Kasa yra šalia stuburo ir didelių retroperitoninės erdvės kraujagyslių; uždegimas yra dažnas organo pažeidimas. Skubios ūminio pankreatito operacijos atliekamos pirmosiomis ligos valandomis ar dienomis, atidėtos chirurginės intervencijos nurodomos praėjus 2 savaitėms po patologijos išsivystymo. Planinės operacijos atliekamos siekiant išvengti ūminio pankreatito atkryčių ir tik nesant nekrozinio komponento.

Uždegimas yra dažnas organų pažeidimas.

Indikacijos intervencijai

Chirurginės intervencijos indikacijos yra šios:

• ūminis uždegimas su kasos nekroze ir peritonitu;
• gydymo vaistais neveiksmingumas per 2 dienas;
• stiprus skausmas, kai patologija progresuoja;
• sužalojimai su kraujavimu;
• įvairios neoplazmos;
• obstrukcinė gelta;
• abscesai (pūlių susikaupimas);
• akmenys tulžies pūslėje ir latakuose;
• cistos, kurias lydi skausmas;
• lėtinis pankreatitas su stipriu skausmu.

Chirurginis gydymas daro patologinį procesą stabilų, skausmas sumažėja 2-3 dienas po operacijos. Pagrindinis sunkios gretutinės ligos pasireiškimas yra fermentų trūkumas.

Rūšys

Prieš operaciją nustatomas kasos pažeidimo mastas. Tai būtina norint pasirinkti operacijos atlikimo būdą. Ligoninės chirurgija apima:

1. Atviras metodas. Tai laparotomija, kurios metu abscesas atidaromas ir skysti dariniai iš jo ertmės nusausinami tol, kol jis visiškai išvalomas.
2. Laparoskopinis drenažas. Kontroliuojant laparoskopu, abscesas atidaromas, pašalinamas pūlingas-nekrozinis audinys, įrengiami drenažo kanalai.
3. Vidinis drenažas. Pūlinys atidaromas per užpakalinę skrandžio sienelę. Ši operacija gali būti atliekama laparotomija arba laparoskopija. Operacijos rezultatas – absceso turinio išleidimas per susidariusią dirbtinę fistulę į skrandį. Cista palaipsniui išnyksta (perauga), fistulės anga greitai užsidaro po operacijos.

Terapija pagerina kraujo savybes, sumažina mikrocirkuliacijos sutrikimus.

Mityba po ūminio pankreatito operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu pacientas turi laikytis specialių mitybos taisyklių. Po operacijos būtinas visiškas badavimas 2 dienas. Tada į dietą galite įtraukti:

• omletas;
• pervirta košė;
• vegetariška sriuba;
• varškės;
• krekeriai.

Pirmąsias 7-8 dienas po operacijos maistas turėtų būti dalinis. Maistas turėtų būti iki 7-8 kartų per dieną. Porcijos dydis neturi viršyti 300 g. Patiekalai turi būti virti arba garinti. Košė verdama tik vandenyje, krekerius reikia mirkyti arbatoje. Naudingos daržovių tyrės, pudingi, želė.

Nuo 2 savaičių po operacijos pacientas turi laikytis dietos, nustatytos esant virškinimo sistemos patologijoms. Rekomenduojama vartoti 3 mėnesius. Gali būti naudojamas:

• liesos mėsos ir žuvies, paukštienos rūšys;
• vištienos kiaušiniai (ne daugiau kaip 2 vienetai per dieną);
• varškės;
• Grietinė;
• erškėtuogių nuoviras;
• vaisių gėrimai;
• daržovės;
• sviestas arba augalinis aliejus kaip priedas prie patiekalų.

Po operacijos draudžiama gerti alkoholinius gėrimus.

Ligoninėje sveikimas trunka iki 2 mėnesių, per tą laiką virškinamasis traktas turi prisitaikyti prie kitų veiklos sąlygų, kurios yra pagrįstos fermentiniu procesu.

Galimos pasekmės ir komplikacijos

Po chirurginio kasos gydymo negalima atmesti kai kurių pasekmių:

• staigus kraujavimas pilvo ertmėje;
• netinkama kraujotaka organizme;
• diabetu sergančių pacientų būklės pablogėjimas;
• pūlingas peritonitas;
• kraujo krešėjimo sutrikimas;
• infekuota pseudocista;
• nepakankama šlapimo sistemos ir kepenų veikla.

Dažniausia komplikacija po operacijos yra pūlingas pankreatitas. Jo ženklai:

• padidėjusi kūno temperatūra;
• stiprus skrandžio ir kepenų skausmas;
• būklės pablogėjimas iki šoko;
• leukocitozė;
• padidėjęs amilazės kiekis kraujyje ir šlapime.

Hirschsprung ligos paūmėjimas (kasos fragmentų pašalinimas) sukelia nuolatinį vidurių užkietėjimą. Kasos šokas skatina likusios liaukos dalies nekrozę.

Vėlyvos komplikacijos atsiranda po 12-14 dienų, kai infekcija prasiskverbia į kūną ir išsivysto antrinis patologinis procesas. Tarp jų yra:

• absceso susidarymas pilvo ertmėje;
• fistulių susidarymas žarnyne;
• sepsis;
• vidinis (išorinis) kraujavimas;
• neoplazmų vystymasis liaukoje ir aplinkiniuose audiniuose.

Dėl kardiotoninio gydymo gali atsirasti kraujo krešėjimo sutrikimų. Sergant vidutinio sunkumo intersticiniu pankreatitu, atsiranda intrasekrecinio nepakankamumo simptomų.

Kasos operacija dėl pankreatito: pasekmės, dieta, mityba

Pankreatitas: gydymas + dieta. Veiksmingas kasos gydymas be vaistų arba su vaistais.

Chirurginis ūminio pankreatito gydymas reikalingas tais atvejais, kai kasos audinyje atsiranda nekrozės židinių. Dažnai audinių nekrozę lydi infekcija.

Nepriklausomai nuo chirurginės intervencijos poreikio, atsakymas į klausimą, kuris gydytojas gydo pankreatitą, bus žodis chirurgas. Būtent jis galės operatyviai atpažinti komplikacijas ir pasirinkti tinkamą paciento valdymo taktiką.

Ūminio pankreatito chirurgija atlikta dviem versijomis:

• laparotomija, kurios metu gydytojas patenka į kasą per pjūvius pilvo sienoje ir juosmens srityje;
• minimaliai invaziniai metodai (laparoskopija, punkcijos-drenažinės intervencijos), kurios atliekamos per punkcijas paciento pilvo sienoje.

Laparotomija atliekama, jei nustatomos pūlingos pankreatikonekrozės komplikacijos: abscesai, infekuotos cistos ir pseudocistos, išplitusi infekuota pankreatikonekrozė, retroperitoninio audinio flegmona, peritonitas.

Jie imasi plačių intervencijų, net jei gydymo minimaliai invaziniais ir konservatyviais metodais metu pastebima aiški neigiama dinamika ir kraujavimas.

Laparoskopija ir punkcija su vėlesniu drenavimu naudojami aseptinių ligos formų efuzijai ir užkrėstų skysčių darinių turiniui pašalinti. Taip pat minimaliai invaziniai metodai gali būti naudojami kaip paruošiamasis laparotomijos etapas.

Pagrindinė veikla ruošiant pacientą operacijai yra badavimas. Tai taip pat pirmoji pagalba sergant pankreatitu.

Maisto trūkumas paciento skrandyje ir žarnyne žymiai sumažina komplikacijų, susijusių su pilvo ertmės užkrėtimu žarnyno turiniu, taip pat su vėmimo aspiracija anestezijos metu, riziką.

Operacijos dieną:

• pacientas nevalgo jokio maisto;
• pacientui suteikiama valomoji klizma;
• Pacientui skiriama premedikacija.

Premedikacija – tai vaistų, kurie palengvina paciento nuskausminimą, slopina operacijos baimę, mažina liaukų sekreciją ir užkerta kelią alerginėms reakcijoms, skyrimą.

Tam naudojami migdomieji, trankviliantai, antihistamininiai, anticholinerginiai, neuroleptikai, analgetikai.

Chirurginis ūminio pankreatito gydymas dažniausiai atliekamas taikant bendrą endatrachėjinę nejautrą kartu su raumenų atpalaidavimu. Operacijos metu pacientas turi mechaninę ventiliaciją.

Dažniausios ūminio pankreatito chirurginės intervencijos

1. Distalinė rezekcija kasos. Tai apima įvairaus tūrio kasos uodegos ir kūno pašalinimą. Jis atliekamas tais atvejais, kai kasos pažeidimas yra ribotas ir neapima viso organo.
2. Tarpinė rezekcija susideda iš kasos uodegos, kūno ir didžiosios dalies galvos pašalinimo. Išsaugomos tik sritys, esančios šalia dvylikapirštės žarnos. Operacija leidžiama tik visiškai sugadinus liauką. Kadangi šis organas nesuporuotas, po tokios operacijos jo funkciją visiškai atkurti gali tik persodinus kasą.
3. Nekrosekvestektomija atliekama kontroliuojant ultragarsu ir fluoroskopija. Nustatyti skysti kasos dariniai praduriami, o jų turinys pašalinamas naudojant drenažo vamzdelius. Toliau į ertmes įvedami didesnio kalibro drenai ir atliekamas skalavimas bei vakuuminis ištraukimas. Paskutiniame gydymo etape didelio kalibro drenai pakeičiami mažo kalibro drenais, kurie užtikrina laipsnišką ertmės ir pooperacinės žaizdos gijimą, išlaikant skysčio nutekėjimą iš jos.

Ūminio pankreatito chirurginio gydymo komplikacijos

Pavojingiausios pooperacinio laikotarpio komplikacijos yra:

• kelių organų nepakankamumas;
• pankreatogeninis šokas;
• septinis šokas.

Vėlesniu laikotarpiu pacientams, kuriems buvo atlikta kasos operacija pasekmės gali būti:

• pseudocistos;
• kasos fistulės;
• cukrinis diabetas ir egzokrininis nepakankamumas;
• dispepsiniai reiškiniai.

Paciento mityba ir režimas po kasos operacijos

Pirmąsias 2 dienas po operacijos pacientas nevalgo. Tada palaipsniui į racioną įtraukiama arbata, tyrės vegetariškos sriubos, virtos košės, plikyti baltyminiai omletai, krekeriai, varškė – tai viskas, ką galima valgyti po kasos operacijos pirmąją savaitę.

Ateityje pacientai laikosi įprastos virškinimo sistemos ligų dietos. Paciento fizinį aktyvumą lemia operacijos apimtis.

Gydytojai kasą vadina nenuspėjamu ir labai gležnu organu. Šios savybės paaiškinimas slypi visiškai nežinomybe, kaip ji elgsis konkrečiu atveju operacijos metu, ar tai būtų ūminis pankreatitas ar organų sužalojimas.

Kasos operacijos yra sudėtingos ir, deja, jų mirtingumas yra gana didelis.

Prognozė priklauso nuo diagnozės savalaikiškumo ir ligos stadijos, taip pat nuo paciento amžiaus ir bendros būklės. Po operacijos būtinas ilgas paciento atsigavimo ir reabilitacijos laikotarpis.

Chirurginio gydymo poreikis

Kasa operacijos metu ir po jos sukelia daug rūpesčių medicinos darbuotojams, todėl tokias operacijas atlieka patyrę, kvalifikuoti chirurgai ir tik esant būtinybei.

Kasos chirurginio gydymo indikacijos yra šios ligos ir sąlygos:

• lėtinis pankreatitas su dažnais paūmėjimais;
• ūminis destruktyvus pankreatitas;
• pankreatitas, kuris virto kasos nekroze;
• lėtinės ir pseudocistos;
• organų sužalojimai;
• piktybinis navikas.

Chirurgijos sunkumai

Chirurginis kasos ar jos dalies pašalinimas yra susijęs su daugybe sunkumų, kuriuos sukelia tiek šio organo sandara ir vieta, tiek fiziologija. Liauka turi bendrą kraujotaką su dvylikapirštės žarnos ir yra „nepatogioje“ vietoje ir arti tokių gyvybiškai svarbių organų kaip:

• bendras tulžies latakas;
• pilvo aorta;
• viršutinė ir apatinė tuščiosios venos;
• viršutinė mezenterinė vena ir arterija;
• inkstai

Chirurginių kasos operacijų sunkumai sergant tokiomis ligomis kaip lėtinis ar ūminis pankreatitas taip pat yra susiję su jos fermentine funkcija. Organo gaminami fermentai dėl didelio aktyvumo dažnai gali virškinti ir pačios liaukos audinį.

Parenchiminis audinys, sudarantis liauką, yra labai trapus ir lengvai pažeidžiamas, jį labai sunku susiūti, o tai yra kupina pooperacinių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas ir fistulių susidarymas.

Pooperacinės komplikacijos

Dažniausia komplikacija po kasos operacijos yra ūminis pooperacinis pankreatitas. Patologinio proceso vystymosi požymiai yra šie:

• stipraus skausmo atsiradimas epigastriniame regione;
• greitas būklės pablogėjimas iki šoko vaizdo;
• padidėjęs amilazės kiekis šlapime ir kraujyje;
• leukocitozė;
• kūno temperatūros padidėjimas.

Ūminis pankreatitas gali būti stebimas pacientams, kuriems po operacijos išsivysto ūmi pagrindinio kasos latako obstrukcija, kurią sukelia kasos patinimas, taip pat atliekant manipuliacijas tiek distalinėje bendrojo tulžies latako dalyje, tiek kepenų ir kasos ampulės sfinkteriu.

Tokios ligos kaip pooperacinis pankreatitas vystymosi priežastys gali būti šios:

• uždegiminio proceso perėjimas į kasą pacientams, sergantiems pepsine opa;
• latentinio lėtinio proceso paūmėjimas organe.

Be pooperacinio pankreatito, kitos gana dažnos komplikacijos, atsirandančios po kasos operacijos, yra šios:

• kraujavimas;
• peritonitas;
• inkstų ir kepenų nepakankamumas;
• cukrinio diabeto paūmėjimas;
• kraujotakos nepakankamumas;
• kasos nekrozė.

Ligoninės priežiūra

Atsižvelgiant į galimas komplikacijas, iš karto po operacijos pacientas yra reanimacijos skyriuje, kur jam teikiama individuali priežiūra.

Sunki operuotų dėl ligos „ūminis pankreatitas“ būklė apsunkina ankstyvų pooperacinių komplikacijų nustatymą. Šiuo atžvilgiu per 24 valandas po operacijos ypač atidžiai imamasi būtinų priemonių, kad būtų galima kontroliuoti:

• kraujo spaudimas;
• rūgščių-šarmų būsena;
• cukraus kiekis kraujyje;
• hematokritas;
• bendrieji šlapimo parametrai.

2 dieną po operacijos pacientas paprastai patenka į chirurgijos skyrių, kur jam suteikiama reikiama priežiūra, maitinimas ir kompleksinis gydymas, kuris skiriasi priklausomai nuo operacijos sunkumo ir komplikacijų buvimo ar nebuvimo.

