Inkstų kanalėlių acidozė.

Sergant šios grupės ligomis, inkstų rūgšties išskyrimas sumažėja neproporcingai tam tikram greičio sumažėjimo lygiui. glomerulų filtracija, todėl vystosi metabolinė acidozė. Tačiau esant inkstų nepakankamumui, anijonai (sulfatai ir fosfatai), lydintys vandenilio jonus, kurių perteklius kraujyje, paprastai išsiskiria, o jų nebuvimas neleidžia subalansuoti bikarbonatų koncentracijos kraujo serume sumažėjimo. Todėl inkstai reabsorbuoja chloridus neįprastai dideliais kiekiais, o jų kiekis kraujo serume didėja, kad būtų išlaikytas ekstraląstelinio skysčio elektrinio krūvio neutralumas. Dėl to išsivysto hiperchloreminė acidozė ir reikšmingo poslinkio į anijonus nėra. Yra visuotinai priimtas požiūris į keturių tipų inkstų kanalėlių acidozę (RCA) (228-2 lentelė). 1 ir 2 tipai PKA dažnai yra paveldimi. 3 tipo RKA yra retas 1 ir 2 tipų PKA derinys. 4 tipo RKA yra įgyta liga ir yra susijusi su hiporeneminiu hipoaldosteronizmu arba kanalėlių desensibilizacija cirkuliuojantiems mineralokortikoidams.

Inkstų kanalėlių acidozė 1 tipas (distalinis). Pasitaiko sporadinių ligos atvejų, nors dažniausiai ji paveldima autosominiu dominuojančiu būdu. Išskiriamo šlapimo pH vertė inkstuose nesumažėja dėl per didelės atgalinės vandenilio jonų difuzijos iš spindžio į kraują surinkimo kanaluose arba dėl nesugebėjimo transportuoti vandenilio jonus priešinga kryptimi nei per didelis pH gradientas. . Kadangi tiek šlapimo buferių titravimas, tiek difuzinis NH 4 jonų įstrigimas kanalėliuose yra dėl žemo pH kanalėlių spindyje, rūgščių pasišalina nepakankamai. Tačiau amonio išskyrimas su šlapimu atliekamas tuo pačiu ar net daugiau aukštas lygis nei sveikų žmonių su tokiu pat šlapimo šarmingumo laipsniu. Taip pat pastebima tendencija keisti šlapimo osmosinio slėgio vertę ir sutrikdyti kalio išsaugojimo organizme mechanizmą.

228-2 lentelė. Trijų tipų inkstų kanalėlių acidozės palyginimas

ženklai 1 tipas 2 tipas 4 tipas
Acidozė be poslinkio į anijonus Taip Taip Taip
Minimalus šlapimo pH >5,5 <5,5 <5,5
Išskiriama dalis (%)
filtruotas HCO3 kiekis <10 >15 <10
Kalio koncentracija serume Žemas Žemas Aukštas
Fanconi sindromas Nr Taip Nr
Akmenys / nefrokalcinozė Taip Nr Nr
Kasdienis rūgščių išsiskyrimas Žemas Normalus Žemas
amonio išsiskyrimas Aukštas tam tikram pH Normalus Žemas tam tikram pH
Kasdienis reikalavimas NSO 3 kompensuoti savo išlaidas <4 ммоль/кг >4 mmol/kg <4 ммоль/кг


HCO 3 – bikarbonatas. 3 tipo inkstų kanalėlių acidozė yra reta forma, kuri yra 1 ir 2 tipų inkstų kanalėlių acidozės derinys.

Sergant lėtine acidoze, sumažėja kalcio reabsorbcija kanalėliuose, todėl atsiranda inkstų hiperkalciurija ir lengvas antrinis hiperparatiroidizmas. Hiperkalciurija, padidėjęs šlapimo šarmingumas ir maža citrato koncentracija (kuris paprastai suriša apie 40 % šlapime esančio kalcio) sukelia kalcio fosfato akmenų susidarymą ir papiliarinę nefrokalcinozę. Vaikams dėl rachito sulėtėja augimas; ši displazija koreguojama koreguojant acidozę natrio bikarbonatu ar kitais šarmais. Suaugusiesiems kaulų liga pasireiškia osteomaliacija. Tiek vaikų, tiek suaugusiųjų kaulų pažeidimas iš dalies gali būti dėl acidozės sukelto kaulų mineralų praradimo ir nepakankamo 1,25-dihidroksivitamino D 3 susidarymo. Kadangi pažeistas inkstas negali kaupti kalio organizme arba užtikrinti normalų šlapimo koncentracijos procesą, pacientui išsivysto poliurija ir hipokalemija. Kai stresas atsiranda dėl atsitiktinės ligos, acidozė ir hipokalemija gali įgauti gyvybei pavojingas formas.

Apibūdintos ligos diagnozę turėtų pasiūlyti tokie požymiai kaip osteomaliacija ar rachitas, hiperchloreminė acidozė su padidėjusiu šlapimo šarmingumu, kalcio fosfato akmenys ir nefrokalcinozė. Norint įsitikinti, kad šlapimo pH negalima sumažinti iki normalių verčių, reikia atlikti amonio chlorido (NH 4 Cl) įkrovos testą: 1 kg kūno svorio reikia suvartoti 0,1 g (1,9 mmol) NH 4 Cl. atliekami ir stebimi kraujo ir šlapimo pH pokyčiai laikui bėgant. Nepaisant to, kad sisteminė acidozė didėja, šlapimo pH nenukrenta žemiau 5,5. Reikia įsitikinti, kad atliekant šį tyrimą pacientas neserga šlapimo takų infekcija, nes bakterijos gali išskirti ureazę, kuri hidrolizuodama karbamidą paverčia jį amoniaku ir prisideda prie per didelio šlapimo šarminimo. Jei hiperchloreminė acidozė yra sunki, o šlapimas yra labai šarminis, tokio tyrimo atlikti nereikia.

Paini situacija gali susidaryti, jei 1 tipo RKA išsivysto dėl nefrokalcinozės dėl paveldimos idiopatinės hiperkalciurijos. Šiuo atveju akmenys dažniausiai susideda iš kalcio oksalato ir nėra hipokalemijos. Kitos paveldimos ligos, sukeliančios RKA, pvz., inkstų spongiozė, galaktozemija, desmogenesis imperfecta, Fabry liga ir paveldima ovalocitozė, gali būti atmestos dėl joms būdingų klinikinių požymių. Paciento, sergančio 1 tipo RKA, giminaičiai turi būti įvertinti, siekiant nustatyti šią koreguojamą inkstų pažeidimo priežastį.

Gydymas. Pacientų gydymui gali būti rekomenduojamos natrio bikarbonato tabletės (10 grūdelių = 7,2 mmol bazės) ir Shohl tirpalas (1 mmol bazės 1 ml, Na- ir K-citrato pavidalu); 0,5-2 mmol / kg dozę reikia padalyti į 4-5 dozes per dieną. Bendrą šarmo dozę reikia didinti tol, kol išnyks acidozė ir hiperkalciurija. Pacientus reikia tirti 2 kartus per metus, tuo metu nustatyti chloridų ir CO 2 koncentraciją kraujo serume bei su šlapimu išsiskiriančio kalcio kiekį. Paprastai kalio papildų dietoje nereikia. Paprastai šarmų poreikis padidėja sergant retkarčiais, bet dažniausiai nesiekia 4 mmol/kg per parą.

