Aplastinė anemija. Naktinė paroksizminė hemoglobinurija

Hemoglobinurija yra terminas, jungiantis keletą veislių simptominė būklėšlapimas, kuriame atsiranda laisvo hemoglobino (Hb). Jis keičia skysčio struktūrą ir nuspalvina jį spalvomis nuo rausvos iki beveik juodos.

Nusėsdamas šlapimas yra aiškiai padalintas į 2 sluoksnius: viršutinis sluoksnis nepraranda spalvos, o pasidaro skaidrus, o apatinis lieka drumstas, didėja priemaišų koncentracija, o dugne nusėda nuosėdos nuo detrito.

Sergant hemoglobinurija, be Hb, šlapime gali būti: methemoglobino, amorfinio hemoglobino, hematino, baltymų, liejinių (hialino, granuliuoto), taip pat bilirubino ir jo darinių.

Masyvi hemoglobinurija, sukelianti inkstų kanalėlių blokadą, gali sukelti ūminę inkstų nepakankamumas. Lėtinai padidėjus raudonųjų kraujo kūnelių irimui, gali susidaryti kraujo krešuliai, dažniau inkstuose ir kepenyse.

Priežastys

Paprastai laisvas hemoglobinas sveikas žmogus kraujyje, o juo labiau šlapime, necirkuliuoja. Normalus indikatorius svarstomas Hb pėdsakų aptikimas tik kraujo plazmoje.

Šio kvėpavimo takų baltymo atsiradimas kraujo skystyje - hemoglobinemija, stebimas po hemolizės (raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo), kurią sukelia daugybė ligų ir išorinių veiksnių:

• kraujo perpylimo komplikacijos;
• hemolizinių nuodų nurijimas;
• anemija;
• nėštumas
• dideli nudegimai;
• užkrečiamos ligos;
• paroksizminė hemoglobinurija;
• masiniai kraujavimai;
• hipotermija;
• traumų.

Minėtos ligos, sąlygos ir veiksniai, sukelia išvaizdą hemoglobino kiekis plazmoje gali sukelti jo atsiradimą šlapime. Tačiau hemoglobinurijos būklė atsiranda tik tada, kai ji pasiekia tam tikrą koncentraciją. Kol nepasiekiama ši riba (125-135 mg%), Hb negali pereiti inkstų barjero ir patekti į šlapimą.

Tačiau hemoglobino atsiradimas šlapime gali atsirasti ne tik dėl hemoglobinemijos, bet ir dėl eritrocitų ištirpimo, kuris atsirado dėl hematurijos. Šio tipo hemoglobinurija vadinama klaidinga arba netiesiogine.

Simptomai ir diagnozė

Hemoglobinurijos požymiai greitai vystosi – pasikeitus šlapimo spalvai, oda pasidaro blyški, melsva arba gelsva. Atsiranda artralgija – skausmai ir „skraidantys“ sąnarių skausmai, kurių nelydi patinimas, paraudimas ar funkcijos apribojimas.

Karščiuojančią, pusiau kliedesinę būseną, kurią lydi staigus kūno temperatūros padidėjimas, gali apsunkinti pykinimo ir vėmimo priepuoliai. Padidėja kepenys ir blužnis, gali skaudėti inkstus ir (arba) apatinę nugaros dalį.

Diagnozuojant būtina išskirti kitas sąlygas – hematuriją, alkaptonuriją, melaninuriją, porfiriją, mioglobinuriją. Norint patvirtinti hemoglobinurijos būklę, pirmiausia atliekami tyrimai, kurių metu išsiaiškinama, kurios dalelės šlapimą nuspalvino raudonai – maisto dažikliai, eritrocitai ar hemoglobinas.

Atsižvelgdamas į simptomų sunkumą ir bendrą paciento būklę, pasirenka gydantis gydytojas būtinus tyrimus ir jų seka iš šių laboratorinių tyrimų ir funkcinės diagnostikos metodų:

• klinikinis bendrosios analizėsšlapimo ir kraujo hemograma;
• biocheminė šlapimo analizė;
• amonio sulfato testas;
• hemosedrino ir detrito kiekio nuosėdose analizė;
• „popierinis testas“ – šlapimo elektroforezė ir imunoelektroforezė;
• bakteriurija - bakterioskopinė šlapimo nuosėdų analizė;
• koagulograma (hemostasiograma) - krešėjimo tyrimas;
• Coombas testas;
• mielograma (punkcija kaulų čiulpai iš krūtinkaulio arba klubo dalies);
• Urogenitalinės sistemos ultragarsas;
• inkstų rentgenograma.

Hemoglobinurijos atmainų diferencijavimas grindžiamas priežastinių ir reikšmingų veiksnių skirtumais.

Marchiafava-Micheli liga

Esant paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai, rijimas yra sunkus ir skausmingas.

Marchiafava-Micheli liga arba, kitaip tariant, paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra įgyta hemolizinė anemija, kurią sukelia pažeistų raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas kraujagyslėse. Tai reta hemolizinės anemijos forma (1:500 000), pirmą kartą diagnozuojama 20–40 metų amžiaus.

Marchiafava-Micheli ligą sukelia somatinė geno mutacija X chromosomoje vienoje iš kamieninių ląstelių, atsakingų už normalus vystymasis eritrocitų, trombocitų ir leukocitų membranos.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija išsiskiria ypatinga, tik jai būdinga, būdingi bruožai, kurie apima padidėjusį kraujo krešėjimą, taip pat klasikinio kurso atveju, atkreipkite dėmesį:

• raudonųjų kraujo kūnelių (Hb) sunaikinimas vyksta miego metu;
• spontaninė hemolizė;
• odos pageltimas arba bronzinė spalva;
• sunkumas ir skausmas ryjant;
• A-hemoglobino lygis - mažesnis nei 60 g / l;
• leukopenija ir trombocitopenija;
• nesubrendusių eritrocitų formų skaičiaus padidėjimas;
• neigiamas antiglobulino tyrimo rezultatas;
• galimas pilvo skausmas.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija dažnai gali sukelti suvokimo ir smegenų veiklos sutrikimą. Ignoruojant simptomus ir netinkamai gydant, ištinka trombozė, kuri 40% atvejų tampa mirties priežastimi.

Marchiafava-Micheli ligos diagnozei patikslinti naudojami papildomi tyrimai – tėkmės citometrija, Hem testas (rūgšties testas) ir Hartmano testas (sacharozės testas). Jie naudojami nustatyti padidėjęs jautrumas PNH defektų raudonieji kraujo kūneliai, būdingi tik šio tipo hemoglobinurijai.

Gydant ligą, kaip taisyklė, naudojami šie metodai:

1. 5 kartus nuplautų arba atšildytų eritrocitų perpylimas – perpylimo tūris ir dažnis yra griežtai individualūs ir papildomai priklauso nuo esamos būklės.
2. Intraveninis antitimocitinis imunoglobulinas - 150 mg / kg per parą, kursas nuo 4 iki 10 dienų.
3. Tokoferolio, androgenų, kortikosteroidų ir anabolinių hormonų priėmimas. Pavyzdžiui, nerabol - 30 50 mg per dieną 2-3 mėnesių kursui. Geležies trūkumo papildymas – vaistų vartojimas tik per burną ir mažomis dozėmis.
4. Antikoaguliantų terapija – po chirurginių intervencijų.

IN ekstremalūs atvejai atliekama susijusi kaulų čiulpų transplantacija.

Grafo liga

Virškinimo trakto toksiška paroksizminė mioglobinurija (grafo, Jukovo, Sartlano liga) sukelia beveik visus hemoglobinurijos požymius. Be žmonių, gyvulių, naminių gyvūnų, serga penkių rūšių žuvys. būdingas griaučių raumenų pažeidimas nervų sistema ir inkstus. sunkios formos ligos sukelia raumenų audinio sunaikinimą.