Pacientas perkeliamas gydytis namuose praėjus 1,5-2 mėnesiams po operacijos, kurios metu jo virškinimo sistema prisitaiko prie naujos būklės ir grįžta į normalią veiklą.

Paciento reabilitacija

Moralinė atmosfera, laukianti paciento po išrašymo, yra svarbus elementas, pagreitinantis organizmo reabilitaciją po operacijos. Pacientą turėtų sutikti toks artimųjų požiūris, kuris leistų jam pasitikėti tolesnio gydymo sėkme ir grįžti į normalų gyvenimą.

Pirmosiomis buvimo namuose dienomis po operacijos pacientui turi būti suteiktas visiškas poilsis, didžiąją laiko dalį laikantis lovos režimo. Griežtai būtinas popietinis miegas ir dietinė mityba.

Po 2 savaičių leidžiami trumpi pasivaikščiojimai lauke, ilgainiui ilgėjant. Atsigavimo procese pacientas neturėtų būti pervargęs: skaitymas, valgymas, vaikščiojimas, tinkamų namų ruošos darbų atlikimas turi būti griežtai reglamentuotas ir nedelsiant nutraukiamas, jei paciento savijauta pablogėja.

Pooperacinis gydymas

Gydymas po kasos operacijos pradedamas peržiūrėjus paciento ligos istoriją ir palyginus naujausius tyrimų rezultatus su gautais prieš operaciją. Šis metodas leidžia gydytojui sukurti tinkamą reabilitacijos laikotarpio strategiją.

Šiuolaikinės pooperacinės kompleksinės terapijos pagrindas yra:

• dietinė mityba;
• insulino vartojimas cukraus kiekiui kraujyje reguliuoti;
• mityba su specialiais fermentų papildais, skatinančiais maisto virškinimą;
• ypatingo švelnaus režimo laikymasis;
• fizioterapija;
• fizioterapinės procedūros.

Dietos terapija

Dieta ir mitybos terapija yra svarbi viso pacientų, kuriems buvo pašalinta kasa ar jos dalis, pooperacinės reabilitacijos komplekso dalis.

Dieta po organo rezekcijos prasideda nuo 2 dienų badavimo. 3 dieną leidžiama švelni mityba, kurios metu galite valgyti tokius maisto produktus kaip:

• arbata be cukraus su krekeriais;
• tyrės sriubos;
• pieno košė iš grikių ir ryžių (pienas skiedžiamas vandeniu);
• garuose virtas baltyminis omletas (ne daugiau kaip ½ kiaušinio per dieną);
• vakarykštė balta duona (nuo 6 dienos);
• 15 g sviesto per dieną;
• varškės.

Prieš miegą pacientas gali išgerti stiklinę jogurto, kurį periodiškai galima pakeisti šiltu vandeniu ir medumi.

Pirmą savaitę po operacijos maistas turi būti garinamas, tada pacientas gali valgyti virtą maistą. Po 7-10 dienų pacientui leidžiama valgyti šiek tiek mėsos ir žuvies.

Šiame etape gastroenterologai skiria mitybą pirmuoju dietos variantu Nr.5. Po pusės mėnesio leidžiama padidinti dietos kaloringumą, todėl galite naudoti antrąjį dietos variantą. Tai apima mažą ir dažną maistą ir visišką susilaikymą nuo riebaus, aštraus ir rūgštaus maisto, taip pat alkoholio, kuris padės išvengti komplikacijų ateityje.

Fizioterapija

Mankštos terapija po chirurginio ligų, tokių kaip ūminis pankreatitas ir kitos kasos ligos, gydymo yra nepakeičiamas reabilitacinės terapijos komponentas. Fiziniai pratimai, kuriais siekiama normalizuoti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo veiklą, taip pat raumenų ir kaulų sistemos veiklą, turi būti suderinti su gydančiu gydytoju. Individualūs pacientų fizinio aktyvumo pokyčiai gali būti pavojingi, o pasekmės gali būti nenuspėjamos.

Praktika įrodo, kad kasos ligos eigos pablogėjimas ar jos pasikartojimas po chirurginio gydymo, komplikacijos ar nepalankios operacijos baigtys dažnai siejami su būtinų atkuriamojo gydymo reikalavimų nesilaikymu, nesąžiningumu rūpinantis pacientą, nenuoseklumu. reabilitacijos priemonės.

Paciento likimą po kasos operacijos lemia tokie veiksniai kaip jo priešoperacinė būklė, atliktos operacijos būdas, gydymo ir ambulatorinių priemonių kokybė, tinkama mityba ir aktyvi paties paciento pagalba. Liga ar patologinė būklė, ar tai būtų ūminis pankreatitas ar cista, dėl kurios buvo pašalintas visas organas ar jo dalis, dažniausiai ir toliau turi įtakos tiek paciento būklei, tiek ligos prognozei.

Pavyzdžiui, po kasos rezekcijos dėl onkologinės patologijos yra didelė tikimybė, kad ji pasikartos, o 5 metų išgyvenamumo prognozė po tokios operacijos nesiekia 10 proc. Bet kokių nepalankių simptomų pasireiškimas tokiems pacientams yra priežastis atlikti specialų tyrimą, kad būtų išvengta vėžio ir jo metastazių pasikartojimo.

Net ir nedidelis fizinis ir protinis pervargimas bei receptų, tokių kaip medicininės procedūros ir mityba, nesilaikymas gali turėti nepalankiausią poveikį paciento organizmui. Bet kuriuo metu jie gali išprovokuoti paūmėjimą ir rimtų pasekmių kasos ligos eigoje. Todėl paciento gyvenimo trukmė ir kokybė po operacijos priklauso nuo disciplinos, raštingumo ir atkaklumo, įgyvendinant visus medicininius receptus ir reabilitacinio gydymo rekomendacijas.

Vaizdo transliacija apie pankreatitą

Gastroenterologai jūsų mieste

Kasos operacijos atlikimas ir pasekmės

Kasos operacijos poreikis dažniausiai atsiranda sergant pankreatitu ir vėžiu.

Tai labai rimta intervencija į organizmo funkcionavimą, kurios pasekmės gali apversti visą paciento gyvenimą aukštyn kojomis.

Kokie yra operacijos ypatumai ir jos prognozė – teigiamos ir neigiamos pasekmės? Ar po tokios operacijos įmanoma gyventi visavertį gyvenimą?

Bendra informacija

Remiantis kai kuriais pranešimais, pankreatitas yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo sistemos ligų.

Šiuose duomenyse tikrai atsiras vietos perdėtai diagnozei - bjaurui buitinei medicinai būdingam reiškiniui, kai diagnostiniai rodikliai yra „tolimi“. Tačiau tikriausiai tokioje statistikoje yra dalis tiesos.

Mityba neturi tiesioginės įtakos ligos vystymuisi, tačiau sunkus riebus maistas sukelia tulžies pūslės uždegimą ir akmenų susidarymą, o tai yra vienas iš veiksnių, lemiančių pankreatitą.

Cholelitiazės prognozė rodo, kad maždaug 50% atvejų ji baigiasi pankreatitu.

Moterys labiau nei vyrai linkusios į tulžies akmenų susidarymą ir apskritai į riebalų apykaitos sutrikimus, todėl joms gresia pankreatitas.

20–25% pankreatito atvejų yra reguliaraus alkoholio vartojimo pasekmė. Kai gydytojai negali nustatyti uždegiminio proceso liaukoje priežasčių, jie kalba apie idiopatinį pankreatitą.

Tai nereiškia, kad nėra jokios priežasties, tačiau šiuolaikiniai diagnostikos metodai ne visada leidžia tiksliai nustatyti paciento būklę.

Ūminis pankreatitas gali išsivystyti vartojant įvairius vaistus: nuo antibiotikų iki rentgeno kontrastinių medžiagų.

Ūminis ir lėtinis pankreatitas yra atskiros patologijos. Ūminis pankreatitas gali turėti pasikartojančią formą, o lėtinio pankreatito pagrindu gali išsivystyti ūminis pankreatitas, ir tai nebus lėtinės formos paūmėjimas.

Lėtinis pankreatitas padidina kasos audinių vėžio degeneracijos riziką.

Kitos ikivėžinės ligos – tai gerybiniai kasos dariniai: adenoma ir cistos.

Kaip skrandžio vėžys, kasos navikas. Paprastai jis diagnozuojamas vėlyvose stadijose, kurioms būdingas metastazavimas.

Skausmas pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose, tačiau yra prastai lokalizuotas, todėl dažnai painiojamas su juosmens skausmu dėl radikulito.

Kasos operacija

Pavojingiausias dalykas sergant ūminiu pankreatitu yra kasos nekrozė - organų audinių mirtis veikiant per anksti suaktyvėjusiems fermentams, kurie pradeda tiesiogine to žodžio prasme virškinti pačią liauką.

Tokiu atveju įvyksta organizmo intoksikacija, kuri paveikia įvairius organus ir gyvybines sistemas, nes nuodingos medžiagos per kraują greitai pasklinda po organizmą.

Yra trys apsinuodijimo laipsniai: lengvas, vidutinis ir sunkus. Pastaruoju atveju labiau tikėtina, kad prireiks operacijos.

Istoriškai chirurgija buvo pirmasis uždegiminių kasos procesų gydymo metodas.

Tačiau net ir tais laikais, kai žmogaus gyvybė buvo vertinama mažai, 90–100% mirtingumas lėmė chirurginių eksperimentų apribojimą, o gydytojai daugiausia dėmesio skyrė konservatyvių gydymo metodų kūrimui.

Kasa laikoma gana „subtiliu“ organu, komplikacijos gali kilti net po kaimyninių organų operacijos.

Pagrindinės neigiamos kasos operacijos pasekmės yra susijusios su komplikacijomis: pūliniais, infekcijomis, didžiuliu kraujavimu ir pan.

Tačiau šiuolaikinis medicinos išsivystymo lygis leidžia atlikti gana sėkmingas chirurgines kasos operacijas.

Kai kuriomis sąlygomis, pavyzdžiui, esant pūlingam-nekroziniam pankreatitui, neįmanoma išsiversti be chirurginės intervencijos.

Operuoti reikia, kai nustatoma pseudocista – įgytas darinys kasoje, priešingai nei įgimta cista, taip pat sutrikus kasos latakų praeinamumui arba esant fistulei.

Atskira tema – kasos vėžio chirurgija. Prognozė laikoma sąlyginai nepalanki.

Gydytojams pooperacinį mirtingumą pavyko sumažinti iki penkių procentų, tačiau penkerių metų išgyvenamumas siekia 8–45%.

Dėl išgyvenamumo kasos vėžys yra viena pavojingiausių ligų, su kuriomis gydytojams kada nors teko kovoti.

Tačiau net jei vėžys po operacijos atsinaujina, daugeliu atvejų gyvenimo trukmė yra kelis kartus ilgesnė nei be operacijos.

Be to, yra tokia paliatyvi chirurgija, kai gydant siekiama ne kovoti su vėžiu, o palengvinti mirštančio paciento būklę.

Gyvenimas po kasos operacijos

Dieta (lengva baltymų dieta, alkoholio ir gazuotų gėrimų vengimas) turi didelę reikšmę gydant kasos ligas:

• dieta yra viena iš organų ligų gydymo strategijų;
• sėkmingam reabilitacijai po operacijos būtina tinkama mityba;
• dieta yra būdas sumažinti lėtinio pankreatito paūmėjimų tikimybę ir sunkumą, todėl ji tarnauja kaip prevencinė priemonė, mažinanti piktybinio audinių degeneracijos riziką;
• Virškinimo sistema yra mechanizmas, kurio visos dalys yra tarpusavyje susijusios. Jei gedimų atsiranda bent viename iš jos elementų, racionali mityba sumažina visuotinių gedimų, turinčių įtakos visai sistemai, tikimybę.

Maisto apdorojimas su kasos sultimis ir jose esančiais fermentais yra svarbi virškinimo dalis.

Logiška, kad mityba po operacijos negali būti vienoda. Dieta apima visišką mitybos principų peržiūrą.

Iš karto po operacijos pacientui reikalinga itin griežta dieta: pirmomis dienomis visiškai trūksta maisto, vėliau palaipsniui plečiama mityba.

Praėjus maždaug 10 dienų po operacijos, galite palaipsniui pereiti prie dietos, kuri bus pažįstama pacientui.

Dieta grindžiama lengvai virškinamais baltymais, tyru maistu ir visišku sunkaus, riebaus, kepto maisto nebuvimu.

Reikalinga visą gyvenimą trunkanti pakaitinė terapija: fermentų preparatai ir insulino vartojimas, be kurio maitinimasis apskritai neįmanomas.

Prieš kelerius metus JAV gydytojo iš Kalifornijos Murray Keno publikacija supyko apie tai, kas svarbiau – gyvenimo kokybė ar trukmė?

Anot jo, šiuolaikinės medicinos galimybes puikiai išmanantys medikai dažnai atsisako radikalių mirtinų ligų gydymo metodų, kad paskutinius gyvenimo metus, mėnesius ar dienas praleistų tarp artimųjų, o ne ligoninėje, slogoje. gydymo.

Jokia dieta, sveikiausia mityba ar šiuolaikiniai vaistai negali užtikrinti aukštos gyvenimo kokybės pašalinus kasą.

Dėl šios priežasties mityba turėtų būti įprastas sveiko žmogaus, kuris nori gyventi ilgai ir visavertiškai, gyvenimo būdas.

Pankreatito gydymas chirurginiu būdu

Uždegiminiai procesai, atsirandantys dėl pankreatito kasoje, laiku nesiimant priemonių, prisideda prie nekrozinių audinių pokyčių ir pūlingų ertmių susidarymo.

Kai kuriais atvejais pankreatito negalima išvengti be operacijos.

Tiek kartu, tiek atskirai šie veiksniai dažnai lemia chirurginės intervencijos poreikį, kitaip negalima atmesti sunkių komplikacijų, o pažangiausiais atvejais – mirties. Tokios ligos kaip pankreatitas chirurgija yra labai sudėtingas procesas, susijęs su daugybe sunkumų, kuriuos lemia kai kurios anatominės kasos struktūros ypatybės.

Kada reikalinga operacija?

Chirurginės intervencijos poreikis sergant kasos ligomis iškyla tik sunkiausiais ir pažengusiais atvejais. Kai tik įmanoma atlikti gydymą alternatyviais metodais, labai specializuoti specialistai juos naudoja visapusiškai. Operacija skiriama, kai kitos galimybės jau išnaudotos, tačiau teigiamų rezultatų ar paciento būklės dinamikos pagerėjimo nepasitaiko.

Šis kategoriškas požiūris yra susijęs su šių pagrindinių aspektų įtaka: bet kokios chirurginės manipuliacijos kasoje yra susijusios su daugybe sunkumų, operacijos metu negalima atmesti staigios paciento būklės pablogėjimo. Be to, bet kokiai chirurginei intervencijai reikia turėti aukštos kvalifikacijos, labai specializuotų chirurgų, kurių veikla įmanoma ne visose gydymo įstaigose.

