השיטה הבין-סטילית להקרנת מטופל היא שיטת טיפול בקרינה שבה מזריקים תרופות רדיואקטיביות ישירות לרקמת הגידול. ליד התרופות, כלומר ברקמת הגידול, נוצר מינון גבוה, בעוד הרבה פחות אנרגיית קרינה נספגת ברקמות שמסביב.
חשוב מאוד לפזר באופן שווה את התרופות בגידול כך שכל חלקיו יקבלו מינון מספק. זה האחרון קשה מבחינה טכנית ליישום עם גידולים גדולים, כך שהקרנה בין תאי משמשת בעיקר לניאופלזמות מוגבלות, שניתן לקבוע במדויק את נפחן.
הבחנה בין טיפול גמא אינטרסטיציאלי לבין טיפול בטא אינטרסטיציאלי. עבור טיפול גמא, תכשירים רדיואקטיביים סגורים משמשים במחטים, גרגירים, חוטים, דגנים. מקורות קרינה בהם הם רדיונוקלידים 60 Co, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.
מחטים הן הנפוצות ביותר. סיכה של 60 Co או 13 Cs מוכנסת לחלק הפנימי של המחט. הקוטר החיצוני של המחט אינו עולה על 1 - 1.2 מ"מ.
צינורות ניילון עם גרגירי רדיונוקלידים סגורים גם הם נוחים לשימוש. על ידי החלפת גרגירים פעילים עם לא פעילים, ניתן להשיג מקור קרינה של כל פעילות ליניארית.
בשנים האחרונות הופיעו תכשירים רדיואקטיביים טעונים ברדיונוקליד קליפורניום (252 Cf). גרעיני האטום של הרדיונוקליד הזה עוברים ביקוע ספונטני, שבמהלכו הם פולטים זרמים של קרני גמא וניטרונים מהירים.
המשימה העיקרית של הרופא בעת שימוש בשיטת הביניים היא ליצור שדה מינון אחיד בגידול ממקורות קרינה בודדים. לשם כך מוחדרים לגידול מחטים או צינורות ניילון ומסביבו בשורות מקבילות במרחק של 1-1.2 ס"מ זה מזה או בצורת מלבן, כמו גם צורות נוספות.
בשל הגמישות של חוטי ניילון, ניתן לתת למקור כמעט כל צורה וקרוב ככל האפשר לתצורת הגידול.
משימה 17
מדוע משתמשים ב-60 Co או 137 Cs למילוי מחטי השתלות רדיו, ולא ב-99m Tc או 33 Xe? האם הם עושים זאת בגלל זמן מחצית חיים גדול יותר וצסיום, או בקשר לאנרגיה החיובית יותר של גמא קוונטות שלהם לטיפול בגמא?
מינון האנרגיה הנספגת ברקמה המוקרנת בעת השתלת מקורות קרינה לתוכה תלוי בכמות הרדיונוקליד המצוי בהם, במשך השימוש בו ובסידור הגיאומטרי של מקורות הקרינה.
שיטת הביניים משתמשת בקרינה מתמשכת של הגידול עד למינון הכולל המיועד. בהתאם לאופי הניאופלזמה ולמצב הרקמות הסובבות, מינון מוקד זה מותאם בדרך כלל ל-60-70 Gy תוך 6-7 ימים.
"רדיולוגיה רפואית",
L.D. Lindenbraten, F.M. Lyass
טיפול בקרינה: מה זה ומה ההשלכות - שאלה שמעניינת אנשים המתמודדים עם בעיות אונקולוגיות.
טיפול בקרינה באונקולוגיה הפך לכלי יעיל למדי במאבק על חיי אדם ונמצא בשימוש נרחב ברחבי העולם. מרכזים רפואיים המספקים שירותים כאלה זוכים לדירוג גבוה על ידי מומחים. טיפול בקרינה מתבצע במוסקבה ובערים רוסיות אחרות. לעתים קרובות, טכנולוגיה זו מאפשרת לך לחסל לחלוטין גידול ממאיר, ובצורות חמורות של המחלה - להאריך את חיי המטופל.
מהי מהות הטכנולוגיה
טיפול בקרינה (או הקרנות) הוא ההשפעה של קרינה מייננת על מוקד הנזק לרקמות על מנת לדכא את פעילותם של תאים פתוגניים. חשיפה כזו יכולה להתבצע באמצעות קרינת רנטגן וניוטרונים, קרינת גמא או קרינת בטא. הקרן המכוונת של חלקיקים יסודיים מסופקת על ידי מאיצים מיוחדים מסוג רפואי.
במהלך הטיפול בקרינה אין פירוק ישיר של המבנה התא, אך מסופק שינוי ב-DNA שעוצר את חלוקת התא. ההשפעה מכוונת לשבירת קשרים מולקולריים כתוצאה מינון ורדיוליזה של מים. תאים ממאירים נבדלים ביכולתם להתחלק במהירות והם פעילים ביותר. כתוצאה מכך, תאים אלו, כתאים הפעילים ביותר, נחשפים לקרינה מייננת, בעוד שמבנים תאיים תקינים אינם משתנים.
חיזוק ההשפעה מושג גם על ידי כיווני קרינה שונים, המאפשרים ליצור מינונים מקסימליים בנגע. טיפול כזה נפוץ ביותר בתחום האונקולוגיה, שם הוא יכול לשמש כשיטה עצמאית או להשלים שיטות כירורגיות וכימותרפיות. למשל, טיפול בקרינה בדם לסוגים שונים של נזקי דם, טיפול בקרינה לסרטן השד או טיפול בקרינה של הראש מציגים תוצאות טובות מאוד בשלב הראשוני של הפתולוגיה ומשמידים למעשה שאריות תאים לאחר הניתוח בשלבים מאוחרים יותר. כיוון חשוב במיוחד של טיפול בקרינה הוא מניעת גרורות של גידולים סרטניים.
לעתים קרובות סוג זה של טיפול משמש גם כדי להילחם בסוגים אחרים של פתולוגיות שאינן קשורות לאונקולוגיה. אז הקרנות מראה יעילות גבוהה בביטול גידולי עצמות ברגליים. טיפול בקרינה נמצא בשימוש נרחב. במיוחד, הקרנה כזו מסייעת בטיפול בהזעה היפרטרופית.
תכונות של יישום הטיפול
המקור העיקרי לזרימת חלקיקים מכוונת לביצוע משימות רפואיות הוא מאיץ ליניארי - טיפול בקרינה מתבצע עם זמינות של ציוד מתאים. טכנולוגיית הטיפול מספקת את המיקום הבלתי נייד של המטופל בשכיבה ותנועה חלקה של מקור הקרן לאורך הנגע המסומן. טכניקה זו מאפשרת לכוון את זרימת החלקיקים היסודיים בזוויות שונות ובמינוני קרינה שונים, כאשר כל תנועות המקור נשלטות על ידי מחשב לפי תוכנית נתונה.
משטר ההקרנה, משטר הטיפול ומשך הקורס תלויים בסוג, במיקום ובשלב של הניאופלזמה הממאירה. ככלל, הטיפול בקורס נמשך 2-4 שבועות עם ההליך 3-5 ימים בשבוע. משך מפגש ההקרנה עצמו הוא 12-25 דקות. במקרים מסוימים, נקבעת חשיפה חד פעמית כדי להקל על כאב או ביטויים אחרים של סרטן מתקדם.