Pagrindinė žmonių ir žinduolių ligos priežastis yra paveiktų upių žuvų apsinuodijimas toksiškais, ypač jų riebalais ir viduriais.

Svarbu! Toksiška frakcija yra ypač agresyvi ir atspari karščiui – terminis apdorojimas, įskaitant valandos virinimą 150°C temperatūroje, ir/ar ilgalaikis gilus užšaldymas šio toksino neneutralizuoja. Suyra tik po specialaus nuriebalinimo.

Sergančiam žmogui gydymas skirtas bendram apsinuodijimui, kraujo valymui ir A-hemoglobino kiekio padidėjimui.

Paroksizminė hemoglobinurija – Harley liga

Šis pavadinimas slepia visą grupę, vienijančią beveik identišką, aštriai sunkūs simptomai, ir kuris papildomai skirstomas į porūšius, priklausomai nuo juos sukėlusių priežasčių.

Paroksizminė šalto hemoglobinurija – Donath-Laidsteiner sindromas

Ši įvairovė sukelia ilgalaikį vėsinimą arba staigią kūno hipotermiją, kurią sukelia buvimas viduje saltas vanduo(rečiau šaltame ore). Jis skiriasi nuo Donotan-Laidsteiner sindromo - dviejų fazių hemolizinų atsiradimo plazmoje, kurie sukelia komplemento aktyvinimo sistemą ir sukelia hemolizę kraujagyslių viduje.

Komplemento sistemos aktyvinimas yra pagrindinis uždegimo ir imuninės disfunkcijos efektorinis mechanizmas, kuris prasideda nuo betaglobulino (komponento C3), o didėjančia kaskada paveikia kitus reikšmingus imunoglobulinus.

Peršalimas, kurį sukelia hipotermija, vystosi paroksizmiškai. Tipiško priepuolio, kuris gali įvykti net šiek tiek atvėsus, aprašymas (jau val<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• staigus ir stiprus šaltkrėtis - iki vienos valandos;
• kūno t šuolis –> 39°C;
• tamsiai raudonas šlapimas išsiskiria per dieną;
• Visada - stiprus skausmas inkstų srityje;
• mažų kraujagyslių spazmai;
• galimas - vėmimas, odos pageltimas, staigus padidėjimas kepenys ir blužnis;

Priepuolis baigiasi kūno kritimu ir gausaus prakaito išsiskyrimu. Priepuoliai gali būti stiprūs ir dažni (žiemą – iki kelių kartų per savaitę).

Pažymėtina, kad kai kuriems pacientams ištinka traukuliai su „vangiais“ visų simptomų pasireiškimais, traukimu. nuobodūs skausmai galūnėse ir nedideli laisvo hemoglobino pėdsakai šlapime.

Diagnozę patikslina Donotan-Laidsteiner laboratorinis tyrimas - nustatomas hemolizino, kurio amboreceptorius prie eritrocitų jungiasi tik esant žemai temperatūrai, buvimas ir P-kraujo grupės antigenui būdingų DL-antikūnų buvimas.

Ypač vertingas gali būti Rosenbacho testas – rankas panardinus (ant abiejų pečių išilgai turniketo) į ledinį vandenį, teigiamu atveju po 10 minučių stebimas Hb atsiradimas serume (> 50%) ir galimas trumpalaikis hemoglobinurijos priepuolis.

Gydymas apima griežtą šalčio poveikio pašalinimą. Imunosupresinis gydymas atliekamas tik pagal gydytojo nurodymus.

Kaip antipodai šaltoms veislėms, yra autoimuninės hemolizinės anemijos, kurias sukelia terminiai hemolizinai.

Infekcinę paroksizminę peršalimo hemoglobinurija gali sukelti infekcinės ligos, tokios kaip gripas

Simptomas, atsirandantis daugelio infekcinių ligų fone:

• gripas;
• monokulozė;
• tymų;
• kiaulytės;
• maliarija;
• sepsis.

Tai taip pat apima atskirai izoliuotą sifilinę hemoglobinurija (hemoglobinurija syphilitica). Kiekvienas infekcijos tipas turi savo specifiką, pavyzdžiui, hemoglobino buvimas šlapime dėl aušinimo dėl tretinio sifilio, priešingai nei įprastas „šaltasis variantas“, nėra lydimas „šaltų“ agliutinų kraujyje. plazma.

Dėl globalizacijos tendencijų hemoglobinurinė karštligė vis aktualizuojasi.

Gydymas atliekamas atsižvelgiant į pagrindinę ligą. Diagnozės patikslinimas atliekamas siekiant pašalinti kitas patologijas.

Pažymėtina, kad sergant Harley liga visų pacientų anamnezėje beveik visada yra LUES požymių ir teigiama reakcija RW, o esant šaltai hemoglobinurijai, aprašomi paveldimo simptomo perdavimo sergant luetikais atvejai.

Žygiuojanti hemoglobinurija

Paradoksas, kuris nėra iki galo suprantamas. Manoma, kad pagrindas padidintos apkrovos ant kojų, kurios privalomas prieinamumas stuburo lordozė, gali sutrikti inkstų kraujotaka. Žygiuojanti hemoglobinurija gali atsirasti dėl šių priežasčių:

• po bėgimo maratonų;
• žygiai pėsčiomis ar kitoks ilgas ir sunkus fizinis krūvis (akcentuojant kojas);
• jodinėjimas;
• irklavimo pamokos;
• nėštumo metu.

Esant simptomams, be juosmens lordozės, visada nėra karščiavimo, o laboratoriniai tyrimai nustatoma teigiama benzidino reakcija ir eritrocitų nebuvimas šlapime.

Žygiuojanti hemoglobinurija nesukelia komplikacijų ir praeina savaime. Rekomenduojama pailsėti nuo sportinės (kitos) veiklos.

Trauminė ir laikina hemoglobinurija

Norint nustatyti tokią diagnozę, lemiamas tampa sunaikintų neįprastos formos raudonųjų kraujo kūnelių fragmentų buvimas kraujyje. Diagnozės patikslinimo metu svarbu išsiaiškinti, dėl ko, kokios priežastys ir kurioje vietoje įvyko raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas:

• avarijos sindromas – užsitęsęs spaudimas;
• žygiuojanti hemoglobinurija;
• aortos širdies vožtuvo stenozė;
• dirbtiniai širdies vožtuvų defektai;
• piktybinė arterinė hipertenzija;
• mechaniniai kraujagyslių pažeidimai.

Geležies papildus vartojantiems pacientams pasireiškia laikina hemoglobinurija. Jei nustatoma, būtina konsultacija, kad būtų pakoreguotos pagrindinės ligos dozės ir gydymo režimas.

Jei pastebėjote pagrindinį hemoglobinurijos simptomą - raudoną šlapimą, turite susisiekti su terapeutu arba hematologu.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra reta įgyta gyvybei pavojinga kraujo liga. Patologija sukelia raudonųjų kraujo kūnelių – eritrocitų – sunaikinimą. Gydytojai šį procesą vadina hemolize, o terminas „hemolizinė anemija“. pilnai apibūdina ligą. Kitas tokios anemijos pavadinimas yra Marchiafava-Micheli liga, remiantis mokslininkų, kurie išsamiai apibūdino patologiją, pavardžių.

Ligos priežastys ir esmė

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija pasitaiko nedažnai – paprastai 1-2 atvejai užregistruojami 1 milijonui gyventojų. Tai suaugusiųjų liga jaunas amžius, Vidutinis amžius diagnozė - 35-40 metų. Marchiafava-Micheli ligos pasireiškimas vaikystėje ir paauglystė- retenybė.

