Profesorius Ambalovas Jurijus Michailovičius – medicinos mokslų daktaras, Rostovo valstybinio medicinos universiteto Infekcinių ligų katedros vedėjas, RANH narys, Rostovo srities infekcinių ligų asociacijos pirmininkas, RANH Rostovo filialo vadovas, vyriausiasis konsultantas. Hepatologijos centras Rostove prie Dono, aukščiausios kvalifikacijos kategorijos hepatologas

Chomenko Irina Jurievna – medicinos mokslų kandidatas, MBUZ Infekcinių ligų skyriaus Nr.4 vedėjas „Miesto ligoninė Nr. ANT. Semashko, Rostovas prie Dono", Rostovo srities sveikatos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas specialistas-hepatologas, Rusijos kepenų tyrimo draugijos (ROPIP) narys, infekcinių ligų gydytojas, aukščiausios kvalifikacijos kategorijos hepatologas

Chriaščikovas Aleksejus Aleksandrovičius – medicinos mokslų kandidatas, IV d. infekcinių ligų gydytojas infekcinis skyrius MBUZ „Miesto ligoninė Nr. 1 pavadinta. Semashko N.A., aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytojas

Knyga: „Kepenų ligos“ (S.D. Podymova; 1981)

9 skyrius: Lėtinis aktyvus hepatitas.

Morfologinė charakteristika. Remiantis Europos hepatologų asociacijos Ciuriche (1968) parengtais histologiniais kriterijais, lėtinio aktyvaus hepatito, kaip ir kitų formų, paskirstymas grindžiamas trijų pagrindinių kepenų patologinių procesų: uždegiminės infiltracijos, vartų sklerozės. ir periportalinius laukus plintant uždegiminiams ir fibroziniai pokyčiai intralobulinėje stromoje, taip pat distrofiniai hepatocitų pokyčiai.

Šie kriterijai ne visada leidžia vienareikšmiškai interpretuoti kai kurių pacientų histologinius duomenis. Nepaisant to, šis skyrius padeda ištirti proceso dinamiką, išsiaiškinti infiltracijos vaidmenį hepatito progresavimui.

Iš tikrųjų lėtinis aktyvus hepatitas pasireiškia kepenų ląstelių distrofinių procesų ir uždegiminių-proliferacinių kepenų jungiamojo audinio pokyčių deriniu.

Distrofiniai hepatocitų pokyčiai nuo ryškių iki vidutinio sunkumo nuolat nustatomi histologiškai tiriant kepenų punkcijas. Dažniausiai nustatoma granuliuota ir vakuolinė hepatocitų distrofija, rečiau – lėtinė hidropinė distrofija (44 pav.) ir smulki židininė nekrozė.

Gana dažnai stebimi įvairūs patologiniai pokyčiai hepatocitų branduoliuose. Kai kurių ląstelių branduoliuose aptiktos didelės nedažytos vakuolės. Tokie branduoliai atrodo patinę, smarkiai padidėję, juose stinga chromatino. Be to, nedidelis skaičius ląstelių randamas nekrobiozės būsenoje su kariolize ir kariopiknoze.

Riebalų infiltracija randama daug rečiau nei baltymų degeneracija. Hepatocitų nutukimas dažniausiai būna nedidelis arba mišrus, riebalai skiltelėse pasiskirsto židinių pavidalu ir difuziškai.

Šiai hepatito formai būdingi regeneraciniai procesai. Yra dideli hepatocitai su dideliais branduoliais ir branduoliais (45 pav.), kurie yra difuziškai išsibarstę po visą parenchimą arba sudaro saleles – atsinaujina. Šių salelių ląstelių citoplazma yra intensyviai bazofilinė (dažant pagal Brachet, ryškiai pironinofilinė).

Atskirose punkcijose randama daug dvibranduolių kepenų ląstelių ir pastebimas kepenų pluoštų sustorėjimas. Patogenetinė regeneracijos reikšmė yra dvejopa. Viena vertus, tai užtikrina kepenų funkcijos išsaugojimą sunkios distrofijos ir hepatocitų nekrozės sąlygomis.

Kita vertus, regeneracijos mazgai sukuria spaudimą aplinkiniams audiniams, kraujagyslėms, sukeldami postsinusoidinę hipertenziją.

Vartų traktų ir periportalinės zonos pokyčiai dažniausiai būna ryškiausi. Vartų takai pastebimai sustorėję, sklerozuoti, su fibroblastų ir fibrocitų sruogomis, taip pat vidutinio sunkumo mažų latakėlių augimas. Iš kai kurių takų į lobules prasiskverbia ploni pluoštiniai sluoksniai su smulkiomis kraujagyslėmis ir fibroblastų sruogomis.

Visuose portalo laukeliuose aptikti platūs limfomakrofagų infiltratai su leukocitų priemaiša, o daugumoje punkcijos infiltracija buvo ryški, difuzinė (46 pav.).

Infiltratų sudėtyje taip pat galima rasti nedaug plazmos ląstelių. Dėl ryškios jų citoplazmos pironinofilijos juos aiškiau atpažįsta Brache dėmė. Sinusoidų sienelėse ir perisinusoidinėse erdvėse (lobulių viduje) nuolat matomos nedidelės limfoidinių elementų ir monocitų sankaupos, segmentuoti leukocitai.

Daugumos Kupffer ląstelių branduoliai išlaiko pailgą formą, jų citoplazma sunkiai pastebima. Tačiau kai kuriais stebėjimais sinusoidus išklojusios ląstelės primena limfoidinių elementų ir monocitų branduolių formą. Daugumoje pacientų kai kuriose vietose Kupferio ląstelės formuoja mažus grupes – proliferuojasi (47 pav.)

Uždegiminė infiltracija paprastai tęsiasi už vartų laukų, skilčių viduje. Daugumai pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu, jis būna ryškus, tuo tarpu pažeidžiamas kraštinės plokštelės vientisumas (48 pav., a).

Periferinei pakopinei parenchimos nekrozei (gabalinė nekrozė pagal N. Popper, 1962) būdinga hepatocitų užsidarymas limfocitais, plazmos ląstelėmis ir makrofagais (48.6 pav.). Kai kuriose vietose tarp sijų atsiranda storų fuksinofilinių kolageno skaidulų ir sklerozės židinių (49 pav.).

Lėtinio aktyvaus hepatito perėjimas prie kepenų cirozės yra susijęs su laipsniška nekroze. Pakopinės nekrozės židiniuose galima rasti limfocitų su agresijos požymiais, prasiskverbiančių į kepenų ląsteles [Bezprozvanny BK ir kt., 1973].

Manoma, kad laipsniška nekrozė yra ląstelių, kuriose yra T ir (arba) K limfocitų, įsiskverbimo į kepenų parenchimą pasekmė. Kadangi jų nelydi nei uždegimas, nei fibrozė, galima daryti prielaidą, kad lėtinio aktyvaus hepatito fibrozė turi skirtingą kilmę.

Ši aplinkybė gali paaiškinti randų nebuvimą po masinės kepenų nekrozės kai kuriais lėtinio aktyvaus hepatito atvejais.

Kartu su aprašytu tipiniu paveikslu išskiriami sunkesni lėtinio aktyvaus hepatito histologiniai potipiai su tiltine ir daugialobuline nekroze (50 pav.).

Sergant lėtiniu aktyviu hepatitu su tiltine nekroze (pagal ūminis hepatitas, poūmi kepenų nekrozė), randamos parenchiminės nekrozės, stromos kolapso ir uždegiminės reakcijos sritys.

Lėtinis aktyvus hepatitas su daugialobuline nekroze pasižymi nekrozės sritimis, besitęsiančiomis už skiltelių ribų, visišku kelių gretimų skilčių sunaikinimu, kartais su stipria uždegimine reakcija ar kolapsu.

Kai kuriems pacientams pastebėtas struktūrinis kepenų audinio pertvarkymas suteikia pagrindo kalbėti apie lėtinio hepatito perėjimą prie kepenų cirozės. 25% mūsų pastebėtų pacientų, sergančių aktyviu lėtiniu hepatitu, dėl punkcijos buvo ryškiai sutrikusi skilties architektonika, kai kurie vartų takai buvo pailginti ir sujungti plonais pluoštiniais tilteliais.

Ploni jungiamojo audinio sluoksniai, dažnai besitęsiantys nuo vartų takų, kai kurias skilteles padalija į mažus fragmentus. Pereinant prie stambiųjų mazgelių cirozės, aplink juos susidaro platūs jungiamojo audinio laukai.

Vartų traktuose, taip pat pluoštiniuose sluoksniuose matomi tankūs difuziniai ir židininiai histiolimpoidiniai infiltratai ir leukocitai, fibroblastų ir fibrocitų grandinės.

Parenchiminiai elementai taip pat patiria struktūrinį pertvarkymą: sustorėja kepenų sijos. Tačiau klaidingų skilčių, būdingų susiformavusiai cirozei, šiais atvejais nerasta, jų formavimasis tik apibūdintas.

Histocheminis kepenų audinio tyrimas atskleidžia nevienodą glikogeno ir RNR kiekį skirtingose ​​kepenų ląstelėse. Hidropinės vakuolinės distrofijos būklės hepatocituose yra sumažėjęs glikogeno ir RNR kiekis, juose pastebimai sumažėja sukcinato, a-glicerofosfato ir laktato dehidrogenazės aktyvumas.

Kalbant apie RNR, baltymų, baltymų SH grupių ir glikogeno kiekį ir pasiskirstymą, oksidacinių fermentų aktyvumą, nepaveiktos kepenų ląstelės turi maždaug tokias pačias savybes kaip ir normalūs hepatocitai.

Dažant pagal Brache, išsaugotų kepenų ląstelių citoplazmoje aptinkama daug rausvai nudažytų pironinofilinės medžiagos granulių. Citoplazmos pironinofilija pastebimai susilpnėja po gydymo ribonukleaze arba trichloracto rūgštimi.

Todėl taip yra dėl RNR kaupimosi. Kai kuriuose branduoliuose matomi pironinu nudažyti branduoliai; juose taip pat yra RNR (51 pav. spalva). Didelių regeneracinio tipo hepatocitų citoplazma ryškiai nusidažo pironinu, branduoliuose dažnai būna didelių pironinofilinių branduolių.

RNR kiekis skirtingose ​​skilties dalyse nesiskiria. Anot Danielli, esant bendrai reakcijai į baltymus, hepatocitų citoplazmoje pastebima daug mažų purpurinių baltymų granulių.

Nepažeistų kepenų ląstelių citoplazma yra tankiai užpildyta PAS teigiamomis raudonai violetinės spalvos granulėmis, kurios išnyksta po pjūvių apdorojimo diastaze. Taigi, kepenų ląstelėse gausu glikogeno. Glikogenas, kaip taisyklė, tolygiai kaupiasi visose skilčių dalyse. Glikogeno kiekis skilties periferijoje sumažėja daug rečiau, kai jo koncentracija yra didelė centre.

Glikogenas išsaugomas net izoliuotose kepenų ląstelėse, esančiose jungiamojo audinio sluoksniuose. Diastaze pašalinus glikogeną, kai kuriais atvejais tulžies kapiliarų epitelyje aptinkamos nedidelės CHIC teigiamos granulės, atsparios šio fermento veikimui. Jos vadinamos lizosomomis [N. Popperis, F. Paronetto, T. Barka, 1960; H. Popper, F. Schaffner, 1961].

Elektroninis mikroskopinis tyrimas leidžia susidaryti aiškų vaizdą apie hepatocitų pažeidimą. Lėtinis aktyvus hepatitas pasižymi dviejų tipų hepatocitų pokyčiais. Pirmojo tipo pokyčiai stebimi pacientams, kurių klinikinė eiga nuolat kartojasi ir kuriems būdinga sunki distrofija iki nekrobiozės.

Citoplazmoje susidaro didelės vakuolės, kurių vienos atrodo optiškai tuščios, kitose yra vidutinio elektronų tankio amorfinė medžiaga (52 pav.). Atskiros ląstelės turi savotišką „putotą“ išvaizdą, susideda iš daugybės vakuolių.

Bendrame šviesios hialoplazmos fone randami atskiri ergastoplazminio tinklo fragmentai su didelėmis lizosomomis. Taip pat yra susivėlusių membranų sankaupų, apgaubiančių vieną ar kelis likutinius kūnus arba į mieliną panašias figūras.

Taip atsiranda ypatingi destruktyviai pakitusių citoplazminių organelių konglomeratai; anksčiau jie buvo laikomi gana specifiniais virusų agresijai. IN Pastaruoju metušis požiūris yra peržiūrimas [Sinelnikova MP, 1970]. Be to, žymiai sumažėja mitochondrijų skaičius.

Gali būti, kad juos vaizduoja destruktyvios vakuolės. Tuo pačiu metu yra atskiros didelės mitochondrijos su vidutiniu matricos tankiu ir nedideliu skaičiumi aiškiai apibrėžtų kristų.

Antrojo tipo pakitimai pastebimi tais aktyvaus hepatito atvejais, kai po paūmėjimo galima pasiekti remisiją. Citoplazma suskaidoma į atskirus fragmentus.

Hialoplazmoje yra daug tankių dalelių, kartais sudarančių sankaupas rozečių pavidalu, savo struktūra primenančių glikogeną. Dažnai šios dalelės visiškai užpildo ląstelę. Tokio citoplazmos suirimo fone yra sričių, kuriose

išsaugomos gerai apibrėžtos šiurkštaus endoplazminio tinklo membranos. Paprastai jie yra lokalizuoti perinuklearinėje zonoje (53 pav.). Mitochondrijos yra mažos, jų matrica yra tanki, cristae neaptikta, jie atrodo vienalyčiai. Kartu su tokiais pokyčiais atsiranda zonų su normaliomis mitochondrijomis ir dalijimosi stadijoje (54 pav.).

Vienu metu destruktyviai pakitusių ir besidalijančių mitochondrijų formų aptikimas rodo lygiagrečią distrofijos ir intraląstelinės regeneracijos procesų vystymąsi ląstelėje.

Sunkūs abiejų tipų aktyvaus hepatito nukrypimai buvo nustatyti sinusoidiniame poliuje ir Disse erdvėje. Žymiai pasikeičia sinusoidinis hepatocitų polius. Dažnai stebima F. Schaffnerio (1965) aprašyta mikrovielių deformacija, retėjimas, dažniau išlyginimas.

Kartais ant sinusoidinio poliaus yra daug išsišakojusių gaurelių ir susikaupusios amorfinės ir smulkiai fibrilinės medžiagos; tikriausiai iš jo susidaro bazinė membrana (55 pav.). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) pagrindine sinusoidinio kapiliarizacijos apraiška laiko bazinės membranos susidarymą.

Anot A. S. Loginovo (1970), B. D. Damyanovo (1971), specifiniai lėtinio hepatito pokyčiai daugiausia susiję su kepenų mezenchimo ultrastruktūra ir yra morfologiškai išreikšti %, pažeidžiant ryšį tarp parenchimo ir stromos. Analizuodami savo duomenis, pirmiausia turėtumėte atkreipti dėmesį į subrendusio kolageno fibriles skiltyje, kuri buvo rasta.

daugumoje tirtų pacientų. Kolageno fibrilės buvo išsidėsčiusios visoje skiltyje, bet daugiausia Disse erdvėje, dažniausiai sinusoidiniame hepatocito poliuje (56 pav.). Kolageno fibrilės dažnai sudarė galingus ryšulius, kurie supa hepatocitus dideliu atstumu.

Morfologinis kolageno vaizdas yra identiškas I. D. Roberts, M. C. Casserio (196.8) aprašymams. Šalia arba tarp kolageno skaidulų dažnai buvo švelnūs siūlai (pluoštai) su silpnai išreikštu skersiniu dryžiu (57 pav.). Atrodo, kad šios struktūros yra tropokolageno makromolekuliniai kompleksai.

Įvairaus brandumo laipsnio kolageno sluoksniai buvo išsidėstę ne tik Disse erdvėje, bet ir giliau, tarpląstelinėse erdvėse, nemažu atstumu nuo fibriles formuojančių ląstelių. Šie stebėjimai patvirtina V. S. Paukovo, K. S. Mitino (1970) hipotezę apie nuotolinę fibrilogenezę formuojantis jungiamojo audinio.

Kai kuriais atvejais šie sluoksniai turi didelį mastą ir deformuoja ląstelę. Kartais atrodo, kad kolageno skaidulos prasiskverbia į ląstelių citoplazmą. Sergant lėtiniu aktyviu hepatitu, kolageno fibrilių yra žymiai daugiau nei visų kitų lėtinio hepatito formų.

klinikinis vaizdas. Faktiškai lėtinis aktyvus hepatitas paūmėjimo laikotarpiu pasireiškia pasikartojančiais lengvos geltos epizodais, kepenų padidėjimu ir daugybe nespecifinių simptomų.

Ypatingai būdingas astenovegetacinis sindromas: silpnumas, didelis nuovargis, kartais toks stiprus, kad pacientai yra priversti lovoje praleisti nuo 5 iki 7 valandų per dieną. Dažnai skundžiamasi prastais rezultatais, nervingumu, prislėgta savijauta, kartais nustatoma hipochondrija. Šie simptomai rodo visų tipų medžiagų apykaitos sutrikimus, kurie lydi šią ligą.

Būdingas staigus svorio kritimas: dauguma pacientų numeta svorio 5–10 kg, kai kurie – 2–3 kg. Skausmas kepenų srityje yra dažnas ligos simptomas, jie yra nuolatiniai, skausmingi, labai intensyvūs, smarkiai sustiprėja po nedidelio fizinio krūvio. Atrodo, kad skausmas yra susijęs su ryškia uždegimine infiltracija jungiamajame audinyje (daug nervų), vartų, periportalinėse zonose ir ypač kepenų kapsulėje.

Kai kuriems pacientams nėra skausmo, tačiau yra sunkumo jausmas, perpildymas dešinėje hipochondrijoje, nepriklausomas nuo suvartojamo maisto; daugelis pacientų pastebi nemalonų maisto produktų skonį.

Dispepsinis sindromas retai būna reikšmingas, tačiau daugumos pacientų paūmėjimą lydi nuolatinis skausmingas pykinimas, kurį apsunkina maistas ir vaistai. Dispepsinis sindromas pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu hepatitu, gali būti susijęs su kepenų detoksikacijos funkcijos pažeidimu ir kartu kasos pažeidimu.

„Smulkaus“ ​​kepenų nepakankamumo sindromas, pasireiškiantis mieguistumu, stipriu kraujavimu, trumpalaike gelta ir ascitu, stebimas paūmėjus lėtiniam aktyviam hepatitui, pacientams, kuriems yra sunkių distrofinių hepatocitų pokyčių.

Su šia hepatito forma galima pastebėti cholestazės sindromą. Jį išreiškia trumpalaikis odos niežėjimas, padidėjęs bilirubino, cholesterolio, serumo šarminės fosfatazės kiekis. Cholestazės simptomai atsiranda kartu su sunkiais astenovegetaciniais sutrikimais arba dispepsiniu sindromu.

