הרופא החושד בדימום צריך לענות על השאלות הבאות.

• האם יש דימום במערכת העיכול?
• מה היה המקור שלו?
• האם הדימום ממשיך?
• מה קצב הדימום?
• מהי חומרת איבוד הדם?

תסמינים

ביטויים קליניים של דימום חריף, במיוחד מסיבי במערכת העיכול, הם בהירים למדי ומורכבים מתסמינים כלליים האופייניים לאובדן דם ( חולשה קשה, סחרחורת, אובדן הכרה), וביטויים האופייניים לדימום לתוך לומן של מערכת העיכול (hematomesis, melena או hematochezia). בחלק ניכר מהחולים, דימום מתרחש על רקע החמרה של כיב פפטי או באנמנזה ניתן לציין את הסימנים האופייניים למחלה זו עם תסמונת כאב "כיבית" אופיינית ועונתיות של החמרות. בחלק מהחולים ניתן למצוא אינדיקציות לחוסר היעילות של הניתוח שבוצע בעבר טיפול כירורגיכאשר תסמונת הכאב החדשה שהופיעה צריכה להיות קשורה, קודם כל, להיווצרות כיב פפטי. הקאות עקובות מדם וצואה זפת הם בערך סימנים שכיחים לא פחות של דימום. אטיולוגיה של כיב, אם כי עם לוקליזציה של כיב בתריסריון, מלנה מבודדת מזוהה לעתים קרובות יותר.

נתוני בדיקה גופנית

נתוני בדיקה גופנית מספקים מידע על חומרת הדימום וככל הנראה מקורו. הכרה מבולבלת, חיוורון חד עור, דופק מהירמילוי ומתח חלשים, ירידה בלחץ הדם ובלחץ הדופק, נוכחות של כמות גדולה של דם וקרישי דם בקיבה, ובמהלך בדיקה פי הטבעת - נוזל שחור או תוכן מזוהם בדם - סימנים של דימום מסיבי חריף. למעשה, במקרים כאלה זה כן הלם דימומי(מחסור בנפח דם כדורי, ככלל, יותר מ-30%). עם חומרה קלה ומתונה של דימום במערכת העיכול (ירידה בנפח תאי הדם האדומים במחזור בפחות מ-30%), הביטויים הקליניים פחות בולטים. המצב הכללי של החולים, ככלל, נשאר משביע רצון או לְמַתֵן, פרמטרים המודינמיים נמצאים בטווח התקין או משתנים במידה מתונה, אין נפח גדול של דם בקיבה. הקאות ומלנה חוזרות על עצמן רק לעתים נדירות.

שיטות אינסטרומנטליות

נכון להיום, השיטה המובילה לאבחון המקור לסוג, אופי הדימום ולניבוי הישנותו, כמובן, נותרה פיברואסופגוסטרודואודנוסקופיה חירום (FEGDS). היא משחקת בצורה קיצונית תפקיד חשובבקביעת טקטיקות טיפוליות.

האינדיקציות העיקריות לבדיקה אנדוסקופית דחופה של מערכת העיכול העליונה הן הימצאות סימנים של דימום חריף במערכת העיכול במטופל או חשד לכך וצורך בהמוסטזיס דרך האנדוסקופ. יעילות המחקר גבוהה יותר ככל שהוא מבוצע מוקדם יותר - באופן אידיאלי בתוך השעה הראשונה (מקסימום שעתיים) מרגע הקבלה לבית החולים. FEGDS מאפשר לזהות סיבוכים משולבים של המחלה - היצרות pyloroduodenal וחדירת כיב.

ההתוויה ל-FEGDS חוזרת (דינמית) היא צורך בניטור אקטיבי של מקור הדימום עקב הסיכון המתמשך להישנותו (active control FEGDS), הישנות דימום שהתפתחה בבית חולים בחולה עם סיכון תפעולי והרדמה שולי עם דימום כיב.

ההכנה לחקר החלקים העליונים של מערכת העיכול מורכבת מריקון מלא ביותר של לומן, שטיפה מדם ומקרישים של הקרום הרירי של הוושט, הקיבה והקיבה. תְרֵיסַריוֹן. מאמינים שברוב המקרים ניתן לפתור בעיה זו על ידי שטיפת הקיבה במי "קרח" דרך צינור קיבה עבה. הקוטר הפנימי הגדול של הגשושית מאפשר פינוי קרישים גדולים, והיפותרמיה מקומית - להפחתת עוצמת הדימום או לעצור אותו לחלוטין.

מתן הרדמה של התערבויות אנדוסקופיות חירום משתנה מאוד. חלק ניכר מהמחקרים יכול להתבצע בהרדמה מקומית של הלוע באמצעות טיפול קדם תרופתי. עם התנהגות חסרת מנוחה של המטופל, המקשה על בדיקה נאותה או ביצוע דימוסטזיס, משתמשים בתרופות הרגעה תוך ורידי וכן בהרדמה תוך ורידית או (אם המטופל אינו יציב) הרדמה אנדוטרכאלית.

בדיקת רנטגןשל מערכת העיכול העליונה כשיטה לאבחון חירום של דימום במערכת העיכול נמוג ברקע. הוא משמש בעיקר לאחר הפסקת דימום כשיטה להשגה מידע נוסףעל המצב האנטומי ותפקוד הפינוי המוטורי של מערכת העיכול. יחד עם זאת, בהיעדר תנאים לביצוע בדיקה אנדוסקופית ומיומנות מעשית רבה של הרופא, שיטת הרנטגן מאפשרת לזהות כיב ב-80-85% מהמקרים.

שיטה אנגיוגרפיתלאבחון דימום עדיין יש שימוש מוגבל למדי. הוא משמש במוסדות מיוחדים עם הציוד הדרוש. טכניקת צנתור כלי הדם המפותחת של Seldinger אפשרה לבצע הדמיה סלקטיבית או אפילו סופר-סלקטיבית של תא הצליאק, העורק המזנטרי העליון וענפיהם וגזעי הוורידים. המגבלה של השיטה ביחס לתנאי ניתוח חירום מוסברת לא רק במורכבות הטכנית שלה, אלא גם בתוכן מידע נמוך יחסית: ניגודיות טובה של extravasates ממקור הדימום אפשרית רק עם דימום עורקי בעוצמה גבוהה מספיק. .

אינדיקציות לאגיוגרפיה סלקטיבית עשויות להופיע במקרים של דימומים חוזרים ונשנים, כאשר מקור הדימום אינו מבוסס לא על ידי שיטות אנדוסקופיות או רדיוגרפיות. כמובן, אנגיוגרפיה אבחנתית מבוצעת כשלב ראשון של התערבות אנדווסקולרית טיפולית שמטרתה עירוי סלקטיבי של תרופות מכווצות כלי דם, אמבוליזציה של עורק או וריד מדמם, או הטלת אנסטומוזה פורטוסיסטמית transjugular intrahepatic portosystemic יתר לחץ דם פורטלי ודימום מסיבי מדליות בוושט.

הניסיון המצטבר בשימוש באבחון אנגיוגרפי של דימום esophagogastroduodenal מצביע על כך שהוא יכול להוות עזרה טובה בזיהוי מחלות נדירות המובילות לדימום, כגון קרעים במפרצת כלי דם, פיסטולות כלי דם-מעיים, המוביליה ותסמונת יתר לחץ דם פורטלי.

שיטות מעבדה

בדיקת דם חירום מספקת מידע אבחוני חשוב. ירידה בריכוז ההמוגלובין, ירידה במספר אריתרוציטים, ירידה בהמטוקריט, לויקוציטוזיס, כמובן, התמצאות ביחס לחומרת איבוד הדם. בינתיים, בשעות הראשונות מתחילת הדימום החריף, כל האינדיקטורים הללו עשויים להשתנות באופן לא משמעותי, ולכן יש להם חשיבות יחסית. החומרה האמיתית של אנמיה מתבררת רק לאחר יוםועוד, כאשר כבר התפתח דילול דם מפצה עקב הנוזל החוץ-וסקולרי הנחוץ לגוף להשבת נפח הדם התוך-וסקולרי.

המחקר של BCC ומרכיביו מאפשר לך לקבוע בצורה מדויקת יותר את כמות איבוד הדם. בין השיטות הקיימות, שיטת הצביעה עם T-1824 (כחול אוונס) ושיטת האיזוטופים באמצעות אריתרוציטים מסומנים נמצאים בשימוש נרחב ביותר. מתאים לניתוח חירום שיטות פשוטותבאמצעות נומוגרמות, למשל, קביעת נפח כדורי לפי המטוקריט וריכוז המוגלובין. הירידה בנפח הכדורי היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר בדימום חריף, שכן שחזור המחסור בו מתרחש באיטיות, בעוד הירידה באינדיקטורים אחרים (נפח הפלזמה במחזור הדם וה-bcc) מפולסת במהירות יחסית.

אבחון דיפרנציאלי

בחולים רבים, דימום מתרחש על רקע החמרה של כיב פפטי או באנמנזה ניתן להבחין בסימנים האופייניים למחלה זו עם תסמונת כאב "כיבית" אופיינית ועונתיות של החמרות. במקרים מסוימים, ניתן למצוא אינדיקציות לחוסר היעילות של הטיפול הכירורגי שבוצע בעבר, כאשר תסמונת הכאב החדשה שהופיעה צריכה להיות קשורה בעיקר להיווצרות כיב פפטי.

יש לחשוד בדימום מקרעים של הקרום הרירי של צומת הוושט-קיבה (תסמונת מאלורי-וייס) אם בחולים צעירים המתעללים באלכוהול, התקפי הקאות חוזרים ונשנים מסתיימים בהופעת דם ארגמן בהקאה. בחולים מבוגרים, יש צורך לזהות או לא לכלול גורמים הנוטים לקרעים בצומת הוושט-קיבה ( מחלה קשה של מערכת הלב וכלי הדםוריאות, בקע היאטלי).

נוכחות של תלונות "קיבה" בלתי מוגבלות, ירידה במשקל והפרה של המצב הכללי של המטופל (מה שנקרא תסמונת של סימנים קטנים) גורמים לחשוד אחד גידול בקיבהכגורם לדימום. להקאה במקרים אלו יש לרוב אופי של "שטחי קפה".

לדימום מ דליות של הוושטמאופיין בהקאות חוזרות ונשנות של דם כהה. צואה דמוית זפת מופיעה בדרך כלל לאחר 1-2 ימים. מבין מחלות העבר, חשוב לציין מחלות של הכבד ודרכי המרה (בעיקר שחמת הכבד), כמו גם התקפים חוזרים ונשנים של דלקת לבלב חריפה. מהפרקטיקה הקלינית ידוע שחולים אלו סובלים לעיתים קרובות מאלכוהוליזם.

יש לברר בקפדנות את נתוני האנמנזה על מנת לא לפספס גורמים חשובים ביותר העלולים לגרום לדימום חריף במערכת העיכול. יש צורך לברר נוכחות של מחלות טיפוליות קשות עם הפרעות המודינמיות קשות (אוטם שריר הלב, תאונה מוחית וכו'), מחלות מערכתיות (מחלות דם, אורמיה וכו'), טיפול אפשרי בתרופות בעלות השפעה כיבית.

אבחנה מבדלת במקרים מסוימים מתבצעת עם דימום מדרכי הנשימה העליונות, האף והריאותכאשר הדם שנבלע על ידי המטופל יכול לדמות דימום ממערכת העיכול. היסטוריה שנאספה בקפידה ובדיקה של המטופל מאפשרות לנו לחשוד בדימום ריאתי: מאפיין צבע אדום בוהקדם מוקצף, המופרש בדרך כלל בשיעול או יריקה. יש לזכור גם שצבע שחור של צואה אפשרי לאחר נטילת תרופות מסוימות (תכשירי ברזל, ויקלין, קרבולין וכו').

Saveliev V.S.

מחלות כירורגיות

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון.

מאפיין (YAB 12pk) כאבי רעב ולילה, גיהוקים חמוצים, עם סיבוכים דימומים - צואה זפת. ב-8-10% מהמקרים זה אפשרי מהלך אסימפטומטי PUD, כאשר ניקוב מתרחש על רקע של רווחה מלאה, ללא תסמינים קודמים. אחד התסמינים העיקריים של כיב מחורר הוא היעדר קהות כבד בהקשה, המעיד על נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן מתחת לכיפת הסרעפת מימין, המתגלה בבדיקת רנטגן של המטופל על בצד שמאל או בעמידה.

דלקת חריפה.

היא מאופיינת בהתקפים חוזרים של כאב חריף בהיפוכונדריום הימני, המלווים בחום, הקאות חוזרות, ולעיתים צהבת. עם התפתחות דלקת הצפק אבחנה מבדלתקשה, אבל טכניקת וידאו אנדוסקופית עוזרת לזהות את הגורם למחלה. באופן אובייקטיבי ניתן לזהות מתח שרירים רק באזור הכסל הימני, שם נקבע לעיתים כיס מרה מוגדל, מתוח וכואב. סימפטום חיובי של אורטנר, סימפטום phrenicus, לויקוציטוזיס גבוה, טכיקרדיה.

דלקת לבלב חריפה.

