מחסור סלקטיבי של IgA. אבחון וטיפול בליקויים חיסוניים

סֶלֶקטִיבִי מחסור ב-IgAהוא הכשל החיסוני השכיח ביותר. מהן הסיבות, התסמינים וכיצד לטפל בה.

בדמם של אנשים הסובלים ממחלה זו רמת האימונוגלובולין A מופחתת, או שאין חלבון כלל.

גורם ל

ככלל, מחסור ב-IgA הוא תורשתי, כלומר, הוא מועבר לילדים מההורים. עם זאת, במקרים מסוימים, מחסור ב-IgA עשוי להיות קשור לתרופות.

תדירות התרחשות המחלה בקרב נציגי הגזע הקווקזי היא מקרה אחד לכל 700 איש. בקרב נציגי גזעים אחרים, תדירות ההתרחשות נמוכה יותר.

תסמינים

ברוב המקרים, מחסור סלקטיבי של IgA הוא אסימפטומטי.

תסמינים נפוצים של המחלה כוללים:

בְּרוֹנכִיטִיס
. שִׁלשׁוּל
. דלקת הלחמית (דלקת עיניים)
. זיהומים בפה
. דלקת אוזן תיכונה (זיהום באוזן התיכונה)
. דלקת ריאות
. דַלֶקֶת הַגַת
. דלקות עור
. זיהומים עליונים דרכי הנשימה.

תסמינים אחרים כוללים:

ברונכיאקטזיס (מחלה שבה יש התרחבות של חלקים של הסמפונות)
. אסטמה של הסימפונות ממקור לא ידוע.

אבחון

מחסור ב-IgA מאופיין בהיסטוריה משפחתית. אינדיקטורים מסוימים מאפשרים לך לקבוע אבחנה:

IgA
. IgG
. תת מחלקות IgG
. IgM

ושיטות מחקר:

קביעת כמות האימונוגלובולינים
. אימונואלקטרופורזה של חלבוני סרום בדם.

יַחַס

טיפול ספציפילא מפותח. במקרים מסוימים, רמת התוכן של IgA משוחזרת באופן עצמאי לערכים נורמליים.

בשביל יחס מחלות מדבקותמשתמשים באנטיביוטיקה. על מנת למנוע הישנות, לחלק מהחולים רושמים קורסים ארוכים של אנטיביוטיקה.
אם מחסור סלקטיבי ב-IgA מלווה במחסור בתתי קבוצות של IgG, ניתנים לחולים אימונוגלובולינים תוך ורידי.

הערה: מתן תוך ורידי של מוצרי דם ואימונוגלובולינים בהיעדר IgA מוביל לייצור נוגדנים ל-IgA. חולים מתפתחים תגובות אלרגיות, עד ל הלם אנפילקטימהווים איום על החיים. אין לתת IgA לחולים כאלה.

תַחֲזִית

מחסור ב-IgA סלקטיבי הוא פחות מסוכן מחסרים חיסוניים אחרים. בחלק מהחולים, רמות ה-IgA מתנרמלות בהדרגה ומתרחשת החלמה ספונטנית.

סיבוכים אפשריים

על רקע מחסור סלקטיבי ב-IgA, עלולות להתפתח מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית) או מחלת צליאק.
בתגובה למתן תרופות בדם, חולים עם מחסור ב-IgA יכולים לפתח נוגדנים ל-IgA, המלווה בתגובות אלרגיות קשות. אם מטופל זקוק לעירוי דם, יש לתת תאים שטופים.

מתי כדאי לפנות לרופא

אם קרובי משפחה של זוג שמתכננים להביא ילד היו מקרים של מחסור סלקטיבי ב-IgA, נדרש ייעוץ גנטי להורים לעתיד.

אם הרופא מתכנן לתת למטופל אימונוגלובולינים או מוצרי דם, על המטופל להזהיר את הרופא שיש לו מחסור ב-IgA.

מְנִיעָה

מניעה של מחסור סלקטיבי ב-IgA מורכבת מייעוץ גנטי של הורים עתידיים עם היסטוריה משפחתית של מחלה זו.

שמות אחרים

מחסור סלקטיבי ב-IgA הוא הפרעת הכשל החיסוני העיקרי (PIDS) השכיח ביותר. השכיחות של חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA נע בין 1:400 ל-1:1000 באוכלוסיית הקווקז והיא נמוכה משמעותית, מ-1:4000 עד 1:20000, במונגולואיד. בארה"ב, שכיחות המחלה נעה בין 1 ל-223-1000 באוכלוסיית המחקר ל-1 ל-400-3000 בתורמי דם בריאים. ברוסיה מחקרים דומיםלא בוצעו.

מצב זה מאופיין בירידה סלקטיבית ריכוז בסרום IgA מתחת ל-0.05 גרם/ליטר (בילדים מעל גיל ארבע) עם רמות תקינות של אימונוגלובולינים אחרים בסרום, תגובת נוגדנים תקינה בסרום ותגובה חיסונית תקינה בתיווך תאים. ברוב המחקרים, תדירות ההתרחשות בקרב זכרים ונקבות הייתה בערך זהה.

אנשים עם חוסר יכולת לייצר IgA עלולים להיות א-סימפטומטיים באמצעות מנגנוני פיצוי, או לסבול מזיהומים תכופים של מערכת הנשימה, העיכול או גניטורינארית, פתולוגיה גסטרואנטרולוגית (למשל, מחלת צליאק), נטייה להפרעות אטופיות כגון פולינוזה, אסתמה של הסימפונות, אטופיק דרמטיטיס, אלרגיות למזון בתיווך IgE, כמו גם מחלות נוירולוגיות ואוטואימוניות (לרוב מדובר בדלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, תסמונת סיוגרן). עם מחסור סלקטיבי של IgA מחלות אלרגיות, כגון אטופיק דרמטיטיס ואסטמה של הסימפונות, התרחשו ב-40% מהמקרים (Consilium Medicum, 2006). תגובות אנפילקטיות אופייניות גם לרוב החולים הללו במהלך עירוי של רכיבי דם והחדרת אימונוגלובולינים תוך ורידי, אשר קשורה לנוכחות של IgA במוצרים אלה.

תסמינים קליניים של מחסור סלקטיבי ב-IgA יכולים להתבטא ב ילדות מוקדמת, עם הגיל, התדירות והחומרה של זיהומים מועברים עשויים לרדת עקב עלייה מפצה בנוגדנים של תת-מחלקות IgG1 ו-G3, IgM. הסבר נוסף להיעדר תסמינים קליניים עשוי להיות רמה תקינה של IgA מופרש, למרות ירידה ברמות האימונוגלובולינים בסרום. או, להיפך, חלק מהמטופלים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA שאובחן בתחילה עלולים לפתח מרפאה של מחסור חיסוני משתנה שכיח.

טיפול בחסר סלקטיבי של IgA מורכב כיום בזיהוי מחלות נלוות, מבצעים צעדי מנעעוֹיְנוּתכדי להפחית את הסיכון לזיהום, ולטפל בזיהומים במהירות וביעילות.

אין טיפול ספציפי. הפרוגנוזה בחולים עם מחסור ב-IgA טובה בדרך כלל, אם אין ביטויים קליניים בולטים. מחסור ב-IgA בילדים עשוי להשתפר עם הזמן.

בהיותם נקבעים גנטית, מצבי כשל חיסוני נוצרים עקב פגמים במנגנון הגנטי. חולים עם כשל חיסוני משתנה שכיח ואלה עם חסר סלקטיבי של IgA נמצאים לרוב באותה משפחה וחולקים הפלוטיפ HLA משותף; לרבים יש אללים נדירים ומחיקות גנים במחלקת MCH - מחלקה 3 בכרומוזום 6. לאחרונה, הוכחו כמה מקרים משפחתיים של חוסר חיסוני משתנה נפוץ ומחסור סלקטיבי של IgA שנגרמו על ידי מוטציה בגן TNFRSF13B, המקודד ל- חלבון המכונה TACI (מפעיל טרנסממברני ואינטראקטור-סידן-מאפנן וציקלופילין-ליגנד). סביר להניח שבמקרים בהם לא זוהו מוטציות TACI, מוטציות ספונטניות או תורשתיות של גנים אחרים שטרם נרשמו עלולות לשמש כגורם להופעת מחלות.

