Iš šio straipsnio gausite išsamią informaciją apie širdies nepakankamumo ligą: kas sukelia jo vystymąsi, stadijas ir simptomus, kaip jis diagnozuojamas ir gydomas.
Straipsnio paskelbimo data: 2016-12-18
Straipsnio atnaujinimo data: 2019-05-25
Sergant širdies nepakankamumu, širdis negali visiškai susidoroti su savo funkcija. Dėl šios priežasties audiniai ir organai negauna pakankamai deguonies ir maistinių medžiagų.
Jei įtariate širdies nepakankamumą, nedelskite kreiptis į kardiologą. Jei susisieksite su juo ankstyvoje stadijoje, galite visiškai atsikratyti ligos. Tačiau esant 2 ir aukštesnio laipsnio širdies nepakankamumui, gydytojai dažniausiai pateikia mažiau palankią prognozę: mažai tikėtina, kad jis bus visiškai išgydytas, tačiau galima sustabdyti jo vystymąsi. Jei nepaisysite savo sveikatos ir nesikreipsite į specialistus, liga progresuos, o tai gali baigtis mirtimi.
Kodėl atsiranda patologija?
Širdies nepakankamumo priežastys gali būti įgimtos arba įgytos.
Įgimtos patologijos priežastys
Įgyto širdies nepakankamumo priežastys
- Lėtinė arterinė hipertenzija (aukštas kraujospūdis);
- kraujagyslių spazmai;
- kraujagyslių arba širdies vožtuvų stenozė (susiaurėjimas);
- endokarditas – širdies vidinio sluoksnio uždegimas;
- miokarditas - širdies raumens uždegimas;
- perikarditas - širdies serozinės membranos uždegimas;
- širdies navikai;
- buvęs miokardo infarktas;
- medžiagų apykaitos sutrikimai.
Įgytas širdies nepakankamumas dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms. Taip pat rizikuoja rūkaliai ir tie, kurie piktnaudžiauja alkoholiu ir (ar) narkotikais.
Širdies nepakankamumas dažnai pasireiškia ir progresuoja dėl pernelyg didelio fizinio krūvio paauglystėje, kai širdies ir kraujagyslių sistemos apkrova jau yra didelė. Norint išvengti širdies nepakankamumo, jauniems sportininkams patariama sumažinti treniruočių intensyvumą tokiame amžiuje, kai prasideda brendimas ir organizmas aktyviausiai auga. Jei tokiame amžiuje pasirodys pirmieji širdies nepakankamumo simptomai, medikai greičiausiai uždraus sportuoti 0,5–1,5 metų.
Klasifikacija ir simptomai
Širdies nepakankamumo požymiai gali skirtis priklausomai nuo būklės sunkumo.
Širdies nepakankamumo klasifikacija pagal Vasilenko ir Strazhesko:
1 etapas (pradinis arba paslėptas)
Simptomai pasireiškia tik intensyvaus fizinio krūvio metu, kuris anksčiau buvo pasiektas be sunkumų. Požymiai: dusulys, širdies plakimas. Ramybės metu kraujotakos sutrikimų nepastebima.
Pacientams, sergantiems šia širdies nepakankamumo stadija, fizinio aktyvumo apribojimų nėra. Jie gali atlikti bet kokį darbą. Tačiau profilaktiškai kas pusmetį ar metus būtina pasitikrinti pas kardiologą, gali tekti vartoti ir širdies veiklą palaikančius vaistus.
Gydymas šiame etape yra veiksmingas ir padeda atsikratyti ligos.
2 A etapas
Sportinė veikla su tokiu širdies nepakankamumu yra draudžiama, tačiau fizinis lavinimas ir vidutinis fizinis aktyvumas darbe nėra kontraindikuotinas.
Požymius galima pašalinti tinkamai gydant.
2 B etapas
Kraujotaka sutrinka tiek mažuose, tiek dideliuose ratuose.
Visi simptomai atsiranda ramybės būsenoje arba po nedidelio fizinio krūvio. Tai:
- odos ir gleivinių cianozė,
- kosulys,
- dusulys,
- švokštimas plaučiuose,
- galūnių patinimas,
- skaudantis skausmas krūtinėje,
- kepenų padidėjimas.
Pacientai jaučia diskomfortą krūtinėje ir dusulį net ir esant menkiausiam fiziniam krūviui, taip pat lytinių santykių metu. Vaikščiojimas juos išsekina. Labai sunku lipti laiptais. Tokie pacientai dažniausiai pripažįstami nedarbingais.
Gydymas padeda sumažinti simptomus ir užkirsti kelią tolesniam širdies nepakankamumo vystymuisi.
3 etapas (galutinis arba distrofinis)
Dėl sunkių kraujotakos sutrikimų sustiprėja pagrindiniai simptomai. Taip pat vystosi patologiniai vidaus organų pokyčiai (širdies kepenų cirozė, difuzinė pneumosklerozė, stazinis inkstų sindromas). Progresuoja medžiagų apykaitos sutrikimai, vystosi kūno audinių išsekimas.
Širdies nepakankamumo gydymas šiame etape paprastai yra neveiksmingas. Tai padeda sulėtinti vidaus organų pokyčių vystymąsi, tačiau reikšmingai nepagerina savijautos.
3 stadijos širdies nepakankamumu sergantys pacientai negali pilnai atlikti net kasdienių užduočių (maisto gaminimo, plovimo, valymo). Pacientai pripažįstami neįgaliais.
Prognozė nepalanki: liga gali baigtis mirtimi.
Širdies nepakankamumo diagnozė
Prieš pradėdamas gydymą, gydytojas turi išsiaiškinti ligos sunkumą ir pobūdį.
Visų pirma, jus turės ištirti terapeutas. Naudodamas stetoskopą, jis išklausys plaučius, ar nėra švokštimo, taip pat atliks paviršutinį tyrimą, kad nustatytų odos melsvumą. Išmatuokite širdies ritmą ir kraujospūdį.
Kartais atliekami papildomi tyrimai širdies reakcijai į fizinį krūvį nustatyti.
| Testas | Progresas | Rezultatų įvertinimas |
|---|---|---|
| 20 pritūpimų testas | Visi širdies ritmo matavimai atliekami per 1 minutę. Širdies ritmas matuojamas ramybės būsenoje sėdimoje padėtyje (rezultatas Nr. 1 – R Nr. 1). Pacientas pritūpia 20 kartų per 30 sekundžių. Širdies ritmas matuojamas iš karto po pritūpimų (P Nr. 2). Širdies susitraukimų dažnis matuojamas po 1 minutės (P Nr. 3). Tada dar po 2 minučių (P Nr. 4). |
Širdies atsakas į stresą: P Nr. 2 yra 25% didesnis nei P Nr. 1 - puikus, 25-50% didesnis - normalus, 51% ar daugiau - blogas. Širdies atsistatymas po fizinio krūvio: P Nr. 3 yra artimas P Nr. 1 - puikiai, P Nr. 4 yra artimas P Nr. 1 - normalus, P Nr. 4 yra daugiau nei P Nr. 1 - blogai. |
| Ruffier-Dixon testas | Visi širdies ritmo matavimai atliekami 15 sekundžių. Širdies susitraukimų dažnis matuojamas po 5 minučių poilsio gulimoje padėtyje (P1). Pacientas pritūpia 30 kartų per 45 sekundes. Širdies susitraukimų dažnis matuojamas iš karto po pratimo (P2) (pacientas atsigula po pritūpimų). Palaukite 30 sekundžių. Paskutinį kartą širdies susitraukimų dažnis matuojamas 15 sekundžių. |
Rezultatas apskaičiuojamas pagal formulę: (4 * (P1+P2+P3) – 200) / 10 Įvertinimas: mažiau nei 3 – puikiai, nuo 3 iki 6 – gerai, nuo 7 iki 9 – normaliai, nuo 10 iki 14 – blogai, daugiau nei 15 – labai blogai. Pacientams, sergantiems tachikardija, šis tyrimas gali duoti neobjektyvų prastą rezultatą, todėl naudojamas pirmasis tyrimas. |
Tyrimai naudojami pacientams, kurių švokštimas plaučiuose yra lengvas. Jei tyrimų rezultatai yra prasti, greičiausiai pacientas turi širdies nepakankamumą. Jei švokštimas plaučiuose yra stiprus, tyrimų atlikti nereikia.