על פי השיטה של החלת הקרן על הרקמות המושפעות, השפעות פני השטח (מרחוק) ואינטרסטיציאליות (מגע) מובדלות. הקרנה מרחוק מורכבת מהצבת מקורות אלומה על פני הגוף. זרימת החלקיקים במקרה זה נאלצת לעבור דרך שכבת תאים בריאים ורק אז להתמקד בגידולים ממאירים. לאור זאת, בעת שימוש בשיטה זו מתרחשות תופעות לוואי שונות, אך למרות זאת, היא השכיחה ביותר.
שיטת המגע מבוססת על הכנסת מקור לגוף, כלומר באזור הנגע. בהתגלמות זו, משתמשים במכשירים בצורה של מחט, חוט, כמוסה. ניתן להחדירם רק למשך ההליך או להשתיל אותם לאורך זמן. בשיטת המגע של החשיפה, ניתנת קרן המכוונת אך ורק לגידול, מה שמפחית את ההשפעה על תאים בריאים. עם זאת, הוא עולה על שיטת השטח מבחינת מידת הטראומה, וגם דורש ציוד מיוחד.
באילו סוגי קורות ניתן להשתמש
בהתאם למשימה המוגדרת לטיפול בקרינה, ניתן להשתמש בסוגים שונים של קרינה מייננת:
1. קרינת אלפא. בנוסף לזרימה של חלקיקי אלפא המתקבלים במאיץ ליניארי, נעשה שימוש בשיטות שונות המבוססות על החדרת איזוטופים, אותם ניתן לסלק מהגוף בצורה פשוטה ומהירה. הנפוצים ביותר הם מוצרי ראדון ות'ורון, בעלי תוחלת חיים קצרה. בין השיטות השונות בולטות: אמבטיות ראדון, שתיית מים עם איזוטופים ראדון, מיקרוקליסטרים, שאיפת אירוסולים עם רווי איזוטופים ושימוש בתחבושות עם הספגה רדיואקטיבית. מצא שימושים למשחות ותמיסות על בסיס תוריום. שיטות טיפול אלו משמשות לטיפול בפתולוגיות קרדיווסקולריות, נוירוגניות ואנדוקריניות. התווית נגד בשחפת ולנשים בהריון.
2. קרינת בטא. כדי להשיג זרימה מכוונת של חלקיקי בטא, משתמשים באיזוטופים המתאימים, למשל, איזוטופים של איטריום, זרחן, תליום. מקורות קרינת בטא יעילים עם שיטת המגע של חשיפה (אינטרסטיציאלי או וריאציה תוך-חללית), כמו גם עם יישום של יישומים רדיואקטיביים. כך שניתן להשתמש באפליקטורים עבור אנגיומות נימיות ומספר מחלות עיניים. פתרונות קולואידים המבוססים על איזוטופים רדיואקטיביים של כסף, זהב ואיטריום, וכן מוטות באורך של עד 5 מ"מ מהאיזוטופים הללו, משמשים לפעולת מגע על תצורות ממאירות. שיטה זו נמצאת בשימוש הנפוץ ביותר בטיפול באונקולוגיה בחלל הבטן וצדר.
3. קרינת גמא. סוג זה של טיפול בקרינה יכול להתבסס הן על שיטת המגע והן על השיטה המרוחקת. בנוסף, נעשה שימוש בגרסה של קרינה עזה: מה שנקרא סכין גמא. איזוטופ הקובלט הופך למקור של חלקיקי גמא.
4. קרינת רנטגן. ליישום האפקט הטיפולי, מיועדים מקורות רנטגן בעוצמה של 12 עד 220 keV. בהתאם, עם עלייה בכוחו של הפולט, עומק חדירת הקרניים לרקמות עולה. מקורות רנטגן באנרגיה של 12-55 keV מכוונים לעבודה ממרחקים קצרים (עד 8 ס"מ), והטיפול מכסה את העור השטחי ואת השכבות הריריות. טיפול מרחוק לטווח ארוך (מרחק של עד 65 ס"מ) מתבצע עם עלייה בהספק של עד 150-220 keV. חשיפה מרחוק של כוח בינוני מיועדת, ככלל, לפתולוגיות שאינן קשורות לאונקולוגיה.
5. קרינת ניוטרונים. השיטה מתבצעת באמצעות מקורות נויטרונים מיוחדים. תכונה של קרינה כזו היא היכולת לשלב עם גרעיני אטום והפליטה שלאחר מכן של קוונטות בעלות השפעה ביולוגית. ניתן להשתמש בטיפול בניוטרונים גם בצורה של חשיפה מרחוק ומגע. טכנולוגיה זו נחשבת למבטיחה ביותר בטיפול בגידולים נרחבים של הראש, הצוואר, בלוטות הרוק, סרקומה וגידולים עם גרורות פעילות.
6. קרינת פרוטונים. אפשרות זו מבוססת על פעולה מרחוק של פרוטונים עם אנרגיות של עד 800 MeV (שעבורם משתמשים בסינכרו-פאזוטרונים). לשטף הפרוטונים יש דרגת מינון ייחודית בהתאם לעומק החדירה. טיפול זה מאפשר לטפל במוקדים קטנים מאוד, החשובים באונקולוגיה ונוירוכירורגית עיניים.
7. טכנולוגיית Pi-meson. שיטה זו היא ההישג האחרון ברפואה. הוא מבוסס על פליטת פי-מזונים בעלי מטען שלילי המיוצר על ציוד ייחודי. שיטה זו נשלטה עד כה רק בכמה מהמדינות המפותחות ביותר.
מה מאיים על חשיפה לקרינה
טיפול בקרינה, במיוחד צורתו המרוחקת, מוביל למספר תופעות לוואי, אשר לאור הסכנה של המחלה הבסיסית, נתפסות כרוע בלתי נמנע, אך קטן. ניתן להבחין בין ההשלכות האופייניות הבאות של טיפול בקרינה לסרטן:
- בעבודה עם הראש ובאזור צוואר הרחם: גורם לתחושת כובד בראש, נשירת שיער, בעיות שמיעה.
- נהלים בפנים ובאזור צוואר הרחם: יובש בפה, אי נוחות בגרון, תסמיני כאב בתנועות בליעה, חוסר תיאבון, צרידות בקול.
- האירוע על איברי אזור החזה: שיעול יבש, קוצר נשימה, כאבי שרירים ותסמיני כאב בזמן תנועות בליעה.
- טיפול באזור בלוטת החלב: נפיחות וסימני כאב בבלוטה, גירויים בעור, כאבי שרירים, שיעול, בעיות גרון.
- נהלים על איברים הקשורים לחלל הבטן: ירידה במשקל, בחילות, הקאות, שלשולים, כאבים באזור הבטן, אובדן תיאבון.
- טיפול באיברי האגן: שלשולים, הפרעה במתן שתן, יובש בנרתיק, הפרשות מהנרתיק, כאבים בפי הטבעת, חוסר תיאבון.
מה יש לקחת בחשבון במהלך הטיפול
ככלל, במהלך חשיפה לקרינה באזור המגע עם הפולט, נצפות הפרעות בעור: יובש, קילוף, אדמומיות, גירוד, פריחה בצורת פפולים קטנים. כדי לחסל תופעה זו, מומלצים סוכנים חיצוניים, למשל, תרסיס Panthenol. תגובות רבות של הגוף הופכות פחות בולטות בעת ייעול התזונה. מומלץ להוציא מהתזונה תבלינים חריפים, חמוצים, מזונות חמוצים ומחוספסים. יש לשים דגש על מזון מבושל על בסיס אדים, מזון מבושל, מרכיבים מרוסקים או מחיתים.