Pagrindinė ligos priežastis yra vienos kamieninės ląstelės geno, vadinamo PIG-A, mutacija.Šis genas yra kaulų čiulpų ląstelių X chromosomoje. Tikslios šios patologijos priežastys ir mutageniniai veiksniai vis dar nežinomi. Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra glaudžiai susijusi su aplazine anemija. Statistiškai įrodyta, kad 30% diagnozuotos Marchiafava-Micheli ligos atvejų yra aplazinės anemijos pasekmė.

Kraujo ląstelių susidarymo procesas vadinamas hematopoeze. Kaulų čiulpuose susidaro raudonieji kraujo kūneliai, baltieji kraujo kūneliai ir trombocitai – speciali kempinė medžiaga, esanti kai kurių kūno kaulų struktūrų centre. Visų pirmtakai ląstelių elementai kraujo ląstelės – tai kamieninės ląstelės, kurioms laipsniškai dalijantis formuojasi nauji kraujo elementai. Išgyvenęs visus brendimo ir formavimosi procesus, formos elementai patenka į kraują ir pradeda atlikti savo funkcijas.

Marchiafava-Micheli ligai išsivystyti pakanka, kad vienoje kamieninėje ląstelėje būtų minėto PIG-A geno mutacija. Nenormali progenitorinė ląstelė nuolat dalijasi ir „klonuojasi“. Taigi visa populiacija tampa patologiškai pakitusi. Sugedę raudonieji kraujo kūneliai subręsta, formuojasi ir patenka į kraują.

Pokyčių esmė yra tai, kad eritrocitų membranoje nėra specialių baltymų, atsakingų už ląstelės apsaugą nuo jos pačios. Imuninė sistema papildyti sistemas. Komplemento sistema yra kraujo plazmos baltymų rinkinys, apsaugantis organizmą nuo įvairių infekcijų sukėlėjų. Paprastai visos kūno ląstelės yra apsaugotos nuo jų imuninių baltymų. Tokios apsaugos nėra paroksizminės naktinės hemoglobinurijos atveju. Tai veda prie raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo arba hemolizės ir laisvo hemoglobino išsiskyrimo į kraują.

Klinikinės apraiškos ir simptomai

Atsižvelgiant į įvairius klinikinės apraiškos paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnozę kartais galima patikimai nustatyti tik po kelių mėnesių diagnostinių tyrimų. Faktas yra tas, kad klasikinis simptomas yra šlapimo išsiskyrimas. tamsiai rudas(hemoglobinurija) pasireiškia tik 50% pacientų. Klasikinis yra hemoglobino buvimas rytinėse šlapimo porcijose, o dieną jis paprastai pašviesėja.

Hemoglobino išsiskyrimas su šlapimu yra susijęs su didžiuliu eritrocitų išsiskyrimu. Gydytojai šią būklę vadina hemolizine krize. Gali provokuoti infekcija, per didelis alkoholio vartojimas, fizinis aktyvumas ar stresinės situacijos.

Terminas paroksizminė naktinė hemoglobinurija atsirado dėl įsitikinimo, kad hemolizę ir komplemento sistemos aktyvavimą sukelia kvėpavimo acidozė miego metu. Vėliau ši teorija buvo paneigta. Hemolizinės krizės ištinka bet kuriuo paros metu, tačiau šlapimo kaupimasis ir susikaupimas šlapimo pūslėje per naktį lemia specifinius spalvos pokyčius.

Pagrindiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos klinikiniai aspektai:

1. Hemolizinė anemija yra raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio sumažėjimas dėl hemolizės. Hemolizines krizes lydi silpnumas, galvos svaigimas, prieš akis blykčioja „musės“. Bendra būklėįjungta ankstyvosios stadijos nekoreliuoja su hemoglobino kiekiu.
2. Trombozė yra pagrindinė Marchiafava-Micheli liga sergančių pacientų mirties priežastis. Arterijų trombozės yra daug rečiau paplitusios. Pažeidžiamos kepenų, mezenterinės ir smegenų venos. Konkretūs klinikiniai simptomai priklauso nuo susijusios venos. Budd-Chiari sindromas atsiranda su kepenų venų tromboze, smegenų kraujagyslių blokada turi neurologinių simptomų. 2015 m. paskelbta mokslinė apžvalga apie paroksizminę naktinę hemoglobinuriją rodo, kad kepenų kraujagyslių blokada dažniau pasireiškia moterims. Odos venų trombozė pasireiškia raudonais, skausmingais mazgais, kylančiais virš odos paviršiaus. Tokie židiniai užfiksuoja didelius plotus, pavyzdžiui, visą nugaros odą.
3. Nepakankama hematopoezė – eritrocitų, leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas periferiniame kraujyje. Dėl šios pancitopenijos žmogus tampa jautrus infekcijoms dėl mažo baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus. Trombocitopenija padidina kraujavimą.

Hemoglobinas, išsiskiriantis po raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo, suskaidomas. Dėl to skilimo produktas – haptoglobinas – patenka į kraują, hemoglobino molekulės tampa laisvos. Tokios laisvos molekulės negrįžtamai jungiasi su azoto oksido (NO) molekulėmis, taip sumažindamos jų skaičių. NO yra atsakingas už lygiųjų raumenų tonusą. Jo trūkumas sukelia šiuos simptomus:

• pilvo skausmas;
• galvos skausmas;
• stemplės spazmai ir rijimo sutrikimai;
• erekcijos disfunkcija.

Hemoglobino išsiskyrimas su šlapimu sukelia inkstų veiklos sutrikimus. Palaipsniui išsivysto inkstų nepakankamumas, reikalaujantis pakaitinės terapijos.

Diagnostinės ir terapinės priemonės

Pradinėse stadijose gana sunku diagnozuoti Marchiafava-Micheli ligą dėl įvairių klinikiniai simptomai ir padriki pacientų skundai. Išvaizda būdingi pokyčiaišlapimo spalva nukreipia diagnostinę paiešką teisinga linkme.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos gydymas

Pagrindiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnostikos tyrimai yra šie:

1. Pilnas kraujo tyrimas – raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičiui nustatyti.
2. Kumbso testas – tai analizė, leidžianti nustatyti antikūnų buvimą raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje, taip pat kraujyje cirkuliuojančius antikūnus.
3. Srauto citometrija – leidžia nustatyti imunofenotipą, tai yra nustatyti tam tikro baltymo buvimą eritrocitų membranų paviršiuje.
4. Hemoglobino ir haptoglobino kiekio serume matavimas.
5. Bendra šlapimo analizė.

Integruotas diagnostikos metodas leidžia laiku nustatyti Strübing-Marchiafava ligą ir pradėti jos gydymą dar nepasireiškus trombozinėms komplikacijoms. Paroksizminę naktinę hemoglobinuriją galima gydyti šiomis vaistų grupėmis:

1. Steroidiniai hormonai (prednizolonas, deksametazonas) slopina imuninę sistemą, todėl sustabdo raudonųjų kraujo kūnelių naikinimą komplemento sistemos baltymais.
2. Citostatikai (ekulizumabas) turi panašų poveikį. Jie slopina Imuninis atsakas ir pašalinti paroksizminės naktinės hemoglobinurijos požymius.
3. Kartais pacientams prireikia perpilti išplautos, specialiai parinktos eritrocitų masės hemoglobino kiekiui koreguoti.
4. Palaikomoji priežiūra geležies preparatais ir folio rūgštis.

Aprašytas paroksizminės naktinės hemoglobinurijos gydymas negali išgelbėti paciento nuo ligos, o tik slopina simptomus. Tikras gydymo būdas yra kaulų čiulpų transplantacija. Ši procedūra visiškai pakeičia nenormalių kamieninių ląstelių sankaupą ir išgydo ligą.