Baigęs pirminį terapeuto apžiūrą, jis siunčia siuntimą pas kardiologą, kuris atliks tolesnę diagnostiką ir paskirs gydymą.
- EKG - padės nustatyti širdies ritmo patologijas.
- 24 valandų EKG (Holter mount arba Holter) – prie paciento kūno pritvirtinami elektrodai, o prie diržo – prietaisas, fiksuojantis širdies veiklą 24 valandas. Šiomis dienomis pacientas gyvena įprastą gyvenimo būdą. Toks tyrimas padeda tiksliau fiksuoti aritmijas, jei jos pasireiškia priepuolių forma.
- (širdies ultragarsas) – būtinas struktūrinėms širdies patologijoms nustatyti.
- Krūtinės ląstos rentgenograma. Padeda nustatyti patologinius plaučių pokyčius.
- Kepenų, inkstų ultragarsas. Jei pacientas serga 2 ar aukštesnės stadijos širdies nepakankamumu, būtina diagnozuoti šiuos organus.
Širdies patologijų diagnostikos metodai Kartais gali prireikti širdies, kraujagyslių ar kitų vidaus organų KT ar MRT.
Gavęs šių diagnostikos metodų rezultatus, kardiologas skiria gydymą. Tai gali būti konservatyvi arba chirurginė.
Gydymas
Vaistų terapija
Konservatyvus gydymas apima įvairių grupių vaistų vartojimą:
| Narkotikų grupė | Efektas | Narkotikų pavyzdžiai |
|---|---|---|
| Širdies glikozidai | Palaiko ir gerina širdies raumens susitraukimo funkciją | Digitoksinas, digoksinas, metildigoksinas, strofantinas K |
| Nitratai | Malšina krūtinės skausmą, plečia venas | Nitroglicerinas |
| AKF inhibitoriai | Sumažinti kraujospūdį, išplėsti kraujagysles, sumažinti širdies sustojimo riziką | Kaptoprilis, Lisinoprilis, Fosinoprilis |
| Beta blokatoriai | Sumažinti kraujospūdį ir sulėtinti širdies ritmą | Metoprololis, Atenololis |
| Kalcio antagonistai | Išplėskite arterijas, sumažinkite kraujospūdį, pašalinkite aritmijas | Verapamilis, cinnarizinas, diltiazemas, amlodipinas, nitrendipinas |
| Diuretikai | Pašalinti iš organizmo skysčių perteklių, užkirsti kelią edemos susidarymui, didinti kraujospūdį mažinančių vaistų veiksmingumą | Spironolis, Uraktonas, Furosemidas, Aldaktonas |
| Kita | Stimuliuoja medžiagų apykaitą miokarde | ATP, riboksinas, karnitinas |
Vaistai širdies nepakankamumui gydyti Jei pacientui yra 1 stadijos širdies nepakankamumas, kuris atsiranda dėl per didelio fizinio krūvio, gydytojas gali nuspręsti, kad rimtų vaistų vartoti dar nereikia. Tokiu atveju jis skirs tik širdies raumens medžiagų apykaitą gerinančius vaistus, taip pat B grupės vitaminus, stiprinančius širdį ir kraujagysles.
Chirurgija
Kai kurių įgimtų ar įgytų širdies ydų atveju gydymas vaistais yra neveiksmingas. Jis gali trumpam palengvinti simptomus, bet neturi įtakos ligos priežasčiai.
| Augalas | Receptas |
|---|---|
| Foxglove Purple – Sudėtyje yra digitoksino | Paimkite 1,5 šaukštelio. (1 g) sausų lapų. Užpilkite 1 valg. verdantis vanduo Palikite 12 valandų. Paimkite 1 šaukštelį. 2 kartus per dieną. Pastaba! Jokiu būdu neviršykite dozės. Foxglove yra augalas, kuris gali jus apsinuodyti! Esant sunkioms širdies ydoms, po infarkto, esant vainikinių arterijų stenozei ir tam tikroms aritmijų rūšims, rusmenę vartoti draudžiama! Liaudies gynimo priemonės, kaip ir vaistai, netinkamai vartojamos, gali būti pavojingos sveikatai. Būtinai pasikonsultuokite su savo gydytoju! |
| Vilnonė lapė – sudėtyje yra digoksino, celanido | |
| Slėnio lelija – yra korglikono | Paimkite 8-10 šviežių gėlių. Užpilkite 1 valg. verdantis vanduo Palikite 1-2 valandas. Gerkite mažomis porcijomis visą dieną. Dėmesio! Korglykon draudžiama vartoti esant WPW sindromui, nes jis sukelia tachikardijos priepuolius. |
Vaistažolės širdies nepakankamumui gydyti Dieta ir gyvenimo būdas sergant širdies nepakankamumu
Visų pirma, turėtumėte atsisakyti žalingų įpročių, jei jų turite. Jei sergate 2 ar aukštesnio laipsnio širdies nepakankamumu, mankštintis draudžiama. Gydytojai rekomenduoja fizinę terapiją, atsižvelgdami į paciento savijautą.
Dieta taip pat turėtų būti koreguojama:
Norėdami sumažinti patinimą ir sumažinti inkstų apkrovą, sumažinkite vandens kiekį (galima gerti ne daugiau kaip 0,75–1 litro per dieną).
Kad į galvą nepatektų daug kraujo, rekomenduojama miegoti po galva pasidėjus didelę pagalvę. O norint išvengti edemos, reikia kitos pagalvės – ji padedama po kojomis.
Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) yra būklė, atsirandanti dėl staigaus širdies raumens susitraukimo funkcijos susilpnėjimo, kartu su stagnaciniais plaučių ir sisteminės kraujotakos procesais, taip pat sutrinka intrakardinė dinamika. Ūminis širdies nepakankamumas sukelia itin sunkias komplikacijas dėl vidaus organų veiklos sutrikimo dėl miokardo nesugebėjimo aprūpinti reikiamu krauju.
Ši būklė gali pasireikšti kaip lėtinio širdies nepakankamumo paūmėjimas arba atsirasti spontaniškai asmenims, kuriems anksčiau nebuvo širdies funkcijos sutrikimo. Ūminis širdies nepakankamumas užima pirmą vietą tarp hospitalizavimo ir mirtingumo priežasčių daugelyje pasaulio šalių.
Ūminio širdies nepakankamumo priežastys ir rizikos veiksniai
Priežastys, prisidedančios prie ūminio širdies nepakankamumo atsiradimo, skirstomos į tris grupes:
- tie, dėl kurių padidėja širdies tūris;
- tie, dėl kurių smarkiai ir reikšmingai padidėja išankstinė apkrova;
- tie, dėl kurių staigus ir reikšmingas papildomos apkrovos padidėjimas.
Tarp jų yra dažniausiai pasitaikančios ūminio širdies nepakankamumo priežastys:
- aortos išpjaustymas;
- širdies ydos (įgimtos ir įgytos);
- širdies tamponada;
- išeminės širdies ligos komplikacijos (širdies priepuolis, ūminis koronarinis sindromas);
- lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas;
- kardiomiopatija moterims nėštumo metu;
- sunkios infekcinės ligos; ir kt.
AHF gali išsivystyti sepsio, tirotoksikozės ir kitų sunkių patologinių būklių fone.
Ūminis kairiojo skilvelio tipo (kairiojo skilvelio) širdies nepakankamumas susidaro esant tokioms patologijoms, kai apkrova daugiausia tenka kairiajam skilveliui: miokardo infarktas, hipertenzija, aortos širdies liga.
Ūminį tinkamo tipo (dešiniojo skilvelio) širdies nepakankamumą gali sukelti eksudacinis perikarditas, plaučių arterijos stenozė ar lipnus perikarditas.
Ligos formos
Dėl įvairių priežasčių, prisidedančių prie ūminio širdies nepakankamumo atsiradimo, jis klasifikuojamas pagal vyraujančius tam tikrų širdies dalių pažeidimus ir kompensacijos/dekompensacijos mechanizmus.
Pagal hemodinamikos tipą:
- Ūminis širdies nepakankamumas su stazine hemodinamika.