להופעת המחלה קודמים טעויות בתזונה (אוכל שומני, חריף, עשיר, אלכוהול). מאופיין בכאב חגורה פתאומי, מלווה בהקאות בלתי ניתנות לשליטה של ​​תוכן קיבה עם מרה. המטופל זועק מכאב, אינו מוצא תנוחה נוחה במיטה. אובייקטיבית: הבטן נפוחה, השרירים של דופן הבטן הקדמית מתוחים, הפריסטלטיקה נחלשת. נחשפים תסמינים חיוביים של Voskresensky ומאיו-רובסון. בדם, לוקוציטוזיס מצויין עם שינוי של הנוסחה שמאלה, דירוג גבוהעמילאז, לפעמים בילירובין. אנדולפרוסקופיה וידאו חושפת רובדים של נמק שומני על הצפק ובתוכו אומנטום גדול יותר, תפליט דימומי, לבלב עם שטפי דם שחורים.

דלקת בתוספתן.

הופעת דלקת התוספתן מאופיינת בהופעת כאבים באפיגסטריום (או באזור הטבור - סימפטום של קוצ'ר), לוקליזציה באזור הכסל הימני. הכאב מוחמר בהליכה. תסמינים של גירוי פריטוניאלי הופכים חיוביים, טמפרטורת הגוף עולה. במקרים מתקדמים מתפתחת דלקת צפק מוגלתית מקומית ולאחר מכן מפוזרת, שהסיבה לה עשויה להיות ניקוב של תוספתן שהשתנה באופן הרסני. לעיתים תידרש בדיקת אנדולהפרוסקופיה בווידאו או לפרוטומיה של קו האמצע כדי לאשר את האבחנה.

חסימת מעיים חריפה.

כאבי בטן הם התקפי, מתכווצים באופיים. יש זיעה קרה, חיוורון של העור (בזמן חניקה). הכאב יכול לרדת: למשל, היה וולוולוס, ואז המעי התיישר, מה שהוביל להיעלמות הכאב, אבל היעלמות הכאב היא סימן ערמומי מאוד, שכן עם חניקה CI מתרחש נמק של המעי, אשר מוביל למוות של קצות העצבים, ולכן, היעלמות הכאב.

מופיעות הקאות מרובות, תחילה עם תוכן הקיבה, ולאחר מכן עם תוכן של 12 p.k. (הקאה מרה מגיעה מ-12 p.c.). לאחר מכן, הקאות מופיעות עם ריח לא נעים (צואה). לשון יבשה. נפיחות ואסימטריה של הבטן, שימור צואה וגזים.

ניתן לשמוע רעשי מעיים, אפילו מרחוק, פריסטלטיקה מוגברת נראית לעין. אתה יכול להרגיש את הלולאה הנפוחה של המעי (סימפטום של ואל). הכרחי לבחון חולים לכל פי הטבעת: אמפולת פי הטבעת ריקה (סימפטום של גרקוב או "תסמין של בית החולים אובוכוב").

פלואורוסקופיה רגילה ללא ניגודיות של איברי הבטן חושפת את הכוסות של קלובר.

פקקת של כלי מיזנטרי.

זה מאופיין בהתקף פתאומי של כאב בבטן ללא לוקליזציה ספציפית. החולה חסר מנוחה, מסתובב במיטה. שיכרון מתפתח במהירות ו תת לחץ דם עורקי, אולי המראה צואה נוזליתעם תערובת של דם, אבל לעתים קרובות יותר אין צואה. הבטן נפוחה ללא מתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית, אין פריסטלטיקה. טכיקרדיה, לעתים קרובות פרפור פרוזדורים. למטרות אבחון מבוצעת אנדולהפרוסקופיה בווידאו, שבה נדמים תפליט דימומי ושינויים נמקיים בלולאות מעיים.

מנתחת מפרצת של אבי העורקים הבטן.

זה שכיח יותר בקשישים עקב שינויים טרשת עורקים בחלק זה של אבי העורקים. הופעת המחלה היא חריפה, עם כאבים עזים באפיגסטריום. הבטן לא נפוחה, אבל יש מתח מסוים בשרירי דופן הבטן הקדמית. במישוש הבטן ניתן לקבוע היווצרות פועמת כואבת, דמוית גידול, שמעליה נשמעת אוושה סיסטולית גסה. יש גם טכיקרדיה עם ירידה לחץ דם. הפעימה של עורקי הכסל נחלשת או נעדרת, הגפיים התחתונות קרות. כאשר מעורב בתהליך ההתפצלות של אבי העורקים והפה עורקי כליהמתגלים סימנים של איסכמיה חריפה של הכליות, אנוריה עם עלייה בסימנים של אי ספיקת לב.

אוטם חריףשריר הלב.

הווריאציה הבטנית (גסטרלגית) של תחילת אוטם שריר הלב (MI) נצפתה לעתים קרובות יותר עם MI סרעפתי (תחתונה) אחורית, המתבטאת בכאב עז באפיגסטריום או באזור ההיפוכונדריום הימני, החצי הימני של הבטן. במקביל, יש הקאות, נפיחות, שלשולים, paresis מעיים. במישוש של הבטן מציינים מתח וכאב של דופן הבטן הקדמית. יש צורך להבדיל וריאנט זה עם דלקת לבלב, כיב קיבה מחורר, דלקת כיס המרה, דלקת התוספתן, חסימת מעיים, הרעלת מזון. האבחנה של וריאציה זו של MI נעשית על בסיס דינמיקה של ECG, תסמונת ספיגה-נמקית, הופעת סמנים של נמק שריר הלב, תוך התחשבות בשינויים ביוכימיים האופייניים למחלות האקוטיות המוזכרות של איברי הבטן, זיהוי שינויים פיזיים בגוף. מערכת לב וכלי דם (הפרעות קצב, ירידה בלחץ הדם, חירשות של קולות לב).

עם תמונה קלינית מוגדרת מעורפלת של המחלה, יש לבצע את הטקטיקות הבאות:

· ניטור מתמיד (שעתי) של המטופל, תוך התחשבות בדינמיקה של תסמונת הבטן וביטויים לבביים של המחלה;

הקלטות א.ק.ג חוזרות ונשנות, כולל מובילי Sky;

בקרת מטרה דינמית פרמטרים ביוכימיים;

השגחה על חולים כאלה יחד עם המנתח;

לאחר מכן, לאחר יציאת המטופל מ מצב רציני, בדיקה יסודית של מערכת העיכול.

דלקת ריאות באונה התחתונה ו/או צדר.

זה מאופיין בהתפרצות חריפה עם סימני דלקת של רקמת הריאה (שיעול, כאבי דקירה בחצי החזה הפגוע, סימני שיכרון, קשר של כאב עם פעולת הנשימה). בדיקת רנטגן של איברי החזה מסייעת באבחון, במקרים מפוקפקים - אנדוידוידאלפרוסקופיה.

יַחַס.

שאלת השימוש בתרופות לכאבי בטן היא די מסובכת. יש הרואים בכך טעות לא להפסיק כאבי בטן חריפים שלב טרום אשפוזבשל הסיכון להפחתת התמונה של אקוטי פתולוגיה כירורגיתמה שיכול להקשות על האבחנה. התומכים בטיפול בכאב מאמינים שהקלה מוקדמת נאותה בכאב יכולה למנוע התפתחות של הלם כאב.

לסיכום, אנו יכולים לומר כי במקרה של כאבי בטן הנגרמים על ידי מחלות חריפות של איברי הבטן, מתן משככי כאבים בשלב הטרום-אשפוז עדיין אסור. המורכבות של ההבחנה בין פתולוגיה כירורגית לפתולוגיה שאינה כירורגית בשלב זה רלוונטית מאוד, ולכן, לכל ביטוי של כאבי בטן, יש צורך להימנע, במידת האפשר, מהחדרת משככי כאבים עד לבירור המצב הקליני.

עם קוליק מרה, כולסטזיס, קוליק כליות או שופכן, תסמונת המעי הרגיז, ניתן להשתמש נוגדי עוויתות. טיפול בעירויבשלב הטרום-אשפוזי, הוא משמש רק להסעה בטוחה של החולה לבית החולים. למטרה זו משתמשים ב-reopoliglyukin, disol, trisol, תמיסת גלוקוז 5%, מִלְחִיתנתרן כלורי.

מְנִיעָה.

למטרות בטיחות ומניעה סיבוכים קשיםחולים עם כאבי בטן עם חשד ל" בטן חריפה»כפופים לאשפוז חירום בבית חולים כירורגי.

מיימת מתוחה

מיימת(מיוונית "אסקוס" - שקית, שקית) הוא מצב שבו יש הצטברות פתולוגית של נוזלים בחלל הבטן.

אֶטִיוֹלוֹגִיָהמיימת ב-90% מהמקרים קשורה מחלות כרוניותכבד: יתר לחץ דם פורטלי (התפתח עקב שחמת הכבד), דלקת כבד אלכוהולית, חסימה של ורידי הכבד (תסמונת Budd-Chiari).

גורמים נוספים למיימת כוללים מחלות לב (אי ספיקת לב, פריקרדיטיס מכווץ), ניאופלזמות ממאירות (קרצינומטוזיס, פסאודומיקסומה של הצפק), מחלות של הצפק (דלקת הצפק זיהומית), היפואלבומינמיה חמורה (תסמונת נפרוטית), מחלות אחרות (גידולים וציסטות בשחלות, דלקת הלבלב, סרקואידוזיס, זאבת אדמנתית מערכתית, מיקסדמה).

בפתוגנזה של מיימת בשחמת הכבד, ישנה עלייה בפעילות של רנין, אלדוסטרון, אנגיוטנסין, וזופרסין בדם וכן בפעילות מערכת העצבים הסימפתטית.

כדי להסביר את התפתחות מיימת בנזק כבד משוחרר המתרחש עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, הוצעו 3 תיאוריות עיקריות.

התיאוריה של "מילוי מוגזם של מיטת כלי הדם"מעלה את העמדה לפיה התפתחות מיימת מבוססת על עלייה בספיגה חוזרת של Na+ באבוביות הכליה, ככל הנראה בהשפעת סוג של "גירוי" מהכבד הפגוע. עלייה בספיגה מחדש של נתרן מלווה בעלייה בנפח הפלזמה.

העמדה הבסיסית של תיאוריה אחרת ( תיאוריה של "מילוי לא מספיק של מיטת כלי הדם") היא שבתחילת היווצרות מיימת על רקע יתר לחץ דם פורטלי והיפואלבומינמיה, יש ירידה בנפח הנוזל התוך-וסקולרי, מה שמוביל להפעלת מנגנוני Na + -מעכב.

התיאוריה של "הרחבת כלי דם היקפית"- תיאוריה שונה של "מילוי לא מספיק של מיטת כלי הדם", ולפי מושגים מודרניים, היא הסבירה ביותר. תומכי תיאוריה זו מציעים כי הגורם העיקרי להיווצרות מיימת הוא התפתחות של הרחבת עורקים, המלווה בעלייה בקיבולת של מיטת כלי הדם, ירידה בנפח הפלזמה האפקטיבי ועלייה מפצה בספיגה מחדש של Na+ ב. הכליות.

התפתחות מיימת בגידולים ממאירים וזיהומים עם נגעים של הצפק.בְּ מחלות אונקולוגיותמספר מנגנונים להתפתחות מיימת אפשריים:

עקב גרורות המטוגניות או מגע עם התפתחות של קרצינומטוזיס פריטוניאלית והפרשה דלקתית משנית; כתוצאה מדחיסה או נביטה של ​​דרכי יציאת הלימפה על ידי הגידול; עם נזק לכלי דם גדולים (לדוגמה, עם התפתחות תסמונת Budd-Chiari); עקב מסיבי נגע גרורתיכָּבֵד.

דלקת צפק זיהומית(לרוב שחפת) מלווים בהפרשה של נוזל עשיר בחלבון לתוך חלל הבטן ודיפוזיה של מים מזרם הדם לאורך שיפוע הלחץ האונקוטי.

מִיוּן.

מיימת מסווגת לפי כמות הנוזלים, נוכחות זיהום בנוזל המיימת והתגובה לטיפול רפואי.

כמות הנוזלים בחלל הבטן:

קָטָן;

לְמַתֵן;

משמעותי (מתוח, מיימת מסיבית).

לפי זיהום בתוכן:

תוכן סטרילי;

תוכן נגוע

דלקת צפק חיידקית ספונטנית.

על פי התגובה לטיפול תרופתי:

· נגיש טיפול תרופתי;

מיימת עקשן (טורפי לטיפול).

הקריטריונים למיימת עמידה (עמידה) הם היעדר ירידה במשקל הגוף של המטופל או ירידה של פחות מ-200 גרם ליום למשך 7 ימים על רקע דיאטה דלת מלח (5 גרם). מלח שולחןליום) וטיפול משתן אינטנסיבי (ספירונולקטון 400 מ"ג ליום ופורוסמיד 160 מ"ג ליום), כמו גם ירידה בהפרשת נתרן בשתן של פחות מ-78 ממול ליום. מדברים על מיימת עמידה גם במקרים בהם היא אינה יורדת או חוזרת במהירות לאחר לפרוצנזה, או שסיבוכים של טיפול משתן אינם מאפשרים לרשום תרופות משתנות. מינונים יעילים. בפועל, הקריטריונים למיימת עמידה מתגלים בפחות מ-10% מהחולים עם שחמת הכבד.

מרפאה.

מיימת עלולה להתרחש באופן פתאומי או להתפתח בהדרגה במשך מספר חודשים. כמות קטנה של נוזל מיימת עלולה שלא לגרום לתסמינים.

מיימת עלולה להיות מלווה בתחושת כובד וכאב בבטן, גזים. עם עלייה בנפח הנוזלים בחלל הבטן, המטופל מפתח את התסמינים הבאים: קושי להתכופף, קוצר נשימה בהליכה, נפיחות ברגליים, נפיחות, עלייה במשקל, סטייה של הטבור או בקע טבורי; אצל גברים - נפיחות של שק האשכים, אצל נשים יכולה להיות נפיחות של השפתיים החיצוניות.