נכון לעכשיו, ביטויים קליניים אפשריים של מחסור סלקטיבי ב-IgA, אפשרויות קורס ומחלות נלוות אפשריות מתוארים בפירוט מספק. המכרעת באבחון המחלה היא ירידה סלקטיבית בריכוז IgA בסרום בילדים מגיל 4 מתחת ל-0.05 גרם/ליטר עם רמה תקינה של אימונוגלובולינים אחרים בסרום באימונוגרמות חוזרות. הטיפול מורכב מזיהוי מחלות נלוות, נקיטת אמצעי מניעה להפחתת הסיכון לזיהום, והנחיה טיפול יעילמחלות מדבקות.

אין מידע על תדירות ההתרחשות של מצב כשל חיסוני ראשוני זה באוכלוסייה הרוסית, מה שלא מאפשר להשוות את שכיחות המחלה בארצנו למדינות אחרות בהן כבר נערכו מחקרים דומים.

הבעיה העיקרית היא היעדר המלצות מאוחדות על הטקטיקה של ניהול חולים עם מחסור סלקטיבי של IgA.

על מנת להעריך את תדירות ההופעה של מחסור סלקטיבי ב-IgA בקרב ילדי הקבוצה תצפית מרפאה"ילדים חולים לעיתים קרובות" ולאפיין את קשת הביטויים הקליניים שלו בפדרציה הרוסית על בסיס המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "FNKTs DGOI על שם דמיטרי רוגאצ'ב" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית ובית החולים הקליני של העיר GBUZ Children's City לא. עבודה זו ביצעה ג.נ.ספרנסקי דז"מ.

חומרים ושיטות מחקר

מטרת המחקר היו ילדים עם מחסור סלקטיבי של IgA, שנצפה בבית החולים הקליני של GBUZ Children's City No. ג"נ ספרנסקי דז"מ. בנוסף, ניתוח רטרוספקטיבי מסמכים רפואייםלתקופה שבין 2003 ל-2010. 9154 חולים מקבוצת התצפית של הרפואה "ילדים חולים תכופים" (טבלאות 1-3).

במהלך הבדיקה נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• קליני ואנמנסטי;
• בדיקות דם כלליות וביוכימיות;
• מחקר אימונולוגי של הרכב הדם על ידי נפלומטריה וציטומטריית זרימה;
• בדיקות צלקות;
• קביעת IgE ספציפי על ידי אימונובלוטינג;
• לימוד תפקוד הנשימה החיצונית;
• מחקר רינוציטולוגי.

האבחנה של מחסור סלקטיבי ב-IgA נעשתה על בסיס ירידה סלקטיבית בריכוז IgA בסרום מתחת ל-0.05 גרם/ליטר עם רמות תקינות של אימונוגלובולינים אחרים בסרום באימונוגרמות חוזרות והדרה של אחרים. סיבות אפשריותאי ספיקה אצל ילדים מעל גיל 4.

בעת איסוף אנמנזה, הוקדשה תשומת לב מיוחדת לתדירות ולטווח הביטויים הקליניים, פתולוגיה נלוויתוהיסטוריה משפחתית מפורטת. בדיקה קלינית של ילדים בוצעה בהתאם לשיטות המקובלות. תכולת האימונוגלובולינים מדרגות A, G, M, E בסרום נקבעה על ידי נפלומטריה על BN 100 nephelometer (Dade Bering, גרמניה) באמצעות ערכת Dade Behring. פנוטייפ של לימפוציטים בוצע על ידי ציטומטריית זרימה על מכשיר FacsScan (Becton Dickenson, ארה"ב) באמצעות נוגדנים חד שבטיים עם תיוג פלואורסצנטי Simultest (Becton Dickenson, ארה"ב). חולים עם כל ביטוי של אטופיה, כמו גם כל החולים עם רמה מוגברת IgE, אשר זוהה כתוצאה מהערכת אינדיקטורים מצב חיסוניבשיטת הנפלומטריה בוצעה בדיקה אלרגולוגית נוספת בשיטת בדיקות צלקות בילדים מעל גיל 4 או בשיטת קביעת IgE ספציפי בסרום הדם של חולים מתחת לגיל 4 שנים. ילדים עם אבחנה מבוססת של "אסתמה סימפונות" או היסטוריה של תסמונת חסימת סימפונות עברו מחקר של תפקוד הנשימה החיצונית באמצעות מכשיר Spirovit SP-1 (Schiller AG, שוויץ). כמו כן, בוצעו כל הבדיקות הנוספות וההתייעצויות הנדרשות של מומחים קשורים, תוך התחשבות בתלונות הקיימות.

תוצאות והדיון בה

ניתוח רטרוספקטיבי של הרשומות הרפואיות של חולים עם אבחנות הפניה של "זיהומים נגיפיים חדים נשימתיים חוזרים", "FIC", "FBR" ו-"EBD" אפשרו לקבוע כי השכיחות של מחסור סלקטיבי ב-IgA בקבוצת ילדים זו. גבוה פי שניים או אפילו פי שלושה מאשר באוכלוסייה.

ניתן לראות את המספר המוחלט, כמו גם את אחוז הילדים עם כשל חיסוני ראשוני זה לפי שנה, בטבלה. 4.

למרבה הצער, הנתונים לשנת 2007 אינם זמינים. ב-2003 וב-2004 התייעצו עם 692 ו-998 ילדים. ביניהם זוהו בסך הכל 5 חולים עם חסר סלקטיבי של IgA, שהוא מעט יותר נפוץ מהממוצע באוכלוסייה - 1:346 ו-1:333, בהתאמה, מול 1:400-600. מאז 2005, התדירות של חולים חדשים שאובחנו עם PIDS זה גדלה באופן דרמטי: 1:113 ב-2005, 1:167 ב-2006, 1:124 ב-2008, 1:119 ב-2009, ולבסוף, 1:131 ב-2010. במחקר, שכיחות ההתרחשות השתנתה מ-1:346 ב-2003 ל-1:131 ב-2010, כשהיא הייתה הגבוהה ביותר בהשוואה לשנים קודמות. העלייה בשכיחות של חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA בשנה השלישית לאחר תחילת העבודה צריכה להיות קשורה לעלייה בערנות של הרופאים בנוגע לפתולוגיה זו, כמו גם לשיפור אבחון מעבדה. יש צורך להמשיך ולהרחיב את הידע של הרופאים על מחלה זו, שכן זרם הילדים שהוריהם מביאים אותם לאימונולוג עם תלונות על מחלות תכופות, עולה משנה לשנה.

במהלך עבודה זו, נבדקו גם 235 ילדים ו-32 מבוגרים באופן פרוספקטיבי.

הקבוצה העיקרית כללה 73 ילדים שאובחנו עם חסר סלקטיבי של IgA.

קבוצת החולים השנייה כללה 153 ילדים עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי (ITP). הערכת המצב החיסוני של חולי ITP בוצעה על מנת לזהות חוסר סלקטיבי של IgA בקרבם, שכן מתאם זה מתואר בספרות העולמית ואותם נתונים התקבלו במהלך מחקר זה. לא זיהינו ילד אחד עם היעדר IgA בתוכם. למרות העובדה שכאשר בדקנו את המצב החיסוני של חולים עם ITP, לא הצלחנו לזהות מחסור סלקטיבי ב-IgA בקרבם, זוהו פגמים הומוראליים קלים נוספים: מחסור בתתי קבוצות של IgG, היפוגמגלבולינמיה אינפנטילית, ירידה חלקית ב-IgA.