Chirurgija skiriama tik tada, kai įprastinis gydymas nepadeda.

Apskritai manipuliavimo atvira kasa indikacijos yra šios:

• Ūminė destruktyvaus pankreatito forma. Tokiu atveju kasoje vyksta nekrozinis audinių irimas, todėl negalima atmesti pūlių sankaupų.
• Ūminis arba lėtinis pankreatitas, pasireiškiantis kasos nekrozės forma – gyvų audinių nekrozinis išskyrimas.
• Pankreatitas, išreikštas lėtine forma, atsižvelgiant į minimalų remisijos periodų skaičių ir didžiausią paūmėjimų skaičių.

Visos šios ligos gali sukelti negrįžtamų pasekmių, nesant savalaikės chirurginės intervencijos. Bet kokie vaistai ar kiti gydymo metodai tokiais atvejais nėra veiksmingi. Vienintelė išeitis – savalaikė operacija.

Jei atsiranda komplikacijų, būtina operacija

Iškyla sunkumų

Operacija, apimanti chirurginį kasos manipuliavimą, yra gana sudėtingas ir beveik nenuspėjamas procesas, kurį lemia šie veiksniai:

• Audinys, iš kurio susidaro kasa, turi padidėjusį trapumą, dėl kurio atsiranda kraujavimas tiek operacijos metu, tiek reabilitacijos metu.
• Jei kasoje yra negrįžtamų pokyčių, reikia visiškai pašalinti šį organą, o tai daugeliu atvejų praktiškai neįmanoma. Liauka yra nesuporuotas organas, kuris pašalinamas tik iš žmonių iškart po oficialaus mirties patvirtinimo. Tokiu atveju geležis donorui turi būti persodinta per pusvalandį, o jei organas buvo užšalęs – po penkių valandų.
• Svarbūs organai yra šalia liaukos, kurių net dalinis pažeidimas gali sukelti rimtų ir negrįžtamų pasekmių.

Pankreatito atveju chirurginės intervencijos vengiama, nes gali būti pažeisti netoliese esantys organai, įskaitant kasą.

• Su pankreatitu sunkumai taip pat susiję su tuo, kad išskyros ir fermentai, gaminami tiesiogiai kasoje, išprovokuoja organo pažeidimą iš vidaus ir sukelia audinių stratifikaciją.

Galima rizika ir komplikacijos

Kaip minėta aukščiau, kasa yra labai pažeidžiamas organas ir jautrus išoriniams poveikiams. Chirurginių procedūrų metu kyla daugybė pavojų, galinčių sukelti įvairių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas. Operacijos pasekmės taip pat gali būti žalingos. Dažniausios pooperacinės rizikos yra šios:

• Nekrotinio ar pūlingo turinio kaupimasis pilvo ertmėje, kitaip tariant – peritonitas. Operacija šiuo atveju yra veiksnys, provokuojantis patologijos vystymąsi.
• Gretutinių ligų, susijusių su pankreatitu, paūmėjimas, daugiausia pasireiškiantis kasos ir fermentų gamybos sutrikimu.

Pankreatito chirurgija yra susijusi su įvairia rizika dėl organo anatominės padėties

• Sergant pankreatitu, daugumai pacientų, kuriems iš pradžių buvo paskirta operacija, intervencijos pasekmės gali būti tokios: pagrindinių latakų, pašalinančių fermentus, užsikimšimas. Dėl šios komplikacijos atsiranda ūminis pankreatitas.
• Negalima atmesti kraujavimo iš karto po operacijos, taip pat beveik visiško kasos audinio gijimo dinamikos nebuvimo.

Reabilitacijos laikotarpis

Reabilitacijos laikotarpis po chirurginių intervencijų dėl pankreatito atliekamas tiek gydymo įstaigoje, tiek namuose. Pacientas guli ligoninėje mažiausiai keturias savaites. Būtent šiuo laikotarpiu yra rizika susirgti galimomis komplikacijomis, tai yra, šiuo laikotarpiu gali pasireikšti intervencijos pasekmės.

Pasibaigus nurodytam laikotarpiui, pacientui leidžiama pereiti į gydymą namuose, tačiau net ir tokiomis sąlygomis reikia laikytis poilsio, mitybos režimo, taip pat vartoti anksčiau išrašytus vaistus. Trumpi pasivaikščiojimai yra priimtini, tačiau bet kokia fizinė veikla yra kontraindikuotina.

Pirmąsias savaites po operacijos pacientas yra ligoninėje, prižiūrimas gydytojų

Gydymas po operacijos

Pankreatito gydymas pooperaciniu laikotarpiu tiesiogiai priklauso nuo daugelio veiksnių. Taigi, norėdamas nustatyti optimalų gydymo būdą, specialistas ištiria paciento ligos istoriją, galutinį operacijos rezultatą, liaukinio audinio atkūrimo procesą ir gautus tyrimus. Apibendrinant, šie rezultatai leidžia pritaikyti būtent tą variantą, kuris konkrečiu individualiu atveju yra tinkamiausias. Tačiau apskritai gydymas po operacijos yra toks:

• Kadangi liauka gamina nepakankamai fermentų, rekomenduojamas insulinas. Ši medžiaga padeda atkurti ir normalizuoti paciento cukraus kiekį kraujyje, nes dažniausia pankreatitą lydinti liga yra diabetas.
• Vartoti maisto papildus, kurie skatina optimalaus fermentų kiekio gamybą arba kuriuose jau jų yra. Ši priemonė padeda pagerinti virškinamojo trakto funkcijas. Šių medžiagų trūkumas gali sukelti tokius simptomus kaip pilvo pūtimas, vidurių pūtimas, viduriavimas ir rėmuo.

Laikotarpiu po operacijos ir ateityje būtina laikytis tinkamos mitybos.

• Papildomos fizioterapinės procedūros, skatinančios ligos eigoje ir dėl operacijos pažeistų audinių gijimą.
• Taip pat viena iš pagrindinių priemonių yra švelni mityba, kuri pašalina iš dietos visų rūšių maisto produktų, kurie slopina virškinimo organus.

Nepaisant to, kad operacija yra gana rimta ir kai kuriais atvejais pavojinga procedūra, dažnai tai yra vienintelis būdas susigrąžinti prarastą sveikatą. Raktas į sėkmingą atsigavimą ir reabilitacijos laikotarpio eigą yra būtent specialisto nurodytų priemonių laikymasis.

Vaizdo įraše bus kalbama apie ūminį pankreatitą:

Kasa ir pankreatitas po operacijos – pasekmės, gydymas ir reabilitacija

Kasos ligų gydymas. taip pat jų diagnozė yra susiję su daugybe sunkumų, susijusių su šio organo struktūra, vieta ir fiziologija. Todėl kasos operacijos pasekmės gali būti nenuspėjamos. Pooperacinis laikotarpis gali būti ilgas, o mirties rizika tokiais atvejais yra gana didelė.

Taip yra dėl to, kad jis yra labai arti kitų gyvybiškai svarbių žmogaus organų ir dalijasi kraujotaka su dvylikapirštės žarnos. Todėl dažnai susirgus vienam iš šių organų reikia pašalinti ir kitą.

Sunkumai atliekant kasos chirurgiją taip pat yra susiję su jos fermentine funkcija. Organo išskiriami maisto fermentai dėl didelio aktyvumo kartais virškina pačios liaukos audinius, pavyzdžiui, maisto produktus. Parenchiminis audinys, sudarantis kasą, yra labai trapus ir neįtikėtinai sunkiai susiuvamas, todėl kraujavimas ir fistulių susidarymas gali būti viena iš pooperacinio laikotarpio komplikacijų.

Kaip matote, kasa po operacijos sukelia daug rūpesčių gydytojams. Todėl tokias operacijas atlieka tik patyrę chirurgai, su didžiausiu atsargumu ir tik pagal griežčiausias indikacijas.

Po kasos operacijos dažniausia komplikacija yra ūminis pankreatitas, dažnai pasireiškiantis kaip kasos nekrozė. Taip pat gali pasireikšti peritonitas, kraujotakos nepakankamumas, kepenų ir inkstų nepakankamumas, kraujavimas ir cukrinio diabeto paūmėjimas. Todėl po tokios operacijos pacientas paguldomas į reanimacijos skyrių ir jam suteikiama individuali priežiūra.

Paciento pooperacinio pankreatito požymiai yra aštrus pilvo skausmas su raumenų įtempimu, būklės pablogėjimas iki šoko, padidėjusi kūno temperatūra, padidėjusi amilazės koncentracija kraujyje ir šlapime, leukocitozė.

Sunki pacientų būklė po tokių operacijų apsunkina ankstyvų pooperacinių komplikacijų nustatymą. Siekiant išvengti rimtų pasekmių, pirmą dieną ypač atidžiai stebima gyvybiškai svarbių organų būklė, imamasi reikiamų priemonių. Tuo tikslu stebimas paciento gliukozės kiekis kraujyje, arterinis ir veninis spaudimas, hematokritas, rūgščių-šarmų būklė (ABC), atliekamas bendras šlapimo tyrimas. Pageidautini paciento būklės stebėjimo metodai pooperaciniu laikotarpiu yra elektrokardiografija ir krūtinės ląstos rentgenografija.

Gydymas ir reabilitacija po kasos operacijų

Paciento, kuriam buvo atlikta kasos operacija, gydymo trukmė ir sudėtingumas labai priklauso nuo jo būklės ir gydytojo pasirinkto chirurginės intervencijos metodo, atsižvelgiant į individualias organizmo savybes.

Gydymas ir reabilitacija po kasos operacijos prasideda supažindinant su paciento ligos istorija ir naujausių tyrimų bei tyrimų rezultatų palyginimu su pirminiais duomenimis, gautais prieš operaciją. Šis metodas leidžia teisingai parinkti vaistus, kurie gali padėti pacientą ant kojų ir sukurti tinkamą strategiją būsimam reabilitacijos laikotarpiui.

Šiuolaikinio pooperacinio gydymo pagrindas – reguliarus specialisto paskirtų vaistų vartojimas tam tikromis ligoninės ar namų sąlygomis. Ypatingas dėmesys skiriamas nuolatinei paciento medicininei priežiūrai, kuri leidžia laiku užkirsti kelią nepageidaujamų komplikacijų atsiradimui ir prireikus imtis skubių priemonių joms efektyviai pašalinti.

Portalo „Leading Medicine Guide“ kokybės kontrolė vykdoma pagal šiuos priėmimo kriterijus.

• Gydymo įstaigos vadovybės rekomendacija
• Ne mažesnė nei 10 metų vadovaujamo darbo patirtis
• Dalyvavimas medicinos paslaugų sertifikavimo ir kokybės valdyme
• Kasmet didesnis už vidutinį atliktų operacijų ar kitų gydymo procedūrų skaičius
• Šiuolaikinių diagnostikos ir chirurgijos metodų išmanymas
• Priklauso pirmaujančioms nacionalinėms profesionalų bendruomenėms

Ar jums reikia mūsų pagalbos ieškant gydytojo?

Kasos chirurgijos apžvalga

IN kasos operacija atskirti ūminį ir lėtinį kasos uždegimą (pankreatitą), netikras kasos cistas, taip pat gerybinius ir piktybinius kasos navikus. Kaip taisyklė, be kasos operacija Galima gydyti tik kasos uždegimą, o lėtiniam kasos uždegimui, o ypač kasos augliui, reikalinga chirurginė intervencija, siekiant pagerinti paciento būklę arba visiškai išgydyti.

Kasos anatomija

Kasa (kasa) yra viršutinėje pilvo ertmės dalyje tarp plonosios žarnos ir blužnies. Jis gamina svarbias kasos (kasos) sultis, kuriose yra fermentų, atsakingų už riebalų, baltymų ir angliavandenių skaidymą virškinimo metu.

Skrandžio (virškinimo) sultys į dvylikapirštę žarną patenka per pagrindinį (kasos) lataką, kurio galinis segmentas sutampa su galiniu tulžies latako segmentu, kuriuo tulžies sultys patenka ir į dvylikapirštę žarną. Kita svarbi kasos funkcija – gaminti hormonus insuliną ir gliukagoną, kurie reguliuoja cukraus kiekį kraujyje ir turi priešingą poveikį. Šie hormonai gaminami specialiose kasos ląstelėse. Kasos (kasos) ligas gali sukelti daugybė priežasčių.

Svarbių kasos ligų apžvalga

Ūminis pankreatitas

Jei, pavyzdžiui, sunku nutekėti virškinimo sultims. dėl tulžies akmenligės (bendras kasos ir tulžies latakų galinis segmentas) arba dėl per didelio ląstelių stimuliavimo (saikės alkoholio vartojimo) gali sutrikti fermentų nutekėjimas į žarnyną – arba dėl per didelės jų gamybos išliks viena jų dalis. kasoje, pakenkdamos kasos ląstelėms ir net jas sunaikindamos. Dėl to atsiranda uždegimas, dėl kurio patinsta kasa ir taip dar labiau apsunkinamas virškinimo sulčių nutekėjimas.

Jei kasos uždegimas nebus suvaldytas, jis išplis ir „agresyvios“ skrandžio sultys gali pradėti veikti kasos, taip pat šalia jos esančias struktūras, jas ardyti. Ypač pavojinga kasos uždegimo forma (vadinamasis nekrozinis pankreatitas) kai kuriais atvejais gali būti mirtinas.

Ūminio pankreatito gydymas

Visų pirma, atliekamas konservatyvus gydymas, t.y. nechirurginis. Svarbu susilaikyti nuo maisto, kad neskatintumėte skrandžio sulčių gamybos, o skysčių vartoti pakankamai, kad palaikytų virškinimo procesus. Siekiant užkirsti kelią infekcijai dėl galimo negyvo audinio, kai kuriais atvejais pacientams skiriami antibiotikai. Tik patvirtinus negyvų audinių infekciją arba atsiradus netikrai cistai (kaip aprašyta toliau), būtinas chirurginis kasos gydymas. Taip pat būtina išsiaiškinti uždegimo priežastis, kad jas būtų galima pašalinti. Jei priežastis yra, pavyzdžiui, tulžies akmenligė, akmenys turi būti pašalinti – kai kuriais atvejais gali tekti pašalinti visą tulžies pūslę.

Lėtinis pankreatitas

Kai kuriais atvejais ūminis kasos uždegimas gali būti gydomas nepaliekant jokių pasekmių, tačiau jis taip pat gali sukelti ląstelių mirtį ir neveikiančio rando audinio susidarymą. Jei dėl rando audinio susiaurėja kasos latakai, tai gali sukelti tolesnį kasos uždegimą. Specialistai apie lėtinį pankreatitą kalba, kai yra užsitęsęs, pasikartojantis kasos uždegimas.