Paūmėjimo laikotarpiu yra tokių ekstrahepatinių ligos apraiškų kaip sąnarių ir raumenų skausmas, kai temperatūra pakyla iki subfebrilo figūrų, o sąnarių patinimas ir deformacija nėra. Pacientai praneša apie amenorėją, sumažėjusį libido, ginekomastiją.

Ekstrahepatiniai požymiai ( vorinių venų, „kepenų“ delnai) yra dažni sergant šia hepatito forma. Jų išvaizda sutampa su biocheminiais ir morfologiniais proceso aktyvumo požymiais ir, kaip dažnai manoma, nerodo kepenų cirozės.

Jei klinikinį pagerėjimą lydi ryškus vorinių venų sumažėjimas arba išnykimas, tada delnų hiperemija išlieka ilgą laiką, dažnai iki biocheminės remisijos.

Hepatomegalija nustatoma visais lėtinio aktyvaus hepatito atvejais. Daugumos pacientų sunkaus paūmėjimo laikotarpiu kepenys išsikiša 5-7 cm iš po šonkaulių lanko, yra vidutiniškai tankios, smailus kraštas, skausminga palpacija.

Remisiją lydi pastebimas kepenų sumažėjimas: daugeliui pacientų jos išsikiša 2-3 cm arba apčiuopiamos šonkaulio lanko pakraštyje. Paprastai blužnis reikšmingai nepadidėja, tačiau kai kuriais atvejais ją galima apčiuopti. Remisijos pradžią lydi blužnies sumažėjimas.

Skirtingai nuo kepenų cirozės, pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu hepatitu, kepenų ir blužnies retikuloendotelinio audinio aktyvumas nepasiekia reikšmingo laipsnio, todėl atliekant tyrimą su koloidiniu auksu 198 Au, blužnis daugeliu atvejų nekaupia radionuklidas.

Ištyrėme individualių klinikinių simptomų dažnį 57 pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu hepatitu.

Srauto ypatybės. Pacientams, sergantiems pačiu lėtiniu aktyviu hepatitu, dažnai atsekamas tiesioginis jo ryšys su ūminiu virusiniu hepatitu, tačiau kai kuriais atvejais ūminę hepatito fazę ir ryškių klinikinių lėtinio hepatito simptomų atsiradimą skiria 3-5 metai ir daugiau. Toliau pateikiami pastebėjimai gali būti kaip pavyzdys.

Pacientas U., 37 m., sirgo virusiniu hepatitu 1962 m. Praėjus 3 mėnesiams po išrašymo iš ligoninės atsirado stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje, subfebrilo būklė, kepenų padidėjimas, kuris truko apie 2 mėnesius.

Per ateinančius 2 metus paūmėjimai buvo stebimi dar 3 kartus su kepenų skausmu, dideliu silpnumu, lengva gelta, timolio testas, globulinai, vidutiniškai padidėjęs aminotransferazių kiekis.

1964 m. spalio mėn. apžiūrėjus nustatyta nežymi skleros gelta, pavienės voratinklinės venos, kepenys išsikišusios 4 cm iš po šonkaulių lanko, vidutiniškai tankios, skausmingos. Blužnis nepadidėjęs. Biocheminiai parametrai: bilirubinas 12,65 µmol/l (0,74 mg%), tiesioginė reakcija, hipocholesterolemija 3,12 mmol/l (120 mg%), bendras baltymas 78,5 g/l, albuminai 40%, globulinai 27% , timolio testas 7,1 vnt. vienetų, ACT 98 vnt.

Kepenų taške – aktyvaus lėtinio hepatito vaizdas: sunki histiocitinė, limfoidinė vartų takų infiltracija su infiltratų prasiskverbimu į lobules, vidutinė hepatocitų baltymų degeneracija.

Per ateinančius 3 metus paūmėjimo metu atsirado trumpalaikis ascitas, radiografiškai atskleidė nedidelį apatinio stemplės trečdalio kontūrų bangavimą.

Aukščiau pateiktame stebėjime lėtinis hepatitas išsivystė kaip tiesioginė ūminio hepatito pasekmė. Staigus globulinų padidėjimas, timolio testas su vidutiniu aminotransferazių aktyvumu ligos paūmėjimo metu gali būti laikomas jų pasireiškimu. lėtinis procesas o ne pakartotinė infekcija. Po 9 metų nuo ligos pradžios atsirado perėjimo prie kepenų cirozės požymių.

65 metų pacientas M. 1943 m. sirgo virusiniu hepatitu. 1956 m. buvo nustatytos kepenų padidėjimas. 1968 m. gruodžio mėn sunkus gripas buvo skausmai dešinėje hipochondrijoje, silpnumas, kraujavimas iš nosies. Ištyrus: daugybinės voratinklinės venos ant veido ir krūtinės, kepenys išsikiša iš po šonkaulių lanko 8 cm, vidutiniškai tankios, skausmingos. Blužnis apčiuopiamas šonkaulio lanko pakraštyje.

Kraujo tyrimuose: hipergamaglobulinemija (30%), bendras baltymas-87,1 g/l, timolio testas-7,9 vnt., ALT-150 vnt., ACT-182 vnt. Imuninė būklė: komplemento titras 20 vnt., leukocitų ir eritrocitų antikūnų neaptikta, reakcija į trombocitų antikūnus teigiama; imunoglobulinai A-4,75 g/l, M-14,5 g/l, G-13,4 g/l.

Kepenų taške sijos struktūra yra šiek tiek sutrikusi dėl jungiamojo audinio sruogų, besitęsiančių iš vartų takų ir kolageno skaidulų palei sinusoidų eigą. Daugelis hepatocitų yra dideli, panašūs į augalą, su dideliais branduoliais; kai kuriuose yra branduolių ir vakuolių. Yra dvibranduolės ląstelės.

Citoplazmoje difuziškai per visą skiltelę – nedidelis kiekis mažų ir vidutinių riebalų lašelių. Kupferio ląstelių yra daug, kartais grandinių pavidalu. Vartų takai išsiplėtę, infiltruoti limfoidiniais elementais ir leukocitais. Tie patys elementai matomi skilčių viduje.

Buvo atliktas gydymo prednizolonu (2 mėn.) ir delagilu (6 mėn.) kursas. Buvo klinikinė remisija: išnyko voratinklinės venos, pagerėjo sveikata, bet padaugėjo aminotransferazių, imunoglobulinų G.

Šiam pacientui ūminį virusinį hepatitą nuo akivaizdžių klinikinių lėtinio kepenų pažeidimo simptomų skiria 25 metai. Išsivysčiusi kepenų liga turėtų būti laikoma lėtiniu aktyviu hepatitu, remiantis klinikiniais ir histologiniais kriterijais.

Pasitaiko pirminio lėtinio kepenų pažeidimo be ūminės fazės ligos pradžioje [Tareev E. M., Tareeva I. E., 1965; Wepler W., 1960]. Tačiau tokiais atvejais neįmanoma atmesti ankstesnės anikterinės ar ištrintos ūminio virusinio hepatito formos.

Lėtinis aktyvus hepatitas gali tęstis nuolat arba su kintančiais paūmėjimais ir ryškiomis klinikinėmis, o kartais ir biocheminėmis remisijomis.

Sergant lėtiniu aktyviu hepatitu su kintančiais paūmėjimais ir remisijomis, paūmėjimai dažniausiai būna dažni ir užsitęsia. Klinikinė remisija pasireiškia po 3-6 mėnesių, o biocheminių rodiklių pagerėjimas – po 6-9 mėn. Kai kuriais atvejais funkciniai tyrimai visiškai normalizuojami remisijos metu, tačiau trumpam, dažniausiai iki 2-3 mėnesių.

Kai kuriems pacientams per vienerius metus pasireiškia keli paūmėjimai. Ši parinktis aiškiai iliustruojama toliau pateiktoje atvejų istorijoje.

Pacientas K., 45 metų amžiaus, 1961 m. sirgo ūminiu virusiniu hepatitu. Praėjus 4 mėnesiams po išrašymo iš ligoninės, atsirado stiprus silpnumas, pykinimas, gelta, apžiūros metu rasta didelės tankios kepenys. Po 2 mėnesių gydymo ligoninėje jis išvyko į Essentuki kurortą, kur toliau vartojo prednizoloną ir gavo fizioterapiją.

Tai sukėlė naują paūmėjimą su tais pačiais simptomais. Per kitus 6 metus kasmet ligoninėje praleisdavau 2-4 mėnesius, likusius mėnesius dirbau. Remisijos laikotarpiais buvo padidėjusios tankios kepenys, skleros pageltimas.

1967 m. gegužės mėn. atliktas tyrimas atskleidė nedidelę geltą oda, pavienės voratinklinės venos, kepenys išsikišusios 3 cm iš po šonkaulių lanko, tankios, smarkiai skausmingos. Blužnis buvo apčiuopiamas šonkaulio lanko pakraštyje.

Bilirubinas - 22,2 µmol / l (1,31 mg%), tiesioginė reakcija, cholesterolis - 2,91 mmol / l (112 mg%), bendras baltymas - 67,7 g / l, albuminai - 34,4%, 7-globulinai - 50%, timolio testas- 12 vnt., ALT-140 vnt., ACT-90 vnt., bromsulfaleino testas-26 proc.

Kepenų taškinėje dalyje (58 pav.) skilties struktūra nenustatyta, parenchima plonomis skaidulinėmis pertvaromis išskaidoma į mažas saleles. Hepatocitai yra dideli, su dideliais branduoliais ir branduoliais, sijos sustorėjusios.

Daugelyje ląstelių matomi maži ir dideli riebalų lašeliai. Kupffer ląstelių dauginimasis išreikštas vidutiniškai; Vietomis tarp sijų matomos plonos fuksinofilinės skaidulos ir limfoidiniai elementai. Radionuklidų skenavimas atskleidė kepenų ir blužnies padidėjimą.

198 Au kaupimasis tolygiai sumažėja visuose kepenų segmentuose. Hepato-blužnies indeksas -1,4 (normalus 3,5-4).

Pagal aukščiau pateiktą stebėjimą lėtinio hepatito paūmėjimai yra itin dažni: 10 kartų per 7 metus. Remisijos truko 4-8 mėnesius, per kuriuos pacientas buvo pilnavertis.

Tačiau ryškūs patobulinimai neatmeta hepatito progresavimo. Punkcijos biopsijos duomenys ir didelis aktyvumas Blužnies Kupffer ląstelės tyrime su 198 Au liudija ne tik proceso aktyvumą, bet ir jo progresavimą, nes yra perėjimo į kepenų cirozę požymių.

Paties lėtinio aktyvaus hepatito nuolat recidyvuojanti eiga gali būti stebima keletą metų su labai trumpais šviesos intervalais, trunkančiais iki mėnesio.

Pacientei G., 44 m., nuo 1968 m. pastebėtas AKS padidėjimas iki 55 mm/val., niežulys. 1969 m. lapkritį buvo stiprus silpnumas, artralgija, skausmas dešinėje hipochondrijoje, padidėjusios kepenys (išsikišusios 6 cm iš po šonkaulių lanko), disproteinemija.

Bendras baltymas - 105 g/l, albuminai - 44,8%, globulinai - 31,9%, timolio testas - 14 vnt. Buvo atliktas gydymo kursas prednizolonu, prieš kurį pasireiškė epigastrinis skausmas, padidėjo skrandžio sekrecija, tačiau buvo staigus bendras silpnumas ir tokie pat funkcinių tyrimų nukrypimai kaip ir prieš hormonų terapiją.

1970 metų vasarį pacientas vėl paguldytas į ligoninę, nes kartu su išvardytais nusiskundimais atsirado odos pageltimas, bilirubino kiekis padidėjo iki 46,17 μmol/l (2,7 mg%), reakcija buvo tiesioginė, ALT-110 vnt., ACT-102 vnt. . Buvo atliktas gydymas tioktanu, dėl to skausmas ir silpnumas sumažėjo, tačiau funkciniai tyrimai ir objektyvūs rodikliai nepagerėjo.

1970 m. birželį vėl kankinantis silpnumas, trumpalaikiai hipoglikemijos priepuoliai, kuriuos sustabdė angliavandenių vartojimas; odos niežulys, voratinklinės venos, padidėjęs kepenų skausmas. Per 4 mėnesius atliekamas gydymas lipoine rūgštimi, menabiliu, delagilu, dėl kurio savijauta žymiai pagerėja, nors objektyvūs rodikliai nesikeičia.

Po 3 mėnesių pacientė susirgo plaučių uždegimu, po kurios vėl atsinaujino silpnumas, skausmas kepenyse, sąnarių skausmas. Kraujo tyrimuose: hiperproteinemija - 104,1 g / l, timolio testas - 27,4 vnt., cholesterolis - 8,63 mmol / l (332 mg%), SHF - 12 vnt., ALT - 238 vnt., ACT - 182 vnt.

Kepenų taškas rodo lėtinį aktyvų hepatitą be cirozės požymių. Per kitus 4 mėnesius buvo atliktas gydymas delagilu ir tioktanu. Savijauta pagerėjo, globulinų sumažėjo iki 25%, timolio testas – iki 7 vnt. Kitas paūmėjimas po 2 mėnesių dėl psichinės traumos.

Šis pastebėjimas rodo įvairovę klinikinės apraiškos lėtinis aktyvus hepatitas: silpnumas, niežulys, artralgija, skausmo sindromas. Nuolat recidyvuojanti liga 3–2 metus nesukėlė kepenų cirozės.

Kepenų funkcinė būklė. Pačiam lėtinio aktyvaus hepatito paūmėjimui būdinga hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, padidėjęs timolio testas ir aminotransferazių aktyvumas. Daugeliu atvejų padidėja bendro baltymų ir serumo bilirubino kiekis.

Pačio lėtinio aktyvaus hepatito remisijos metu globulinai, funkciniai tyrimai ir fermentai retai kada visiškai normalizuojasi, daugumai pacientų šie rodikliai pagerėja, bet nepasiekia normalaus skaičiaus.

Svarbu išsiaiškinti atskirų mėginių reikšmę hepatito aktyvumui nustatyti. Pačio lėtinio aktyvaus hepatito aktyvioje stadijoje statistiškai reikšmingas yra bilirubino, bendro baltymo, globulinų, timolio tyrimo, ALT ir ACT aktyvumo padidėjimas bei bromsulfaleino tyrimo pokytis.

Lėtinio aktyvaus hepatito prognozė priklauso nuo proceso stabilizavimo, vykstančios veiklos ar perėjimo į cirozę. Atsigavimo galimybė yra nereikšminga, o visiško patologinio proceso regresijos nepastebėta nė vienam iš mūsų pacientų, sergančių šia hepatito forma.

Lėtinio aktyvaus hepatito stabilizavimas diagnozuojamas esant nuolatinei klinikinei remisijai ir biocheminių rodiklių pagerėjimui mažiausiai 1–2 metus, t.y., esant silpnam ar vidutiniam proceso aktyvumui.

Literatūros duomenimis, 30-50% visų lėtinio aktyvaus hepatito atvejų pereina į cirozę.

Mes atlikome ambulatorinį stebėjimą nuo 4 iki 15 metų 56 pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu hepatitu. Proceso stabilizavimas esant silpnam ar vidutiniam aktyvumui nustatytas 35 ligoniams, 21 susiformavo kepenų cirozė, iš kurių 5 ligoniai mirė.

Liga buvo paskirta daugeliui pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu: nuo 5 iki 10 metų - 10, nuo 10 iki 15 metų - nuo 6 ir daugiau nei 15 metų - 4 pacientams. Kai kuriems pacientams, kai procesas stabilizuojamas esant mažam aktyvumui, liga įgauna lėtinio persistuojančio hepatito morfologinius požymius.

33 metų pacientas B. 1963 m. sirgo sunkia virusinio hepatito forma. Praėjus 8 mėnesiams po išrašymo iš ligoninės jai pasireiškė stiprus silpnumas, pykinimas, padidėjo kepenys. Trijų mėnesių gydymo prednizolonu kursas teigiamo poveikio nedavė. 1964 m. rugsėjo – lapkričio mėn. ji buvo įjungta stacionarinis gydymas.

Skleros pageltimas, pavienės voratinklinės venos, kepenys išsikišusios 6 cm iš po šonkaulių lanko, palpuota blužnis.

Bilirubinas - 29,07 μmol / l (1,7 mg%), tiesioginė reakcija, cholesterolis - 5,72 mmol / l (220 mg%), bendras baltymas - 98 g / l, albuminas - 45%, globulinai - 28% , timolio testas - 9,8 vnt. , ALT-180 vnt., ACT-160 vnt., ShF-4 vnt.

Kepenų taškas parodė agresyvų lėtinį hepatitą su tankia histiolimfocitine infiltracija portalo traktuose. Tarpskilvelinėje stromoje ir skilčių viduje susidaro fibroblastų sankaupos, Kupferio ląstelių dauginimasis.

Per kitus 2 metus paūmėjimai kartojosi du kartus: 2-3 mėnesius, stiprus silpnumas, pykinimas, svorio kritimas, kepenų padidėjimas.

1967 m. vasario – kovo mėn., kito paūmėjimo metu, buvo atliktas gydymas prednizolonu. Būklė gerokai pagerėjo: sumažėjo kepenų ir blužnies, normalizavosi funkciniai tyrimai.

1967 m. lapkritį, esant geros sveikatos, atsirado odos niežėjimas, kuris periodiškai atsinaujindavo iki 3-4 kartų per metus po tonzilito, gripo, psichinės įtampos.

1969 m. kovą dėl mitybos klaidų (išgėriau stiklinę degtinės ir suvalgiau keptos mėsos) smarkiai padaugėjo odos niežulys, atsirado skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Apžiūros metu nustatytos padidėjusios kepenys (išsikišusios iš po šonkaulių lanko 3 cm), apčiuopiama blužnis šonkaulių lanko pakraštyje, bilirubinas-30,78 µmol/l (1,8 mg%), tiesioginė reakcija, cholesterolis-7,93 mmol/ l (305 mg%), timolio testas-4 vnt., ALT 64 vnt., ACT 54 vnt., ALP 8 vnt.

Kepenų taškinė: lėtinis hepatitas su lengvais uždegiminiais pokyčiais. Vartų takai yra šiek tiek sklerozuoti, išsiplėtę, juose matomas nedidelis kiekis limfoidinių ir monocitinių elementų. Citoplazmoje yra rudo pigmento grūdelių, tai yra, yra netiesioginis cholestazės požymis.

Per ateinančius 12 stebėjimo metų (1981 m.) ligos eiga yra palanki: periodiškai trikdo lengvas niežulys, analizėse pastebima hipercholesterolemija iki 9,1 mmol/l (iki 350 mg%), šarminės fosfatazės padidėjimas. iki 7-11 vnt.; kiti funkciniai testai nekeičiami.

