשוב בטיפול בחולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית תפוס על ידי נוגדי קרישה. למניעת סיבוכים טרומבוליטיים, עדיפים נוגדי קרישה עקיפים.

מהי המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרקיפאבה-מישלי)

המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרצ'יאפאבה-מישלי, מחלת סטרובינג-מרצ'יאפאבה)- אנמיה המוליטית נרכשת הקשורה להרס תוך וסקולרי של תאי דם אדומים פגומים.

המוגלובינוריה לילית התקפית היא מחלה נרכשת נדירה הנגרמת על ידי הפרה של קרום אריתרוציטים ומאופיינת במחלה כרונית. אנמיה המוליטית, המוגלובינוריה והמוזידינוריה לסירוגין או קבועה, תופעות, פקקת והיפופלזיה של מח עצם. המוגלובינוריה לילית התקפית היא אחת מהן צורות נדירותאנמיה המוליטית. יש מקרה אחד של מחלה זו לכל 500,000 אנשים בריאים. המחלה מאובחנת בדרך כלל לראשונה ביחידים קבוצת גילגיל 20-40, אך יכול להופיע גם בקשישים.

מה מעורר המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרקיפאבה-מישלי)

המוגלובינוריה לילית התקפית היא מחלה נרכשת, ככל הנראה עקב מוטציה סומטית משביתה באחד מתאי הגזע. הגן המוטנטי (PIGA) ממוקם על כרומוזום X; המוטציה משבשת את הסינתזה של glycosylphosphatidylinositol. גליקוליפיד זה נדרש לקיבוע ל קרום תאמספר חלבונים, כולל CD55 (גורם המאיץ את חוסר הפעילות של המשלים), ופרוטקטין.

עד כה, בחולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית, התגלה היעדר של כ-20 חלבונים על תאי הדם. לצד השיבוט הפתולוגי, לחולים יש גם תאי גזע ותאי דם תקינים. חלקם של התאים הפתולוגיים שונה בחולים שונים ואף אצל אותו חולה בזמנים שונים.

כמו כן, מוצע כי המוגלובינוריה לילית התקפית נובעת מהתפשטות של שיבוט פגום של תאי מח עצם; שיבוט כזה מוליד לפחות שלוש אוכלוסיות של אריתרוציטים הנבדלים ברגישות לרכיבי משלים פעילים. רגישות מוגברת של משלים היא האופיינית ביותר לאריתרוציטים צעירים במחזור.

בהמוגלובינריה לילית התקפית, לויקוציטים וטסיות דם, כמו גם אריתרוציטים, מאופיינים גם בפגמים מבניים בקרום שלהם. היעדר אימונוגלובולינים על פני התאים הללו מדבר בעד העובדה שהמוגלובינריה לילית התקפית אינה שייכת למחלות אוטו-אגרסיביות. הנתונים המצטברים מצביעים על נוכחות של שתי אוכלוסיות עצמאיות של אריתרוציטים - פתולוגית (לא שורדת עד בגרות) ובריאה. אחידות הנזק לממברנה של אריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות דם היא טיעון בעד העובדה שתא המבשר הנפוץ של מיאלופוזיס צפוי לקבל מידע פתולוגי. התפקיד המוביל ביצירת סיבוכים פקקת שייך להרס תוך וסקולרי של אריתרוציטים ולגירוי תהליך הקרישה על ידי גורמים המשתחררים במהלך ריקבון שלהם.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרצ'יאפאבה-מישלי)

בשל היעדר שני חלבונים - גורם האצה של ריקבון (CD55) ופרוטטין (CD59, מעכב קומפלקס התקפת הממברנה), גדלה הרגישות של אריתרוציטים לפעולה הליטית של המשלים. גורם האצה של ריקבון הורס את ה-C3-convertases ו-C5-convertases של המסלולים הקלאסיים והחלופיים, והפרוטטין מונע את הפילמור של רכיב C9 המזוזז על ידי קומפלקס C5b-8, ולכן, משבש את היווצרות קומפלקס התקפת הממברנה.
גם בטסיות חסרות חלבונים אלו, אך תוחלת חייהן אינה מתקצרת. מצד שני, הפעלת המשלים מעוררת בעקיפין את הצטברות הטסיות ומגבירה את קרישת הדם. זה כנראה מסביר את הנטייה לפקקת.

