Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины
Современная перинатология: организация, технологии, качество.
Доклад на секции – Актуальные вопросы неонатальной хирургии.
Авторы: Шмыров О.С., Врублевский С.Г.
Москва, 23 сентября 2014г.
Эндохирургическая резекционная пиелопластика в настоящее время рассматривается как золотой стандарт хирургического лечения гидронефроза у детей. Появление педиатрических инструментов малого размера, улучшение эндоскопической визуализации, накопление опыта и, совершенствование хирургических навыков позволили снизить возрастные ограничения для лапароскопической коррекции обструкции лоханочного-мочеточникового сегмента.
Тем не менее, целесообразность и безопасность применения эндохирургических методик у детей раннего возраста периодически ставится под сомнение, вследствие малого размера операционной зоны, опасностей анестезиологического пособия в условиях карбоксиперитонеума, увеличения продолжительности вмешательства по сравнению с открытыми операциями.
В Морозовской детской больнице с ноября 2011 по сентябрь 2014 г выполнено 44 пиелопластики 43 детям с гидронефрозом в возрасте до 1 года. Из них 18 детям в возрасте от 1 до 3 мес. Одному ребёнку пиелопластика выполнена последовательно с 2х сторон. Лапароскопическим доступом оперативное вмешательство выполнено 42 детям. Одной девочке 11 мес с гидроцефалией, ВПШ и перенесённой шунт-инфекцией пиелопластика произведена ретроперитонеоскопическим доступом.
Поводом к проведению рентген-урологического обследования служила отрицательная динамика пре и постнатальных эхографических показателей у 20 детей, выявление расширения ЧЛС на скрининговом ультразвковом исследовании постнатально у 12 пациентов, эхографические находки с эпизодами беспокойства и лейкоцитурии у 11 детей.
Стандартное обследование включало в себя УЗДГ почек, экскреторную урографию, микционную цистографию.
В качестве дополнительных методов диагностики использовали Диуретическую сонографию и КТ с в\в контрастированием.
Показанием к оперативному лечению считали увеличение в динамике размеров ЧЛС при Гидронефрозе 2 степени, Гидронефроз 3 и 4 ст, соответсвенно классификации Society of fetal urology.
Трём детям с гидронефрозом 4 степени за 2 мес до операции выполнено дренирование коллекторной системы почки с последующей оценкой её функции.
Предоперационная подготовка включала в себя препараты снижающие газзобразование в кишечнике в теч 2 суток и микроклизмы вечером и утром перед операцией.
Техника лапароскопической пиелопластики представлена на слайдах. Мы использовали 5 мм оптику и 3 мм лапароскопические инструменты. В большинстве случаев доступ к пиелоуретеральному сегменту осуществлялся путём мобилизации петли кишки. Классически лоханка пересекалась в косом направлении, мочеточник в продольном по противобржеечному краю. Дренирование применялось различными способами, на этом остановлюсь чуть позже. В данном случае провести антеградно внутренний стент не удалось, и дренирование осуществлялось установленной предварительно нефростомой. При формировании анастомоза использовали монофиламентный шовный материал монокрил 6\0. Изображение высокой чёткости и 3мм инструменты позволили создать герметичный анастомоз аккуратно, тщательно сопоставив края лоханки и мочеточника.
На следующем видео представлена техника выполнения ретроперитонеальной эндопиелопластики.
Оптический 5 мм троакар установлен забрюшинно, первичная рабочая полость сформирована при помощи оптики, затем установлены 3 мм манипуляционные троакары. Выполнена классическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, с формированием уретеропиелоанастомоза непрерывным швом нитью монокрил 6\0. Дренаж обеспечен интраоперационной пиелостомией.
В настоящее время остаётся дискуссионным вопрос об оптимальном способе дренирования лоханки. Мы имеем опыт ретроградного стентирования, антеградного стентирования, пиелостоми и предварительной пункционной нефростомии.
Соотношение способов дренирования коллекторной системы почки у наших пациентов представлено на слайде.
Как видно из представленных данных большинству пациентов выполнено антеградное интраоперационное дренирование дабл-джей стентом.
Система внутреннего дренирования устанавливалась после формирования одной из полуокружностей анастомоза через отдельный прокол брюшной стенки или через манипуляционный троакар. Предварительно мочевой пузырь заполнялся водным раствором индигокармина. Поступление красителя через проксимальный отдел стента указывало на его корректное положение.
Стент удалялся через 1-1,5 мес после операции во время цистоскопии. Длительность дренирования определялась сроками завершения репаративных процессов в области анастомоза.
Невозможность антеградного проведения стента отмечена нами у 2 детей. В обоих случаях препятствие локализовалось на уровне уретеро-везикального сегмента.
У одного ребёнка проксимальный отдел стента мигрировал в дистальный отдел мочеточника не вызвав нарушения оттока мочи. Попытка внутрипросветного удаления стента не увенчалась успехом. Через 4 мес после первичной операции выполнена лапароскопическая пиелотомия и удаление дренажной системы.
Ретроградное предоперационное стентирование у маленьких детей не всегда успешно в связи с особенностями патологического процесса в области пиелоуретерального сегмента. Невозможность установки стента у 3 пациентов и перфорация мочеточника в проксимальном отделе у одного пациента заставили нас в дальнейшем отказаться от подобной методики.
Появились публикации о применении V- образного уретеро-пиелонефростомического дренажа. Количество наблюдений, указанное авторами, невелико. Единственное отмеченное осложнение - интраоперационное паренхиматозное кровотечение - потребовало удаления дренажа и изменения схемы дренирования.
На слайде представлена сравнительная таблица нашего представления о недостатках различных вариантов дренирования лоханки.
Недостатком пиелостомического дренажа можно считать удлинение сроков пребывания пациента в стационаре и отсутствие каркасного дренирования зоны анастомоза.
Так же недостатком данного способа можно считать невозможность проверки проходимости анастомоза до удаления уретеропиелонефростомы.