בדיקה גופנית בחולים עם מיימת מעל 500 מ"ל עלולה לגלות קהות בכלי הקשה ותנודות (תסמין המעיד על נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן).

הקשה של הבטן מגלה קהות על האזורים הצדדיים של הבטן, וצליל טימפני במרכז. הזזת המטופל לצד שמאל גורמת להזזת צליל עמום כלפי מטה, מעל החצי השמאלי של הבטן, וצליל תוף מופיע בצד ימין.

בנוכחות נוזל מעוצב הנגרם על ידי דלקת צפק דביקה של אטיולוגיה שחפת או ציסטות בשחלות, אזור הזיהוי של צליל טימפני הקשה אינו משתנה כאשר המטופלת משנה עמדה.

כדי לזהות כמות קטנה של נוזל, נעשה שימוש בכלי הקשה בעמידה של המטופל: עם מיימת מופיע צליל עמום או עמום בבטן התחתונה, הנעלם כאשר המטופל עובר למצב אופקי. לאותה מטרה, נעשה שימוש בטכניקה מישוש כזו כמו תנודת נוזלים: הרופא בידו הימנית גורם זעזועים מקוטעים על פני הבטן, וכף ידו השמאלית מרגישה גל המועבר לדופן הנגדי של הבטן. עם מיימת מסיבית, במיוחד אינטנסיבית, מישוש של דופן הבטן כואב, בולטת הטבור מצוינת.

לחולים יש בצקת היקפית, שחומרתה עשויה שלא להתאים לחומרת המיימת. הם מתרחשים עקב דחיסה של הווריד הנבוב התחתון על ידי נוזל מיימת, כמו גם כתוצאה מהיפואלבומינמיה. בנוסף, תסמינים כגון ורידים בולטיםורידים ברגליים, ורידים טחורים; עקירה כלפי מעלה של הסרעפת (מתרחש קוצר נשימה), עקירה של הלב ולחץ מוגבר בווריד הצוואר; בקע סרעפתיוריפלוקס של הוושט, התורמים לשחיקת הוושט ודימום מדליות. על דופן הבטן הקדמי המתוח, ניתן לראות ביטחונות ורידים ("הראש של מדוזה").

תפליט פלאורלי, בדרך כלל בצד ימין, קיים בכ-10% מהחולים עם מיימת שחמת. אחד המנגנונים העיקריים של החינוך תפליט פלאורליהיא תנועה כלפי מעלה של נוזל הצפק דרך כלי הלימפה הסרעפתיים. פגמים בסרעפת נרכשים ולחץ שער מוגבר עשויים לשחק תפקיד מסוים בתהליך זה. חיסול או הפחתת המיימת מובילה להיעלמות תפליט הצדר.

כאשר בודקים חולים עם מיימת, ניתן לזהות סימנים למחלת כבד כרונית: צהבת, אריתמה בכף היד, ורידי עכביש. מישוש הכבד עשוי להיות קשה עקב הצטברות של נוזל מיימת בחלל הבטן.

נוכחות של "צומת אחות מרי ג'וזף" (בלוטת לימפה צפופה בטבור) עשויה להוות עדות לקרצינומטוזיס בצפק עקב גידולים של הקיבה, הלבלב או גידולי כבד ראשוניים.

גילוי הצומת של Virchow (צומת לימפה על-פרקלביקולרית משמאל) מעיד על ניאופלזמות ממאירות במערכת העיכול העליונה.

בחולים עם מחלות לב וכלי דם או תסמונת נפרוטית, ניתן לזהות אנסרקה.

סיבוך אופייני של מיימת עשוי להיות דלקת צפק חיידקית ספונטנית.

שלח את העבודה הטובה שלך במאגר הידע הוא פשוט. השתמש בטופס למטה

עבודה טובהלאתר">

סטודנטים, סטודנטים לתארים מתקדמים, מדענים צעירים המשתמשים בבסיס הידע בלימודיהם ובעבודתם יהיו אסירי תודה לכם מאוד.

פורסם ב http://www.allbest.ru/

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס

EE "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה בלארוסית"

המחלקה לרפואה פנימית

מַסָה

על הנושא: "אבחון מבדל וטיפול מובחן בכיבים בגסטרו-תריסריון"

הוכן על ידי: תלמיד שנה ו' מקבוצת 631

ארמולוביץ' ר.י.

לְתַכְנֵן

מבוא

1. הגדרה

2. אפידמיולוגיה

3. אטיולוגיה ופתוגנזה

4. תמונה קלינית

5. אבחון: בדיקות מעבדה ומכשירים

6. איתור הליקובקטר פילורי: בדיקות פולשניות ולא פולשניות

7. אבחנה מבדלת

8. כיבים סימפטומטיים

9. מאפיינים של סוגים מסוימים של כיבים סימפטומטיים

10. OHSS במחלות איברים פנימיים

11. מאפייני האבחנה של OHSS

12. טיפול בכיב פפטי של הקיבה והתריסריון

13. טיפול תרופתי

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

מבוא

למרות התקדמות משמעותית בפענוח האטיופתוגנזה ושיפור הגישות לטיפול, PU ממשיכה להיות אחת המחלות הנפוצות ביותר של מערכת העיכול. באופן כללי, PU סובל או סבל מ-5 עד 15% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם. תוצאות מחקרים פתואנטומיים נותנות מספרים גבוהים יותר, מה שעשוי להעיד על מהלך סמוי של המחלה בחולים רבים.

PU היא מחלה של בראשית רב-פקטוריאלית, אולם, כיום, התפקיד המוביל באטיופתוגנזה שלה ניתן לגורם הזיהומי - הליקובקטר פילורי. הליקובקטר פילורי מתגלה ב-80% מהאוכלוסייה הבוגרת ורוב כיבי הקיבה והתריסריון קשורים לזיהום זה.

הפתוגנזה של PU מתוארת באופן מסורתי כחוסר איזון בין גורמי ה"תוקפנות" לבין גורמי ה"הגנה" של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, המתרחשת על רקע דלקת קיבה כרונית של הליקובקטר פילורי. למרות ש דלקת קיבה כרוניתמתפתח אצל כל האנשים החיוביים להליקובקטר; רק לחלק קטן מהחולים יש ביטויים קליניים כלשהם. עבור אנשים שנדבקו בהליקובקטר פילורי, הסיכון לכל החיים לפתח PU וסרטן קיבה הוא 10-20% ו-1-2%, בהתאמה. הסבירות למחלות אלו עשויה להיות תלויה בתכונות הארסיות והפתוגניות של זן החיידקים, תכונות גנטיותאורגניזם מארח וגורמים סביבתיים.

נכון לעכשיו, נראה כי תפקידו של הליקובקטר פילורי באטיופתוגנזה של כיב קיבה וכיב תריסריון מוכח. עם התמדה של זיהום זה, נוצרים תנאים מוקדמים לכרוניות של הדלקת והדלקת תהליכים הרסנייםבקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. בתנאים כאלה, הגישה הנכונה היחידה לטיפול בכיב הקשור בהליקובקטר פילורי היא ביצוע טיפול חיסול שמטרתו הרס מוחלט של חיידק זה.

במקביל ב השנים האחרונותמספר הכיבים החריפים בקיבה ובתריסריון עולה עם שימוש בתרופות שונות, כגון חומצה אצטילסליצילית, קורטיקוסטרואידים, בוטאדיון, ריאופירין, אטופן, ציטוסטטים וכו'. הסכנה של כיבים סימפטומטיים היא סיכון גבוההתפתחות של סיבוכים כמו דימום במערכת העיכול, שיכולים לאיים על חייהם של חולים. לכן, תמיד יש לקחת בחשבון שתרופות, גורמי לחץ, כמו גם פתולוגיות מסוימות של איברים אחרים יכולים לפעול כגורם אטיולוגי ישיר. וביטול גורם זה תורם לריפוי מהיר יותר של הכיב ולהחלמה.

1. הַגדָרָה

כיב פפטי בקיבה ובתריסריון היא מחלה התקפית כרונית המופיעה עם תקופות מתחלפות של החמרה והפוגה, העיקרית תכונה מורפולוגיתמה שמעדיף היווצרות של כיבי קיבה ו/או תריסריון. ההבדל בין שחיקה לכיב הוא שהשחיקה אינה חודרת לרירית המוסקולריס.

2. אפידמיולוגיה

שְׁכִיחוּת - 5-10% מהאוכלוסייה הבוגרת, בעיקר גברים מתחת לגיל 50.

3. אטיולוגיה ופתוגנזה

הליקובקטר פילורי ממלא תפקיד מרכזי בהתפתחות כיב פפטי. בין שאר הגורמים למחלה, מובחנים טעויות מזון (הפרה של משטר ואופי התזונה: שימוש לטווח ארוךמזון גס, מזון יבש, הפסקות ארוכות בין הארוחות וכו'), גורם נוירופסיכי (סטרס), הפרשה מוגברת של מיץ קיבה וירידה בפעילות של גורמי הגנה (מוקופרוטאינים, ביקרבונטים), הרגלים רעים (עישון, שימוש לרעה באלכוהול), גורמים תורשתיים, וכו' הבסיס לפתוגנזה של כיב פפטי הוא הפרה של האיזון הדינמי בין גורמי התוקפנות והגנה על רירית הקיבה.

4. תמונה קלינית

יש לחשוד בכיב פפטי אם למטופל יש כאבים באזורים האפיגסטריים, הפילורו-דואודנל, היפוכונדריום ימין או שמאל, הקשורים לאכילה, בשילוב עם בחילות והקאות. התמונה הקלינית תלויה במיקום הכיב, בגודלו ובעומקו, פונקציית הפרשהקיבה, גיל המטופל. תמיד יש לזכור את האפשרות של החמרה אסימפטומטית של כיב פפטי.

כאב הוא התסמין השכיח ביותר. יש צורך לברר את אופי, תדירות, זמן התרחשות והיעלמות של כאב, קשר עם צריכת מזון.

כאב מוקדם מתרחש 0.5-1 שעה לאחר האכילה, עולה בהדרגה בעוצמתו, נמשך 1.5-2 שעות, פוחת ונעלם כאשר תוכן הקיבה עובר לתוך התריסריון; מאפיין כיבי קיבה. עם התבוסה של מחלקות הלב, תת-הלב והמחלקות הקרדיאליות כְּאֵבלהתרחש מיד לאחר האכילה.

כאב מאוחר מתרחש 1.5-2 שעות לאחר האכילה, מתעצם בהדרגה עם פינוי התוכן מהקיבה; מאפיין כיבים בקיבה הפילורית ובפקעת התריסריון.

כאבים "רעבים" (לילה) מתרחשים 2.5-4 שעות לאחר האכילה, נעלמים לאחר הארוחה הבאה; מאפיין כיבים בתריסריון וקיבה פילורית.

שילוב של כאב מוקדם ומאוחר נצפה עם כיבים משולבים או מרובים.

עוצמת הכאב עשויה להיות תלויה בגיל (חזקה יותר אצל צעירים), בנוכחות של סיבוכים.

ההקרנה האופיינית ביותר של כאב, בהתאם בלוקליזציה של התהליך הכיבי:

Ш עם כיבים של החלקים הלבביים והתת-לביים של הקיבה - אזור תהליך ה-xiphoid;

Ш עם כיבים של גוף הקיבה - האזור האפיגסטרי משמאל לקו האמצע;

Ш עם כיבים של הקיבה הפילורית והתריסריון - האזור האפיגסטרי מימין לקו האמצע; מישוש של אזור האפיגסטרי עשוי להיות כואב.

היעדר האופי האופייני של כאב אינו סותר את נוכחותו של כיב פפטי. בחילות והקאות אפשריות. זה הכרחי לברר עם המטופל את נוכחותם של פרקים של הקאות של דם או צואה שחורה (מלנה).

בנוסף, בדיקה גופנית צריכה לשים לב לסימנים של אופי ממאיר אפשרי של כיב או נוכחות של סיבוכים של כיב פפטי. בדיקה גופנית מאופיינת בסימפטום של כאב נקודתי ומתח מקומי של דופן הבטן במהלך מישוש חיצוני, עווית אזורית.

סיבוכים האופייניים לכיב פפטי:

מְדַמֵם

· חדירה;

· ניקוב;

· היצרות;

ממאירות.

5. אבחון: בדיקות מעבדה ומכשירים

בדיקת מעבדה. פתוגנומוני עבור כיב פפטי שלטי מעבדהלא. יש לבצע מחקרים כדי למנוע סיבוכים, בעיקר דימום כיבי.

ניתוח צואה עבור דם נסתר.

· ניתוח דם כללי.

שיטות בחינה חובה:

FEGDS: מאפשר לך לדמיין את הכיב. בנוכחות כיב קיבה יש צורך לקחת 4-6 ביופסיות מהתחתית ומקצוות הכיב ובדיקה היסטולוגית שלהן לשלילת גידול.

בדיקת ניגודיות של מערכת העיכול העליונה מגלה גם פגם כיבי, אולם מבחינת רגישות וסגוליות, שיטת הרנטגן נחותה מזו האנדוסקופית.

o סימפטום של "נישה": צל של מסת ניגוד שמילאה את מכתש הכיב, סימנים עקיפים - נוכחות נוזל בקיבה על קיבה ריקה, התקדמות מואצת של מסת הניגוד באזור הכיב.

o "תסמין אצבע מצביע": בקיבה ובפקית, עווית מתרחשת לא רק ברמת הכיב, אלא גם בצד המנוגד לתהליך הפתולוגי.