Kiekvienas uždegimo paūmėjimas yra kupinas ląstelių žūties ir dėl to ribojamos kasos, kuri nebegali gaminti pakankamai virškinimo fermentų, funkcijų. Šiuo atžvilgiu į žarnyną patenka daugiau maistinių medžiagų, kurios išprovokuoja pernelyg didelį bakterijų dauginimąsi, o tai sukelia viduriavimą (viduriavimą). Taip pat yra „riebios išmatos“ dėl fermentų, dalyvaujančių skaidant riebalus, trūkumo ir skausmo viršutinėje pilvo ertmėje, spinduliuojančio į nugarą.

Pažengusioje stadijoje cukrinis diabetas gali atsirasti dėl nepakankamo hormonų (insulino ir gliukagono), reguliuojančių cukraus kiekį kraujyje, kiekio. Dažniausia pankreatito priežastis Vakarų šalyse yra alkoholis; Tačiau ne visada kalbame apie piktnaudžiavimą alkoholiu, nes kai kuriems žmonėms net nedidelė alkoholio dozė gali paskatinti ligos vystymąsi. Kitos svarbios lėtinio pankreatito priežastys: lėtinė tulžies akmenligė, genetinis defektas, įgimtas kasos latakų defektas ir medžiagų apykaitos sutrikimas. Kai kuriais atvejais priežasties neįmanoma nustatyti.

Klaidinga kasos cista

Net ir praėjus keleriems metams po ūminio kasos uždegimo gali atsirasti netikra kasos cista (į maišelį panašus išsikišimas). Ši cista vadinama netikra cista, nes jos vidinė sienelė nėra išklota gleivine. Klaidinga cista neturi klinikinės reikšmės ir, jei yra nusiskundimų (sunkumo jausmas skrandyje, pykinimas, skausmas ir kt.), ją galima gydyti tik chirurginiu būdu.

Kasos vėžys – kasos karcinoma

Vadinamoji kasos latakų adenokarcinoma yra labiausiai paplitęs kasos naviko tipas. Kasos vėžys yra ypač agresyvus, nes tai greitai augantis navikas, galintis išaugti į gretimus audinius. Be paveldimų veiksnių (genetinio polinkio), yra keletas kasos vėžio rizikos veiksnių. Šie veiksniai yra nikotinas, alkoholis, maistas, kuriame yra daug cholesterolio ir nitrozamino, taip pat lėtinis pankreatitas.

Daugeliu atvejų liga pasireiškia jau progresuojančioje stadijoje ir jos simptomai priklauso nuo naviko vietos. Jei auglys yra kasos galvoje, augliui augant susiaurėja tulžies latakai. Tai veda prie tulžies stagnacijos ir veido odos bei akių skleros (lot. Icterus) pageltimo.

Jei navikas yra vidurinėje kasos dalyje arba uodegoje, tai dažnai sukelia skausmą viršutinėje pilvo dalyje ir nugaroje, nes sudirginami už kasos esantys nervų centrai. Cukrinio diabeto atsiradimas taip pat gali rodyti kasos vėžį. Chirurginis kasos gydymas vis dar yra vienintelis būdas, suteikiantis pacientui galimybę išgydyti ligą.

Kokius tyrimus reikia atlikti prieš kasos operaciją?

Dėl kasos vietos kūne sunku pasiekti. Netoli jo yra skrandis, plonoji žarna ir tulžies pūslė su tulžies latakais, o tai dažnai apsunkina tyrimą. Todėl rekomendacijos dėl tyrimų, leidžiančių anksti nustatyti vėžį neskundžiantiems pacientams, praktiškai neturi prasmės. Kalbant apie kasos vėžį, diagnozę apsunkina vėlyvas simptomų atsiradimas. Dėl to, kad kasa yra tiesiai priešais stuburą ir ten esančius nervų rezginius, kasos ligos gali sukelti nugaros skausmus, taip apsunkindamos ligos nustatymą.

Paprastai atliekama kraujo analizė. nustatomas kasos fermentų kiekis kraujyje, o įtarus vėžį atliekamas naviko žymenų tyrimas (CEA, angliavandenių antigenas-19-9). Bet kokiu atveju tai atliekama Kasos ultragarsas ir, kaip taisyklė, priklausomai nuo klausimo formuluotės, KT skenavimas Ir MRCP (magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija). per kurį galima vizualizuoti tulžies latakus ir kasos latakus. Jei reikia terapinės intervencijos (pvz., pašalinti akmenis ir tulžies latakus), pirmenybė teikiama ERCP (endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija). nes tyrimo metu gydymas gali būti atliekamas nedelsiant.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) naudojama vizualizuoti tulžies pūslę ir tulžies latakus, taip pat kasos šalinimo lataką, naudojant kontrastinę medžiagą ir rentgeno spindulius. Dėl to, kad kasa yra arti kaimyninių organų, juos taip pat reikia ištirti. Tai apima skrandį, žarnas ir pilvo ertmę.

Onkologinei diagnozei patvirtinti punkcija nebūtina

Onkologinės diagnozės patvirtinimas prieš atliekant kasos operaciją atliekant punkciją ar biopsiją (audinio mėginį) dažniausiai nerekomenduojamas, o kartais ir neįmanomas dėl anatominės kasos padėties (už pilvo ertmės). Be to, atliekant punkciją, gali prasidėti kraujavimas arba susiformuoti fistulė. Atsižvelgdami į visus šiuos veiksnius, specialistai stengiasi sukurti chirurginę prieigą prie kasos ir visiškai pašalinti naviko audinį kaip kasos operacijos dalį.

Kasos chirurgijos metodai

Ūminis pankreatitas

Kai dėl uždegimo kasos ląstelės miršta, negyvas audinys turi būti pašalintas chirurginiu būdu. Taikytas drenažas nuplauna plotą aplink kasą, kad būtų išvengta uždegimo. Jei paciento nusiskundimų ir uždegimo priežastis yra tulžies latake esantis akmuo, kuris uždaro bendrojo tulžies latako žiotis ir kasos lataką į dvylikapirštės žarnos spindį, specialistai akmenį bandys pašalinti endoskopiniu būdu (per ERCP, žr. skyrių „Egzaminai“). Po ūminio pankreatito gydymo gali prireikti pašalinti pačią tulžies pūslę. Kokių veiksmų reikia imtis, jei jums diagnozuota netikra kasos cista, aprašyta toliau straipsnyje apie šią ligą.

Lėtinis pankreatitas

Be nuolatinio alkoholio susilaikymo, tinkamo skausmo malšinimo ir virškinimo fermentų vartojimo tablečių pavidalu, vienintelis būdas nutraukti užburtą virškinimo sulčių tekėjimo ir uždegimo ratą yra kasos operacija. Operacijos tikslas – pašalinti randinį audinį, daugiausia kasos galvos srityje, taip pat atkurti kasos sekreto nutekėjimą. Tinkamiausias būdas šiuo atveju yra vadinamasis pylorus tausojanti pankreatikoduodenektomija .

Už šios sudėtingos išraiškos, kuri yra sinonimas dvylikapirštę žarną išsauganti kasos galvos rezekcija. slepiama operacija, kurios metu specialistai pašalina kasos galvutę, palieka dvylikapirštę žarną (dvylikapirštę žarną). Tuo tarpu chirurgai V formos išpjausto priekinį kasos kūno paviršių iki kasos latako galo. Specialistai ištaiso susidariusį defektą naudodami dirbtinai sukurtą kilpą iš plonosios žarnos, per kurią virškinimo sultys patenka į virškinamąjį traktą. Ši operacija žymiai sumažina skausmą 60-80% pacientų ir gali padėti sustabdyti diabeto progresavimą arba užkirsti kelią jo atsiradimui. Jei lėtinis pankreatitas paveikė tik kasos uodegą, tada ji pašalinama (vadinamoji kairioji (distalinė) pankreatektomija).

Klaidinga kasos cista

Jei cistos vieta yra palanki, iš jos išimamas vamzdelis, kuriuo cistos turinys suteka į skrandžio ertmę (drenažas). Šis procesas nereikalauja atidaryti pilvo ertmės, bet atliekamas gastroskopijos būdu. Drenažas atliekamas 4-12 savaičių, kurių paprastai pakanka cistai išgydyti. Jei cista nėra šalia skrandžio arba ji gauna skysčio iš pagrindinio kasos latako, būtinas nuolatinis drenažas. Tokiais atvejais atliekama cistojejunostomija, t.y., prie žarnyno prisiuvamas atjungtas plonosios žarnos segmentas.

Kasos vėžys

Vienintelė viltis išgydyti kasos vėžį yra kasos operacija, tačiau išgydyti galima tik tuo atveju, jei metastazės (navikinių ląstelių pernešimas) į kitus organus neįvyko. Kasos galvos vėžiui gydyti dažniausiai naudojamas aukščiau aprašytas metodas pylorus tausojanti pankreatikoduodenektomija. Skirtingai nuo klasikos „Whipple rezekcijos“ (Operacija „Whipple“.), atliekant pylorus tausojančią kasos dvylikapirštės žarnos rezekciją, skrandis išsaugomas iki pjūvio, esančio po pylorus.

Taip pagerėja pacientų, kuriems buvo atlikta kasos operacija, gyvenimo kokybė, nes jiems nereikia susidurti su viso skrandžio pašalinimo pasekmėmis (pvz., dumpingo sindromu). Kasos kūno ir uodegos navikai pašalinami aukščiau aprašyta procedūra. kairioji pankreatektomija. Ar įmanoma pašalinti kasos vėžį iš sveikų audinių, priklauso ne tik nuo naviko dydžio, bet ir nuo to, kiek navikas paveikė kaimynines struktūras (skrandį, storąją žarną).

Kai kuriais atvejais būtina pašalinti blužnį, jei naviko ląstelės išaugo į jos audinį. Gyvenimas be blužnies yra įmanomas, tačiau žmonės, kurie jos neturi, dažniau yra jautrūs bakterinėms infekcijoms, nes blužnis žmogaus organizme atlieka imuninę apsaugą. Taip pat pašalinus blužnį gali padidėti trombocitų skaičius, todėl gali prireikti medikamentinės trombozės profilaktikos.

Rekonstrukcija po kasos operacijos

Dėl ypatingos kai kurių navikų išsidėstymo kasos galvoje kartais tenka pašalinti dalį dvylikapirštės žarnos ir skrandžio, tulžies pūslę, dalį pačios kasos. Chirurgai sukuria dirbtines jungtis (anastomozes) – žarnyno kilpas, taip pat žarnyno kilpos sujungimą su tulžies lataku ir kasa, siekdami atkurti tranzitą per virškinimo traktą.

Kasos operacija: pooperacinis laikotarpis

Iš dalies pašalinus kasą, būtina su maistu vartoti virškinimo fermentus. Dozavimas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į pašalintos liaukos ir jos dalies kiekį, taip pat į paciento pooperacinę būklę. Jei blužnis buvo pašalintas, būtina reguliariai stebėti trombocitų skaičių. Jei jų kiekis kraujyje yra padidėjęs, gali prireikti trombozės profilaktikos priemonių.

Net jei kasos operacijos metu ir iškart po jos pacientas neserga cukriniu diabetu, rekomenduojama atlikti cukraus kiekio kraujyje tyrimus, nes po kasos operacijos yra šios ligos tikimybė. Tikrinimas gali būti atliekamas 1-2 kartus per metus, naudojant 24 valandų gliukozės kiekio kraujyje stebėjimą arba geriamąjį gliukozės tolerancijos testą (cukraus apkrovą).

Jei, nepaisant chirurginio gydymo metodų tobulinimo, nepašalinus skrandžio, mitybos problemų vis tiek iškyla, galite kreiptis į dietologų konsultantų paslaugas. Chirurginiu būdu pašalinus kasos vėžį, būtina reguliariai stebėti savo gydytoją. Kartu su fizine apžiūra atliekamas viršutinės pilvo ertmės ultragarsinis skenavimas, taip pat reguliariai stebimi CEA naviko žymenys ir angliavandenių antigenas 19-9 kraujyje.

Pacientų, kuriems atliekama kasos vėžio operacija, pirminiai stebėjimai atliekami kas tris mėnesius. Be to, pagal receptus ir gydančio gydytojo rekomendacijas, atstumas tarp tyrimų gali būti padidintas. Galimas tolesnis gydymas chemoterapija atliekamas pagal onkologo nurodymus.

Kasos operacijos rizika ir komplikacijos

Pylorus tausojanti pankreatikoduodenektomija yra labai rimta chirurginė procedūra, tačiau komplikacijų pasitaiko gana retai. Sunkesnė komplikacija yra laikina skrandžio išeinamosios angos stenozė, kurią sukelia skrandžio anastomozės patinimas. Šis reiškinys yra laikinas ir praeina savaime, kai tik sumažėja audinių patinimas. Problemos su dirbtinai sukurtais junginiais atsiranda 10-15% pacientų. Antrinis kraujavimas pasireiškia 5-10% visų pacientų.

· Kompleksinis konservatyvus ūminio pankreatito gydymas.

Atsižvelgiant į pirminį aseptinį ūminio pankreatito proceso pobūdį pradiniu ligos periodu, buvo pritaikytas aktyvus terapinis gydymas, kurio tikslas – sustabdyti procesus pačioje kasoje, užkirsti kelią ir gydyti pankreatogeninį toksemijos sindromą, užkirsti kelią pūlingoms-septinėms komplikacijoms. Šiuo laikotarpiu dažniausiai taikomas gydymo metodas – antifermentinė terapija. Be proteinazės inhibitorių, naudojami citostatiniai vaistai, kurie slopina baltymų sintezę ir ypač tarpląstelinį fermentų (5-fluorouracilo) susidarymą. Panašų veikimo mechanizmą turi ir kasos ribonukleazė, kuri, naikindama m-RNR, sukelia grįžtamąjį baltymų biosintezės sutrikimą kasoje. Dažniausia pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu, mirties priežastis pirmosiomis ligos dienomis yra endogeninė intoksikacija, lydima kraujotakos hipovoleminio šoko, smegenų edemos ir ūminio inkstų nepakankamumo. Šiuo atžvilgiu patartina atlikti hemo-, limfo- ar plazmos sorbciją, siekiant detoksikuoti organizmą. Perspektyvus ekstrakorporinės detoksikacijos metodas yra selektyvus proteolitinių fermentų pašalinimo metodas. Šiuo tikslu buvo pasiūlytas ir išbandytas proteinazės plazmos sorbentas, imobilizuotas ant KSI sefarozės (KSI-Sepharose). KSI turi unikalų fermentų specifiškumą. Jis slopina kasos tripsino, chimotripsino, elastazės, taip pat tarpląstelinių proteinazių – elastazės veiklą. Tuo pačiu metu CSI neslopina svarbiausių kraujo plazmos proteinazių aktyvumo: trombino, plazmino, kallikreino. Naudojant šią techniką, pacientų, sergančių ūminiu destrukciniu pankreatitu, mirtingumas sumažėjo ir sudarė 20,7%. Atsižvelgiant į konservatyvaus ūminio pankreatito gydymo problemas, negalima apsisaugoti ties somatostatino ir jo analogų vartojimu, kurio atsiradimas turėjo gerą įtaką tiek pačios ligos eigai, tiek jos baigčiai. Ūminio pankreatito palengvinimo šių vaistų pagalba efektyvumas pakankamai ištirtas. Jie žymiai sumažina kasos sekreciją, nuskausminamojo gydymo poreikį, komplikacijų dažnį ir mirtingumą. Be to, somatostatino infuzija pagerina inkstų funkciją, padidindama glomerulų filtracijos indeksą ir padidindama inkstų kraujotaką. Tai gali žymiai sumažinti inkstų funkcijos sutrikimo dažnį ir sunkumą esant destruktyvioms ūminio pankreatito formoms. Teigiamas somatostatino vartojimo charakteristikas patvirtino daugiau nei 100 mūsų klinikos pacientų gydymo efektyvumas. Tyrimai parodė, kad šis vaistas yra indikuotinas ir būtinas sergant ūminiu pankreatitu, nesukelia reikšmingo šalutinio poveikio, sutrumpina hospitalizacijos trukmę. Apibendrinant, reikia pabrėžti, kad terapija turėtų būti parenkama griežtai individualiai, atsižvelgiant į tam tikros įvairių destruktyvaus pankreatito formų stadijos patogenetinius veiksnius.