Как следует из представленных данных, вопрос оптимального интраоперационного дренирования лоханки остаётся дискуссионным. На наш взгляд идеального способа пока не существует. Мы отдаём предпочтение антеградному интрооперационному стентированию.
В представленном материале длительность оперативных вмешательств составила от 75 до 180 мин.
Конверсий не было.
Интраоперционных осложнений не отмечено.
Рецидив гидронефроза отмечен у одного пациента в возрасте 7 мес, который в послеоперационном периоде перенёс тяжёлый пиелонефрит бактериально-грибковой этиологии, с продлённым внутренним стентированием. Повторная лапароскопическая пиелопластика выполнена успешно через 6 мес.
У остальных пациентов отмечены положительные эхографические признаки разрешения обструкции, в виде сокращения коллекторной системы почки, увеличения толщины паренхимы и улучшения параметров паренхиматозного кровотока. Признаки рецидивирования ИМВП отсутствовали.
Таким образом, на наш взгляд эндохирургическая пиелопластика у детей раннего возраста с гидронефрозом представляется эффективным и безопасным способом коррекции порока, соответствующим принципам минимально-инвазивной хирургии. Необходимым условием высокой эффективности методики являются достаточные опыт и профессиональные навыки оператора и использование качественного эндохирургического интрументария.
Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.
Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.
Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.
Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей
Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.
У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.
Орхипексия
показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.
Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.
Перекрут яичка
иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.
На правах рукописи
Холостова Виктория Валерьевна
Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
Доктор медицинских наук, профессор ^ Анатолий Федорович Дронов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Георгиевич Гельдт
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава
Доктор медицинских наук, профессор, ^ Александр Евгеньевич Машков
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
Им. М.Ф. Владимирского
Ведущее учреждение:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита диссертации состоится «17» ноября.2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире отмечается возрастающий интерес к внедрению эндоскопических вмешательств во всех областях хирургии. Несмотря на достижения в области миниинвазивных хирургических технологий, использование лапароскопии у детей ранней возрастной группы и, особенно, у новорожденных началось относительно недавно. Дети периода новорожденности и первых месяцев жизни имеют ряд отличительных физиологических и анатомических особенностей, затрудняющих выполнение у них эндоскопических операций и обусловливающих более высокий риск развития осложнений.
Особая трудность в лечении новорожденных связана с тем, что от 5% до 17% детей с хирургической патологией составляют недоношенные и дети с массой тела менее 2 500 г. При этом необходимость в операции возникает в первые дни жизни на фоне периода ранней адаптации и высокой чувствительности к операционной травме и операционному стрессу: до 42% детей нуждаются в проведении экстренных оперативных пособий (Эргашев Н.Ш., 1999).
Необходимость выполнения травматичных лапаротомий приводит к длительному пребыванию в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, что повышает риск инфицирования, степень операционного стресса; обусловливает необходимость длительного парэнтерального питания и вентиляторной поддержки после операции, введения обезболивающих средств, с учетом того, что применения наркотических анальгетиков у новорожденных нежелательно из-за отрицательных респираторных эффектов последних. Существенными недостатками широких лапаротомий являются также необходимость удлинение сроков госпитализации и неудовлетворительные косметические результаты.
Названные факторы создают предпосылки для использования щадящих методик с использованием современных малотравматичных технологий в данной возрастной группе. Например, в крупных зарубежных педиатрических клиниках из всех лапароскопических вмешательств 38,1% выполняются у детей младше 1-го года (Bax N.M., 1999).
Исследования, отражающие гемодинамические, респираторные и температурные эффекты пневмоперитонеума у детей первых месяцев жизни, имеются только в зарубежной литературе и носят единичный характер (Kalfa N. et all, 2005). При этом, работ посвященных оценке травматичности лапароскопии с позиций доказательной медицины при острых хирургических заболеваниях у детей первого года жизни в доступной нам литературе не встретилось. Одним из наиболее достоверных способов оценки результатов оперативных вмешательств является анализ хирургической агрессии, который при исследовании у пациентов с пилоростенозом убедительно доказывает преимущества лапароскопий над открытыми операциями (Fujimoto T. et all., 1999).
В нашей стране, несмотря на многолетние традиции и приоритетные в некоторых областях работы по применению лапароскопии в педиатрической практике, только единичные неонатальные хирургические центры обладают опытом эндоскопических операций у новорожденных (Котлобовский В.И. и соавт, 1995, Гумеров А.А. и соавт., 1997, Сатаев В.У. и соавт, 2002). Опубликованы единичные сообщения по применению эндоскопии при язвенно-некротическом энтероколите (ЯНЭК) (Бушмелев В.А., 2002, Pierro A. Et all., 2004), инвагинации кишечника, спаечной кишечной непроходимости, остром аппендиците (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 1996), ущемленных грыжах (Щебеньков М.В., 2002).
Отсутствуют работы, комплексно отражающие место и принципы применения данного метода в неотложной неонатальной хирургии и хирургии детей грудного возраста. Не существует критериев объективной оценки травматичности и безопасности лапароскопии у новорожденных. Кроме того, развитие лапароскопической хирургии в данной возрастной группе требует пересмотра показаний и противопоказаний к операциям с учетом возраста, доношенности, тяжести основной и сопутствующей патологии.
Таким образом, приведенные выше обстоятельства, а также накопленный нами собственный опыт лапароскопических операций при разнообразной экстренной хирургической патологии у детей периода новорожденности и грудного возраста, побудили нас к проведению исследований в этом направлении.
Цель работы:
Улучшение диагностики и повышение качества лечения ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем использования миниинвазивных лапароскопических вмешательств.
Задачи исследования:
Доказать безопасность, целесообразность и высокую эффективность лапароскопии в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии у новорожденных и детей грудного возраста путем исследования метаболических, гемодинамических и респираторных влияний СО2-пневмоперитонеума;
Разработать способ объективной оценки хирургической травматичности лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста;
Провести сравнительный анализ травматичности и эффективности лапароскопических и традиционных «открытых» оперативных вмешательств при экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста;
Проанализировать интраоперационные и послеоперационные осложнения, определить факторы риска осложнений при экстренной лапароскопии у новорожденных и детей грудного возраста.