יש להגדיר את התזונה בתדירות גבוהה ובחלקים (מינונים קטנים). אתה צריך להגביר את צריכת הנוזלים שלך. כדי להפחית את הביטויים של בעיות בגרון, אתה יכול להשתמש במרתח של קמומיל, קלנדולה, מנטה; לטפטף שמן אשחר ים לסינוסים, לצרוך שמן צמחי על בטן ריקה (1-2 כפות).
במהלך הטיפול בקרינה, מומלץ ללבוש בגדים רפויים, אשר ימנעו פגיעה מכנית במקום התקנת מקור הקרינה ושפשוף העור. תחתונים עדיף לבחור מבדים טבעיים - פשתן או כותנה. אתה לא צריך להשתמש באמבטיה הרוסית ובסאונה, וכאשר הרחצה, המים צריכים להיות בטמפרטורה נוחה. הימנע מחשיפה ממושכת לאור שמש ישיר.
מה עושה טיפול בקרינה?
כמובן שטיפול בקרינה אינו יכול להבטיח ריפוי לסרטן. עם זאת, היישום בזמן של השיטות שלה מאפשר לך לקבל תוצאה חיובית משמעותית. בהתחשב בכך שהקרינה מובילה לירידה ברמת הלויקוציטים בדם, לעתים קרובות יש לאנשים שאלה האם ניתן להשיג מוקדים של גידולים משניים לאחר טיפול בהקרנות. התרחשויות כאלה הן נדירות ביותר. הסיכון האמיתי של אונקולוגיה משנית מתרחש 18-22 שנים לאחר החשיפה. באופן כללי, טיפול בקרינה מאפשר להציל חולה סרטן מכאבים עזים מאוד בשלבים מתקדמים; להפחית את הסיכון לגרורות; להרוס שאריות תאים חריגים לאחר הניתוח; באמת להתגבר על המחלה בשלב הראשוני.
טיפול בקרינה נחשב לאחת הדרכים החשובות ביותר להילחם בסרטן. טכנולוגיות מודרניות נמצאות בשימוש נרחב ברחבי העולם, והמרפאות הטובות בעולם מציעות שירותים כאלה.
2
1 מוסד תקציבי פדרלי של המדינה המרכז הלאומי למחקר רפואי לרדיולוגיה, משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
2 MRRC im. א.פ. ציבה - סניף של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית NMIRC של משרד הבריאות של רוסיה, אובנינסק
3 MNIOI אותם. P.A. Herzen - סניף של המוסד הפדרלי התקציבי של המדינה NMIRTs של משרד הבריאות של רוסיה
4 מכון המחקר לאורולוגיה ורדיולוגיה התערבותית. על. לופטקינה - סניף של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית NMIRC של משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
5 המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "MRRC im. א.פ. Tsyba" - סניף של המוסד הפדרלי התקציבי של המדינה NMIRC של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, אובנינסק
6 גאוז ל-MKMC "העיר הרפואית", טיומן
7 המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית המרכז הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
כיום, השיטות העיקריות לטיפול בצורות מקומיות של סרטן הערמונית (PC) הן ניתוח והקרנות. ברכיתרפיה היא טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית המאפשרת שימוש בהתערבות זעיר פולשנית על מנת לספק מינון יעיל ביותר של קרינה לאיבר הפגוע. במקרה זה, בהתאם למקור בו נעשה שימוש, מבחינים בין ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה ובין עוצמה גבוהה. מאמר זה משקף את השלבים העיקריים של ההתפתחות וההיווצרות ההיסטורית של ברכיתרפיה של סרטן הערמונית הן בחו"ל והן בארצנו. ניתן תיאור של השיטות העיקריות של ברכיתרפיה המשמשות בפרקטיקה הרפואית המודרנית. הפניות ניתנות להמלצות המתודולוגיות של הקהילות המובילות בעולם על טיפול בקרינה במגע באמצעות מקורות קרינה במינון נמוך. מתוארות ההתוויות העיקריות והתוויות נגד לברכיתרפיה בסרטן הערמונית. מוצגים נתוני סיכום על יעילות הטכניקה בהתאם לקבוצות שונות לניבוי מהלך סרטן הערמונית. לראשונה, פורסמו התוצאות המשולבות של ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה של סניפי המוסד הלאומי לתקציב המדינה הפדרלית למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה. הנתונים של ניסויים קליניים של מקורות רוסיים ניתנים
I-125 ביוזמת המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית NMIRC כחלק מתוכנית החלפת הייבוא.
מילות מפתח:סרטן הערמונית, רדיותרפיה אינטרסטיציאלית, ברכיתרפיה, אינדיקציות, התוויות נגד, קבוצות פרוגנוזה, תוצאות מאוחדות, מקורות מיקרו רוסיים I-125.
לציטוט: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V., Koryakin A.V., Polyakov V.A., Karyakin O.B., Galkin V.N., Apolikhin O.I., Ivanov S. .A., Sivkov A.V., Oshchepkov V.N., Alekseev, B.O. טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית (ברכיתרפיה) לסרטן הערמונית. ניסיון משלו של המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה // RMJ. 2017. מס' 27. ש' 2011-2014
טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית (ברכיתרפיה) בסרטן הערמונית. ניסיון משלו של המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה
מוֹדָעָה. קפרין 1, V.A. ביריוקוב 2 , א.ו. צ'רניצ'נקו 3, A.V. קוריאקין 4, V.A. פוליאקוב 3 , או.ב. קריאקין 2, V.N. Galkin 2, O.I. אפוליכין 4 , ש.א. איבנוב 2 , א.וו. סיבקוב 4 , ו.נ. Oschepkov 5 , B.Ya. אלכסייב 1, א.א. אובוכוב 2 , או.ג. לפילינה 2
1 המרכז הלאומי למחקר רפואי רדיולוגי, מוסקבה
2 מרכז מחקר רדיולוגי רפואי על שם א.פ. ציב, סניף של המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי, אובנינסק
3 המכון האונקולוגי המדעי של מוסקבה על שם P.A. הרזן, סניף של המרכז הלאומי למחקר רפואי רדיולוגי
4 מכון המחקר לאורולוגיה ורדיולוגיה התערבותית על שם N.A. לופטקין, סניף של המרכז הלאומי למחקר רפואי רדיולוגי, מוסקבה
5 Multifield Clinical Medical Center "Medical City", טיומן
כיום, השיטות העיקריות לטיפול בסרטן ערמונית מקומי (PC) הן ניתוח וטיפול בקרינה. ברכיתרפיה היא טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית, המאפשרת להביא מינון יעיל ביותר של קרינה לאיבר הפגוע באמצעות התערבות זעיר פולשנית. יש ברכיתרפיה בשיעורי מינון נמוך וגבוה, תלוי במקור הקרינה. מאמר זה משקף את השלבים העיקריים של ההתפתחות ההיסטורית של ברכיתרפיה PC הן בחו"ל והן בארצנו. ניתן תיאור של השיטות העיקריות של ברכיתרפיה המשמשות בפרקטיקה הרפואית המודרנית. התייחסות להמלצות המתודולוגיות של הקהילות המובילות בעולם בטיפול בקרינת מגע בשימוש במקורות קרינה במינון נמוך. מתוארות ההתוויות העיקריות והתוויות נגד לברכיתרפיה PC. מובאים נתוני סיכום על יעילות השיטה בהתאם לקבוצות שונות של פרוגנוזה של קורס PC. לראשונה פורסמו התוצאות המשולבות של ברכיתרפיה בשיעור מינון נמוך שהתקבלו מסניפי המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי. מקורות ביוזמת המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי במסגרת תוכנית היבוא החלפה.