- Ūminis širdies nepakankamumas su hipokinetiniu hemodinamikos tipu (kardiogeninis šokas, mažos išeigos sindromas).
Stagnacija savo ruožtu skirstoma į:
- ūminis kairiojo tipo širdies nepakankamumas (kairiojo skilvelio arba kairiojo prieširdžio);
- ūminis tinkamo tipo širdies nepakankamumas (dešiniojo skilvelio arba dešiniojo prieširdžio);
- bendras (mišrus) ūminis širdies nepakankamumas.
Hipokinetinis (kardiogeninis šokas) yra šių tipų:
- tikras šokas;
- refleksas;
- aritmiškas.
Sergant kardiogeniniu šoku, mirštamumas siekia 80%.
Pagal Europos kardiologų draugijos standartus (priimtus 2008 m.) ūminis širdies nepakankamumas skirstomas į šias formas:
- lėtinio širdies nepakankamumo paūmėjimas;
- kardiogeninis šokas;
- izoliuotas dešiniojo skilvelio ūminis širdies nepakankamumas;
- ūminis širdies nepakankamumas esant ūminiam koronariniam sindromui;
- lėtinis širdies nepakankamumas su hipertenzija.
Etapai
Klasifikavimas pagal sunkumą grindžiamas periferinės kraujotakos įvertinimu:
- I klasė (A grupė, „šilta ir sausa“);
- II klasė (B grupė, „šilta ir drėgna“);
- III klasė (L grupė, „šalta ir sausa“);
- IV klasė (C grupė, „šalta ir šlapia“).
Atsižvelgiant į radiologinius ūminio širdies nepakankamumo požymius ir apraiškas (Killip klasifikacija), išskiriami:
- I klasė – be širdies nepakankamumo požymių;
- II klasė - drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse, plaučių kraujotakos sutrikimų simptomai;
- III klasė - drėgni karkalai plaučiuose, ryškūs plaučių edemos požymiai;
- IV klasė – kardiogeninis šokas, periferinis kraujagyslių susiaurėjimas, sutrikusi inkstų šalinimo funkcija, hipotenzija.
Killipp klasifikacija buvo sukurta siekiant įvertinti pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, kuris išsivystė miokardo infarkto fone, būklei, tačiau gali būti naudojamas ir kitų tipų patologijoms.
Ūminio širdies nepakankamumo simptomai
Ūminio širdies nepakankamumo atveju pacientai skundžiasi silpnumu ir sumišimu. Atsiranda odos blyškumas, oda drėgna ir šalta liesti, sumažėja kraujospūdis, sumažėja išskiriamo šlapimo kiekis (oligurija), į siūlą panašus pulsas. Gali atsirasti pagrindinės ligos, nuo kurios išsivystė AHF, simptomai.
Be to, ūminiam širdies nepakankamumui būdingi:
- periferinė edema;
- skausmas epigastriniame regione palpuojant;
- dusulys;
- šlapias rales.
Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas
Kairiojo tipo AHF pasireiškimai yra alveolinė ir intersticinė plaučių edema (kardialinė astma). Intersticinė plaučių edema dažniau išsivysto fizinio ir/ar nervinio streso fone, tačiau gali pasireikšti ir miego metu staigiu uždusimu, sukeliančiu staigų pabudimą. Priepuolio metu trūksta oro, atsiranda kosulys su būdingu dusuliu, bendras silpnumas, blyški oda. Dėl staigaus dusulio padidėjimo pacientas užima priverstinę padėtį, sėdi nuleidęs kojas. Kvėpavimas atšiaurus, pulsas aritmiškas (šuolio ritmas), silpnas prisipildymas.
Progresuojant plaučių kraujotakos perkrovai, išsivysto plaučių edema - ūminis plaučių nepakankamumas, kurį sukelia didelis transudato nutekėjimas į plaučių audinį. Kliniškai tai išreiškiama dusuliu, kosuliu, išsiskiriančiu dideliu kiekiu putotų skreplių, sumaišytų su krauju, drėgnais karkalais, veido cianoze, pykinimu ir vėmimu. Pulsas sriegiuotas, kraujospūdis mažėja. Plaučių edema yra nepaprastoji būklė, kuriai reikalinga skubi intensyvi priežiūra dėl didelės mirties tikimybės.
Ūminis širdies nepakankamumas sukelia itin sunkias komplikacijas dėl vidaus organų veiklos sutrikimo dėl miokardo nesugebėjimo aprūpinti reikiamu krauju.
Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas gali pasireikšti kaip sinkopė, kurią sukelia smegenų hipoksija dėl asistolijos arba sumažėjęs širdies tūris.
Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas
Ūminis tinkamo tipo širdies nepakankamumas išsivysto plaučių embolijos fone. Sisteminės kraujotakos perkrova pasireiškia dusuliu, odos cianoze, apatinių galūnių patinimu, stipriu širdies ir dešiniojo hipochondrijos skausmu. Sumažėja kraujospūdis, dažnas pulsas, silpnas prisipildymas. Padidėja kepenys, taip pat (rečiau) blužnis.
Ūminio širdies nepakankamumo dėl miokardo infarkto požymiai svyruoja nuo lengvo plaučių perkrovos iki staigaus širdies išstumiamo kiekio sumažėjimo ir kardiogeninio šoko apraiškų.
Diagnostika
AŠN diagnozei nustatyti renkami nusiskundimai ir ligos istorija, kurios metu išsiaiškinama, ar nėra ligų, nuo kurių išsivystė patologija, ypatingą dėmesį skiriant vartojamiems vaistams. Tada atlikite:
- objektyvus tyrimas;
- širdies ir plaučių auskultacija;
- streso testai, pagrįsti elektrokardiografija (bėgimo takelio testas, dviračių ergometrija);
- Krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas;
- širdies magnetinio rezonanso tomografija;
- biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, elektrolitų, kreatinino, karbamido, kepenų transaminazių ir kt. kiekis);
- kraujo dujų sudėties nustatymas.
Jei reikia, atliekama vainikinių arterijų angiografija, kai kuriais atvejais gali prireikti endomiokardo biopsijos.
Siekiant nustatyti vidaus organų pažeidimus, atliekamas pilvo ertmės ultragarsas.
AHF gali išsivystyti sepsio, tirotoksikozės ir kitų sunkių patologinių būklių fone.
Dusulio ūminio širdies nepakankamumo ir dusulio dėl ne širdies priežasčių diferencinei diagnostikai nustatomi natriureziniai peptidai.
Ūminio širdies nepakankamumo gydymas
AHF sergantys pacientai turi būti paguldyti į širdies intensyviosios terapijos skyrių arba intensyviosios terapijos skyrių.
Pacientų, sergančių kairiojo tipo ūminiu širdies nepakankamumu, neatidėliotinos pagalbos schemą sudaro:
- vadinamosios kvėpavimo panikos priepuolių palengvinimas (jei reikia, naudojant narkotinius analgetikus);
- inotropinis širdies stimuliavimas;
- deguonies terapija;
- dirbtinė ventiliacija;
- širdies išankstinės ir papildomos apkrovos sumažinimas;
- slėgio sumažėjimas plaučių arterijų sistemoje.
Skubios priemonės ūminiam dešiniojo skilvelio nepakankamumo priepuoliui sustabdyti yra šios:
- pagrindinės priežasties, dėl kurios atsirado patologinė būklė, pašalinimas;
- kraujo tiekimo į plaučių kraujagyslių lovą normalizavimas;
- pašalinti arba sumažinti hipoksijos sunkumą.
Ūminio širdies nepakankamumo gydymas širdies intensyviosios terapijos skyriuje atliekamas invaziniu arba neinvaziniu nuolatiniu stebėjimu:
- invazinis - atliekama periferinės arterijos ar centrinės venos kateterizacija (pagal indikacijas), kateterio pagalba stebimas kraujospūdis ir veninio kraujo prisotinimas, skiriami vaistai;
- neinvazinis – stebimas kraujospūdis, kūno temperatūra, kvėpavimo judesių ir širdies plakimų skaičius, šlapimo kiekis, atliekama EKG.
Gydant ūminį širdies nepakankamumą širdies intensyviosios terapijos skyriuje, siekiama sumažinti širdies veiklos sutrikimus, pagerinti kraujo rodiklius, optimizuoti audinių ir organų aprūpinimą krauju, prisotinti organizmą deguonimi.