Положение, выносимое на защиту:
Лапароскопические вмешательства менее травматичны и более эффективны при экстренной абдоминальной хирургической патологии у детей первого года жизни в сравнении с лапаротомными операциями и не имеют возрастных ограничений
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале (157 больных в возрасте младше 1-го года) проанализированы результаты внедрения в клиническую практику целого комплекса малоинвазивных лапароскопических хирургических методик.
Исследованы влияния СО2-пневмоперитонеума при проведении экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста.
Предложена бальная оценка степени операционной травмы у детей первых месяцев жизни, адаптированная к применению лапароскопических вмешательств. Доказана объективность оценки степени операционной травмы на основе широко используемых методов интраоперационного и послеоперационного мониторинга.
Практическая ценность
Даны рекомендации по технике и общим особенностям проведения экстренных лапароскопических вмешательств у новорожденных и грудных детей, рекомендации по соблюдению параметров пневмоперитонеума в возрастном аспекте.
Внедрены в клиническую практику у детей раннего возраста, включая новорожденных, такие малоинвазивные методики, как лапароскопические и лапароскопически-ассистированные вмешательства при инвагинации кишечника, перфоративных перитонитах различного генеза, ущемленных паховых грыжах, осложненных формах дивертикула Меккеля, тяжелых формах спаечной кишечной непроходимости.
Использование описанных методик позволило добиться существенного улучшения результатов лечения детей с указанными видами патологии - уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечить более гладкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление активности, значительное сокращение сроков госпитализации больных, отличный косметический результат, снизить затраты на лечение.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, хирургии новорожденных ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова (г.Москва), отделении экстренной гнойной хирургии ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (г.Москва).
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей ФУВ РГМУ.
Апробация работы
Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий - профессор А.В.Гераськин) РГМУ, на базе ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач - доктор медицинских наук В.В.Попов). Основные положения диссертации доложены: на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005; X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2006; 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; II Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 2007; 15–th International Congress of the European association for Endoscopic surgery (EAES), Athens, Greece, 2007.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 48-ю рисунками и 25-ю таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 68 отечественных и 239 зарубежных источника.
Материалы и методы исследования.
Общая характеристика пациентов.
Работа проводилась на клинической базе кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета в отделении неотложной и гнойной хирургии и отделении хирургии новорожденных ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в период с 1996 по декабрь 2007 г.г.
Работа основана на ретро- и проспективном исследовании историй болезней 157 пациентов в возрасте от 0 до 12 месяцев с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (1 группа - основная). 2 группу исследования (контрольную) составили 84 пациента, которым выполнялись оперативные вмешательства из лапаротомного доступа. В каждой из групп выделены 2 подгруппы в соответствии с возрастом пациентов.
^ 1 А группа. Лапароскопия по экстренным показаниям выполнена 26-ти пациентам периода новорожденности с явлениями динамической кишечной непроходимости на фоне соматической патологии (2), на фоне ЯНЭК (11), при перфорации и некрозе полых органов (6), остром аппендиците (1), мезентериальном тромбозе (4), б.Гиршпрунга (1), мекониальном илеусе (1), послеоперационных осложнениях (1), ущемленной паховой грыже (1), осложненном д.Мекеля (1). При этом были выполнены: диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости (15), лапароскопически-ассистированная минилапаротомия (8), аппендэктомия (1), грыжесечение (1), резекция д.Меккля (1).
Средний возраст детей составил 7±2,79 сут. Девочек было 10 (38,5%), мальчиков – 16 (61,5%). Средние сроки гестации составили 32,6±1,8 недель, 20 больных (76,9%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила 2374±485,4г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,8±0,73 / 7,06±0,58.
На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 10 пациентов (53.8%), на поддерживающей вентиляции – 5 (19,2%), на ИВЛ – 11 (42,3%) детей (рис.2.3). Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 24 (92,3%) детей.
^ 1 Б группа. Лапароскопические вмешательства по экстренным показаниям выполнены 131 ребенку в возрасте от 29 суток до 12 месяцев с кишечной инвагинацией (88), спаечной кишечной непроходимостью (14), ущемленной паховой грыжей (12), осложненным д.Меккеля (6), острым аппендицитом (6), перфоративным перитонитом неаппендикулярного генеза (5). Мальчиков было в 3,7 раза больше, чем девочек (103 и 28 соответственно).
Средний возраст больных составил 6,8±2,3 месяца. На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 100 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 21 (16,1%), тяжелое – у 10 (7,6%) больных. Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 41 пациента (31,3%).
^ Контрольная группа. Контрольную группу составили 84 пациента в возрасте от 0 до 12 месяцев, в том числе 29 детей периода новорожденности (34,5%) (2А группа), которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: эксплоративная лапаротомия (2), резекция тонкой кишки с выведением стомы (16), ушивание перфорации полого органа (2), наложение толстокишечной стомы (3), герниолапаротомия, грыжесечение (2), резекция д.Меккеля (3).
Средний возраст детей составил 8,3±2,4 сут. Девочек было 9 (30,1%), мальчиков – 20 (68,9%). Средние сроки гестации составили 34,3±1,6 недель, 16 больных (55,2%) имели ту или иную степень недоношенности. Масса детей на момент оперативного вмешательства составила в среднем 2758±389г. При рождении средняя оценка по шкале Апгар составила – 5,7±0,57 / 7,1±0,78. На самостоятельном дыхании к моменту операции находилось 7 пациентов (24,1%), на поддерживающей вентиляции – 13 (44,8%), на ИВЛ – 9 (31,1%) детей. Сопутствующие состояния и пороки развития наблюдались у 21 (72,4%) детей.