2 tipo inkstų kanalėlių acidozė (proksimalinė). Proksimalinė RCA dažniausiai išsivysto kaip dalis apibendrintos proksimalinių kanalėlių disfunkcijos. Tai gali būti laikinas kūdikystės sutrikimas, kuris paprastai išnyksta vaikystėje. Vienoje šeimoje buvo aprašyta izoliuota šio tipo acidozės forma, ty be fosfaturijos, aminoacidurijos ir urikozurijos. Proksimalinės RCA patofiziologija yra tokia pati tiek izoliuota forma, tiek tuo atveju, kai ji yra apibendrinto proceso dalis. Bikarbonato reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose sutrinka, o bikarbonato atsargos organizme išsenka dėl pernelyg didelių nuostolių šlapime, išlaikant normalią bikarbonato koncentraciją kraujo plazmoje. Mažėjant bikarbonato koncentracijai kraujo plazmoje, jo išfiltruota dalis sumažėja iki tokio lygio, kurį gali reabsorbuoti pažeisti kanalėliai. Tada šlapime išnyksta bikarbonatai ir sumažėja šlapimo pH vertė. Išsenka kalio atsargos organizme ir išsivysto hipokalemija, ypač jei pacientui skiriamas papildomas šarmų kiekis, nes bikarbonatas iš dalies išsiskiria su šlapimu kalio druskų pavidalu. Hiperkalciurija yra vidutinio sunkumo, retai susidaro akmenys. Atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis su NH 4 Cl, šlapimo pH vertė sumažėja iki žemesnių nei 5,5.

Gydymo dažnai nereikia. Tais atvejais, kai acidozė yra sunki, pacientui reikia skirti dideles paros bikarbonato dozes, dažnai viršijančias 4 mmol/kg ir net iki 10 mmol/kg per parą, nes jis greitai išsiskiria su šlapimu. Kitas būdas – skirti šiek tiek tiazidinių diuretikų ir dietą be druskos, kuri šiek tiek sumažina skysčių kiekį ir padidina bikarbonato reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose, taip sumažinant reikiamą bikarbonato dozę. Gydymo metu į maistą būtina dėti kalio, nes natrio bikarbonato perteklius pasiekia distalinį nefroną, kur didelis natrio kiekis pakeičiamas kaliu, kuris vėliau išsiskiria su šlapimu.

4 tipo inkstų kanalėlių acidozė. Kai kurie pacientai serga inkstų kanalėlių acidoze, kurios forma skiriasi nuo 1 ir 2 tipų RKA, o ši liga vadinama 4 tipo RKA. Tokie pacientai taip pat serga metaboline acidoze be reikšmingo poslinkio link anijonų, tačiau skiriasi nuo 1 tipo RKA tuo, kad kad proceso paūmėjimo laikotarpiu ligonių šlapimas rūgštėja (žr. 228-2 lentelę), o nuo 2 tipo PKA tuo, kad šiems pacientams su šlapimu išsiskiria tik nedidelis bikarbonato kiekis, todėl reikiamas paros kiekis. vartojamo šarmo dozė yra mažesnė nei 4 mmol/kg kūno svorio. Šie pacientai nuo 1 ir 2 tipo RKA skiriasi padidėjusiu kalio kiekiu serume ir mažu amoniako išsiskyrimu su šlapimu. Šiems pacientams nepasireiškia Fanconi sindromas ir nesusidaro inkstų akmenys. Kadangi šiems pacientams yra sutrikęs kalio ir vandenilio išsiskyrimas, manoma, kad jie turi bendrą distalinio nefrono disfunkciją dėl faktinės inkstų ligos arba nenormalaus aldosterono kiekio. Hiperkalemija sustiprina acidozę, nes slopina amoniako, svarbiausio šlapimo buferio, gamybą inkstuose ir taip riboja rūgščių išsiskyrimą su šlapimu.

Dažniausiai pacientams, sergantiems 4 tipo RKA, stebimas hiporeneminis hipoaldosteronizmas; renino ir aldosterono koncentracijos kraujo plazmoje yra mažesnės už normalias vertes, net ir sumažėjus ekstraląstelinio skysčio tūriui. Paprastai šios ligos priežastys yra diabetinė nefropatija, nefrosklerozė, atsiradusi dėl hipertenzijos ir lėtinė tubulointersticinė nefropatija. Hiperkalemiją ir acidozę galima koreguoti pakaitinėmis mineralokortikoidinio hormono, pvz., fludrokortizono, dozėmis 0,1–0,2 mg per parą dozėmis; kai kuriems pacientams gali prireikti 0,3–0,5 mg dozės per parą, o tai rodo, kad yra kanalėlių nejautrumas šio hormono veikimui. Furosemidas taip pat gali sumažinti hiperkalemijos ir acidozės lygį, jei suvartotos druskos pakanka, kad nesumažėtų tarpląstelinio skysčio tūris.

Retesnė 4 tipo RKA sergančių pacientų būklė yra mineralokortikoidams hormonams atspari hiperkalemija; šiuo atveju hiperkalemijos sunkumas ir rūgšties dozė nesumažėja, nepaisant gydymo mineralokortikoidiniu hormonu. Ši būklė išsivysto nedaugeliui tokių pacientų, sergančių pagrindine inkstų liga, kuriems dėl distalinių nefronų pažeidimo taip pat labai išsenka kūno druskos atsargos. Renino ir aldosterono koncentracija plazmoje yra padidėjusi, o pacientai linkę mažėti tarpląstelinio skysčio tūriui. Gydymas susideda iš druskos ir šarmų pridėjimo į dietą, nereikia naudoti mineralokortikoidų hormonų. Kiti pacientai, sergantys lengva acidoze be inkstų ligos požymių, nepraranda natrio su šlapimu. Renino ir aldosterono koncentracija kraujo plazmoje yra maža, tačiau hiperkalemija ir acidozė yra nejautrūs mineralokortikoidų hormonų poveikiui. To priežastis laikoma neįprastai dideliu distalinių kanalėlių pralaidumu chlorido jonams; padidėja natrio chlorido reabsorbcija; rodo, kad sumažėja potencialų skirtumas distalinių kanalėlių epitelio paviršiuje ir bazinėje membranoje, sumažėja kalio sekrecija, nes tai priklauso nuo transepitelinio krūvio, hiperkalemija sukelia acidozės vystymąsi, slopindama amoniako susidarymą, ir Padidėjęs ekstraląstelinio skysčio tūris dėl natrio chlorido absorbcijos sumažina renino ir aldosterono koncentraciją ir sukelia hipertenziją. Pagrindinis šios įvykių sekos įrodymas yra tai, kad natrio infuzija su anijonais, tokiais kaip bikarbonatas ar sulfatas, padidina kalio išsiskyrimą iki normalaus arba nenormalaus lygio. Šios retos būklės gydymas atliekamas tiazidiniais diuretikais arba mažai druskos turinčia dieta.

Pirminis mineralokortikoidų nepakankamumas, atsirandantis dėl antinksčių ligos, taip pat sukelia hiperkalemijos ir acidozės vystymąsi. Antinksčių liaukų ligų diagnostika ir gydymas aptariami skyriuje. 325.