Straipsnyje aprašyta liga be tinkamo gydymo gali būti pavojinga gyvybei. Komplikacijos trombozės ir inkstų nepakankamumo forma gali turėti rimtų pasekmių gyvybei ir sveikatai. Laiku pradėtas gydymas gali sustabdyti ligos vystymąsi ir pailginti pilnavertis gyvenimas kantrus.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (Marchiafava-Micheli liga)- liga, kuri atsiranda dėl lėtinės intravaskulinės hemolizės išsivystymo anemijai ir hemoglobinurijai.

Etiologija ir patogenezė

Intravaskulinės hemolizės priežastis yra patologinių hematopoetinių kamieninių ląstelių klonų atsiradimas kraujyje. Išvaizda patologinės ląstelės susijęs su PIG-A geno, esančio X chromosomoje, mutacija. Dėl to ląstelių membranos praranda glikozilfosfatidilinozitolio inkarą – baltymą, galintį slopinti kai kurių komplemento sistemos komponentų aktyvumą. Taigi ląstelės, kurioms trūksta šio baltymo, yra jautresnės komplementui. Tokie patologiniai eritrocitų, leukocitų ir trombocitų klonai išgyvena dėl atsparumo apoptotinei mirčiai.

Pacientų eritrocitai paprastai skirstomi į tris tipus. Pirmajam tipui priskiriamos ląstelės, kurių atsakas į komplementą yra normalus, antrojo tipo jautrumas komplemento komponentams yra vidutiniškai padidėjęs, trečiojo tipo eritrocitai pasižymi didžiausiu jautrumu komplementui – jautrumas dešimtis kartų didesnis nei normalių ląstelių. Daugumoje pacientų randami pirmojo ir antrojo tipo raudonieji kraujo kūneliai.

Raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas vyksta kraujagyslių viduje. Susidaręs laisvas hemoglobinas jungiasi su serumo haptoglobinu, tada susidarantį kompleksą sunaikina retikuloendotelinė sistema. Tačiau esant paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai, eritrocitų hemolizė būna tokia didelė, kad haptoglobino surišimo gebėjimas anksčiau ar vėliau išsenka. Susiformavo į dideliais kiekiais laisvo hemoglobino ir geležies negali visiškai panaudoti retikuloendotelinė sistema, kuri pasireiškia hemoglobinurija ir hemosiderinurija.

Pacientų neutrofilai taip pat yra jautresni komplementui, tačiau sunaikinami anksčiau. terminas nevyksta. Šių ląstelių patologija išreiškiama fagocitozės, chemotaksės, taip pat gebėjimo veikti sumažėjimu. baktericidinis veikimas. Nustatyta neutropenija pacientams, sergantiems Marchiafava-Micheli liga, yra susijusi ne su šių ląstelių sunaikinimu, o su kaulų čiulpų hipoplazija.

Dėl limfocitų patologijos pacientams, sergantiems Marchiafava-Micheli liga, sumažėja imunoglobulinų G kiekis, sutrinka apoptozės procesas ir uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijos. Tai lemia dažną tokių žmonių jautrumą infekcinėms ligoms.

Trombocitai, sergantys paroksizmine naktine hemoglobinurija, yra itin jautrūs komplemento komponentams ir agregacijos induktoriams, todėl pacientams padidėja tromboembolinių komplikacijų dažnis.

Klinikinis vaizdas

Marchiafava-Micheli liga labiausiai paplitusi tarp jaunų žmonių. IN klinikinis vaizdas išryškėja hemolizinės krizės požymiai, kurie gali atsirasti po provokuojančių veiksnių – padidėję fizinė veikla, infekcijos, vakcinacija. Yra įrodymų, kad registratūroje gali išsivystyti hemolizinė krizė askorbo rūgštis ir geležies preparatai.

Pacientai dažnai skundžiasi silpnumu, paroksizminiais skausmais juosmens ar pilvo srityje, galvos skausmu.

Marchiafava-Micheli liga sergančių pacientų oda yra blyški ir gelsva, kai kuriems pacientams laikui bėgant išsivysto hepato- ir splenomegalija.

Liga gavo savo pavadinimą dėl ypatumo, kai hemoglobinurija, pasireiškianti šlapimo patamsėjimu, kartais iki juodumo, pasireiškia tik naktį ir anksti ryte. Per dieną visos vėlesnės šlapimo dalys tampa šviesios.

Ligos komplikacija gali būti kepenų venų trombozė, apatinės tuščiosios venos, mezenterinių kraujagyslių ir vartų sistemos kraujagyslių pažeidimas.

Neretai pacientai, sergantys Marchiafava-Micheli liga, kraujuoja dėl trombocitopenijos arba dėl varikozinių venų pažeidimo. Dauguma kenčiantys pacientai sunkūs pažeidimai inkstų funkcijos, 10% miršta nuo infekcinių komplikacijų.

Diagnostika

Hemograma atskleidžia normalios formos eritrocitus, normoblastų buvimą ir polichromatofiliją. Ilgai ir gausiai netekus geležies, kraujo vaizdas tampa toks, koks buvo geležies stokos anemija- hipochrominiai eritrocitai, turintys polinkį į mikrocitozę. Leukocitų ir trombocitų skaičius pacientams sumažėja, tačiau, skirtingai nuo aplazinės anemijos, sergant naktine paroksizmine hemoglobinurija, kraujyje pastebima padidėjusi retikulocitų koncentracija.

Atlikus kaulų čiulpų punkciją nustatoma eritroidinė hiperplazija, dažnai – kaulų čiulpų hipoplazija.

IN biocheminė analizė Marchiafava-Micheli ligos buvimą kraujyje gali rodyti padidėjęs bilirubino, laisvo hemoglobino ir methemoglobino kiekis, smarkiai sumažėjusi haptoglobino koncentracija.

Pacientų, sergančių paroksizmine naktine hemoglobinurija, šlapimo biocheminė analizė atskleidžia padidėjusi koncentracija laisvo hemoglobino ir geležies. svarbu diagnostinis ženklas naktinė paroksizminė hemoglobinurija yra hemosiderinurijos ir kraujo detrito nustatymas šlapime.

Didelę reikšmę tiriant pacientus turi Hema testas ir sacharozės testas, kurie atskleidžia padidėjusį kraujo ląstelių jautrumą komplementui.

Gydymas

Vieninteliu radikaliu gydymo metodu galima laikyti kaulų čiulpų transplantaciją., po kurio pacientai yra priversti vartoti citotoksinius vaistus, pavyzdžiui, ciklosporiną A, kad išvengtų transplantato atmetimo.

Jei transplantacija neįmanoma, naudokite simptominė terapija. Visų pirma, tai yra hemolizinių krizių sustabdymas, atliekant detoksikacijos priemones. Kadangi daugumai pacientų, sergančių Marchiafava-Micheli liga, yra sumažėjęs kompensacinis kaulų čiulpų regeneracijos pajėgumas, esant intensyviai eritrocitų hemolizei, skiriami pakaitiniai kraujo perpylimai. Tam naudojamos nuplautų eritrocitų perpylimo terpės.

Svarbią vietą gydant ligonius, sergančius paroksizmine naktine hemoglobinurija, užima antikoaguliantai. Trombolitinių komplikacijų profilaktikai pirmenybė teikiama netiesioginiams antikoaguliantams.

Kas yra paroksizminė naktinė hemoglobinurija (Marquiafava-Micheli liga)

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (Marchiafava-Micheli liga, Strübing-Marchiafava liga)- Įgyta hemolizinė anemija, susijusi su pažeistų raudonųjų kraujo kūnelių intravaskuliniu sunaikinimu.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra reta įgyta liga, kurią sukelia eritrocitų membranos pažeidimas ir kuriai būdingas lėtinis hemolizinė anemija, protarpinė arba nuolatinė hemoglobinurija ir hemosiderinurija, reiškiniai, trombozė ir kaulų čiulpų hipoplazija. Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra viena iš retos formos hemolizinė anemija. 500 000 sveikų žmonių yra 1 šios ligos atvejis. Liga dažniausiai pirmą kartą diagnozuojama asmenims Amžiaus grupė 20-40 metų amžiaus, bet gali pasireikšti ir vyresnio amžiaus žmonėms.