Kraujagyslių nepakankamumui palengvinti naudojamas skysčių skyrimas kontroliuojant diurezę. Išsivysčius kardiogeniniam šokui, vartojami vazopresoriniai vaistai. Esant plaučių edemai, skiriami diuretikai, deguonies inhaliacijos ir kardiotoniniai vaistai.
Penkerių metų išgyvenamumas pacientams, patyrusiems ūminį širdies nepakankamumą, yra 50%.
Kol pacientas pasveiks nuo kritinės būklės, nurodomas parenterinis maitinimas.
Perkėlus iš reanimacijos skyriaus, pacientas reabilituojamas. Šiame gydymo etape nustatomas chirurginių intervencijų poreikis.
Ūminio širdies nepakankamumo gydymo režimas parenkamas atsižvelgiant į etiologinius veiksnius, ligos formą ir paciento būklę ir atliekamas taikant deguonies terapiją, taip pat vartojant vaistus iš šių pagrindinių grupių:
- kilpiniai diuretikai;
- vazodilatatoriai;
- inotropiniai vaistai; ir kt.
Vaistų terapija papildoma vitaminų kompleksų skyrimu, pacientams taip pat skiriama dieta.
Jei ūminis širdies nepakankamumas išsivystė širdies ydų, širdies aneurizmos ir kai kurių kitų ligų fone, svarstomas chirurginio gydymo klausimas.
Išrašant iš ligoninės, tęsiama paciento fizinė reabilitacija, toliau stebima jo sveikatos būklė.
Galimos komplikacijos ir pasekmės
Ūminis širdies nepakankamumas yra pavojingas būtent dėl didelės pavojaus susirgti gyvybei pavojingomis ligomis:
- kardiogeninis šokas;
- plaučių edema;
- tromboembolija.
Prognozė
Sergant kardiogeniniu šoku, mirštamumas siekia 80%.
Penkerių metų išgyvenamumas pacientams, patyrusiems ūminį širdies nepakankamumą, yra 50%.
Ilgalaikė prognozė priklauso nuo gretutinių ligų buvimo, širdies nepakankamumo sunkumo, taikomo gydymo efektyvumo, bendros paciento būklės, jo gyvenimo būdo ir kt.
Savalaikis ir adekvatus patologijos gydymas ankstyvosiose stadijose duoda teigiamų rezultatų ir suteikia palankią prognozę.
Prevencija
Siekiant užkirsti kelią jau atsiradusio ūminio širdies nepakankamumo vystymuisi ir jo progresavimui, rekomenduojama laikytis kelių priemonių:
- laiku konsultuotis su kardiologu, jei įtariama širdies patologija;
- pakankamas fizinis aktyvumas (reguliarus, bet nevarginantis);
- kūno svorio kontrolė;
- laiku gydyti ir užkirsti kelią ligoms, kurios gali sukelti ūminį širdies nepakankamumą;
- blogų įpročių atsisakymas.
Vaizdo įrašas iš „YouTube“ straipsnio tema:
Kai širdis staiga nesutraukia skilvelių, sumažėja kraujo tekėjimas į plaučius ir aortą. Dėl to atsirandantis ūminis nepakankamumas (ŪŠN) pasireiškia kardiogeniniu šoku, plaučių edema arba širdies astma. Dažniausiai tai įvyksta širdies priepuolio, ūminio miokardo uždegimo ar kritinio ritmo sutrikimo fone. Nesant intensyvios slaugos arba esant sunkiam širdies pažeidimui, baigiasi paciento mirtis.
📌 Skaitykite šiame straipsnyje
Ūminio širdies nepakankamumo priežastys
Ūmus širdies veiklos sustojimas įvyksta tokiomis sąlygomis:
- lėtinis širdies nepakankamumas dekompensuota forma;
- sunki eiga - plati, komplikuota, su sunkia širdies patologija, gretutinėmis ligomis;
- , plačiai paplitęs;
- su tuo pačiu miokardo pažeidimu;
- ūminis ritmo sutrikimas;
- staigi širdies ligos dekompensacija;
- su didele kliūtimi pratekėti kraujui;
- su sunkia eiga;
- sienelių, vožtuvo aparato dalių plyšimas;
- su sienų nusluoksniavimu;
Taip pat yra ne širdies AHF priežasčių – sunkios infekcijos, sepsis, ūminė pneumonija ar didelės apimties operacijos. Širdies nesugebėjimas susitraukti skilvelių taip pat atsiranda, kai:
- inkstų nepakankamumas;
- bronchinės astmos paūmėjimas su plaučių emfizematoze;
- plaučių arterijos užsikimšimas trombu arba embolija;
- sunkus apsinuodijimas, įskaitant narkotikus ir alkoholį;
- feochromocitoma ir.
Tiesioginiai mechanizmai, sukeliantys AHF, yra širdies ertmių susitraukimo sumažėjimas dėl veikiančių ląstelių skaičiaus sumažėjimo (,), išstūmimo kliūtis (aortos ar plaučių arterijos hipertenzija, defektas) arba perkrova, kai padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris (masinė tirpalų infuzija).
Mechaninis širdies pažeidimas dėl širdies priepuolio ar defekto, traumos ar endokardito taip pat gali sukelti kraujotakos dekompensaciją šiais atvejais:
- pertvaros defektas;
- vožtuvų nepakankamumo išsivystymas;
- vožtuvo dalių nuplėšimas;
- chordae, papiliarinių raumenų plyšimas.
Kodėl išsivysto širdies ir plaučių nepakankamumas?
Jei kairiojo skilvelio širdies raumuo yra silpnas, susitraukimo metu jo negalima visiškai ištuštinti. Likęs kraujo tūris sukelia perpildymą ir sutrikdo kraujo tekėjimą į jį iš atriumo ir plaučių kraujagyslių. Stagnacija ir padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje skatina skystosios dalies išsiskyrimą į plaučių audinį. Kai toks prakaitavimas žymiai viršija gebėjimą reabsorbuotis į kraujagysles, susidaro plaučių edema.
Šios būklės klinikinės apraiškos yra stiprus dusulys, uždusimo priepuoliai ir cianotiškas odos atspalvis. Ūminis širdies ir plaučių nepakankamumas dažniausiai yra susijęs su širdies raumens infarktu, plaučių embolija, dekompensuota širdies liga arba sunkiu miokarditu.
Patologijos formos
Ūminis širdies nepakankamumas pasireiškia šiomis klinikinėmis formomis:
- sustingęs– dešinysis skilvelis (padidėjusios kepenys, edema, ascitas) ir kairysis skilvelis (plaučių edema, širdies astma), kairysis prieširdis (mitralinis);
- su mažu kraujo kiekiu– aritminė, refleksinė arba tikroji forma.
Simptomai ir požymiai pacientui
Priklausomai nuo vyraujančio bet kurios širdies dalies funkcijos susilpnėjimo, gali pasireikšti ūminė kraujotakos dekompensacija su įvairiomis klinikinėmis apraiškomis.
Dešinysis skilvelis
Nepakankamas dešiniųjų širdies ertmių ištuštinimas sukelia sisteminės kraujotakos sąstingį su šiais simptomais:
- patinusios kaklo venos;
- padidėjęs kepenų dydis su stipriu skausmu hipochondrijoje dešinėje;
- padidėjęs širdies susitraukimų dažnis;
- skausmas ar spaudimas krūtinėje;
- lovos gulinčių pacientų kojų ir nugaros patinimas.
Kadangi sumažėja kraujo tekėjimas į kairiąsias širdies dalis, arterijų tinkle sumažėja slėgis iki kardiogeninio šoko.
Kairysis skilvelis
Šio tipo gedimas dažniausiai diagnozuojamas esant kritinėms sąlygoms, taip pat yra abiejų skilvelių ir kairiojo prieširdžio pažeidimo galimybių, tačiau visi jie turi panašius simptomus. Kairiojo skilvelio tipo širdies dekompensacijos simptomai:
- uždusimo priepuoliai, kurie stipresni gulint, verčiantys pacientus sėdėti;
- kosulys yra sausas, tada su putojančiais, rausvais skrepliais;
- blyški, melsva oda;
- susijaudinimas, mirties baimė.