· מדידת pH תוך קיבה. במחלת כיב פפטי, לרוב נמצא תפקוד יצירת חומצה מוגבר או נשמר של הקיבה.

אולטרסאונד של איברי הבטן: לא לכלול פתולוגיה נלווית.

שיטות בדיקה נוספות:

· אולטרסאונד אנדוסקופי: אם יש חשד לגידול גידול אנדופיטי.

CT: במידת הצורך, להבהרת האבחנה (לדוגמה, עם גידול גידול אנדופיטי).

6. זיהוייםהליקובקטר פילורי: בדיקות פולשניות ולא פולשניות

בדיקות פולשניות. עבור מחקרים אלה, יש צורך לבצע FEGDS עם ביופסיה של רירית הקיבה.

· שיטות מורפולוגיות.

o שיטה היסטולוגית. חתכים מוכתמים לפי רומנובסקי-גימסה, ורטין-סטארי וכו'.

o שיטה ציטולוגית - מריחות-טביעות של דגימות ביופסיה של רירית הקיבה נצבעות לפי רומנובסקי-גימסה וגרם.

שיטה ביוכימית (בדיקת אוריאה מהירה): ביופסיה של רירית הקיבה מודגרת במדיום נוזלי או דמוי ג'ל המכיל אוריאה בנוכחות אינדיקטור. אם קיים בביופסיה הליקובקטר פילורי האוראז שלו הופך אוריאה לאמוניה, מה שמשנה את ה-pH של המדיום ומכאן את צבע המחוון.

שיטה בקטריולוגית: לא בשימוש בשגרה פרקטיקה קלינית.

· שיטה אימונוהיסטוכימית באמצעות Abs חד שבטי: היא רגישה יותר, מכיוון שהנוגדנים המשמשים צובעים באופן סלקטיבי בלבד הליקובקטר פילורי. לא בשימוש בתרגול קליני שגרתי.

בדיקות לא פולשניות:

o שיטות סרולוגיות: איתור נוגדנים להליקובקטר פילורי בסרום הדם. השיטה היא אינפורמטיבית ביותר בעת ביצוע מחקרים אפידמיולוגיים גדולים. היישום הקליני של הבדיקה מוגבל על ידי העובדה שהיא אינה מאפשרת להבדיל בין עובדת הזיהום בהיסטוריה לבין נוכחות הליקובקטר פילורי כרגע. IN לָאַחֲרוֹנָההופיעו מערכות רגישות יותר המאפשרות אבחון מיגור על ידי הפחתת הטיטר של נוגדנים נגד הליקובקטר בסרום הדם של חולים בתקופה סטנדרטית של 4-6 שבועות על ידי ELISA.

o בדיקת נשימה - קביעת CO 2 באוויר שנושף המטופל, מסומן עם איזוטופים 14 C או 13 C, הנוצרים בפעולת אוריאה הליקובקטר פילורי כתוצאה מפירוק של אוריאה מסומנת בקיבה. בדיקת הנשיפה מאפשרת לך לאבחן ביעילות את תוצאת הטיפול בהרס.

o PCR: ניתן לבדוק גם ביופסיה וגם צואה של המטופל.

בכפוף לכל הכללים ליישום טכניקות ועיקור נכון של ציוד אנדוסקופי אבחנה ראשוניתהליקובקטר מצדיק התחלת טיפול נגד הליקובקטר כאשר חיידק מתגלה באחת מהשיטות המתוארות.

7. אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת מתבצעת בין כיבים לוקליזציה שונה, בין כיב פפטי לכיב סימפטומטי, ובין כיבים שפירים לסרטן קיבה כיבי.

טבלה 1. אבחנה מבדלת בין כיבים של לוקליזציה שונה

שלטים	כיבים בתריסריון	כיבי קיבה
גיל דומיננטי		מעל 40 שנה
המגדר השולט	גביע בגברים	גברים ונשים בתדירות שווה
	לילי, "רעב"	מיד לאחר האכילה
	לא אופייני
	נורמלי, מוגבר או פחד מאוכל	אנורקסיה
מסת גוף	יַצִיב	בדרך כלל יורד
	מוצג רק כדי לאשר את האבחנה	חזור לאחר 5-6 שבועות של טיפול כדי לאשר צלקת כיב
	לא בוצע או בוצע לאיתור הליקובקטר פילורי	נדרשת ביופסיה מרובה

אם נמצא כיב בקיבה, יש צורך לערוך אבחנה מבדלת בין כיבים שפירים לבין צורה כיבית ראשונית של סרטן הקיבה. בעד כיב ממאיר מתבטא גודלו הגדול (במיוחד בחולים צעירים), לוקליזציה של הכיב על הקימור הגדול יותר של הקיבה, עלייה ב-ESR. צילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית במקרים של כיב קיבה ממאיר מגלה פגם כיבי בעל צורה לא סדירה עם קצוות לא אחידים וגבשושיים; רירית הקיבה סביב הכיב חודרת, דופן הקיבה במקום הכיב נוקשה. המסקנה הסופית לגבי אופי הכיב נעשית לאחר בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה. כדי למנוע תוצאות שליליות כוזבות, יש לחזור על הביופסיה עד להחלמה מלאה של הכיב.

8. כיבים סימפטומטיים

כיבים סימפטומטיים הם קבוצה הטרוגנית בפתוגנזה, מאוחדת תכונה נפוצה- היווצרות פגם בקרום הרירי של הקיבה ו/או התריסריון בתגובה להשפעה של גורמים כיביים שונים.

כיבי קיבה ותריסריון סימפטומטיים (כיבים בתריסריון) מכונים בדרך כלל:

1) מלחיץ

2) תרופתי

3) אנדוקרינית:

עם תסמונת זולינגר-אליסון

עם היפרפאראתירואידיזם

4) כיבים הנובעים ממחלות של איברים פנימיים אחרים:

hepatogenic;

לבלב;

עם מחלות ריאה וכו'.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.תדירות חינוך סוגים שונים SGD תלוי בסיבות שגרמו להם. אז, כיבים שנוצרו במהלך מצבי לחץ (כוויות ופציעות נפוצות, פעולות נרחבות) נצפים בכמעט 80% מהחולים; עם מחלות קשות של האיברים הפנימיים (מערכת לב וכלי דם, ריאות, כבד, כליות) - ב-10-30%, ותסמונת זולינגר-אליסון (SES) היא נדירה - רק 1-4 אנשים לכל מיליון אוכלוסייה.

אטיולוגיה ופתוגנזה. בניגוד ל-PU עם הגורמים האטיולוגיים האופייניים לו (נטייה תורשתית, זיהום בהליקובקטר פילורי, עומס נוירו-נפשי, שגיאות מזון וכו'), OHSS קשור קשר הדוק מבחינה פתוגנטית למחלות אחרות ("רקע") או חשיפות קיצוניות.

התפקיד המוביל בכיבית של כיבי מאמץ ניתן לאיסכמיה של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון במצבים של הפרעות מיקרו-סירקולציה, היפובולמיה, איבוד פלזמה ויתר לחץ דם; עלייה בייצור מתח של ACTH, קורטיקוסטרואידים, קטכולאמינים, היסטמין, אשר משפיעים לרעה על המחסום המגן של הקרום הרירי ומגבירים את התוקפנות של גורם החומצה-פפטי; הפרה של תנועתיות גסטרו-תריסריון (פרזיס של הקיבה והמעיים, ריפלוקס תריסריון-קיבה).

9. מאפיינים של סוגים מסוימים של כיבים סימפטומטיים

לחץ כיבים במערכת העיכול. כיבי מאמץ מכונים בדרך כלל כיבי קיבה חריפים, לרוב מרובים, המתרחשים במצבים קיצוניים וקריטיים: עם כוויות נרחבות (כיב קרלינג), פציעות מוח טראומטיות, פעולות נוירוכירורגיות ודימומים מוחיים (כיב קושינג), אוטם שריר הלב, לאחר ניתוחי בטן, פצעים ופציעות קשות.

במצבי לחץ (כוויות ופציעות נפוצות, ניתוחים נרחבים) מתפתחים נגעים שחוקים וכיבים של רירית הקיבה והתריסריון ב-65-80% מהחולים. כיבי מאמץ ממוקמים לעתים קרובות יותר בגוף הקיבה, לעתים רחוקות יותר באנטרום שלה תריסריון נורה. בדרך כלל רואים נגעים מרובים.

מבחינה קלינית, כיבי מאמץ לעיתים רחוקות מלווים בכאב ולרוב מופיעים רק לאחר התפתחות סיבוכים. מבין הסיבוכים, דימום במערכת העיכול הוא השכיח ביותר - ב-15-78% מהמקרים (השונות של הנתונים קשורה להטרוגניות של קבוצות החולים שנבדקו). כיב פפטי קיבה פולשני

כיבים רפואיים. קבוצת הכיבים הרפואיים כוללת נגעים של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון המתרחשים בעת נטילת מספר תרופות, בעיקר NSAIDs (חומצה אצטילסליצילית, אינדומתצין, בוטדיון, נפרוקסן וכו'). הסבירות להיווצרות כיבים רפואיים עולה עם המינוי מינונים גבוהיםתרופות, השילובים שלהן, בשבועות ובחודשים הראשונים טיפול ארוך טווחבמיוחד בחולים עם מחלה בסיסית קשה. לחומצה אצטילסליצילית יש את ההשפעה הכיבית הבולטת ביותר.

כיבים הנגרמות על ידי תרופות הם לעתים קרובות אסימפטומטיים, וכמו כל OHSS, לעתים קרובות מסובכים על ידי דימום במערכת העיכול, שיכול להופיע בפתאומיות - ללא תסמינים קודמים. תרופות, אשר יש להם השפעה כיבית, לעתים קרובות יותר לעורר הישנות של PU או להבין נטייה גנטית למחלה, אבל יכול גם לגרום להיווצרות של פגמים מרובים חריפים ברירית הקיבה והתריסריון. היווצרות כיבים חריפים של "תרופות" עלולה להוביל לירידה בתנגודת הרירית, למשל, עקב גירעון סלקטיביאימונוגלובולין א.

כיבים סימפטומטיים אנדוקריניים.כיבים אנדוקריניים סימפטומטיים כוללים כיבים בקיבה ובתריסריון בתסמונת זולינגר-אליסון (ZES) והיפרפאראתירואידיזם.

השכיחות של SZE (גסטרינומות) היא מקרה אחד לכל 2 מיליון אוכלוסייה, 0.5 מקרים למיליון אוכלוסייה מאובחנים מדי שנה; 0.1% מהכיבים בתריסריון נחשבים קשורים ל-SES. בשנים האחרונות, הרעיונות לגבי הלוקליזציה השכיחה ביותר של גסטרינומה ספורדית השתנו באופן דרמטי. אם בעבר האמינו כי ב-80% מהחולים הגסטרינומות ממוקמות בלבלב ורק ב-15-20% בתריסריון, כעת הוכח שב-70-80% מהחולים הגסטרינומה נמצאת בדופן של התריסריון. תְרֵיסַריוֹן. צמיחת גידול מולטיפוקל נצפית ב-60% מהמקרים. המוקדים ממוקמים לרוב מחוץ ללבלב וקטנים בגודלם, כך שב-40-60% מהמקרים הם אינם מתגלים גם במהלך הניתוח. עד לאבחון הגסטרינומה, ל-30-50% מהחולים יש גרורות.

הביטוי הקליני העיקרי של המחלה הם כיבים בתריסריון שזורמים בעקשנות ואינם מתאימים לטיפול קונבנציונלי. התפקיד המכריע בהיווצרות כיבים במערכת העיכול ב-SZE שייך לייצור יתר חד של חומצה הידרוכלורית, עקב ייצור מוגברגסטרין. לתוך הג'חנון כמות משמעותיתתוכן חומצי עם עלייה לאחר מכן בתנועתיות של המעי הדק קשור גם לשלשול, אשר נצפתה, על פי מחברים שונים, ב-30-65% מהחולים. יתרה מכך, ב-7-18% מהחולים, שלשול יכול להיות הביטוי היחיד של המחלה.

הסימנים הבאים מצביעים על נוכחות של SES:

* כיבים פפטי הקשורים לשלשול;

* כיב פפטי חוזר לאחר הניתוח;

* כיב רב;

* כיב פפטי של התריסריון הדיסטלי או ג'חנון;

* היסטוריה משפחתית של כיב פפטי;

* צילום רנטגן או סימנים אנדוסקופייםהיפרטרופיה של קפלי רירית הקיבה.

בחולים עם SZE, תכולת הגסטרין בסרום הדם במהלך קביעה רדיואימונולוגית מוגברת (200-10000, תקין< 150 нг/л). Уровень гастрина при СЗЭ не всегда существенно повышен в отсутствие стимуляции. В этих случаях используются провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг/ч в течение 3 часов) или секретина(3 ЕД/кг/ч). Тест считается положительным, если содержание гастрина в сыворотке крови повышается в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем.

זיהוי של הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית על בטן ריקה הוא הפשוט ביותר והכי שיטה נגישה, שבו ניתן להשתמש כדי לסנן עבור SES. ייצור חומצה בסיסית > 15 ממול לשעה (או 5 ממול לשעה לאחר כריתת קיבה חלקית) מרמז על גסטרינומה.