Kas provokuoja paroksizminę naktinę hemoglobinuriją (Marquiafava-Micheli liga)

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra įgyta liga, matyt, dėl inaktyvuojančios somatinės mutacijos vienoje iš kamieninių ląstelių. Mutantinis genas (PIGA) yra X chromosomoje; mutacija sutrikdo glikozilfosfatidilinozitolio sintezę. Šis glikolipidas reikalingas fiksavimui ląstelės membrana daug baltymų, įskaitant CD55 (faktorius, pagreitinantis komplemento inaktyvaciją) ir protektorius.

Iki šiol pacientams, sergantiems paroksizmine naktine hemoglobinurija, kraujo ląstelėse nėra apie 20 baltymų. Kartu su patologiniu klonu pacientai taip pat turi normalias kamienines ląsteles ir kraujo ląsteles. Patologinių ląstelių dalis skirtingiems pacientams ir net tam pačiam pacientui skirtingu laiku skiriasi.

Taip pat teigiama, kad paroksizminė naktinė hemoglobinurija atsiranda dėl defektinio kaulų čiulpų kamieninių ląstelių klono proliferacijos; iš tokio klono susidaro mažiausiai trys eritrocitų populiacijos, kurios skiriasi jautrumu aktyvuoto komplemento komponentams.Padidėjęs komplemento jautrumas labiausiai būdingas jauniems cirkuliuojantiems eritrocitams.

Esant paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai, leukocitams ir trombocitams, taip pat eritrocitams taip pat būdingi struktūriniai jų membranų defektai. Imunoglobulinų nebuvimas šių ląstelių paviršiuje byloja apie tai, kad paroksizminė naktinė hemoglobinurija nepriklauso autoagresyvioms ligoms. Sukaupti duomenys rodo, kad yra dvi nepriklausomos eritrocitų populiacijos – patologinės (neišgyvenančios iki brandos) ir sveikos. Eritrocitų, leukocitų ir trombocitų membranos pažeidimo vienodumas yra argumentas už tai, kad labiausiai tikėtina, kad patologinę informaciją gaus bendra mielopoezės pirmtakė. Pagrindinis vaidmuo trombozinių komplikacijų genezėje priklauso intravaskuliniam eritrocitų sunaikinimui ir krešėjimo proceso stimuliavimui faktoriais, išsiskiriančiais jų irimo metu.

Patogenezė (kas atsitinka?) Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos metu (Marchiafava-Micheli liga)

Kadangi nėra dviejų baltymų – irimą greitinančio faktoriaus (CD55) ir protektino (CD59, membranos atakos komplekso inhibitorius), padidėja eritrocitų jautrumas liziniam komplemento poveikiui. Skilimo greitinantis faktorius naikina klasikinių ir alternatyvių takų C3-konvertazes ir C5-konvertazes, o protezinas neleidžia C5b-8 komplekso katalizuojamai C9 komponento polimerizacijai ir dėl to sutrikdo membranos atakos komplekso susidarymą.
Trombocitams taip pat trūksta šių baltymų, tačiau jų gyvenimo trukmė netrumpėja. Kita vertus, komplemento aktyvinimas netiesiogiai skatina trombocitų agregaciją ir padidina kraujo krešėjimą. Tai tikriausiai paaiškina polinkį į trombozę.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos (Marchiafava-Micheli ligos) simptomai

Paskirstyti idiopatinė forma paroksizminė naktinė hemoglobinurija ir paroksizminė naktinė hemoglobinurija kaip sindromas, lydintis daugybę ligų. Retai pasitaiko ir savotiška idiomatinės paroksizminės naktinės hemoglobinurijos atmaina, kuriai išsivysto kraujodaros hipoplazijos fazė.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos simptomai labai įvairus – nuo ​​lengvo gerybinio iki stipriai agresyvaus. At klasikinė forma hemolizė įvyksta pacientui miegant (naktinė hemoglobinurija), kuri gali atsirasti dėl nežymaus kraujo pH sumažėjimo naktį. Tačiau hemoglobinurija stebima tik apie 25% pacientų, o daugeliui – ne naktį. Daugeliu atvejų liga pasireiškia anemijos simptomais. Hemoliziniai paūmėjimai gali atsirasti po infekcijos, sunkaus fizinio krūvio, chirurginė intervencija, menstruacijos, kraujo perpylimai ir geležies preparatų įvedimas gydymo tikslais. Hemolizę dažnai lydi kaulų ir raumenų skausmas, negalavimas ir karščiavimas. Būdingi tokie požymiai kaip blyškumas, gelta, bronzinė odos spalva ir vidutinio sunkumo splenomegalija. Daugelis pacientų skundžiasi rijimo pasunkėjimu ar skausmu, dažnai pasireiškia spontaniška intravaskulinė hemolizė ir infekcijos.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija dažnai lydi aplastinę anemiją, preleukemiją, mieloproliferacinius sutrikimus ir ūminę mieloidinę leukemiją. Splenomegalijos nustatymas pacientams, sergantiems aplastine anemija, turėtų būti tyrimo pagrindas, siekiant nustatyti paroksizminę naktinę hemoglobinuriją.
Anemija dažnai būna sunki, kai hemoglobino kiekis yra 60 g/l arba mažesnis. Leukopenija ir trombocitopenija yra dažni. Periferinio kraujo tepinėlyje paprastai stebimas normocitozės vaizdas, tačiau užsitęsus hemosiderinurijai, atsiranda geležies trūkumas, pasireiškiantis anizocitozės požymiais ir mikrocitinių hipochrominių eritrocitų buvimu. Padidėja retikulocitų skaičius, išskyrus atvejus, kai yra kaulų čiulpų nepakankamumas. Ligos pradžioje kaulų čiulpai dažniausiai būna hiperplastiški, tačiau vėliau gali išsivystyti hipoplazija ir net aplazija.

Lygis šarminė fosfatazė neutrofilų sumažėja, kartais iki visiško jo nebuvimo. Gali būti visų intravaskulinės hemolizės požymių, tačiau dažniausiai stebima sunki hemosiderinurija, dėl kurios atsiranda geležies trūkumas. Be to, lėtinė hemosiderinurija sukelia geležies nusėdimą inkstų kanalėlių ir jų proksimalinių skyrių disfunkcija. Antiglobulino testas paprastai yra neigiamas.

Venų trombozė pasireiškia apie 40% pacientų ir yra pagrindinė mirties priežastis. Paprastai pažeidžiamos venos pilvo ertmė(kepenų, vartų, mezenterinis ir kt.), kuris pasireiškia Budd-Chiari sindromu, stazine splenomegalija ir pilvo skausmais. Kietosios žarnos sinusų trombozė pasitaiko rečiau.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos (Marquiafava-Micheli ligos) diagnozė

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnozė reikėtų įtarti pacientams, sergantiems hemolizine anemija, kartu su juodu šlapimu, leuko- ir trombocitopenija, trombozinėmis komplikacijomis. Svarba turi mikroskopiją šlapimo nuosėdų, nudažytų geležies, siekiant nustatyti hemosiderinuriją, teigiamą benzidino Gregerseno tyrimą su šlapimu.

Kraujyje nustatoma normochrominė anemija, kuri vėliau gali tapti hipochromine. Retikulocitų skaičius šiek tiek padidėjo. Sumažėja leukocitų ir trombocitų skaičius. Plazmoje padidėja laisvojo hemoglobino kiekis. Kai kuriais atvejais sumažėja geležies kiekis serume ir padidėja bilirubino kiekis. Šlapime galima nustatyti proteinuriją ir hemoglobino kiekį.