· Ūminio pankreatito chirurginės intervencijos taktika ir metodai.

Svarstant chirurginius ūminio pankreatito gydymo metodus, pirmiausia reikia sutelkti dėmesį į laparoskopiją. Šis metodas leidžia gana tiksliai nustatyti teisingą diagnozę, patikrinti kasos nekrozės formas ir nustatyti peritonitą. Laparoskopijos taikymas leidžia išvengti nereikalingų laparotomijų, kai kuriais atvejais užtikrinti tinkamą drenažą ir veiksmingą gydymą, o kitais atvejais pateisinti indikacijas laparotomijai. Chirurginės intervencijos taktiką pirmiausia lemia pačios kasos anatominių pakitimų gylis. Ūminio destrukcinio pankreatito operacijos metu chirurgas turi išspręsti racionalios chirurginės taktikos pasirinkimo problemą. Kaip žinote, šiuo metu naudojamos dvi pagrindinės kryptys. Tai, pirma, drenažo įrengimas ir pilvaplėvės plovimo dializė, leidžianti pašalinti toksines ir vazoaktyvias medžiagas. Antra, kasos rezekcija (dažniausiai distalinių dalių), kuri apsaugo nuo galimos vėlesnės kraujagyslių erozijos ir kraujavimo, taip pat abscesų susidarymo.

Atskirai reikia paminėti Lawsono operaciją, vadinamąją „daugybinės stomos“ operaciją, kurią sudaro gastrostomijos ir cholecistomos taikymas, omentalinės angos ir kasos srities drenavimas. Tokiu atveju galima kontroliuoti fermentų prisotintų išskyrų nutekėjimą, atlikti ekstrahepatinių tulžies latakų dekompresiją, suteikti pacientui enterinį maitinimą.

Kiekvienas iš pirmiau minėtų operacijų tipų turi tam tikrų trūkumų. Taigi kasos rezekcijos metu nemažai pacientų pooperaciniu laikotarpiu išsivysto egzo- ir endokrininis nepakankamumas, kuris kartais yra susijęs su reikšmingu kasos pažeidimu, o kartais su negalėjimu operacijos metu (net naudojant intraoperacinį kasos ultragarsinį tyrimą). nustatyti pažeidimo tūrį, į Dėl to pašalinamas ir nepakitęs liaukos audinys. Praktiškai tokios operacijos ne visada pašalina pūlingų komplikacijų tikimybę. Atsižvelgiant į tai, kartais prireikia pakartotinių operacijų, o tai padidina pooperacinį mirtingumą. Taikant pirmojo tipo chirurginę taktiką, paciento būklės pagerėjimas dažnai pastebimas per pirmąsias 10 dienų nuo gydymo pradžios. Tačiau negalima atmesti komplikacijų atsiradimo ateityje. Be to, dializė gali būti atliekama tik per pirmąsias 48 valandas po kanalizacijos įrengimo, nes po to jie nustoja veikti.

Pacientų, sergančių šia patologija, mirtis, kaip taisyklė, įvyksta dėl sunkių septinių komplikacijų ir kvėpavimo nepakankamumo. Lavsono operacija neturėtų būti atliekama esant pankreatogeniniam peritonitui. Svarbiausia ir neišspręsta visų minėtų tipų operacijų problema – labai dažnas relaparotomijų poreikis dėl besitęsiančios kasos nekrozės arba dėl antrinių komplikacijų (pūlinių, kraujavimų ir kt.) išsivystymo.

Norint atlikti pakartotines planines relaparotomijas ir laikinai uždaryti laparotominę žaizdą, buvo pasiūlyta naudoti „užtrauktukus“. Tačiau jie turi trūkumų, nes gali sukelti pilvo sienelės audinių nekrozę, reikalauja papildomos intervencijos juos pašalinti pasibaigus patologiniam procesui pilvo ertmėje, be to, neleidžia pakankamai reguliuoti vidaus organų pokyčių. - pilvo spaudimas.

Vienas iš perspektyvių ūminio destrukcinio pankreatito chirurginio gydymo metodų yra dinaminės omentopankreatostomijos technika, sukurta UC Chirurgijos skyriuje ir pritaikyta medicinos įstaigose Rusijoje ir NVS šalyse. Ši operacija atliekama tokia seka. Atlikus viršutinės medianos (galima atlikti skersinę) laparotomiją, per visą ilgį išpjaustomas gastrokolinis raištis ir kasos kapsulė, po to apžiūrima liauka (įtarus galvos pažeidimą, mobilizuojama dvylikapirštė žarna pagal 2010 m. Kocher). Esant destrukciniam pankreatitui ar jo komplikacijoms, atliekama liaukos abdominalizacija. Tada prietaisas fiksuojamas, kad žaizdos kraštai būtų arčiau priekinės pilvo sienelės. Per šoniniuose pilvo šonuose esančius priešpriešinius vamzdžius du silikoniniai drenai įrengiami priešais kasos sritį (virš jos ir po juo), kad būtų galima praplauti srautą. Toliau gastrokolinio raiščio kraštai pritvirtinami prie laparotominės žaizdos kraštų parietalinės pilvaplėvės (kasos „marsupializacijos“). Kitas operacijos etapas – laikinųjų siūlų uždėjimas ant laparotominės žaizdos krašto aponeurozės per visą „maišelio“ angą be fiksacijos. Operacija baigiama sujungiant vertikalias įrenginio plokštes naudojant esamus varžtus. Kai konservatyvaus ir (ar) chirurginio gydymo fone uždegiminis procesas atslūgsta ir nėra indikacijų atidaryti laparostomiją, suveržiami laikinieji siūlai, o vertikalios aparato plokštelės, pritvirtintos prie priekinės pilvo sienos, visiškai sutraukiamos, o vėliau. , gijimo metu jis ir laikinosios siūlės pašalinamos. Mirtingumas naudojant šią techniką mūsų klinikoje siekė 42,85 proc.

Taigi siūlomo ūminio destrukcinio pankreatito chirurginio gydymo metodo taikymas suteikia šiuos pranašumus, palyginti su esamais metodais:

1. Galimybė periodiškai tikrinti kasą neatlikus relaparotomijos.

2. Galimybė išvengti antrinio kasos pūliavimo dėl papildomo tvarsčio medžiagos įvedimo.

3. Patologinio proceso išskyrimas iš laisvos pilvo ertmės.

4. Konservatyvaus ir chirurginio gydymo adekvatumo ir veiksmingumo stebėjimas. Galimybė, priklausomai nuo ligos eigos, racionaliau derinti aktyvią, agresyvią chirurginę taktiką su švelnesne, konservatyvesne.

5. Galimybė išgydyti laparotominę žaizdą su linijiniu randu be papildomų chirurginių intervencijų ir ventralinės išvaržos susidarymo.

Šis metodas leidžia tinkamai nusausinti kasos fermentais prisotintą eksudatą ir pūlius, esant antrinėms komplikacijoms. Jo naudojimas skatina sekvesterių išsiskyrimą, greitai sustabdo arzinį kraujavimą, jei jis išsivysto, nereikalaujant ilgalaikės mechaninės ventiliacijos, ir sumažina virškinimo trakto fistulių atsiradimo riziką pakartotinai tikrinant pilvo ertmę. Taigi, naudojant reikiamus diagnostinius tyrimus ir prognostinius požymius, galima pasirinkti teisingą gydymo taktiką, įskaitant savalaikes ir adekvačias chirurgines intervencijas. Šiuolaikinių ekstrakorporinės detoksikacijos metodų taikymas ir originali chirurgija gali pagerinti pacientų, sergančių ūminiu destrukciniu pankreatitu, gydymo rezultatus.

Chirurginės intervencijos, naudojamos ūminiam pankreatitui gydyti.

I – kasos dvylikapirštės žarnos rezekcija (Whipple'o operacija) išsaugant pylorinį sfinkterį. II - pankreaticojejunostomija tuščiosios žarnos kilpoje, atjungta pagal Roux. Liga – pseudocistogastrostomija (anastomozė tarp skrandžio ir netikros kasos cistos). IV – choledochogastrojejunostomija (paliatyvi operacija, kuri šuntuoja tulžies latakus) dėl kasos galvos naviko. (S – skrandis, D – dvylikapirštės žarnos, J – tuščioji žarna, P – kasa, C – netikra kasos cista, T – kasos galvos auglys, GB – tulžies pūslė, A – ampulė didelis dvylikapirštės žarnos spenelis, PD – kasos latakas ) pooperaciniu laikotarpiu atliekamas kompleksinis etiotropinis ir patogenetiškai pagrįstas konservatyvus gydymas.

Ūminio pankreatito diagnozavimo ir gydymo protokolai fermentinėje fazėje (pirmosios penkios ligos dienos)

Pirminis ūminio pankreatito diagnostikos ir taktikos protokolas

Paprastai tai atliekama skubios pagalbos skyriuje arba skubios pagalbos skyriuje.

1) Ūminio pankreatito diagnozės nustatymo pagrindas (išskyrus kitas chirurgines patologijas) yra bent dviejų iš šių nustatytų požymių derinys:

a) tipiškas klinikinis vaizdas (stiprus juosmens skausmas, kurio negalima suvaldyti antispazminiais vaistais, nekontroliuojamas vėmimas, pilvo pūtimas; alkoholio, aštraus maisto vartojimas, tulžies akmenligė ir kt.);

b) Ultragarsas (padidėjęs dydis, sumažėjęs echogeniškumas, neryškūs kasos kontūrai; laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje);

c) laboratoriniai rodikliai (hiperamilazemija, hiperamilazurija);

d) didelis laparocentezės metu gauto fermentinio eksudato amilazės aktyvumas (2-3 kartus didesnis už kraujo amilazės aktyvumą);

e) laparoskopiniai ūminio pankreatito požymiai (žr. IV protokolą).

A), b), c) metodai yra privalomi diagnozuojant AP, o d) ir e) (laparoskopija ir laparocentezė) atliekami pagal indikacijas (žr. IV protokolą).

2) Lygiagrečiai diagnozuojant ūminį pankreatitą, būtina nustatyti ligos sunkumą (sunkią ar nesunkią). Svarbiausia anksti nustatyti sunkų pankreatitą, kurio gydymo rezultatus daugiausia lemia jo atsiradimo laikas. Sunkiam AP būdingi šie požymiai:

a) klinikinis:

Peritoninis sindromas;

Nestabili hemodinamika – tachija (>120 per minutę) arba bradikardija (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

oligurija (mažiau nei 250 ml per pastarąsias 12 valandų);

Encefalopatija (letargija ar susijaudinimas, delyras);

"Odos" simptomų buvimas (veido hiperemija, marmuras ir kt.);

b) bendras kraujo tyrimas: - hemoglobinas virš 150g/l;

Leukocitozė didesnė nei 14x109/l;

c) biocheminis kraujo tyrimas:

Gliukozė virš 10 mmol/l;

Karbamidas virš 12 mmol/l;

d) EKG – miokardo išemija arba sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai.

3) Esant bent dviem 2 dalyje išvardytiems požymiams, galima diagnozuoti sunkų ŪP, kurią reikia siųsti į intensyviosios terapijos skyrių. Likusiems pacientams (nesunkus pankreatitas) nurodomas hospitalizavimas chirurgijos skyriuje.

4) Intensyvus skausmo sindromas, nepalengvinamas narkotiniais analgetikais, greitai progresuojanti gelta, tulžies nebuvimas dvylikapirštėje žarnoje FGDS metu, tulžies hipertenzijos požymiai ultragarso duomenimis rodo, kad didžiojoje dvylikapirštės žarnos papilėje (MDP) yra pažeistas akmuo. Tokiu atveju pacientui reikia skubiai atkurti tulžies ir kasos sulčių pratekėjimą, kurio optimalus metodas yra EPST. Esant pažeistam BDS akmeniui ir ūminiam pankreatitui, EPST atliekama be ERCP.

5) Optimalus AP gydymo būdas fermentinėje fazėje yra intensyvi konservatyvi terapija.

Nesunkaus ūminio pankreatito gydymo protokolas

1) Nesunkiam pankreatitui gydyti pakanka bazinio gydymo komplekso:

Skrandžio turinio zondavimas ir aspiracija;

Vietinė hipotermija (šalčio pojūtis ant pilvo);

Analgetikai;

Antispazminiai vaistai;

Infuzijos terapija 40 ml 1 kg paciento kūno svorio su priverstine diureze 24-48 valandas.

Patartina sustiprinti pagrindinį gydymą antisekreciniu ir antifermentiniu gydymu (žr. III protokolą).

2) Jei per 6 valandas bazinės terapijos poveikio (1 p.) nėra ir yra bent vienas iš sunkaus pankreatito požymių (I protokolas, p. 2), reikia diagnozuoti sunkų pankreatitą ir pacientą ištirti. perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių ir gydomas, atitinkantis sunkų ūminį pankreatitą (III protokolas).

Intensyviosios terapijos protokolas esant sunkiam pankreatitui

Pagrindinis gydymo būdas yra intensyvi konservatyvi terapija. Aukščiau pateiktas pagrindinis sunkių AP gydymo kompleksas nėra pakankamai efektyvus, todėl jį reikėtų papildyti specializuotu gydymo kompleksu (žr. toliau). Pastarojo veiksmingumas yra didžiausias, kai gydymas pradedamas anksti (pirmas 12 valandų nuo ligos pradžios). Chirurginė intervencija laparotomijos forma nurodoma tik tuo atveju, jei atsiranda chirurginių komplikacijų, kurių negalima pašalinti endoskopiniais metodais (destrukcinis cholecistitas, kraujavimas iš virškinimo trakto, ūminis žarnyno nepraeinamumas ir kt.).

Specializuotas gydymas.