קוֹמבִּינַצִיָה שלב מתקדםגסטרין בדם עם ייצור מוגבר של חומצה בסיסית הופך את האבחנה לסבירות מאוד. כן, pH< 2 при повышении гастрина>200 ng/l מעלה את החשד ל-SES, וב-> 1000 ng/l ו-pH חומצי, האבחנה של SES הופכת למשכנעת.

אבחון אינסטרומנטלי צריך להיות מכוון לזיהוי כיבי קיבה ותריסריון, כמו גם זיהוי גידול וגרורותיו.

לאבחון כיב נעשה שימוש בשיטות רנטגן ואנדוסקופיות.

אבחון גסטרינומה תלוי בגודל ובלוקליזציה הראשונית של הגידול. הנפוץ ביותר אולטרסאונד, סריקת סי טיואנגיוגרפיה בטן סלקטיבית. הגידול הראשוני עם לוקליזציה בלבלב מאובחן בגודל של עד 1 ס"מ עם אולטרסאונד ב-28% מהמקרים, CT - ב-18-22%, SA - ב-30-35%. גסטרינומה בקוטר של יותר מ-2 ס"מ מתגלה בצורה הטובה ביותר בשילוב של אולטרסאונד ו-CT או אולטרסאונד אנדוסקופי (75-90%).

כיבים במערכת העיכול בחולים היפרפאראתירואידיזם ראשונימתרחשים פי 10 יותר מ-PU בקרב שאר האוכלוסייה. כיבים הם בדרך כלל כרוניים, ממוקמים בנורה של התריסריון, המאופיינים בהתמדה של הזרימה.

היפרפאראתירואידיזם כגורם להיווצרות כיבים במערכת העיכול לרוב נותר בלתי מזוהה במשך זמן רב. עם הישנות תכופה של כיבים במערכת העיכול בחולים עם אורוליתיאזיס, יש לחשוב על האפשרות של היפרפאראתירואידיזם ולבחון בכוונה את אזור בלוטות הפאראתירואיד, להעריך את חילופי הסידן והזרחן, את רמת הורמון הפאראתירואיד ולבצע רדיוגרפיה של עצמות. היפרקלצמיה והיפוקלציוריה, ירידה ברמת הזרחן בדם ועלייה בהפרשתו בשתן, עלייה ברמת הורמון הפרתירואיד, זיהוי אוסטאופורוזיס וציסטות בצילומי עצם מאפשרים אבחון היפרפאראתירואידיזם. ניתן למשש גידול פארתירואיד בכ-20% מהמקרים. עוזר באבחון של אולטרסאונד גידול.

כמו כן, יש לזכור כי בכ-15-20% מהחולים עם SZE או היפרפאראתירואידיזם משמשים כביטוי לניאופלזמה אנדוקרינית מרובה מסוג 1 (MEN-1, תסמונת ורנר) - מחלה שבה נגעים אדנומטיים של הלבלב, פאראתירואיד בלוטות, בלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה. לכן יש לעבור בדיקה מעמיקה של חולים הסובלים מ-SZE ביחס ל-MEN-1.

10. OHSS במחלות של איברים פנימיים

השאלה מתי נגעים כיבים במערכת העיכול במחלות של האיברים הפנימיים מסווגים ככיבים סימפטומטיים היא די מסובכת. באותם מצבים שבהם הכיב או הכיבים של הקיבה התריסריון שהתפתחו על רקע מחלה אחרת הם ראשוניים, מאופיינים בכל סימני ה-PU (תמונה קלינית טיפוסית, עונתיות של החמרות וכו'), והכי חשוב, הם ממשיכים ללא תלות ב המחלה הבסיסית, עלינו לדבר על PU, ולא על כיבים סימפטומטיים. כאשר קיימת תלות פתוגנטית ברורה של הופעת כיבים במערכת העיכול בהחמרות של מחלות רקע, קיים קשר בין צלקות והפוגה לאחר מכן עם שיפור במהלך המחלה הבסיסית, ניתן לאבחן OHSS בצורה בטוחה למדי.

כיבים במערכת העיכול בחולים עם מחלת לב וכלי דםיכול להיווצר במהלך אי פיצוי במחזור הדם, על רקע יתר לחץ דם עורקי, נגעים טרשת עורקים של אבי העורקים הבטן וענפיו הקרביים.

כיבים טרופיים התפתחו בחולים עם אי פיצוי במחזור הדם, לעתים קרובות יותר מקומי בבטן, הם מרובים; לעתים קרובות נצפים כיבים ענקיים בקוטר של יותר מ-3 ס"מ. חדירה וניקוב של כיבים נדירים; דימום אופייני. מערכת העיכול היא התסמין המוביל של נגעים כיבים בחולים עם אי פיצוי לבבי.

היווצרות כיבים במערכת העיכול בחולים יתר לחץ דם עורקיגרבנב א.ל. et al. (1987) קשורה לנזק לכלי הקרום הרירי מסוג "מיקרואנגיופתיה יתר לחץ דם". במקרים אלו מתפתחים כיבים כרוניים. כיבים חריפיםנוצר בדרך כלל על רקע משברי יתר לחץ דם חמורים.

כיבי קיבה גדולים שהופיעו אצל אנשים מעל גיל 60 על רקע נגע טרשת עורקים של אבי העורקים הבטןוענפיו הקרביים, נהוג להתייחס לכיבים "סניליים". כיבים כאלה מתאפיינים בהיסטוריה קצרה, תמונה קלינית מטושטשת וכיב גדול - לעיתים עד 6-8 ס"מ. למרות זאת, הריפוי של כיבים מתרחש מהר יחסית, ללא עיוות גס של הדופן. עם זאת, לעתים קרובות נצפתה הישנות של כיבים. תדירות השילוב של כיבים במערכת העיכול עם מחלות ריאות לא ספציפיות כרוניות נעה בין 9.2 ל-30.0%. במקרה זה, כיבים יכולים להיות חריפים וכרוניים כאחד. התפקיד המוביל בהתרחשותם שייך להיפוקסיה והפרעות במחזור הדם. כיבים ממוקמים לעתים קרובות יותר בקיבה, מאופיינים בתסמונת כאב חלשה, ולעתים קרובות הם מסובכים על ידי דימום.

שכיחות של כיבים כבדי-תריסריון בחולים שחמת כבדגבוה פי 2-6 מהשכיחות של PU בקרב שאר האוכלוסייה. נגעים כיבייםמתפתחים בעיקר על רקע תהליך פעיל בכבד והפרות של תפקודו, במיוחד לאחר ניתוח מעקפים פורטו-קאבלי. היווצרות כיבים הפטוגניים מוסברת על ידי היחלשות של נטרול ממריצים אנדוגניים של הפרשת קיבה, בעיקר גסטרין והיסטמין, כמו גם הפרעה בטרופיזם של הקרום הרירי של אזור הקיבה התריסריון עקב פגיעה בזרימת הדם במערכת הפורטל. . התמונה הקלינית של כיבים במערכת העיכול בחולים עם מחלות כבד כרוניות היא לרוב לא טיפוסית, אוליגוסימפטומטית, מה שמקשה על זיהוים. כיבים שכיחים באותה מידה בקיבה ובתריסריון, קשה עד טיפול שמרני ועשויים להסתבך בדימום.

בְּ דלקת לבלב כרוניתכיבים במערכת העיכול נצפו ב-8-24% מהחולים. התפתחות כיבים בלבלב קשורה לירידה בצריכה תוך-תריסריון של ביקרבונטים עם אי ספיקה אקסוקריניתלַבלָב. כיבים ממוקמים לעתים קרובות יותר בתריסריון, הלוקליזציה הפוסטבולברית שלהם אופיינית.

בְּ אי ספיקת כליות כרוניתכיבים במערכת העיכול נמצאים ב-3.5-12.0% מהחולים. שכיחות גבוהה במיוחד של כיבים נרשמת במהלך המודיאליזה בתוכנית ולאחר השתלת כליה (20-30%). הסיכון להתפתחותם עולה עם משברי דחיית שתל, אלח דם, הפטיטיס, שנמצאים לרוב בקטגוריה זו של חולים. הגורם לכיב הוא שיכרון אורמי, היפרגסטרינמיה הקשורה להיחלשות של פירוק הגסטרין בכליות, וכן תרופות (בעיקר הורמונים סטרואידים) המשמשות במינונים גדולים לאחר השתלת כליה. כיבים במערכת העיכול בחולים עם מחלת כליות כרונית שכיחים באותה מידה בקיבה ובתריסריון. בדרך כלל מציינים מהלך אסימפטומטי ומטושטש.

11. מאפייני האבחנה של OHSS

קשה לאבחן OHSS עקב תסמינים קליניים מטושטשים. כדלקמן מהשוואה של אבחון תוך-חייתי ונתוני חתך, OHSS במהלך החיים מוכר רק ב-43.3% מהמקרים.

דימום במערכת העיכול (GI) הוא סיבוך טיפוסי של OHSS. דימום כיבנצפים אצל כשליש מהחולים עם התפתחות כיב על רקע מחלה סומטית קשה ובמחצית מהמקרים של כיב סטרס. לעתים קרובות, GI הוא הביטוי היחיד של OHSS. עם זאת, אפילו דימום חמור במערכת העיכול, במיוחד בחולים קשים, עלול שלא להיות מאובחן ומתגלה רק בנתיחה.

זיהוי מחלות בסיסיות ו תהליכים פתולוגיים, המוביל לפיתוח OHSS, הוא תנאי מוקדם להקמה אבחנה נכונה.

טבלה 2. אבחנה מבדלת בין כיבים פפטי וכיבים סימפטומטיים (הנגרמות על ידי NSAID)

	כיבים הנגרמות על ידי NSAID	כיב פפטי
אֶטִיוֹלוֹגִיָה	ההשפעה המזיקה של NSAIDs על רירית הקיבה	הליקובקטר פילורי או מולטי-פקטוריאלי
לוקליזציה	בעיקר נגע קיבה	בעיקר תריסריון
פתוגנזה	ירידה בתכונות ההגנה המקומיות של הממברנה הרירית עקב פגיעה בסינתזת פרוסטגלנדינים	חוסר איזון בין גורמים מגינים ואגרסיביים
תסמינים	לעתים קרובות יותר אסימפטומטי	כאב, דיספפסיה
	לעתים קרובות יותר קשישים	צעיר או ממוצע
סימנים אנדוסקופיים	נגע אחד או יותר, המקיף את הרירית שלמה	פגם בודד, מקיף רירית עם סימני דלקת

12. טיפול בכיב פפטי של הקיבה והתריסריון

מטרות הטיפול:

עֲקִירָה הליקובקטר פילורי.

ריפוי הכיב וחיסול מהיר של תסמיני המחלה.

השגת הפוגה יציבה.

מניעת התפתחות סיבוכים.

מצב. המטופלים צריכים לספק משטר הגנה עם מתח פיזי ורגשי מוגבל, להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול. יש לתת המלצות לשינויים באורח החיים בהתאם למצבו הכללי של החולה ולנוכחות של מחלות אחרות.

דִיאֵטָה. הארוחות צריכות להיות תכופות, חלקיות, חסכנות מבחינה מכנית וכימית, למעט מנות הגורמות או מעצימות את הביטויים הקליניים של המחלה (לדוגמה, תבלינים חמים, מזון כבוש ומעושן).

1 3 . טיפול רפואי

אניכיב פפטי של הקיבה והתריסריון הקשורים להליקובקטר פילורי(על פי הסכם מוסקבה החמישי) :

בחירת אפשרות הטיפול תלויה בנוכחות של אי סבילות אינדיבידואלית לתרופות מסוימות על ידי מטופלים, כמו גם ברגישות של זני הליקובקטר פילורי לתרופות.

בכיבים בתריסריון לא מסובכים, ניתן להפסיק את הטיפול ב-PPI לאחר השלמת טיפול המיגור.

עבור כיבי קיבה וכיבים סבוכים בתריסריון, מומלץ להמשיך בנטילת PPI עד להחלמת הכיב.

נוגדי חומצה יכולים לשמש כ טיפול מורכבכסוכן סימפטומטי וכטיפול מונותרפי - לפני אבחון הליקובקטר פילורי ו-pH-metry.

שורה ראשונהאניטיפול נגד הליקובקטרים:

אפשרות ראשונה.

אחד ממעכבי משאבת פרוטון במינון סטנדרטי (אומפרזול 20 מ"ג, לנסופרזול 30 מ"ג, פנטופרזול 40 מ"ג, אזומפרזול 20 מ"ג, רבפרזול 20 מ"ג פעמיים ביום) ואמוקסיצילין (1000 מ"ג פעמיים ביום) בשילוב עם קלריתרומיצין (500 מ"ג ביום 2 פעמים ביום) ) או Josamycin (1000 מ"ג 2 פעמים ביום) או Nifuratel (400 מ"ג 2 פעמים ביום) למשך 10-14 ימים.

תוספת של פרוביוטיקה לטיפול סטנדרטי נגד הליקובקטר פילורי במינון סטנדרטי למשך 10-14 ימים או יותר משפרת את הסבילות לאנטיביוטיקה, מגבירה את היעילות של הדברת הליקובקטר פילורי ותאימות המטופל.

האפשרות השנייה (טיפול בארבעה מרכיבים).

תרופות בשימוש באופציה הראשונה (אחת מה-PPI במינון הסטנדרטי, אמוקסיצילין בשילוב עם קלריתרמיצין או ג'וסמיצין, או ניפורטל) בתוספת הרכיב הרביעי - ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט 120 מ"ג 4 פעמים ביום או 240 מ"ג 2 פעמים ביום יום למשך 10-14 ימים.