Vienas kliniškai reikšmingas tubulopatijos tipas yra bikarbonato reabsorbcijos, vandenilio jonų išskyrimo arba abiejų transportavimo defektų grupė, vadinama inkstų kanalėlių acidoze (RTA). Tokių defektų paplitimas nėra žinomas, bet akivaizdžiai yra daug didesnis nei jų aptikimas. Šiame straipsnyje atidžiau pažvelgsime į mažų vaikų ligos simptomus, priežastis ir gydymo būdus.

Inkstų kanalėlių acidozės priežastys

Inkstų rūgštingumą reguliuojančios funkcijos pažeidimo klinikiniai variantai - daugeliu atvejų įgimtas defektas (paveldimi ar atsitiktiniai atvejai). PTA berniukams ir mergaitėms pirmaisiais gyvenimo mėnesiais gali būti inkstų funkcinio nebrandumo požymis. Kaulų deformacijos, atsirandančios dėl kompensuojamojo kalcio išplovimo iš kaulinio audinio, reaguojant į lėtinę metabolinę acidozę, paprastai laikomos vitamino D trūkumo rachito pasireiškimais ir nėra pripažįstami. Paprastai 12-14 mėnesių amžiaus įvyksta fermentų sistemų, atsakingų už inkstų rūgščių reguliavimo funkciją, brendimas, o kūdikiška PTA forma spontaniškai išgydoma. Esant daugeliui ligų ir apsinuodijimų, gali išsivystyti antrinės PTA formos.

Inkstų kanalėlių acidozė yra hiperchloreminė metabolinė acidozė su normaliomis PAD (plazmos anijonų trūkumo) reikšmėmis. PAD formulė remiasi plazmos elektroneutralumo idėja. Jis gaunamas iš supaprastintos „Gamble“ diagramos ir suteikia idėją apie likutinių, ty neaptinkamų anijonų koncentraciją plazmoje. Juose yra sulfatai, fosfatai, laktatas, organinių rūgščių anijonai. Normalios PAP reikšmės svyruoja 12,0±4,0 mmol/l ribose. Inkstų kanalėlių acidozė siūloma, kai metabolinę acidozę lydi hiperchloremija ir normalios PAP reikšmės. Metabolinė acidozė su padidėjusiu PAD kiekiu yra susijusi su per dideliu anijonų gamyba arba nepakankamu išskyrimu, o ne su kanalėlių rūgštėjimo defektu. Šis variantas atsiranda sergant ketoacidoze cukrinio diabeto fone, badaujant, su uremija, apsinuodijus metanoliu, toluenu, etilenglikoliu, dėl hipoksijos ir šoko išsivysto laktatacidozė.

Kokie yra inkstų kanalėlių acidozės tipai?

Pagal klinikinius ir patofiziologinius požymius išskiriami PTA tipai:

  1. tipas - distalinis,
  2. tipas - proksimalinis,
  3. tipas yra I ir II tipo derinys arba I tipo variantas ir šiuo metu nėra atskirtas į atskirą formą,
  4. tipas - hiperkalemija - yra retas ir beveik išimtinai suaugusiems.

Vertinant amonio jonų išsiskyrimą, galima atlikti paprasčiausią apytikslį PTA skirstymą į proksimalinį ir distalinį variantus. Proksimalinį variantą lydi normalus arba padidėjęs paros NH 4 išskyrimo lygis, o distalinį variantą lydi jo sumažėjimas.

Proksimalinis PTA(II tipas) - bikarbonato reabsorbcijos proksimaliniuose kanalėliuose pažeidimas ir bikarbonato išsiskyrimo per inkstus slenksčio sumažėjimas. Izoliuotos pirminės proksimalinės PTA formos yra gana retos. II tipo PTA klinikiniai aprašymai literatūroje yra labai įvairūs. Akivaizdu, kad II tipo inkstų kanalėlių acidozė daugiausia susijusi su kitais proksimaliniais kanalėlių defektais. Labiausiai pastebimas simptomas yra sulėtėjimas. Pacientai neserga nefrokalcinoze ir urolitiaze, o į rachitą panašios deformacijos pastebimos retai. Galimas raumenų silpnumas ir akių bei okulomotorinių raumenų patologija.

Distalinis PTA(I tipas) yra labiausiai paplitusi PTA forma. Defektas yra distalinio rūgštėjimo pažeidimas, inkstų nesugebėjimas sumažinti šlapimo pH žemiau 5,5, kai jis yra pakrautas amonio chloridu.

Citochemiškai išskiriami 4 inkstų kanalėlių acidozės sutrikimų variantai:

  1. Klasikinis arba sekrecinis fermento H-ATPazės nebuvimas surinkimo kanalų įsiterpusiose A ląstelėse. Fermentas yra atsakingas už protonų sekreciją.
  2. Gradiento trūkumas pasireiškia nesugebėjimu sukurti H koncentracijos gradiento tarp luminalinės membranos ir tarpląstelinės aplinkos dėl padidėjusios jau išskiriamo protono priešsrovės. Inkstai išsaugo gebėjimą padidinti dalinį CO 2 slėgį šlapime esant maksimaliam šarminiam poveikiui ir paprastai rūgština šlapimą, reaguodami į furazemido apkrovą. Šis inkstų kanalėlių acidozės variantas kartais laikomas antriniu defektu dėl proksimalinio kanalėlių epitelio tarpląstelinės acidozės, sukeliančios iš pradžių padidėjusį amonio išsiskyrimą, dėl kurio pažeidžiamos distalinės struktūros ir išsivysto gradiento trūkumas RTA variantas. Taigi proksimalinė ir distalinė PTA gali būti laikomos ankstyvomis ir vėlyvomis to paties proceso stadijomis.
  3. Nuo proporcijų priklausomas variantas pasireiškia nesugebėjimu išlaikyti transepitelinio potencialo skirtumo. Šis variantas pasireiškia nuolatine, bet lengva metaboline acidoze, po bikarbonato pakrovimo kraujo ir šlapimo CO2 dalinio slėgio gradientas yra labai mažas.
  4. Nuo įtampos priklausomas variantas, kai dėl sutrikusios kalio sekrecijos atsiranda hiperkalemija. Norint diagnozuoti šį variantą suaugusiems, naudojama amilorido apkrova, kuri slopina, o bumetamilis skatina nuo įtampos priklausomą kalio ir vandenilio jonų sekreciją.

Kokie yra inkstų kanalėlių acidozės simptomai?

Tipiškiausi I tipo PTA klinikiniai požymiai yra:

  • reikšmingas augimo sulėtėjimas
  • skeleto deformacija smarkiai progresuoja ikibrendimo laikotarpiu,
  • būdinga poliurija
  • hipokalemija su periodiškai didėjančiu raumenų silpnumu,
  • nuolatinė hiperkalciurija,
  • nefrokalcinozė ir nefrolitiazė sukelia lėtinių inkstų nepakankamumas.

Morfologiškai jauni suaugusieji serga lėtiniu tubulo-intersticiniu nefritu su skleroze. Galimas sensorineurinis klausos praradimas. Visais PTA atvejais į apžiūros programą būtinai įtraukta ir audiograma. Manoma, kad vaikams distalinio tipo PTA beveik visada yra pirminis defektas, nulemtas genetiškai. Galimi ir šeiminiai, ir atsitiktiniai atvejai. Daroma prielaida, kad defektas perduodamas autosominiu dominuojančiu būdu, tačiau išplėstinė klinika pasireiškia tik homozigotams.