Mielogramoje paprastai būna padidėjusios eritropoezės požymių. Kaulų čiulpų biopsijoje kraujodaros audinio hiperplazija dėl eritro- ir normoblastų skaičiaus padidėjimo, išsiplėtusių sinusų spindyje hemolizuotų eritrocitų kaupimasis, kraujavimo sritys. Galimas plazmos ir putliųjų ląstelių skaičiaus padidėjimas. Granulocitų ir megakariocitų skaičius paprastai sumažėja. Kai kuriems pacientams galima aptikti niokojimo laukus, kuriuos vaizduoja edeminė stroma, riebalinės ląstelės. Žymus riebalinio audinio padidėjimas kaulų čiulpuose nustatomas, kai liga yra kartu su kraujodaros hipoplazija.

Kumpio testas (rūgšties testas) ir Hartmano testas (sacharozės testas) būdingi paroksizminei naktinei hemoglobinurijai, nes jie grindžiami būdingiausiu šiai ligai požymiu – padidėjusiu PNH defektų turinčių eritrocitų jautrumu komplementui.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija gali prasidėti dėl buvusios kraujodaros hipoplazijos, kartais ji atsiranda vėlesnėse stadijose. Tuo pačiu metu yra atvejų, kai atsiranda įvairūs etapai intravaskulinės hemolizės ligos požymiai, teigiami rūgšties ir cukraus testai. Tokiais atvejais kalbama apie PNH sindromą arba hipoplastinę anemiją. Aprašyti pacientai, kuriems pasireiškė ūminė mieloidinė leukemija ir eritromielozė dėl paroksizminės naktinės hemoglobinurijos, trumpalaikio paroksizminės naktinės hemoglobinurijos sindromo sergant ūmine mieloblastine leukemija, osteomieloskleroze ir vėžio metastazėmis kaulų čiulpuose. Sergant paveldima diseritropoetine anemija su daugiabranduoliais normoblastais, teigiamas testas Hema.

Kai kuriais atvejais būtina diferencinė diagnostika tarp paroksizminės naktinės hemoglobinurijos ir autoimuninės hemolizinės anemijos naudojant terminius hemolizinus, kai sacharozės tyrimas gali duoti klaidingai teigiamas rezultatas. Teisingai diagnozuoti padeda kryžminės sacharozės tyrimas, naudojant paciento kraujo serumą ir donoro eritrocitus, kuris atskleidžia hemolizinų buvimą. Sacharozės mėginyje komplemento aktyvavimą užtikrina mažas inkubacinio tirpalo jonų stiprumas. Šis testas yra jautresnis, bet mažiau specifiškas nei kumpio testas.

Jautriausias ir specifiškiausias metodas yra srauto citometrija, leidžianti nustatyti, ar nėra protektino ir faktoriaus, kuris pagreitina komplemento inaktyvaciją eritrocituose ir neutrofiluose.

Diferencinė diagnozė atliekama su kai kuriomis autoimuninės hemolizinės anemijos formomis, pasireiškiančiomis intravaskuline hemolize, inkstų liga (su sunkia proteinurija), aplazine anemija, apsinuodijimu švinu. Sergant sunkia anemija, nurodomi eritrocitų, nuplautų izotoniniu natrio chlorido tirpalu, perpylimai; trombozės profilaktikai ir gydymui – antikoaguliantų terapija. Geležies trūkumas gydomas geležies preparatais. Naudingi tokoferolio preparatai, taip pat anaboliniai hormonai (nerobolis, retabolilis).

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos (Marchiafava-Micheli ligos) gydymas

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos gydymas simptominis, nes specifinė terapija neegzistuoja. Pagrindinis gydymo metodas pacientams, sergantiems paroksizmine naktine hemoglobinurija, yra nuplautų (ne mažiau kaip 5 kartus) arba atšildytų eritrocitų perpylimas, kurį, kaip taisyklė, pacientai gerai toleruoja ilgą laiką ir nesukelia izosensibilizacijos. Šviežiai paruošto viso kraujo arba raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, kurio tinkamumo laikas yra trumpesnis nei 7 dienos, yra kontraindikuotinas dėl padidėjusios hemolizės galimybės, hemoglobinurijos krizių atsiradimo dėl leukocitų buvimo šiose perpylimo terpėse, dėl kurių susidaro leukocitai. antileukocitų antikūnų ir komplemento aktyvinimo.

Perpylimų tūris ir dažnis priklauso nuo paciento būklės, anemijos sunkumo ir atsako į vykdomą kraujo perpylimo terapiją. Pacientams, kuriems yra paroksizminė naktinė hemoglobinurija, dažnai perpylimai, gali susidaryti anti-eritrocitų ir antileukocitų antikūnų.
Šiais atvejais eritrocitų masė parenkama pagal netiesioginį Kumbso testą, daug kartų plaunama fiziologiniu tirpalu.

Gydant paroksizminę naktinę hemoglobinuriją, nerobolis naudojamas kasdieninė dozė 30-50 mg mažiausiai 2-3 mėnesius. Tačiau kai kuriems pacientams, nutraukus vaisto vartojimą arba gydymo metu, stebimas greitas hemolizės padidėjimas. Kartais šios grupės narkotikų vartojimą lydi pokyčiai funkciniai testai kepenys, dažniausiai grįžtamos.

Siekiant kovoti su kaulų čiulpų hipoplazija, paprastai naudojamas antitimocitinis imunoglobulinas, kaip ir esant aplastinei anemijai. bendra dozė 150 mg / kg skiriama į veną 4-10 dienų.

Sergantiems paroksizmine naktine hemoglobinurija dėl nuolatinio geležies netekimo organizme dažnai išsivysto jos trūkumas. Kadangi hemolizės padidėjimas dažnai stebimas vartojant geležies preparatus, juos reikia vartoti per os ir mažomis dozėmis. Po operacijos nurodomi antikoaguliantai, tačiau jų negalima skirti ilgai. Yra nemažai pranešimų apie staigų hemolizės vystymąsi po heparino vartojimo.

Buvo pranešta, kad didelės kortikosteroidų dozės kai kuriems pacientams veikė gerai; androgenai gali būti naudingi.

Kaulų čiulpų hipoplazija ir trombozė, ypač jauniems pacientams, yra indikacijos persodinti su ŽLA suderinamus kaulų čiulpus iš jau sergančio brolio (jei yra). Ankstyva stadija ligų. Norint sunaikinti patologinį ląstelių kloną, pakanka įprastinės parengiamosios chemoterapijos.

Splenektomijos veiksmingumas nenustatytas, o pačią operaciją pacientai blogai toleruoja.

Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate paroksizmine naktine hemoglobinurija (Marquiafava-Micheli liga)

Hematologas

Akcijos ir specialūs pasiūlymai

Liaudies, "močiutės metodai", kai ligonis sutrinka suvynioti antklodes ir uždaryti visus langus, ne tik gali būti neveiksmingi, bet ir pabloginti situaciją.

19.09.2018

Didžiulė kokainą vartojančio žmogaus problema yra priklausomybė ir perdozavimas, dėl kurio miršta. Kraujo plazma gamina fermentą, vadinamą...

31.07.2018

Sankt Peterburge AIDS centras, bendradarbiaudamas su miesto hemofilijos gydymo centru ir remiamas Sankt Peterburgo hemofilija sergančių pacientų draugijos, pradėjo bandomąjį informacijos ir diagnostikos projektą pacientams, sergantiems hemofilija, užsikrėtusiems hepatitu C. .

Medicinos straipsniai

Beveik 5% visų piktybinių navikų yra sarkomos. Jiems būdingas didelis agresyvumas, greitas hematogeninis plitimas ir polinkis atsinaujinti po gydymo. Kai kurios sarkomos vystosi metų metus nieko nerodydami...

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose patartina ne tik neįtraukti bendravimo su kitais žmonėmis, bet ir vengti ...