האפשרות השלישית (עבור אלרגיות לתרופות סדרת פניצילין) - טיפול קוואדרופל קלאסי.

האופציה הרביעית (מומלצת רק במצבים בהם טיפול מלא הוא בלתי אפשרי - אלרגיה רב-ערכית לאנטיביוטיקה, פתולוגיה נלווית של מערכת הכבד וסירובו הקטגורי של המטופל ליטול אנטיביוטיקה).

א ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט 120 מ"ג 4 פעמים ביום (או 240 מ"ג 2 פעמים ביום) 30-40 דקות לפני הארוחות ובלילה למשך 28 ימים. בנוכחות תסמונת כאב - קורס קצר של PPI.

ב. אחד ממעכבי משאבת פרוטון במינון הסטנדרטי בשילוב עם 30% תמיסה מימיתפרופוליס (100 מ"ל פעמיים ביום על בטן ריקה) למשך 14 ימים.

ב. אחד ממעכבי משאבת הפרוטונים במינון הסטנדרטי בשילוב עם שתייה אלקליין קרבונט כלוריד-הידרוקרבונט נתרן או כלוריד-נתרן מים מינרלים(150-200 מ"ל שלוש פעמים ביום 90 דקות לפני הארוחות בצורה משוחררת ומחוממת ל-38 מעלות צלזיוס) ופרוביוטיקה המכילה כמה זנים של Lactobacillus acidophilus ו-Bifidobacterium spp., במינונים סטנדרטיים למשך חודש אחד (הערה: צריכת כלוריד פחמתי אלקליין -שתיית נתרן הידרוקרבונט או נתרן כלורי מים מינרליםבתוך חודש אפשרי גם כטיפול משלים לתכנית ההדברה הסטנדרטית).

ד. אחד ממעכבי משאבת פרוטון במינון הסטנדרטי בשילוב עם פרוביוטיקה המכילה זנים מסוימים של Lactobacillus acidophilus ו-Bifidobacterium spp. במינונים סטנדרטיים למשך חודש.

האפשרות החמישית (בנוכחות ניוון של רירית הקיבה עם אכלורידריה, אושרה על ידי pH-metry תוך קיבה).

אמוקסיצילין (1000 מ"ג פעמיים ביום) בתוספת קלריתרמיצין (500 מ"ג פעמיים ביום) או ניפורטל (400 מ"ג פעמיים ביום) או ג'וסמיצין (1000 מ"ג פעמיים ביום) וביסמוט טריאשלגן דיציטרט (120 מ"ג 4 פעמים ביום או 240 מ"ג 2 פעמים ביום) למשך 10-14 ימים.

קו שני לטיפול נגד הליקובקטריםפמבוצע בהעדר מיגור של הליקובקטר פילורי לאחר טיפול בחולים עם אחת מאפשרויות הטיפול הקו הראשון.

האפשרות הראשונה (טיפול מרובע קלאסי).

אחד מ-PPI במינון סטנדרטי, ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט 120 מ"ג 4 פעמים ביום, מטרונידזול 500 מ"ג 3 פעמים ביום, טטרציקלין 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 10-14 ימים.

אפשרות שניה.

אחד מ-PPI במינון סטנדרטי, אמוקסיצילין (500 מ"ג 4 פעמים ביום או 1000 מ"ג 2 פעמים ביום) בשילוב עם תרופת ניטרופורן: ניפורטל (400 מ"ג 2 פעמים ביום) או פוראזולידון (100 מ"ג 4 פעמים ביום), וביסמוט טריפוטסיום דיציטרט (120 מ"ג 4 פעמים ביום או 240 מ"ג 2 פעמים ביום) למשך 10-14 ימים.

אפשרות שלישית.

אחד מהמינונים הסטנדרטיים של PPI, אמוקסיצילין (500 מ"ג 4 פעמים ביום או 1000 מ"ג 2 פעמים ביום), levofloxacin (500 מ"ג 2 פעמים ביום) למשך 10-14 ימים.

קו שלישי לטיפול נגד הליקובקטרים. בהעדר מיגור של הליקובקטר פילורי לאחר טיפול בתרופות קו שני, מומלץ לבחור בטיפול רק לאחר קביעת רגישות הליקובקטר פילורי לאנטיביוטיקה.

הוראות מיוחדות. אם הכיב נמשך, על פי תוצאות בדיקת esophagogastroduodenoscopy בקרה ביום ה-10-14 מתחילת הטיפול, מומלץ להמשיך בטיפול ציטופרוטקטיבי עם ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט (120 מ"ג 4 פעמים ביום או 240 מ"ג 2 פעמים ביום) ו/או PPI בחצי מנה למשך 2-3 שבועות. טיפול ממושך בביסמוט טריפוטסיום דיציטראט מיועד גם על מנת לשפר את איכות הצלקת שלאחר הכיב והפחתה מהירה של ההסתננות הדלקתית.

II. אניכיב פפטי של הקיבה והתריסריון, לא קשור להליקובקטר פילורי

(יש לאשר את היעדר הליקובקטר פילורי בשתי שיטות ב- תנאי חובהאין טיפול ב-PPI, חוסמי H2, אנטיביוטיקה או תרופות ביסמוט תוך חודש לפני הבדיקה.)

תרופות נוגדות הפרשה: אחד ממעכבי משאבת הפרוטונים (אומפרזול 20 מ"ג 2 פעמים ביום, לנסופרזול 30 מ"ג 1-2 פעמים ביום, פנטופרזול 40 מ"ג 1-2 פעמים ביום, אזומפרזול 20-40 מ"ג 1-2 פעמים ביום, רבפרזול 20 מ"ג 1-2 פעמים ביום) או חוסמי קולטן H2 (פמוטידין 20 מ"ג פעמיים ביום) למשך 2-3 שבועות

מגיני קיבה: ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט (120 מ"ג 4 פעמים ביום), סוכרלפט 0.5-1.0 גרם 4 פעמים ביום, מיסופרוסטול 200 מק"ג 4 פעמים ביום - 14-28 ימים

סותרי חומצהניתן להשתמש בטיפול מורכב כסוכן סימפטומטי ובטיפול מונותרפי (לפני מדידת pH ואבחון של הליקובקטר פילורי).

בְּ כיבי מתחהאמצעים הטיפוליים העיקריים מכוונים למאבק בהיפובולמיה, תת לחץ דם, סיבוכים זיהומיים, אי ספיקת איברים, כלומר עם גורמים התורמים להיווצרות כיב ולהתרחשות של מערכת העיכול. המשימה המובילה היא להפחית את החומציות של מיץ הקיבה ולהילחם נגד גוֹדֶשׁבבטן. לצורך כך מוחדרים צינורית אף לחולים קשים, נשאבת תכולת קיבה כל 2-3 שעות ונמדדת ה-pH שלה. כאשר ה-pH של התוכן המופק הוא מתחת ל-2.0, מעכבי משאבת פרוטון (PPI) נרשמים בנוסף פרנטרלית. יש צורך להשיג עלייה ב-pH תוך קיבה מעל 5, הנחוצה למניעת GIB.

בְּ כיבים רפואייםיש לבטל תרופות "אולצרוגניות", ואם אי אפשר לבטל אותן, להחליף אותן בפחות פעילות על רירית הקיבה והתריסריון או להפחית ככל האפשר את המינון היומי.

הצלחה בטיפול כיבים סימפטומטיים אנדוקרינייםתלוי האם ניתן לזהות גידול פעיל הורמונלית ולהסירו באופן קיצוני, וגם האם הגידול הוא חלק מ-MEN-1, או ספורדי. נכון לעכשיו, האפשרויות של טיפול שמרני בכיבים אנדוקריניים התרחבו. מוצע טיפול בן מספר חודשים עם שימוש ב-PPI במינונים סטנדרטיים פי 1.5-2.0 או שילוב של PPI וחוסמי H2 (אופרזול 40-60 מ"ג בבוקר, קוואמטל 40 מ"ג בלילה). כאשר כיבים במערכת העיכול עמידים לטיפול שמרני ואי אפשר להסיר את צומת הגידול, מבוצעת כריתת קיבה.

עם OHSS מתפתח על הרקע מחלות אחרות של האיברים הפנימיים, מקום חשוב ניתן לטיפול המורכב במחלה הבסיסית, המאבק נגד היפוקסיה, הפרעות קרדיווסקולריות, אי ספיקת כליותוכו .

רשימה lאיטרציותס

1. Grebenev A.L., Sheptulin A.A. כיבים סימפטומטיים של הקיבה והתריסריון. בספר: מדריך לגסטרואנטרולוגיה: ב-3 כרכים / אד. F.I. קומרוב וא.ל. גרבנב. T. 1. מחלות של הוושט והקיבה. מ', 1995. עמ' 534-550.

2. Grigoriev P.Ya., Yakovenko A.V. גסטרואנטרולוגיה קלינית. - M.: MI A. - 2001.

3. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K. וכו' המלצות לאבחון וטיפול במחלת כיב פפטי (מדריך לרופאים). מ', 2005. ג' 32.

4. Kalinin, A.V., Loginov A.F. כיבים סימפטומיים של קיבה תריסריון// Farmateka. - 2010. - מס' 2. - ש' 38-45.

5. Maev I.V., Samsonov A.A. מחלות של התריסריון. מ', 2005. ג' 511.

6. Maev I.V., Samsonov A.A. מחלת כיב. מ', 2009. ג' 428.

7. Mukhina N.A., Moiseeva V.S., Martynova A.I. מחלות פנימיות: ספר לימוד ב-2 כרכים. --מהדורה שנייה. -- M.; GEOTAR-Melia, 2006.

8. Skvortsov V.V., Odintsov V.V. בעיות בפועל של אבחון וטיפול בכיב קיבה וכיב 12 בתריסריון // אלפבית רפואי. בית חולים. - 2010 - מס' 4. ש' 13-17.

9. תקנים לאבחון וטיפול במחלות תלויות חומצה ומחלות הקשורות להליקובקטר פילורי (הסכם מוסקבה החמישי) // XIII congress NOGR. 12 במרץ 2013

מתארח ב- Allbest.ru

...

מסמכים דומים

מאפיינים של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. אטיולוגיה ופתוגנזה, סיווג ו מאפיין קלינימחלה. מנגנונים השפעה טיפוליתתרגילים גופניים עבור כיב פפטי של הקיבה והתריסריון.

עבודת גמר, נוספה 25/05/2012


נתונים בסיסיים על כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, האטיולוגיה שלהם ופתוגנזה, תמונה קלינית, סיבוכים. תכונות של אבחון. מאפיינים של מכלול אמצעי השיקום להחלמה של חולים עם כיב פפטי.

עבודת קודש, נוספה 20/05/2014


הרעיון, האטיולוגיה, הפתוגנזה של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, תמונה קלינית וביטויים. עקרונות אבחון, סיבוכים, משטר טיפול וכיוונים למניעה. המלצות לצמצום והתגברות על גורמי סיכון.

עבודת קודש, נוספה 29/06/2014


סיווג, פתוגנזה, מרפאה וסיבוכים של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. אבחון וטיפול בכיב פפטי. השפעת האלכוהול על תפקודי הפרשה ומוטוריים של הקיבה. טיפול דחוףעם דימום במערכת העיכול.

עבודת קודש, נוספה 03/11/2015


אטיולוגיה ופתוגנזה של כיב פפטי. ביטויים קליניים, אבחון ומניעה. סיבוכים של כיב פפטי, תכונות של טיפול. תַפְקִיד אָחוֹתבשיקום ומניעה של כיב פפטי בקיבה ובתריסריון.

עבודת קודש, נוספה 26/05/2015


אטיולוגיה, סיווג ופתוגנזה של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. מחקר של הקשר הסיבתי של כיבי קיבה ותריסריון עם גורמי סיכון סביבתיים וביו-גיאוכימיים בעיר קנאש, צ'צ'ניה.

עבודת קודש, נוספה 29/05/2009


תכונות של המושגים של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. אטיולוגיה ופתוגנזה. השפעת גורמים נוירו-פסיכיים על התפתחות המחלה פעולתם של תאי הקודקוד של רירית הקיבה. הסיבות העיקריות לעלייה בתחלואה.

היסטוריית מקרה, נוסף ב-22/12/2008


הגדרה של כיב קיבה, הגורמים הגורמים לו וגורמי הנטייה שלו. פתוגנזה של כיבי קיבה ותריסריון. סיווג כיב פפטי. צורות קליניותכיב פפטי ותכונות מהלך שלהם. עקרונות כללייםיַחַס.

תקציר, נוסף 29/03/2009


כיב פפטי הוא בעיה כלכלית-חברתית של מדינות מפותחות. גורמים אטיופתוגנים של המחלה. ערכת הפתוגנזה של כיב פפטי. התרופות העיקריות המשמשות לטיפול. פיזיותרפיה ורפלקסולוגיה לכיב קיבה.

עבודת קודש, נוספה 17/06/2011


אטיולוגיה ופתוגנזה של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. רָאשִׁי סימנים קלינייםמחלות. מהלך המחלה, תזונה ופרוגנוזה. תהליך סיעודי וטיפול. דוגמאות מעשיות לפעילותה של אחות בטיפול בחולים.

היסטוריה ובדיקה גופנית.

בדיקות מעבדה חובה

• ניתוח דם כללי;
• ניתוח שתן כללי;
• ניתוח כללי של צואה;
• ניתוח צואה לדם נסתר;
• רָמָה חלבון כולל, אלבומין, כולסטרול, גלוקוז, ברזל בסרום בדם;
• סוג דם וגורם Rh;
• מחקר חלקי של הפרשת קיבה.