Kaip gydoma inkstų kanalėlių acidozė?

PTA gydymas apsiriboja lėtinės acidozės palengvinimu, skiriant citratų mišinius ir šarminius gėrimus bei atsargiai skiriant vitamino D individualiomis dozėmis, kad būtų slopinamas antrinis hiperparatiroidizmas.

Inkstų liga, kai dėl bikarbonato netekimo iš organizmo sutrinka šlapimo rūgštėjimas, vadinama inkstų acidoze. Yra keletas šios ligos veislių. Inkstų kanalėlių acidozei būdingi elektrolitų sutrikimai dėl inkstų vandenilio jonų gamybos sutrikimo, bikarbonatų reabsorbcijos problemų arba nenormalios aldosterono gamybos. Taip pat gali būti specifinė reakcija į aldosteroną. Liga gali pasireikšti latentiškai, be jokių simptomų arba pasireikšti elektrolitų pusiausvyros sutrikimais ar lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Ligos ypatybės

Inkstų kanalėlių acidozės diagnozė grindžiama būdingais šlapimo rūgštingumo ir elektrolitų pusiausvyros pokyčiais, atsirandančiais reaguojant į bazinį arba rūgštinį krūvį. Tiesą sakant, ši liga yra viena iš tubulopatijų atmainų. Šios ligos gydymas skirtas sureguliuoti šlapimo rūgštingumą ir elektrolitų pusiausvyrą. Tam naudojamos šarminės medžiagos, specialūs elektrolitai, rečiau – vaistiniai preparatai.

Inkstų kanalėlių acidozė yra sutrikimo rūšis, kai sutrinka vandenilio jonų gamyba ir filtruotų angliavandenilių reabsorbcija. Visa tai sukelia lėtinę metabolinę acidozę normalios jonų tarpo fone. Hiperchloremija dažniausiai diagnozuojama šio sutrikimo fone. Kartais galite rasti antrinių kitų medžiagų (pavyzdžiui, kalcio ir kalio) elektrolitų balanso sutrikimų.

Lėtinė inkstų acidozės forma dažnai siejama su inkstų kanalėlių struktūros pokyčiais. Ši ligos forma labai dažnai yra lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis.

Veislės


  1. Pirmasis ligos tipas išreikštas pažeidžiant vandenilio jonų gamybą distaliniuose inkstų kanalėliuose. Tai yra nuolatinio šlapimo rūgštingumo padidėjimo, taip pat sisteminės acidozės priežastis. Sergant šia ligos forma, bikarbonatų kiekis kraujo plazmoje paprastai yra mažesnis nei 15 mEq/l. Atsižvelgiant į tai, dažnai sumažėja citratų gamyba, atsiranda hiperkalciurija ir hipokalemija. Šis sindromas retai diagnozuojamas. Dažniausiai tai pasireiškia suaugusiems ir yra pirminė arba antrinė, atsirandanti vartojant tam tikrus vaistus arba sergant tam tikromis ligomis. Paveldimos ligos formos dažniau diagnozuojamos vaikystėje ir perduodamos autosominiu dominuojančiu būdu. Paveldimos ligos atmainos dažniausiai yra susijusios su nefrokalcinoze ir hiperkalciurija.
  2. Antrasis ligos tipas susijusi su sutrikusia bikarbonatų reabsorbcija proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Dėl to šlapimo rūgštingumas padidėja daugiau nei 7 vienetais, o tai stebima normalios bikarbonatų koncentracijos kraujo plazmoje fone. Taip pat gali sumažėti mažiau nei 5,5 rūgštingumas dėl bikarbonatų atsargų išeikvojimo kraujo plazmoje. Ši įvairovė gali būti tik dalis proksimalinių kanalėlių veikimo sutrikimo. Jis susijęs su padidėjusiu gliukozės, taip pat fosfatų, šlapimo rūgšties, baltymų ir amino rūgščių išsiskyrimu su šlapimu. Šio tipo negalavimai diagnozuojami labai retai. Dažniau pasireiškia nefropatija, Fankonio sindromu, daugybine mieloma ar pavartojus tam tikrų vaistų. Galima atsižvelgti į kitas šios acidozės formos priežastis:
  • vitamino D trūkumas;
  • inkstų persodinimas;
  • lėtinė hipokalcemija antrinio hiperparatiroidizmo fone;
  • apsinuodijimas sunkiaisiais metalais;
  • paveldimos ligos (Wilsono liga, cistinozė, okulocerebrorenalinis sindromas, nesant tolerancijos fruktozei).
  1. Trečiasis RKA tipas pasireiškia inkstų distalinių kanalėlių atsparumo aldosterono atžvilgiu fone arba dėl aldosterono trūkumo. Aldosteronas reikalingas norint pradėti natrio rezorbciją keičiantis vandeniliu ir kaliu. Dėl aldosterono trūkumo sulėtėja kalio išsiskyrimas, todėl atsiranda hiperkalemija, sumažėja rūgščių išsiskyrimas, sumažėja amoniako gamyba. Šiai inkstų acidozei būdingas normalus šlapimo rūgštingumas. Bikarbonatų koncentracija kraujo plazmoje dažniausiai atitinka apatinę normos ribą. Tai dažniausia inkstų kanalėlių acidozė. Dažniausiai tai diagnozuojama kaip antrinė forma, kai pažeidžiamas renino, aldosterono ir inkstų kanalėlių ryšys. Be to, šio tipo negalavimas gali būti diagnozuotas tokiomis ligomis:
  • diabetas;
  • nefropatija intersticinio pažeidimo fone;
  • užkrečiamos ligos;
  • nefropatija ŽIV fone;
  • vartoti vaistus;
  • antinksčių nepakankamumas;
  • genetiniai sutrikimai;
  • antinksčių hiperplazija (įgimta).

Simptomai


Inkstų kanalėlių acidozė dažniausiai pasireiškia be jokių simptomų. Tačiau gali būti lėtinių elektrolitų sutrikimų požymių. Jei pirmojo tipo acidozės atveju sutrinka kalcio balansas, tai gali sukelti inkstų akmenų nusėdimą ir kaulų patologijų vystymąsi.

Sunkus elektrolitų pusiausvyros sutrikimas sergant šia liga diagnozuojamas labai retai. Bet jei jie yra, tai gali kelti grėsmę paciento gyvybei. Žmonėms, sergantiems pirmojo ir antrojo tipo liga, gali pasireikšti šie ligos simptomai:

  • raumenų silpnumas;
  • hipokalemijos simptomai;
  • paralyžius;
  • hiporefleksija.

Trečiojo tipo acidozė dažniausiai pasireiškia be ryškių simptomų. Kartais gali pasireikšti lengva acidozė. Tačiau, išsivysčius sunkiai hiperkalemijos formai, pacientas gali patirti paralyžių ir aritmijas. Jei elektrolitų išsiskyrimo fone pastebimas skysčių netekimas, tai gali sukelti hipovolemiją.

Inkstų kanalėlių acidozė gali sukelti CKD. Tokiu atveju kitų organų pažeidimo simptomai gali būti susiję su:

  • su arterine hipertenzija;
  • dugno kraujagyslių pažeidimas;
  • centrinės nervų sistemos ir jos periferinės dalies problemos;
  • odos apraiškos.