1) Antisekrecinė terapija (optimalus laikotarpis yra pirmosios trys ligos dienos): - pasirenkamas vaistas yra sandostatinas (oktreotidas) 100 mcgx3r po oda; - atsarginiai vaistai - kvamatelis (40mgx2r i.v.), 5-fluorouracilas (5% 5ml i.v.).

2) Reologiškai aktyvi terapija (heparinas, reopoligliucinas, refortanas ir kt.).

3) Plazmos praradimo kompensavimas (vandens-elektrolito, baltymų nuostolių korekcija ir kt.: iš viso ne mažiau kaip 40 ml atitinkamų infuzinių medžiagų 1 kg kūno svorio; koloidinių ir kristaloidinių tirpalų santykis 1:4).

4) Histoprotekcija: - antifermentinė terapija (kontrinė - ne mažiau 50 tūkst. vnt., gordoksas - ne mažiau 500 tūkst. vnt. į veną; optimalus laikotarpis - pirmos 5 ligos dienos); - antioksidacinis ir antihipoksinis gydymas.

5) Detoksikacija: - esant sunkiam AP, nurodomi ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai, iš kurių veiksmingiausi yra serijinė gydomoji plazmaferezė (papildžius kraujo tūrį ir nesant endotoksinio šoko), po to plazmos pakeitimas (1-3 seansai kas 24-48 valandos, vidutinis plazmos eksfuzijos tūris yra apie 1 litras); kiekvieną ekstrakorporinės detoksikacijos seansą (be tiesioginės plazmaferezės) turi lydėti rehidratacija ir vandens-druskos apykaitos korekcija priverstinės diurezės režimu; - detoksikacijos procesas esant sunkiam AP taip pat gali būti pasiektas pašalinus toksiškus eksudatus (pilvaplėvės ir ypač retroperitoninius) atliekant laparoskopinį (arba naudojant laparocentezę) pilvo ertmės drenavimą ir atliekant laparoskopinę retroperitoninio audinio dekompresiją (žr. IV standartą).

6) Plataus spektro antibiotikų terapija (III-IV kartos cefalosporinai arba II-III kartos fluorokvinolonai kartu su metronidazolu).

Laparoskopinės operacijos protokolas

Laparoskopija nurodoma:

Pacientai, sergantys pilvaplėvės sindromu, įskaitant tuos, kuriems ultragarsu yra laisvo skysčio pilvo ertmėje požymių;

Jei reikia, diferencijuokite diagnozę nuo kitų pilvo organų ligų.

Laparoskopinės operacijos tikslai gali būti diagnostiniai, prognostiniai ir gydomieji. Jei laparoskopija negalima, nurodoma laparocentezė, kuri iš dalies išsprendžia problemas.

Laparoskopinės operacijos tikslai:

a) ūminio pankreatito diagnozės patvirtinimas (ir atitinkamai kitų pilvo ertmės ligų, pirmiausia ūminės chirurginės patologijos - mezenterinės trombozės ir kt.), pašalinimas; AP požymiai yra: - skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies edemos buvimas; - efuzijos buvimas su dideliu amilazės aktyvumu (2-3 kartus didesnis nei kraujo amilazės aktyvumas); - steatonekrozės buvimas;

b) sunkaus pankreatito požymių nustatymas: - hemoraginis fermentinio išsiliejimo pobūdis (rožinė, avietinė, vyšninė, ruda); - plačiai paplitę steatonekrozės židiniai; - platus retroperitoninio audinio hemoraginis prasiskverbimas, besitęsiantis už kasos ribų;

Serozinės („stiklakūnio“) edemos patikrinimas pirmosiomis ligos valandomis (ypač sunkios paciento bendros būklės fone) neatmeta sunkaus pankreatito buvimo, nes laparoskopija ankstyvosiose stadijose gali neatskleisti sunkaus pankreatito požymių. , t.y. liga gali progresuoti toliau.

c) terapinės užduotys:

Pilvaplėvės eksudato pašalinimas ir pilvo ertmės drenažas;

Laparoskopinė retroperitoninio audinio dekompresija (nurodoma hemoraginio įsiskverbimo į retroperitoninį audinį išilgai kylančios ir besileidžiančios storosios žarnos atvejais didžiausio pažeidimo vietose);

Cholecistostomija nurodoma esant progresuojančiai tulžies hipertenzijai, kai hiperbilirubinemija didesnė kaip 100 µmol/l, ir ne anksčiau kaip praėjus 24 valandoms nuo intensyvaus gydymo pradžios;

Kai ūminis pankreatitas derinamas su destrukciniu cholecistitu, be išvardytų priemonių, nurodoma cholecistektomija su bendrojo tulžies latako drenažu;

Laparoskopija draudžiama šiais atvejais:

Nestabili hemodinamika (endotoksinų šokas);

Po daugybinių pilvo ertmės operacijų (ryškus priekinės pilvo sienelės randas ir milžiniškos pilvo išvaržos).

Ūminio pankreatito diagnozavimo ir gydymo reaktyviojoje fazėje protokolai

Peripankreatinio infiltrato diagnostikos ir stebėjimo protokolas

Reaktyvioji (tarpinė) fazė trunka antrą ligos savaitę ir jai būdingas aseptinės uždegiminės reakcijos į nekrozės židinius kasoje ir parapankreatiniame audinyje pradžia, kuri kliniškai išreiškiama peripankreatiniu infiltratu (vietiniu komponentu) ir rezorbciniu. karščiavimas (sisteminis uždegimo komponentas). Peripankreatinis infiltratas (PI) ir rezorbcinė karštligė yra natūralūs destruktyvaus (sunkaus ar vidutinio sunkumo) pankreatito reaktyviosios fazės požymiai, o esant edeminiam (lengvam) pankreatitui, šie požymiai nenustatomi.

1. Be klinikinių požymių (peripankreatinis infiltratas ir karščiavimas), ADP reaktyviajai fazei būdingi:

1.1 sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) laboratoriniai rodikliai: leukocitozė su poslinkiu į kairę, limfopenija, padidėjęs AKS, padidėjusi fibrinogeno, C reaktyvaus baltymo koncentracija ir kt.;

1.2 Ultragarsiniai PI požymiai (nuolatinis kasos dydžio padidėjimas, neryškūs kontūrai ir skysčio atsiradimas peripankreatiniame audinyje).

2. Peripankreatinio infiltrato stebėjimas susideda iš dinamiško klinikinių ir laboratorinių parametrų bei pakartotinių ultragarsinių duomenų tyrimo (ne mažiau kaip 2 tyrimai antrąją ligos savaitę).

3. Antrosios ligos savaitės pabaigoje patartina atlikti kasos kompiuterinę tomografiją, nes iki to laiko didžioji dauguma pacientų patiria vieną iš trijų galimų reaktyviosios fazės baigčių:

3.1 Rezorbcija, kurios metu sumažėja vietinės ir bendros ūminės uždegiminės reakcijos apraiškos.

3.2. Aseptinis kasos nekrozės, dėl kurios susidaro kasos cista, sekvestracija: PI dydžio išsaugojimas normalizuojant sveikatą ir sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) sumažėjimą nuolatinės hiperamilazemijos fone.

3.3 Sepsinė sekvestracija (pūlingų komplikacijų atsiradimas).

Peripankreatinio infiltrato gydymo protokolas

Daugumai pacientų ūminio pankreatito gydymas reaktyviojoje fazėje yra konservatyvus. Laparotomija antrąją ADP savaitę atliekama tik esant chirurginėms komplikacijoms (destrukcinis cholecistitas, kraujavimas iš virškinimo trakto, ūminis žarnyno nepraeinamumas ir kt.), kurių negalima pašalinti endoskopiniais metodais.

Gydymo komplekso sudėtis:

1. Pagrindinės infuzijos-transfuzijos terapijos, skirtos vandens-elektrolitų, energijos ir baltymų nuostolių papildymui, kaip nurodyta, tęsimas.

2. Medicininis maitinimas (lentelė Nr. 5 vidutinio sunkumo AP) arba enteralinės mitybos palaikymas (sunkus AP).

3. Sisteminė antibiotikų terapija (III-IV kartos cefalosporinai arba II-III kartos fluorochinolonai kartu su metronidazolu, rezerviniai vaistai – karbapenemai).

4. Imunomoduliacija (dvi ronkoleukino injekcijos po oda arba į veną po 250 000 vienetų (kai kūno svoris mažesnis nei 70 kg) - 500 000 vienetų (kai kūno svoris didesnis nei 70 kg) su 2-3 dienų intervalu);

Ūminio pankreatito, pūlingų komplikacijų fazėje, diagnostikos ir gydymo protokolai

Ūminio pankreatito pūlingų komplikacijų diagnostikos protokolas

Klinikinė ūminio destrukcinio pankreatito forma septinio tirpimo ir sekvestracijos fazėje (trečią savaitę nuo ligos pradžios ar ilgiau) yra įvairaus paplitimo infekuota kasos nekrozė (IP) ir pūlingas-nekrozinis parapankreatitas (AE).

IP ir GNPP kriterijai:

1. Klinikinės ir laboratorinės pūlingo židinio apraiškos:

1.1 Klinikinių ir laboratorinių ūminio uždegimo parametrų progresavimas trečią ADP savaitę.

1.2 Ūminio uždegimo žymenys (2 ar daugiau kartų padidėjęs fibrinogeno kiekis, didelis C reaktyvusis baltymas, prekalcitoninas ir kt.).

2. KT, ultragarsas (skystų darinių stebėjimo proceso padidėjimas, devitalizuotų audinių nustatymas ir/ar dujų burbuliukų buvimas).

3. Teigiami bakterioskopijos ir aspirato bakterinės kultūros rezultatai, gauti įdūrę smulkia adata. Sprendimas dėl BNP buvimo pacientams priimamas remiantis laboratoriniu ir klinikiniu minimumu (1.1 punktas). Likę ženklai yra papildomi.

Ūminio pankreatito pūlingų komplikacijų gydymo protokolas

1. Esant pūlingoms ADP komplikacijoms, nurodoma chirurginė intervencija, kurios tikslas – dezinfekuoti pažeistą retroperitoninį audinį. Chirurginės intervencijos objektas yra pūlingas-nekrozinis parapankreatitas ir (arba) infekuota kasos nekrozė. Intervencija apima paveikto retroperitoninio audinio atidarymą, sanitariją ir drenavimą. Pagrindinis pūlingų-nekrozinių židinių sanitarijos metodas yra nekrosekvestrektomija, kuri gali būti tiek vienpakopė, tiek daugiapakopė ir pasiekiama tiek tradiciniais, tiek minimaliai invaziniais metodais.

2. Pooperaciniu laikotarpiu nurodoma kompleksinė terapija:

2.1 Enteralinis mitybos palaikymas (per vamzdelį, įkištą į plonąją žarną per Treitzo raištį).

2.2 Sisteminė antibiotikų terapija pagal indikacijas (antibakterinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo išskirtų mikroorganizmų jautrumo) kartu su disbakteriozės ir kitų komplikacijų profilaktika.

2.3 Imunokorekcija, kurios parinktys nustatomos individualiai, atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius parametrus:

Esant sunkiam sepsiui ir ypač esant sepsinio šoko grėsmei,

Pakaitinė terapija imunoglobulinais, skirta vartoti į veną kartu su hormonų vartojimu;

Esant nuolatiniam ir sunkiam SIRS – anticitokinų terapija (proteazės inhibitoriai, eferentinės procedūros);

Su mažu absoliučiu periferinio kraujo limfocitų skaičiumi (apskaičiuojama pagal formulę: absoliutus leukocitų skaičius x limfocitų procentas leukocitų formulėje / 100%) - citokinų terapija su ronkoleukinu 250 000 - 1 000 000 vienetų doze, kol indikatorius bus atkurtas ( vidutiniškai 2-5 injekcijos).

8 puslapis iš 25

„Kaip besikaitinanti pantera padėjo galvą ant dvylikapirštės žarnos lenkimo, plonu kūnu ištiesė aortą, kuri ją užliūliavo išmatuotais judesiais, o uodegą neatsargiai nukreipė į blužnies vartus. Kaip šis gražus, drovus plėšrūnas gali netikėtai padaryti nepataisomą žalą, taip ir kasa. Gražus, kaip dangiškas angelas, kaip gudrus ir piktas demonas“ – prof. Golubevas.
Anatomija ir fiziologija. Keptuvė – visa, raukšlės – mėsa (visa iš mėsos). Kasa (PG) išsivysto iš trijų pirmtakų: dviejų ventralinių ir vienos nugaros. 4-5 intrauterinio vystymosi savaitę jau galima atsekti glaudų ryšį su dvylikapiršte žarna ir bendruoju tulžies lataku. Guli už skrandžio L1 – L2 lygyje. Ilgis 15-23 cm, aukštis - 3-6 cm, svoris 70-150 g. Yra galva su kablio formos atauga, kaklas (susiaurėjusi dalis kraujagyslių praėjimo vietoje), kūnas ir uodega. Skaidrios kapsulės nėra.
Anatominių požymių klinikinė reikšmė:

• glaudus embriologiškai nustatytas galvos ir dvylikapirštės žarnos ryšys;
• dalis bendro tulžies latako eina per kasos galvą (gelta);
• retroperitoninė vieta (visada retroperitoninė reakcija iki flegmonos);
• užpakalinis saulės rezginys (švitinimas užpakalyje ir reljefas ant keturių kojų);
• liečiasi su didžiausiomis aortos šakomis ir vartų venos intakais (arozinis kraujavimas);
• su uodegos patologija - splenomegalija;
• tarp prerenalinės fascijos ir kasos fascijos yra palaidos skaidulos sluoksnis (lengvai mobilizuojasi kūnas ir uodega);
• mezokolono šaknis guli ant priekinio kasos paviršiaus (storosios žarnos parezė atsiranda nuo pat pankreatito pradžios).

Kasa yra mišri sekrecijos liauka: endokrininę sekciją sudaro Langerhanso salelės, egzokrininę sekciją sudaro pankreatocitai, sujungti į acinus.
Egzokrininės funkcijos: ekbolinė (vanduo iki 1-4 l/d.); 20 fermentų ir profermentų gamyba; elektrolitų sekrecija (skrandžio sulčių neutralizavimas ir šarminės aplinkos sukūrimas).
Endokrininės funkcijos: amilolizė (a-amilazė – polisacharidai); proteolizė (dvylikapirštėje žarnoje tripsinogenas virsta tripsinu); lipolizė; nukleolizė (ribonukleazė, dezoksiribonukleazė).
Po valgio sekrecija trunka 3 valandas. Kietas, tirštas ir riebus maistas išsilaiko ilgiau, o kasos išskiria ilgiau.
Ūminis pankreatitas - aseptinis demarkacinio tipo kasos uždegimas, pagrįstas pankreatociotų nekrobioze ir fermentine autoagresija su vėlesne liaukos nekroze ir distopija bei antrine pūlinga infekcija (V.S. Saveljevas, 1986).
Per 25 metus sergamumas išaugo 40 kartų. Amžius 30-50 metų. Pooperacinis mirštamumas siekia 30-60 proc. Pacientų, sergančių ūminiu nekrozuojančiu pankreatitu, mirtingumas svyruoja nuo 20 iki 70%.
Etiopatogenezė. Ūminis pankreatitas yra polietiologinė liga, tačiau monopatogenezė. Esmė yra latakų sistemos slėgio sumažėjimas, kurį sukelia intraduktinė hipertenzija ir tiesioginis pankreatocitų pažeidimas, dėl kurio per anksti suaktyvėja fermentai liaukoje. Eksperimento metu epitelio plyšimai ductoacinarinių jungčių srityje atsiranda jau esant 40 cm vandens stulpelio.
1. Mechaniniai veiksniai (įvairių anatominių struktūrų mechaniniai pažeidimai):

• pankreatocitų trauma dėl intraduktalinės hipertenzijos (akmenys, pilvo sienelės stenozė, polipai, ERCP, papiliarinės lokalizacijos divertikulitas);
• refliuksas (tulžies-kasos, dvylikapirštės žarnos ir dvylikapirštės žarnos hipertenzija);
• tiesioginė trauma (mechaninė, cheminė, intraoperacinė).