Šis pastebėjimas įdomus dviem požiūriais. Tai rodo palankios lėtinio aktyvaus hepatito eigos galimybę. Per 18 stebėjimo metų kepenų cirozė ne tik neišsivystė, bet procesas stabilizavosi ir peraugo į nuolatinę formą.

Pastarąjį patvirtina klinikinių simptomų dinamika ir pakartotinės kepenų biopsijos rezultatai, kurie parodė lengvą uždegiminę reakciją.

Ne mažiau pastebimas cholestazinio komponento atsiradimas 4-aisiais ligos metais. Ateityje cholestazės simptomai tampa pagrindiniais klinikiniame paveiksle. Pažymėtina, kad jau 1969 m. buvo atskleisti netiesioginiai morfologiniai cholestazės požymiai.

Kai kuriais atvejais terapija taip stipriai paveikė ligos eigą ir prognozę, kad jie nusipelno ypatingos diskusijos. Pavyzdys yra toks pastebėjimas.

Pacientas V., 44 metų amžiaus, 1965 m. sirgo ūminiu virusiniu hepatitu. Kitus 3 metus kasmetiniai paūmėjimai buvo stebimi nuo 3 iki 5 mėnesių: gelta, stiprus silpnumas, skausmas kepenyse su globulinų padidėjimu iki 27%, timolio tyrimas iki 16 vnt. Atlikti 3 gydymo gliukokortikoidiniais hormonais kursai.

1968 m. lapkričio mėn. apžiūros metu stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje, silpnumas, kartumas burnoje, sutrikęs kraujavimas iš nosies. Nustatyta skleros gelta, voratinklinės venos ant veido ir krūtinės, „kepeniniai“ delnai; kepenys išsikišusios 4 cm iš po šonkaulių lanko, blužnis nepadidėjęs.

Bilirubinas 12,6 µmol/l (0,74 mg%), tiesioginė reakcija, cholesterolis 6,0 mmol/l (232 mg%), bendras baltymas 93,5 g/l, globulinai 28,3%, timolio testas 9, 2 vnt., ALT 226 vnt., ACT 296 vnt. , bromsulfaleino testas 27,7%.

Imuninė būklė: komplemento titras 28 vnt., reakcija į leukocitų antikūnus silpnai teigiama, trombocitų ir eritrocitų antikūnų neaptikta; IgA 5,55 g/l, IgM 9,65 g/l, IgG 12,77 g/l.

Kepenų taške yra lėtinio hepatito vaizdas su ryškiu aktyvumu ir hepatocitų degeneracija balionu.

Gydymas prednizolonu ir delagilu buvo atliktas 8 mėnesius, dėl to 1969 m. gegužės mėn. įvyko klinikinė ir biocheminė remisija, kuri tęsėsi iki šiol, t.y. 11 metų, atsižvelgiant į kasmetinius gydymo delagilu kursus.

Skundų neteikia. Yra "kepenų" delnai, kepenys išsikišusios 2-3 cm iš po šonkaulių lanko, vidutiniškai tankios, neskausmingos.

Funkciniai kepenų tyrimai (nuo 2080-05-20) be nukrypimų nuo normos, tik šiek tiek padidėja ACT (77,5 vnt.), bromsulfaleino tyrimas 7 proc. Imuninė būklė: komplemento titras 52 vnt., reakcija į leukocitų, eritrocitų, trombocitų antikūnus neigiama; IgA 2,8 r/l, IgM 6,25 g/l, IgG 8,6 g/l.

Prižiūrint per 4 metus hepatitas kasmet pasunkėjo. Remisijos laikotarpiu išliko funkcinių tyrimų nukrypimų. Tik ilgalaikis (8 mėn.) gydymas pakeitė ligos eigą ir lėmė stabilią remisiją.

Visapusiška klinikinė savijauta, geras darbingumas (pacientas toliau atlieka atsakingą administracinį darbą); taip pat biocheminių ir imunologinių parametrų normalizavimas rodo proceso stabilizavimą.

Ilgalaikis ambulatorinis stebėjimas rodo, kad šios hepatito formos (lėtinis aktyvus hepatitas su paūmėjimais, po kurių pasireiškia skirtingos remisijos arba nuolat kartojantis) apibrėžimas padeda pasirinkti. medicinos taktika bet nenulemia ligos baigties. Prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti pradedamas gydymas. Klinikinis pacientų tyrimas Ankstyva stadijažymiai pagerina prognozę.

Ambulatorinio stebėjimo rezultatai, rodantys proceso stabilizavimąsi arba vykstantį proceso aktyvumą be cirozės požymių, paneigia nuomonę apie mirtiną šios hepatito formos perėjimo į kepenų cirozę neišvengiamumą.

Lėtinis aktyvus hepatitas yra virusinė liga, kurio metu daromas neigiamas poveikis kepenų veiklai. Šis terminas pirmą kartą buvo įvestas XX amžiaus pabaigoje.

Kiekvienais metais sergančiųjų šia liga tik daugėja, jų daugėja mirtini atvejai. Šią ligos formą reikia nedelsiant gydyti.

Aktyvus lėtinis hepatitas dažniausiai pasireiškia dviem formomis:

• aktyvus lėtinis virusas;
• autoimuninė lėtinė.

Medicininiais duomenimis, lėtiniu aktyviu virusiniu hepatitu dažniausiai serga vaikai, jaunuoliai, moterys, nėščios moterys (dažniausiai nėštumas yra normalus, tačiau yra gana didelė rizika užsikrėsti vaikui).

Atsižvelgiant į sergamumą hepatitu, galima pastebėti, kad ši ligos forma yra 29% užregistruotų atvejų.

Virusinis hepatitas yra dviejų tipų: D ir C.

Virusinio hepatito D aprašymas

Šio tipo liga yra šias charakteristikas:

1. Liga išsivysto dėl hepatito delta viruso poveikio.
2. Pasireiškimas: yra sudėtinga ligos eiga su aiškiais kepenų ląstelių pažeidimo signalais (jėgų praradimas, nuolatinis mieguistumas, hemofilija). Daugumai pacientų pasireiškia odos pageltimas ir niežai. Tolesnėje ligos eigoje pastebima ankstyva kepenų cirozė, hepatomegalija ir edeminė-ascitinė disforija.
3. medicininiai tyrimai: esant ligai, yra disproteinemija, eritrocitų nusėdimo greitis didesnis nei normalus, dešimteriopai viršija bilirubino ir ALT (alanino aminotransferazės) kiekį. Viruso žymenys – HDV RNR (hepatito delta virusas) ir antimarkeriai – HDV klasės IgM; integracijos žymenys – HBsAg ir anti-HBe.

Aktyvi hepatito C forma - kas tai

Pateiktam ligos tipui būdingi šie veiksniai:

1. Medicininiai tyrimai – ligai būdingas astenijos disforijos ir hepatomegalijos išsivystymas. Eiga netolygi, užsitęsusi, padidėja ALT lygis. Per pirmuosius 10 ligos eigos metų 45% pacientų pasireiškia kepenų atrofija.
2. Gydymo metodai: norint visiškai pasveikti, reikia laikytis dietos. Ūminėje ligos eigos fazėje skiriamas lovos režimas (neleidžia kraujuoti kepenyse), vartojama gliukozė, vitaminų preparatai, hepatoprotektoriai ir laktozė. Šiuo atveju kepenų transplantacija draudžiama.

Neįskaitant aukščiau pateiktų ligų tipų, taip pat pastebimas tokių hepatitų, kaip autoimuninis, alkoholinis ir lėtinis reaktyvus, buvimas.

autoimuninis hepatitas

Šio tipo ligai būdingas antikūnų ir autoantikūnų prieš virusą buvimas.

Yra dvi ligos eigos:

• pasireiškia su jaunas amžius, tęsiasi sunkia forma;
• pasireiškia vyresnio amžiaus atstovams Amžiaus grupė, vyksta švelnia forma.

Dažniausiai ši liga pasireiškia moterims (nuo 10 iki 30 metų ir po 50 metų) nei vyrams. Remiantis TLK (Tarptautinės ligų klasifikacijos) statistika, moterų ir vyrų sergamumo šiuo virusu santykis yra 16:2.

Šios ligos eigos pradžiai būdingas padidėjęs nuovargis, bendros būklės pablogėjimas, skausmas dešinėje hipochondrijoje. 40% pacientų liga pasireiškia gelta ir padidėjusia energija.

50% pacientų, sergančių šio tipo virusu, pasireiškia šie simptomai: skydliaukės patologija, sąnarių uždegimas, dermatologinės ligos, storosios žarnos gleivinės uždegimas, diabetas, plokščioji kerpligė, plaukų slinkimas.

Virškinimo trakto arba alkoholinis hepatitas

Jau vardu ši liga aiškėja kilmės šaltinis.

Virškinimo trakto hepatitas - kas tai? Tai kepenų liga, kuri susidaro dėl toksinių ir cheminių elementų patekimo į Žmogaus kūnas.

Maisto hepatitas yra:

• lėtinis;
• aštrus.

Liga gali komplikuotis reguliariai vartojant tam tikrą alkoholio dozę (moterims - 100 gramų degtinės, vyrams - 200 gramų degtinės).

Kas atsitiks po ilgalaikis naudojimas alkoholis? Susikaupia kepenų nuodai (acetaldehidas), kai susidaro kepenų lipoproteinai ir baltymai permatoma stiklinė medžiaga, kuri padeda prisitraukti kraujo ląsteles, susidaro uždegimas. Dėl to alimentinio hepatito eiga galima ir be geltos.

Reaktyvus lėtinis hepatitas

Tokios infekcijos buvimas yra dviguba grėsmė kepenų audiniams.

Ligos židinys yra šios ligos:

• opa;
• kasos uždegimas;
• tulžies pūslės uždegimas;
• storosios žarnos gleivinės uždegimas;
• sisteminio pobūdžio jungiamojo audinio ligos;
• patologijų vystymasis endokrininių liaukų srityje;
• daugiau nei 50 infekcinių ligų;
• įvairių rūšių navikai.

Deja, tokio tipo ligos nėra būdingi simptomai Ir ilgas laikas gali visai nepasirodyti. Galima nustatyti ligos buvimą atliekant vidaus organų ultragarsinį tyrimą, pastebimai padidėjus kepenims.

Lėtinis aktyvus hepatitas yra gyvybei pavojinga liga, todėl norint išvengti tokių apgailėtinų pasekmių kaip kepenų cirozė, būtina iš anksto susipažinti su ligos formomis ir veiksniais, kurie provokuoja jų vystymąsi.

Yra trys lėtinio aktyvaus hepatito formos:

1. Minimali forma yra lengva ligos eigos forma, kuri apsiriboja uždegiminio proceso vystymusi organizme.
2. Lėtinis aktyvus hepatitas yra forma, kuri išsiskiria ryškiais hepatito simptomais, poveikis kepenims pasireiškia nekrozės ir fibrozės forma.
3. Lobulinė forma. Jam būdingas uždegiminio proceso vystymasis kepenų srityje, kuris, jei nėra tinkamo gydymo, patenka į nekrozę.

Savo ruožtu lėtinio aktyvaus hepatito išsivystymo priežastys gali būti šios:

• daugkartinis užkrečiamos ligos;
• infekcijos, kurias sukelia kolageno poveikis;
• ūminės hepatito formos perėjimas į lėtinę;
• persivalgymas ir netinkama mityba;
• hepatotropinių nuodų ir vaistų atmainų įtaka.

Jei žmogus serga hepatitu, jis rizikuoja susirgti ir glomerulonefritu. Pagrindiniai šios ligos simptomai yra hipertenzija, patinimas, proteinurija (inkstų pažeidimas), hematurija.

Norint neišprovokuoti aktyvaus hepatito susidarymo, būtina pradėti gydymą ankstyvoje jo eigos stadijoje. Tačiau yra didelis „bet“. Ligos diagnozė Pradinis etapas neįmanoma, nes pati liga niekaip nepasireiškia. Ankstyvosiose stadijose ši liga vis dar neaktyvi.

Visuotinai pripažintas pateiktos ligos simptomas yra bendras kūno vangumas, silpnumas. Kai subrendusi moteris serga, jos seksualinis potraukis už priešingos lyties, stebimas žvaigždučių vystymasis iš kraujagyslių, padidėja kraujotaka. Hepatitas C sukelia aukštą karščiavimą.

Tačiau ryškiausias hepatito simptomas yra kepenų padidėjimas. Yra buvę atvejų, kai besimptomė ligos eiga neperėjo į aktyvią stadiją ir liga praėjo be gydymo, tačiau tam reikia turėti stiprią imuninę sistemą.

Lėtinio hepatito simptomai:

• impotencija;
• greitas nuovargis;
• nemiga;
• emocinis ir psichologinis mobilumas;
• pažeistas organas padidėja.

Be to, ši liga sukelia plaukų slinkimą ant gaktos ir pažastų, vyrams padaugėja pieno liauka, yra padidėjęs blužnis, karščiavimas, kraujagyslių pažeidimas.

Taip pat pacientai gali pastebėti, kad šlapimas patamsėja (išvaizda identiškas alui ar arbatai), o išmatos, priešingai, pašviesėja (tampa kreminės spalvos), oda paruduoja.

Kiekvienam žmogui ši liga pasireiškia skirtingai, todėl iki komplikacijų reikia kreiptis į gydytoją, ypač kai kalbama apie vaiko ligos eigą.

Norėdami tiksliai nustatyti paciento būklę, gydytojas paskiria pacientui tyrimus ir atlieka mechaninį kepenų tyrimą. Dalyvaujant lėtinė forma hepatitas, analizuojami bilirubino rodikliai (jie padidėję), transaminazių kiekis viršija normą beveik 10 kartų.

Lėtinis aktyvus hepatitas – ilgalaikis uždegiminė liga kepenys, turinčios didelį polinkį į cirozę. Histologinis požymis yra limfocitų ir plazminių ląstelių infiltracijos aptikimas vartų traktuose, kuris laiptuotos nekrozės forma plinta į periportalinę zoną. Kiti reiškiniai yra tiltas, daugiaskilčių nekrozė, kolageno susidarymas ir fibrozė su aktyviu pertvaros formavimu.
Gydant ar spontaniškai liga gali stabilizuotis, tačiau išgydyti su fibroze galima.
Kaip etiologiniai veiksniai gali veikti hepatito B virusai, rečiau C, delta virusas, vaistai, alkoholis, medžiagų apykaitos sutrikimai sergant Vilsono liga – Konovalovas, n-anti-
tripsino trūkumas. Idiopatinis lėtinis aktyvus hepatitas apima autoimuninius ir kriptogeninius variantus.
Atskirai nagrinėjami du lėtinio aktyvaus hepatito variantai - lėtinis aktyvus virusinis hepatitas (lėtinis aktyvus hepatitas su daugiausia kepenų apraiškomis) ir lėtinis autoimuninis hepatitas (lėtinis aktyvus hepatitas su sunkiais ekstrahepatiniais pasireiškimais).
Lėtinis aktyvus hepatitas sergant vaistų, alkoholio ir medžiagų apykaitos sutrikimais aprašytas atitinkamuose skyriuose.
Lėtinis aktyvus virusinis hepatitas
Lėtinis aktyvus hepatitas (CAH) yra lėtinė kepenų liga, kurią sukelia trijų tipų hepatotropiniai virusai ir sukelia lėtinį B tipo hepatitą, lėtinį A tipo (delta) ir lėtinį C tipo hepatitą.
Daugeliu atvejų morfologinis kepenų tyrimas atskleidžia granuliuotą ir vakuolinę hepatocitų distrofiją su acidofilinių kūnų susidarymu, rečiau - lėtinę hidropinę distrofiją ir smulkią židininę nekrozę. Distrofiniai pokyčiai ląstelėse yra panašūs į ūminį virusinį hepatitą. Gana dažnai stebimi įvairūs patologiniai branduolių ir hepatocitų pokyčiai.
Šiai hepatito formai būdingi regeneraciniai procesai. Yra dideli hepatocitai su dideliais branduoliais ir branduoliais, difuziškai išsibarstę po visą parenchimą arba formuodami saleles – atsinaujina. Šių salelių ląstelių citoplazma yra intensyviai bazofilinė (dažant pagal Brachet, ryškiai pironinofilinė). Atskirose punkcijose randama daug dvibranduolių kepenų ląstelių ir sustorėjusių kepenų pluoštų. Patogenetinė regeneracijos reikšmė yra dvejopa. Viena vertus, tai užtikrina kepenų funkcijos išsaugojimą sunkios distrofijos ir hepatocitų nekrozės sąlygomis. Kita vertus, regeneracijos mazgai sukuria spaudimą aplinkiniams audiniams, kraujagyslėms, sukeldami postsinusoidinę hipertenziją.
Paprastai ryškiausi yra vartų takų ir periportalinės zonos pokyčiai. Vartų takai pastebimai sustorėję, sklerozuoti, su fibroblastų ir fibrocitų sruogomis, taip pat vidutinio sunkumo smulkių tulžies latakų proliferacija. Iš kai kurių takų į lobules prasiskverbia ploni pluoštiniai sluoksniai su smulkiomis kraujagyslėmis ir fibroblastų sruogomis. Visuose portalo laukeliuose buvo aptikti platūs limfomakrofagų infiltratai su leukocitų priemaiša, o daugumoje punkcijų infiltracija buvo ryški, difuzinė (20 pav.). Infiltratų sudėtyje taip pat galima rasti nedaug plazmos ląstelių.
Daugumos žvaigždinių retikuloendoteliocitų branduoliai išlaiko jiems būdingą pailgą formą, jų citoplazma sunkiai pastebima. Tačiau kai kuriais stebėjimais sinusoidus išklojusios ląstelės primena limfoidinių elementų ir monocitų branduolių formą. Daugumoje pacientų kai kuriose srityse žvaigždiniai retikuloendoteliocitai sudaro mažas sankaupas – proliferuojasi.
Uždegiminė infiltracija paprastai tęsiasi už vartų laukų, skilčių viduje. Daugeliui pacientų, sergančių CAH, jis yra ryškus, o ribinės plokštės vientisumas yra pažeistas.
Periferinei laipsniškai parenchimos nekrozei būdingas hepatocitų uždarymas limfocitais, plazmos ląstelėmis ir makrofagais, prasiskverbiančiomis iš vartų takų į aplinkinę parenchimą. Infiltratas sunaikina ribinę plokštę, todėl vadinama "žingsnio nekrozė". Atskirose srityse tarp sijų atsiranda storos fuksinofilinės kolageno skaidulos ir sklerozės židiniai.
Pakopinės nekrozės židiniuose galima rasti agresijos požymių turinčių limfocitų, prasiskverbiančių į kepenų ląsteles.