הקבוצה השלישית כללה 32 מבוגרים בגילאי 20 עד 54 שנים, וכן 8 ילדים בגילאי 4 עד 10 שנים, שהם קרובי המשפחה הקרובים ביותר של חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA, אשר עברו הערכת מצב חיסוני במטרה למצוא ולתאר מקרים משפחתיים.

במהלך הסקר והניתוח של הנתונים שהתקבלו, התקבלו התוצאות הבאות.

היחס בין גברים לנשים בקרב מטופלים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA היה בערך זהה. נבדקו 40 בנים ו-33 בנות. זה תואם את נתוני הספרות העולמית.

שיא הגילוי של מחסור סלקטיבי ב-IgA היה בגיל 4-7 שנים. זיהומים חוזרים מתרחשים בדרך כלל ב גיל מוקדםאו עם תחילת הלימודים במוסד לגיל הרך. ככלל, לפני שהגיעו לאימונולוג, ילדים צברו אנמנזה זיהומית מסוימת, שכן ישנם סימנים מסוימים המאפשרים לחשוד בהם ב-PIDS. וחוץ מזה, גם אם המחקר נערך בגיל מוקדם יותר וחשף היעדר IgA עד 4 שנים, זה לא איפשר לנו לבצע אבחנה חד משמעית של PIDS, לא נוכל לשלול לחלוטין את חוסר הבשלות של מערכת סינתזת האימונוגלובולינים . לכן, עד גיל 4, האבחון נעשה על בסיס שאלות והומלץ התבוננות בדינמיקה. מכאן המרווח של 4-7 שנים, בהתאמה.

התלונות המובילות בכניסה לילדים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA היו נשימתיות תכופות זיהום ויראליעם קורס לא מסובך. הופעת הבכורה של מחלות נשימה חוזרות, ככלל, נפלה על גיל של עד 3 שנים. זה תואם גם את נתוני הספרות העולמית. מאחר והניטור הדינמי של רוב החולים במחקרנו בוצע במשך זמן רב, במשך מספר שנים, לעיתים לפני מעבר החולה לרשת המבוגרים, ניתן לטעון כי תדירות וחומרת הזיהומים המועברים ירדו עם גיל. ככל הנראה, זה נבע מעלייה מפצה בנוגדנים של תת-המעמדות IgG1 ו-IgG3, IgM, עם זאת, נושא זה דורש מחקר נוסף. התלונה השנייה בשכיחותה במהלך הטיפול הייתה זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, שהופיעו עם סיבוכים. התדירות של זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה המסובכות והלא טיפוסיות עם הגיל בחולים שלנו, כפי שהוכח בתצפית דינמית, ירדה אף היא.

מהספקטרום של מחלות זיהומיות בחולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA, את המקום המוביל תפסו מחלות זיהומיות של דרכי הנשימה העליונות וזיהומים של דרכי הנשימה התחתונה. זאת בשל העובדה שירידה ב-IgA המופרשת, שהיא חלק מהחסינות המקומית, מובילה לזיהום קל ורבייה של מיקרואורגניזמים על הריריות, הפגיעות ביותר למגע עם מחלות זיהומיות המועברות על ידי טיפות מוטסות.

בספקטרום מחלות לא מדבקותנמצא מתאם ברור למחלות אוטואימוניות, שהן הביטויים החשובים ביותר של מחסור סלקטיבי ב-IgA, בפרט עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי (1.5-2 ל-100 אלף).

מ מחלות אוטואימוניותבחולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA, דלקת מפרקים שגרונית נעורים (פי 4), פורפורה טרומבוציטופנית כרונית (פי 3), דלקת כבד אוטואימונית (פי 3) היו השכיחות ביותר. בנוסף, על פי הספרות העולמית, בחולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA, ישנה תדירות מוגברת של מצבים אוטואימוניים בקרב הקרובים. אבל, לפי המחקר שלנו, מספרם לא עלה על ערכי האוכלוסייה הכללית.

השכיחות של מחלות אטופיות בקרב חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA הייתה גבוהה משמעותית מאשר באוכלוסייה הכללית (טבלה 4). תדירות בלבד נזלת אלרגיתדומה לאוכלוסיה הכללית. תצפיות דומות באות לידי ביטוי במספר מחקרים קודמים. לא ניתן לומר שמחלות אלרגיות ברוב החולים עם מחסור ב-IgA חמורות יותר מאשר אצל אנשים ללא פגם אימונולוגי זה. עם זאת, השכיחות הגבוהה של אטופיה מעוררת את השאלה של ביצוע בדיקה אימונולוגית על מנת לזהות צורות של חסר סלקטיבי של IgA, שטרם באו לידי ביטוי קליני. למרות שזה לא יכול להיות מכריע מבחינת הגישה לטיפול במצב האטופי הנוכחי, זה יעזור לבצע אבחון בזמן ולהפחית סיכונים אפשרייםלאנשים שאצלם יימצא מחסור סלקטיבי של IgA.

כאשר מנתחים אימונוגרמות חוזרות במהלך תצפית דינמית בילדים עם מחסור סלקטיבי של IgA, עקב שינויים מתמשכים מדדי מעבדה, שתיים קבוצות גדולותחולים. בקבוצה A צוין היעדר IgA ללא שינויים אחרים. בקבוצה B, היעדר IgA היה משולב עם עלייה מתמשכת ברמות IgG. הוחזק ניתוח השוואתיקבוצות חולים אלו.

גיל הופעת הביטויים הקליניים בקבוצות אלו לא היה שונה באופן משמעותי.

נמצא כי בחולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA, עלייה ברמות ה-IgG מתואמת עם מחלות זיהומיות חוזרות של העור והרקמות הרכות. נושא זה דורש מחקר נוסף.

בהשוואה של קבוצות חולים אלו, לא היו הבדלים משמעותיים בספקטרום הפתולוגיה האלרגית.

במהלך העבודה, המצב החיסוני הוערך ב-20 משפחות של חולים עם מחסור סלקטיבי ב-IgA. זוהו 4 מקרים משפחתיים. בנוסף, נלקחה היסטוריה משפחתית מפורטת. בקרב קרובי משפחה בוגרים עם עבר זיהומי מחמיר שהצליחו לבצע בדיקה, היו הפרות מסוימות חסינות הומורלית. בהתאם לכך, כאשר מתגלים פגמים הומוראליים קטנים (בפרט, חסר סלקטיבי של IgA), בדיקה של קרובי משפחה, במיוחד בנוכחות היסטוריה זיהומית מחמירה, היא חובה.

בשל העובדה שמחסור סלקטיבי של IgA בקרב ילדים בקבוצת התצפית "ילדים חולים תכופים" מתרחש הרבה יותר מאשר באוכלוסיית הילדים הכללית, רופאי ילדים מתרגלים צריכים להיות ערניים לגבי מחלה זו. לא תמיד קל לחשוד בכך, שכן הביטויים הקליניים משתנים מאוד: מצורות אסימפטומטיות ועד לזיהומים חיידקיים חוזרים ונשנים עם צורך בטיפול אנטיביוטי תכוף. מומלץ להרחיב את הידע של רופאי ילדים ומומחים צרים בקשר החוץ ואשפוזי לגבי פגמים קטנים בקשר ההומורלי של חסינות.

מאחר שבקרב חולים עם מחסור סלקטיבי של IgA, שכיחות הפתולוגיה האלרגית (אסתמה הסימפונות, אטופיק דרמטיטיס, אלרגיה למזון) גבוהה משמעותית, השכיחות של מחלות אוטואימוניות ומחלות המטולוגיות גבוהה יותר, כמו גם תדירות מחלות כרוניות (איברי אף אוזן גרון, מערכת גניטורינארית, מערכת עיכול) מאשר באוכלוסייה, גילויו הוא חובה על מנת לספק טיפול רפואי מלא ובזמן לחולים.