Inkstų acidozę galima įtarti, kai įprastiniai laboratoriniai kraujo tyrimai pradeda rodyti organų funkcijos pablogėjimą. Diagnozė pagrįsta anamnezės rinkimu, kitų organų pažeidimo įrodymais (išvardyti aukščiau ir susiję su padidėjusiu kraujospūdžiu) ir atlikus fizinę apžiūrą.

Laboratorinių tyrimų dėka galima patvirtinti CRF ir atmesti kitas galimas inkstų ligos priežastis. Šlapimo analizė atskleidžia nedidelę ląsteles ir ląstelių koncentraciją nuosėdose. Baltymų išskyrimas gali būti mažesnis nei 1 gramas per dieną. Tačiau kartais šis rodiklis gali būti nefrozinio diapazono ribose.

Svarbu: jei būtina atmesti kitas lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis, atliekama ultragarsinė diagnostika. Šiuo atveju galima nustatyti, kad inkstų dydis yra sumažintas. Jei po to diagnozė neaiški, atliekama organo biopsija.

Gydymas


Pagrindinis inkstų acidozės gydymas yra šlapimo rūgštingumo ir elektrolitų pusiausvyros koregavimas šarminimo terapija. Nesėkmingas acidozės gydymas vaikystėje gali sukelti augimo sulėtėjimą.

Šarminės medžiagos, tokios kaip natrio citratas ir natrio bikarbonatas, padeda pasiekti normalų bikarbonato koncentracijos lygį kraujo plazmoje. Kalio citrato vartojimas nurodomas esant kalcio akmenų susidarymui inkstuose, taip pat esant nuolatinei hipokalemijai. Siekiant sumažinti skeleto deformacijų, atsirandančių dėl rachito ar osteomaliacijos, sunkumą, skiriami kalcio ir vitamino D papildai.

Gydymas priklausomai nuo inkstų acidozės tipo:

  1. Pirmojo tipo negalavimams gydyti suaugusiesiems naudojamas citratas arba natrio bikarbonatas. Gydant vaikus, paros dozę reikia koreguoti vaikui augant ir gali siekti iki 2 mEq vienam kilogramui kūno svorio (vartojant kas 8 valandas).
  2. Gydant antrojo tipo inkstų kanalėlių acidozę, bikarbonatų koncentracija kraujo plazmoje negali būti sunormalinta, tačiau bikarbonatų suvartojimas turi būti didesnis nei rūgšties kiekis iš dietos. Citrato druskos kompensuoja natrio bikarbonato praradimą. Jie daug geriau toleruojami. Jei pacientai, sergantys hipokalemija, vartoja natrio bikarbonatą, jiems reikia kalio terapijos. Tačiau jie yra kontraindikuotini pacientams, kurių kraujyje yra normali kalio koncentracija. Ypač sunkiais atvejais hidrochlorotiazidas skiriamas inkstų proksimalinių kanalėlių transportiniam aktyvumui pagerinti. Esant bendram proksimalinių kanalėlių veikimo sutrikimui, skiriamas ergokalciferolis ir fosfatai. Tai leidžia ištaisyti hipofosfatemiją, sumažinti kaulų apraiškas ir normalizuoti fosfatų koncentraciją kraujo plazmoje.

Dėmesio: verta atsiminti, kad bikarbonatų perteklius padidina kalio bikarbonato kiekį šlapime.

Hiperkalemija paskutinėje, trečiojoje ligos atmainoje gydoma didinant kraujo tūrį, kalį tausojančiais diuretikais ir ribojant kalio suvartojimą mitybos procese. Kartais atliekama pakaitinė mineralokortikoidų terapija.

Šio tipo inkstų acidozės diferencinė diagnozė atliekama su Adisono liga, 21-hidroksilazės trūkumu, hipoaldosteronizmu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, pseudoaldosteronizmu.

5 tipo inkstų kanalėlių acidozė(inkstų kalcio acidozė su kurtumu). Daroma prielaida, kad šis patologijos variantas turi autosominį recesyvinį paveldėjimo tipą.

Klinikiniam ligos vaizdui būdingas ryškus vaikų augimo sulėtėjimas, psichomotorinio vystymosi greitis ir kurtumas.

Kraujyje nustatoma įvairaus sunkumo metabolinė acidozė, normalus kalio kiekis. Šlapimo reakcija yra šarminė. Nefrokalcinozė dažniausiai nenustatoma.

Tarp nustatytų inkstų kanalėlių acidozės simptomų metabolinė acidozė yra pagrindinė. Kadangi kanalėlių acidozės sindromas pasireiškia daugeliu ligų ir patologinių būklių, kaip antrinis kanalėlių nepakankamumo sindromas, šios ligos sudaro diferencinės diagnostikos seriją.

Remiantis diagnostiniais algoritmais, inkstų kanalėlių acidozė išskiriama kaip atskiras nosologinis darinys arba kaip antrinis lydimasis sindromas.

Pagrindiniai terapijos principai. Inkstų kanalėlių acidozės gydymas turi būti atliekamas trimis pagrindinėmis sritimis:

1) metabolinės acidozės korekcija;

2) osteoporozės gydymas;

3) komplikacijų prevencija.

Metabolinės acidozės korekcija atliekama įvedant šarminio mineralinio vandens bazes ir bikarbonato druskas.

Terapinė natrio bikarbonato paros dozė apytiksliai apskaičiuojama pagal formulę: HCO-3 mmol \u003d BE (kraujo bazių trūkumas) x 1/3 kūno svorio kg. Bazės trūkumas nustatomas atliekant kraujo tyrimą naudojant Astrup aparatą.

Natrio bikarbonato tirpalų negalima sterilizuoti verdant (susidaro toksiškas natrio karbonatas), juos steriliomis sąlygomis ruošia vaistinė. Reikėtų nepamiršti, kad 100 ml 5% natrio bikarbonato tirpalo yra apie 60 mmol HCO-3. Jei yra didelis bazės trūkumas, greita intraveninė acidozės korekcija yra susijusi su kvėpavimo takų alkalozės rizika. Iš pradžių bazių deficitą rekomenduojama panaikinti tik iš dalies (maždaug trečdaliu), o vėliau palaipsniui panaikinti likusį deficitą.

Mineraliniai vandenys (pvz., Borjomi) skiriami šiltu pavidalu, 200-500 ml 4 dozėmis per dieną.

Acidozei koreguoti gali būti naudojamos Calinor tabletės (Vokietija), kuriose yra kalio citrato, kalio karbonato, citrinos rūgšties. Viena tabletė ištirpinama 100-200 ml vandens ir geriama valgio metu.

Atliekant korekcines priemones, būtina užtikrinti, kad kalio kiekis kraujo serume būtų ribose A-5 mmol/l. Esant hipokalemijai, reikia skirti kalio preparatų (panangino ar jo analogų amžiaus dozėmis). Nesant sunkios hiperchloremijos, hipokalemijai gydyti gali būti naudojamas Hartmanno tirpalas (Nyderlandai), kuriame yra kalio laktato, kalio ir kalcio chlorido, taip pat kalio normino (ICN), kurio 1 grame yra 1000 mg kalio chlorido ( paprastai 1-3 tabletės per dieną).