Ryžiai. 20. Lėtinis aktyvus virusinis hepatitas (NVP) Pateikiama tiltinė hepatocitų nekrozė, išsivysčius dideliems infiltratams Dažymas hematoksilinu ir eozinu, * 100.
Manoma, kad laipsniška nekrozė yra citopatinio T-limfocitų poveikio ir T-žudikų limfotoksinio aktyvumo, taip pat nuo antikūnų priklausomos citolizės, kurią atlieka K-limfocitai, pasekmė. Esant nereikšmingam aktyvumo laipsniui, periportalinė laiptinė nekrozė apsiriboja periportalinės zonos segmentais, pažeidžiama tik dalis vartų takų. Vidutiniam aktyvumo laipsniui būdingi tie patys pokyčiai, tačiau pažeidimai apima beveik visus vartų takus, uždegiminiai infiltratai ir laiptuota nekrozė prasiskverbia iki skilties vidurio.
Be aprašyto tipinio paveikslo, yra sunkesnių histologinių CAH potipių su tiltine ir daugiaskilčių nekroze. Tilto tipo nekrozės atsiradimas būdingas ryškiam proceso aktyvumui.
Sergant CAH su tiltine nekroze (poūmiu hepatitu, poūmiu kepenų nekroze) randamos parenchiminės nekrozės, stromos kolapso ir uždegiminės reakcijos sritys. Pabrėžtina, kad pačių nekrozinių hepatocitų gali ir nesimatyti, o tilteliai tarp vartų takų ir centrinių venų yra platūs limfoidinių ląstelių infiltratai ir kolageno skaidulos, išardančios skilteles [Loginov AS, AruinL. I., 1985].
CAH su daugialobuline nekroze yra sunkiausia forma (ryškus aktyvumo laipsnis) ir jai būdinga masinė parenchiminė nekrozė, besitęsianti už skiltelių ribų, visiškas kelių gretimų skilčių sunaikinimas, kartais su stipria uždegimine reakcija ar kolapsu. Biopsijos mėginiuose, kaip taisyklė, taip pat matoma laipsniška nekrozė.
Kai kuriems pacientams pastebėtas struktūrinis kepenų audinio pertvarkymas suteikia pagrindo kalbėti apie lėtinio hepatito perėjimą prie kepenų cirozės. 25 proc. mūsų pastebėtų lėtiniu aktyviu virusiniu hepatitu sergančių pacientų dėl punkcijos buvo ryškiai sutrikusi lobulinė architektonika, kai kurie vartų takai buvo pailginti ir sujungti plonais pluoštiniais tilteliais. Ploni jungiamieji sluoksniai, dažnai besitęsiantys nuo portalinių takų, kai kurias skilteles padalija į mažus fragmentus.
Sergant lėtiniu virusiniu hepatitu C, histologiniai pokyčiai yra mažiau ryškūs nei sergant hepatitu B. Jiems daugiausia būdinga hidropinė degeneracija ir židininė mikrovezikulinė riebalinė hepatocitų degeneracija. Išskirtinis bruožas yra pavienių hepatocitų acidofilinė nekrozė centrinėse skilties dalyse. Esant aktyvioms formoms, yra išplėstinė uždegiminė infiltracija ir vartų takų fibrozė su daliniu ribinės plokštės sunaikinimu ir "laiptine" periportalinės kepenų parenchimos nekroze. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, atliekant pakartotines kepenų punkcijas, histologiniai pokyčiai gali skirtis tarp lėtinio aktyvaus ir lėtinio persistuojančio hepatito (vadinamojo svyruojančio lėtinio hepatito C tipo).
Morfologiniai hepatito B viruso žymenys. Virusinė CAH etiologija gali būti nustatyta ne tik elektroniniu mikroskopiniu ar imunomorfologiniu Dane dalelių, HB&A& ir HBCA& nustatymu, bet ir viešai prieinamais metodais. Virusinį kepenų pažeidimą galima įtarti dėl nepermatomų stiklakūnio hepatocitų, tiriant preparatus, nudažytus hematoksilinu ir eozinu arba Van Giesono metodu. Tai dideli hepatocitai su šviesiai eozinu nudažyta citoplazma. Nepermatomi stiklakūnio hepatocitai randami ne tik esant HB&Ag, bet ir vaistų sukeltuose alkoholio pažeidimuose. Tačiau esant HB&Ag, nuobodūs stiklakūnio hepatocitai nusidažo orceinu ir aldehido fuksinu. Kepenų ląstelės, kuriose yra HB&Ag, nudažomos parafino sekcijose aldehido fuksinu ir orceinu (Shikat reakcija). Orceino dažymo specifiškumas buvo patvirtintas lygiagrečiais HB8Ag B tyrimais kepenų audinyje imunofluorescencine ir elektronine mikroskopija.
klinikinis vaizdas. Daugeliui pacientų, sergančių virusinės etiologijos CAH, yra tiesioginis ryšys su ūminiu virusiniu hepatitu, tačiau daugeliu atvejų ūminę hepatito fazę ir klinikinių lėtinio hepatito simptomų atsiradimą skiria 3–5 metai ir daugiau. Liga prasideda palaipsniui, pasireiškianti pasikartojančiais lengvos geltos epizodais, kepenų padidėjimu ir daugybe nespecifinių simptomų.
Ypatingai būdingas astenovegetacinis sindromas: silpnumas, didelis nuovargis, kartais toks stiprus, kad pacientai per dieną priversti 5–7 valandas praleisti lovoje. Dažnai skundžiamasi prastais rezultatais, nervingumu, prislėgta psichikos būsena (hipochondrija). Būdingas staigus svorio kritimas (5–10 kg).
Skausmas kepenyse yra gana dažnas ligos simptomas, jie gali būti nuolatiniai, skausmingi, kartais labai intensyvūs. Po fizinio aktyvumo smarkiai padidėja. Skausmas, matyt, susijęs su ryškia uždegimine infiltracija jungiamajame audinyje (daug nervų), vartų, periportalinėse zonose, ypač kepenų kapsulėje. Kai kuriems pacientams nėra skausmo, tačiau yra sunkumo jausmas, perpildymas dešinėje hipochondrijoje, nepriklausomas nuo suvartojamo maisto; daugelis pacientų skundžiasi nemaloniu maisto produktų skoniu.
Dispepsinis sindromas retai būna reikšmingo sunkumo, nuolatinis, skausmingas pykinimas, kurį apsunkina maistas ir vaistai, daugeliui pacientų lydi ligos paūmėjimą. Dispepsinis sindromas pacientams, sergantiems lėtine hipertenzija, gali būti susijęs su kepenų detoksikacijos funkcijos pažeidimu ir kartu kasos pažeidimu.
„Smulkaus“ ​​kepenų nepakankamumo sindromas, pasireiškiantis mieguistumu, stipriu kraujavimu, gelta ir ascitu, stebimas pacientams, sergantiems sunkiomis nekrozuojančiomis CAH formomis.
Cholestazės sindromas gali būti stebimas kartu su astenovegetaciniais sutrikimais arba dispepsiniu sindromu. Jis išreiškiamas trumpalaikiu odos niežuliu, padidėjusiu bilirubino, cholesterolio kiekiu, šarminės fosfatazės, GGTP aktyvumu kraujo serume.
Paūmėjimo laikotarpiu pasireiškia tokie ekstrahepatiniai ligos pasireiškimai kaip sąnarių ir raumenų skausmas, kai pakyla iki subfebrilo figūrų temperatūra, o nėra sąnarių patinimo ir deformacijos. Pacientai praneša apie amenorėją, sumažėjusį libido, ginekomastiją.
Esant šiai hepatito formai, dažnai nustatomi ekstrahepatiniai požymiai (kraujagyslinės „žvaigždutės“, delnų hiperemija – „kepenų delnai“). Jų išvaizda sutampa su biocheminiais ir morfologiniais proceso aktyvumo požymiais ir nėra, kaip dažnai manoma, kepenų cirozės požymis. Jei klinikinį pagerėjimą lydi ryškus kraujagyslių „žvaigždučių“ sumažėjimas arba išnykimas, tai delnų hiperemija išlieka ilgą laiką, dažnai iki „biocheminės remisijos“.
Daugeliui CAH sergančių pacientų nustatoma hepatomegalija. Ryškaus paūmėjimo laikotarpiu kepenys išsikiša 3-7 cm iš po šonkaulių lanko, vidutiniškai tankios, kraštas smailus, palpacija skausminga. Remisiją lydi pastebimas kepenų sumažėjimas: daugeliui pacientų jos išsikiša 2-3 cm arba apčiuopiamos šonkaulio lanko pakraštyje. Vidutinis blužnies padidėjimas yra dažnas, reikšmingas – retai. Remisijos pradžią lydi blužnies sumažėjimas. Blužnies retikuloendotelinio audinio aktyvumas pacientams, sergantiems CAH, gali būti padidintas, todėl atliekant tyrimą su „shTs“, koloidų kaupimasis blužnyje dažnai padidėja, tačiau mažesniu mastu nei sergant kepenų ciroze.
„Besimptomė“ CAH 25% pacientų pasireiškia latentiškai, kai skundžiasi riebaus ir kepto maisto, alkoholio netoleravimu. Ištyrus nustatoma hepatomegalija, normalus arba nežymiai padidėjęs bilirubino kiekis, 3-5 kartus padidėjęs aminotransferazių aktyvumas. Histologinis tyrimas atskleidžia vidutinio ar mažo aktyvumo CAH būdingą vaizdą. Kepenų cirozė formuojasi latentiškai, nors vystosi rečiau nei kitose eigos atmainose.
Kepenų funkcinė būklė. Virusinės etiologijos CAH paūmėjimui būdinga hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, padidėjęs timolio testas ir aminotransferazių aktyvumas. Serumo ALT aktyvumas paprastai yra didesnis nei AST. Daugeliu atvejų padidėja bendro baltymų ir serumo bilirubino kiekis. Lėtinio aktyvaus hepatito remisijos metu gama globulinai, funkciniai tyrimai ir fermentų aktyvumas retai kada visiškai normalizuojasi, daugumai pacientų jie tik pagerėja.
Serologiniai rodikliai. Diagnostinė vertė yra hepatito B žymenų nustatymas kraujo serume.
Hepatito B viruso žymenys pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu virusinės etiologijos hepatitu, kraujo serume: HB&A& teigiami daugeliu atvejų; anti-HB8 yra neigiami; anti-HBc paprastai yra teigiami esant dideliems titrams, kai kuriais atvejais anti-HBC1&M yra teigiami; HBCA& yra teigiamas arba neigiamas; DNR polimerazė teigiama arba neigiama; anti-HBe yra neigiami arba teigiami.
HBeA& ir (arba) anti-HBc 1&M klasės buvimas kraujo serume, taip pat DNR polimerazė rodo hepatito B viruso replikaciją, o anti-HBe aptikimas gali rodyti palankią prognozę ligų.
HB&A& prieinamumas įvairūs deriniai su anti-HBc klasės 1gM ir anti-HBe charakterizuoja hepatito B viruso integracijos į hepatocitų genomą fazę.
Srauto ypatybės. Virusinės etiologijos CAH gali turėti nuolatos recidyvuojančią eigą arba pasireikšti kintantis paūmėjimų ir ryškių klinikinių, o kartais ir biocheminių remisijų.
Nuolat recidyvuojanti virusinės CAH eiga gali būti stebima keletą metų su labai trumpais šviesos intervalais, trunkančiais iki mėnesio.
Sergant CAH kaitaliojasi paūmėjimai ir remisijos, paūmėjimai paprastai būna dažni ir užsitęsia. Klinikinė remisija pasireiškia po 3-6 mėnesių, o biocheminių parametrų pagerėjimas – po 6-12 mėn. Kai kuriais atvejais funkciniai tyrimai visiškai normalizuojami remisijos metu, tačiau trumpam – dažniausiai iki 2-3 mėnesių. Kai kuriems pacientams per vienerius metus pasireiškia keli paūmėjimai.
CAH prognozė priklauso nuo ligos stadijos diagnozės nustatymo metu ir histologinių proceso aktyvumo požymių, pirmiausia nuo nekrozės tipo. CH. Nagtle (1986) palankią CAH prognozę pirmiausia lemia tai, kad stebėjimo metu nėra cirozės požymių, o 5 metų išgyvenamumas stebimas 80 % pacientų. Esant cirozės požymiams, 5 metų išgyvenamumas nustatomas tik 50 proc.
Visiško pasveikimo tikimybė yra maža. KŠS stabilizavimas diagnozuojamas esant nuolatinei klinikinei remisijai ir biocheminių rodiklių pagerėjimui mažiausiai 1/2-2 metus, t.y. esant silpnam ar vidutiniam proceso aktyvumui. Svarbu pabrėžti spontaniškos remisijos galimybę 10-25% pacientų.
Literatūros duomenimis, 30-50% visų CAH virsta ciroze.
Mes atlikome ambulatorinį stebėjimą 4–18 metų laikotarpiu 66 pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu virusiniu hepatitu. Proceso stabilizavimas esant silpnam ar vidutiniam aktyvumui nustatytas 38 pacientams, iš kurių 28 išsivystė kepenų cirozė, iš kurių mirė.
serga.
Daugeliui CAH sergančių pacientų liga užsitęsė reikšmingai: nuo 5 iki 10 metų – 13, nuo 10 iki 15 metų – 6 ir daugiau nei 15 metų – 4 ligoniams.
Kai kuriems pacientams, kai procesas stabilizuojasi esant mažam aktyvumui, liga įgauna lėtinio persistuojančio hepatito morfologinius požymius.
Ilgalaikis ambulatorinis stebėjimas rodo, kad šios hepatito formos variantų (lėtinis aktyvus hepatitas su paūmėjimais, po kurio pasireiškia ryškios remisijos arba nuolat recidyvuojantis) apibrėžimas padeda pasirinkti gydymo taktiką, bet nenulemia ligos baigties. Prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti pradedamas gydymas. Ankstyvoje stadijoje atliktas klinikinis pacientų ištyrimas žymiai pagerina prognozę.
Ambulatorinio stebėjimo rezultatai, rodantys proceso stabilizavimąsi ir nuolatinį aktyvumą be cirozės požymių, paneigia nuomonę apie mirtiną šios hepatito formos perėjimo į kepenų cirozę neišvengiamumą.
Lėtinis aktyvus virusinis hepatitas C, kaip ir ūminė jo forma, vyksta daug švelniau ir turi palankesnę prognozę nei hepatitas B. Klinikiniai simptomai nespecifiniai, autoimuninių apraiškų nepastebima. Atrodo daug tolerancijos Imuninė sistema ligonis patogenui sukelia lėtą, ištrintą ligos eigą, nedidelius biocheminius pokyčius sergant šia lėtinio hepatito forma. Būdinga tendencija į ilgalaikes remisijas, visiškai normalizavus biocheminių tyrimų duomenis, todėl daroma klaidinga išvada apie pasveikimą. Po ilgos remisijos stebimas spontaniškas aminotransferazių aktyvumo padidėjimas, kuris rodo prasidėjusį paūmėjimą. Pasak SN. Na221 (1986), hepatito perėjimas į cirozę stebimas 20-30% pacientų, daugeliu atvejų yra tendencija pereiti prie lėtinio persistuojančio hepatito.
Lėtinis autoimuninis hepatitas
Šį CAH variantą lydi reikšmingi imuninės sistemos sutrikimai. Klinikinės parinktys Panašus patologinis procesas aprašytas įvairiais pavadinimais: aktyvi jaunatvinė cirozė, lipoidinis hepatitas, ūminis hepatitas, autoimuninis hepatitas, plazminių ląstelių hepatitas, jaunų moterų, sergančių hipergamaglobulinemija, kepenų liga, progresuojantis hipergamaglobulineminis hepatitas. Kiekvienas iš šių pavadinimų dogmatizuoja bet kurį ligos požymį. Terminą „autoimuninis hepatitas“, pabrėžiantį ligos patogenezės ir klinikinių apraiškų ypatumus ir dažniausiai pasitaikančius, pasirinkome šiam CAH variantui, pasireiškiančiam su ryškiausiais ekstrahepatiniais pasireiškimais ir dažnai su ryškiu procesas.
Morfologinė charakteristika. Tai limfomakrofagų elementai, plazminės ląstelės ir kiek mažesniu mastu segmentuoti leukocitai.
Išskirtinis šios hepatito formos bruožas yra daugybės plazmos ląstelių aptikimas ankstyvoje ligos stadijoje. Mūsų pastebėjimais, perėjimas prie cirozės nerodė neaktyvios ligos stadijos. Cirozės formavimasis nustatytas pacientams, kuriems pirmaisiais ir antraisiais ligos metais buvo nuolatinis proceso aktyvumas ir piktybinė eiga.
klinikinis vaizdas. Lėtinio autoimuninio hepatito dažnis nežinomas, nors dauguma ligų aprašytos
¦
Vakarų Europoje ir JAV, o pas mus – europinėje dalyje, tačiau yra pranešimų apie HB&A&-neigiamo lėtinio aktyvaus hepatito su autoimuninėmis apraiškomis nustatymo atvejus Indijoje. Tarp sergančiųjų šia hepatito forma daugiausia buvo 10-30 metų merginos ir jaunos moterys, rečiau moterys menopauzės laikotarpiu.
Moterų ir vyrų santykis su autoimuniniu hepatitu yra 3:1, o lėtiniu virusiniu hepatitu dažniau serga vyrai. Stebėjome 28 lėtiniu autoimuniniu hepatitu sergančios 11-52 metų moterys ir du 14 ir 42 metų vyrai, o 10 pacientų ligos pradžioje buvo jaunesni nei 20 metų.
Autoimuninio hepatito pradžia. Kai kuriems pacientams pradiniai simptomai nesiskiria nuo ūminio virusinio hepatito. Silpnumo, anoreksijos, tamsaus šlapimo periodus lydėjo intensyvi gelta, kai bilirubino kiekis padidėjo iki 100–300 µmol/l (6–17%), o aminotransferazių aktyvumas viršijo 200 vienetų, dėl ko buvo hospitalizuotas, diagnozavus ūminį virusinį hepatitą. Tik vienam pacientui bilirubino kiekis neviršijo 20,5 µmol/l (1,2 mg%), o ligos pradžia buvo vertinama kaip anikterinė ūminio virusinio hepatito forma. Tačiau, priešingai nei ūminis hepatitas, liga progresavo ir per artimiausius 1-6 mėnesius pradėjo ryškėti CAH simptomai.
Kitas autoimuninio hepatito atsiradimo variantas pasižymi ekstrahepatinėmis apraiškomis, karščiavimu. Be to, 1-5 metų liga klaidingai laikoma SRV, reumatu, reumatoidiniu artritu, miokarditu ir kt. Taigi vienam iš mūsų stebėtų pacientų, 14 metų S., liga prasidėjo stipriu skausmu krūtinėje. kelio sąnariai, kulno kaulai, o po 2 mėnesių atsirado hemoraginiai bėrimai ant kojų. Tik po šešių mėnesių buvo aptikta skleros gelta, kepenų ir blužnies padidėjimas. Kito 3 metų stebėjimo metu pacientui buvo diagnozuota subfebrili būklė, tachikardija, AKS padidėjimas iki 50 mm/val. klaidinga diagnozė tirotoksikozė ir specifinė terapija.
Klinikinis vaizdas vėlyvieji etapai autoimuninis hepatitas yra įvairus: lėtai progresuojanti gelta, karščiavimas, artralgija, mialgija, pilvo skausmas, niežulys ir hemoraginiai bėrimai, hepatomegalija. Atskiros šio simptomų komplekso apraiškos pasiekia skirtingą intensyvumą.
Karščiavimas dažnai buvo derinamas su artralgija ir buvo visiems pacientams, kuriuos stebėjome, ir daugumos jų temperatūra pasiekė karščiavimą. Kai kuriems pacientams klinikiniame vaizde dominavo temperatūros padidėjimas nuo 37,5 iki 39 ° C kartu su ESR padidėjimu iki 40–60 mm / h, o kepenų liga iš pradžių nebuvo diagnozuota. Dėl šuoliuojančios ligos eigos su karščiavimu ir ryškia disproteinemija buvo nustatyta diferencinė retikuliozės ir kepenų vėžio diagnozė.
Artralgija yra vienas dažniausių ir nuolatinių ekstrahepatinių ligos pasireiškimų pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu hepatitu. Daugiausia pažeidžiami dideli viršutinių ir apatinių galūnių sąnariai, kai kuriais atvejais – stuburo sąnariai. 3. G. Aprosina aprašė poliartritą pacientams, sergantiems lėtiniu aktyviu hepatitu. Sąnarių konfigūracija pasikeitė daugiausia dėl periartikulinio uždegimo ir sausgyslių-raumenų sindromo.
Pasikartojanti purpura yra labiausiai paplitęs odos pažeidimas. Jai būdingi hemoraginiai egzantemai ryškiai apibrėžtų taškų ar dėmių pavidalu, kurie neišnyksta spaudžiant. Purpura dažnai palieka rusvai rudą pigmentaciją. Kai kuriais atvejais yra raudonoji vilkligė, mazginė eritema, žvynelinė, židininė sklerodermija. Visi pacientai turėjo endokrininių sutrikimų: amenorėja, spuogus ir strijas ant odos, hirsutizmą.
Gelta pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu, pasireiškia protarpiais ir paūmėjimo laikotarpiais pastebimai padaugėja. Dažnai matomos voratinklinės venos, delnų hiperemija, išreikšta įvairaus laipsnio. Daugumos pacientų kepenys yra padidėjusios, skausmingos palpuojant, jų konsistencija yra vidutiniškai tanki. Laikina splenomegalija tik kai kuriems pacientams, ascitas stebimas labai retai - ryškaus proceso aktyvumo laikotarpiais. Nepaisant daugybės klinikinių simptomų, pacientai dažnai išlaiko gerą bendrą sveikatą, skirtingai nei pacientai, sergantys visomis kitomis lėtinio hepatito formomis.
CAH yra sisteminė liga, pažeidžianti odą, serozinės membranos ir vidaus organai; nustatomas pleuritas, miokarditas, perikarditas, opinis kolitas, glomerulonefritas, iridociklitas, Sjögreno sindromas, aprašomi skydliaukės pažeidimai, antrinė amenorėja, Kušingo sindromas, cukrinis diabetas, generalizuota limfadenopatija, hemolizinė anemija, įvairios plaučių ir neurologinės ligos. Tačiau šie procesai retai dominuoja klinikiniame paveiksle, sunkiausi iš jų, įskaitant glomerulonefritą, dažnai išsivysto terminalo stadija liga.
Hepatinė encefalopatija pacientams, sergantiems lupoidiniu hepatitu, stebima tik galutinėje stadijoje, tačiau kai kuriems pacientams, ypač paūmėjimo laikotarpiais, yra grįžtamo „mažo“ kepenų nepakankamumo epizodų.
Srauto ypatybės. Daugumai autoimuniniu hepatitu sergančių pacientų ligos eiga tęsiasi nuo pirmųjų simptomų iki mirties. Ligos paūmėjimai pasireiškia gelta, anoreksija, pilvo skausmais, karščiavimu, hemoraginiu sindromu, hepatomegalija, kartais splenomegalija ir kitais simptomais.
Stebėdami 25 pacientus 3-18 metų, 12 pacientų pastebėjome nuolat recidyvuojančią eigą; 6 iš jų mirė atitinkamai praėjus 10, 12, 20 mėnesių, 21/2, 5 ir 8 metams nuo klinikinių simptomų atsiradimo su kepenų nepakankamumo simptomais. 3 pacientams kepenų koma išsivystė po kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės ir skrandžio venų; Dar 6 ligoniai gyvi, o po 2-3 metų 5 ligoniams išsivystė kepenų cirozė. 4 pacientams, sergantiems makronodulline ciroze, buvo nustatytas sunkus kepenų ląstelių nepakankamumas su encefalopatija ir ascitu. Savijautos pagerėjimas yra labai trumpalaikis ir priklauso nuo gliukokortikoidinių vaistų dozės. Tik vienas pacientas iš šios grupės sirgo labai aktyviu lėtiniu hepatitu.
13 pacientų, sergančių autoimuniniu hepatitu, klinikinė remisija buvo pasiekta praėjus 11/2-4 metams po pirmųjų jo pasireiškimų. Proceso stabilizavimas esant silpnam ar vidutiniam aktyvumui stebėtas 10 pacientų, perėjimas į neaktyvią stadiją – 3. 9 iš šių pacientų nustatyti perėjimo prie kepenų cirozės požymiai. Daugumos pacientų klinikinę remisiją lydi biocheminių parametrų pagerėjimas, bet ne normalizavimas. Ilgai sergančių autoimuniniu hepatitu pasikartojantys paūmėjimai yra lengvesni, ne tokie ryškūs simptomai ir mažesni biocheminių parametrų nuokrypiai. Pasikartojantys paūmėjimai baigiasi daug greičiau nei pirmasis. Atsižvelgiant į tai, pirmuoju ūminiu ligos periodu pacientams reikia ilgalaikio stacionarinio gydymo. Mūsų stebėtų pacientų pirmosios hospitalizacijos terminai svyravo nuo 4 iki 14 mėnesių su trumpomis pertraukomis. Pakartotinės hospitalizacijos buvo žymiai trumpesnės ir neviršijo 2 mėnesių.
Kepenų funkcinė būklė. Visiems pacientams lupoidinio hepatito paūmėjimo laikotarpiais buvo nustatytas bilirubino kiekio padidėjimas, aminotransferazių aktyvumas, taip pat baltymų metabolizmo pažeidimas. Ne tokie ryškūs šių parametrų pokyčiai taip pat buvo pastebėti daugumai pacientų, kuriems buvo remisija. Bilirubino kiekis tirtų pacientų serume neviršijo 188 µmol/l (11 mg%) ir dažniausiai padidėjo iki 85,5 µmol/l (5 mg%). Hipergamaglobulinemija paūmėjimo laikotarpiais pasiekia didelį skaičių (35-48,7%). Literatūroje apie tai plačiai diskutuojama diagnostinė vertė gama globulinų kiekio didinimas lėtiniam autoimuniniam hepatitui gydyti. Didelę rodiklio reikšmę liudija vienas iš šios hepatito formos pavadinimų – „progresuojantis hipergama-globulineminis hepatitas“. Tikslinga apriboti šio rodiklio reikšmę dėl to, kad kartu su kitomis kepenų ligomis gali pasireikšti hipergamaglobulinemija. Hipoalbumicemija (mažiau nei 40%) stebima ryškaus proceso aktyvumo laikotarpiais ir nerodo cirozės susidarymo. Aminotransferazių aktyvumas padidėja žymiai labiau nei sergant visomis kitomis lėtinio hepatito formomis – daugumos ligonių normą viršija 7-10 kartų. Kai kuriems pacientams fermentų aktyvumo padidėjimas atitinka kepenų nekrozės išsivystymą, tačiau nėra aiškaus paraleliškumo tarp ligos sunkumo ir aminotransferazių aktyvumo. ALT padidėjimas paprastai yra ryškesnis nei AST, todėl De Ritis koeficientas yra mažesnis nei vienas. Atkreipkite dėmesį, kad ligos paūmėjimui būdingas ryškus timolio testo nuokrypis ir staigus bromsulfaleino sulaikymo sulėtėjimas.
Ryškiausi biocheminių parametrų pokyčiai stebimi ligos pradžioje ir paūmėjimo laikotarpiu. Kai kuriems pacientams remisijos laikotarpiais biocheminiai parametraišiek tiek nukrypsta nuo normalių verčių.
Serologiniai tyrimai ir audinių antikūnus nustatantys tyrimai labai dažnai būna teigiami sergant CAH. Tai apima BE ląstelių fenomeną, antinuklearinį faktorių, komplemento fiksavimo reakcijas.
Stebėtiems pacientams 50% atvejų BE ląstelės ir antinuklearinis faktorius buvo aptikti serume praskiedus 1:32. Kai kuriems pacientams antinuklearinis faktorius nustatomas, kai atsakas ant LE ląstelių. Lėtinis autoimuninis hepatitas pasižymi dideliu audinių antikūnų aptikimu lygiuosiuose raumenyse, skrandžio gleivinėje, skydliaukėje, inkstų kanalėlių ląstelėse, kepenų parenchimoje. Patirtis tiriant lygiųjų raumenų antikūnus (kartu su
E. L. Nasonovas) leido daryti išvadą, kad jie dažniausiai nustatomi sergant CAH: jų nustatymas aukštu titru (1:160, 1:320 ir daugiau) yra patognomoninis lupoidiniam CAH variantui. Svarbu pabrėžti, kad jų nėra sergant SRV, lėtiniu persistuojančiu hepatitu ir alkoholiniais kepenų pažeidimais. Lygiųjų raumenų antikūnų nustatymas yra būtinas diferencinei CAH diagnozei su šiomis ligomis.
Prognozė. Stebėjimai parodė, kad sergant lėtiniu autoimuniniu hepatitu proceso perėjimo į cirozę dažnis yra didesnis, o prognozė sunkesnė nei sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu.
Daugiau nei trečdaliui stebėtų pacientų cirozės formavimasis buvo latentinis proceso stabilizavimosi fone. Mirtingumas yra didesnis pacientams, kuriems pasireiškė į hepatitą panaši pradžia, nuolatinė cholestazė, ascitas, kepenų komos epizodai, taip pat kepenų punkcijų nekrozė. Iš mūsų pačių stebėjimų ir literatūros duomenų matyti, kad didžiausias mirtingumas būna ankstyvuoju, aktyviausiu, ligos periodu. Pacientai, išgyvenę kritinį laikotarpį, turi daug geresnę prognozę. Iš mūsų stebėtų pacientų 4 gyvena daugiau nei 15 metų nuo klinikinių simptomų atsiradimo.
Diagnostika įvairių formų HAG. Lėtinio autoimuninio hepatito ypatybė yra daugiausia plazmos ląstelių uždegiminė infiltracija vartų traktuose ir intralobulinėje stromoje, o lėtinio virusinio hepatito atveju ji yra limfoidinė.
Kepenų funkciniai tyrimai ir fermentų aktyvumo pokyčiai yra vienakrypčiai, tačiau lyginant nukrypimų laipsnį, nustatomas reikšmingas jų verčių skirtumas.
Lėtinio autoimuninio hepatito atveju daug ryškesnis baltymų sintetinių, pigmentinių, išskyrimo-absorbcinių funkcijų pažeidimas ir aminotransferazių aktyvumo padidėjimas. Esminiai skirtumai atskleidžiami tiriant imunologinius parametrus. Mūsų duomenimis, sergant virusinės etiologijos CAH, 1&M ir 1^0 kiekis buvo normalus 20%, o 1&A – 40% pacientų. Sergant autoimuniniu hepatitu, visiems pacientams nustatytas padidėjęs imunoglobulinų kiekis. Lyginamasis imunoglobulinų kiekio tyrimas parodė, kad skirtumas yra statistiškai reikšmingas (17 lentelė). Reikėtų pabrėžti reikšmingą IgM kiekio padidėjimą sergant autoimuniniu hepatitu.
Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu hepatitu, prieš gydymą gliukokortikosteroidiniais hormonais nustatomi aukšti lygiųjų raumenų antikūnų ir specifinių kepenų lipoproteinų titrai. Būtent šie rodikliai gali būti patikimi autoimuninio hepatito diagnostikos kriterijai morfologiniame CAH paveiksle. Didelis antikūnų prieš lygiuosius raumenis aptikimo autoimuninio hepatito metu dažnis ir jų nebuvimas sergant SRV yra esminiai dalykai.
17 lentelė. Imuninės būklės rodikliai ir viruso replikacijos žymenys pacientams, sergantiems autoimuniniu ir virusiniu lėtiniu aktyviu hepatitu (aktyvi stadija), M±m
HAG
Parametras Komplemento titras, vienetai
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
Antikūnai prieš lygiuosius raumenis
Antikūnai prieš specifinius kepenų naktinius lipoproteinus
Pagalbinio ir slopinančiojo aktyvumo santykis
T-slopintuvų defektas Slopintuvo aktyvumo trūkumas
Imunodeficitas
Viruso replikacijos žymenys kraujo serume ir kepenų audiniuose
HLA-B8 genotipo dažnis 35,15±5,15 23,6±1,32 5,09±6,79 8,48±2,39 11,04±1,33 23,86±6,71 13,42 ±1,26 ±1,26 ±1,26 19,47±2,36 ±1,26 19,47±2,36 Didelis dėl vyraujančių T pagalbininkų Galimos sunkios formos Visada K HB5A5 , HBCA$ Į specifinius kepenų lipoproteinus Sunkus Vidutinis Dažnai būna Visada nėra Mažiau pastovus Sunkus autoimuninis
virusinis