תסמינים של המוגלובינוריה לילית פרוקסימלית (מחלת מרצ'יאפאבה-מישלי)

לְהַקְצוֹת צורה אידיופטיתהמוגלובינוריה לילית התקפית והמוגלובינריה לילית התקפית כתסמונת המלווה במספר מחלות. לעיתים רחוקות, נתקלת גם בגרסה מוזרה של המוגלובינוריה לילית התקפית אידיומטית, שהתפתחותה קודמת לשלב של היפופלזיה המטופואטית.

תסמינים של המוגלובינוריה לילית התקפיתמשתנה מאוד - משפיר קל ועד אגרסיבי חמור. בְּ צורה קלאסיתהמוליזה מתרחשת בזמן שהמטופל ישן (המוגלובינוריה לילית), אשר עשויה לנבוע מירידה קלה ב-pH בדם בלילה. עם זאת, המוגלובינוריה נצפית רק בכ-25% מהחולים, וברבים לא בלילה. ברוב המקרים, המחלה מתבטאת בסימפטומים של אנמיה. התלקחויות המוליטיות עלולות להתרחש לאחר זיהום, פעילות גופנית מאומצת, התערבות כירורגית, מחזור, עירויי דם והכנסת תכשירי ברזל למטרות טיפוליות. המוליזה מלווה לרוב בכאבי עצמות ושרירים, חולשה וחום. מאופיין בסימנים כגון חיוורון, איקטרוס, צבע ברונזה של העור וטחול מתון. חולים רבים מתלוננים על קושי או כאב בבליעה, ולעתים קרובות מתרחשים המוליזה תוך וסקולרית ספונטנית וזיהומים.

המוגלובינוריה לילית התקפית מלווה לעתים קרובות אנמיה אפלסטית, קדם לוקמיה, הפרעות מיאלופרוליפרטיביות ולוקמיה מיאלואידית חריפה. גילוי של טחול בחולה עם אנמיה אפלסטית צריך לשמש בסיס לבדיקה על מנת לאתר המוגלובינוריה לילית התקפית.
אנמיה היא לעתים קרובות חמורה, עם רמות המוגלובין של 60 גרם/ליטר ומטה. לויקופניה וטרומבוציטופניה שכיחות. במריחת דם היקפית, ככלל, נצפית תמונה של נורמוציטוזיס, אולם עם hemosiderinuria ממושכת, מתרחש מחסור בברזל, המתבטא בסימנים של anisocytosis ונוכחות של אריתרוציטים היפוכרומיים מיקרוציטיים. מספר הרטיקולוציטים גדל, למעט מקרים בהם יש אי ספיקת מח עצם. מח העצם הוא בדרך כלל היפרפלסטי בתחילת המחלה, אך היפופלזיה ואפילו אפלזיה עשויות להתפתח מאוחר יותר.

רָמָה פוספטאז אלקלייןבנויטרופילים מצטמצם, לפעמים עד להיעדרו המוחלט. כל הסימנים של המוליזה תוך-וסקולרית עשויים להיות נוכחים, אך בדרך כלל נצפית hemosiderinuria חמורה, המובילה למחסור בברזל. בנוסף, המוזידינוריה כרונית גורמת לשקיעת ברזל ב צינוריות כליהוחוסר תפקוד של החלוקה הפרוקסימלית שלהם. בדיקת אנטיגלובוליןבדרך כלל שלילי.

פקקת ורידים מופיעה בכ-40% מהחולים והיא הסיבה העיקרית למוות. ורידים מושפעים בדרך כלל חלל הבטן(כבד, פורטל, מזנטרי ואחרים), המתבטא בתסמונת Budd-Chiari, טחול גודש וכאבי בטן. פקקת של הסינוסים של הדורה מאטר פחות שכיחה.

אבחון של המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת Marquiafava-Micheli)

אבחון של המוגלובינוריה לילית התקפיתיש לחשוד בחולים עם אנמיה המוליטית, המלווה בשתן שחור, לויקו וטרומבוציטופניה, סיבוכים פקקת. חֲשִׁיבוּתיש מיקרוסקופיה של משקעי שתן מוכתמים לברזל על מנת לזהות hemosiderinuria, בדיקת בנזידין Gregersen חיובית עם שתן.