Metabolinei acidozei ištaisyti dimefosfonas naudojamas 15% tirpalo pavidalu, kuris vartojamas per burną 30 mg / kg per dieną arba 1 ml 15% tirpalo 5 kg kūno svorio.

Esant osteoporozės ir osteomaliacijos reiškiniams, nurodomas vitamino D preparatų ir jo metabolitų (oksidevito ir kt.) paskyrimas. Pradinės vitamino D dozės 10 000-20 000 TV per dieną, maksimalios - 30 000-60 000 TV per dieną.

Paros oksidevit dozės 0,5-2 mcg. Esant hipokalcemijai, rekomenduojama vartoti kalcio preparatus (kalcio gliukonatas 1,5-2 g per dieną), kol kalcio kiekis kraujyje susinormalizuosis.

Siekiant išvengti nefrokalcinozės, patartina iš raciono neįtraukti maisto produktų, kuriuose gausu oksalatų (rūgštynių, špinatų, pomidorų sulčių, šokolado ir kt.).

Gydymo kontrolė. Veikiant kompleksiniam pacientų gydymui vaistais, gerėja bendra būklė, fosforo-kalcio apykaitos rodikliai, kraujo šarminės fosfatazės aktyvumas, stebima teigiama kaulinio audinio struktūrinių pokyčių rentgeno paveikslo dinamika. Specialiai reikia stebėti kraujo rūgščių ir bazių pusiausvyros (RKO) rodiklius (BE trūkumą, šlapimo pH) ir kalcio bei neorganinių fosfatų kiekį kraujo serume, kurį reikia nustatyti. 1 kartą per 7-10 dienų.

Chirurgija. Ortopedinė-chirurginė korekcija gali būti rekomenduojama tik vaikams, turintiems sunkių galūnių kaulų deformacijų, dėl kurių ligoniams sunku judėti. Tuo pačiu metu būtinas dviejų metų klinikinių ir biocheminių parametrų stabilizavimas.

Prognozė inkstų kanalėlių acidozė yra nepalanki, kartu su pyelonefritu, nefrokalcinoze, urolitiaze ir lėtiniu inkstų nepakankamumu.

TONI - DEBRE - FANCONI LIGA

Tarp paveldimų į rachitą panašių ligų Tony-Debre-Fanconne liga arba gliukoaminofosfato diabetas pasižymi ypatinga klinikinių apraiškų sunkumu.

De Toni-Debre-Fanconi liga išsiskiria kaip nosologinė forma ir kaip de Toni-Debre-Fanconi sindromas, kuris gali pasireikšti sergant daugeliu įgimtų ir įgytų vaikų ligų.

Šiai būklei būdinga simptomų triada: gliukozurija, generalizuota inkstų aminoacidurija ir hiperfosfaturija.

De Toni-Debre-Fanconi liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Yra sporadinių atvejų dėl denovo mutacijos (naujos mutacijos).

Dabar atsirado įrodymų, leidžiančių priskirti de Toni-Debré-Fanconi ligą ir sindromą mitochondrijų ligoms. Nustatyta, kad pacientams buvo mitochondrijų genų delecijos ir mutacijos, ypač kvėpavimo grandinės III komplekso trūkumas. Kadangi reabsorbcijos procesai proksimaliniuose inkstų kanalėliuose reikalauja didelių energijos sąnaudų, oksidacinio fosforilinimo procesų pažeidimas proksimalinių inkstų kanalėlių epitelyje, esant mitochondrijų nepakankamumui, sukelia gliukozės, aminorūgščių ir neorganinių fosfatų reabsorbcijos sutrikimą.

Antrinį de Toni-Debré-Fanconi sindromą (arba Fanconi sindromą) sukelia mitochondrijų genų mutacijos, veikiamos aplinkos patogenų (pvz., sunkiųjų metalų druskų). De Toni-Debre-Fanconi sindromą galima aptarti tais atvejais, kai vaikas turi klinikinių ir metabolinių apraiškų. Fanconi sindromas yra būklė, kai gliukoaminofosfato diabetas nustatomas nesant tipiškų klinikinių požymių.

Ligos vystymąsi ir de Toni-Debre-Fanconi sindromą gali palengvinti įgimtos anatominės proksimalinių kanalėlių struktūros anomalijos, jų retėjimas „gulbės kaklo“ pavidalu, nustatytas daugeliui pacientų.

Taip pat neatmetama genetinė ligos heterogeniškumas.

Klinikinės ligos apraiškos atsiranda pirmaisiais gyvenimo metais: tai yra troškulys (polidipsija), poliurija, kartais užsitęsusi subfebrilo būklė, pasikartojantis vėmimas. Antraisiais gyvenimo metais pastebimas staigus vaiko fizinio vystymosi atsilikimas ir kaulų deformacijos, daugiausia apatinių galūnių (valgus arba varus tipo), tačiau osteoporozė randama beveik visuose kauluose. Kartais pasireiškia vėlyvas ligos pasireiškimas – 6-7 metų amžiaus.

Skeleto kaulų rentgenograma atskleidžia ryškius kaulinio audinio struktūros pokyčius: sisteminę osteoporozę, vamzdinių kaulų žievės sluoksnio retėjimą, preparatyvių augimo zonų atsipalaidavimą, kaulinio audinio augimo tempų atsilikimą nuo kalendorinio amžiaus. vaikas.

Būdingi medžiagų apykaitos sutrikimų požymiai:

Bendro kalcio koncentracijos kraujo serume sumažėjimas (mažiau 2,0 mmol/l);

neorganinių fosfatų kiekio sumažėjimas (mažiau nei 0,9 mmol / l); - padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas kraujyje;

Dekompensuota metabolinė acidoe (BE = -10-12 mmol/l);

Gliukozurija (iki 2 ir daugiau g / 100 ml);

Hiperaminoacidurija (iki 2 ir daugiau g amino azoto per dieną);

Hiperfosfaturija - fosfatų klirensas didesnis nei 18 ml / min.

organinė acidurija ir citraturija;

Beveik neutrali šlapimo reakcija (pH 6,0 ir daugiau).

Dienos diurezė padidėja iki 2 ar daugiau litrų šlapimo. Tuo pačiu metu specifinis šlapimo tankis gali būti didelis (1025-1035), kuris yra susijęs su gliukozurija. Kalcio išskyrimas su šlapimu dažniausiai išlieka normos ribose (1,0-3,5 mmol/d.).

Atliekant ekskrecinę urografiją, galima nustatyti inkstų kontūrų pokyčius, padidėjusį jų judrumą, inkstų kraujagyslių anomalijų buvimą.Priklausomai nuo klinikinių apraiškų ir medžiagų apykaitos sutrikimų sunkumo, išskiriami du klinikiniai ir biocheminiai de Toni variantai. Išskiriama Debre-Fanconi liga:

1-asis ligos variantas būdingas didelis fizinio vystymosi sulėtėjimas (kūno ilgio trūkumas daugiau nei 20%), sunki ligos eiga su sunkiomis kaulų deformacijomis ir dažnai kaulų lūžiais, sunkia hipokalcemija (1,6–1,8 mmol / l), sumažėjusiu kalcio pasisavinimu. žarnyne (mažiau nei 20%);

2-asis ligos variantas būdingas vidutinis fizinio vystymosi vėlavimas (kūno ilgio trūkumas mažesnis nei 13%), lengva eiga, vidutinio sunkumo kaulų deformacijos, normokalcemija, normalus kalcio pasisavinimas žarnyne.