מילות מפתח:סרטן הערמונית, טיפול בקרינה בין-סטיציאלית, ברכיתרפיה, אינדיקציות, התוויות נגד, קבוצות פרוגנוזה, תוצאות משולבות, מקורות מיקרו רוסיים I-125.
לציטוט: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V. et al. טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית (ברכיתרפיה) בסרטן הערמונית. ניסיון משלו של המרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה // RMJ. 2017. מס' 27. עמ' 2011–2014.
המאמר בוחן את תפקידו של טיפול בקרינה בין-סטיציאלית (ברכיתרפיה) בסרטן הערמונית. האינדיקציות העיקריות והתוויות נגד לברכיתרפיה מתוארות. מוצגים נתוני סיכום על יעילות הטכניקה בהתאם לקבוצות שונות לפרוגנוזה של מהלך סרטן הערמונית. לראשונה, פורסמו התוצאות המשולבות של ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה של סניפי המוסד הלאומי לתקציב המדינה הפדרלית למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה.
מבוא
סרטן הערמונית (PC) שומר על עמדה מובילה בקרב מחלות אונקולוגיות של אוכלוסיית הגברים הן ברוסיה והן בעולם. על פי נתוני המרכז הלאומי הרוסי לטכנולוגיות מידע ומחקר אפידמיולוגי בתחום האונקולוגיה של המרכז הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה, סרטן הערמונית נמצא במקום השני אחרי סרטן קנה הנשימה, הסימפונות והריאות אצל הזכר. אוּכְלוֹסִיָה. יש לציין ששיעור החולים עם סרטן הערמונית בשלב I-II, כלומר צורות מקומיות של סרטן, הוא 52.5%.נכון להיום, בהתאם להמלצות האיגוד האירופי לאורולוגיה, שיטות הטיפול העיקריות בסרטן ערמונית מקומי הן: ניתוח (כריתת ערמונית רדיקלית) וטיפול בקרינה (הקרנות מרחוק וברכיתרפיה). ברכיתרפיה (טיפול בהקרנות מגע או אינטרסטיציאלי) הוא סוג של טיפול קרינתי בו מושתל מקור קרינה רדיואקטיבי ופועל ישירות בתוך האיבר הפגוע.
ברכיתרפיה בפיתוחה עברה דרך קשה של עליות ומורדות ושכחה, המונה יותר מ-100 שנים. בשנת 1901 יישם רופא העור הצרפתי דנלוס את הצעתו של הפיזיקאי המפורסם פייר קירי על ידי טיפול בגידולי עור ממאירים על ידי מגע ישיר איתם עם רדיום רדיואקטיבי. לאחר מכן, בשנת 1914, השתמשו פסטו ודגרייס במחטי רדיום לטיפול בסרטן הערמונית באמצעות גישה פרינאלית פתוחה. Barringer בשנת 1917 ביצע ברכיתרפיה באמצעות גישה טרנספרינאלית מלעורית שנמצאת בשימוש נרחב כיום.
בשנת 2000, לראשונה ברוסיה, במכון המחקר לאורולוגיה ורדיולוגיה התערבותית. על. Lopatkin, ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה לסרטן הערמונית בוצעה. מאוחר יותר, בשנת 2004, במרכז למחקר רדיולוגי רפואי. א.פ. Tsyba היה הראשון ברוסיה שביצע ברכיתרפיה באמצעות התקשרות סטריאוטקסית תלת מימדית בשליטה של סורק CT. נכון לעכשיו, טיפול בקרינה בין-תשתית לסרטן הערמונית נמצא בשימוש פעיל ומפותח בכל הסניפים של המרכז הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה. בשנת 2016, על בסיס MRRC im. א.פ. ציבא, המרכז לברכיתרפיה נוצר, שהוא איגוד של יכולות רפואיות, מדעיות, מתודולוגיות וחינוכיות של MRRC על שמו. א.פ. ציבא, באמצעות מתקני האבחון, הטיפולים והחוץ של המרכז, מעניקה טיפול רפואי היי-טק בצורת טיפול בקרינה במגע (ברכיתרפיה) בגידולים בעלי לוקליזציות שונות.
רדיותרפיה אינטרסטיציאלית (ברכיתרפיה) לסרטן הערמונית
הסוגים העיקריים של ברכיתרפיה לסרטן הערמונית הם: עוצמה נמוכה (השתלה של מקורות מיקרו במינון נמוך המכילים איזוטופים I-125, Pd-103, Cs-131 מתבצעת באופן שוטף) והספק גבוה (מתרחשת הקרנה גידולית עקב מגע זמני עם רקמת הערמונית של מקורות של שיעורי מינון גבוהים המכילים איזוטופיםIr-192, Co-60, Cs-137).
מאז השימוש הראשון בו בשנות ה-80, ברכיתרפיה מודרנית בעוצמה נמוכה לסרטן הערמונית עברה מספר שינויים גדולים במונחים של שיפור ההדמיה של איבר המטרה, פיתוח מערכות תכנון ממוחשבות ובקרה לאחר השרשה. כל זה שיפר משמעותית את איכות הביצועים ואת התוצאות ארוכות הטווח של ברכיתרפיה.
עם תוצאות טיפול דומות, בהשוואה לניתוח וטיפול בקרינה חיצונית, לטיפול בהקרנות מגע בין-סטיציאלי בעוצמה נמוכה יש יתרונות: הפחתה משמעותית בשהות המטופל בבית החולים, ירידה במספר הסיבוכים ממערכת גניטורינארית וממערכת העיכול. מערכת - ובהתאם, מספק רמה גבוהה יותר של איכות חיים בקטגוריה זו של חולים.