בדם מתגלה אנמיה נורמכרומית, שעלולה להפוך מאוחר יותר להיפוכרומית. מספר הרטיקולוציטים עלה מעט. מספר הלויקוציטים וטסיות הדם מצטמצם. בפלזמה, התוכן של המוגלובין חופשי גדל. בחלק מהמקרים ישנה ירידה בתכולת הברזל בסרום ועלייה ברמת הבילירובין. ניתן לזהות ספירת חלבון וספירת המוגלובין בשתן.

המיאלוגרמה מראה בדרך כלל סימנים של אריתרופואיזיס מוגברת. בביופסיה של מח העצם, היפרפלזיה של הרקמה ההמטופואטית עקב עלייה במספר האריטרו- ונורמובלסטים, הצטברות של אריתרוציטים מומוסים בלומן של הסינוסים המורחבים, אזורי דימום. תיתכן עלייה במספר תאי הפלזמה והמאסט. מספר הגרנולוציטים והמגהקריוציטים בדרך כלל מופחת. בחלק מהחולים ניתן לזהות שדות הרס, המיוצגים על ידי סטרומה בצקתית, תאי שומן. עלייה ניכרת ברקמת השומן במח העצם מתגלה כאשר המחלה מלווה בהתפתחות של היפופלזיה המטופואטית.

בדיקת Ham (בדיקת חומצה) ובדיקת הרטמן (בדיקת סוכרוז) ספציפיות להמוגלובינריה לילית התקפית, שכן הן מבוססות על הסימן האופייני ביותר למחלה זו - רגישות מוגברת של אריתרוציטים פגומים ב-PNH להשלמה.

המוגלובינוריה לילית התקפית עשויה להתחיל בהיפופלזיה המטופואטית קודמת, לפעמים היא מתרחשת בשלבים מאוחרים יותר. יחד עם זאת, ישנם מקרים עם המראה של מצבים משתניםסימני מחלה של המוליזה תוך-וסקולרית, עם בדיקות חומצה וסוכר חיוביות. במקרים כאלה, מדברים על תסמונת PNH או אנמיה היפופלסטית. תוארו חולים שפיתחו לוקמיה מיאלואידית חריפה ואריתרומיאלוזיס על רקע המוגלובינוריה לילית התקפית, תסמונת חולפת של המוגלובינוריה לילית התקפית בלוקמיה מיאלובלסטית חריפה, אוסטאומיאלוסקלרוזיס וגרורות סרטניות למח העצם. באנמיה דיסריתרופואטית תורשתית עם נורמובלסטים מרובי גרעינים, בדיקה חיוביתחמה.

במקרים מסוימים, יש צורך בכך אבחנה מבדלתבין המוגלובינוריה לילית התקפית לבין אנמיה המוליטית אוטואימונית עם המוליזינים תרמיים, כאשר בדיקת סוכרוז יכולה לתת תוצאה חיובית שגויה. אבחנה נכונה נעזרת בבדיקת צולב סוכרוז באמצעות סרום הדם של המטופל ואריתרוציטים של התורם, החושפת נוכחות של המוליזינים. בדגימת הסוכרוז, הפעלת המשלים מסופקת על ידי החוזק היוני הנמוך של תמיסת הדגירה. בדיקה זו רגישה יותר אך פחות ספציפית מבדיקת Ham.

השיטה הרגישה והספציפית ביותר היא ציטומטריית זרימה, המאפשרת לקבוע את היעדר פרוטקטין וגורם המאיץ את חוסר הפעילות של המשלים על אריתרוציטים ונויטרופילים.

אבחון דיפרנציאלימתבצע עם כמה צורות של אנמיה המוליטית אוטואימונית, המתרחשת עם המוליזה תוך-וסקולרית, מחלת כליות (עם פרוטאינוריה חמורה), אנמיה אפלסטית, שיכרון עופרת. עם אנמיה חמורה, עירויים של אריתרוציטים נשטפים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מסומנים; למניעה וטיפול בפקקת - טיפול נוגד קרישה. מחסור בברזל מטופל באמצעות תוספי ברזל. תכשירי טוקופרול שימושיים, כמו גם הורמונים אנבוליים (נרובול, רטבוליל).