Šios patologijos formos klinikiniai atitikmenys yra plaučių edema ir širdies astma.
Kardiogeninis šokas
Vystosi esant dideliam širdies raumens pažeidimui, pasikartojantiems ūmiems vainikinių kraujagyslių kraujotakos sutrikimams, vyresnio amžiaus žmonėms, esant sunkiai arterinei hipertenzijai ar cukriniam diabetui. Ryškus slėgio sumažėjimas derinamas su sutrikusiu šlapimo išsiskyrimu ir nepakankama smegenų mityba. Jo apraiškos yra šios:
- letargija;
- šalta, blyški oda;
- lipnus prakaitas;
- oda su marmuro raštu;
- silpnas, aštrus ir greitas pulsas.
Su aritmija šokas atsiranda dėl asinchroninio širdies kamerų aktyvumo arba staigaus susitraukimų dažnio padidėjimo (sulėtėjimo). Atsistačius ritmui, gana greitai normalizuojamas kraujo apytaka. Esant skausmingai šoko (reflekso) formai, padidėja klajoklio nervo įtaka širdžiai. ir paprastai gerai reaguoja į gydymą vaistais nuo skausmo.
Ūminio širdies nepakankamumo simptomai prieš mirtį
Kai kuriems pacientams mirtis įvyksta taip ūmiai, kad įspėjamieji simptomai nespėja pasireikšti. Kai kuriais atvejais galima nustatyti pablogėjimo požymius:
- padidėjimas, sustiprėjimas;
- stiprus silpnumas;
- progresuojantis dusulys ramybėje;
- stiprus širdies plakimas;
Intensyvi terapija
Esant aritmijai pirmiausia reikia atkurti normalų širdies ritmą, infarkto atveju reikalinga specifinė terapija, atkurianti vainikinių arterijų kraujotaką. Esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui, skiriami šie vaistai:
- Lasix į veną neskiedus nuo 20 iki 200 mg;
- Morfinas nuo stipraus skausmo, susijaudinimo, greito kvėpavimo – 1 ml 20 ml fiziologinio tirpalo į veną;
- nitratai (nesant hipotenzijos ir sunkūs) būtini bet kokiam AŠN dėl infarkto – į veną lašinamas Cardiquet arba Nitroglycerin.
Dėl didėjančios plaučių edemos gali prireikti gana gerai žinomų nemedikamentinių metodų – galūnių uždėjimo žnyplėmis, kraujo nuleidimu ir deguonies įkvėpimu putojančiu preparatu. Jei priemonių, kurių buvo imtasi, veiksmingumas mažas, prie gydymo pridedami hormonai (8-10 mg deksametazono) ir į veną leidžiamas heparinas.
Kardiogeninis šokas arba kraujo sąstingis su sunkia hipotenzija yra laikomi indikacija vartoti vaistus, didinančius širdies susitraukimą: norepinefriną, dobutaminą, dopaminą.
Jei šokas nėra lydimas plaučių perkrovos ar kepenų padidėjimo, prieš vartojant kraujagysles sutraukiančius vaistus, pacientams, kontroliuojant pulso dažnį ir slėgį, skiriami 400 ml kraujo plazmos pakaitalai (Reopoliglyukin, Stabizol, Refortan). Dehidratacijos atveju jie pakeičiami izotoniniu natrio chlorido tirpalu.
Jei vaistai neveiksmingi, tuomet atliekama balioninė kontrapulsacija, kuri laikinai palaiko kraujotaką organizme. Paprastai tai vyksta prieš operaciją.
Gydymas po
Ilgalaikis pagrindinių hemodinaminių parametrų atkūrimas yra priežastis perkelti pacientą iš intensyviosios terapijos skyriaus į kardiologijos skyrių. Norėdami palaikyti širdies funkciją, naudokite:
- širdies glikozidai, jie padidina širdies susitraukimų jėgą, padidina šlapinimąsi, gerina fizinio krūvio toleranciją (Strophanthin, Celanide);
- plečia kraujagysles, mažina apkrovą širdžiai (Lisinopril, Rami Sandoz);
- pailginto veikimo nitratai gerina vainikinių arterijų kraujotaką, skilvelių prisipildymą ir padidina širdies tūrį (,);
- diuretikai pašalina skysčių perteklių, užkerta kelią patinimui (Hypothiazide, Lasix);
- – sumažinti širdies susitraukimų skaičių, o tai pagerina skilvelių prisipildymą diastolinio atsipalaidavimo laikotarpiu (Corvitol, Betalok);
- antitrombocitinės medžiagos ir antikoaguliantai palengvina kraujo judėjimą, slopina kraujo krešulių susidarymą (Thrombo Ass,);
- medžiagų apykaitą ir elektrolitus gerinančios priemonės (Meksikoras, Citochromas, Neotonas,).
Ūminis širdies nepakankamumas atsiranda, kai skilveliai staiga negali susitraukti. Tai sukelia gyvybei pavojingas sąlygas – cor pulmonale, plaučių edemą, šoką. Priklausomai nuo to, ar vyrauja dešinės ar kairės širdies pusės disfunkcija, plaučių ar sisteminėje kraujotakoje atsiranda stagnacija.
Diagnozei nustatyti dažniausiai pakanka tipinio klinikinio vaizdo ir pagrindinių tyrimo metodų duomenų. Pacientus reikia skubiai hospitalizuoti ir skubiai atnaujinti kraujotaką, nes sustabdžius smegenų ir širdies mitybą greitai miršta.
Taip pat skaitykite
Širdies nepakankamumui gydyti skiriami vaistai, siekiant palengvinti būklę ir užkirsti kelią progresavimui. Priėmimas būtinas tiek ūmioms, tiek lėtinėms formoms. Būtina gerti vaistus, palaikančius širdį ir nuo dusulio, įskaitant diuretikus, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
AHF gali išsivystyti de novo, tai yra, žmogui, kuriam anksčiau nebuvo širdies funkcijos sutrikimų, arba kaip ūmi ŠN dekompensacija.
AHF priežastys:
1) dėl kurių greitai padidėja simptomai: ūminis koronarinis sindromas (miokardo infarktas arba nestabili krūtinės angina, sukelianti išemiją ir didelės miokardo srities disfunkciją, mechaninės ūminio koronarinio sindromo komplikacijos, dešiniojo skilvelio miokardo infarktas), hipertenzinė krizė , širdies aritmija ir laidumo sutrikimai, plaučių embolijos arterijos, širdies tamponada, aortos disekacija, perigimdinė kardiomiopatija, streso sukelta kardiomiopatija (takotsubo), chirurginės komplikacijos, įtampos pneumotoraksas;
2) dėl kurių lėčiau didėja simptomai: infekcijos (įskaitant miokarditą (išskyrus milžinišką ląstelių) ir infekcinį endokarditą), medžiagų apykaitos ir hormonų sutrikimai (pvz., skydliaukės disfunkcija, feochromocitoma, ketoacidozė sergant cukriniu diabetu), perteklinė hidratacija, aukšto kraujospūdžio sindromas. išeiga (sunki infekcija, ypač sepsis, tirotoksinė krizė, anemija, arterioveninės fistulės, Pageto liga).
AHF dažniausiai išsivysto dėl esamo širdies pažeidimo. Galima atskirti AŠN variantus, atsižvelgiant į pagrindinę priežastį ar provokuojančius veiksnius, pavyzdžiui, AŠN sergant ūmine plaučių embolija, ūmia ŠN dekompensacija.
Dažniausia priežastis, ypač senatvėje, yra išeminė širdies liga. Jaunesniems žmonėms vyrauja: išsiplėtusi kardiomiopatija, širdies aritmijos, įgimtos ir įgytos širdies ydos, miokarditas.
KLINIKINĖ VAIZDAS IR NATŪRALUS KURSAS
1. Subjektyvūs ir objektyvūs simptomai:
1) retrogradinis sąstingis:
a) sisteminėje kraujotakoje (dešiniojo skilvelio nepakankamumas) - periferinė edema (pastos konsistencijos edema aplink kaulus ar kryžkaulio sritį; gali nespėti atsirasti), jungo venų išsiplėtimas ir apčiuopiamas skausmas epigastriume (dėl kepenų padidėjimas), kartais - transudatas serozinėse ertmėse (pleuros, pilvo, perikardo);
b) plaučių kraujotakoje (kairiojo skilvelio nepakankamumas → plaučių edema) - dusulys, greitas kvėpavimas ir dusulys sėdint, drėgni karkalai virš plaučių laukų
2) sumažėjęs širdies tūris (periferinė hipoperfuzija; retas, rodo prastesnę prognozę) - nuovargis, silpnumo jausmas, amencija, mieguistumas; oda blyški, šalta, drėgna, kartais periferinė cianozė, sriegiuotas pulsas, hipotenzija, oligurija;
3) pagrindinė liga, sukėlusi AHF.