שיטת טיפול
מאז 1983, השיטה העיקרית של ברכיתרפיה במינון נמוך בעולם היא השתלה טרנספרינאלית של מקורות רדיואקטיביים בבקרת אולטרסאונד. ברוסיה, שתי שיטות של ברכיתרפיה רשומות ומשמשות באופן רשמי: בשליטה של אולטרסאונד ובקרה של טומוגרפיה ממוחשבת.אינדיקציות לשימוש
ב-PCa מקומי, נבדלות שלוש קבוצות פרוגנוסטיות, תוך התחשבות במאפיינים, חולים נבחרים לשיטות טיפול שונות, כולל ברכיתרפיה. קיימות המלצות מובילות בעולם לגבי קריטריונים להכללה/הדרה למטופלים המבוססות על שילוב של גורמי סיכון. העיקריים שבהם הם: רמת PSA, מדד גליסון, שלב T (שכיחות מקומית של התהליך). האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU) רואה אפשרות לבצע ברכיתרפיה בחולים עם פרוגנוזה חיובית: שלב קליני T1-T2aN0M0, ציון גליסון כולל ≤6 (3+3) או 7 (3+4) פחות מ-33% מהביופסיה דגימות, PSA ≤10 ng/ml. הנחיות ה-American Brachytherapy Association (ABS) מרחיבות את ההתוויות לטיפול בהקרנות בין-סטיציאליות לכלול מטופלים עם ציוני T2c, T3, גליסון עד 10 ורמות PSA עד 50 ng/mL. יש לציין מיד כי למטופלים עם פרוגנוזה לא חיובית ובינונית, ABS ממליצה על שיטות טיפול משולבות - שילוב של ברכיתרפיה עם טיפול בקרינה חיצונית או טיפול הורמונלי, או טיפול מולטי-מודאלי הכולל את כל שלוש השיטות הללו (טבלה 1).התוויות הנגד העיקריות להשתלת מקורות מיקרו הן: נוכחות גרורות, תוחלת חיים של פחות מ-5 שנים, התוויות נגד יחסיות - נוכחות של דלקת הערמונית, בלוטת ערמונית גדולה, מחלות פי הטבעת (קוליטיס כיבית, פרוקטיטיס ועוד), גיל מתקדם. של המטופל, תופעות דיסוריה חמורות (ציון גבוה בסולם IPSS, נוכחות של שאריות שתן).
בעת שימוש בשיטות השתלה מודרניות שונות, היסטוריה של כריתה טרנס-ורקטלית ונפח בלוטת הערמונית אינם מגבלה בברכיתרפיה. יוז ס. במחקרם הראו כי נוכחות דלקת הערמונית אינה משפיעה על איכות השתן לאחר ההשתלה, בעוד שעבודתם של Grann et al. לא גילה עלייה ברעילות מערכת העיכול בחולים עם מחלת מעי דלקתית. גם גיל המטופל אינו גורם מגביל בברכיתרפיה, שכן הסבילות של ההליך ניתנת להשוואה מעשית לקבוצות גיל שונות, בעוד שרידות טובה ללא הישנות בקרב מטופלים צעירים מרחיבה את אפשרויות השימוש בטכניקה.
ברכיתרפיה לסרטן הערמונית בקבוצת פרוגנוזה חיובית
בהתאם להמלצות הארגונים המובילים בעולם (ESTRO/EAU/EORTC, ABS), השימוש בברכיתרפיה במצב מונו מיועד לחולים עם סרטן הערמונית עם פרוגנוזה חיובית: PSA<10нг/мл; индекс Глисона 6 либо 7(3+4) менее 33% биоптатов, стадия Т1с‒Т2а. Стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов является 125 I. Преимущества применения микроисточников 103 Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр.כאשר מנתחים את הנתונים של מומחים זרים שביצעו ברכיתרפיה במצב מונו בקבוצת החולים עם סיכון נמוך, שיעור ההישרדות של 10 שנים ללא עלייה ברמת ה-PSA היה 87-98%.
ברכיתרפיה לסרטן הערמונית בקבוצת פרוגנוזה בינונית
בקבוצת הסיכון הבינוני (PSA >10 ng/mL, או Gleason index >7, או T2b), באמצעות מונותרפיה בעוצמה נמוכה, Blasko et al. ציין הישרדות חציונית ללא הישנות של 9 שנים של 82%. יחד עם זאת, תוספת של טיפול בקרינה חיצונית (EBRT) לא העלתה את שיעור ההישרדות (84% לעומת 85%, בהתאמה). Potters et al. שיעור ההישרדות ללא התקדמות של 12 שנים היה 80% הן בקבוצות הטיפול המונותרפי והן בקבוצת הטיפול המשולב. סטון וחב'. הראה גם את היעילות של ברכיתרפיה במצב מונו: הישרדות ללא מחלה של 12 שנים של 79.2%. כתוצאה מכך, בהשוואה לעבודות אלו, אנו יכולים להסיק שאין יתרונות ברורים לשילוב של ברכיתרפיה עם EBRT על פני מונותרפיה בחולים עם פרוגנוזה בינונית.ניסיון אישי עם ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה
משנת 2000 עד 2016, 1187 השתלות עם I-125 microsources בוצעו על ידי שלושה סניפים של NMIRC, הן בבקרת אולטרסאונד והן בשליטה של טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית.גיל החולים שעברו ברכיתרפיה נע בין 47 ל-77 שנים, עם ממוצע של 60.5 שנים. ציון גליסון נע בין 6 ל-8. רמת האנטיגן הספציפי לערמונית הממוצעת (PSA) לפני הטיפול הייתה 8.3 ng/mL. נפח הערמונית לפני ההשתלה נרשם בטווח של 13.0-91.4 ס"מ 3, בממוצע - 35.8 ס"מ 3. קצב זרימת השתן המקסימלי (Q max) היה בממוצע בתוך 17.8 מ"ל לשנייה. הנתונים מוצגים בטבלה 2.
חולים עם פרוגנוזה חיובית לפי D'Amico היוו 67.9% (806 חולים). חולים בקבוצת הסיכון הבינוני היוו 23.2% (275 חולים). שיעור החולים עם פרוגנוזה לא חיובית של המחלה היה 8.9% (106 חולים). בעת ביצוע ברכיתרפיה, נעשה שימוש במיקרו-מקורות I-125 המיוצרים על ידי Amersham ו-Bebig עם פעילות מ-0.2 mCi עד 0.65 mCi. התוכנה המשמשת להשתלה היא VarySeed 7.1, 8.1 ו-PSID.
הישרדות ללא הישנות, נקבעת על פי נתוני PSA, עם תקופת מעקב של 60 חודשים. הסתכם ב-96%.
מבין הסיבוכים, יש לציין אצירת שתן חריפה ב-13 (1.1%) חולים. אפיסיסטוסטומיה בתקופה שלאחר ההשתלה בוצעה ב-0.4% מהמקרים (5 חולים). דלקת שופכה בדרגה III לאחר קרינה (RTOG) נרשמה ב-4 (0.34%) חולים. ב-3 (0.25%) חולים זוהתה היצרות השופכה. תופעות של קרינה רקטיטיס II תואר (RTOG) צוינו ב-0.1% מהמקרים (מטופל אחד), מדרגה III גם ב-0.1% מהמקרים (מטופל אחד).
לפיכך, הניסיון העצמי של סניפי NMIRC הראה תוצאות טיפול דומות לאלו של מחברים זרים. מספר ואופי הסיבוכים של טיפול בקרינה במגע היו צפויים ולא הגיעו לערכים קריטיים.
יש לציין כי הגורם העיקרי המגביל את השימוש הנרחב בברכיתרפיה ברוסיה הוא המחיר הגבוה של מקורות מיקרו המיוצרים על ידי חברות זרות. באוקטובר 2015 במרכז הרדיולוגי הלאומי למחקר רפואי של משרד הבריאות של רוסיה בהשתתפות המכון הפיזיקלי-אנרגיה. א.י. Leipunsky (JSC "SSC RF - IPPE" - תאגיד המדינה Rosatom בפעם הראשונה בארצנו ערך ניסוי קליני של microsources I-125 של ייצור מקומי.