טיפול בהמוגלובינריה לילית פרוקסימלית (מחלת מרצ'יאפאבה-מישלי)

טיפול בהמוגלובינריה לילית התקפיתסימפטומטי בגלל טיפול ספציפילא קיים. שיטת הטיפול העיקרית בחולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית היא עירויים של אריתרוציטים שטופים (לפחות 5 פעמים) או מופשרים, אשר, ככלל, נסבלים היטב על ידי חולים במשך זמן רב ואינם גורמים לאיזוסנסיטיזציה. עירוי של דם מלא טרי שהוכן טרי או כדוריות דם אדומות עם חיי מדף של פחות מ-7 ימים הם התווית נגד עקב אפשרות של המוליזה מוגברת, התפתחות משברי המוגלובינוריה עקב נוכחות לויקוציטים באמצעי עירוי אלו, מה שמוביל להיווצרות של נוגדנים אנטי-לויקוציטים והפעלת משלים.

נפח ותדירות העירויים תלויים במצבו של המטופל, בחומרת האנמיה ובתגובה לטיפול מתמשך בעירוי דם. בחולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית, עם עירויים תכופים, ניתן לייצר נוגדנים אנטי-אריתרוציטים ואנטי-לוקוציטים.
במקרים אלה, מסת האריתרוציטים נבחרת על פי בדיקת Coombs העקיפה, היא נשטפת פעמים רבות עם מי מלח.

בטיפול בהמוגלובינריה לילית התקפית, נעשה שימוש ב-nerobol מנה יומית 30-50 מ"ג למשך 2-3 חודשים לפחות. עם זאת, במספר חולים, לאחר הפסקת התרופה או במהלך הטיפול, נצפית עלייה מהירה בהמוליזה. לעיתים השימוש בתרופות בקבוצה זו מלווה בשינוי בדיקות תפקודיותכבד, בדרך כלל הפיך.

כדי להילחם בהיפופלזיה של מח העצם, משתמשים בדרך כלל באימונוגלובולין אנטי-תימוציטים, כמו באנמיה אפלסטית. מינון כולל 150 מ"ג / ק"ג נקבע תוך ורידי למשך 4-10 ימים.

בחולים עם המוגלובינוריה לילית התקפית, עקב איבוד מתמיד של ברזל, מתפתח לעיתים קרובות מחסור בגוף. מכיוון שלעתים קרובות נצפית עלייה בהמוליזה על רקע נטילת תכשירי ברזל, יש להשתמש בהם במינונים קטנים. תרופות נוגדות קרישה ניתנות לאחר ניתוח, אך אסור לתת אותן במשך זמן רב. ישנם מספר דיווחים על התפתחות פתאומית של המוליזה לאחר החדרת הפרין.

דווח כי קורטיקוסטרואידים במינון גבוה פועלים היטב בחלק מהחולים; אנדרוגנים עשויים להיות מועילים.

היפופלזיה של מח עצם ופקקת, במיוחד בחולים צעירים, הם אינדיקציות להשתלה של מח עצם תואם HLA מאח (אם יש) שכבר עבר. בשלב מוקדםמחלות. כדי להרוס את השיבוט הפתולוגי של תאים, מספיק כימותרפיה הכנה קונבנציונלית.

היעילות של כריתת הטחול לא הוכחה, והניתוח עצמו נסבל בצורה גרועה על ידי החולים.

לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך המוגלובינוריה לילית התקפית (מחלת מרקיפאבה-מישלי)

המטולוג

מבצעים ומבצעים מיוחדים

עממי, "שיטות סבתא", כאשר האדם החולה מתבלבל לעטוף שמיכות ולסגור את כל החלונות, לא רק יכול להיות לא יעיל, אלא יכול להחמיר את המצב

19.09.2018

בעיה עצומה עבור אדם הנוטל קוקאין היא התמכרות ומינון יתר, מה שמוביל למוות. פלזמה בדם מייצרת אנזים הנקרא...