Ligonių mikrocholedokolitiazės teorija (smulkių akmenukų pasismaugimas šlapimo takuose) yra logiška, nors ir sunkiai įrodoma.
2. Neurohumoraliniai veiksniai: stresas, hormonų terapija, mitybos patologija (nutukimas!), nėštumas, hiperkalcemija, hipertrigliceridemija.
3. Toksiniaialerginiai veiksniai : infekcija (virusas), alergija, vaistai, alkoholis ir surogatai, apsinuodijimai, endogeninė intoksikacija.
Nors prasideda staiga, yra fonas – Mondor. Yra praktiškai dvi priežastys: tulžies akmenligė ir alkoholio vartojimas.
Tiesioginis priepuolį provokuojantis veiksnys yra viskas, kas sukelia kasos sulčių gamybą: gausus valgis (riebus, keptas), kasos sekrecijos stimuliavimas vaistais (prozerinas, pilokarpinas, sekretinas, pankreaziminas).
Patogenezės teorija remiasi trimis nuostatomis (V.S. Saveljevas, 1986):
1. Pagrindinis vaidmuo biocheminiams lipolizės ir proteolizės sutrikimams (su intraacinariniu fermentų aktyvavimu citokinazės įtakoje).
2. Nekrozės židiniai pirmiausia yra aseptiniai.
3. Pankreatogeninė toksemija sukelia gilius centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimus ir daugelio organų nepakankamumą.
Apsinuodijimo genezė.
Pirminiai agresijos veiksniai - aktyvuotų kasos fermentų patekimas į kraują.
Antriniai agresijos veiksniai - kraujo ir audinių kallikreino-kinino sistemos aktyvinimas dalyvaujant tripsinui, laisvųjų kininų (bradikinino, histamino, serotonino) išsiskyrimas. Tai pasireiškia kaip būdingas skausmo sindromas ir padidėjęs kraujagyslių pralaidumas. Lipidų peroksidacijos aktyvinimas sumažėjus audinių antioksidacinei apsaugai.
Tretiniai agresijos veiksniai - išeminiai toksinai (miokardo depresijos faktorius).
Agresijos veiksniai ir toksinai patenka per vartų veną ir krūtinės ląstos limfinį lataką. Pirmieji tiksliniai organai yra: kepenys, plaučiai, tada širdis, centrinė nervų sistema, inkstai. Susiformuoja kelių organų nepakankamumo sindromas.
Kelias, kuriuo infekcija perduodama steriliai kasos nekrozei, yra žarnyno bakterijų perkėlimas.
Morfogogenezės laikotarpiai:
Pakitimų ir nekrozės formavimosi laikotarpis (be pankreatocitų pažeidimo, intensyvus eksudavimas vyksta į retroperitoninę erdvę ir pilvaplėvės ertmę).
Perifokalinio uždegimo laikotarpis iš pradžių būna aseptinis, vėliau septinis (iš žarnyno ir operacijos metu).
Restitucijos laikotarpis (dažniausiai nebaigtas su daliniu egzo- ir endokrininių funkcijų atkūrimu).
klasifikacija(klinikiniai ir morfologiniai):
Formos: edeminis pankreatitas (abortyvi kasos nekrozė),
riebalinė kasos nekrozė,
hemoraginė kasos nekrozė (proceso apibendrinimas dėl stromos baltymų struktūrų pažeidimo dėl aktyvuotų proteolitinių fermentų).
Ūminis pankreatitas yra laipsniška liga:

• kasos dieglių ir šoko stadija;
• ankstyvos endogeninės intoksikacijos stadija;
• bendrųjų uždegiminių pokyčių stadija;
• vietinių pūlingų-uždegiminių pokyčių stadija.

Atlantoje (1992 m.) vykusioje konferencijoje buvo nustatytos keturios pagrindinės ūminio pankreatito formos, kurios šiandien yra prioritetinės, nes jos lemia šiuolaikinę taktiką:

• edeminis intersticinis pankreatitas (75 - 80 %: 30 % jų turi tulžies akmenligę, 50 % alkoholio);
• ūminis nekrozuojantis (nekrozuojantis) pankreatitas - 20%;
• kasos abscesas (skirti nuo užkrėstos nekrozės);
• poūmė kasos pseudocista išsivysto 3-5 savaites.

Be to, procesas skiriasi pagal lokalizaciją ir srautą.
Pagal lokalizaciją: capitate, caudal, total.
Pagal srautą: 1) abortinis (intersticinis arba edeminis); 2) lėtai progresuojanti (riebalinė panreonekrozė); 3) greitai progresuojantis (hemoraginė kasos nekrozė); 4) žaibiškai.
Klinika. Skausmas - nuolatinis simptomas. Staiga prasideda nuo kasos diegliai. Nuo pat pirmos akimirkos be galo intensyvu, baisu, žiauru. Tik 6% turi vidutinio sunkumo skausmą. 10% atvejų skausmas sukelia kolapsą. Užpakalinis apšvitinimas 65%. Jis beveik nepablogėja kosint ar giliai įkvėpus.
vėmimas - nuolat. Daugkartinis. Būklės nepalengvina, o net padidina skausmą (dėl padidėjusio slėgio latakų sistemoje dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio). Kai pasireiškia erozinis gastritas, atsiranda kavos tirščių vėmimas.
Kiti vėmimo mechanizmai: progresuojanti žarnyno parezė (5-7 dienomis) ir didelis žarnyno nepraeinamumas (po 8-12 dienų) dėl dvylikapirštės žarnos suspaudimo dėl kasos galvos infiltrato. Tokio vėmimo ypatumas yra išankstinio pykinimo nebuvimas.
Pankreatogeninės toksemijos požymiai:šokas, baimė, veido bruožų pasikeitimas, dusulys, tachikardija, kolapsas, liežuvio džiūvimas. Būdingi odos spalvos pokyčiai (blyškumas, gelta, cianozė, kraujagyslių dėmės, marmuriškumas, akrocianozė). Jie atsiranda ir pasiekia didžiausią stiprumą per pirmąsias 5 dienas nuo atsiradimo.
Objektyvūs duomenys atidėtas dėl gilios liaukos vietos.
Pilvo pūtimas dėl daugiausia skersinės gaubtinės žarnos parezės. Skausminga įtampa epigastriume. Skausmas kairiajame arba dešiniajame juosmens kampe (Mayo-Robson simptomas). Sergant riebaline kasos nekroze, gali būti apčiuopiamas skausmingas infiltratas epigastriume ir kairiajame hipochondrijoje (3-5 dienos nuo pradžios). Cianozinės dėmės ant pilvo ir galūnių odos (Mondoro simptomas), petechijos aplink bambą, sėdmenų srityse dėl periferinių kraujagyslių pažeidimo (Žalgirio simptomas).
Pacientai bijo palpacijos – Mondor. „Guminis“ pilvas dėl izoliuoto skersinės gaubtinės žarnos patinimo.
Geltos priežastys: 1) dažni tulžies latakų akmenys, 2) kasos galvos pabrinkimas, 3) toksinis hepatitas.
Labai greitai išsivysto širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, kepenų-inkstų ir endokrininės sistemos nepakankamumo reiškiniai.
Tai būdinga ūminiam pankreatitui psichozinis sutrikimai dėl smegenų intoksikacijos, kurį galima laikyti tipišku jos simptomu. Vyrauja kliedesinis sindromas, susidedantis iš sąmonės sutrikimo, sutrikusios orientacijos laike ir vietoje. Aštrus motorinis ir kalbos sujaudinimas, baimė, nerimas, haliucinacijos. Atsigavimas gali vykti kartu su somatiniais sutrikimais, tačiau gali būti atidėtas. Psichikos sutrikimų sunkumas ne visada atitinka liaukos sunaikinimo laipsnį. Jas apsunkina fonas, dažnai pradinis smegenų kraujotakos nepakankamumas.
Trombohemoraginis sindromas - pagrindinis klinikinis ir laboratorinis kasos agresijos poveikis sergant ūminiu pankreatitu. Priežastys: kasos fermentų pašalinimas į kraują, giliosios mikrocirkuliacijos sutrikimai, hipoksija ir acidozė, imuninė agresija komplemento aktyvinimo forma, padidėjęs imuninių kompleksų susidarymas, daug T-žudikų limfocitų atsiradimas.
Būdingas sunkumas nuo pat pirmųjų valandų. Esmė – difuzinė hiperkoaguliacija ir fibrino susidarymas. Sutrinka mikrocirkuliacija, pasunkėja ląstelių mainai. Labai greitai išsenka koaguliantų ir antiplazminų rezervas, o hiperkoaguliacijos stadija virsta vartojimo koagulopatija, vystantis trombocitopenijai. Dėl to intravaskulinė koaguliacija slopina hemostazę. Lygiagrečiai proteazės, veikdamos kraujagyslės sienelės pamatinės membranos baltymus, žymiai padidina jos pralaidumą - tai yra dažni visuotinio pobūdžio kraujavimai.
Trombohemoraginio sindromo klinika: padidėjusi kraujagyslių trombozė punkcijos vietose, kraujavimai punkcijos vietoje dėl vėlesnės vartojimo koagulopatijos išsivystymo.
Trombohemoraginio sindromo gydymas: Profilaktinis reomodifikatorių (reopoliglucinas, neorondeksas) ir dezaggregantų (dipiridamolis), mikrocirkuliaciją veikiančių vaistų (trentalis, agapurinas, heparinas profilaktinėmis dozėmis) naudojimas. Mažos molekulinės masės heparinai yra perspektyvūs.
Hiperkoaguliacijos stadijoje, kai pažeidžiami plaučiai, kepenys ir smegenys, gydomosios heparino dozės su fibrinolizės aktyvatoriais (teonikoliu, komplaminu, nikotino rūgštimi).
Vartojimo koagulopatijos stadijoje koaguliantų (gimtosios plazmos, krioprecipitato, fibrinogeno), trombocitų masės, etamsilato perpylimas iki 1,5 g/d.
Kriterijai, kurie apsunkina pankreatito prognozę.
Klinikiniai: skausmo nebuvimas arba netipinė lokalizacija, karščiavimas iki 38 ir daugiau, infiltratas epigastriume, cianozė, sausa oda, apatinių galūnių patinimas, komplikacijos (peritonitas, kraujavimas, obstrukcija, encefalopatija, koma, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas), lėtinių ligų buvimas (cukrinis diabetas, hipertenzija, vainikinių arterijų liga, lėtinė pneumonija, lėtinis pielonefritas, kolagenozė, hepatitas, kepenų cirozė).
Laboratoriniai tyrimai: leukocitozė 15·109/l ir daugiau, staigus šlapimo diastazės sumažėjimas, hiperglikemija 12 mmol/l ir daugiau, hipoproteinemija 60 g/l, liekamasis azotas 42,8 mmol/l ir daugiau, hiperbilirubinemija daugiau nei 30 µmol/l; ALT ir AST padidėjimas daugiau nei 1,0, ALT aktyvumas daugiau nei 6 kartus, LDH aktyvumas serume 4 kartus, karbamido kiekis kraujyje didesnis nei 17 mmol/l, kalcio kiekis mažesnis nei 1,75 mmol/l - indikacijos operacijai (jei mažesnė nei 1, 5 mmol/ l yra visiškai nepalanki prognozė).
Diagnostika.
Diagnostinės užduotys: 1) pankreatito nustatymas; 2) pacientų, kuriems išsivysto kasos nekrozė, nustatymas; 3) kasos nekrozės infekcijos nustatymas.
Klinikinė diagnostika yra prioritetas. Diagnozę patikimai lemia skausmas epigastriniame regione, sustiprintas apčiuopa, su užpakaliniu ir aplinkiniu švitinimu bei nepalengvinantis vėmimas. Patvirtinta amilazemija ir amilazurija. Šiuolaikiniai biocheminiai žymenys: CPR (daugiau nei 120 mgdL), LDH (daugiau nei 270 U), PMN-elastazė (daugiau nei 15 U).
Nekrotizuojančios kasos nekrozės kriterijai yra intoksikacijos sindromo sunkumas, taip pat simptomai iš pilvo ertmės: viršutinių dalių patinimas su žarnyno parezės simptomais.
Infekcija nustatoma registruojant klinikinius ir paraklininius proceso septiškumo rodiklius.
Ultragarso diagnostika. Tiesioginiai ūminio pankreatito požymiai: visų dydžių liaukos padidėjimas, neryškūs kontūrai, parenchimos nevienalytiškumas, sumažėjęs aido tankis, tulžies takų patologijos diagnozė, efuzija omentinėje bursoje. Netiesioginiai požymiai: efuzijos buvimas pilvo ertmėje, retrogastrinės erdvės padidėjimas, tulžies latakų ektazija, virškinimo trakto parezė.
Sunaikinimo požymiai: echostruktūros nevienalytiškumas ir tylių zonų buvimas, neryškūs kontūrai, didėjantis kontūrų padidėjimas laikui bėgant, efuzijos buvimas pilvo ertmėje.
Vėlesniuose etapuose aktuali besivystančios cistos ultragarsinė diagnostika.
KT (įskaitant spiralinę) liaukos ir peripankreatinio audinio nekrozę įvertina 85-90% tikslumu. Nekrozės buvimas ir dydis 90% nustatomas naudojant KT su kontrastu.
Smulkios adatos biopsija ultragarsu atskleidžia nekrozės infekciją (100% specifiškumas ) – pagrindinė operacijos indikacija.
Pankreatografija ir papilotomija.Šiuolaikiniai tyrimai parodė, kad tulžies latakų akmenų pašalinimas papilotomijos būdu teigiamai veikia tulžies pankreatito eigą. Pankreatografija gali būti atliekama per 6–12 valandų nuo simptomų atsiradimo, siekiant nustatyti latakų pokyčius arba nutekėjimo sutrikimus nugaros latako sistemoje. Norint kontroliuoti patinimą, rekomenduojama įdėti stentus. Nereikalaujama esant akivaizdžiam alkoholiniam pankreatitui ir nesant tulžies latakų akmenų.
Laparoskopija atskleidžia:

• steatonekrozės plokštelės ant pilvaplėvės;
• greta liaukos esančių audinių serozinė infiltracija („stiklakūnio edema“), didesnis ir mažesnis omentum;
• pilvaplėvės eksudato pobūdis (serozinis arba hemoraginis) ir jo skaidrumas (skaidrumas keičiasi nuo 1 savaitės pabaigos);
• skrandžio stūmimas atgal ir gastrokolinio raiščio išsipūtimas;
• padidėjusi, įsitempusi tulžies pūslė.