Remiantis ESC rekomendacijomis (2016), rekomenduojama naudoti pacientų klasifikaciją pagal vadinamąjį. hemodinaminis profilis. Sustingimo buvimas arba pašalinimas (sąstingis = šlapias profilis, palyginti su sąstingio nėra = sausas profilis) ir periferinė hipoperfuzija(periferinė hipoperfuzija = šaltas profilis vs teisingas periferinis perfuzija = šiltas profilis), visų pirma remiantis objektyviu ištyrimu (kartais papildomai su laboratoriniais tyrimais), nustato 4 pagrindinių pacientų profilių diagnozę ir leidžia kurti tolesnę taktiką (→). Dėmesio: hipoperfuzija nėra hipotenzijos sinonimas – daugumos pacientų kraujospūdis yra normos ribose arba padidėjęs.
2.19-2 pav. Gydymo algoritmas pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ankstyvoje ligos stadijoje (remiantis ESC 2016 rekomendacijomis, modifikuotas)
2. OSN gali veikti taip:
1) CHF paūmėjimas arba dekompensacija- kraujo stagnacijos simptomai sisteminėje ir plaučių kraujotakoje;
2) plaučių edema;
3) - subjektyvius ir objektyvius ŠN simptomus lydi aukštas kraujospūdis ir, kaip taisyklė, išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, simpatinės nervų sistemos padidėjusio tonuso požymiai, tachikardija ir kraujagyslių spazmai; pacientas gali būti normovolemijos būsenoje arba tik nedidelis perteklius, objektyvūs plaučių edemos simptomai dažnai pasireiškia be stagnacijos sisteminėje kraujotakoje simptomų;
4) kardiogeninis šokas- audinių hipoperfuzija dėl AHF, paprastai sistolinis kraujospūdis<90 мм рт. ст. или снижение среднего артериального давления на >30 mmHg Art., anurija ar oligurija, dažnai – širdies ritmo sutrikimai; Sparčiai vystosi organų hipoperfuzijos ir plaučių edemos simptomai;
5) izoliuotas dešiniojo skilvelio AHF - mažos išeigos sindromas be plaučių edemos, padidėjęs spaudimas jungo venose su kepenų padidėjimu arba be jo;
6) AHF su ACS.
Remiantis subjektyviais ir objektyviais simptomais, taip pat papildomų tyrimų rezultatais.
Papildomi tyrimo metodai
1. EKG: dažniausiai stebimi gretutinės širdies ligos sukelti pokyčiai, dažniau miokardo išemijos požymiai, ritmo ir laidumo sutrikimai.
2 . Krūtinės ląstos rentgenas: Be pagrindinės ligos simptomų, jis gali atskleisti plaučių kraujotakos perkrovą, skysčių susidarymą pleuros ertmėse ir širdies kamerų padidėjimą.
3. Echokardiografija: nustato funkcinius sutrikimus (sistolinę ar diastolinę disfunkciją, vožtuvų disfunkciją) arba anatominius širdies pokyčius (pvz., mechanines miokardo infarkto komplikacijas).
4. Krūtinės ląstos ultragarsas: leidžia vizualizuoti intersticinę plaučių edemą; Pilvo ultragarsas – atliekamas apatinės tuščiosios venos pločiui matuoti ir ascitui įvertinti.
5. Laboratoriniai tyrimai: privaloma - pilnas kraujo tyrimas, kreatinino, karbamido, kalio ir natrio, gliukozės, širdies troponinų koncentracijos, kepenų fermentų aktyvumas kraujyje, arterinio kraujo gasometrija (pacientams, kuriems yra nedidelis dusulys, gali būti pakeistas pulso oksimetrija, išskyrus šoko, kai širdies tūris labai mažas, ir periferinių kraujagyslių spazmų atvejais). Smegenų natriurezinio peptido (BNP/NT-proBNP) nustatymas padės diferencijuoti širdies (padidėjusios koncentracijos) ir nekardines dusulio priežastis; Atminkite, kad pacientams, kuriems yra greitai didėjanti plaučių edema arba ūminis mitralinis regurgitacija, hospitalizavimo metu peptidų koncentracija vis dar gali būti normos ribose. D-dimero nustatymas – skiriamas pacientams, kuriems įtariama ūminė plaučių embolija.
6. Endomiokardo biopsija: skaitymai → .
Diagnostikos taktika
Reikėtų greitai (maks. per 120 min.) nustatyti, ar AŠN yra ligos, kuriai reikia specifinių veiksmų: koronarografijos ir galbūt, pasekmė. revaskuliarizacija ŪKS atveju arba širdies chirurgija, esant miokardo plyšimui, aortos disekacijai, širdies augliui arba gimtojo ar dirbtinio vožtuvo disfunkcijai.
Diferencinė diagnostika
Nekardiogeninės plaučių edemos priežastys → (požymiai, padedantys atskirti nekardiogeninę plaučių edemą nuo kardiogeninės →), ūminis kvėpavimo nepakankamumas, intersticinės plaučių ligos (su ūmia eiga) → .
|
Klinikiniai požymiai |
Plaučių edema |
|
|
kardiogeninis |
nekardiogeninis |
|
|
šalta |
paprastai šilta |
|
|
šuolio ritmas |
pateikti |
dažniausiai nebūna |
|
išemijos ar miokardo infarkto požymiai |
paprastai normalus |
|
|
krūtinės ląstos organų PG |
šaknų zonų pokyčiai |
iš pradžių pokyčiai lokalizuojasi palei periferiją |
|
Širdies troponinų koncentracija kraujyje |
gali būti padidintas |
paprastai normalus |
Bendri principai
1. Patekimas į intensyviosios terapijos skyrių(bendrieji arba kardiologiniai) pacientai, kuriems yra ≥1 iš kriterijų:
1) intubacijos poreikis;
2) SpO2<90 % несмотря на оксигенотерапию;
3) kvėpavimo dažnis >25/min;
4) širdies ritmas<40 или >130/min.;
5) sistolinis kraujospūdis<90 мм рт. ст.;
2. Skubios pagalbos tikslai: subjektyvių simptomų, pirmiausia dusulio, kontrolė ir hemodinaminės būklės stabilizavimas.
3. Bendra AHF gydymo taktikos schema, priklausomai nuo hipoperfuzijos ir/ar stagnacijos simptomų →.
4. Etiotropinis gydymas: taikyti kiekvienu atveju.
5. Kruopštus stebėjimas: kvėpavimas, širdies susitraukimų dažnis, EKG ir kraujospūdis. Atlikite tyrimą reguliariai (pavyzdžiui, kas 5-10 minučių), o nestabiliems pacientams - nuolat, kol stabilizuosis vaisto dozės ir paciento būklė. Jei nėra stipraus kraujagyslių spazmo ir didelės tachikardijos, kraujospūdžio matavimai naudojant neinvazinius automatinius prietaisus yra patikimi. AŠN atveju būtina EKG sekti ritmą ir ST segmentą, ypač jei jo priežastis yra AKS ar aritmija. Pacientams, gaunantiems deguonį, stebėkite SpO2 pulso oksimetru (pvz., kas valandą), pageidautina nuolat.
Kartais gali prireikti invazinio hemodinamikos stebėjimo, ypač tais atvejais, kai kartu egzistuoja perkrova ir hipoperfuzija, taip pat nepatenkinama reakcija į farmakologinį gydymą, nes tai padeda parinkti tinkamą gydymą; tai galima padaryti su:
1) Swan-Hans kateteris, įkištas į plaučių arteriją - matuoti slėgį viršutinėje tuščiojoje venoje, dešiniajame prieširdyje, dešiniajame skilvelyje ir plaučių arterijoje, pleištinį slėgį plaučių kapiliaruose ir nustatyti širdies tūrį →, taip pat deguonies prisotinimą mišrus veninis kraujas;
2) kateteris, įvedamas į centrinę veną – centriniam veniniam slėgiui (CVP) ir hemoglobino prisotinimui deguonimi veniniame kraujyje (SvO2) matuoti viršutinėje tuščiojoje venoje arba dešiniajame prieširdyje;
3) į periferinę arteriją (dažniausiai radialinę) įvedamas kateteris nuolatiniam kraujospūdžiui matuoti.