^ 2 Б группа. Открытые операции были выполнены 55 больным в возрасте от 29 суток до 12 месяцам по поводу кишечной инвагинации (28), спаечной кишечной непроходимости (6), ущемленной паховой грыжи (8), острого аппендицита (3), осложненного д.Меккеля (3), перфоративного перитонита (7).
Средний возраст больных составил 5,9±1,8 месяцев. Мальчиков было в 2,2 раза больше, чем девочек (38 и 17 соответственно). На момент операции состояние большинства детей расценивалось как среднетяжелое у 42 пациентов (76,3%), удовлетворительное – у 2 (3,6%), тяжелое – у 11 (20%) больных. Характер патологии, потребовавшей выполнения экстренной лапаротомии отражен в таблице 2.6.
Сопутствующие патологические состояния и заболевания отмечены у 13 пациента (23,6%): явления острого респираторного заболевания у 6 детей (10,9%), явления кишечной инфекции у 3 (5,5%), анемия различного генеза у 4 (7,3%), сопутствующие врожденные пороки развития – у 5 (9,1%) детей.
^ Общеклиническое обследование групп больных
Анамнез жизни и заболевания
Общая характеристика исследуемых групп оценивалась на основании клинического обследования (изучение анамнеза жизни, жалоб, анамнеза заболевания и клинической симптоматики).
^ Лабораторные исследования
В биохимическом анализе крови оценивалось содержание глюкозы. В анализе кислотно-основного и газового состава крови оценивались следующие показатели: pH; pO2; pCO2; SO2; BE. Замеры показателей производились до операции, в конце операции, через 12 и 24 часа после операции. Уровень СРБ крови определялся до операции, на 1 и 4 сутки послеоперационного периода.
^ Гемодинамические показатели измерялись во время проведения оперативных вмешательств путем мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС); систолического артериального давления (СД); диастолического артериального давления (ДД); SO2 – сатурации крови.
^ Оценка степени операционной травмы
Для определения степени инвазивности и травматичности лапароскопических вмешательств у детей грудного возраста использовалась шкала бальной оценки операционной травмы, в основу которой положен бальный метод, предложенный K. Anand and A. Aynsley-Green. Данный метод был адаптирован с учетом особенностей лапароскопических операций у детей в возрасте до 1-го года и был дополнен нами следующими показателями: выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии, гипотермия, масса тела на момент операции, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, уровень интраабдоминлаьного давления пневмоперитонеума и постуральные положения пациента во время оперативного вмешательства (таб.1). Правомочность использования модифицированной шкалы была доказана путем подтверждения корреляции степени тяжести операционной травмы и выраженности гемодинамических, биохимических и кислотно-основных констант организма. По сумме балов уровень хирургического стресса классифицировался, как легкий (1-12 баллов), средний (13-22 баллов), тяжелый (свыше 22).
Таблица 1
Бальный метод оценки хирургического стресса
Показатели
1. Уровень кровопотери
2. Область вмешательства
Поверхностное, интраабдоминальное, интраторакальное
3. Уровень поверхностных повреждений (кожа, мышцы и т.д.)
4. Объем висцеральных повреждений
5. Длительность операции
6. Выраженность синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)
7. Дополнительные стрессовые факторы
(а) Гипотермия
(б) Локальная инфекция
Генерализованная инфекция (ЯНЭК, сепсис и т.д.)
(в) Недоношенность
(г) Сопутствующие пороки и состояния
Сердечно-сосудистая недостаточность
Дыхательная недостаточность
Др. пороки и патологические состояния
(д) Масса тела
8. Интраабдоминальное давление при наложении пневмоперитонеума
9. Постуральные положения во время операции
^ Общие вопросы техники лапароскопических вмешательств
Показаниями к выполнению экстренной лапароскопии у детей исследуемых групп явились: приобретенная кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в т.ч. осложненные перитонитом; абдоминальные осложнения после перенесенных ранее оперативных вмешательств.
Противопоказаниями к лапароскопии являлись: состояние крайней степени тяжести за счет полиорганной недостаточности и глубокой недоношенности; выраженный парез кишечника на фоне разлитого перитонита и позднего поступления больных; неоднократно перенесенные оперативные вмешательства с заведомо выраженным спаечным процессом в брюшной полости.
^ Первичное вхождение в брюшную полость выполнялось по методике «открытой лапароскопии». У детей первых трех месяцев жизни разрез кожи выполняли на 1 см вверх и 1,5 см влево от пупочного кольца с целью профилактики повреждения пупочных сосудов. У более старших детей разрез кожи выполнялся супраумбиликально. При выполнении лапароскопических вмешательств использовались эндохирургические инструменты диаметром 3 мм и 5 мм. Лапароскопические операции выполнялись по общепринятым в клинике методикам диагностической лапароскопии, лапароскопической дезинвагинации, адгезиолизиса, аппендэктомии, дивертикулэктомии и герниопластики.
^ Параметры пневмоперитонеума. При проведении лапароскопических вмешательств наибольшее значение придавалось соблюдению параметров пневмоперитонеума:
Интраабдоминальное давление не превышало 5-6 mm Hg, у детей в возрасте 6-12 месяцев давление газа не превышало 6-8 mm Hg;
Объем вводимого газа составлял 1-1,5 л.
Скорость нагнетания газа в брюшную полость у детей первых трех месяцев составила 1-1,5 л/мин, у более старших детей – до 2 -2,5 л/мин.
Общие вопросы техники лапаротомных вмешательств.
Традиционные «открытые» оперативные вмешательства выполнялись в соответствии с общепринятыми канонами детской хирургии. Минилапаротомия выполнялась в наиболее выгодной области передней брюшной стенки – непосредственно над наиболее измененной петлей тонкой кишки. Размер накожного разреза составлял 1,5-2 см, через него производилась экстериоризация только патологически измененной петли тонкой кишки, выполнялась резекция некротизированного участка кишки. Операция завершалась наложением кишечной стомы.
Результаты клинического исследования
На основании использования модифицированной шкалы оценки операционного стресса все дети по степени тяжести последнего были разделены на три группы: 35,8% перенесли легкий операционный стресс, 23,1% – стресс средней тяжести, 41% – тяжелый стресс (рис. 1).