עד כה, 36 חולים עם סרטן הערמונית עברו ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה עם מקורות I-125 ביתיים בשלבים T1-T2. מתוך 36 החולים, היו 30 (83.3%) חולים עם סיכון אונקולוגי נמוך לפי סיווג D'Amico ו-6 (16.7%) חולים עם סיכון אונקולוגי בינוני. גיל החולים נע בין 54 ל-79 שנים, עם ממוצע של 64.6 שנים. רמת ה-PSA נעה בין 2.3 ng/ml ל-18 ng/ml, עם ממוצע של 8 ng/ml (סטיית תקן של הממוצע 3.44). נפח הערמונית לפני ברכיתרפיה נע בין 15 סמ"ק ל-60 סמ"ק עם ממוצע של 35 סמ"ק (סטיית תקן של הממוצע 9.44). קצב זרימת השתן המקסימלי שנקבע על ידי uroflowmetry לפני תחילת המחקר נע בין 10 מ"ל לשנייה ל-31 מ"ל לשנייה, הממוצע היה 15.8 מ"ל לשנייה.
כל המטופלים חתמו על הסכמה מדעת לפני הכללתם במחקר. המטופלים קיבלו מידע מפורט על שיטות הברכיתרפיה, תגובות שליליות אפשריות ואמצעים למניעתן, כמו גם הפרוגנוזה של המחלה.
חולים עם סיכון אונקולוגי נמוך (30 חולים) עברו ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה עם מקורות I-125 ביתיים במצב מונו, עם מינון קרינה כולל של 145‒160 Gy. בעת ביצוע ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה, השתמשנו במקורות ביתיים של I-125 עם שתי פעילויות - 0.55 mCi ו-0.35 mCi. במהלך הליך הברכיתרפיה הושתלו למטופלים בין 40 ל-80 מקורות מיקרו, בהתאם לנפח בלוטת הערמונית, מספר המקורות הממוצע היה 57. זמן ההשתלה הממוצע היה 85 דקות. משך השהייה בבית החולים לא עלה על יומיים, למחרת לאחר ברכיתרפיה, כל החולים שוחררו לביתם.
מטופלים עם פרוגנוזה בינונית (6 מטופלים) עברו ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה עם מקורות I-125 ביתיים בשילוב עם כריתת לימפה לפרוסקופית באגן. התערבות כירורגית בוצעה תוך 4-5 שבועות. לפני ברכיתרפיה.
הטיפול ב-36 חולים שנכללו במחקר הוערך. כל החולים היו במעקב בסניפי ה-NMIRC, שם בוצע הטיפול. למחרת לאחר טיפול ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה, החולים עברו טומוגרפיה ממוחשבת לאחר השרשה כדי להעריך את האיכות והמיקום הנכון של מקורות I-125 ביתיים. לאחר מכן, בוצעה טומוגרפיה ממוחשבת בקרה חוזרת לאחר 5 שבועות. לאחר ברכיתרפיה. צוין כי לא היו פגמים בהשתלת מקורות מיקרו בחולים שנצפו. במקביל, בעזרת טכנולוגיות הדוסימטריה הייחודיות שפותחו במרכז, נוטרה בטיחותם של מקורות מיקרו I-125 ביתיים, לפיהם הוכרו כבטוחים לצוות הרפואי המבצע ברכיתרפיה.
חולים שנכללו במחקר היו במעקב קבוע עבור PSA. ירידה ברמות ה-PSA נרשמה לאחר 3, 6 ו-12 חודשים. לאחר ההשתלה בכל החולים, בממוצע, ב-87% מהמקור.
התגובות השליליות שצוינו במהלך המחקר היו צפויות. נצפתה דיסוריה בדרגה I RTOG/EORTC. רק אחד (2.7%) מתוך 36 חולים פיתח אצירת שתן חריפה חודש לאחר ברכיתרפיה, שדרש צנתור שלפוחית השתן. לאחר מכן, המטופל הצליח לשחזר לחלוטין את פעולת השתן בשיטות שמרניות. גילויים של רעילות במערכת העיכול בקרב החולים המטופלים לא נרשמו.
נכון לעכשיו, חולים נמצאים במעקב כדי להשיג תוצאות ארוכות טווח של טיפול באמצעות ברכיתרפיה בעוצמה נמוכה עם מקורות I-125 ביתיים. יש לציין שהתוצאות שהתקבלו במהלך הבדיקות מראות את היעילות הקלינית, הבטיחות והתאימות של מקורות I-125 מקומיים לתקנים בינלאומיים לברכיתרפיה בעוצמה נמוכה.
לפיכך, לסיכום, ברצוני לציין כי טכניקת הברכיתרפיה, הודות למקצועיותם של קלינאים, פיזיקאים ומדעני גרעין, ממשיכה לשחק תפקיד משמעותי בטיפול במחלה כה אדירה כמו סרטן הערמונית. המרכז לברכיתרפיה שהוקם על בסיס ה-NMIRC מתכנן להרחיב את השימוש בטיפול בקרינה אינטרסטיציאלית בתחומי האונקולוגיה השונים, להמשיך בתחומי הפעילות המדעית המסורתיים של המרכז במטרה לשפר את איכותו ולהעלות את תוחלת החיים של הסרטן. חולים.
סִפְרוּת
1. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. מצב הטיפול האונקולוגי באוכלוסיית רוסיה בשנת 2014. מוסקבה 2015.
2. Koutrouvelis P.A. פריצת דרך בטיפול בסרטן הערמונית. 2006. 114 עמ'.
3. קפרין א"ד, פאנשין ג"א, אלביצקי ע"א מילנין ק"נ. טכנולוגיה רפואית חדשה: ברכיתרפיה לסרטן הערמונית (מקומי). אישור האסיפה הפדרלית מס' 2009/218 מיום 27/07/2009.
4. Tsyb A.F., Karyakin O.B., Biryukov V.A., Neledov D.V. טכנולוגיה רפואית חדשה: טיפול בקרינה אינטרסטיציאלית (ברכיתרפיה) בסרטן הערמונית. אישור האסיפה הפדרלית מס' 2010/180 מיום 17/05/2010.
5. הנחיות בנושא סרטן הערמונית - האיגוד האירופי לאורולוגיה. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
6. האגודה האמריקאית לברכיתרפיה (ABS): הנחיות ברכיתרפיה https://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/
7. Merrick G., Butler W., Lief J., Dorsey A. רזולוציה זמנית של תחלואה בשתן בעקבות ברכיתרפיה בערמונית // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. 47. R.121-128.
8. Wallner K., Lee H., Wasserman S., Dattoli M. סיכון נמוך לבריחת שתן בעקבות ברכיתרפיה של הערמונית בחולים עם כריתה קודמת של ערמונית טרנס-עורפית // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 כרך. 37(3). R.565-569.
9. יוז ס., וולנר ק., מריק ג'י ועוד. עדויות היסטולוגיות קיימות לדלקת הערמונית אינן קשורות לתחלואה בשתן לאחר השתלה // Int J Cancer. 2001 כרך 96 תוספות עמ' 79-82.
10. Grann A., Wallner K. Prostate brachytherapy בחולים עם מחלת מעי דלקתית // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 כרך. 40(1). עמ' 135-138.
11. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E. et al. ברכיתרפיה אינטרסטיציאלית קבועה בחולים צעירים יותר עם סרטן ערמונית מוגבל באיברים // אורולוגיה. 2004 כרך 64(4). עמ' 754-759.
12. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. שליטה ביוכימית (אנטיגן ספציפי לערמונית) למשך 10 שנים בסרטן הערמונית עם (125)I ברכיתרפיה // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 כרך 51(1). עמ' 31-40.
13. Potters L., Morgenstern C., Calugaru E. et al. תוצאות של 12 שנים לאחר ברכיתרפיה קבועה של הערמונית בחולים עם סרטן ערמונית מקומי קליני // J Urol. 2005 כרך. 173(5). עמ' 1562-1566.
14. אבן נ.נ., אבן מ.מ., רוזנשטיין ב.ש. et al. השפעת גורמי טיפול מקדים וטיפול על תוצאה בינונית עד ארוכת טווח לאחר ברכיתרפיה בערמונית // J Urol. 2011 כרך. 185(2). עמ' 495-500.
15. Vargas C., Swartz D., Vashi A. et al. תוצאות ארוכות טווח וגורמים פרוגנוסטיים בחולים שטופלו בברכיתרפיה של הערמונית המתוכננת תוך ניתוחית // ברכיתרפיה. 2013. כרך. 12. עמ' 120–125.
16. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylsvester J.E., Cavanagh W. תפקידה של רדיותרפיה בקרן חיצונית עם ברכיתרפיה I-125/Pd-103 לקרצינומה של הערמונית // Radiother Oncol. 2000 כרך 57(3). עמ' 273-278.
17. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. שליטה ביוכימית (אנטיגן ספציפי לערמונית) למשך 10 שנים בסרטן הערמונית עם (125)I ברכיתרפיה // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 כרך 51(1). עמ' 31-40.
18. Biryukov V.A., Stepanenko V.F., Karyakin O.B. תוצאות מדידה של מינונים מקומיים של חשיפה לקרינה של צוות רפואי במהלך ברכיתרפיה של סרטן הערמונית עם מקורות מיקרו I-125 של ייצור רוסי. מאטר. intl. מדעית-מעשית. conf. "בעיות מודרניות של רפואת קרינה: מהתיאוריה לפרקטיקה". גומל 2016. ש' 47-48.
טיפול בקרינה רדיקלית לסרטן צוואר הרחם כולל הן הקרנה מרחוק עם מקור חיצוני באמצעות מאיץ ליניארי להשפעה על כל אזור האגן, והן הקרנה תוך-חללית להשמדת הגידול הבסיסי, כמו גם לטיפול בגרורות אזוריות אפשריות.
הקרנה תוך-חללית מתבצעת בעיקר במכשירים עם הכנסת מקורות אוטומטית למטרוקולפוסטטים מיוחדים (AGAT-V, AGAT-VU, Selectron, Microselectron, ANET-V וכו'). במקרה זה, נעשה שימוש במקורות רדיואקטיביים - 60Co, 137Cs, 252Cf ואופנים שונים של פילוח מינון - 5-7-8-10 Gy. סך המינונים בנקודה A (2 ס"מ מתעלת צוואר הרחם בגובה מערכת ההפעלה הפנימית הם 60-80 Gy, בנקודה B (הקרנה מותנית של בלוטות הלימפה ליד דופן האגן) - 50-60 Gy, תלוי ב- שלב המחלה והפרמטרים הטכניים של מכשירי הקרנות.
חברות שונות המייצרות ציוד קרינה מקדמות באופן נרחב קרינה תוך-חללית בחומרה עם קצב מינון קרינה גבוה (יותר מ-12 Gy לשעה) ובינוני (2-12 Gy לשעה). כדאי כלכלית ויעיל לטפל במקורות פעילות גבוהה.
קורס רדיותרפיה מורכב בדרך כלל מכ-25 חלקים של חשיפה חיצונית על פני תקופה של חמישה שבועות, ולאחר מכן חשיפה תוך-חללית במהלך השבועות הבאים. רוב המטופלים סובלים טיפול זה היטב, אם כי נזק לשלפוחית השתן ולמעיים מתרחש בהכרח.
טיפול בקרינה משמש בכל שלבי סרטן צוואר הרחם, אך בעיקר בשלב II ובמיוחד בשלב III. ככל ששיטות ההקרנות השתפרו, הצטמצמו בהדרגה האינדיקציות לטיפול כירורגי, דבר שוורטהיים עצמו הזכיר בעצב מסוים.
בשלבי IIb ו-III ועם התוויות נגד לניתוח עבור T1a, Tib, TPa, טיפול קרינה משולב במלואו הוא שיטת הבחירה. הקרנה מרחוק מתבצעת על יחידות טיפוליות גמא או עם פוטונים על מאיצי אלקטרונים במצב סטטי או נייד עם חלוקה של מינון קלאסי לאזור הגידול הראשוני ולאזור התפשטות לימפוגנית פרמטרית אפשרית של הגידול, לסירוגין עם מפגש של הקרנה תוך-חללית.
יש להכריע בסוגיית רישום ההקרנה לאחר הניתוח בהתאם לתוצאות הבדיקה ההיסטולוגית של התכשיר הניתוחי.
קרינה לאחר הניתוח אינה מסומנת:
עם סרטן מיקרופולשני (1a);
. בהיעדר גרורות של קרצינומה של תאי קשקש בבלוטות לימפה מרוחקות;
. עם פלישה רדודה של הגידול (פחות מ-1 ס"מ) וביטחון ברדיקליות הניתוח (שלב לב).
עם גדלי גידול גדולים וסבירות גבוהה להישנותו, כמו גם עם יותר משתי בלוטות לימפה מושפעות, טיפול בקרינה משמש בדרך כלל לאחר טיפול כירורגי.
התוויות נגד לטיפול בקרינה בחולים עם סרטן צוואר הרחם:
תהליכים דלקתיים בצורה של encysted pyosalpinx, אנדומטריטיס, פרמטריטיס;
. גרורות מרוחקות;
. נביטה של איברי בטן ועצמות אגן הצמודות לצוואר הרחם;
. דלקת נפריטיס חריפה, פיאליטיס, מחלות דלקתיות כרוניות של שלפוחית השתן והרקטום עם החמרות תכופות ושינויים בקרום הרירי שלהם;
. אטרזיה, היצרות נרתיקית או מומים באיברי המין החיצוניים שאינם מאפשרים הקרנה תוך נרתיקית;
. גידולים בשחלות, שרירנים ברחם או הריון הקשורים לסרטן צוואר הרחם;
. דלדול סרטן.
שלשול הוא סיבוך שכיח של טיפול בקרינה, אשר חולף לאחר סיום הטיפול. נשים לפני גיל המעבר במהלך הטיפול מפתחות בדרך כלל את גיל המעבר בהקרנות וחוות בהכרח היצרות נרתיקית עם הגרלה מסוימת של גמישות. ניתן להימנע מכך על ידי שימוש במרחיבים לנרתיק וחידוש פעילות מינית מוקדם. ניתוח של תדירות ואופי של תגובות וסיבוכים קרינה הראה היעדר מוחלט של נגעים בפי הטבעת במי שטופלו במכשיר "סלקטרון" וירידה בתדירות של דלקת שלפוחית השתן בכמעט פי שלושה בהשוואה לתדירות הסיבוכים אצל אלו שהוקרנו עם מנגנון "AGAT-VU".
להפחתת תדירות סיבוכי קרינה מוקדמים ומאוחרים משלפוחית השתן והרקטום במהלך ההקרנה, מומלץ להשתמש באפליקטורים סטנדרטיים (Fletcher), סטנדרטיים עם ביציות מסוככות, אפליקטורים Joslin-Flin.