31.07.2018

בסנט פטרסבורג, מרכז האיידס, בשיתוף המרכז העירוני לטיפול בהמופיליה ובתמיכת האגודה לחולי המופיליה של סנט פטרסבורג, השיק פרויקט פיילוט מידע ואבחון עבור חולי המופיליה הנגועים בהפטיטיס C. .

מאמרים רפואיים

כמעט 5% מכלל הגידולים הממאירים הם סרקומות. הם מאופיינים באגרסיביות גבוהה, התפשטות המטוגנית מהירה ונטייה להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות דבר...

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לעלות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שמירה על פעילותם. לכן, בעת נסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק לא לכלול תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע ...

לַחֲזוֹר ראיה טובהולנצח להיפרד ממשקפיים ו עדשות מגעהוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר נפתחות בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.

תכשירים קוסמטיים שנועדו לטפל בעור ובשיער שלנו אולי לא באמת בטוחים כמו שאנחנו חושבים.

המוגלובינוריה לילית התקפית מחלה נדירהמהקבוצה אינו נחשב בירושה. הוא נרכש במהלך החיים, למרות שיש לו בסיס גנטי. המהות של הפתולוגיה היא שינויים במבנה של תאי הדם (בעיקר אריתרוציטים), המובילים להרס מוקדם של הממברנה שלהם וריקבון תוך-וסקולרי (המוליזה).

השכיחות היא כ-16 מקרים למיליון באוכלוסייה, והשכיחות השנתית היא 1.3 למיליון. אנשים בגילאי 20 עד 40 נוטים יותר לחלות, לא זוהתה תלות מגדרית.

השם כולל את שמות החוקרים והרופאים האיטלקיים שהשקיעו שנים במחקר: מחלת Marchiafava-Micheli, Strübing-Marchiafava.

מהי "המוגלובינוריה", מה גורם לה?

המוגלובינוריה היא סימפטום של מחלות שונות הגורמות לפירוק תאי דם אדומים על ידי פעולתן על הממברנה, בעוד המוגלובין יוצא מהתאים וחודר לפלסמה.

באדם בריא, זה יכול להיות לא יותר מ-5% מהנפח הכולל של פלזמת הדם. רמה משופרתהמוגלובין ב-20-25% נצפה בהפרעות מולדות או המוגלובינופתיות (β-תלסמיה, הרס של תאים אדומים באנמיה חרמשית).

המוגלובינוריה חמורה נגרמת על ידי תנאים כאשר הנורמות המותרות של המוגלובין חורגות באופן משמעותי עקב. מערכת המקרופאגים אינה מסוגלת לעבד כמות כה גדולה של פיגמנט, והמוגלובין נכנס לשתן.

הגורמים להמוגלובינוריה יכולים להיות:

• מחלה זיהומית חריפה (שפעת);
• דלקת ריאות;
• טְרַאוּמָה;
• שיכרון במקרה של הרעלה עם צבעי אנילין, חומצה קרבולית, מלח berthollet;
• היפותרמיה חדה;
• מתח פיזי חזק וממושך;
• עירוי של קבוצות דם שונות;
• כוויות נרחבות;
• התפקיד של המוטציה הנרכשת של הגן PIG-A נקבע.

צבעי אנילין נמצאים בשימוש נרחב בתעשיית הטקסטיל, קישוט בטיק, ניקוי יבש וצביעה, הטיפול בהם דורש טיפול.

המוגלובינוריה אינה מתרחשת ללא רמה גבוהה של המוגלובין בדם (המוגלובינמיה). התפרצויות בוקר מוקדמות קשורות שינוי פיזיולוגי איזון חומצה-בסיסלקראת חמצת בלילה. תוכן מוגברמוצרי ריקבון תורמים עוד יותר להחמצת הגוף, מגבירים את פירוק תאי הדם.

הפתוגנזה של הפרעות

השינויים העיקריים בהמוגלובינריה לילית התקפית מתרחשים ברמת המשלים. זוהי שרשרת של תגובות ביוכימיות המספקות חסינות מולדת.