מומלץ להפנות ילדים עם היסטוריה זיהומית עמוסה, חולים במחלות המטולוגיות ואוטואימוניות להתייעצות עם אימונולוג/בדיקה אימונולוגית, ומומלצת בדיקת סקר של רמת ה-IgA הכולל בחולים עם מחלות אלרגיות.

המחקר מצא שרוב הילדים עם מחסור סלקטיבי של IgA הראו מתאם בין נוכחות של פתולוגיה אוטואימונית ועלייה מתמשכת ב-IgG באימונוגרמות חוזרות. לא נמצא מתאם כזה למחלות אחרות. שינויים דומיםאינדיקטורים הם גורם סיכון להתפתחות פתולוגיה אוטואימונית אצל ילד ודורשים תשומת לב מיוחדת.

למרות שלא הוכח מתאם בין נוכחות של היסטוריה משפחתית של מחסור סלקטיבי ב-IgA לבין חומרת הביטויים הקליניים בחולים, עבור חולים אלה, בדיקה של קרובי משפחה, במיוחד בנוכחות היסטוריה זיהומית מחמירה, היא חובה. .

סִפְרוּת

1. Hammarstrom L., Lonnqvist B., Ringden O., Smith C. I., Wiebe T.העברת מחסור ב-IgA לחולה מושתל במח עצם עם אנמיה אפלסטית // Lancet. 1985; 1 (8432): 778-781.
2. Latiff A. H., Kerr M. A.המשמעות הקלינית של מחסור באימונוגלובולין A // Annals of Clinical Biochemistry. 2007; 44 (Pt 2): 131-139.
3. אל-אטאס ר"א, רח"י ע"ה.חוסר נוגדנים ראשוני בערבים: דיווח ראשון ממזרח ערב הסעודית // Journal of Clinical Immunology. 1998; 18(5): 368-371.
4. Carneiro-Sampaio M. M., Carbonare S. B., Rozentraub R. B., de Araujo M. N., Riberiro M. A., Porto M. H.שכיחות של מחסור סלקטיבי ב-IgA בקרב תורמי דם ברזילאים ונשים הרות בריאות // Allergology Immunopathology (Madr). 1989; יז(4):213-216.
5. Ezeoke A.C.חסר IgA סלקטיבי (SIgAD) במזרח ניגריה // כתב עת אפריקאי לרפואה ומדעי הרפואה. 1988; יז(1):17-21.
6. פנג ל.מחקר אפידמיולוגי של חוסר IgA סלקטיבי בקרב 6 לאומים בסין // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992; 72(2): 88-90, 128.
7. Pereira L. F., Sapina A. M., Arroyo J., Vinuelas J., Bardaji R. M., Prieto L.שכיחות של מחסור סלקטיבי ב-IgA בספרד: יותר ממה שחשבנו // דם. 1997; 90(2): 893.
8. Wiebe V., Helal A., Lefranc M. P., Lefranc G.ניתוח מולקולרי של מחיקת הרב-גנים של אימונוגלובולין CH T17 (del A1-GP-G2-G4-E) // גנטיקה אנושית. 1994; 93(5):5.

ל.א. פדורובה*,
E.S. Pushkova*
I. A. Korsunsky** , 1 ,מוּעֲמָד מדע רפואי
א.פ. פרודיאוס*,דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

* FGBOU VO First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית,מוסקבה
** FGBOU VO RNIMU אותם. נ.י. פירוגובה,מוסקבה

תוכן המאמר

מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A- מחלת כשל חיסוני שבה רמת האימונוגלובולין A בנסיוב מופחתת בחדות יחד עם התכולה הרגילה של אימונוגלובולין G ואימונוגלובולין M.
אטיולוגיה של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A
ככלל, מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A משולב עם מחסור באימונוגלובולין A מפריש. מחסור אימונוגלובולין A סלקטיבי הוא המחסור האימונולוגי השכיח ביותר: אחד מכל 500 אנשים. מוּתקָן אופי תורשתימתוארים חוסר, סוגים אוטוזומליים דומיננטיים ורצסיביים של תורשה, קשר עם פגם בכרומוזום ה-18. מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A עשוי להיות משני: עם תוך רחמי חצבת אדמת, טוקסופלזמה, חזזית פלנוס, זיהומים של ציטומגלווירוס, לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפומות. מתוארת ירידה ברמת האימונוגלובולין A עם הכנסת דיפנין, פניצילאמין, תכשירי זהב. לפעמים חסר אימונוגלובולין A סלקטיבי נמצא במקרה ב אנשים בריאים.

פתוגנזה של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A

מנגנונים שונים של המחלה מוצעים: חסימת הבשלה של מבשרי לימפוציטים מסוג B המייצרים אימונוגלובולין A; אי ספיקה של עוזרי T; תפקוד מוגברמדכאי T; פגם בסינתזה של החלק המופרש של מולקולת האימונוגלובולין A (בעוד שתכולת האימונוגלובולין A בסרום תקינה); יצירת נוגדנים נגד אימונוגלובולין A.
בחולים תפקוד לימפוציטים T נשמר או מעוכב בינוני, רמת הנוגדנים האנטי-ויראליים תקינה, תיתכן ירידה אינטרפרון אנטי ויראלי. בילדים חולים קיים מחסור בתאים המייצרים אימונוגלובולין A בדופן המעי.

מרפאה למחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A

ביטויים של מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A קשורים לתפקוד לקוי של מחסומים אימונולוגיים, הכוללים אימונוגלובולין A. לחולים יש זיהומים חוזרים כרוניים של החלק העליון והעליון חטיבות נמוכות יותרדרכי הנשימה, במקרים חמורים - היווצרות של bronchiectasis, hemosiderosis של אידיופטי ריאתי. לעתים קרובות יש פתולוגיה של מערכת העיכול: מחלת צליאק, ileitis אזורי, קוליטיס כיבית, היפרפלזיה של בלוטות הלימפה המזנטריות. עם מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A, הסבירות לפתח מחלות אוטואימוניות, מחלות קולגן מוגברת: זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, אנמיה מזיקהעם נוגדנים נגד גורם קאסל, אנמיה המוליטית, תסמונת סיוגרן, כרונית הפטיטיס פעיל. אנשים עם מחסור באימונוגלובולין A, לרבות אלה שהם בריאים למעשה, סובלים בייצור נוגדנים מוגברת בתגובה לאקסו-אנדואלרגנים (חלב פרה, אימונוגלובולינים), ומתגלים נוגדנים אנטי-גרעיניים, אנטי-תירואידיים ונוגדנים אחרים. שילוב של סוכרת נעורים עם מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A ואנטיגנים HLA-B8, HLA-DW3, כמו גם שילוב של מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A עם דלקת מפרקים נעורים(מחלת סטילס) וקוליטיס כיבית. לחולים יש תדירות גבוהה של תגובות אלרגיות של דרכי הנשימה ודרכי העיכול, אלרגיה לאלרגנים למזון, במיוחד ל חלב פרה, רמה מוגברת אימונוגלובולין כולל E בסרום, לעתים קרובות חושפני
מתרחשת אאוזינופיליה. בשל נוכחותם של נוגדנים נגד אימונוגלובולין A בחלק מהחולים, תגובות אלרגיות מיידיות לעירוי פלזמה חוזר, תיתכן הכנסת y-גלובולין.

טיפול במחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A

עם מחסור סלקטיבי של אימונוגלובולין A, דיאטה היפואלרגנית, מומלץ טיפול בסיבוכים זיהומיים ואלרגיים. יש לזהות אנשים עם נוכחות או היעדר נוגדנים נגד אימונוגלובולין A כדי להחליט על אפשרות הטיפול במוצרי דם: פלזמה, y-גלובולין, כולל אימונוגלובולין A מרוכז. יש צורך במניעה. זיהומים בדרכי הנשימה. עם קורס חיובי בילדות, ניתן לפצות על המחסור הסלקטיבי של אימונוגלובולין A עם הגיל.