Šios ligos. Sunkumai dažniausiai kyla pradinėje autoimuninio hepatito stadijoje su aiškiais sisteminiais pasireiškimais, taip pat esant inkstų pažeidimui daugeliui pacientų, sergančių CAH. Klinikiniai duomenys apie glomerulitą kai kuriems pacientams, sergantiems lupoidiniu hepatitu, imunologiniu požiūriu parodė, kad serumas, kuriame yra antikūnų prieš lygiuosius raumenis, reaguoja su inkstų glomerulų, blužnies, užkrūčio liaukos ląstelių citoplazma. limfmazgiai. Be to, šių antikūnų reakcija su inkstų glomerulais gali sukelti jų žalą. Atrodo, kad kai kuriems lupoidiniu hepatitu sergantiems pacientams tai sukelia inkstų pažeidimus.
Lėtinio aktyvaus virusinio hepatito diagnozė pagrįsta viruso replikacijos žymenų aptikimu kraujo serume ir kepenų audinyje bei adatinės biopsijos rezultatais, kurie suteikia supratimą apie hepatito formą ir histologinius aktyvumo kriterijus. procesas. Antigeniniai hepatito B žymenys kraujo serume yra HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, kepenų audinyje - HBCA&.
Būdingi hepatito B požymiai, išskiriantys jį nuo hepatito C, yra galimybė susirgti B hepatitu del.
ta-superinfekcijos. Jis yra užkrėstas delta ir sukelia „nemotyvuotus“ paūmėjimus su sunkiu citolitiniu ir cholestaziniu sindromu ir žymiai pagreitina ligos progresavimą pereinant prie kepenų cirozės.
Kitas hepatitui B būdingas bruožas yra serokonversija, ty HBeA^ išnykimas ir antikūnų prieš jį atsiradimas. Srokonversija išsivysto spontaniškai arba staiga nutraukus trumpam laikui skirtų didelių gliukokortikosteroidų dozių vartojimą. Imunokompetentingų ląstelių pašalinimas sukėlėją sukelia paveiktų hepatocitų lizę ir ryškų ligos paūmėjimą, kartais išsivysto kepenų koma. Daugeliu atvejų po serokonversijos įvyksta ilgalaikė remisija.
Hepatito C diagnozė pagrįsta žymens (anti-HCV) nustatymu, taip pat anamnezinių, klinikinių, biocheminių ir histologinių duomenų kompleksu. Tuo pačiu metu būtina išskirti hepatito B žymenis ir kitus CAH sukeliančius etiologinius veiksnius.
Gydymas. Režimas yra svarbiausias veiksnys palaikant kepenų funkcijos kompensaciją. Būtina laiku pašalinti hepatotoksinius pavojus: kontaktą su hepatotropiniais nuodais darbe, higienos įgūdžių stoką, alkoholio vartojimą, nesubalansuotą mitybą. Pacientams, sergantiems CAH ne paūmėjimo laikotarpiais kompensacijos stadijoje, turėtų būti rekomenduojamas lengvas režimas. Draudžiama dirbti esant fizinei ir nervinei perkrovai. Vidury dienos rodomas trumpas poilsis. Paūmėjus procesui, lovos režimas sukuria palankesnes sąlygas kepenų veiklai, nes padidėja kepenų kraujotaka horizontalioje paciento padėtyje ir pašalinamas fizinis bei psichinis stresas. Būtina pašalinti vaistų naštą, neindikuotini vaistai, kuriuos lėtai detoksikuoja kepenys - trankviliantai, raminamieji, analgetikai, stiprūs vidurius laisvinantys vaistai nuo vidurių užkietėjimo, fizioterapinės procedūros kepenų srityje, balneoterapija yra kontraindikuotinos. Ligos paūmėjimo metu chirurginės operacijos, skiepytis galima tik dėl sveikatos priežasčių.
Dieta. Rusijoje pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, pagal M. I. Pevznerio schemą buvo priimta dieta Nr. Jis yra energetiškai pilnas, tačiau jame yra ribotas ekstrahuojančių ir daug cholesterolio turinčių medžiagų kiekis (riebi mėsa ir žuvis, aštrūs užkandžiai, keptas maistas, sūrus, rūkytas maistas). Augalinio pluošto kiekis šiek tiek padidinamas. Dienos racionas yra baltymų 100-200 g, riebalų 80 g, angliavandenių 450-600 g, tai yra 3000-3500 kcal.
Su proceso paūmėjimu, taip pat su gretutinės ligos virškinamojo trakto, skiriama dieta Nr.5a, tausojanti mechaniškai ir chemiškai. Daržovės ir žalumynai pateikiami tyrės pavidalu, mėsa - kotletų, kukulių, garų kotletų pavidalu. Šiurkščiavilnių augalinių skaidulų (ruginė duona, kopūstai) ir užkandžiai neįtraukiami. Riebalų kiekis ribojamas iki 70 g, įskaitant augalinius 15-20 g. Svarbu atsižvelgti į riebalų kiekį. Pavyzdžiui, sviestas sergantiesiems kepenų ligomis nesukelia jokių nemalonių reiškinių. Kiaulienos, ėrienos ir žąsų riebalai yra draudžiami.
Gausus maistas refleksiškai gali sukelti intensyvų tulžies takų raumenų susitraukimą ir skausmą, todėl pacientai turėtų valgyti bent 4-5 kartus per dieną.
Patartina naudoti gydomuosius veiksnius, kuriais siekiama normalizuoti hidrolizę ir rezorbciją, pašalinti žarnyno disbakteriozę [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. Detoksikacinė terapija apima gemodezo (200-400 ml Nr. 3-8) lašinimą į veną; viduje - laktulozė 30-60 ml 1-2 kartus per dieną.
Lėtinio aktyvaus virusinio hepatito gydymas vaistais.
Gydant lėtinį aktyvų virusinės etiologijos hepatitą, pateisinamas dviejų grupių vaistų vartojimas: imunostimuliatoriai ir antivirusiniai vaistai.
Imunostimuliatoriai. Vaistų grupė, įskaitant perdavimo faktorių, BCC vakciną, užkrūčio liaukos preparatus, zhvamizolą, prodigiosaną, lazerio spindulius, natrio nukleinatą ir kt.
Imunostimuliatorių naudojimo prielaida buvo R. W. EisNeu ir kt. (1972) apie imuninės sistemos defektą reaguojant į hepatito B virusą, dėl kurio sutrinka jo pašalinimas. Jų naudojimas pagrįstas dviem vaistų poveikio mechanizmais – ląstelių imunoreaktyvumo padidėjimu ir viruso replikacijos sumažėjimu. Būtina sąlyga viruso pašalinimas yra hepatocitų, kuriuose yra hepatito B viruso, limfoidinės sistemos ląstelių sunaikinimas. Tai paaiškina citolizės sindromo išsivystymą gydant imunostimuliatoriais.
Dauguma mokslininkų pažymi, kad citolizės sindromas, pastebėtas levamizolio vartojimo pradžioje, pakeičiamas aminotransferazių aktyvumo normalizavimu, pacientų būklės pagerėjimu ir viruso replikacijos sumažėjimu daugeliui pacientų. Tai pasireiškia HBeA^ išnykimu iš kraujo serumo, DNR polimerazės aktyvumo lygio sumažėjimu, taip pat hepatocitų, turinčių HBgA^ ir HBCA^, skaičiaus sumažėjimu.
Tačiau kai kuriais atvejais, nepaisant tam tikro imunostimuliuojančio poveikio, virusas išlieka organizme.
Levamizolis (dekaris) turi didžiausias pritaikymas V klinikinė praktika. Vaistas yra nespecifinis imunostimuliatorius, kuris pagerina imuninių T-ląstelių ir makrofagų funkcinę būklę, mažina viruso replikaciją, kartu sukeldamas kai kurių paveiktų hepatocitų lizės pagreitį.
Šio antihelmintinio vaisto imuniniai veikimo mechanizmai pradėti tyrinėti po to, kai prancūzų mokslininkas S. Xpoichas (1971) pranešė apie jo įtakoje padidėjusį bakterinės vakcinos apsaugines savybes. Levamizolis stimuliuoja visas T limfocitų subpopuliacijas, pirmiausia T slopintuvus, normalizuoja T ir B limfocitų sąveiką, padeda sumažinti T pagalbininkų ir T slopintuvų disbalansą. A. S. Loginovas ir kt. (1983) keršijo už biocheminio, imunologinio proceso aktyvumo sumažėjimą dekario įtakoje, tačiau reikšmingo poveikio HBeAg išlikimui neatskleidė.
Levamizolio vartojimas sergant CAH gali prisidėti prie sunkių kepenų pažeidimo formų iki žaibinio hepatito [Tnotaz N. S. e! A1., 1979], šiuo atžvilgiu imunostimuliatorių skyrimas reikalauja griežtų indikacijų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad sunkus kepenų ląstelių nepakankamumas yra kontraindikacija levamizolio skyrimui.
Atsižvelgdami į literatūros duomenis ir savo patirtį, suformulavome toliau nurodytas indikacijas(kriterijai) levamizolio skyrimui: klinikiniai - nėra sunkios ligos eigos požymių; biocheminis - bilirubino lygis yra mažesnis nei 100 mikronų / l, ALT aktyvumas neviršija normos 5 kartus; imunologinis - imunodeficitas ląstelinio imuniteto sistemoje, sutrikusi imunoreguliacija (supresoriaus aktyvumo trūkumas), replikacijos fazės hepatito B viruso žymenų buvimas kraujo serume arba kepenų audinyje.
Levamizoliu taikomi įvairūs gydymo režimai: 1) 150-100 mg/d., 3 dienas per savaitę; 2) 150-100 mg/per parą kas antrą dieną; iš viso skiriama 7-10 dozių.
Palaikomosios dozės yra 100-50 mg per savaitę. Kursų trukmė nuo 1 mėnesio iki 1 metų ir daugiau*
Siekiant išvengti ryškaus citolizės sindromo kai kuriems pacientams, decaris vartojamas kartu su mažomis dozėmis prednizolonas.
Vartojant levamizolį, gali išsivystyti šios komplikacijos: 1) alerginės; 2) neurologinės reakcijos; 3) virškinamojo trakto pakitimai; 4) hematologinė - agranulocitozė (dažniau moterims, sergančioms HLA-B27), neutropenija, trombocitemija.
Užkrūčio liaukos preparatai (timalinas, timozinas, T-aktyvinas) turi tas pačias indikacijas kaip ir levamizolis.
Užkrūčio liaukos preparatų vartojimas gydant lėtines aktyvias kepenų ligas pagerina pacientų klinikinius ir biocheminius parametrus, matyt, dėl šių preparatų imunoreguliacinio poveikio: padidėja T limfocitų skaičius, pagerėja . makrofagų funkcija, limfocitų citopatinės veiklos sumažėjimas, padidėjęs ląstelių slopinamasis aktyvumas. Gali būti, kad šie vaistai užims reikšmingą vietą gydant aktyvias kepenų ligas.
E-penicilaminas. Teigiamas poveikis buvo ilgalaikis gydymas Lėtinių aktyvių kepenų ligų E-penicilaminas, pasireiškęs bendros savijautos pagerėjimu, normalizavimu funkciniai rodikliai, patologinio proceso aktyvumo požymių pašalinimas histologinio tyrimo metu. Svarbu pabrėžti, kad O-penicilaminas yra veiksmingas ankstyvos fibrozės atvejais, vaisto poveikis brandžiam jungiamojo audinio cirozei yra neefektyvus.
Virusinės etiologijos CAH atveju O-penicilaminas turi kolageno gamybą slopinantį ir imunoreguliuojantį poveikį. Vaisto poveikis imunoreguliacinei sistemai yra T-supresorių skaičiaus padidėjimas ir T-pagalbininkų / T-slopintuvų santykio mažinimas, autoimuninių reakcijų slopinimas, o tai prisideda prie patologinio proceso aktyvumo sumažėjimo.
Paskyrimo indikacijos yra jauno kolageno buvimas kepenų audinyje, autoimuninės reakcijos imunoreguliacinių ląstelių disbalanso fone. Vaisto dozė yra 600-900 mg per parą. Gydymo trukmė yra 1-6 mėnesiai.
Antivirusiniai vaistai. Virusinės etiologijos CAH tęsiamas daugelio antivirusinių vaistų, slopinančių viruso dalelių replikaciją: interferono, adenino ir a -a rabinozido bei jo darinio - arabinozido monofosfato, acikloviro, vidarabino, terapinio poveikio tyrimas.
Interferonas - vaistas, turintis platų veikimo spektrą, veikia ne tik viruso replikaciją, bet ir imuninės sistemos ląsteles. Kartu su slopinančiu žmogaus poveikiu leukocitų interferonas apie viruso dauginimąsi [Copsio M. e! а!., 1980] pažymėjo jo reguliuojantį poveikį T-limfocitams, NK-ląstelėms, spontaniškai lizuojančioms užkrėstas virusu ląstelės [Pare S. K. & X a1., 1980]. Terapijos efektyvumą lemia jos savalaikiškumas; ankstyvas gydymas prisideda prie visiško viruso pašalinimo. Daugelio tyrimų metu buvo pastebėtas nestabilus antivirusinis interferono poveikis, todėl jį derinti su imunostimuliuojančiais vaistais yra tikslinga [Crapaaga 1. ir kt., 1984].
Limfoblastinio alfa-interferono injekcijomis gauta sėkmingų rezultatų gydant ne tik lėtinį aktyvų hepatitą B, bet ir C. Beta interferonas geba slopinti ne tik virusų B ir C, bet ir delta infekcijos replikaciją, nors vaisto veiksmingumas prieš LEU yra aiškiai mažas. Adenino-arabinozidas ir jo tirpi forma injekcijoms į raumenis adenino-arabinozido-5-monofosfatas, kaip ir interferonas, turi nestabilų antivirusinį poveikį. Gydymo metu sumažėja hepatito B viruso DNR ir DNR polimerazės aktyvumo lygis, rečiau sumažėja HB&A^, HBeAe serokonversija, tačiau nutraukus vaistų vartojimą vėl atsiranda viruso replikacijos žymenys. Antivirusinis gydymas veiksmingas tik pacientams, sergantiems aukštas lygis viruso dauginimasis. Gydymas adenino-arabinozidu ir adenino-arabinozido-N-monofosfatu gali komplikuotis dėl psichikos sutrikimų, lyties ir neuropatijos išsivystymo, virškinimo trakto disfunkcijos ir trombocitopenijos.
Imunosupresiniai vaistai. Labiausiai prieštaringa problema gydant virusinės etiologijos CAH yra gliukokortikosteroidų hormonų vartojimas. Prednizolono paskyrimo šalininkai remiasi teigiamą poveikį imunosupresantai nuo imunopatologinių reakcijų, susijusių su ligos patogeneze. Pirma, limfocitai sumažina faktorių, slopinančių leukocitų migraciją, reaguodami į kepenims specifinius lipoproteinus ir HB&Ag, gamybą. Vartojant prednizoloną, sumažėja K ląstelių, kurios turi nemenką reikšmę ligos patogenezei, aktyvumas. Yra pranešimų apie hepatito B viruso replikacijos sumažėjimą vartojant prednizoną. Sumažėjus HBeAg ir DNR polimerazės aktyvumui kraujo serume ir HBCAg išnykimui iš kepenų audinio, pagerėja histologiniai parametrai.
[OaU18 S. L. e(a!., 1981; Kishada N., 1982; Miaka^a N. e! a!., 1983].
Didžiausias imunosupresinio gydymo veiksmingumas buvo pastebėtas pacientams, kuriems buvo antikūnų prieš HBe (anti-HBe-teigiamas),
Daugelyje tyrimų buvo pastebėtas neigiamas gydymo imunosupresiniais vaistais poveikis pacientams, sergantiems CAH: padidėjo hepatito B viruso replikacija, nepalanki ligos eiga ir nepagerėjo kepenų punkcijų morfologinis tyrimas. buvo rasti. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad gliukokortikoidų hormonai slopina makrofagų funkciją, o tai atitolina viruso pasišalinimą iš organizmo.
Atsižvelgiant į pagrįstą riziką, kad vartojant prednizoloną gali vėluoti hepatito B viruso išlikimas, manome, kad imunosupresantų skyrimo indikacijos šiems pacientams turėtų būti smarkiai apribotos.
Prednizolono skyrimo indikacijos yra tik sunkios klinikinė eiga ligos, kai staigūs funkcinių tyrimų ir fermentų aktyvumo pokyčiai, histologinio tyrimo metu nustatoma hepatocitų tiltinė ar daugiaskilčių nekrozė.
NS Asfandiyarova (1988) pastebėjo vidutinių prednizolono dozių sukeliamą poveikį slopinančioms ląstelėms pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, kurio aktyvumas yra didelis. Šie duomenys leidžia paaiškinti patologinio proceso aktyvumo sumažėjimą imunopatologinių reakcijų slopinimu.
Prednizolono dozė yra 20-30 mg per parą. Aiškaus poveikio nebuvimas per 3–4 savaites nuo vidutinių prednizolono dozių vartojimo rodo laipsnišką dozės mažinimą ir vėlesnio vaisto vartojimo nutraukimą. Pagerėjus paciento būklei, gydymą galima tęsti nuo 6 mėnesių iki 2 metų.