החומר הפעיל הוא קומפלקס התקפת הממברנה שנוצר. הוא מכיל כ-30 רכיבי ווסת. הסינתזה של מרכיבי המשלים תלויה באותות המתקבלים ממערכת העצבים והאנדוקרינית. בדרך כלל, הוא נשלט על ידי חלבונים מיוחדים שאינם מאפשרים הרס של תאים מארח (אנושיים).

עם המוגלובינוריה לילית, תהליך זה אובד. שכבת השומנים של קרום התא של אריתרוציטים נהרסת, מה שגורם למותם. הוכחה הרגישות המוגברת של קרום האריתרוציטים לרכיבים משלימים.

יש צורך בהשלמה כדי להגן על תאים מפני גורמים זיהומיים וכדי לנצל את תוצרי הריקבון של מיקרואורגניזמים והתאים הפגועים שלהם.

תאי דם אחרים (לויקוציטים וטסיות דם) מגיבים אף הם עם הופעת פגמים בממברנה. לא נמצאה עליהם הצטברות של אימונוגלובולינים, מה שמוכיח את היעדר מנגנון האוטואלרגיה ומדבר בעד פגיעה בתא האב המשותף. היא זו שמקבלת את המידע (הסדר) הגנטי על הפעולה ההרסנית.

האזור הגנטי החסר של תא גזע נקרא GPI-AP. המחסור שלו בשיבוט האריתרוציטים תורם לרגישות להמוליזה בהשפעת המשלים. במקביל, יכול להתקיים שיבוט תקין של תאי דם אדומים בגוף.

המוגלובינוריה לילית התקפית מופיעה רק אם השיבוט הפתולוגי גובר על הרגיל. אריתרוציטים משבט עם חלקי או היעדרות מוחלטת GPI-APs מזוהים בחולים על ידי ציטומטריית זרימה. חשוב שמספר התאים הפתולוגיים בחולים לא יהיה זהה.

היווצרות פקקת מוגברת במחלת Marchiafava-Micheli קשורה לגירוי של קרישת דם על ידי גורמים המשתחררים במהלך הרס אריתרוציטים.

צורות המחלה

מִיוּן צורות קליניותלוקח בחשבון נתוני מעבדה ואת הקשר הסיבתי של שינויים בדם. נהוג להבחין בין הזנים הבאים:

1. תת-קלינית - אין סימני מעבדה להמוליזה, רק שיטות רגישות ביותר יכולות לזהות מספר קטן של תאים חסרי GPI-AP. אין מרפאה למחלה. לעתים קרובות בשילוב עם.
2. קלאסי - הכל זמין תסמינים קליניים, ממשיך עם החמרות תקופתיות, בנוסף לאריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות מושפעים, נקבעים סימני מעבדה של המוליזה (גידול של רטיקולוציטים, אנזים דהידרוגנאז לקטט בסרום, בילירובין, עם רמה מופחתת של הפטוגלובין). אנומליות של hematopoiesis במח העצם אינן נצפו.
3. נגרמת על ידי אי ספיקה של hematopoiesis של מח עצם ב מחלות שונות - במקביל או פתולוגיה בעברמח עצם עם hematopoiesis לקוי (עם אנמיה אפלסטית, תסמונת מיאלודיספלסטית). על פי הניתוחים והמרפאה, כל הביטויים של המוליזה מתגלים על רקע חריגות בהמטופואזה של מח העצם.

לפי סיווג אחר, מוצע להקצות:

• צורה אידיופטית או למעשה המוגלובינוריה לילית התקפית;
• פתולוגיה בצורה של תסמונת במחלות שונות;
• מין נדיר המתרחש לאחר היפופלזיה של מח העצם.

אף סיווג אינו מבוסס על אינדיקטור כמותי לשכיחות של שיבוט לא תקין בדם. הוכח שמתאפשר מהלך תת-קליני עם החלפה של 90% של תאים תקינים. ובחולים אחרים, פקקת חמורה מתרחשת בנוכחות רק 10% מתאי הדם האדומים שהשתנו.

תסמינים ומהלך קליני

המחלה יכולה להתחיל באופן פתאומי (חריף) או להיות הדרגתית קורס כרוני. תקופות של החמרות נקראות משברים המוליטיים. לעתים קרובות הם קודמים על ידי הצטננות, קשר עם זיהום, מגע עם חומרים רעילים.