לימודים אינסטרומנטליים חובה

• FEGDS עם נטילת 4-6 ביופסיות מהתחתית והקצוות של הכיב עם הלוקליזציה שלו בקיבה ועם הבדיקה ההיסטולוגית שלהן;
• אולטרסאונד של הכבד, הלבלב, כיס המרה.

בדיקות מעבדה נוספות

• קביעת זיהום הליקובקטר פילוריבדיקת אוריאה אנדוסקופית, שיטה מורפולוגית, בדיקת אנזים אימונו או בדיקת נשיפה;
• קביעת רמת הגסטרין בסרום.

מחקרים אינסטרומנטליים נוספים (לפי אינדיקציות)

• מדידת pH תוך קיבה;
• אולטרסאונד אנדוסקופי;
• בדיקת רנטגן של הקיבה;
• סריקת סי טי.

בדיקת מעבדה

אין סימני מעבדה פתוגנומוניים למחלת כיב פפטי.

יש לבצע מחקרים על מנת למנוע סיבוכים, בעיקר דימום כיבי:

• ספירת דם מלאה (OAK);
• בדיקת צואה לאיתור דם סמוי.

אבחון אינסטרומנטלי של כיבי קיבה ותריסריון

• FEGDS מאפשר לך לאבחן ולאפיין את הכיב בצורה מהימנה. בנוסף, FEGDS מאפשר לך לשלוט בריפוי שלה, לבצע הערכה ציטולוגית והיסטולוגית של המבנה המורפולוגי של רירית הקיבה, כדי למנוע אופי ממאירכַּיֶבֶת. בנוכחות כיב קיבה, יש צורך לקחת 4-6 ביופסיות מהתחתית והקצוות של הכיב, ולאחר מכן לבצע בדיקה היסטולוגית שלהן כדי לשלול נוכחות של גידול.
• בדיקת ניגודיות של מערכת העיכול העליונה מגלה גם פגם כיבי, אולם מבחינת רגישות וסגוליות, שיטת הרנטגן נחותה מזו האנדוסקופית.
• סימני רנטגן של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון
  • סימפטום ה"נישה" הוא צל של מסה מנוגדת שמילאה את מכתש הכיב. ניתן לראות את צללית הכיב בפרופיל (קונטור "נישה") או בפנים מלאות על רקע קפלי רירית ("הקלה-נישה"). לא ניתן להבחין ב"גומחות" קטנות תחת פלואורוסקופיה. קווי המתאר של כיבים קטנים אחידים וברורים. בכיבים גדולים, קווי המתאר הופכים לא אחידים עקב התפתחות רקמות גרנולציה, הצטברות ריר, קרישי דם. "גומחה" ההקלה נראית כמו הצטברות עגולה או סגלגלה מתמשכת של מסה מנוגדת על פני השטח הפנימיים של הקיבה או התריסריון. סימנים עקיפים הם נוכחות של נוזל בקיבה על קיבה ריקה, התקדמות מואצת של מסת הניגוד באזור הכיב.
  • סימפטום של "האצבע המפנה" - בקיבה ובפקית מתרחשת עווית בגובה הכיב, אך בצד הנגדי של התהליך הפתולוגי.
• מדידת pH תוך קיבה. עם כיב פפטי, לרוב נמצא תפקוד יצירת חומצה מוגבר או נשמר של הקיבה.
• אולטרסאונד של איברי הבטן כדי לא לכלול פתולוגיה נלווית.

זיהוי של הליקובקטר פילורי

אבחון פולשני של כיבי קיבה ותריסריון

נלקחות לפחות 5 ביופסיות של רירית הקיבה: שתיים מהאנטרום והפונדוס ואחת מפינת הקיבה. כדי לאשר את הצלחת הדברת החיידק מחקר זהמבוצע לא לפני 4-6 שבועות לאחר סיום הטיפול.

שיטות מורפולוגיות לאבחון כיבי קיבה ותריסריון

"תקן הזהב" של דיאגנוסטיקה הליקובקטר פילורי- צביעה של חיידקים במקטעים היסטולוגיים של רירית הקיבה.

• שיטה ציטולוגית - צביעה של חיידקים במריחות-טביעות של דגימות ביופסיה של רירית הקיבה לפי רומנובסקי-גימסה וגרם (נחשב כרגע לא מספיק אינפורמטיבי).
• שיטה היסטולוגית - חתכים מוכתמים לפי רומנובסקי-גימסה, לפי Wartin-Starry וכו'.

שיטה ביוכימית (בדיקת אוריאה מהירה) - קביעת פעילות אוריאה בביופסיה של רירית הקיבה על ידי הנחתה בתווך נוזלי או דמוי ג'ל המכיל אוריאה ואינדיקטור. אם קיים בביופסיה הליקובקטר פילוריהאוראז שלו הופך אוריאה לאמוניה, מה שמשנה את ה-pH של המדיום ומכאן את צבע המחוון.

השיטה הבקטריולוגית נמצאת בשימוש מועט בפרקטיקה קלינית שגרתית.

שיטה אימונוהיסטוכימית באמצעות נוגדנים חד שבטיים: רגישה יותר, מכיוון שהנוגדנים השתמשו בצביעה סלקטיבית הליקובקטר פילורי.נעשה שימוש מועט בפרקטיקה קלינית שגרתית לאבחון הליקובקטר פילורי.

אבחון לא פולשני של כיבי קיבה ותריסריון

• שיטות סרולוגיות: איתור נוגדנים ל הליקובקטר פילוריבסרום דם. השיטה היא אינפורמטיבית ביותר בעת ביצוע מחקרים אפידמיולוגיים. היישום הקליני של הבדיקה מוגבל על ידי העובדה שהיא אינה מאפשרת להבדיל בין עובדת הזיהום בהיסטוריה לבין נוכחות של הליקובקטר פילוריבהווה. לאחרונה הופיעו מערכות רגישות יותר המאפשרות אבחון מיגור על ידי הפחתת הטיטר של נוגדנים נגד הליקובקטר בסרום הדם של חולים בתקופה סטנדרטית של 4-6 שבועות באמצעות אנזימים אימונואסאי.
• בדיקת נשימה - קביעת CO 2 באוויר שנושף המטופל, מסומן באיזוטופ 14 C או 13 C, הנוצר בפעולת אוריאה הליקובקטר פילוריכתוצאה מפירוק של אוריאה מסומנת בקיבה. מאפשר לך לאבחן ביעילות את התוצאה של טיפול במיגור.
• אבחון PCR. ניתן לבדוק גם את הביופסיה וגם את הצואה של המטופל.

בכפוף לכל הכללים ליישום טכניקות ועיקור נכון של ציוד אנדוסקופי, אבחון ראשוני הליקובקטר פילורימבסס את התחלת טיפול נגד הליקובקטר כאשר חיידק מתגלה באחת מהשיטות המתוארות.

אבחון התוצאה של טיפול חיסול הליקובקטר פילורי

אבחון בכל שיטה מתבצע לא לפני 4-6 שבועות לאחר סיום הקורס של טיפול נגד הליקובקטר.

שיטת התייחסות לקביעת הצלחת הטיפול בהרס הליקובקטר פילורינעשה שימוש בבדיקת נשיפה עם ארוחת בוקר נסיונית של אוריאה המסומנת עם 14 C. כאשר משתמשים בשיטות לזיהוי ישיר של חיידקים בביופסיה (בקטריולוגית, מורפולוגית, אוריאה), יש צורך לחקור לפחות שתי ביופסיות מגוף הקיבה ואחד מהאנטרום.

השיטה הציטולוגית לביסוס יעילות ההדברה אינה ישימה.

אבחון דיפרנציאלי, מגוון ביטויים קליניים של מחלת כיב פפטי, יחסים אנטומיים וטופוגרפיים של איברי העיכול, משותף לוויסות העצבים, הקשרים התפקודיים שלהם יוצרים תנאים מוקדמים טבעיים להופעת תסמיני תסמינים קליניים דומים במחלות של איברי בטן שונים וקשיים מסוימים ב אבחנה מבדלת.

בפועל, לעתים קרובות יש להבדיל כיב פפטי ממחלות אחרות של הקיבה והתריסריון, דרכי המרה והלבלב.

דלקת קיבה כרונית

דלקת קיבה כרוניתשלא כמו כיב פפטי, הוא מאופיין בחומרה רבה יותר של תופעות דיספפטיות. לעתים קרובות יש תחושת כובד בפנים החלק העליוןבטן ותחושה רוויה מהירהלאחר נטילת אפילו כמות קטנה של מזון, צרבת, התפרצות של תוכן חמוץ, הפרעות בצואה. יש מונוטוניות של הקורס, תקופות קצרות של החמרה עם תסמונת כאב פחות בולטת מאשר עם כיב פפטי. יש היעדר אופייני של מחזוריות עונתית ועלייה בכאב במהלך המחלה. מצבם הכללי של החולים אינו מופרע במיוחד. עם זאת, אי אפשר לשלול דלקת קיבה, מונחה רק על ידי תלונות המטופל. יש צורך בבדיקות רנטגן ואנדוסקופיות חוזרות, בהן מתגלה בנוסף להיעדר נישה קשיחות אופיינית של קפלי רירית הקיבה ושינוי בהקלה בה.

דלקת גסטרואנטריטיס כרונית

דלקת גסטרואנטריטיס כרונית,בנוסף ל כיב פפטי, יכול להתבטא בכאב באזור האפיגסטרי לאחר אכילה. אבל כאבים אלה מלווים ברעש של המעיים, וכאבים עזים במישוש נקבעים באזור הטבור ומטה. בצואה נקבעים מספר רב של מוצרים של עיכול לא שלם של מזון (סיבי שריר, שומן ניטרלי, עמילן). מבין הסימנים הרדיולוגיים, יש חשיבות לשינויים ברירית הקיבה, פינוי מהיר של ניגודיות מהמעי הדק ומילוי מוקדם (לאחר 2-3 שעות) של המעי הגס.

Duodenitis ו- pyloroduodenitis

Duodenitis ו- pyloroduodenitisלעתים קרובות מאוד מזכיר מרפאה כיב פפטי. שלא כמו האחרונים, הם מאופיינים ב:

1) חומרת כאבי הרעב והלילה המתמידים, שנעצרו על ידי אכילה, ותופעות דיספפטיות מאוחרות;

2) מהלך לסירוגין עם תקופות קצרות של החמרה, ולאחר מכן הפוגות קצרות. בדיקת רנטגן לא מראה סימנים של כיב, נקבעים קפלי רירית משתלבים באופן לא טיפוסי עם הקלה גרגירית. מחקרים חוזרים, gastroduodenoscopy מאפשרים לך לבצע את האבחנה הנכונה.

לעתים קרובות יש להבדיל בין כיב פפטי periduodenitis של אטיולוגיה לא כיבית.בדרך כלל הם תוצאה של כיב תריסריון, המתבטא כתסמונת פילורית עם מרפאת כיב פפטי. לאחר ריפוי הכיב עם דלקת periduodenitis שנותרה, עוצמת הכאב פוחתת, הם הופכים קבועים, והעונתיות של התופעה נעלמת. periduodenitis לא כיבית יכול להיגרם על ידי cholecystitis, diverticulum התריסריון מסובך על ידי דלקת או כיב, דלקת התוספתן כרונית. שלא כמו כיב פפטי, periduodenitis כזה מתבטא בכאב מתמיד באזור האפיגסטרי ובהיפוכונדריום הימני, המחמיר לאחר האכילה ומקרין לגב. יש גם גיהוקים, בחילות, תחושת כבדות באפיגסטריום. באבחנתם מסייעת מאוד בדיקת רנטגן, שבה מתגלים דפורמציה של הנורה, התריסריון, התרוקנותו המהירה והיעדר סימנים רדיולוגיים ישירים של כיב פפטי.

סרטן הקיבה

סרטן הקיבה,במיוחד בשלב הראשוני, זה יכול להתבטא במגוון תסמינים קליניים ולהידמות למרפאה של כיב פפטי. עם לוקליזציה של הגידול באזור הפילורי, ניתן להבחין בכאב עז, הפרשת קיבה נשמרת. קשה במיוחד האבחנה המבדלת של צורות סרטן כיבית-חודרות וראשוניות-כיביות, העשויות להיות מלווה בסימנים אופייניים של מחלת כיב פפטי. במקרים מסוימים, כיב קיבה במהלכו הקליני עשוי להידמות לסרטן קיבה, למשל, עם כיב קיבה ארוך טווח עם כאב מתמיד, ירידה בהפרשת הקיבה והיווצרות תסנין דלקתי גדול, הנקבע על ידי מישוש של הבטן. לסרטן הקיבה, המאפיינים האופייניים ביותר הם: היסטוריה קצרה, גיל מבוגר יותר של החולים, תלונות על חולשה כללית, עייפות, כאבים כואבים מתמידים, תלוי מעט בצריכת מזון. לרבים יש אנמיה, ESR מוגבר, דימום נסתר מתמשך. צורות חדירות כיבית מאופיינות בהתמדה של סימפטומים קליניים וחוסר השפעה מהטיפול המיושם. צילום רנטגן, בנוסף לנישה, מגלה חדירות ונוקשות של דופן הקיבה, שבירה של קפלי הרירית והיעדר פריסטלטיקה באזור הפגוע המקיף את הנישה. חשיבות מכרעת באבחון המבדל של סרטן וכיבי קיבה הם חקר הדינמיקה של המחלה, צילום רנטגן, מחקרים ציטולוגיים וגסטרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת.