Уровень хирургического стресса четко коррелировал с изменением уровня глюкозы крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после оперативного вмешательства (0,05>p>0,01); с изменением уровня сатурации крови, парциального давления углекислого газа крови и уровнем кислотности крови - к концу операции (0,05>p>0,01). Уровень стресса также коррелировал с изменением показателя основной щелочности крови к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01), а также с показателем тахикардии к концу первых суток после операции (0,001>p>0,0001) и изменением диуреза в раннем послеоперационном периоде (0,001>p>0,0001).
^ Изменения уровня глюкозы крови
При анализе уровня глюкозы крови у детей из разных групп по степени тяжести операционного стресса отмечалось, что значительное повышение концентрации выявлено непосредственно после операции: в 1-ой группе – в 1,8 раза, во 2-ой – в 1,5 раза, в 3-ей – в 2,3 раза. Различия между группами в изменении концентрации глюкозы крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции (0,05>p>0,01). Через 12 часов после вмешательства отмечается нормализация уровня сахара у детей 1-ой группы, во 2-ой группе больных уровень сахара остается без существенных изменений, в 3-ей достоверно снижается и превышает первоначальный в 1,6 раза. К концу 1-х суток после вмешательства во всех группах больных уровень сахара крови нормализовался и был ниже 6 г/л.
^ Изменения показателей кислотно-щелочного равновесия
Различия между группами в изменении уровня pH крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01): сразу после операции отмечалась склонность к ацидозу во 2-ой и, особенно, в 3-ей группе больных (средний уровень 7,1). В следующие 12 часов не отмечено значимых различий в уровне pH у всех 3-х групп больных и приближено к нормальному уровню.
У всех детей до операции имелись выраженные изменения ВЕ - склонность к ацидозу составила -8,4; -7,9 и -8,9 соответственно. Различия между группами в изменении уровня BE крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01) и через 12 часов после операции: непосредственно после вмешательства у детей 2-ой и 3-ей групп изменения ВЕ прогрессировали и составили -8,7 и -9,9, при этом у детей 1-ой группы явления ацидоза уменьшились до -4,95. Через 12 часов после операции сохраняется тенденция к уменьшению ацидоза у всех детей, к концу первых суток показатель ВЕ составил: - 4,3; -5,7 и -7,6 соответственно.
^ Изменения показателей газового состава крови
Различия между группами в изменении уровня pСО2 крови были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). Статистически значимые изменения выявлены у пациентов 3-ей группы. Практически у всех детей 3-ей группы после операции отмечалась гиперкапния, средний уровень рСО2 составил 48,9. Однако, уже через 12 часов после операции уровень рСО2 во всех группах приближался к нормальному и не отмечено статистически значимых различий между группами больных.
Различия между группами в изменении уровня So2 были выявлены к концу операции (0,05>p>0,01). У детей, испытавших легких послеоперационный стресс, не отмечено изменений сатурации до и после операции, средний уровень ее составил 95,6. У пациентов 2-ой и 3-ей групп непосредственно после операции сатурация возросла на 3,8 и 2,2% соответственно. Повышение сатурации продолжалось и через 12 часов после вмешательства, достигнув соответственно 87,5 и 87,2. Несмотря на разницу в динамике So2, средний уровень данного показателя при легком хирургическом стрессе достоверно отличался от такового при среднем и тяжелом стрессе, независимо от времени, прошедшем после оперативного пособия.
^ Корреляция степени хирургического стресса и показателей диуреза
Различия между группами в изменении уровня диурез были выявлены к концу операции (0,001>p>0,0001). Средний уровень диуреза во время проведения оперативного вмешательства и в течение первых суток послеоперационного периода у детей с легкой степенью хирургического стресса составил 0,0786±0,04 мл/кг/мин, при среднетяжелом уровне стресса – 0,0448±0,01 мл/кг/мин, при тяжелом – 0,0152±0,01 мл/кг/мин.
^ Корреляция степени хирургического стресса и провоспалительных факторов
Уровень С-реактивного белка (СРБ) определялся у 7-ми новорожденных с клиникой осложненного энтероколита – перфорация кишечника (3а), некроз кишки (3), деструктивный аппендицит (1). До операции отмечались широкие колебания уровня СРБ: от 0 до 96 ед. В послеоперационном периоде не выявлено закономерностей изменения его концентрации, у 4-х детей отмечалось повышение его концентрации (от 23 до 35 ед), у остальных - снижение (от 18 до 24 ед). При этом зависимости изменения показателя СРБ от вида оперативного вмешательства также не выявлено. На 3-и сутки послеоперационного периода у большинства детей (5 пациентов) отмечалось снижение концентрации СРБ, у 2-х - продолжалось нарастание.
Сравнение степени тяжести хирургического стресса у новорожденных после лапароскопических и традиционных вмешательств
При оценке степени тяжести операционного стресса по модифицированной нами шкале выявлено что после лапароскопии отмечался только легкий (35,8%) и среднетяжелый (11,6%) стресс, после открытых вмешательств - среднетяжелый (11,6%) и тяжелый (41%) стресс (рис.2). Средний балл тяжести операционного стресса после лапароскопии составил 13,3 баллов, после открытых операций – 24,6 балла.
^ Сравнение основных показателей гомеостаза, у новорожденных детей в зависимости от характера оперативного вмешательства
Сатурация крови (SO2)
Оценка динамики изменений сатурации крови (SO2) показала, что в послеоперационном периоде происходило значительное ухудшение сатурации крови в 9,56 в 1А группе и 8,18 раз в 1Б группе. В течение 1-х суток после операции данные изменения остаются высокими и снижаются медленно, и к концу 24-часового периода после операции составляют соответственно 4,97 и 7,3 раз.
^ Гемоглобин крови (D Hb)
Статистически значимые изменения уровня гемоглобина, наблюдались только у детей после лапаротомий непосредственно после операции, через 12 и 24 часа послеоперационного периода.