התסמינים העיקריים של המוגלובינוריה לילית התקפית כוללים:

• כאב בטן;
• כאב ב חזהעוצמה שונה ולוקליזציה - כאב לוקליזציה שונהקשור לפקקת של ענפים קטנים של מיטת העורקים והיווצרות מוקדים איסכמיים באיברים הפנימיים;
• סימני אנמיה (חולשה, סחרחורת, כאבי ראש) - הנגרמים מהרס מוגבר וייצור לא מספיק של כדוריות דם אדומות, בנוסף, מחקרים מצביעים על מחסור בברזל וחומצה פולית בדם החולים;
• צהובות של העור והסקלרה - אינדיקטור לשחרור לדם בילירובין ישיר, מעובד על ידי הכבד מעודף המוגלובין;
• הפרעת בליעה;
• תפקוד לקוי של זיקפה אצל גברים - מתבטא לא רק על רקע משברים, אלא הופך לכרוני, הנגרם על ידי ריכוז מופחת של תחמוצת החנקן בפלזמה, פגיעה בטונוס השרירים וכלי הדם.
• עייפות מוגברת;
• קוצר נשימה, דפיקות לב;
• סימנים מקומיים של thrombophlebitis (אדמומיות של אזור העור מעל הווריד, נפיחות, כאב במישוש, חום);
• כאשר בודקים מטופל, רופא עשוי לציין כבד וטחול מוגדלים, סימן זה חשוב במיוחד לאבחון התפתחות פקקת והתקפי לב בהם.

המהלך הכרוני של המחלה תורם להתפתחות של:

• יתר לחץ דם ריאתי עם פקקת בענפי כלי הריאה;
• אי ספיקת כליות כרונית הנגרמת על ידי שקיעה של תוצר פירוק המוגלובין (המוזידרין) באבוביות הכליה, פקקת כלי דם עם היווצרות של מיקרואוטמים;
• רגישות גבוהה לזיהום המצטרף.

תסמונות אלו הן הסיבות הסבירות ביותר למוות.

אבחון מעבדה

האבחנה של מחלת Marchiafava-Micheli נעשית לאחר בדיקה יסודית במרכזים המטולוגיים בעלי יכולת לבצע בדיקות וניתוחים ספציפיים.

בדם היקפי נמצאים:

• אריתרופניה, לויקופניה, טרומבוציטופניה (מצב העיכוב של הנבט הכללי של תאי הדם נקרא pancytopenia);
• רטיקולוציטוזיס;
• עלייה ברמות ההמוגלובין בפלזמה;
• ירידה ברמות הברזל והפולאט.

בדיקת מח עצם מגלה:

• סימנים של הפעלה של אריתרופואיזיס (ייצור אריתרוציטים) עקב הצטברות של תאי אבות (נורמובלסטים, פלזמה ותאי פיטום);
• מספר הגרנולוציטים והמגהקריוציטים מצטמצם;
• אזורים של שטפי דם, הצטברות של אריתרוציטים מומוסים בסינוסים;
• בשלב של דיכוי ההמטופואזה, נראים אזורים של ניוון שומני והרס.

בדיקות ספציפיות המבוססות על רגישות מוגברת של אריתרוציטים פגומים להשלמה בתנאים הנוחים ביותר מבחינת הרכב המדיום הן בדיקות Hem (חומצה) והרטמן (סוכרוז).

שתי הבדיקות בודקות את ה"הישרדות" של תאי דם אדומים בדגימת דם שהוכנסה פנימה פתרון חלש. הבדיקה של Hem חיובית עם הרס של 5% ומעלה, ושל הרטמן - 4% ומעלה.

בדיקת Coombs מתבצעת כדי לשלול קשר למנגנון האוטואימוני של הרס תאים, היא שלילית להמוגלובינריה לילית.

צביעה של שתן מעידה על תכולה משמעותית של אוקסיהמוגלובין בו.

בדיקת שתן הראתה שאחד מ סימנים ראשונייםהמוגלובינוריה לילית היא מנות הבוקר והלילה של שתן, הצבועות באדום כהה. עם הזמן, השתן שנאסף נפרד לשכבות:

• למעלה, הנוזל שקוף, אך שומר על צבעו;
• חלקיקים של תאים מתים ממקור אורגני נקבעים מלמטה.