Grįžti geras regėjimas ir amžinai atsisveikink su akiniais ir kontaktiniai lęšiai yra daugelio žmonių svajonė. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujas galimybes lazerinei regėjimo korekcijai atveria visiškai nekontaktinė Femto-LASIK technika.

Kosmetikos preparatai, skirti mūsų odai ir plaukams prižiūrėti, iš tikrųjų gali būti ne tokie saugūs, kaip manome.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija reta liga iš grupės nelaikomas paveldėtu. Jis įgyjamas per gyvenimą, nors turi genetinį pagrindą. Patologijos esmė – kraujo ląstelių (daugumos eritrocitų) struktūros pokyčiai, lemiantys ankstyvą jų membranos sunaikinimą ir intravaskulinį irimą (hemolizę).

Paplitimas – apie 16 atvejų milijonui gyventojų, metinis sergamumas – 1,3 iš milijono.Daugiau serga 20–40 metų žmonės, priklausomybė nuo lyties nenustatyta.

Pavadinimas apima italų mokslininkų ir gydytojų, kurie daug metų studijavo, pavardes: Marchiafava-Micheli liga, Strübing-Marchiafava.

Kas yra "hemoglobinurija", kas ją sukelia?

Hemoglobinurija yra įvairių ligų simptomas, dėl kurių raudonieji kraujo kūneliai irimą veikiant membranai, o hemoglobinas palieka ląsteles ir patenka į plazmą.

Sveikam žmogui jis gali sudaryti ne daugiau kaip 5% viso kraujo plazmos tūrio. Padidintas lygis 20-25% hemoglobino yra įgimtų sutrikimų ar hemoglobinopatijų (β-talasemija, raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas sergant pjautuvine anemija) atveju.

Sunkią hemoglobinuriją sukelia būklės, kai dėl ženkliai viršijamos leistinos hemoglobino normos. Makrofagų sistema nepajėgia apdoroti tokio didelio pigmento kiekio, hemoglobinas patenka į šlapimą.

Hemoglobinurijos priežastys gali būti:

• ūminė infekcinė liga (gripas);
• plaučių uždegimas;
• traumos;
• intoksikacija apsinuodijus anilino dažais, karbolio rūgštimi, bertoleto druska;
• aštri hipotermija;
• stiprus ir ilgalaikis fizinis stresas;
• įvairių kraujo grupių perpylimas;
• dideli nudegimai;
• nustatytas įgytos PIG-A geno mutacijos vaidmuo.

Anilino dažai plačiai naudojami tekstilės pramonėje, batikos dekoravimui, cheminiam valymui ir dažymui, jų tvarkymas reikalauja atsargumo.

Hemoglobinurija neatsiranda be didelio hemoglobino kiekio kraujyje (hemoglobinemija). Anksti ryte priepuoliai yra susiję su fiziologinis poslinkis rūgščių-šarmų balansas link acidozės naktį. Padidėjęs turinys skilimo produktai dar labiau prisideda prie organizmo rūgštėjimo, didina kraujo ląstelių irimą.

Sutrikimų patogenezė

Pagrindiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos pokyčiai atsiranda komplemento lygiu. Tai biocheminių reakcijų grandinė, suteikianti įgimtą imunitetą.

Veiklioji medžiaga yra susidaręs membranos atakos kompleksas. Jame yra apie 30 reguliatoriaus komponentų. Komplemento komponentų sintezė priklauso nuo signalų, gaunamų iš nervų ir endokrininės sistemos. Paprastai jį valdo specialūs baltymai, kurie neleidžia sunaikinti šeimininko (žmogaus) ląstelių.

Esant nakčiai hemoglobinurijai, šis procesas prarandamas. Suardomas eritrocitų ląstelės membranos lipidinis sluoksnis, dėl ko jie miršta. Įrodytas padidėjęs eritrocitų membranos jautrumas komplemento komponentams.

Komplementas yra būtinas norint apsaugoti ląsteles nuo infekcinių ligų sukėlėjų ir panaudoti mikroorganizmų bei jų pačių pažeistų ląstelių irimo produktus.

Kitos kraujo ląstelės (leukocitai ir trombocitai) taip pat reaguoja su membranos defektų atsiradimu. Imunoglobulinų sankaupų ant jų nerasta, o tai įrodo autoalergijos mechanizmo nebuvimą ir pasisako už bendros pirmtakinės ląstelės pažeidimą. Būtent ji gauna genetinę informaciją (įsakymą) apie destruktyvų veiksmą.

Trūksta genetinė kamieninės ląstelės sritis vadinama GPI-AP. Jo trūkumas eritrocitų klone prisideda prie jautrumo hemolizei, veikiant komplementui. Tuo pačiu metu organizme gali egzistuoti normalus raudonųjų kraujo kūnelių klonas.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija atsiranda tik tuo atveju, jei patologinis klonas vyrauja prieš normalų. Eritrocitai iš klono su daliniu arba visiškas nebuvimas GPI-AP pacientams nustatomi srauto citometrija. Svarbu, kad pacientų patologinių ląstelių skaičius nebūtų vienodas.

Padidėjęs trombų susidarymas sergant Marchiafava-Micheli liga yra susijęs su kraujo krešėjimo stimuliavimu faktoriais, išsiskiriančiais naikinant eritrocitus.

Ligos formos

klasifikacija klinikinės formos atsižvelgiama į laboratorinius duomenis ir priežastinį kraujo pokyčių ryšį. Įprasta išskirti šias veisles:

1. Subklinikinis – laboratorinių hemolizės požymių nėra, tik labai jautriais metodais galima aptikti nedidelį kiekį ląstelių, kuriose trūksta GPI-AP. Ligos klinikos nėra. Dažnai derinamas su.
2. Klasika - visko yra klinikiniai simptomai, vyksta su periodiniais paūmėjimais, be eritrocitų, pažeidžiami leukocitai ir trombocitai, nustatomi laboratoriniai hemolizės požymiai (retikulocitų augimas, serumo laktatdehidrogenazės fermentas, bilirubinas, sumažėjus haptoglobino kiekiui). Kaulų čiulpų kraujodaros anomalijų nepastebėta.
3. Sukeltas kaulų čiulpų hematopoezės nepakankamumas įvairios ligos - kartu arba praeities patologija kaulų čiulpai su sutrikusia hematopoeze (su aplazine anemija, mielodisplaziniu sindromu). Remiantis analize ir klinika, visos hemolizės apraiškos atskleidžiamos kaulų čiulpų kraujodaros anomalijų fone.

Pagal kitą klasifikaciją siūloma skirti:

• idiopatinė forma arba iš tikrųjų paroksizminė naktinė hemoglobinurija;
• patologija sindromo forma sergant įvairiomis ligomis;
• reta rūšis, kuri atsiranda po kaulų čiulpų hipoplazijos.

Nė viena klasifikacija nėra pagrįsta kiekybiniu nenormalaus klono paplitimo kraujyje rodikliu. Įrodyta, kad subklinikinis kursas įmanomas, kai 90% pakeičiamos normalios ląstelės. O kitiems pacientams sunki trombozė atsiranda, kai pakitusių raudonųjų kraujo kūnelių yra tik 10 proc.

Simptomai ir klinikinė eiga

Liga gali prasidėti staiga (ūmiai) arba progresuoti palaipsniui lėtinė eiga. Paūmėjimo laikotarpiai vadinami hemolizinėmis krizėmis. Dažnai prieš juos būna peršalimas, ryšys su infekcija, sąlytis su toksinėmis medžiagomis.

Pagrindiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos simptomai yra šie:

• pilvo skausmas;
• skausmas viduje krūtinė skirtingo intensyvumo ir lokalizacijos – skausmas skirtinga lokalizacija susijęs su smulkių arterijų lovos šakų tromboze ir išeminių židinių susidarymu vidaus organuose;
• anemijos požymiai (silpnumas, galvos svaigimas, galvos skausmai) – atsiranda dėl padidėjusio naikinimo ir nepakankamos raudonųjų kraujo kūnelių gamybos, be to, tyrimai rodo geležies ir folio rūgšties trūkumą pacientų kraujyje;
• odos ir skleros pageltimas – išleidimo į kraują rodiklis tiesioginis bilirubinas, apdorojamas kepenyse nuo hemoglobino pertekliaus;
• rijimo sutrikimas;
• vyrų erekcijos disfunkcija – pasireiškia ne tik krizių fone, bet tampa lėtine, kurią sukelia sumažėjusi azoto oksido koncentracija plazmoje, sutrikęs raumenų ir kraujagyslių tonusas.
• padidėjęs nuovargis;
• dusulys, širdies plakimas;
• vietiniai tromboflebito požymiai (odos srities paraudimas virš venos, patinimas, skausmas palpuojant, karščiavimas);
• apžiūrėdamas pacientą, gydytojas gali pastebėti kepenų ir blužnies padidėjimą, šis požymis ypač svarbus diagnozuojant trombozės išsivystymą ir širdies priepuolius.

Lėtinė ligos eiga prisideda prie:

• plaučių hipertenzija su tromboze plaučių kraujagyslių šakose;
• lėtinis inkstų nepakankamumas, kurį sukelia hemoglobino skilimo produkto (hemosiderino) nusėdimas inkstų kanalėliuose, kraujagyslių trombozė su mikroinfarktų susidarymu;
• didelis jautrumas sujungimo infekcijai.

Šie sindromai yra labiausiai tikėtinos mirties priežastys.

Laboratorinė diagnostika

Marchiafava-Micheli ligos diagnozė nustatoma atlikus išsamų tyrimą hematologiniuose centruose, kuriuose galima atlikti specifinius tyrimus ir analizes.

Periferiniame kraujyje randama:

• eritropenija, leukopenija, trombocitopenija (bendrojo kraujo ląstelių gemalo slopinimo būsena vadinama pancitopenija);
• retikulocitozė;
• hemoglobino kiekio padidėjimas plazmoje;
• sumažėjęs geležies ir folio rūgšties kiekis.

Kaulų čiulpų tyrimas atskleidžia:

• eritropoezės (eritrocitų gamybos) suaktyvėjimo požymiai dėl pirmtakų (normoblastų, plazmos ir putliųjų ląstelių) kaupimosi;
• sumažėja granulocitų ir megakariocitų skaičius;
• hemoragijos sritys, hemolizuotų eritrocitų sankaupos sinusuose;
• hematopoezės slopinimo stadijoje matomos riebalinio degeneracijos ir sunaikinimo zonos.

Specifiniai tyrimai, pagrįsti padidėjusiu defektuotų eritrocitų jautrumu komplementui palankiausiomis terpės sudėties sąlygomis, yra Hemo (rūgšties) ir Hartmano (sacharozės) testai.

Abu tyrimai tikrina raudonųjų kraujo kūnelių „išgyvenimą“ įdėtame kraujo mėginyje silpnas sprendimas. Hemo testas yra teigiamas, kai sunaikinta 5% ar daugiau, o Hartmano - 4% ar daugiau.

Kumbso testas atliekamas siekiant atmesti ryšį su autoimuniniu ląstelių naikinimo mechanizmu, jis yra neigiamas dėl naktinės hemoglobinurijos.

Šlapimo dažymas rodo didelį oksihemoglobino kiekį jame.

Šlapimo tyrimas parodė, kad vienas iš pradiniai požymiai naktinė hemoglobinurija yra rytinė ir naktinė šlapimo dalis, nudažyta tamsiai raudona spalva. Laikui bėgant, surinktas šlapimas suskyla į sluoksnius:

• viršuje skystis skaidrus, bet išlaiko spalvą;
• organinės kilmės negyvų ląstelių dalelės nustatomos iš apačios.

Kokias ligas reikėtų skirti nuo naktinės hemoglobinurijos?

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diferencinė diagnostika atliekama su kitais panašiais klinikinė eiga anemija, pirmiausia su autoimuninio tipo ir aplazine hemolizine anemija.

Dažni ženklai yra šie:

• staigus raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas;
• retikulocitozė;
• geltos buvimas;
• karščiavimas;
• laisvo bilirubino koncentracijos padidėjimas;
• polinkis į trombozę;
• vidutinio sunkumo kepenų ir blužnies padidėjimas.

Sergant anemija, kraujo plazmoje nėra didelio hemoglobino kiekio, o šlapime – urobilino. Hemo, Hartmano laboratoriniai tyrimai yra neigiami, tačiau Kumbso testas teigiamas.

Diagnozė yra labai sudėtinga, jei liga pasireiškia laikinų krizių fone ūminė forma mieloidinė leukemija, eritromielozė, osteomielosklerozė, metastazinis pažeidimas kaulų čiulpai esant piktybiniams navikams.

Eritrocitų masė šaldoma specialiose pakuotėse.

Gydymas

Kol kas ne efektyvus būdas sustabdyti raudonųjų kraujo kūnelių irimą. Belieka tik pasinaudoti pakeitimo galimybe ir pacientui perpilti nuplautą donorų eritrocitų masę.

Svarbus bruožas – geras paciento organizmo „požiūris“ į patekusias svetimas ląsteles, atmetimo reakcijos praktiškai nėra. Atsižvelgiant į buvimą kriauklėse sveikų ląstelių GPI-AP ir jų trūkumas genetinės mutacijos, galima palaikyti paciento hematopoezę.

Perpylimui naudotą kraują reikia laikyti užšaldytą bent savaitę, kad jame visiškai sunaikinti leukocitai. Patekę į pacientą, jie gali sukelti hemolizės paūmėjimą dėl padidėjęs jautrumas ir komplemento aktyvinimas.

Dažnai perpylus, antikūnų prieš eritrocitus susidarymas vis dar įmanomas. Tokiems pacientams vėlesnis perpylimas atliekamas po kelių eritrocitų plovimo fiziologiniu tirpalu ir patikrinimo procedūrų davė kraujo naudojant Kumbso reakciją.

Paprastai perpylimų skaičius yra mažiausiai penki, tačiau tai priklauso nuo paciento būklės sunkumo ir atsako į gydymą.

Norint stimuliuoti tinkamą kraujodarą, naudojamas Nerobol (anabolinis hormoninis vaistas) kursai iki trijų mėnesių. Galima keisti funkcinė būklė kepenys.

Trombozės gydymui ir profilaktikai naudojamas heparinas, po kurio pereinama prie palaikomųjų netiesioginių antikoaguliantų dozių.

Geležies netekimui kompensuoti vaistai skiriami tabletėmis.

Indikacija pašalinti blužnį gali būti staigus padidėjimas, širdies priepuolio požymiai. Retai atliekama splenektomija.

Kepenims apsaugoti skiriami hepatoprotekciniai vaistai. Kartais padeda steroidų terapija.

Vaistas skiriamas tik į veną

Pastaraisiais metais atsirado informacijos apie naudojimą vaistinis preparatas Ekulizumabas (Soliris), pagamintas iš monokloninių antikūnų. Sprendžiant iš turimų ataskaitų, jis blokuoja hemolizę, gali atsispirti kraujo komplementui. Šis vaistas laikomas brangiausiu vaistu pasaulyje. Jo veiksmai ir neigiamų padarinių nepakankamai ištirtas.

Naktinei hemoglobinurijai specifinio gydymo dar nėra. Net ir taikant pakankamą palaikomąjį gydymą, pacientai gyvena maždaug penkerius metus nuo ligos pradžios. Prevencijos nėra. Visi turėtų laikytis teisingas elgesys darbo metu ir priverstinio kontakto su toksiniais junginiais metu.