מחלת אבני מרה ו דלקת כיס כיס כרונית

Cholelithiasis ודלקת כיס המרה כרוניתיכול לעתים קרובות לחקות מחלת כיב פפטי, המתבטאת בכאבים בבטן העליונה והפרעות דיספפטיות. מאפיינים בולטים הם שמחלות של דרכי המרה שכיחות יותר בנשים, באנשים עם מבנה יתר לחץ דם והשמנת יתר. הם חסרים את תדירות ההחמרה ואת הקצב היומי של הכאב. הופעת כאבים לאחר אכילה נובעת בעיקר מאופי המזון (מזונות שומניים, בשר, ביצים, תבשילים חריפים, מרינדות, פטריות). כאב מופיע ב תאריכים שוניםלאחר אכילה ושונים בפולימורפיזם - עוצמה ומשך שונים. לעתים קרובות הם מתכווצים בטבע בהתאם לסוג ההתקפים (קוליק) והם חזקים יותר מאשר עם כיב פפטי. הכאב ממוקם בהיפוכונדריום הימני ומקרין לכתף ולשכמה הימנית. מעת לעת עלולה להופיע צהבת.

בדלקת כיס כיס כרונית, משך ההחמרה קצר יותר, נקבע לרוב לפי ימים, בעוד שבמקרה של כיב פפטי - שבועות, חודשים, עם ירידה הדרגתית בעוצמתם.

מבין הסימנים האובייקטיביים, מציינים עלייה בכבד, כאבי מישוש והקשה בהיפוכונדריום הימני ובאזור הכולדוכו-לבלב. מתגלים תסמינים חיוביים של אורטנר, מרפי, סימפטום phrenicus. עם החמרה של דלקת כיס המרה, חום, שינויים פתולוגיים במרה נצפים, עלייה מסוימת בבילירובין בדם, ואורובילין בשתן. לעתים קרובות יש ירידה בהפרשת הקיבה.

שאלת האבחנה הסופית נפתרת על ידי רנטגן ומחקרים אנדוסקופיים של הקיבה, התריסריון וה דרכי המרה, המסייעים בזיהוי דלקת כיב מרה כרונית, אשר נצפית גם בחלק מהחולים עם מחלת כיב פפטי.

במקרים כאלה, יש להבדיל בין השניים לבין דיסקינזיה מרה, שלעתים קרובות מלווה בכיב בתריסריון. שלא כמו דלקת כיס המרה, עם דיסקינזיה, אין שינויים בכל חלקי המרה במהלך בדיקת התריסריון. עם cholangiography, הפרעות תנועתיות של כיס המרה, הצינורות והסוגר של אודי מצוינים. עם שקיעת החמרה של כיב פפטי, הביטויים הקליניים של דיסקינזיה מרה נעלמים או יורדים.

דלקת לבלב כרונית

דלקת לבלב כרוניתבמהלכו עשוי להידמות לכיב פפטי. עם זה, כמו גם עם כיב פפטי, יש כאבים בבטן העליונה לאחר אכילה בשיא העיכול. עם זאת, הם מתרחשים לעתים קרובות יותר לאחר מזון שומני, הם בעלי אופי לא ודאי, במקרה של היווצרות אבנים בצינורות הלבלב, הם הופכים להתכווצות. כאב, ככלל, הוא מקומי משמאל לקו האמצע בבטן העליונה, לעתים קרובות חגורה, מקרין לכתף השמאלית ולשכמות. כאשר משווים או מישוש עמוקרוך משמאל לקו האמצע מתגלה. בחלק מהחולים יש עלייה בכמות הדיאסטז בשתן, לעיתים גלוקוזוריה. האבחנה של דלקת לבלב כרונית בהיעדר סימנים רדיולוגיים ואנדוסקופיים של מחלת כיב פפטי מאושרת על ידי לבלב, סריקת לבלב ואנגיוגרפיה.

דלקת תוספתן כרונית

כרוני, דלקת התוספתןבמקרים מסוימים הוא עשוי לשאת דמיון מסוים למחלת כיב פפטי. זאת בשל העובדה כי בדלקת התוספתן כרונית, כאב באזור האפיגסטרי נצפה לעתים קרובות לאחר אכילה, אשר מוסברים על ידי נוכחות של עווית רפלקסית של פילורוס או periduodenitis, אשר התפתחה כתוצאה מהתפשטות הזיהום דרך מערכת הלימפה מאזור האילאוקאלי. בניגוד לכיב פפטי בדלקת תוספתן כרונית, יש היסטוריה של התקף. דלקת בתוספתן, תדירות החמרה עם תופעות כאב קצרות טווח, התעצמותן בהליכה ומאמץ גופני. במישוש וכלי הקשה, אזור של כאב חמור נקבע באזור מצומצם של האזור האילאוקאלי. במקרים קשים לאבחון מסייעת בדיקת רנטגן של מערכת הקיבה התריסריון והזווית האילאוקאלית.

דיברטיקולה של הקיבה והתריסריון

דיברטיקולה של הקיבה והתריסריוןהם לרוב אסימפטומטיים. כאשר הדיברטיקולום מגיע לגודל גדול, כאב ותחושת כבדות באזור האפיגסטרי מופיעות הקאות. כאשר זה מסובך על ידי דלקת או כיב, התמונה הקלינית יכולה להיות דומה מאוד לזו של כיב פפטי. יש כאבים לאחר אכילה, תדירות החמרה. האבחנה במקרים אלו עשויה להיות קשה ובדיקת רנטגן וגסטרודואודנוסקופיה מכריעים כאן.

יש להבדיל בין מחלת כיב פפטי לבין כיבים סימפטומטיים, שהפתוגנזה שלהם קשורה למחלות בסיסיות מסוימות או לגורמים אטיולוגיים ספציפיים, למשל, עם שימוש ב-NSAIDs.

כיבים סימפטומטיים, בעיקר רפואיים, מתפתחים לרוב בצורה חריפה, לעיתים מתבטאים בדימום במערכת העיכול או ניקוב. התמונה הקלינית של החמרה של כיבים אלה נמחקת, אין עונתיות ומחזוריות של המחלה.

כיבים במערכת העיכול בתסמונת זולינגר-אליסון מאופיינים במהלך חמור ביותר, לוקליזציה מרובה ושלשולים מתמשכים. כאשר בודקים חולים כאלה, מתגלה רמה מוגברת בחדות של הפרשת קיבה (במיוחד הפרשה בסיסית), תכולת הגסטרין בסרום הדם גבוהה פי 3-4 מהנורמה. באבחון של תסמונת זולינגר-אליסון יש חשיבות לבדיקות פרובוקטיביות (עם סיקטין, גלוקגון), בדיקת אולטרסאונד של הלבלב.

עבור כיבים במערכת העיכול בחולים עם היפרפאראתירואידיזם, בנוסף למהלך חמור עם הישנות תכופותונטייה לדימום ולניקוב, סימנים לתפקוד מוגבר של בלוטות הפאראתירואיד אופייניים: חולשת שרירים, כאבי עצמות, צמא, פוליאוריה. האבחנה מבוססת על חקר הסידן והזרחן בסרום הדם, נוכחות של אוסטאודיסטרופיה יתר של בלוטת התריס, סימנים אופייניים לפגיעה בכליות והפרעות נוירולוגיות.

שחפת של הקיבה

שחפת של הקיבה - אחת הלוקליזציות הנדירות של תהליך השחפת. שינויים פתולוגיים יכולים להתבטא כפקעות בודדות או מיליאריות, צורה היפרפלסטית מפוזרת, ולעתים קרובות יותר (עד 80%) כיבים שטוחים או קטנים עמוקים דמויי מכתש. כיבים כאלה ממוקמים לעתים קרובות יותר בחלקים הפילוריים והאנטראליים, ולעתים קרובות גורמים להיצרות של הפילורוס או עיוות של הקיבה. מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת בכאב באזור האפיגסטרי, אך פחות בולט מאשר בכיב קיבה. יש שלשולים, ירידה בהפרשת הקיבה. בחולים, נגעים שחפתיים של הריאות ואיברים אחרים אינם נדירים. היעדר תסמינים קליניים אופייניים, תמונת הרנטגן הלא טיפוסית גורמת לרוב לקשיים גדולים באבחון המחלה, ורק בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה או חומר ניתוחי מאפשרת לבצע אבחנה נכונה.

לימפוגרנולומטוזיס של הקיבה

לימפוגרנולומטוזיס של הקיבה מתייחס ל מחלות נדירותהתבוסה של הקיבה נצפית לעתים קרובות יותר במחלה מערכתית ולעתים רחוקות כצורה מבודדת. תצורות לימפוגרנולומטיות בדופן הקיבה מתאפיינות ביצירת צמתים דמויי גידול הבולטים לתוך לומן הקיבה, או כיבים שטחיים או עמוקים. התמונה הקלינית של נגע מבודד דומה מאוד למרפאה של סרטן או כיב רגיש. צורות כיבית מתבטאות בכאב באפיגסטריום, דימום סמוי או רב. תסמינים נפוצים כוללים חום, חולשה, ירידה במשקל, הזעה ו גירוד. הדם גילה לויקופניה עם נויטרופיליה, אאוזינופיליה ולימפוניה. בשל הנדירות של לימפוגרנולומטוזיס מבודדת של הקיבה, מקוריות המרפאה ושינויים מורפולוגיים בדופן הקיבה, בדומה לכיב קיבה, האבחנה מעוררת קשיים חריגים. האבחנה נעשית על ידי בדיקה מיקרוסקופית של דגימות ביופסיה שנלקחו במהלך פיברוגסטרוסקופיה או מקיבה שנכרתה.

תריסריון

תריסריון - זוהי הפרה של פונקציית הפינוי המוטורי של התריסריון. זה יכול להתפתח עם מחלות של דרכי המרה והלבלב, periduodenitis, או להיות מחלה עצמאית ממקור נוירוגני. זה מתבטא בהתקפים תקופתיים של כאב באזור האפיגסטרי, הדומים לכאב בכיב פפטי. המאפיינים הייחודיים שלו הם: התרחשות של נפיחות מבודדת בהיפוכונדריום הימני במהלך התקף כאב, הקאות של תוכן קיבה מעורבב עם כמות משמעותית של מרה.

האבחנה נקבעת על ידי בדיקת רנטגן, החושפת סטגנציה בתריסריון והתרחבותו, היצרות פריסטלטיקה ואנטיפריסטלטיקה, סטגנציה רטרוגרדית של בריום בקיבה ועיכוב בריקונו.

בקע סרעפתי

בְּ בקע סרעפתי,כמו גם עם כיב פפטי, חולים מתלוננים על כאבים באזור האפיגסטרי במהלך או אחרי אכילה, כאבי לילה, תחושת כבדות באפיגסטריום והפרעות דיספפטיות. במקרים מסוימים, נצפה דימום ברור או נסתר בוושט-קיבה. תלונות אלה קשורות להתפתחות של דלקת ושט כיבית, דלקת קיבה מקומית.

בניגוד לכיב פפטי בבקע סרעפתי, הכאב ממוקם גבוה באפיגסטריום, באזור תהליך ה-xiphoid ומאחורי עצם החזה. המחזוריות הקפדנית שלהם אינה מצוינת, העוצמה ומשך הזמן שונים. הכאב מקרין לרוב כלפי מעלה ואחורה - לגב, לכתף שמאל. אופיינית תחושת צריבה מאחורי עצם החזה או לאורך הוושט במהלך או לאחר האכילה. חשיבות מכרעת באבחון המבדל של מחלות אלו היא בדיקת רנטגן ממוקדת של מערכת החזה ומערכת הקיבה התריסריון.

בקע של הקו הלבן של הבטן

בקע של הקו הלבן של הבטןבמקרים מסוימים, זה יכול לגרום לכאב חד באזור האפיגסטרי ולהפרעות דיספפטיות, כמו כיב פפטי. בחולים אחרים, בקע אפיגסטרי עלול להיות מלווה במחלת כיב פפטי והמחלה הבסיסית אינה מאובחנת. אבחון דיפרנציאלי של שתי מחלות אלו במהלך בדיקה מדוקדקת של החולה אינו גורם לקשיים, אולם הימצאות בקע אפיגסטרי מחייבת את הרופא לבצע בדיקת רנטגן של הקיבה והתריסריון על מנת למנוע טעויות אבחנתיות וטקטיות כאשר להחליט על הניתוח.

דיסקינזיה של המעיים

בְּ דיסקינזיות במעייםביטויים קליניים עשויים להיות דומים למרפאה של כיב פפטי. חולים מתלוננים על כאב באזור האפיגסטרי או לוקליזציה אחרת, הפרעות דיספפטיות. סימנים בולטים של דיסקינזיה המסובכת על ידי קוליטיס הם: היסטוריה של עצירות ממושכת, החלפה תקופתית של עצירות עם שלשול "שקרי", תחושה של התרוקנות לא מלאה של המעי. לעתים קרובות הכאב אינו תלוי באופי המזון הנלקח, יש הקלה לאחר הפרשת הצואה והגז. בדיקה אובייקטיבית קובעת את הכאב לאורך הקורס המעי הגס, לעתים קרובות יותר רוחבי, יורד וסיגמואיד.

בדיקת רנטגן מראה עווית בולטת של חלקים אלה של המעי הגס או קולוספסם מוחלט. דיסקינזיה במעי, קוליטיס עשויה להיות מלווה בכיב פפטי, אך היעדר סימנים של כיב פפטי בבדיקת פלואורוסקופיה או פיברוגסטרודואודנוסקופיה מדבר לטובת דיסקינזיה.