Šios parinktys skiriasi kalcio absorbcijos žarnyne sutrikimo laipsniu.

Panašūs proksimalinių ir distalinių inkstų kanalėlių sutrikimai gali būti stebimi ir esant kitoms patologinėms vaikų būklėms, o tai lemia poreikį juos įtraukti į diferencinės diagnostikos serijas. Dažnai neįmanoma atskirti pirminės de Toni-Debre-Fanconi ligos nuo antrinio sindromo.

Gydymas. Ligos gydymas prieš Toni-Debre-Fanconi turėtų būti atliekamas šiose srityse:

1) fosforo-kalcio apykaitos sutrikimų korekcija;

2) elektrolitų sutrikimų (pirmiausia kalio trūkumo) korekcija;

3) kompensacija už rūgščių ir bazių pusiausvyros pokyčius kraujyje;

4) organizmo vandens balanso palaikymas.

Vitaminas D ir jo metabolitai naudojami fosforo-kalcio apykaitos sutrikimams koreguoti. Pradinės vitamino D dozės yra 25 000–30 000 TV per parą, maksimali – 75 000–100 000 TV per dieną. Pradinės dozės didinamos kas dvi savaites, kol kalcio ir fosforo kiekis kraujyje ir šlapime normalizuojasi. Iš vitamino D metabolitų rekomenduojama naudoti buitinį aktyvų metabolitą - oksidevitą - 0,5-1,5 mcg per dieną. Į gydymo kompleksą taip pat įeina kalcio preparatai (kalcio gliukonatas 1,5-2,0 g per dieną) ir fosforas (fitinas 0,5-1,0 g per dieną). Gydymas vitaminu D turi būti atliekamas kartotiniais kursais, nes nutraukus vaistų vartojimą dažnai atsiranda recidyvai (medžiagų apykaitos krizės, osteoporozės progresavimas, skeleto rachitas ir kt.).

Gydymas, naudojant aktyvius vitamino D metabolitus, turėtų būti atliekamas laikantis dietos, kurioje ribojamas druskos kiekis, įtraukiant maistą, kuris turi šarminį poveikį (pienas ir pieno produktai, vaisių sultys), kuriame gausu kalio (slyvos, džiovinti abrikosai). , razinos ir kt.). Esant dideliam kalio trūkumui, naudojami kalio vaistai (pananginas arba asparkamas amžiaus dozėmis). Gydymo kompleksas būtinai apima B, A, C, E grupės vitaminus amžiaus dozėmis. Normalizavus fosforo-kalcio apykaitos rodiklius, rūgščių ir bazių pusiausvyrą, sumažėjus proceso aktyvumui kauliniame audinyje, nurodomas masažas ir druskos-spygliuočių vonios (20-30 procedūrų).

Gydant vitaminu D ir jo metabolitais, reikia nuolat (1 kartą per 10-14 dienų) stebėti kalcio, fosforo ir kalio kiekį kraujyje, rūgščių ir bazių pusiausvyros rodiklius, fosfatų išsiskyrimą per inkstus. , taip pat acidoammoniogenezės funkcija. Esant sunkiai hipokalemijai, parenteralinis koncentruotų (daugiau nei 10%) gliukozės tirpalų, mažinančių kalio kiekį kraujo serume, vartojimas yra draudžiamas, ypač esant acidozei.

Chirurginė korekcija. Esant ryškioms apatinių galūnių kaulų deformacijoms, kurios apsunkina pacientų judėjimą, gali būti atliekama esamų kaulų sutrikimų chirurginė korekcija. Jos įgyvendinimo sąlyga – stabili klinikinė ir laboratorinė ligos remisija 1,5-2 metus.

Ligos prognozė nustatomas pagal pagrindinio patologinio proceso sunkumą ir komplikacijų sunkumą (lėtinis inkstų nepakankamumas, pielonefritas, intersticinis nefritas ir kt.). Progresuojant inkstų nepakankamumui, nurodoma hemodializė, po kurios atliekama inksto transplantacija.

De Toni-Debre-Fanconi ligos prevencijos pagrindas vis dar yra medicininis genetinis konsultavimas. Pacientų brolių ir seserų genetinė rizika yra 25%.

Vesikoureterinio segmento anatomija

At Retererovezikinė anastomozė (VVS) susideda iš gretimos dalies, intramuralinės dalies ir poodinės dalies, kurios baigiasi šlapimtakių angomis. Intramuralinės sekcijos ilgis priklausomai nuo amžiaus padidėja nuo 0,5 iki 1,5 cm.

Įprasto UVS mechanizmo anatominė charakteristika apima įstrižą šlapimtakio patekimą į Lieutaut trikampį ir pakankamą jo intravesikinės srities ilgį. Pogleivinio tunelio ilgio ir šlapimtakio skersmens santykis (5:1) yra svarbiausias veiksnys, lemiantis vožtuvo mechanizmo efektyvumą. Vožtuvas daugiausia yra pasyvus, nors jame taip pat yra aktyvus komponentas, kurį teikia šlapimtakio trigonaliniai raumenys ir šlaplės membranos, kurios detrusoriaus susitraukimo metu uždaro burną ir poodinį šlapimtakio tunelį. Pastarųjų aktyvi peristaltika užkerta kelią ir refliuksui.

Mažų vaikų vezikoureterinio segmento ypatybė yra trumpa vidinė šlapimtakio dalis, Waldeyer fascijos ir apatinio šlapimtakio trečdalio trečiojo raumenų sluoksnio nebuvimas, skirtingas šlapimtakio intravesikinės dalies pasvirimo kampas. jo intramuralinė pjūvis (naujagimiams stačiu kampu, vyresniems – įstrižai), dubens dugno raumenų elementų silpnumas, intraparietalinė šlapimtakio dalis, fibromuskulinis apvalkalas, Lieto šlapimo pūslės trikampis.

Naujagimiams Lieto trikampis yra vertikaliai, tarytum yra užpakalinės šlapimtakio sienelės tąsa. Pirmaisiais metais jis yra mažas, silpnai išreikštas ir susideda iš labai plonų lygiųjų raumenų ryšulių, glaudžiai greta vienas kito, atskirtų pluoštiniu audiniu.

VUR atsiradimą ir progresavimą ankstyvame amžiuje skatina nepakankamai išvystytas neuroraumeninis aparatas ir elastingas šlapimtakio sienelės karkasas, mažas kontraktilumas, sutrikusi šlapimtakių motorikos ir šlapimo pūslės susitraukimų sąveika.

VUR etiologija ir patogenezė

VUR vienodai dažnai pasireiškia berniukams ir mergaitėms. Tačiau iki vienerių metų liga dažniausiai diagnozuojama berniukams santykiu 6:1, o po 3 metų dažniausia diagnozuojama mergaitėms.

Svarstomos šios vezikoureterinio refliukso vystymosi galimybės:

    - refliukso atsiradimas dėl įgimto nepakankamo OMS išsivystymo be šlapimo sistemos infekcijos;

    - refliukso atsiradimas dėl įgimto nepakankamo OMS išsivystymo ir šlapimo takų infekcijų išsivystymo;

    - refliukso atsiradimas dėl genetiškai nulemtų OMS struktūros defektų.