Esant vidutiniam ir mažam patologinio proceso aktyvumui, kartu su reikšmingas imunodeficitas padidėjus slopinamajai funkcijai, prednizolono, delagilo, azatioprino skyrimas nenurodytas, nes tai dar labiau sustiprina imunoreguliacijos defektą ir dėl to sustiprėja viruso aktyvacija bei patologinio proceso aktyvumas. Prednizolono skyrimas taip pat draudžiamas sergant C viruso sukelta CAH.
Pacientai, sergantys lėtiniu virusiniu hepatitu, periodiškai skiria vaistus, kurie padidina nespecifinį organizmo imuninį atsparumą (vitaminų terapija, natrio nukleinatas, komplevitas, flakozidas), suteikdami ryškų tonizuojantį poveikį.
Šiuo metu yra peržiūrėtas požiūris į hepatoprotekcinių medžiagų (Essentiale, Legalon, Carsil, Aika-phosphate, Catergen) skyrimą sergant lėtiniu virusiniu hepatitu. Šie vaistai nesumažina uždegiminio aktyvumo, be to, gali prisidėti prie intrahepatinės cholestazės sustiprėjimo ar atsiradimo, todėl jų vartojimas sergant CAH neindikuotinas.
Klinikinis pacientų ištyrimas yra šios formos gydymo pagrindas. Reguliariai, ne rečiau kaip kartą per šešis mėnesius, atliekami medicininiai patikrinimai, nustatant informatyviausių biocheminių kepenų mėginių rodiklius.
Didėjančio silpnumo atsiradimas, darbingumo sumažėjimas, net ir nesant reikšmingų biocheminių kraujo tyrimų pokyčių, yra indikacija hospitalizuoti ir išduoti nedarbingumo pažymėjimą. Pacientai, sergantys labai aktyvia virusinės etiologijos CAH forma, iš esmės yra III grupės invalidai. Būtina susirasti darbą teikiant darbą, nesusijusį su sunkiu darbu fizinė veikla, dažnos ir ilgos komandiruotės, vairavimas. Pageidautina numatyti darbą sutrumpinta darbo diena.
Lėtinio autoimuninio hepatito gydymas. Ilgametė klinikinė gliukokortikosteroidų (GC) vartojimo patirtis ir nauji ligos patogenezės duomenys leidžia juos laikyti pasirenkamais vaistais lėtiniam aktyviam autoimuniniam hepatitui gydyti.
Vienas iš pagrindinių gliukokortikoidinių hormonų preparatų – prednizolonas – turi platų veikimo spektrą, veikia visų tipų medžiagų apykaitą; jis turi ryškų priešuždegiminį poveikį.
Patologinio proceso aktyvumo sumažėjimą veikiant prednizolonui lemia ne tik jo tiesioginis imunosupresinis poveikis K ląstelėms. Matyt, lemiamą reikšmę turi indukuojantis vaisto poveikis T-limfocitų slopinamajam aktyvumui, kuris prisideda prie imuninių reakcijų slopinimo. K. Joip ir kt. (1982), pridedant prednizoloną prie UYGO, pažymėjo, kad pacientams, sergantiems autoimunine CAH, atkurta T-supresorių funkcija ir šio poveikio virusinių pažeidimų atveju nėra. Prednizolono imunoreguliacinis poveikis pasireiškia skiriant vaistą didelė dozė narkotikų.
K. Anaps1 (1975), gim. M. Lee ir kt. (1975) atskleidė, kad gydant prednizolonu sumažėjo imunopatologinių reakcijų, nukreiptų prieš paties kepenų audinio antigenus, dažnis ir intensyvumas. Buvo nustatytas limfocitų jautrumo specifiniam kepenų lipoproteinui dažnio ir laipsnio sumažėjimas, antikūnų prieš specifinį kepenų lipoproteiną titro sumažėjimas ir 1^0 lygis.
Azatioprinas Užregistruoti du azatioprino poveikio imuniniam atsakui mechanizmai: aktyviai proliferuojančio imunokompetentingų ląstelių klono slopinimas ir specifinių uždegiminių ląstelių pašalinimas.
Pastebėtas azatioprino poveikis pirminiam ir antriniam eksperimentinių gyvūnų ir žmonių imuniniam atsakui. Azatioprinas sumažina B limfocitų skaičių, IgC ir T limfocitų, turinčių pagalbinį aktyvumą, lygį.
Nepakankamas gydymo azatioprinu poveikis yra susijęs su azatioprino aktyvavimo pažeidimu arba jo sunaikinimo pagreitėjimu sergant kepenų ligomis. Prednizolonas gali skatinti azatioprino aktyvavimą; 100 mg azatioprinas gali būti visiškai neveiksmingas, tačiau jei jis skiriamas kartu su prednizolonu, tai net ir 50 mg dozė suteikia gydomąjį poveikį. Šiuo metu sergant CAH pirmenybė teikiama kombinuotam azatioprino ir prednizolono skyrimui.
Galime suformuluoti tokias imunosupresinio gydymo skyrimo indikacijas (kriterius): klinikinis - sunki eiga ligos su ryškiais simptomais (gelta, sisteminės apraiškos, prekoma, koma); biocheminis - gama globulinų kiekio padidėjimas virš 30-40%, aminotransferazių aktyvumo padidėjimas daugiau nei 5 kartus, timolio tyrimo padidėjimas daugiau nei 3 kartus; imunologinis - 1gC kiekio padidėjimas virš 2000 mg/100 ml, aukšti antikūnų prieš 8MA titrai, sutrikusi imunoreguliacija (padidėjęs pagalbininkų aktyvumas, slopinančiojo aktyvumo defektas); morfologinis - laiptuotos, tilto formos ar daugiaformės nekrozės buvimas.
Naudokite vieną iš dviejų schemų.
Schema 1. Didelė pradinė prednizolono paros dozė, kuri yra 30-40 mg (retai 50 mg) sergant autoimuniniu hepatitu. Gydymo trukmė yra 4-10 savaičių, po to sumažinama iki 20-10 mg palaikomosios dozės.
Kontroliuojant biocheminius aktyvumo rodiklius, vaisto dozė lėtai mažinama po 2,5 mg prednizolono kas
2 savaites prieš palaikomąją dozę, kurią pacientas vartoja tol, kol pasiekiama visiška klinikinė, laboratorinė ir histologinė remisija. Jei bandant sumažinti dozę atsiranda ligos atkryčio požymių, dozė vėl didinama. Gydymas palaikomosiomis HA dozėmis turėtų būti ilgas – nuo ​​6 mėnesių iki 2 metų, o kai kuriems pacientams, sergantiems autoimuniniu hepatitu – iki 4 metų arba visą gyvenimą. Pasiekus palaikomąją prednizolono dozę, patartina, pasak A. S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), kaitalioti terapiją, t.y. vaistą vartoti kas antrą dieną dviguba doze, kuri neleidžia išsivystyti antinksčių nepakankamumui.
Išrašant kitus GC, galima naudoti tokį atitikmenį: 5 mg prednizolono (1 tabletė) - 4 mg triamcinolono (1 tabletė) = 4 mg metilprednizolono (1 tabletė) = 0,75 mg deksametazono (1,5 tabletės).
Renkantis HA dozę, patartina atsižvelgti į serumo albumino kiekį. Jau seniai buvo pastebėtas glaudus ryšys tarp GC šalutinio poveikio dažnio ir baltymų kiekio serume. Kai albumino kiekis mažesnis nei 25 g/l šalutiniai poveikiai skiriant tą pačią vaisto dozę, išsivysto 2 kartus dažniau. Taip yra todėl, kad paprastai daugiau nei 55% kraujyje esančio hormono yra susiję su albuminu. Sergant hipoalbuminemija, didžioji jos dalis lieka laisva.
Šalutinis HA poveikis yra gerai aprašytas literatūroje. Didėjant vaisto dozei ir gydymo trukmei, didėja išopėjimo rizika. Virškinimo traktas, kortikosteroidinis diabetas, osteoporozė, Kušingo sindromas, sumažėjęs atsparumas infekcijoms. Sparčiai mažėjant GC paros dozei, ypač ilgų kursų pabaigoje, galimas „nutraukimo sindromo“ išsivystymas. Manoma, kad „nutraukimo sindromas“ yra susijęs su antinksčių žievės funkcijos nepakankamumu ir autoimuninių reakcijų pažeidimu. Mūsų pastebėjimais, jų derinys su azatioprinu ar delagilu, leidžiančiu naudoti mažesnes GC dozes, yra būtinas norint išvengti „abstinencijos sindromo“, taip pat kitų šalutinių GC reiškinių.
Absoliučių kontraindikacijų HA vartoti sergant lėtiniu autoimuniniu hepatitu nėra. Santykinės kontraindikacijos yra sunkios inkstų nepakankamumo formos, židininė infekcija, cukrinis diabetas, pepsinė opa, dekompensuota hipertenzija, ryškios (2-3 laipsnio; žr. aukščiau) skrandžio ir stemplės venų varikozė, osteoporozė, spontaniškas bakterinis peritonitas.
2 schema. Prednizolonas gali būti skiriamas kartu su azatioprinu nuo pat gydymo pradžios arba sumažinus prednizolono dozę, kad būtų išvengta šalutinio steroidų poveikio. Kurso pradžioje prednizolonas skiriamas 15-25 mg per parą, azatioprinas - 50-100 mg per parą.
Palaikomoji azatioprino dozė – 50 mg, prednizolono – 10 mg. Gydymo trukmė tokia pati, kaip ir vien tik prednizono.
Abu gydymo režimai yra vienodai veiksmingi, tačiau kartu vartojant prednizoloną ir azatiopriną komplikacijų dažnis yra 4 kartus mažesnis nei vartojant vieną prednizoloną. Su šiuo deriniu kosmetiniai defektai daugumai pacientų išsivysto per 2 gydymo metus. Sunkesnės komplikacijos išsivysto 50 proc., mūsų duomenimis, 20 proc. atvejų po 5 gydymo metų. Reikėtų prisiminti apie slopinamąjį azatioprino poveikį kaulų čiulpams. Vartojant įprastines terapines dozes, citopenijos dažnis yra 11 %. Tačiau, skirtingai nei ciklofosfamidas ir metotreksatas, azatioprinas niekada nesukelia bendro kaulų čiulpų hematopoezės slopinimo. Gydymo pradžioje dažnai sumažėja leukocitų, ypač neutrofilų, skaičius. Sumažėjus leukocitų skaičiui iki 4 * 10 -3 * 10 / l, dozė sumažinama, o esant 3 * 10 -2 * 109 / l, vaistas atšaukiamas. Be to, šalutinis poveikis, pvz odos bėrimai, virškinimo trakto sutrikimai, židininės infekcijos suaktyvėjimas, kepenų pažeidimas.
Hepatotoksinis poveikis pasireiškia trumpalaikiu pykinimu, apetito praradimu ir nedideliu bilirubino kiekio padidėjimu. Tačiau, palyginti su kitais imunosupresantais, azatioprino hepatotoksinis poveikis yra daug silpnesnis. Azatioprino derinys su prednizolonu, mūsų pastebėjimais, sumažina toksinį azatioprino poveikį.
Pastebėta, kad ilgalaikis imunosupresantų vartojimas gali prisidėti prie jų vystymosi piktybiniai navikai, dažniausiai limfoproliferacinio tipo. Imunosupresantų, ypač azatioprino, onkogeninis poveikis buvo įrodytas daugeliu eksperimentinių modelių. Taigi pelėms, gydomoms azatioprinu, limfomos buvo aptiktos 80% atvejų, o negydomoms pelėms - labai retai. Kepenų ligos komplikacijos nėra aprašytos. Tačiau šiuo metu auglių atsiradimo galimybė didėja dėl gydymo trukmės ir daugiau platus pritaikymas imunosupresantai.
Mūsų pastebėjimais, klinikinis pagerėjimas išsivysto daugumai (nepilnamečiai pirmosiomis gydymo savaitėmis, biocheminė remisija – 1/4 pacientų iki 1 metų pabaigos. Histologinė remisija pereinant prie neaktyvios CAH arba lėtinis persistuojantis hepatitas išsivysto vėliau ir nustatoma 1/4 pacientų).pacientai po 2 metų.
Lėtiniu autoimuniniu hepatitu sergančių pasveikusių pacientų stebėjimai parodė, kad sunku tikėtis gerų biopsijos rezultatų, jei aminotransferazių aktyvumas nesumažėjo ar nesunormalizavo. Pusei pacientų, kuriems buvo atliktas atsakas į gydymą, recidyvas išsivysto per 6 mėnesius po gydymo nutraukimo. Kepenų cirozė nustatoma tais atvejais, kai gydymo metu nepasiekiama visiška remisija, o kartais ir po jo sėkmingas gydymas kartu su klinikine ir laboratorine remisija. Gydymas azatioprinu kartu su prednizolonu yra perspektyviausias ankstyvos datos ligų.
Lėtinio autoimuninio HB-N-A neigiamo hepatito gydymo nesėkmės išsivysto 20 % pacientų; 15-20% pagerėja nepasireiškus visiškai remisijai, o pacientams reikia palaikomojo gydymo.
Poveikio trūkumas naudojant GC gali būti paaiškintas nepakankamomis vaisto dozėmis. Svarbu pažymėti, kad apie nepageidaujamą poveikį praneša tyrėjai, vartoję 10–20 mg prednizolono.
Delagil (chlorokvinas, chingaminas, rezochinas, aralenas) turi ryškų nespecifinį priešuždegiminį poveikį.
Jis slopina nukleorūgščių sintezę, tam tikrų fermentų veiklą, imunologinius procesus. Tai buvo pagrindas delagil vartoti sergant ūminiu ir lėtiniu virusiniu hepatitu.
Delagil skiriamas esant silpnam lėtinio autoimuninio hepatito aktyvumui. kasdieninė dozė 0,25-0,5 g delagilio derinamas su 10-15 mg prednizolono. Vėliau prednizolono dozė sumažinama iki 5 mg, o tada skiriamas tik delagilas.
Gydymo kurso trukmė yra nuo 1/2 iki 6 mėnesių, o kai kuriems pacientams - iki 1/2-2 metų.
Pastebėta, kad kombinuotas gydymas prednizolonu ir delagilu turi daug geresnį poveikį biocheminiams parametrams nei gydymas vien prednizolonu. Vertinant ilgalaikius gydymo rezultatus, paaiškėjo, kad pacientams, kuriems taikoma kombinuota terapija, procesas stabilizuojasi daug dažniau.
Delagil leidžia naudoti mažesnes prednizono dozes. Nurodytomis dozėmis vartojamą delagilį per burną pacientai paprastai gerai toleruoja. Literatūroje aprašytas toks šalutinis poveikis ilgalaikis naudojimas delagila: dermatitas, galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, kartais vėmimas, spengimas ausyse, akomodacijos sutrikimas, sumažėjęs regėjimo aštrumas, leukopenija. Paprastai šie reiškiniai išnyksta savaime sumažinus dozę arba nutraukus vaisto vartojimą. Kombinuotas gydymas prednizolonu ir delagilu 0,25–0,5 g dozėmis nesukėlė kepenų funkcijos pablogėjimo.
Medicininė apžiūra. Pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu hepatitu, taikomos ambulatorijos stebėjimas, kuri suteikia galimybę valdyti teisingas režimas ribojant fizinį ir emocinį stresą, užimtumą, atsižvelgiant į klinikinę ligos formą ir gamybinės veiklos pobūdį.
Dauguma pacientų, sergančių lėtiniu autoimuniniu hepatitu remisijos stadijoje, išlaiko ribotą darbingumą ir gali toliau dirbti.
Vaistų terapija apima palaikomuosius imunosupresinių vaistų kursus ne tik esant sunkiam, bet ir vidutinio sunkumo bei lengvo proceso aktyvumo laipsniui. Gydymo kursai B grupės vitaminais, lipamidu skiriami 2-3 kartus per metus. Kontroliniai tyrimai ir laboratoriniai tyrimai atliekami kas
4 mėnesius, o tęsiant imunosupresinį gydymą – 1-2 kartus per mėnesį.
Atkryčio požymių atsiradimas (gelta, sisteminės apraiškos, padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, hiperbilirubinemija, hipergamaglobulinemija) rodo, kad reikia atnaujinti gydymą pagal aukščiau pateiktas schemas ligoninėje.
Nėštumo ir gimdymo problema pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu hepatitu, nėra vienareikšmiškai sprendžiama. Yra pranešimų, kad nėštumas ir gimdymas pablogina autoimuninio lėtinio hepatito eigą, o imunosupresinis gydymas vaisiaus likimui reikšmingos įtakos neturi.
Labiau pagrįstas ir priimtinesnis yra A. S. Loginov ir Yu. E. Blok (1987) požiūris, kurie mano, kad pastoti pacientams, sergantiems lėtiniu autoimuniniu hepatitu, galima tik pasiekus stabilią remisiją ir nesant kliniškai ryškių portalo požymių. hipertenzija. Mūsų patirtis rodo, kad nėštumas kelia didžiulę riziką vaisiui ir motinai, sergančiam lėtiniu autoimuniniu hepatitu.