כיום מוצגת השיטה של הקרנת חולים עם מאיצי פוטון ליניאריים. זה מבטיח הגנה מלאה על הרקמות והאיברים שמסביב באמצעות שיטת הסיבוב של הקרנה וטומוגרפיה ממוחשבת.
טיפול בקרינה משמש לרוב כשיטה רדיקלית. כתרופה פליאטיבית, הוא משמש להאטת צמיחת הגידול כאשר תוכנית ההקרנה המלאה אינה אפשרית. כטיפול סימפטומטי, זה לעתים קרובות מקל על כאב ומפסיק דימום.
עבור צורות מתקדמות של סרטן צוואר הרחם, יש לציין טיפול בקרינה פליאטיבית בלבד להפחתת דימום מהנרתיק או ממחלת הלוקורה ולמנוע את התפשטות המחלה. בקטגוריה זו של חולים, כימותרפיה יכולה לשמש גם כשיטה משלימה. שיעור ההיענות של הגידול לטיפול הוא בדרך כלל 60%. משטרים חדשים נוטים להשתמש בכימותרפיה לפני הניתוח ולא אחריו.
מחקרים אחרונים מראים שיפור של כ-10% ביעילות הטיפול כאשר משולבים הקרנות עם כימותרפיה, שהפכה לטקטיקה סטנדרטית בטיפול מודרני בסרטן צוואר הרחם.
בשלב IV מתבצעים טיפול בקרינה פליאטיבית ופוליכימותרפיה:
1. 5-fluorouracil 500 mg/m2 IV, ימים 1 ו-8. Adriamycin 45 מ"ג/מ"ר IV, יום 1. Cyclophosphamide 100 מ"ג/מ"ר לאוס מדי יום למשך 14 ימים. Vincristine 1.4 מ"ג/מ"ר IV בימים 1 ו-8. מרווח - 3 שבועות.
2. Platidiam 120 מ"ג/מ"ר, יום ראשון. Bleomycin 15 מ"ג IM, 1, 3, 5, 7 ימים. Cyclophosphamide 600 מ"ג IM, ימים 1 ו-8. מרווח - 3 שבועות.
3. Platidiam 120 מ"ג/מ"ר, יום ראשון. Vepezid 100 מ"ג, ימים 1, 3 ו-200 מ"ג, ימים 2 ו-4. 5-fluorouracil 500 mg/m2 IV, ימים 1 ו-4. Bleomycin 70 מ"ג IM או IV, ימים 1 ו-4. מרווח - 3-4 שבועות.
4. PBMF: Cisplatin 50 mg/m2 IV, יום 4. Bleomycin 10 mg/m2 IV או IM, ימים 1, 8, 15. Methotrexate 40 mg/m2 IV או IM, ימים 1, 15. 5-fluorouracil 600 mg/m2 (שעה לאחר מתן methotrexate בימים 1 ו-15). המרווח הוא 4 שבועות.
נכון לעכשיו, משטרי כימותרפיה לפתולוגיה זו מפותחים באמצעות מיטומיצין E, אטופוסיד וציספלטין.
כאשר מעריכים את יעילות הטיפול לאחר טיפול משולב (פוליכימותרפיה עם הקרנה לאחר מכן), כאשר מנתחים חומר ביופסיה, יש לשים לב לא רק ליחס בין סטרומה לפרנכימה, אלא גם למידת הבידול של הגידול הנותר, שכן החלק של הגידול המיוצג על ידי תאים מובחנים מאבד את תכונותיו הממאירות.
נקראת שיטת טיפול בקרינה שבה חומר רדיואקטיבי נמצא בתוך רקמת הגידול במהלך הטיפול מודעת ביניים. בהתאם לקרינה בה נעשה שימוש, מבחינים בין טיפול גמא לבין טיפול ב-β.
טיפול גמא אינטרסטיציאלי מיועד לגידולים קטנים מסודרים היטב שניתן לקבוע את נפחם בצורה מדויקת למדי. רצוי במיוחד להשתמש בטיפול אינטרסטיציאלי לגידולים של איברים ניידים (סרטן השפה התחתונה, הלשון, השד, איברי המין החיצוניים) או לגידולים הדורשים הקרנה מקומית (סרטן בזווית הפנימית של העין, עפעף). עבור טיפול גמא אינטרסטיציאלי, תכשירים פולטי גמא רדיואקטיביים Ra, Co, Cs משמשים בצורה של מחטים, פיסות חוט, גלילים או גרגירים. למחטים מעטפת נירוסטה המשמשת כמסנן, הקוטר החיצוני של המחט 1.8 מ"מ. החדרת מחטים רדיואקטיביות לרקמת הגידול מתבצעת בחדר הניתוח תוך שמירה חובה על כללי האספסיס והאנטיספסיס, כמו גם הגנה על הצוות מפני קרינה. הרדמה מקומית של הרקמות סביב הגידול היא חובה; נובוקאין אינו מוזרק לרקמת הגידול. הכנסת המחט מוכנסת בכלים מיוחדים, שקועה בעין, והחוט המוחדר לעין מקובע לעור. במהלך כל זמן ההקרנה הבין-מערכתית, המטופל נמצא במחלקה פעילה מיוחדת. בהגעה למינון המוקד הנדרש מסירים מחטים רדיואקטיביות על ידי משיכה בחוטים.
טיפול במחטי גמא אינטרסטיציאלי אינו חף מחסרונות. בנוסף לטראומה של הליך זה, מופיעה תעלה נמקית ברקמות סביב המחט עקב מינון גבוה, וכתוצאה מכך מקור הקרינה יכול להזיז ואף ליפול. שיפור וחיפוש אחר צורות חדשות של תכשירים הובילו לשימוש בגרגרי קובלט רדיואקטיביים בשפופרות ניילון לטיפול בגמא אינטרסטיציאלי. צינורות ניילון הם בעלי קוטר חיצוני קטן יותר, פוגעים באופן מינימלי ברקמות הסובבות ומצמצמים משמעותית את זמן המגע של הצוות עם חומר רדיואקטיבי. בשל הגמישות והאלסטיות, ניתן לעצב את מקור הקרינה כך שיוער את תצורת הגידול.
עם טיפול גמא אינטרסטיציאלי, המינון האופטימלי לאורך זמן, כלומר. קצב המינון הוא 35-40 רד/שעה. קצב מינון זה מאפשר 6-7 ימים להביא לגידול 6000-6500 ראד. ולגרום נזק קיצוני לגידול.
סוג של הקרנה ביניים היא שיטה רדיוכירורגית. מהות השיטה טמונה ביצירת הגישה לגידול וההשפעה עליו באמצעות תרופות רדיואקטיביות או בהקרנה של מיטת הגידול בחומרים רדיואקטיביים לאחר הסרתו. ניתן להשתמש בשיטה הרדיו-כירורגית עבור לוקליזציות שונות של תהליך הגידול של שלבים I ו-II, וכן עבור גידולים הנמצאים על גבול חוסר הניתוח, אך ללא נוכחות של גרורות רחוקות. שיטה זו מיועדת לגרורות של סרטן חלל הפה, השפתיים, הגרון, בבלוטות הלימפה התת-לנדיבולרי ובצוואר הרחם, עם סרקומות של רקמות רכות, סרטן של איברי המין החיצוניים.