Изменения уровня гемоглобина после лапароскопии непосредственно после операции были в 1,52 раза ниже, чем после открытых вмешательств, через 12 часов – в 2,18 раза, через 24 часа – 3,42 раза ниже (рис.3). После открытых операций в течение суток, несмотря на гемотрансфузии у 100% детей контрольной группы, происходило дальнейшее падение уровня гемоглобина. После лапароскопий к концу суток уровень гемоглобина нарастал, приближаясь к дооперационным показателям.
^ Температура тела ((D t0C)
У 78,5% детей отмечались изменения температуры тела той или иной степени выраженности (рис.4). Статистически достоверные изменения температуры тела отмечались у детей, перенесших открытые операции: непосредственно после операции и в течение 1-х суток послеоперационного периода. После операции изменения температуры тела в 5,13 раз выше после открытых операций, через 12 часов – в 1,97 раз, через 24 часа – 3,34 раза.
^ Частота сердечный сокращений ( ЧСС)
Изменения уровня ЧСС были ярко выражены у детей вне зависимости от характера операции: на 24,5 и 28 уд. в мин выше (p>0,1), и сохранялись к концу первых суток: после лапароскопии на 8,75, а после открытых операций на 23,25 уд. в минуту. C течением времени у детей после открытых операций происходит усугубление гемодинамических нарушений, в то время как после лапароскопии к 12 часам после операции тахикардия снижается в 2,12 раз.
^ Артериальное давление (СД, ДД, СрД)
У детей после лапароскопии, статистически значимые изменения СД отмечались к концу операции и через 12 часов после операции, изменения СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций отмечались изменения СД через 12 и 24 часа после операции, ДД – сразу после вмешательства, через 12 и 24 часа, СрД – через 12 и 24 часа. После открытых операций все показатели артериального давления (СД, ДД и СрД) изменяются более существенно. Уже к концу 1-х суток у новорожденных, перенесших лапароскопию все показатели АД не отличаются от первоначальных более, чем на 5 мм Hg. В то время как, после лапаротомий, СД превышает исходные цифры более чем на 20 мм Hg, ДД – на 15 мм Hg, а Ср Д – на 13 мм Hg.
^ Степень тяжести состояния детей
При оценке степени тяжести состояния новорожденных детей в динамике до и после оперативного вмешательства выявлено, что средний суммарный балл степени тяжести состояния детей, перенесших только лапароскопические вмешательства составил по шкале SNAPPE II 16,28 и по шале TRIP - 6, 14 баллов (14 и 4,6 баллов в контрольной группе). Статистически значимые изменения тяжести состояния было отмечено у пациентов 2А группы: по шкале SNAPPE II – сразу после операции, по шкале TRIP – после операции и через 12 часов (рис.5 и 6).
При оценке абсолютных показателей динамики степени тяжести (p>0,1), наиболее значительное ухудшение состояния отмечалось сразу после операции, причем, при открытых вмешательствах изменения в 2,58 (шкала SNAPPE II) и 3,59 (шкала TRIP) раза больше, чем при лапароскопических.
Результаты лечения пациентов основной группы.
Осложнения
Большинство осложнений у пациентов 1А и 2А групп возникли интраоперационно и носили анестезиологический характер: после лапаротомных операций они развивались чаще в 1,8 раза (р<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Гиперкапния не имела статистически достоверных различий в 1А и 2А группах (11,5% и 10,3%). Гипотермия отмечена только у детей контрольной 2А группы – 17,2%. Метаболический ацидоз также чаще развивался в контрольной группе: 3,9% и 10,3% соответственно.
Осложнения в группах Б носили исключительно хирургический характер и встретились в 3,9 раза чаще у детей, перенесших лапаротомии. Повторные вмешательства, также в 4,8 раза чаще выполнялись у детей контрольной группы. В основной группе осложнения воспалительного характера встретились у 1 новорожденного, тогда как в контрольной группе они возникли у 6 (3,8%) детей. Осложнения спаечного характера отмечены у 1 ребенка 1Б группы (0,8%) и 2 детей 2Б группы (3,6%), потребовали выполнения повторной операции в 1 случае.
^ Конверсии при лапароскопических вмешательствах
Конверсия на лапаротомию выполнена у 3-х пациентов периода новорожденности (11,5%): при массивном некрозе кишки, болезни Гиршпрунга и мекониальной непроходимости. Все три наблюдения потребовали выполнения обширной резекции кишки и наложения кишечных стом. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 8 пациентов 1А группы. Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии мы не относим к конверсиям, так как суммарная оценка степени операционного стресса составила 13,5 баллов, что соответствует средней степени тяжести.
Среди пациентов старше периода новорожденности конверсия выполнена в 23 (17,5%) случаях. Подавляющее большинство случаев конверсии пришлось на больных с инвагинацией кишечника (21 пациент), из них у 7 детей (33,3%) имели место осложненные некрозом формы. У 14 детей с инвагинацией кишечника лапароскопическая методика оказалась неэффективной, им была выполнена открытая дезинвагинация (10,7%). Лапароскопически-ассистированные минилапаротомии выполнены у 3 пациентов 1Б группы с перитонитом на фоне перфорации инородным телом, средняя степень операционной агрессии при этом составила 11,6 баллов (легкий и средне-тяжелый хирургический стресс).
Летальность
Случаи летальных исходов наблюдались только среди пациентов периода новорожденности (1А и 2А группы). Среди пациентов 1А группы летальность составила 3,8%. Ребенок погиб вследствие несовместимого с жизнью тотального некроза кишки. Среди пациентов группы 2А летальность составила 10,3%. Погибло трое детей с тяжелым течением ЯНЭК и мезентериального тромбоза. Однако, все дети погибли в послеоперационном периоде на фоне течения сепсиса и развития тяжелых гнойно-септических осложнений.
Заключение
Синдром «острого живота» у детей является одной из сложнейших медицинских и социальных проблем и наиболее частым поводом для проведения экстренных оперативных вмешательств у дете
Для наложения швов необходимо два 5 миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).
Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Обычно применяют следующие виды швов:
1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4 8;
Рис. 4 8. Схема наложения одиночного шва.
Особенности оперативной техники
2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4 9).
4.2. Завершающие этапы вмешательства
Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш-
ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.
2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.
Санация брюшной полости
1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.
2. По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.
3. При необходимости - дре-
Рис. 4 9. Схема наложения непрерывного шва.
нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку
прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
Удаление троакаров
1. В первую очередь удаляют 12 и 11 миллиметровые троакары обязательно под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов).
2. Послойное ушивание 11 миллиметровой раны также целесообразно проводить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4 0) и кожи.
3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5 миллиметровые троакары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или накладывают по одному шву.
Литература
1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 2-3. -
С. 55 62.
2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.
3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.
4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-
5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. 1993. Vol. 17. No. 1. P. 3 7.
ГЛАВА 5.
Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по прежнему остается значительно выше риска хирургического.
В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперитонеума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.
5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен
В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.
Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно сосудистой системы ребенка:
1. Снижается растяжимость легочной ткани.
2. Возникают ателектазы участков легких.
3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно перфузионные нарушения, развиваются гипо вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу jnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци-
альное давление кислорода в артериальной крови (ра 02 ) и сатурация гемоглобина кислородом (S02 ) . Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).
Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5-14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10-14 мм рт. ст.
Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюш ного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02 ) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.
Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:
1. Хорошая растворимость С0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину.
2. Уровень давления в брюшной полости.
3. Длительность оперативного вмешательства.
4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).
Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума .
Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02 ), парциального давления С02 в артериальной крови (ра С02 ), уровня продукции С02 легкими (VC02 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между ра С02 и ЕТС02 ; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.
Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02 , ETC02 , Ра С02 могут наблюдаться в течение первых 30 180 мин послеоперационного периода. Это происходит из за того, что 20-40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости .
Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:
1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.
2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30-35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и ра С02 .
3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) .
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания .
При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:
1. Вентиляция 100% О г
2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.
3. Возврат больного в горизонтальное положение.
4. Удаление С0 2 из брюшной полости.
5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.
5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику
Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой - скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито чеума .
Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна . Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток.
Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02 , непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико адреналовую систему, тем самым способствуя мас
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца .
При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию.
Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно пищеводной ре гургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно пи щеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.
Предлагаются следующие меры профилактики регургитации:
1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут-
ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2 блока торов, снижающих кислотность желудочного содержимого.
2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов.
3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахе альная трубка имела манжету.
Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа-
роскопической хирургии является газовая эмболия . С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово-
ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии.
Предпосылки развития С02 эмболии:
1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении.
2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз,
отек легких, повышение уровня ЕТС02 , т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертен зии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС02 .
Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
5.3. Выбор анестезиологического пособия
Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких.
Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей :
1. Кома.
2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).
5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения.
Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение ди афрагмального нерва (С1П -Cv ), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.
Преимущества общей эндотрахеальной анестезии:
1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.
2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки).
3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С0 2 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК).
Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие практические рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике.
Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или суп растин в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторо тана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан применяют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N02 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальнейшем, учитывая способность N2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое действие, вентиляцию следует проводить 100% Ог
Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется уменьшением СВ, замедлением предсердно желудочковой проводимости, снижением АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза дип риван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов.
Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочисленных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и про тивосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу,
а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро
и ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг детям 1-3 лет, 0,2-0,25 мг/кг детям 4-8 лет, 0,1-0,15 мг/кг детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксан тов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелак сантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии.
Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензо диазепинового ряда. К его достоинствам относятся:
1. Быстрое наступление гипнотического эффекта.
2. Высокая скорость метаболизма.
3. Мягкий восстановительный период.
Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение диприва на в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотен зию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии.
5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия
и мониторинг
ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания.
Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами.
Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузион ной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглю кин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы.
Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика ведение стандартной инфузионной терапии (8-10 мл/кг в час при плановых операциях и 12-14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффля ции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №1, 2013
© В. Г. СВАРИЧ, 2013 УДК 617-089.85-053.2 В. Г. Сварич
СПОСОБ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ
Республиканская детская клиническая больница (главный врач - И. Г. Кустышев), г. Сыктывкар Сварич Вячеслав Гаврилович, e-mail:[email protected]
Нами разработана собственная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей. Сущность способа заключается в восстановлении естественного анатомического дефекта пупочного кольца, через которое вводят начальную часть троакара со стилетом и подачей газа для создания свободного пространства в брюшной полости, в которое далее безопасно продвигают троакар на необходимую длину, после чего производят основной этап оперативного вмешательства. Ключевые слова: лапароцентез, лапароскопия, дети
We have developed an original method of laparocenthesis for laparoscopy in children consisting of the correction of a natural anatomic defect in the umbilical ring through which the stylet of a trochar is introduced to deliver a gas. The method allows to create a free space in the abdominal cavity into which the trochar is pushed as far as necessary prior to the main stage of the surgical intervention. This pathogenetically sound approach is free from the drawbacks of other methods of laparocenthesis. It is relatively simple and practically excludes the risk of injury to abdominal organs. Key words: laparocenthesis, laparoscopy, children
Введение
В настоящее время широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства у детей. Любое лапроскопическое оперативное вмешательство начинается с наложения пневмопери-тонеума и установки троакаров в брюшную полость. Это наиболее простая часть лапароскопической операции, но одновременно достаточно опасная, так как в большинстве случаев прокол передней брюшной стенки производят без визуального контроля достаточно острыми троакарами с трудно контролируемым физическим усилием, что чревато возможностью повреждения внутренних органов брюшной полости. Для того чтобы избежать этого предложено множество способов выполнения лапароцентеза для наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей. Предлагается вводить троакары под углом 45° к поверхности живота . Другим предложением является наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. При сочетании паховой и пупочной грыж, что нередко встречается в детской практике, центральный троакар вводят через пупочное кольцо . Существует способ, при котором для наложения пневмоперитонеума выше или ниже пупочного кольца производят разрез, через который вводят троакар, фиксируя его от соскальзывания швом к предварительно на него одетому резиновому кольцу, с последующим созданием пневмоперитонеума . Наиболее безопасным из предложенных является способ лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей, при котором производят разрез кожи в области пупочного кольца или любом другом месте и через образовавшийся дефект вводят тупой троакар и накладывают пневмоперитонеум . Однако, на наш взгляд, все они имеют существенные недостатки: необходимость проведения специальных проб для контроля правильности нахождения игл или троакаров в брюшной полости, риск повреждения внутренних органов при первичной пункции брюшной полости без визуального контроля иглой Вереша
или троакаром, длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке, риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции, необходимость наличия пупочной грыжи, риск повреждения эпигастральной артерии, недостаточный визуальный контроль при введении троакара в брюшную полость без предварительного пневмоперитонеума в условиях малого объема брюшной полости у детей по сравнению с таковым у взрослых пациентов.