Lėtinis hepatitas – tai difuzinis uždegiminis procesas kepenyse, trunkantis ilgiau nei 6 mėnesius. Liga dažniau pasireiškia vyrams. Lėtinis hepatitas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms.

klasifikacija

Pagal etiologiją:

1) virusinė;

2) vaistiniai;

3) toksiškas;

4) alkoholikas;

5) genetiškai nulemtas.

Pagal morfologiją:

1) agresyvus;

2) atkaklus;

3) lobulinė;

4) cholestazinis.

Pagal kliniką:

2) autoimuninė;

3) atkaklus;

4) lobulinė.

Pagal proceso veiklą:

1) aktyvus (aktyvumo laipsnis nežymus, vidutinis, ryškus, ryškus);

2) neaktyvus.

Pagal kepenų funkcinę būklę:

1) kompensuojamas;

Etiologija

Diagnostika

Laboratorinė diagnostika pagrįsta biocheminiu kraujo tyrimu. Tuo pačiu metu pastebimas ALT, AST, LDH 5 atsiradimas - citolizės sindromas. Pakyla ESR, atsiranda C reaktyvusis baltymas- mezenchiminis uždegiminis sindromas.

Gydymas

Gydymas atliekamas prednizolono ir azatioprino deriniu. Yra 2 gydymo režimai: didelės dozės režimas ir mažos dozės režimas.

Pirmajai schemai būdingos šios vaistų dozės: prednizolonas 40-60 mg per parą, azatioprinas 150 mg per parą 3 mėnesius. Tada palaikomosios dozės naudojamos 6–24 mėnesius. Mažos dozės režimas: prednizolonas 15-25 mg per parą, azatioprinas 50 mg per parą. Jei poveikio nėra, vaistų dozė padidinama. Gydant šią ligą, būtina atsižvelgti į šalutinio poveikio galimybę.

Be šių vaistų, naudojami B grupės vitaminai, ursofalk ir lipotropiniai vaistai. Labai sunkiais atvejais, jei vaistų terapija yra neveiksmingas, griebtis transplantacijos

Lėtinis hepatitas yra dažna liga. Per pastarąjį dešimtmetį atlikti masiniai biocheminiai ir imunocheminiai gyventojų tyrimai parodė, kad beveik pusė lėtinis hepatitas yra kliniškai besimptomiai arba turi minimalius klinikinius simptomus.

PSO ekspertai (1978) lėtinį hepatitą vadina kepenų uždegimu, trunkančiu mažiausiai 6 mėnesius. Jie dažniau paveikia vyrus ir dažniausiai turi virusinė etiologija. Neretai pasitaiko, kad iš karto po ūminio virusinio hepatito atsiranda lėtinis hepatitas, tada ryšys tarp šių ligų yra aiškus. Kitiems pacientams lėtinės kepenų ligos požymiai išryškėja praėjus 1-3 metams po ūminio hepatito. Galiausiai apie perkeltą ūminį virusinį hepatitą nežino trečia, ne mažiau gausi grupė, tačiau įvairiais deriniais nustatomi hepatito B viruso žymenys. Lėtinis vaistų kilmės hepatitas yra daug rečiau paplitęs.

Tam tikra lėtinių hepatitų dalis etiologiškai neiššifruota – jie priklauso „kriptogeninėms“ formoms. Išplečiamos virusinio hepatito B etiologinės diagnostikos galimybės papildomos šviesos prie šios problemos. Daugelio pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu, anksčiau priskirtu kriptogeniniam hepatitui, kraujo serume buvo rasta įvairių hepatito B viruso žymenų, todėl jie gali būti priskirti lėtinio virusinio hepatito atvejams.

1967-1968 metais grupė hepatologų (J. L. De Groot ir kt.) išskyrė lėtinį hepatitą daugiausia su portalinių takų pažeidimais, įvardijo juos kaip lėtinį persistuojantį ir lėtinį aktyvų hepatitą, pažeidžiantį ir vartų traktus, ir pačią skiltelę. Žinoma, nuolatinio ir aktyvaus hepatito morfologiniai skirtumai neapsiriboja vyraujančia proceso lokalizacija (išsamų morfologinių pokyčių aprašymą žr. Loginov A. S., Aruin L. I. Klinikinė kepenų morfologija – M .: Medicina, 1985).

70-aisiais N. Popperis ir kt. Lobulinis hepatitas buvo pridėtas prie dviejų pagrindinių lėtinio hepatito formų, kurių patologinis procesas daugiausia lokalizuotas kepenų skiltelė. Nors ši forma dar nėra įtraukta į visuotinai priimtą lėtinio hepatito klasifikaciją (paskutinį kartą atnaujinta 1977–1978 m.), dauguma hepatologų sutinka su N. Popperio siūlymu. Mūsų šalyje tokias pareigas užima A.F.Bliugeris, A.S.Loginovas, L.I.Aruinas, Z.G.Aprosina ir kiti.Šiuo metu išskiriami lėtiniai persistuojantys hepatitai, lėtinis lobulinis hepatitas ir lėtinis aktyvus hepatitas (8 pav.).

Lėtinis persistuojantis (portalinis) hepatitas yra santykinai gerybinė lėtinė uždegiminė kepenų liga, neturinti ryškaus polinkio į spontanišką progresavimą. Daugumos pacientų ilgalaikis stebėjimas atskleidžia patologinio proceso nykimo tendenciją.

Dauguma bendra priežastis- virusinis hepatitas B, taip pat virusinis hepatitas, nei A, nei B. Histologiškai tiriant kepenis, patologinis procesas koncentruojasi daugiausia vartų traktuose, kur nustatomi infiltratai, susidedantys iš plazmocitų ir limfocitų, taip pat kepenų sustorėjimas. stroma. Pačioje skiltyje kartais aptinkama reta mažo židinio nekrozė, nors dažniau jos nėra. Apvado plokštė nepažeista.

60% mūsų stebėtų pacientų liga buvo nustatyta masinių tyrimų metu beveik sveikų žmonių, taip pat tyrimai dėl kitų organų ligų. Likę 40% turėjo atitinkamus simptomus, o pagrindinė tyrimo užduotis buvo pašalinti lėtinį aktyvų hepatitą ir mažai aktyvią kepenų cirozę.

Be ligos paūmėjimo pacientai dažniausiai nesiskundžia. Paūmėjimo laikotarpiu trikdo vidutinio sunkumo nuobodus skausmas dešinėje hipochondrijoje, padidėjęs nuovargis. Iš kepenų požymių maždaug 1/3 pacientų išryškėja delnų eritema. Kepenys yra vidutiniškai padidintos ir šiek tiek suspaustos, jų kraštas yra lygus.

42 lentelė. Lėtinio persistuojančio ir aktyvaus hepatito biocheminės charakteristikos (paūmėjimo metu)
Testas	atkakliai			Aktyvus
	viso ištirtų pacientų skaičiaus	patologiniai rezultatai, %		viso ištirtų pacientų skaičiaus	patologiniai rezultatai, %
		Iš viso	išreikštas		Iš viso	išreikštas
Aminotransferazės:
alaninas	53	67,8	3,8	56	87,5	43
asparto	53	64,1	3,8	56	93	53,4
Bromsulfaleino testas	29	55,2	-	39	89,7	18,0
Indociano (vofaverdino) testas	16	62,5	6,2	19	84,2	31,5
Protrombino indeksas	53	26,4	-	56	42,9	7,2
Albumenas	50	22	-	53	68,0	24,5
Cholinesterazė	32	28,1	6,2	37	56,4	18,8
γ-globulinas	46	34,8	2,1	51	90,2	66,6
Bendras bilirubinas	53	54,7	7,5	56	80,3	16,3
Amoniakas	46	8,7	-	47	72,4	31,9
α-fetoproteinas	47	3,6	-	50	6,0	-

Blužnis dažnai nepadidėja, 1/4 ligonių padidėja labai nežymiai. Funkcinio tyrimo metu (42 lentelė) citolitinis sindromas pasireiškia vidutiniškai: šiek tiek mažiau nei 2/3 pacientų nustatoma vidutinio sunkumo hiperaminotransferazemija. Jautrūs hepatodepresijos rodikliai (bromsulfaleino ir indocianino tyrimai ir kt.) pakito daugiau nei pusei tirtų pacientų, vidutinio jautrumo rodikliai (albuminas ir cholinesterazė) – mažiau nei 1/3 pacientų.

γ-globulino padidėjimas buvo pastebėtas 1/3, timolio testo - maždaug 2/3 pacientų. Serumo bilirubino kiekis vidutiniškai padidėjo pusei ir reikšmingai – tik 7,5% pacientų. Esant vadinamajai hiperbilirubinemijos formai, pastebėtas reikšmingas nekonjuguotos pigmento formos padidėjimas.