Gydymas.
Dauguma pacientų serga lengva ar vidutinio sunkumo liga ir dažniausiai pasveiksta. Kasos nekrozė komplikuojasi 20-30% atvejų. Medikamentinė kasos nekrozės prevencija kol kas neįmanoma. "Kasa yra organas, kuriuo negalima pasitikėti" - Zollinger.
Dar 1894 metais Korte išsakė mintį, kad pankreatito gydymui pirmenybė teikiama chirurgijai. Tačiau, ko gero, nė vienoje skubioje ligoje nebuvo taip dažnai keičiamos priešingos chirurginio gydymo strategijos.
Svarstant apie chirurginį pankreatito gydymą, o kalbėti tik apie nekrozinį pankreatitą, svarbu nepamiršti, kad atviros klasikinės intervencijos ir drenažas tamponais neišvengiamai sukelia pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės užkrėtimą sunkia ligoninės infekcija (tai problema paaštrėja Rusijos ligoninėse). Tuo pačiu metu infekcijos zona dėl operacijų neišvengiamai plečiasi. Dėl to operacijos detoksikuojantį poveikį greitai pakeičia infekcinio proceso apibendrinimas. Be to, ankstyvuoju ligos laikotarpiu pacientas patiria endotoksinio šoko būseną ir yra labiau pažeidžiamas chirurginės agresijos.
Šiuo metu aktyvi konservatyvi strategija su atidėtomis operacijomis turėtų būti pripažinta masinio naudojimo prioritetu. Jis pagrįstas galinga intensyvia terapija, apimančia detoksikaciją kraujotakos ir limfinės sistemos lygiu, antibakterinę terapiją, žarnyno nepakankamumo sindromo gydymą, siekiant palengvinti žarnyno floros perkėlimą, organų ir sistemų nepakankamumo korekciją. Chirurginis gydymas su šia strategijos galimybe atidedamas kuo ilgiau. Tokia intensyvi terapija dažnai leidžia išvengti vietinių ir sisteminių komplikacijų. Organizaciniu požiūriu pacientai turi būti nedelsiant gydomi gaivinimo specialistų, dinamiškai prižiūrint chirurgui.
Konservatyvus gydymas:

• centrinės kraujotakos atkūrimas. Esant edeminėms formoms, pakanka 2-4 litrų per dieną, sunkioms formoms - 6-10 litrų. Pastaruoju atveju dėl didelio baltymų praradimo svarbu papildomai 500-1000 ml 5% albumino arba plazmos;
• alkis;
• parenterinė mityba po 24 valandų, jei numatomas ilgalaikis gydymas. Enteralinė mityba pradedama palaipsniui nuo neriebaus maisto;
• skausmo malšinimas. Lengvi nusiskundimai palengvėja antispazminius vaistus derinant su periferiniais analgetikais. Esant nepakankamumui, naudojami centrinio poveikio analgetikai (tramal). Trečiajame etape skiriami vaistai. Esant ilgalaikiam stipriam skausmui – epidurinė anestezija.

Gliukozės novokaino mišinys (25 ml 2% novokaino tirpalo 400 ml 5% gliukozės tirpalo), novokaino blokados.
Spazmo palengvinimas intraduktalinei hipertenzijai ir vazokonstrikcijai palengvinti: nitroglicerinas, platifilinas, noshpa.
Antiemetikai: dimetpramidas, torekanas, metaklopramidas (cerukalis, raglanas), nuolatinis vamzdelis į skrandį.
Sunkios formos zondas į skrandį su akivaizdžiu judrumo sutrikimu. Skrandžio plovimas, siekiant pašalinti humoralinės kasos stimuliacijos šaltinį (vanduo +4-+6°C 2-4 val., 2 kartus per dieną).
Žarnyno stimuliavimas (nevartoti proserino!): novokainas 0,25% 100-200 ml + sorbitolis 20% 100-200 ml i.v.
Proteazės inhibitoriai: po 4 valandų susitraukia (40-60 tūkst. vienetų per dieną lengvoms formoms, 100 tūkst. vienetų sunkioms formoms),
= E-AKK - 150 ml 5% tirpalo po 4-6 valandų,
= 5 FU – 15 % mg/kg kūno svorio per dieną (3-4 ampulės 750 – 1000 mg IV – 3 dienos).
Tarptautiniuose klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad proteazės inhibitorių skyrimas ir kasos sekrecijos slopinimas vaistais buvo neveiksmingi. Bandymai „nuraminti“ liauką medikamentais (gliukagonu, somatostatinu, atropinu, kalcitoninu, karboanhidrazės inhibitoriais, vaistais blokuoja skrandžio sulčių sekreciją, pašalina skrandžio turinį per zondą) buvo nesėkmingi, nes esant ūminiam uždegimui sekrecija jau slopinama.
Eksperimentas parodė, kad antitripsino skyrimas yra naudingas tik tada, kai jis atliekamas profilaktiškai prieš prasidedant pankreatitui. Praktikoje antifermentai skiriami, kai pasibaigia tripsino aktyvacija kitų fermentų (elastazės ir fosfolipazės) kaskadinio aktyvinimo metu.
Infuzinė detoksikacija, hipovolemijos ir dehidratacijos pašalinimas (koloidai + kristaloidai 3000-4000 ml per dieną), kontroliuojant kraujo tūrį, centrinį veninį spaudimą, kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį. Baltymų sutrikimų korekcija. Intensyvus gydymas apima ir dirbtinį kvėpavimą, hemofiltraciją iki hemodializės.
Mikrocirkuliacijos gerinimas. Nauji darbai siūlo naudoti izovoleminį hemodiliuciją ir plazmaferezę.
Antibakterinis gydymas. Atsiradus aukštai temperatūrai ir kitiems septiniams reiškiniams, būtina nedelsiant jį skirti. Dažniau yra du floros variantai: oportunistinė virškinamojo trakto flora (prieš operaciją) ir ligoninės infekcija (po operacijos). Ankstyvas gydymas sumažina antrines infekcijas. Patartina skirti antibiotikų, kurie akivaizdžiai apima atitinkamą patogenų spektrą. Pirmenybė teikiama IMIPENEM ir girazės inhibitoriams (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Patogenų aptikimas atliekant kasos punkciją ultragarsu yra perspektyvus.
Intraluminalinis aerobinių gramneigiamų mikroorganizmų naikinimas žarnyno trakte apsaugo nuo kasos infekcijų. Pavyzdžiui, kolistino sulfatas – 200 mg, amfotericinas – 500 mg ir norfloksacinas – 50 mg per burną kas 6 valandas.
Diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromo gydymas. Norint išvengti trombozės, heparino patartina skirti profilaktinėmis dozėmis.
Imunokorekcija, vitaminų terapija.

Chirurgija. Iki 1985 m. pacientai dažniau mirė nuo toksinio šoko ankstyvoje stadijoje.
Pacientus, sergančius ribota ir aseptine nekroze, reikia gydyti konservatyviai (mirštamumas yra du kartus mažesnis). Bendras kasos nekrozės infekcijos procentas yra 40–60%, o tai įvyksta maždaug po 2 savaičių nuo pradžios.
Indikacijos operacijai (kasos nekrozės infekcija): 1) intensyviosios terapijos nesėkmė ilgiau nei 3-4 dienas; 2) progresuojantis dauginis organų (plaučių, inkstų) nepakankamumas; 3) šokas; 4) sepsis; 5) sunkus peritonitas; 6) infekuota kasos nekrozė (patogenų buvimas liaukos nekrozės metu); 7) masinė nekrozė (daugiau nei 50 proc. su kontrastine KT); 8) didžiulis kraujo netekimas; 9) obstrukcinės geltos, bendrojo tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos obstrukcijos padidėjimas; 10) netikros cistos; 11) ūminis obstrukcinis cholecistitas.
Ankstyvosios intervencijos atliekamos bendrai arba tarpinei sumai užkrėstas nekrozė. Tolesnės operacijos atliekamos lydymosi ir sekvestracijos laikotarpiu (7-10-14 d.) - etapinė nekrosekvestrektomija.
Abu variantai užtikrina detoksikaciją. Taigi pilvaplėvės eksudacija esant hemoraginei kasos nekrozei suteikia maksimalią intoksikaciją per pirmąsias 4-6 valandas ir trunka 24-48 valandas. Pašalinus pilvaplėvės išsiliejimą, pilvaplėvės eksudacijos intensyvumas sumažėja 10-12 kartų.
Ankstyvosios intervencijos užduotys (neskubios!):

• sumažinant padidėjusį intersticinį spaudimą pačioje liaukoje ir parapankreatiniuose (retroperitoniniuose) audiniuose;
• tulžies takų ir kasos latakų hipertenzijos mažinimas;
• peritonito pašalinimas;
• retroperitoninės flegmonos palengvinimas (dažniausiai fermentinis);
• mezenterijos, parapankreatinio ir retroduodeninio audinio šaknų blokada.

Klasikinės atviros prieigos operacijos dėl edeminio pankreatito turėtų būti laikomos klaida dėl neišvengiamos liaukos infekcijos.
Šiuolaikinės technologijos – tai kruopšti švelni nekrektomija (daugiausia skaitmeniniu būdu) su intraoperaciniu ir etapiniu plovimu, po kurio seka atviras valdymas ir daugkartinė sanitarinė priežiūra. Skalavimo skysčio tūris pirmosiomis dienomis po operacijos yra 24-48 litrai. Skalbimo efektyvumo kriterijus gali būti fermentų buvimas ir lygis bei plovimo skysčio mikrobiologinė analizė.
Operacijos eiga:

• viršutinės vidurinės linijos laparotomija;
• pilvaplėvės efuzijos aspiracija;
• omentumo (pūlingo omentito), mezokolono, plonosios žarnos mezenterijos, tulžies pūslės, bendrojo tulžies latako, dvylikapirštės žarnos tyrimas;
• platus gastrokolinio raiščio išpjaustymas;
• platus omentalinės bursos atidarymas (storosios žarnos blužnies kampo mobilizavimas;
• esant ryškiems parapankreatiniams pokyčiams, retroperitoninė erdvė plačiai atveriama išpjaustant parietalinę pilvaplėvę išilgai kasos perimetro, taip pat išilgai išorinio dvylikapirštės žarnos krašto (pagal Kocherį), kylančią ir besileidžiančią storosios žarnos dalis;
• parapankreatinė injekcija (Novocaine 1/4% - iki 200 ml + Contrical 20-40 tūkst. vienetų + penicilinas 2 mln. vienetų + hidrokortizonas 125 mg);
• omentopankreatopeksija;
• omentalinės bursos nutekėjimas per kairįjį hipochondriją;
• cholecistektomija su choledochostomija (pagal Pikovsky) esant ūminiam ir lėtiniam kalkuliniam cholecistitui arba cholecistostomijai;
• sekvestrektomija, nekrektomija (ne anksčiau kaip 10 dienų nuo pradžios) arba distalinė kasos rezekcija su splenektomija (3-5 dienos nuo pradžios su uodegos pažeidimu, kai yra riba, blužnies venų trombozė, blužnies infarktas) ;
• 2-3 litrų pratekėjimo skysčių plovimas su dializato nutekėjimu per juosmens pjūvį;
• šonų ir dubens drenažas;
• retroperitoninės erdvės drenažas iš juosmens srities;
• dvylikapirštės žarnos kasos plenektomija dėl dvylikapirštės žarnos nekrozės.

Šiuolaikinis variantas – uždaryti pilvo ertmę retroperitoniniu drenažu tamponais 48 valandoms. Vėlesnis keitimas į drenažą. Vidutinė retroperitoninės erdvės plovimo trukmė yra 22 dienos.
Intervencijos praėjus daugiau nei 10 dienų nuo pradžios (įskaitant pasikartojančias). Tikslas – laiku pašalinti negyvą kasos audinį ir retroperitoninį audinį. Gali būti keletas intervencijų, nes nekrozė įvairiose srityse laikui bėgant kinta ir nekrektomija vienu žingsniu dažnai neįmanoma. Pakartotinių intervencijų indikacijos:
1) klinikinis kasos absceso vaizdas (didėjantis intoksikacijos sindromas nepaisant detoksikacijos);
2) arrozinis kraujavimas;
3) besitęsiančio peritonito klinika.
Pastaraisiais metais patobulintos minimaliai invazinės chirurgijos technologijos paskatino alternatyvią strategiją, suteikdama grįžimą prie ankstyvos intervencijos idėjos. Pastarasis grindžiamas tuo, kad ankstyvas apsinuodijimo šaltinio pašalinimas tiesiai liaukoje, fermentinės efuzijos pašalinimas iš pilvaplėvės ertmės ir retroperitoninės erdvės, uždaro drenažo organizavimas su minimalia chirurgine trauma, vizualinis kasos stebėjimas su galimybe kartojimas yra logiškas ir veiksmingas. Jo įgyvendinimas tapo įmanomas naudojant laparoskopines (V.S. Saveljevas ir kt., 1992; V.P. Sazhin ir kt., 1999) ir mini prieinamas mažojo pilvo ertmės, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės (M.I. Prudkov) sanitarines ir drenavimo priemones. ir kt., 1999; V. A. Kozlov ir kt., 1999).
Kasos nekrozės chirurginio gydymo perspektyva šiandien matoma derinant intensyvų gydymą, pradedant nuo pirmųjų paciento apsilankymo klinikoje minučių, ir naudojant minimaliai invazines chirurgines technologijas, siekiant organizuoti efektyvų sunaikinimo ir pūlingos zonos drenavimą. liaukos, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės uždegimas. Naudinga pakartotinė pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės sanitarija. Pastarasis yra bandymų poligonas, kuriame vyksta pūlingos-nekrozinės dramos, nes kasa tai retroperitoninis organas.
VĖLYVOS OPERACIJOS atliekamos, kai atslūgsta ūmūs uždegiminiai procesai (ne anksčiau kaip po 2-3 savaičių nuo ligos pradžios): poūmioms pseudocistoms, kasos latako striktūroms.
Klaidingos cistos dėl pankreatito išsivystymo gali išnykti savaime. Pirmiausia cistos gali būti pradurtos ultragarsu arba KT. Jei po kelių punkcijos cista prisipildo daugiau nei 5-6 cm, nurodoma kateterizacija vadovaujant ultragarsu. Nepavykus – operacija.