4. Veikimo algoritmas, priklausomai nuo AHF klinikinės formos
1) CHF paūmėjimas arba dekompensacija → kraujagysles plečiantys vaistai + kilpiniai diuretikai (pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi arba ilgai vartojantiems diuretikus, apsvarstykite galimybę vartoti dideles diuretikų dozes); inotropiniai vaistai esant hipotenzijai ir organų hipoperfuzijos simptomams;
2) plaučių edema → ;
2.19-3 pav.Ūminės plaučių edemos veikimo algoritmas (pagal ESC 2016 rekomendacijas, modifikuotas)
3) AHF su aukštu kraujospūdžiu→ kraujagysles plečiančių vaistų (reikia atidžiai stebėti); mažos diuretikų dozės pacientams, kuriems yra hiperhidratacija arba plaučių edema;
4) kardiogeninis šokas→ ;
5) izoliuotas dešiniojo skilvelio AHF→ išlaikyti dešiniojo skilvelio išankstinio krūvio lygį; Jei įmanoma, venkite vazodilatatorių (opioidų, nitratų, AKF inhibitorių, ARB) ir diuretikų vartojimo; Atsargiai infuzuojant tirpalus (atsargiai stebint hemodinamikos parametrus), kartais dopamino mažomis dozėmis gali būti veiksminga;
6) AHF, sukurta ACS metu→ AŠN priežasčiai nustatyti, atlikti echokardiografiją; esant STEMI arba NSTEMI → vainikinių arterijų angiografija ir endovaskulinė intervencija; esant mechaninėms šviežio miokardo infarkto komplikacijoms → skubi širdies operacija.
Farmakologinis gydymas
1. Vazodilatatoriai: daugiausia skiriama pacientams, kuriems yra hipoperfuzijos ir slogos simptomų, be hipotenzijos; vengti pacientams, kuriems yra sistolinis kraujospūdis<90 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление; уменьшают одышку. Обязателен мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам с выраженным митральным или аортальным стенозом.
1) IV nitroglicerinas - iš pradžių 10-20 mcg/min, prireikus didinama 5-10 mcg/min kas 3-5 minutes iki didžiausios hemodinamiškai toleruojamos dozės (maks. 200 mcg/min); galbūt po arba aerozolyje 400 mcg kas 5–10 min.; Vartojant dideles dozes, tolerancija išsivysto po 24–48 valandų, todėl vartoti su pertraukomis. Jei sistolinis kraujospūdis sumažėja<90 мм рт. ст. → уменьшите дозу, а если давление продолжает снижаться - прекратите инфузию.
2) Natrio nitroprusidas IV – pirmas 0,3 mcg/kg/min, iki maks. 5 mcg/kg/min.; rekomenduojama pacientams, sergantiems sunkiu AŠN dėl arterinės hipertenzijos ir AŠN dėl mitralinio nepakankamumo. Nenaudoti esant AHF, atsirandančiam dėl AKS, atsižvelgiant į vagystės efekto riziką; ilgai gydant, ypač pacientams, sergantiems sunkiu inkstų ar kepenų nepakankamumu, gali pasireikšti jo metabolitų – tiocianido ir cianido – toksinio poveikio simptomai (pilvo skausmas, sumišimas, traukuliai).
2. Diuretikai: daugiausia skirti pacientams, sergantiems AHF, turintiems perteklinės hidratacijos simptomų – stagnacijos plaučių kraujotakoje arba periferinės edemos. Didelės dozės gali sukelti laikiną inkstų funkcijos pablogėjimą. Gydymo diuretikais algoritmas pacientams, sergantiems AHF → , LS → . Vartojant diuretikus: stebėti šlapimo išsiskyrimą (gali prireikti šlapimo kateterio) ir koreguoti dozę pagal klinikinį atsaką; apriboti natrio suvartojimą, kas 1–2 dienas stebėti kreatinino, kalio ir natrio koncentraciją serume, atsižvelgiant į diurezę, koreguoti kalio ir magnio praradimą.
2.19-4 pav. Pacientų, sergančių AHF, gydymo diuretikais algoritmas (pagal ESC 2008 rekomendacijas, modifikuotas)
3. Inotropiniai vaistai: daugiausia skirti sergant AHF su periferine hipoperfuzija ir hipotenzija (sistolinis slėgis 90 mm Hg); nevartokite reguliariai, jei hipotenzija atsirado dėl hipovolemijos ar kitos grįžtamos priežasties; stebėti EKG, atsižvelgiant į didelę tachikardijos, širdies raumens išemijos ir ritmo sutrikimų tikimybę. Vaistai ir dozavimas →.
4. Vazopresoriai: duoti, jei hipotenzija ir hipoperfuzija išlieka, nepaisant tinkamo hidratacijos. Vaistai ir dozavimas →.
|
Veiklioji medžiaga ir preparatai |
Dozavimas |
Ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo gydymas apima pagrindinės priežasties, sukėlusios dešiniojo skilvelio nepakankamumą (plaučių arterijos šakų tromboembolija, astmatinė būklė ir kt.), gydymą, hipoksijos pašalinimą ir poveikį kraujotakai plaučių arterijos lovoje. Ši sąlyga nereikalauja nepriklausomo gydymo.
Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas ikihospitalinėje stadijoje atliekamas šiose srityse: „kvėpavimo panikos“ (opioidų) malšinimas; sumažinti išankstinį krūvį (diuretikai, nitratai, opioidai); papildomo krūvio mažinimas (nitratai, kraujagysles plečiantys vaistai); inotropinis širdies stimuliavimas (katecholaminai, ne glikozidiniai inotropiniai vaistai); slėgio mažinimas plaučių arterijų sistemoje (nitratai, furozemidas, opioidai); putojimą mažinančios priemonės (etilo alkoholio garai, sintetinės putą mažinančios medžiagos); deguonies terapija, mechaninė ventiliacija (ALV).
Ūminio stazinio širdies nepakankamumo gydymas pradėkite pacientui suteikdami pakeltą padėtį (su neišreikštu stagnacijos vaizdu - pakelta galva, esant plačiai plaučių edemai - sėdima padėtis nuleistomis kojomis); Šios priemonės neatliekamos esant stipriai arterinei hipotenzijai.
Kuo ryškesnė tachipnėja ir psichomotorinis sujaudinimas, tuo greičiau nurodomas narkotinio analgetiko morfino skyrimas. Be venų vazodilatacijos ir miokardo išankstinio krūvio mažinimo, jau praėjus 5–10 minučių po vartojimo, morfinas sumažina kvėpavimo raumenų darbą, slopina kvėpavimo centrą, o tai papildomai sumažina širdies apkrovą. Tam tikrą vaidmenį taip pat vaidina vaisto gebėjimas sumažinti psichomotorinį susijaudinimą ir simpatoadrenalinį aktyvumą. Morfinas švirkščiamas į veną dalinėmis 2–5 mg dozėmis. 1 ml 1% tirpalo izotoniniu natrio chlorido tirpalu pakoreguojamas iki 20 ml ir gautas tirpalas suleidžiamas 4-10 ml dozėmis kas 10-15 minučių, kol pasiekiamas poveikis arba atsiranda nepageidaujamas poveikis. Kontraindikacijos – kvėpavimo ritmo sutrikimas (Chayne-Stokes kvėpavimas), kvėpavimo centro slopinimas, ūminis kvėpavimo takų obstrukcija, lėtinis cor pulmonale, smegenų edema, apsinuodijimas kvėpavimą slopinančiomis medžiagomis.