Dėl disfunkcijos nenuoseklumo ir nepakankamo sunkumo šie testai dažnai negali būti lemiami argumentai diferencinė diagnostika. Visų pirma, jie ne visada padeda atskirti lėtinį nuolatinį hepatitą nuo riebalinės degeneracijos su mezenchimine reakcija.

Lemiamas vaidmuo diferencinėje diagnozėje priskiriamas histologinių tyrimų rezultatams. Visų pirma, reikia atmesti mažai aktyvią kepenų cirozę. IN panaši situacija nuo lėtinio persistuojančio hepatito sako voratinklinės venos, reikšmingas kepenų sukietėjimas, ryškus blužnies padidėjimas. Visų pirma, 3. G. Aprosina ir A. S. Mukhin (1980) pacientams, patekusiems į kliniką su "lėtinio nuolatinio hepatito" diagnoze, laparoskopija dažnai atskleidė neaktyvios didelės mazginės kepenų cirozės vaizdą. Hiperbilirubinemijos formos klinikiniais simptomais yra panašios į Gilberto ligą. Diferencinė diagnostika pateikta 14 skyriuje.

Pacientams, sergantiems lėtiniu persistuojančiu hepatitu, specialaus gydymo nereikia. Būtina apsaugoti kepenis nuo pakartotinio pažeidimo.

Lėtinis lobulinis hepatitas yra gana gerybinė lėtinė kepenų liga, turinti tam tikrą polinkį spontaniškai nuslūgti, patogenetine prasme tai tarsi užšaldytas ūmus hepatitas. Dažniausia etiologija yra virusinis hepatitas, ypač virusinis hepatitas B ir, matyt, C.

Kepenų histologinis tyrimas atskleidžia baltyminės distrofijos vaizdą su daugiausia mažo židinio nekroze, išsibarsčiusia įvairiose skilties dalyse – vadinamąją dėmėtąją nekrozę. Toje pačioje vietoje, t.y., skirtingose ​​skilties dalyse, nustatomi ląstelių infiltratai.

Kaip ir lėtinis persistuojantis hepatitas, dauguma ligos atvejų nustatomi palyginti atsitiktinai tarp sergančiųjų ūminiu virusiniu hepatitu, praktiškai sveikiems žmonėms, kurie yra paviršinio antigeno B nešiotojai, taip pat žmonėms, sergantiems įvairiomis ekstrahepatinėmis ligomis, detalaus tyrimo metu.

Pateikdami klinikines ir funkcines charakteristikas rėmėmės tiek savo stebėjimais, tiek A. F. Blyuger ir kt. duomenimis. (1981) ir V. Liaw ir kt. (1982).

Klinikiniai simptomai yra labai silpni. Tik nedidelė dalis pacientų skundžiasi silpnu nuobodu skausmu dešinėje hipochondrijoje ir padidėjusiu nuovargiu.

Daugeliui pacientų kepenų požymių nėra. Kepenys dažniausiai būna vidutiniškai išsiplėtusios, šiek tiek sutankintos, jų kraštas lygus. 20% pacientų padidėja blužnis. Esminis blužnies dydžio ir tankinimo pokytis verčia abejoti skiltinio hepatito diagnoze.

Bilirubino koncentracijos kraujo serume, taip pat hepatodepresinio ir mezenchiminio uždegiminio sindromo rodiklių tyrimo rezultatai labai artimi sergant lėtiniu persistuojančiu hepatitu. Tik citolitinio sindromo rodikliai labai skiriasi.

Pagrindinis, o kartais ir vienintelis aiškiai išreikštas ligos požymis yra reikšmingas – penkis ir daugiau kartų – padidėjęs aminotransferazių aktyvumas. Vienų kraujo serume esančių aminotransferazių aktyvumas nuolat didėja, kitose stebimi banginiai jo svyravimai. Taigi diagnozė grindžiama nuolatiniu (arba banguotu) serumo aminotransferazių aktyvumo padidėjimu ir būdingu morfologiniu kepenų vaizdu. Jis skiriasi nuo ūminio virusinio hepatito daugiausia laikinais rodikliais (hiperaminotransferazemija ilgiau nei 6 mėnesius), ryškių timolio testo pokyčių nebuvimu ir tendencija didinti hipergamaglobulinemiją. Toliau pateikiama diferencinė lėtinio aktyvaus hepatito diagnozė.

Ligos eiga palanki. Paprastai po 6-36 mėnesių nuo stebėjimo pradžios patologinis procesas nurimsta. Šie palankūs pokyčiai pirmiausia pastebimi dėl aminotransferazių aktyvumo sumažėjimo. Tobulėjimas ateina be gydymas vaistais apsaugodama kepenis nuo pasikartojančių pažeidimų.

Lėtinis aktyvus hepatitas

Lėtinis aktyvus hepatitas (lėtinis agresyvus hepatitas, lėtinis periportinis hepatitas, lupoidinis hepatitas, autoimuninis hepatitas) yra gana reta sisteminė uždegiminė liga su pirminiu kepenų pažeidimu, sunkiais imuniniais sutrikimais ir dažnai spontaniškai nenumaldomu kepenų patologinio proceso aktyvumu; dažnai virsta kepenų ciroze. Tai yra pagrindinis nealkoholinės kepenų cirozės, pirmiausia virusinės, vystymosi etapas. Lėtinio aktyvaus hepatito sąvoka apima ne tik grynas šios ligos formas, bet ir aktyvius kepenų cirozės variantus, kurie yra lėtinio aktyvaus hepatito pasekmė.

Etiologija: virusinio hepatito B sukėlėjai ir nei A, nei B, daug rečiau vaistai. Aptariama alkoholinio lėtinio aktyvaus hepatito galimybė. Kai kuriais atvejais neįmanoma nustatyti ligos etiologijos. Kepenų histologinis tyrimas rodo pakopinę, tiltinę ir daugiaskilčių nekrozę. Plazmos limfocitų infiltratai pirmiausia užfiksuoja vartų takus, plinta į pačią skiltelę ir tarp skilčių. Krašto plokštė sunaikinta.

Bendrieji klinikiniai simptomai yra polimorfiniai – esant labai aktyvioms formoms, dažnai išryškėja karščiavimo, ikteriniai, artralginiai, pancitopeniniai sindromai. Kai kuriais atvejais vyrauja pilvo skausmas, sunkumas dešinėje hipochondrijoje, banguojanti, dažniausiai lengva gelta, padidėjęs kraujavimas.

Objektyviai ištyrus daugumą pacientų, buvo nustatyti kepenų požymiai, iš kurių diagnostiškai svarbios „vorinės venos“ – odos telangiektazijos. Kepenys yra padidintos ir sutankintos. Dažnai jo kraštas tampa nelygus, šukuotas. Splenomegalija stebima 90% pacientų, iš jų 65% blužnies padidėjimas nustatomas palpuojant ir perkusija, likusiems 25% radionuklidinės scintigrafijos ir celiakografijos metodu.

Periferiniame kraujyje dažnai fiksuojamas ESR padidėjimas, polinkis į leukocitozę ir dažnai trombocitopenija. Funkcinis kepenų tyrimas atskleidžia daugybę pokyčių. Bilirubino kiekis (bendras) 80% pacientų yra padidėjęs, tačiau daugeliu atvejų palyginti nežymiai - 1,5-2,5 karto, palyginti su norma. Padidėjimas 4 ar daugiau kartų yra retas. Natūraliai ir reikšmingai padidėja aminotransferazių aktyvumas kraujo serume. Paprastai šis padidėjimas svyruoja nuo 2,5 iki 10 kartų, palyginti su norma. Aktyvumo padidėjimas daugiau nei 10 kartų yra retas ir yra vienas iš pagrindinių skirtumų tarp lėtinio aktyvaus hepatito ir ūminio virusinio hepatito.

Hepatodepresijos rodiklių kitimo dažnis siejamas su tyrimų jautrumu: vidutinio jautrumo (cholinesterazė, albuminas ir kt.) – apie 60 proc., labai jautrūs (bromsulfaleino, indocianino tyrimai ir kt.) – apie 75-85 proc. .

Aiškiai pakitę mezenchiminio uždegiminio sindromo rodikliai: timolis ir sublimuoti pavyzdžiai- vidutiniškai 80% pacientų, γ-globulinas - 90%. Staigiai padidėjęs uglobulino kiekis yra vienas iš būdingiausių lėtinio aktyvaus hepatito požymių, daugeliui pacientų jis toks reikšmingas, kad sukelia hiperproteinemiją.

Svarbu padidinti imunoglobulinų kiekį serume. Jis stebimas daugiau nei 90% pacientų ir pasireiškia poliklone hiperimunoglobulinemija, t. y. visų pagrindinių klonų padidėjimu. IgA imunoglobulinai, IgM, IgG. Vieną iš jų galima ypač ženkliai padidinti. Pacientams, sergantiems hemoblastozėmis, stebima monokloninė hiperimunoglobulinemija, t. y. staigus vieno imunoglobulinų klono padidėjimas ir normalus arba sumažėjęs kitų dviejų klonų kiekis.

Diferencinė lėtinio aktyvaus hepatito diagnostika ir pradinė hemoblastozės stadija dažnai kelia didelių sunkumų. Tokiais atvejais labai svarbus hiperimunoglobulinemijos pobūdis svarbus vaidmuo(daugiau informacijos rasite 6 skyriuje).

Šunto ir regeneracijos indikatoriai žr. sk. Ir .

Svarbiausi požymiai šiame tyrimo etape: voratinklinės venos, apatinio kepenų krašto šukavimas, splenomegalija, padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, padidėjęs γ-globulino ir serumo imunoglobulinų kiekis.

Šis simptomų kompleksas praktiškai nepalieka abejonių, kad pacientas serga lėtiniu aktyviu hepatitu arba aktyvia kepenų ciroze. Ryškūs kepenų scintigramos pokyčiai registruojami 80% pacientų.

Nepaisant klinikinių ir funkcinių savybių svarbos, kepenų punkcijos biopsijos rezultatai dažniausiai turi lemiamą reikšmę diagnozuojant lėtinį aktyvų hepatitą. Histologinis diagnozės patvirtinimas būtinas, jei planuojama imunosupresinė terapija (kortikosteroidai, azatioprinas), antivirusinis gydymas (interferonas, adeninara-binozidas ir kt.), taip pat gimdymo ar karinės medicininės apžiūros metu.

Skirti (3. G. Aprosina, S. D. Podymova ir kt.) lėtinis aktyvus hepatitas su sunkiu ir vidutiniu aktyvumu. Formų, turinčių ryškų aktyvumą, simptomatika buvo paminėta aukščiau.

Lėtinis aktyvus vidutinio aktyvumo hepatitas paprastai yra kliniškai besimptomis. Pacientus nerimauja nedidelis bendras silpnumas, kartais lengvas niežulys ir lengvas artralgija. Nemaža dalis pacientų visiškai nesiskundžia.

Tokių simptomų kaip karščiavimas, gelta, padidėjęs kraujavimas nėra. Kepenų požymiai pastebimi 50-70% pacientų, tačiau voratinklinės venos pastebimos tik 1/3 pacientų (su labai aktyviomis formomis - 2/3).

Kepenų ir blužnies padidėjimas yra vidutinio sunkumo. Bendrieji modeliai funkcinių pavyzdžių pokyčiai aprašyti aukščiau. Esant mažai aktyviam variantui, daugeliu atvejų hiperbilirubinemijos nėra, aminotransferazių aktyvumo padidėjimas ir ne daugiau kaip 3–4 kartus didesnis nei įprastas, nustatomas 80–85% tiriamųjų, γ- kiekis. globulino kiekis yra padidėjęs 80 % tirtųjų, neviršija 26,5 g/l, o didžioji dalis yra mažesnė nei 24 g/l.

palyginti retas klinikinė forma lėtinis aktyvus hepatitas yra ligos su cholestaziniu sindromu. Mūsų pastebėjimais, tai yra maždaug 10% pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu. Pagrindinė simptomatika yra artima labai aktyvioms ligos formoms ir yra derinama su sunkia ir nuolatine cholestaze. Pacientams pasireiškia gelta, niežulys ir padidėja cholestazės rodikliai - šarminės fosfatazės, γ-glutamiltransferazės, taip pat cholesterolio ir β-lipoproteinų aktyvumas. Bilirubino kiekis serume padidėjo 3-10 kartų, palyginti su norma. Hiperbilirubinemija yra stabili.

Esant cholestazinei lėtinio aktyvaus hepatito formai, pacientams atliekami instrumentiniai tyrimai (ultragarsinė tulžies pūslės ir latakų tomografija, taip pat kepenų ir retrogradinė cholangiografija), kad būtų išvengta subhepatinės cholestazės. Didelių sunkumų dažnai sukelia šio lėtinio aktyvaus hepatito ir pirminės tulžies cirozės varianto diferencijavimas (plačiau žr. 3. G. Aprosina, 1981).

Diferencinė diagnozė pirmiausia atliekama sergant lėtiniu skiltiniu hepatitu. Prieš šią ligą dažniausiai pasisako artralgijos, užsispyrusi gelta, padidėjęs kraujavimas, taip pat reikšmingas kepenų sukietėjimas, padidėjusi blužnis, ryškios voratinklinės venos. Funkcinis lėtinio lobulinio hepatito tyrimas nepasižymi ryškiais patologiniais sublimacinio tyrimo rezultatais ir sunkia hipergamaglobulinemija, taip pat hiperimunoglobulinemija.

Jei yra neatitikimų tarp klinikinių ir funkcinių savybių bei punkcinės kepenų biopsijos duomenų, būtina siųsti histologinius preparatus morfologams-hepatologams. Jei lieka abejonių, būtina laparoskopija. Atliekant diferencinę diagnozę su hemoblastoze, atsižvelgiama į kaulų čiulpų punkcijos duomenis (mažiau nei 10% plazmos ląstelių), polikloninės hiperimunoglobulinemijos buvimą ir mažesnį kepenų bei blužnies padidėjimą.

Pacientą, sergantį lėtiniu aktyviu hepatitu, mažiausiai 3 metus turi stebėti hepatologas arba gastroenterologas. Pirmuosius 6 mėnesius po išrašymo iš ligoninės bilirubino, aminotransferazių, γ-globulino ir cholinesterazės tyrimai paprastai atliekami kartą per mėnesį. Pageidautina ištirti hepatito B paviršiaus antigeną ir, jei įmanoma, hepatito B e antigeną ir antikūnus prieš jį. Pirmaisiais stebėjimo metais pageidautina hospitalizuoti 6 ir 12 stebėjimo mėnesius, kad būtų galima pakoreguoti gydymą.

Gydymas

Sergančiųjų lėtiniu aktyviu hepatitu gydymas labai priklauso nuo klinikinių ir funkcinių ypatybių, kurių pagrindu išskiriame 3 lėtiniu aktyviu hepatitu sergančių pacientų grupes. Žinoma, kuriant imunosupresinio gydymo indikacijas, atsižvelgiama į morfologinių tyrimų duomenis. Tiltų tipo ir daugiaskilčių nekrozė tampa papildomomis šio gydymo indikacijomis.

• I grupei priklauso pacientai, sergantys aktyviausia ligos forma. Šiems pacientams būdingi bendri klinikiniai kepenų proceso aktyvumo požymiai (gelta, karščiavimas, serozitas ir kt.), aminotransferazių aktyvumo padidėjimas kraujo serume 5 kartus ar daugiau, taip pat γ- kiekis. nustatomi globulinai, viršijantys 35 % (28 g/l ar daugiau). Šią grupę sudarė apie 30% pacientų. Beveik pusė jų – lupoidiniu hepatitu sergančios moterys. Pacientams nedelsiant skiriamas imunosupresinis gydymas (kortikosteroidai, azatioprinas).
• II grupei priklauso ligoniai, sergantys mažiau aktyvia ligos forma. Šiems pacientams bendrų klinikinių proceso aktyvumo kepenyse požymių nėra arba jie yra labai silpnai išreikšti. Nustatomas aminotransferazių aktyvumo padidėjimas, beveik 5 kartus, o γ-globulinų iki 32% (24-28 g/l). II grupei taip pat priklauso apie 30% pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu. Imunosupresinio gydymo (kortikosteroidų, azatioprino) indikacijos yra santykinės ir paprastai nepradedamos pirmos hospitalizacijos metu. Išrašant iš ligoninės, kas mėnesį tiriami aminotransferazės, bilirubinas, cholinesterazė ir γ-globulinas. Nesant drastiškų bendros būklės ir išvardytų laboratorinių parametrų pokyčių, stebėjimas tęsiamas 6 mėnesius. Be to, šie pacientai yra hospitalizuojami ir nuodugniai apžiūrimi. Maždaug pusei pacientų proceso aktyvumas tam tikru mastu susilpnėja, o imunosupresinio gydymo klausimas, kaip taisyklė, atidedamas dar šešiems mėnesiams. Kitai pusei pacientų teigiamų pokyčių nebūna, jiems pradedamas imunosupresinis gydymas.
• IN III grupė Buvo įtraukti pacientai, sergantys mažiausiai aktyvia ligos forma. Šiems pacientams nėra bendrų klinikinių proceso aktyvumo kepenyse požymių. Aminotransferazių aktyvumas kraujo serume padidėja 2-4 kartus, o uglobulinų kiekis nesiekia 28% (mažiau 24 g/l). III grupei priklauso apie 40% pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu. Neatidėliotinas imunosupresinis gydymas jiems nėra skirtas. Tačiau jiems reikia lygiai tokio pat stebėjimo kaip ir I ir II grupių pacientams. Proceso aktyvumas padidėja maždaug 1/4 šios grupės pacientų, jiems pradedamas atidėtas imunosupresinis gydymas.

Taigi, siūlant lėtinio aktyvaus hepatito formų paskirstymą, imunosupresinis gydymas (nesant akivaizdžių kontraindikacijų) atliekamas visiems I grupės pacientams, pusei II grupės pacientų ir ketvirtadaliui III grupės pacientų.

Nuolatinis lėtiniu aktyviu hepatitu sergančių pacientų stebėjimas atliekamas 3-5 metus ir ilgiau. Taigi lėtinis hepatitas yra dažnos ligos, o pati grėsmingiausia iš jų – lėtinis aktyvus hepatitas – dažnai sukelia nealkoholinę kepenų cirozę. Ši aplinkybė lemia savalaikės diagnostikos, o vėliau ir ligos aktyvumo kontrolės svarbą. Kepenų funkcinės diagnostikos galimybes daugiausia lemia patologinio proceso aktyvumas. Esant mažiausiai išreikštiems citolitiniams ir mezenchiminiams-uždegiminiams sindromams, kaip ir sergantiesiems lėtiniu persistuojančiu hepatitu, diagnostikos galimybės yra ribotos, sergant skilteliniu ir aktyviu hepatitu – žymiai didesnės.