Материалы и методы
Мы разработали собственную методику лапароцентеза при лапароскопии у детей, позволяющую избежать вышеуказанных недостатков (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011112253/14 (018084). Способ осуществляют следующим образом. Полукружным разрезом под пупком обнажают апоневроз прямой мышцы живота. Из данного разреза тупым путем с помощью сосудистого зажима обходят вокруг пупочного тяжа и отсекают последний строго по уровню его перехода в апоневроз. При этом во всех случаях образуется сквозной дефект пупочного кольца в свободную брюшную полость, достаточный для введения троакара. При необходимости дефект можно расширить с помощью сосудистого зажима. Вокруг образовавшегося дефекта накладывают кисетный шов. В дефект вводят начальную часть троакара со стилетом и присоединяют подачу газа. После достаточной инсуффляции и создания свободного пространства в брюшную полость вводят оставшуюся часть троакара на необходимую длину. После этого затягивают кисетный шов для полной герметизации брюшной полости и предотвращения миграции гладкого троакара. После окончания основного этапа лапароскопической операции в троакар вставляют стилет, производят деинсуффляцию брюшной полости и троакар со стилетом удаляют, затем затягивают и завязывают ранее наложенный кисетный шов, ликвидируя дефект пупочного кольца. Свободным концом нити кисетного шва прошивают изнутри ранее отсеченный пупочный тяж и фиксируют его узловым швом на прежнее место, т. е. к ушитому пупочному кольцу. После этого накладывают швы на кожную рану.
Распределение пациентов в зависимости от способа лапароцентеза
Способ лапароцентеза Лапароскопическое оперативное вмешательство Количество операций Осложнение Количество осложнений
Наложение лапароцентеза с использованием иглы Вереша (1-я группа) Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундопликация по Ниссену Лапароскопическая пилоромиотомия 316 198 1 2 Подкожная гематома Аэрация большого сальника Эвентрация большого сальника Аэрация большого сальника Нагноение швов 19 (6) 12 (3,8) 3 (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)
Лапароскопическая дезинвагинация 6 Подкожная гематома 1 (16,7)
Лапароскопический адгезиолизис 2
Лапароскопическая холецистэктомия 30 Подкожная гематома 2 (6,7)
Лапароскопическая спленэктомия 1
Санационная лапароскопия 29 Подкожная гематома 6 (20,6)
Диагностическая лапароскопия 200 Аэрация большого сальника 7(3,5)
Наложение лапа-роцентеза через восстановленный анатомический Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундапликация по Ниссену 195 82 2 Лигатурный свищ 5 (2,6) 0 0
дефект пупка (2-я группа) Лапароскопическая операция Хеллера Лапароскопическая операция Соаве 1 1 0 0
Лапароскопическая пилоромиотомия 4 0
Лапароскопическая дезинвагинация 2 0
Лапароскопический адгезиолизис 7 0
Лапароскопическая холецистэктомия 6 0
Лапароскопическая спленэктомия 1 0
Санационная лапароскопия 48 0
Диагностическая лапароскопия 30 0
Примечание. В скобках указан процент.
Результаты и обсуждение
С 2006 по 2011 г. мы произвели 1164 лапароскопические операции. В 1-й группе у 785 (67,4%) детей наложение пневмоперитонеума производили с помощью иглы Вереша. Во 2-й группе у 379 (32,6%) пациентов наложение пневмоперитонеума осуществляли через троакар, введенный под полным визуальным контролем и фиксированный в предварительно восстановленном естественном анатомическом дефекте пупочного кольца. Детальное распределение пациентов по группам представлено в таблице. В 1-й группе общее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений отметили в 56 (7,1%) случаях. Вышеуказанные осложнения были достаточно разнообразными по своему составу и проявились либо непосредственно во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде (подкожная гематома, нагноение послеоперационной раны, эвентрация сальника, аэрация большого сальника). Во 2-й группе послеоперационные осложнения имелись у 5 (1,3%) пациентов. Все они выявлены в позднем послеоперационном периоде и представляли собой лигатурный свищ послеоперационного рубца и были связаны с отторжением кисетного шва, наложенного на дефект апоневроза в области пупочного
кольца. Для сравнения учитывали только осложнения, непосредственно связанные со способом лапа-роцентеза при проведении лапароскопии. При этом выявили, что уровень таких осложнений во 2-й группе в 5,5 раза ниже, чем в 1-й.
Предложенная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей лишена недостатков, присущих другим способам лапароцентеза, и является патогенетически обоснованной. Она сравнительно проста в техническом исполнении и практически исключает риск повреждения внутренних органов брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дронов А. Ф., Котлобовский В. И., ПоддубныйИ. В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. - М., 1998. - С. 31-35.
2. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. - Киев, 1973. - С. 17-18.
3. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - М., 2009.
4. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / Щебеньков М. В., Баиров В. Г., Алейников Я. Н. и др. - СПб., 2001. - С. 13.