- קבוצה של מצבי כשל חיסוני ראשוני, הנגרמים על ידי הפרעה בסינתזה או הרס מואץ של מולקולות אימונוגלובולינים ממעמד זה. תסמיני המחלה הם זיהומים חיידקיים תכופים (בעיקר של מערכת הנשימה ואיברי אף אוזן גרון), הפרעות במערכת העיכול, אלרגיות ונגעים אוטואימוניים. מחסור באימונוגלובולין A מאובחן על ידי קביעת כמותו בסרום הדם, וכן נעשה שימוש בטכניקות גנטיות מולקולריות. טיפול סימפטומטי מצטמצם למניעה וטיפול בזמן של זיהומים חיידקיים והפרעות אחרות. במקרים מסוימים מתבצע טיפול תחליפי אימונוגלובולינים.

מידע כללי

חוסר אימונוגלובולין A הוא צורה פוליאטיולוגית של כשל חיסוני ראשוני, שבה קיים חוסר במעמד זה של אימונוגלובולינים עם תכולה תקינה של הקבוצות הנותרות (G, M). המחסור יכול להיות מוחלט הדרדרות חדהכל השברים של גלובולין A, וסלקטיביים, עם חוסר רק בתת-מחלקות מסוימות של מולקולות אלה. מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A הוא מצב שכיח מאוד, על פי כמה דיווחים, התרחשותו היא 1:400-600. הביטויים של כשל חיסוני עם מחסור סלקטיבי של התרכובת מטושטשים למדי; בכמעט שני שלישים מהחולים, המחלה אינה מאובחנת, מכיוון שאינם פונים לעזרה רפואית. אימונולוגים מצאו שמחסור באימונוגלובולין A יכול להתבטא לא רק בתסמינים זיהומיים, אלא לחולים יש לעיתים קרובות גם הפרעות מטבוליות ואוטואימוניות. בהינתן נסיבות אלה, ניתן להניח כי ההתרחשות מדינה נתונהאפילו גבוה ממה שחשבו בעבר. גנטיקאים מודרניים מאמינים שהמחלה מתרחשת באופן ספורדי או שהיא פתולוגיה תורשתית, ותורשה אוטוזומלית דומיננטית ואוטוזומלית רצסיבית יכולה לפעול כמנגנון העברה.

גורמים למחסור באימונוגלובולין A

האטיולוגיה והפתוגנזה של חסרים מלאים וסלקטיביים באימונוגלובולין A לא נקבעו עד כה במלואן. עד כה, רק המנגנונים הגנטיים והמולקולריים של צורות בודדות של המחלה נקבעו. לדוגמה, מחסור סלקטיבי באימונוגלובולין A מסוג 2 נגרם על ידי מוטציות בגן NFRSF13B, הממוקם בכרומוזום ה-17 ומקודד לחלבון בעל אותו השם. חלבון זה הוא קולטן טרנסממברני על פני השטח של לימפוציטים מסוג B, האחראי לזיהוי של גורם נמק הגידול וכמה מולקולות חיסוניות אחרות. התרכובת מעורבת באופן פעיל בוויסות עוצמת התגובה החיסונית ובהפרשת מחלקות שונות של אימונוגלובולינים. על פי מחקרים מולקולריים, פגם גנטי בגן TNFRSF13B, המוביל להתפתחות של קולטן לא תקין, גורם לשברים מסוימים של לימפוציטים מסוג B לבלתי בשלים מבחינה תפקודית. תאים כאלה במקום ייצור כמויות אופטימליותאימונוגלובולין A מפריש תערובת של מחלקות A ו-D, מה שמוביל לירידה בריכוז מחלקה A.

מוטציות בגן TNFRSF13B הן גורם שכיח, אך בשום אופן לא היחיד, למחסור באימונוגלובולין A. בהיעדר נזק לגן זה ובנוכחות ביטויים קליניים של כשל חיסוני מהסוג הזהההנחה היא נוכחות של מוטציות בכרומוזום השישי, שבו נמצאים הגנים של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי (MCHC). בנוסף, במספר מטופלים עם מחסור באימונוגלובולין A נצפות מחיקות של הזרוע הקצרה של הכרומוזום ה-18, אך עד כה לא ניתן היה לקשר באופן חד משמעי את שתי הנסיבות הללו ביניהן. לפעמים היעדר מולקולות מסוג A משולב עם מחסור באימונוגלובולינים ממעמדות אחרים והפרה של הפעילות של לימפוציטים T, הנוצרים תמונה קליניתכשל חיסוני נפוץ (CVID). חלק מהגנטיקאים מציעים שמחסור באימונוגלובולין A ו-CVID נגרמים על ידי פגמים גנטיים דומים מאוד או זהים.

אימונוגלובולין A שונה ממולקולות קשורות אחרות בכך שהוא גורם לשלב הראשון של הגנה אימונולוגית לא ספציפית של הגוף, שכן הוא מופרש כחלק מהפרשת בלוטות הריריות. עם המחסור בו, קל יותר למיקרואורגניזמים פתוגניים לחדור לרקמות העדינות המוגנות בצורה חלשה של הממברנות הריריות של דרכי הנשימה, מערכת העיכול ואיברי אף אוזן גרון. המנגנונים של הפרעות אוטואימוניות, מטבוליות ואלרגיות במחסור באימונוגלובולין A עדיין לא ידועים. יש הנחה שכן ריכוז נמוךמביא לחוסר איזון לכל מערכת החיסון.

תסמינים של מחסור באימונוגלובולין A

כל הביטויים של מחסור באימונוגלובולין A באימונולוגיה נחלקים לזיהומים, מטבוליים (או מערכת העיכול), אוטואימוניים ואלרגיים. תסמינים זיהומיותמורכבים בתדירות מוגברת של זיהומים חיידקיים של דרכי הנשימה - חולים חווים לעתים קרובות דלקת גרון, דלקת קנה הנשימה, ברונכיטיס ודלקת ריאות, אשר יכול לקחת מהלך חמור ולהיות מלווה בהתפתחות של סיבוכים. בנוסף, מחסור באימונוגלובולין A מאופיין במעבר מהיר של תהליכים דלקתיים חריפים לצורות כרוניות, המעיד במיוחד על נגעים של דרכי הנשימה העליונות - חולים מאובחנים לרוב עם דלקת אוזן, סינוסיטיס וסינוסיטיס חזיתית. מחסור משולב של אימונוגלובולינים A ו-G2, המתרחש לעתים קרובות למדי, מוביל לנגעים ריאתיים חסימתיים חמורים.

במידה פחותה, נגעים זיהומיים משפיעים על מערכת העיכול. עם מחסור של אימונוגלובולין A, יש עלייה קלה של giardiasis, גסטריטיס ודלקת מעיים יכולה להירשם. התסמינים האופייניים ביותר למחסור חיסוני זה מצד מערכת העיכול הם אי סבילות ללקטוז ומחלת צליאק (חסינות של חלבון גלוטן דגנים), שבהיעדר תיקון תזונתי, עלולות להוביל לניוון של דלי המעי ולתסמונת תת ספיגה. בקרב חולים עם מחסור באימונוגלובולין A, נרשמות לעתים קרובות גם קוליטיס כיבית, שחמת מרה של הכבד ודלקת כבד כרונית של תחילתה אוטואימונית. מחלות אלו מלוות בכאבי בטן, אפיזודות תכופות של שלשולים, ירידה במשקל והיפווויטמינוזיס (עקב ספיגה לקויה של חומרים מזינים עקב חוסר ספיגה).