Inotropinio gydymo indikacijos esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui yra standartinės terapijos (diuretikai, nitratai, opioidai) neveiksmingumas, ribotos galimybės didinti diuretikų dozę ir, didesniu mastu, nitratų, dėl ribinio kraujospūdžio, arterinės hipotenzijos, kliniškai pagrįsta. įtarimas dėl žiemojančio miokardo. Į veną lašinamas dobutamino (5–15 mcg/kg/min.), dopamino (5–25 mcg/kg/min.); norepinefrino (0,5–16 mcg/min.) arba jų derinio.
Sunkus plaučių kraujotakos perkrovimas, kai nėra arterinės hipotenzijos ar bet kokio laipsnio ūminio stazinio kairiojo skilvelio nepakankamumo miokardo infarkto metu, taip pat plaučių edema hipertenzinės krizės fone be smegenų simptomų yra nitroglicerino lašinimo į veną indikacija. arba izosorbido dinitratas. Vartojant vaistus su nitratais reikia atidžiai stebėti kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį (HR). Pradinė nitroglicerino arba izosorbido dinitratas skiriama 25 mcg/min., po to kas 3–5 minutes didinama 10 mcg/min., kol pasiekiamas norimas poveikis arba atsiranda šalutinis poveikis, ypač kraujospūdžio sumažėjimas iki 90. mm Hg. Art. Infuzijai į veną kas 10 mg vaisto ištirpinama 100 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, todėl 1 laše gauto tirpalo yra 5 mcg vaisto. Nitratų vartojimo kontraindikacijos: arterinė hipotenzija ir hipovolemija, perikardo susiaurėjimas ir širdies tamponada, plaučių arterijos obstrukcija, nepakankama smegenų perfuzija.
Universalus farmakologinis agentas ūminiam staziniam širdies nepakankamumui gydyti yra furosemidas, sukeliantis hemodinaminį miokardo iškrovimą per 5–15 minučių po pavartojimo dėl venų išsiplėtimo; vėliau pridedamas diuretikas. Furosemidas yra švirkščiamas į veną boliuso pavidalu, neskiestas 40 mg doze, kad būtų minimalūs perkrovos požymiai, iki 240 mg, esant ypač stipriai plaučių edemai.
Priemonė, tiesiogiai kovojanti su putojimu plaučių edemos metu, yra „defoamers“ - medžiagos, užtikrinančios putų sunaikinimą sumažindamos paviršiaus įtampą. Paprasčiausias iš jų yra alkoholio garai, kurie pilami į drėkintuvą, per jį praleidžiant deguonį, tiekiami pacientui per nosies kateterį arba kvėpavimo kaukę pradine 2-3 litrų, o po kelių minučių - greičiu. 6-8 litrai per minutę.
Indikacijos perkelti į mechaninę ventiliaciją yra kvėpavimo dažnis >30 per minutę; aktyvus dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavime; pO 2<40 мм рт. ст.; тяжелый респираторный ацидоз.
Kardiogeninio šoko gydymas.
Karogeninio šoko gydymo programa:
Anestezija.
Deguonies terapija.
Trombolitinė terapija.
Hemodinamikos stebėjimas.
Bendrieji įvykiai.
Intraveninis skysčių skyrimas.
Sumažėjęs periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.
Padidėjęs miokardo susitraukimas.
Intraaortos baliono kontrapulsacija.
Chirurgija.
Prieš ligoninę kardiogeninio šoko gydymas apima norepinefrino vartojimą (SBP<70 мм рт. ст), допамина (при САД от 70 до 90 мм рт. ст.), добутамина (при САД >90 mmHg st); fosfodiesterazės inhibitoriai (jei minėti vaistai yra neveiksmingi arba tachikardija, bet ne ilgiau kaip 5 dienas); spaudimą sukeliančių aminų deriniai.
Nesant stazinio širdies nepakankamumo požymių (dusulio, drėgnų karkalų užpakalinėse plaučių srityse), pacientą reikia paguldyti horizontalioje padėtyje. Nepriklausomai nuo klinikinio vaizdo, būtina užtikrinti visišką nuskausminimą. Ritmo sutrikimų stabdymas yra svarbiausia širdies išeigos normalizavimo priemonė, net jei atstačius normosistolę nepastebima tinkama hemodinamika. Dėl bradikardijos, kuri gali rodyti padidėjusį makšties tonusą, reikia nedelsiant į veną suleisti 0,3–1 ml 0,1 % atropino tirpalo.
Jei klinikinis šoko vaizdas yra platus ir nėra stazinio širdies nepakankamumo požymių, gydymas pradedamas skiriant plazmos pakaitalų, kurių bendra dozė yra iki 400 ml, kontroliuojant kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį ir auskultaciją. plaučius. Jei yra požymių, kad prieš pat ūminį širdies pažeidimą ir šoką (ilgai vartojant dideles diuretikų dozes, nekontroliuojamą vėmimą, gausų viduriavimą ir kt.) atsiranda reikšmingas skysčių ir elektrolitų netekimas, reikia įpilti izotoninio natrio chlorido tirpalo. Hipovolemijai gydyti 10 minučių, vartojant pakartotinai, iki 200 ml.
Kardiogeninio šoko derinys su staziniu širdies nepakankamumu arba viso terapinių priemonių komplekso poveikio nebuvimas yra indikacija naudoti inotropinius preparatus iš spaudimo aminų grupės, kurie, siekiant išvengti vietinių kraujotakos sutrikimų, išsivystant audinių nekrozės atveju, reikia švirkšti į centrinę veną. Šios grupės vaistai yra draudžiami hipertrofinei kardiomiopatijai.
Dopaminas, vartojamas iki 2,5 mg dozės, veikia tik inkstų arterijų dopamino receptorius, 2,5-5 mcg/kg/min dozėje jis turi kraujagysles plečiantį poveikį, 5-15 mcg/kg/min. pasižymi kraujagysles plečiančiu ir teigiamu inotropiniu (ir chronotropiniu) poveikiu. ), o vartojant 15–25 mcg/kg/min – teigiamą inotropinį (ir chronotropinį) bei periferinį vazokonstrikcinį poveikį; 400 mg vaisto ištirpinama 400 ml 5% gliukozės tirpalo, 1 ml gauto mišinio yra 0,5 mg, o 1 laše – 25 mcg dopamino. Pradinė dozė yra 3–5 mcg/kg/min., palaipsniui didinant vartojimo greitį, kol pasiekiamas efektas, maksimali dozė (25 mcg/kg/min., nors aprašytos dozės iki 50 mcg/kg/min. ) arba komplikacijų išsivystymas (dažniausiai sinusinė tachikardija, viršijanti 140 per minutę, arba skilvelių aritmijos). Kontraindikacijos vartoti yra tirotoksikozė, feochromocitoma, širdies aritmijos, padidėjęs jautrumas disulfidui, ankstesnis MAO inhibitorių vartojimas; Jei anksčiau vartojote triciklių antidepresantų, dozę reikia sumažinti.
Dopamino poveikio nebuvimas arba negalėjimas jo vartoti dėl tachikardijos, aritmijos ar padidėjusio jautrumo yra dobutamino papildymo arba monoterapijos indikacija. Skirtingai nei dopaminas, dobutaminas turi ryškesnį kraujagysles plečiantį poveikį, rečiau padažnina širdies ritmą, rečiau sukelia aritmijas. 250 mg vaisto praskiedžiama 500 ml 5% gliukozės tirpalo (1 ml mišinio yra 0,5 mg, o 1 laše – 25 μg dobutamino); monoterapijai skiriama 2,5 mcg/kg/min dozė, kas 15–30 minučių didinant 2,5 mcg/kg/min., kol pasireikš poveikis, šalutinis poveikis arba 15 mcg/kg/min. min pasiekiama, o su dobutamino ir dopamino deriniu – maksimaliomis toleruojamomis dozėmis. Kontraindikacijos vartoti vaistą yra hipertrofinė kardiomiopatija, aortos stenozė; Dobutaminas nenaudojamas sistoliniam kraujospūdžiui mažinti< 70 мм рт. ст.
Jei dopamino vartojimo ir (arba) SBP sumažėjimo iki 60 mm Hg poveikio nėra, norepinefriną galima vartoti didesne doze, neviršijančia 16 mcg/min. Kontraindikacijos yra tirotoksikozė, feochromocitoma, ankstesnis MAO inhibitorių vartojimas; Jei anksčiau vartojote triciklius antidepresantus, vaisto dozę reikia sumažinti.