באילו מחלות יש להבדיל מהמוגלובינריה לילית?

אבחנה מבדלת של המוגלובינוריה לילית התקפית מתבצעת עם אחרים דומים קורס קליניאנמיה, בעיקר עם אנמיה המוליטית מסוג אוטואימונית ואפלסטית.

הסימנים הנפוצים הם:

• ירידה חדה במספר תאי הדם האדומים;
• רטיקולוציטוזיס;
• נוכחות של צהבת;
• חום;
• עלייה בריכוז הבילירובין החופשי;
• נטייה לפקקת;
• הגדלה מתונה של הכבד והטחול.

עם אנמיה, אין מספר גבוה של המוגלובין בפלסמת הדם, אורובילין בשתן. בדיקות המעבדה של Hem, הרטמן שליליות, אבל הבדיקה של קומבס חיובית.

האבחנה קשה משמעותית אם המחלה מתרחשת בצורה של משברים זמניים על רקע צורה חריפהלוקמיה מיאלואידית, אריתרומיאלוזיס, אוסטאומיאלוסקלרוזיס, נגע גרורתימח עצם בגידולים ממאירים.

מסת האריתרוציטים מאוחסנת בקור באריזות מיוחדות.

יַחַס

עד כה לא דרך יעילהלעצור את פירוק תאי הדם האדומים. נותר רק להשתמש בהזדמנות ההחלפה ולהעביר עירוי את מסת האריתרוציטים השטופים של התורמים למטופל.

תכונה חשובה היא ה"יחס" הטוב של הגוף של המטופל לתאים הזרים שהוכנסו, אין כמעט תגובת דחייה. בהתחשב בנוכחות בקליפות תאים בריאים GPI-AP והיעדרם מוטציות גנטיות, אפשר לתמוך בהמטופואזה של החולה.

יש לאחסן דם המשמש לעירוי בהקפאה למשך שבוע לפחות על מנת להשמיד לחלוטין לויקוציטים בו. לאחר המטופל, הם יכולים לגרום להחמרה של המוליזה עקב רגישות מוגברתוהפעלה משלימה.

עם עירויים תכופים, היווצרות נוגדנים אנטי-אריתרוציטים עדיין אפשרית. בחולים כאלה, עירוי לאחר מכן מתבצע לאחר מספר הליכים לשטיפת אריתרוציטים עם מי מלח ובדיקה תרם דםבאמצעות תגובת קומבס.

מספר העירויים ניתן לרוב לפחות חמישה, אך תלוי בחומרת מצבו של המטופל ובתגובה לטיפול.

כדי לעורר hematopoiesis תקין, Nerobol משמש (אנבולי תרופה הורמונלית) קורסים עד שלושה חודשים. אפשר לשנות מצב תפקודיכָּבֵד.

לצורך טיפול ומניעה של פקקת משתמשים בהפרין ולאחר מכן מעבר למינוני תחזוקה של נוגדי קרישה עקיפים.

כדי לפצות על אובדן הברזל, תרופות נקבעות בטבליות.

אינדיקציה להסרת הטחול עשויה להיות עלייה חדה, סימנים להתקף לב. כריתת טחול מבוצעת לעתים רחוקות.

תרופות להגנת הכבד נרשמות כדי להגן על הכבד. לפעמים טיפול בסטרואידים עוזר.

התרופה ניתנת רק תוך ורידי

בשנים האחרונות עלה מידע על השימוש מוצר תרופתי Eculizumab (Soliris), עשוי מנוגדנים חד שבטיים. אם לשפוט לפי הדיווחים הזמינים, הוא חוסם המוליזה, מסוגל להתנגד להשלים דם. התרופה נחשבת לתרופה היקרה ביותר בעולם. פעולתו ו השפעות שליליותלא נחקר מספיק.

להמוגלובינריה לילית אין עדיין טיפול ספציפי. גם עם טיפול תחזוקה מספק, החולים חיים כחמש שנים לאחר הופעת המחלה. אין מניעה. כולם צריכים להיצמד התנהגות נכונהבמהלך העבודה ומגע מאולץ עם תרכובות רעילות.