בנוסף למחלות של מערכת העיכול שתוארו לעיל, נגעים אוטואימוניים ואלרגיים במחסור באימונוגלובולין A מתבטאים בשכיחות מוגברת של זאבת אדמנתית מערכתית ודלקת מפרקים שגרונית. פורפורה טרומבוציטופנית ואנמיה המוליטית אוטואימונית אפשריות גם כן, לעתים קרובות עם קורס חמור. אצל יותר ממחצית מהחולים נקבעים בדם נוגדנים עצמיים נגד האימונוגלובולין A שלהם עצמם, מה שמחריף עוד יותר את תופעת החוסר בתרכובת זו. בחולים עם מחסור באימונוגלובולין A מתגלים לעתים קרובות אורטיקריה, אטופיק דרמטיטיס, אסטמה של הסימפונות ומחלות אחרות. מקור אלרגי.

אבחון מחסור באימונוגלובולין A

אבחון מחסור באימונוגלובולין A נעשה על בסיס ההיסטוריה הרפואית של המטופל (זיהומים תכופים של דרכי הנשימה ואיברי אף אוזן גרון, נגעים במערכת העיכול), אך רוב דרך מדויקתאישור האבחנה הוא קביעת כמות האימונוגלובולינים בסרום כיתות שונות. במקרה זה, ניתן לזהות ירידה מבודדת ברמת מרכיב זה של חסינות הומורלית מתחת ל-0.05 גרם/ליטר, מה שמעיד על מחסור בו. על רקע זה, רמת האימונוגלובולינים G ו-M נשארת בטווח התקין, לעיתים מתגלה ירידה בשבר G2. עם מחסור חלקי של אימונוגלובולין A, הריכוז שלו נשאר בטווח של 0.05-0.2 גרם לליטר. כאשר מעריכים את תוצאות הניתוח, חשוב לזכור תכונות גילכמות הגלובולינים בפלסמת הדם - לדוגמה, ריכוז חלק A 0.05-0.3 גרם לליטר בילדים מתחת לגיל 5 נקרא מחסור חולף ועלול להיעלם בעתיד.

לעיתים נמצא מחסור חלקי באימונוגלובולין A, בו כמותו בפלזמה מופחתת, אך ריכוז התרכובת בהפרשות הריריות גבוה למדי. אין תסמינים קליניים של המחלה בחולים עם מחסור חלקי. באימונוגרמה יש לשים לב למספר ולפעילות התפקודית של תאים בעלי יכולת חיסונית. עם מחסור באימונוגלובולין A, מספר לימפוציטים מסוג T ו-B נשמר לרוב ברמה תקינה, ירידה במספר לימפוציטים מסוג T מצביעה על נוכחות אפשרית של חסר חיסוני משתנה שכיח. בין שאר שיטות האבחון, קביעת נוגדנים עצמיים אנטי-גרעיניים ואחרים בפלזמה, רצף אוטומטי של הגן TNFRSF13B ו בדיקות אלרגיה.

טיפול, פרוגנוזה ומניעה של מחסור באימונוגלובולין A

אין טיפול ספציפי למחסור חיסוני זה; במקרים מסוימים מבוצע טיפול תחליפי אימונוגלובולינים. אנטיביוטיקה משמשת בעיקר לטיפול בזיהומים חיידקיים, לפעמים נקבעים קורסים מניעתיים של סוכנים אנטיבקטריאליים. יש צורך בתיקון הדיאטה (חריג מוצרים מסוכנים) עם התפתחות אלרגיות למזון ומחלת צליאק. במקרה האחרון, מנות המבוססות על דגנים אינן נכללות. אסטמה של הסימפונותופתולוגיות אלרגיות אחרות מטופלות בתרופות קונבנציונליות - אנטיהיסטמינים ומרחיבי סימפונות. עם הפרעות אוטואימוניות חמורות, תרופות מדכאות חיסון נקבעות - קורטיקוסטרואידים וציטוסטטים.

הפרוגנוזה למחסור באימונוגלובולין A חיובית בדרך כלל. בחולים רבים, הפתולוגיה היא אסימפטומטית לחלוטין ואינה מצריכה טיפול מיוחד. עם עלייה בתדירות של זיהומים חיידקיים, נגעים אוטואימוניים והפרעות ספיגה (תסמונת תת ספיגה), הפרוגנוזה עלולה להחמיר בהתאם לחומרת התסמינים. כדי למנוע התפתחות של ביטויים אלה, יש צורך להשתמש באנטיביוטיקה בסימנים הראשונים של תהליך זיהומי, לעקוב אחר הכללים לגבי התזונה והרכב התזונה, ניטור קבוע על ידי אימונולוג ורופאים של התמחויות אחרות (בהתאם הפרעות הקשורות). יש להיזהר בעת עירוי דם מלא או מרכיביו - במקרים נדירים, חולים חווים תגובה אנפילקטית עקב הימצאות נוגדנים עצמיים לאימונוגלובולין A בדם.

1. אירועים כלליים

א.הימנע מהחדרת חיסונים אנטי-ויראליים חיים, במיוחד אם יש חשד למחסור בחסינות תאית או באגמגלבולינמיה הקשורה ל-X.

ב.עירוי דם במקרה של חוסר חסינות תאית עלול לגרום לסיבוך קטלני - מחלת שתל מול מארח. כדי להימנע מכך, אריתרוציטים, טסיות דם ופלזמה קפואים ושטופים מוקרנים (50 Gy).

2. אי ספיקה של חסינות הומורלית

א.אבחון

1) אגמגלבולינמיה מקושרת X.המחלה מתבטאת אצל בנים בין גיל 6 ל-12 חודשים לערך עם דלקת ריאות חיידקית חוזרת. לחולים יש רמות מופחתות בחדות של IgG (פחות מ-150 מ"ג%), IgM ו-IgA. לימפוציטים B נעדרים בדם ההיקפי, אשר נגרם מפגם או חוסר טירוזין קינאז הנחוץ להבשלתם. ניתן לקבוע את האבחנה של אגמגלבולינמיה מקושרת X כבר בלידה על ידי היעדר של לימפוציטים B בדם הטבורי. ניוטרופניה, טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית אפשריים. חולים רגישים במיוחד זיהומים enteroviral(פּוֹלִיוֹ). הכנסת חיסונים אנטי-ויראליים חיים היא התווית נגד.

2) המונח "חסר חיסוני לא מסווג" מתייחס להיעדר ייצור של נוגדנים ספציפיים, שלא בשל אגמגלבולינמיה מקושרת X. לימפוציטים מסוג B אינם מסוגלים לסינתזה ולהפרשה אימונוגלובולינים רגילים. המחלה פוגעת בבנים ובנות כאחד.

3) עם מחסור ב-IgA, רמת ה-IgA בדם היא פחות מ-5 מ"ג%. רמות IgG, IgM וייצור נוגדנים תקינים. Secretory IgA הוא האימונוגלובולין העיקרי בהפרשות של דרכי הנשימה העליונות ודרכי העיכול, כמו גם בחלב אם. מחסור בצורת הפרשה של IgA יכול להיות מלווה בסינוסיטיס, דלקת ריאות, שלשולים ותסמונת לקוי ספיגה, אם כי ברוב המקרים אין ביטויים קליניים. אם קיימים תסמינים, יש לשלול מחסור ב-IgG 2, שעשוי להיות קשור למחסור ב-IgA.

4) היפוגמגלבולינמיה חולפת אצל תינוקות.לפעמים תחילת סינתזת אימונוגלובולינים אצל ילד מתעכבת. במקרה זה נמשכת הירידה ברמות ה-IgG (עד 300 מ"ג%), הנצפית בדרך כלל בגיל 3-4 חודשים. רמת ה-IgG נשארת נמוכה (לעיתים קרובות מתחת ל-200 מ"ג%), והריכוזים של IgM ו-IgA נמצאים בטווח התקין או מופחתים. ילדים כאלה, עקב מחסור בנוגדנים, רגישים לדלקת ריאות חיידקית חוזרת ונשנית בתקופה שבין היעלמות ה-IgG האימהית (בגיל 6 חודשים) ועד תחילת הסינתזה שלו (18-24 חודשים). עם היפוגמגלבולינמיה חולפת, הזיהומים מתונים יותר מאשר בחולים שאינם מסוגלים לפתח נוגדנים ספציפיים לאורך החיים. רמת הנוגדנים הספציפיים במהלך החיסון טטנוסואנטיגנים חלבונים אחרים בדרך כלל תקינים. ביטויים קלינייםהיפוגמגלבולינמיה חולפת - ברונכוספזם, דלקת ריאות ושלשולים.

5) מחסור בתת-מחלקות בודדות של IgG.ישנן 4 תת מחלקות של IgG. אולי ירידה ניכרת ברמות הסרום של IgG 2 ו-IgG 3 ברקע רמה נורמליתסך IgG. כמו עם היעדרות מוחלטת IgG, חולים נוטים לזיהומים חוזרים. לעתים קרובות, נוגדנים לאנטיגנים פוליסכרידים (מרכיבים של דופן התא של פנאומוקוקים, Haemophilus influenzae סוג B) אינם מיוצרים. עם מחסור מבודד של IgG 2, התגובה החיסונית לאנטיגנים של חלבונים, כמו גם לחיסון המצומד נגד Haemophilus influenzae, היא תקינה. בילדים בריאים מתחת לגיל שנתיים, רמת ה-IgG 2 מופחתת, ולכן קביעת תת-קבוצות בודדות של IgG מומלצת רק בגיל מאוחר יותר.

ב.יַחַס

1) טיפול אנטיביוטי מניעתי מפחית את התדירות של זיהומים חיידקיים חוזרים. אנטיביוטיקה נקבעת למשך זמן רב או רק במהלך תקופה של סיכון מוגבר למחלות זיהומיות. תופעות לוואי - תגובות אלרגיות, שלשולים, קוליטיס פסאודוממברני, עמידות לתרופות.

2) במקרה של זיהום, דחוף טיפול אנטי מיקרוביאלי. עבור bronchiectasis, עיסוי, ניקוז יציבה, ואנטיביוטיקה הם prescribed; עם תסמונת תת-ספיגה ושלשולים, יש צורך בתזונה.

3) ילדים עם דלקת אוזן תיכונה חוזרת זקוקים לבדיקת שמיעה כדי למנוע ליקוי שפה.

4) טיפול חלופי עם אימונוגלובולין- אמצעי יעיל ביותר למאבק בזיהומים תכופים במקרה של חוסר חסינות הומורלית. חולים עם אגמגלבולינמיה מקושרת X וחוסר חיסוני לא מסווג זקוקים לאימונוגלובולין תוך ורידי לכל החיים. פחות נפוץ, אימונוגלובולין IV משמש לצורות אחרות של חוסר נוגדנים.

א)אימונוגלובולין למתן תוך ורידילמנות במידת הצורך את החדרת מינונים גדולים של IgG (400-500 מ"ג / ק"ג כל 3-4 שבועות). רמות IgG בפלזמה צריכות להיות גבוהות מ-600 מ"ג%. לעיתים יש לציין עלייה במינון ושימוש תכוף יותר בתרופה למניעת זיהומים. אם מתרחשות תופעות לוואי (חום, צמרמורות, בחילות), תדירות ההזרקות מופחתת, ולאחר מכן נקבעים מראש אקמול או אספירין ודיפנהידרמין.

ב)עם מחסור ב-IgA, תגובות אנפילקטיות לאימונוגלובולין אפשריות. במקרים כאלו תרופה בטוחה יותר, לא מכיל IgA (Gammagard).

V)אימונוגלובולין למתן תוך שרירי. מינון רוויה - 1.8 מ"ל / ק"ג, ולאחר מכן - 0.6 מ"ל / ק"ג (100 מ"ג / ק"ג) כל 3-4 שבועות. משמש לעתים רחוקות, כי מתן תוך ורידי מספק יותר ריכוז גבוה IgG ופחות כואב.

5) בדוק את קרובי המטופל כדי לזהות כשל חיסוני.

3. אי ספיקה של חסינות סלולרית

א.פתופיזיולוגיה.לימפוציטים T היקפיים נוצרים כתוצאה מהתמיינות והבשלה של תאי גזע לימפואידיים בהשפעת התימוס. לימפוציטים מסוג T אחראים להגנה מפני זיהומים ויראליים ופטרייתיים ומווסתים את הסינתזה של אימונוגלובולינים.

ב.אבחון

1) תסמונת דיג'ורג'(אפלסיה מולדת של התימוס) מתרחשת עקב פגם בהתפתחות כיסי הלוע השלישי והרביעי, מה שמוביל להיעדר התימוס ובלוטות הפאראתירואיד, מומי לב ו סוג אופייניפרצופים. תיתכן חשד למחלה בהתבסס על טטניות של יילודים, אוושה בלב והיעדר צל של תימוס בצילום רנטגן. מספר לימפוציטים T מצטמצם, התגובה השגשוגית שלהם נחלשת.

2) קנדידה של העור והריריות.קנדידה אלביקנס גורמת לנגעים חוזרים של הציפורניים בידיים וברגליים, בריריות הפה והנרתיק. בחולים כאלה יש הפרות של חסינות הומורלית והפרעות אוטואימוניות עם נזק לבלוטות יותרת הכליה בלוטת התריסמה שמוביל לאי ספיקת יותרת הכליה ותת פעילות בלוטת התריס.

3) הפרות אחרות.דלדול, תרופות לדיכוי חיסון ולימפוניה מובילים גם לפגיעה בחסינות התאית.

V.יַחַס

1) תסמונת דיג'ורג'.אפלזיה תימית ברוב המקרים אינה שלמה, ותפקוד לימפוציטים T משוחזר בהדרגה ללא טיפול. השתלת תימוס עוברית יעילה אך בשימוש נדיר. עד שהחסינות התאית מנורמלת, יש צורך להקרין מוצרי דם לעירוי ולהימנע מהחדרת חיסונים אנטי-ויראליים חיים.

2) קנדידה של העור והריריות.תרופת הבחירה היא קטוקונזול פומי מניעתי.

3) הפרעות אנדוקריניות נלוותדורשים טיפול.

4. חוסר משולב של חסינות סלולרית והומורלית

א.אבחון

1) כשל חיסוני משולב חמור- מחלה תורשתית הקשורה ל-X או אוטוזומלית רצסיבית. במקרה האחרון, אין אדנוזין דמינאז או נוקלאוזיד פוספורילאז. בחולים, ההתמיינות של תאי גזע לימפואידים נפגעת, וכתוצאה מכך, החסינות התאית וההומורלית אינה שלמה. לעתים קרובות, במהלך 2-3 החודשים הראשונים לחיים, המחלה אינה מתבטאת קלינית, ואז מתפתחת שלישיה אופיינית - קנדידה, שלשול ודלקת ריאות. בנים חולים פי 3 יותר מאשר בנות.

א)אִבחוּןמונח על בסיס רמה נמוכה של אימונוגלובולינים, חוסר ייצור של נוגדנים ספציפיים, ירידה במספר לימפוציטים מסוג T בדם היקפי וטבורי והפרה של התגובה ההתרבותית שלהם. הערכת הפעילות של אדנוזין דמינאז של אריתרוציטים. אם הכשל החיסוני מלווה באי ספיקה של אדנוזין דמינאז, אבחון טרום לידתי אפשרי על ידי היעדר פעילות אנזימים בהתרבות של פיברובלסטים ממי השפיר.

ב)במחסור באדנוזין דמינאז, ניתן לראות שינויים בעצמות בצילומי חזה, אגן ועמוד השדרה.

V)במקרה של עירוי אימהי-עובר או עירוי מקרי של דם לא מוקרן לילד, המחלה מסובכת על ידי מחלת שתל מול מארח, המתבטאת בפריחה, שלשול, הפטוספלנומגליה, עיכוב התפתחות פיזית.

2) תסמונת וויסקוט-אלדריך- מחלה תורשתית הקשורה ל-X. זה מאופיין באקזמה. חושפים ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, ירידה בתגובה השגשוגית שלהם והיעדר נוגדנים לאנטיגנים פחמימיים. תרומבוציטופניה, ירידה בגודל ונחיתות תפקודית של טסיות דם מצוינות גם כן. הסיבות העיקריות למוות הן דימומים וזיהומים נגיפיים, פטרייתיים וחיידקיים חוזרים.

3) תכונות אבחוןאטקסיה טלנגיאקטסיה- אטקסיה, choreoathetosis, dysarthria, telangiectasia, סינוסיטיס, דלקת ריאות. לעתים קרובות, מחסור ב-IgA וחוסר תפקוד T-לימפוציטים מתגלה. רמת האלפא-פטופרוטאין עולה לעיתים קרובות.

4) תסמונת ייצור יתר של IgEזיהומים מוגלתיים חוזרים אופייניים, בעיקר מורסות עור הנגרמות על ידי Staphylococcus aureus. רמת IgE בסרום גבוהה. לחלק מהילדים יש נוגדני IgE אנטי סטפילוקוקליים. האינטראקציה של נוגדנים אלה עם סטפילוקוקים משבשת את האופסוניזציה של ה-IgG האחרון, מה שלא מאפשר לפגוציטים ללכוד ולהרוס חיידקים. מחקרי מעבדה מגלים לרוב גם ייצור נמוך של נוגדנים ספציפיים והיחלשות של התגובה השגשוגית של לימפוציטים מסוג T בתגובה לאנטיגן.

5) תסמונת אומן- סוג של כשל חיסוני משולב חמור - המתבטא בזיהומים חיידקיים ופטרייתיים חמורים חוזרים ונשנים, אריתרודרמה מפוזרת, שלשול כרוני, hepatosplenomegaly ופיגור בגדילה. בדיקות דם מגלות אאוזינופיליה; המספר הכולל של לימפוציטים תקין, אך מספר השיבוטים יורד.

ב.יַחַס

1) בְּ ליקויים חיסוניים חמורים(מחסור חיסוני משולב חמור, תסמונות Omen ו-Wiskott-Aldrich) מצריך השתלת מח עצם. התורם חייב להיות תואם HLA. כדי להבטיח השתלה, תפקוד שנשמר חלקי מדוכא לפני ההשתלה מערכת החיסון. סיבוכים של השתלת מח עצם הם מחלות שתל מול מארח וזיהומים.

2) עם תסמונת Wiskott-Aldrichלבצע כריתת טחול. למניעה אלח דם חיידקי TMP/SMK או אמפיצילין נקבעים לפני הניתוח. לטפל באקזמה. התרופה הרדיקלית היחידה היא השתלת מח עצם.

3) נדרש טיפול אנטי-מיקרוביאלי פעיל. הגורמים הגורמים לזיהומים יכולים להיות מיקרואורגניזמים שונים. עם דלקת ריאות pneumocystis, TMP / SMK ו pentamidine משמשים.

4) בהקשר לאי ספיקה של חסינות הומורלית, כל החולים מקבלים אימונוגלובולין IV.

5) יש לבודד אחים לילדים עם כשל חיסוני משולב חמור מלידה ולבחון את הפתולוגיה הזו.

5. הפרעות פגוציטוזיס ומחסור ברכיבים משלימים

א.תפקוד לקוי של נויטרופילים.

ב.מחסור ברכיבים משלימים

1) מחסור ב-C1 נצפה בתסמונת לופוס ומתבטא בזיהומים חיידקיים תכופים.

2) מחסור ב-C2 נראה ב דלקת כלי דם דימומיתו-SCV.

3) מחסור במעכבי C3 ו-C3b מתבטא בתדירות גבוהה זיהומים מוגלתיים. חוסר עשוי להיות מולד. זה נראה גם בדלקת כליה ומחלות C3-wasting (SLE).

4) מחסור ב-C4 נראה ב-SLE.

5) מחסור ב-C5 נצפה ב-SLE ומתבטא בזיהומים תכופים הנגרמים על ידי Neisseria spp.

6) חסר C7 נצפה בתסמונת Raynaud ומתבטא בזיהומים הנגרמים על ידי Neisseria spp.

7) מחסור ב-C7 ו-C8 מתבטא בזיהומים תכופים הנגרמים על ידי Neisseria spp.

8) זיהומים חוזרים מטופלים באנטיביוטיקה.

V.הפרה של תפקוד הטחול.הטחול משחק תפקיד חשובבמערכת הפאגוציטית. עם ירידה בתפקוד, מתרחשים לעתים קרובות זיהומים חיידקיים חמורים, בעיקר דלקת ריאות.

1) פתופיזיולוגיה

א)אספלניה (היעדר מולד של הטחול, כריתת טחול קודמת) או אספלניה תפקודית (תפקוד נמוך של הטחול, כגון אנמיה חרמשית).

ב)בחולים שעברו כריתת טחול לפני גיל שנתיים, נפגע העיבוד של אנטיגנים פוליסכרידים (אנטיגנים של קפסולת פנאומוקוק או Haemophilus influenzae).

2) יַחַס

א)בזיהום, טיפול אנטיביוטי מסומן. במקרה של אספניה או אספניה תפקודית, הסיכון לאלח דם מוגבר, ולכן מתחילים באנטיביוטיקה IV ללא המתנה לתוצאות התרבית.

ב)מניעת זיהומים

אני) Phenoxymethylpenicillin 125 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום או אמפיצילין 250 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום נקבעים באופן מניעתי.

ii)יש צורך להזהיר את ההורים כי כל זיהום בילד הוא מסוכן וכי בסימנים הראשונים שלו, יש לפנות מיד לרופא. אם טיפול רפואי מיידי אינו אפשרי, ההורים מקבלים אנטיביוטיקה דרך הפה שתינתן לילד כאשר מופיעים תסמינים של זיהום.

iii)יש לציין חיסון מוקדם עם כל התת-יחידות החיידקיות והחיסונים המצומדים.

6. אנגיואדמה תורשתיתהיא הפרעה אוטוזומלית דומיננטית שבה חוסר תפקוד או מחסור של מעכב C1 מביא להפעלה בלתי מבוקרת של C1, דלדול של C4 ו-C2 ושחרור של פפטיד הגורם לבצקת כלי דם. לאחר הפציעה הקלה ביותר או מתח רגשי, או אפילו בלי סיבה נראית לעיןיש נפיחות חולפת של הפנים והגפיים, לא מלווה בגירוד. נפיחות אפשרית של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות, מה שמוביל לחסימה של הגרון ותשניק. ניתן להבחין בכאבי בטן, הקאות ושלשולים עקב נפיחות של דופן המעי ללא ביטויי עור. אורטיקריה אינה אופיינית למחלה זו.

א.אבחון.ברוב המקרים רמת מעכב C1-esterase מופחתת, אך בכ-15% מהחולים רמת האנזים הלא פעיל תקינה. שתי הגרסאות מאופיינות ברמה נמוכה של C4, אשר יורדת עוד יותר במהלך החמרה.

ב.יַחַס

1) רוב סיבוך מסוכןהתקף - נפיחות של הגרון, ולכן ילדים חולים והוריהם מתבשרים על הצורך בטיפול רפואי מיידי עבור צרידות, שינוי קול או קשיי נשימה או בליעה. אם הגרון חסום, יש צורך בכריתת טרכאוטומיה. באנגיואדמה תורשתית, בניגוד להלם אנפילקטי, אדרנלין והידרוקורטיזון בדרך כלל אינם יעילים.

2) במהלך התקפים, מעכב C1-esterase מטוהר יעיל.

3) הוכח כי אנדרוגנים ממריצים את הסינתזה של C1-esterase. צריכה קבועה של danazol (50-600 מ"ג ליום) או סטנוזולול (2 מ"ג ליום) מפחיתה משמעותית את תדירות וחומרת ההתקפים.

J. Gref (עורך) "Pediatrics", מוסקבה, "Practice", 1997