VUR vystymasis pagrįstas metanefrogeninio audinio sujungimo su metanefrogenine blastema ir metanefrogenine divertikulo su šlapimo pūslės sienele procesų pažeidimu. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp VUR laipsnio ir šlapimtakių angų ektopijos. Yra daug teorijų, paaiškinančių antirefliuksinio mechanizmo gedimą. Tačiau šiuo metu pagrindine vezikoureterinio refliukso priežastimi laikoma uretero-pūslelinio segmento displazija.

Įgimti UVS struktūros sutrikimai daugiausia yra raumenų hipoplazija, kai distalinio šlapimtakio sienelėje jie pakeičiami stambiomis kolageno skaidulomis, įvairaus sunkumo ir paplitimo. Nepakankamas neuroraumeninio aparato ir elastingo šlapimtakio sienelės karkaso išsivystymas, mažas susitraukimas, sutrikusi sąveika tarp šlapimtakių judrumo ir šlapimo pūslės susitraukimų gali prisidėti prie VUR atsiradimo ir progresavimo.

Literatūroje aprašomos šeimos, kuriose kelioms kartoms pasireiškė įvairaus sunkumo refliuksas. Yra hipotezė, kad egzistuoja autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas su nepilnu genų įsiskverbimu arba daugiafaktorinis paveldėjimo tipas.

Pirminis Vezikureterinis refliuksas laikomas dėl įgimto vezikoureterinio segmento nepakankamumo ar nesubrendimo. Tai patvirtina didelis VUR dažnis vaikams, palyginti su suaugusiais pacientais. Kuo jaunesnis vaikas, tuo dažniau jis turi VUR. Su amžiumi pastebima tendencija mažėti VUR dažnis. Regresijos dažnis yra atvirkščiai susijęs su VUR laipsniu. Esant 1-2 laipsniams VUR, regresija pastebima 80% atvejų, o esant 3-4 laipsniams – tik 40%. Tais atvejais, kai refliuksas yra kitų OMS ligų (neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos, cistito ir kt.) pasekmė. jis laikomas antraeilis.

Viena dažniausių mergaičių antrinio VUR priežasčių yra lėtinis cistitas. Grįžtami uždegiminės kilmės šlapimtakių ir pūslelių segmento pokyčiai dažniausiai sukelia trumpalaikį refliukso pobūdį. Tačiau ilgėjant ligos trukmei, didėja uždegiminio proceso sunkumas. Jis plinta didesniu mastu ir užfiksuoja gilesnes šlapimo pūslės struktūras, todėl pažeidžiamas antirefliuksinis mechanizmas. Vėlesnis lėtinio uždegiminio proceso progresavimas sukelia sklerozinius intramuralinio šlapimtakio pokyčius ir raumenų membranos atrofiją, o tai sukelia šlapimtakio angų obturatorinės epitelio plokštelės standumą, o kai kuriais atvejais atitraukimą. Dėl to šlapimtakių žiotys pradeda prasiskverbti, o jų kraštai nustoja užsidaryti.

Vidurių užkietėjimas prisideda prie apatinio šlapimtakio ir šlapimo pūslės trečdalio suspaudimo, pablogėjusios kraujagyslės, stagnacijos dubens srityje, limfogeninės šlapimo pūslės infekcijos, cistito atsiradimo, be to, dažnas klaidingas noras tuštintis padidina pilvo spaudimą, sukelti nestabdomus slėgio svyravimus šlapimo pūslėje.burbulas, provokuoti ir paūmėti pielonefritą.

Mažų vaikų vezikoureterinio refliukso patogenezės ypatybės.

VUR problemos aktualumą mažiems vaikams lemia didžiausias jos dažnis šioje pacientų grupėje dėl santykinio vezikoureterinio segmento morfofunkcinio nebrandumo ar apsigimimo (S.Ya. Doletsky). Ankstyvame amžiuje atsiradęs refliuksas prisideda prie ureterohidronefrozės išsivystymo, inkstų pakitimų ir sustingimo, refliukso nefropatijos, lėtinio pielonefrito, CRF, dėl kurio pacientai tampa neįgalūs tiek vaikystėje, tiek brandesniame amžiuje.

Dažniausiai VUR išsivystymo priežastys yra įgimtos. Štai kodėl refliuksas dažniau pasireiškia ankstyvame amžiuje.

Amžius ir vožtuvų funkcija yra svarbiausi refliukso patogenezės veiksniai. Tai patvirtina naujagimių ir kūdikių „refliukso staigmenos“ egzistavimas. Šiuo metu refliuksas laikomas patologija bet kuriame amžiuje. Tačiau kartais ankstyvame amžiuje, kai VUR yra 1 ir 2 laipsniai, jis gali spontaniškai išnykti. Tačiau naujausi tyrimų duomenys rodo, kad net esant nedideliam refliukso laipsniui, net ir be infekcijos, gali išsivystyti nefrosklerozė. Todėl į VUR problemą reikia žiūrėti labai rimtai, o vaikams rodomas ilgalaikis stebėjimas.

PMR klasifikacija

Šiuo metu rekomenduojama naudoti Tarptautinio vaikų VUR tyrimo komiteto pasiūlytą klasifikaciją. Pagal šią klasifikaciją išskiriamas pirminis ir antrinis VUR. Pirminis VUR suprantamas kaip izoliuota vystymosi anomalija, kuriai būdinga įvairių tipų vezikoureterinės fistulės displazija. Kai VUR derinamas su kitomis šlapimo takų vystymosi anomalijomis, sukeliančiomis vezikoureterinės fistulės disfunkciją, įprasta kalbėti apie antrinį VUR.

PMR klasifikacija (R.E. Berman, 1993)

Tipas

Priežastis

Pirminis

Įgimtas ureterovesikinės jungties vožtuvo mechanizmo nepakankamumas

Pirminis, susijęs su kitomis ureterovesikinės jungties anomalijomis

Šlapimtakio padvigubėjimas. Dviguba ureterocele. Negimdinis šlapimtakis Periuretrinis divertikulas

Antrinis, susijęs su padidėjusiu slėgiu šlapimo pūslėje

Neurogeninė šlapimo pūslė Šlapimo pūslės išėjimo takų obstrukcija

Antrinis dėl uždegiminių pokyčių

Kliniškai ryškus cistitas. Sunkus bakterinis cistitas. Svetimkūniai. Akmenys šlapimo pūslėje.

Antrinis dėl chirurginių manipuliacijų ureterovesikinės jungties srityje

VUR gradacija išskiriama priklausomai nuo radioaktyvios medžiagos refliukso laipsnio ir pilvo sistemos išsiplėtimo atliekant tuštinimosi cistografiją:

    1 laipsnį- atvirkštinis šlapimo refliuksas iš šlapimo pūslės tik į distalinį šlapimtakį be jo išsiplėtimo;

    2 laipsnis- refliuksas į šlapimtakį, dubenį ir taureles, be išsiplėtimo ir pakitimų iš ištvirkimo;

    3 laipsnis- nedidelis arba vidutinis šlapimtakio ir dubens išsiplėtimas, kai nėra arba yra tendencija sudaryti stačią kampą su forniksais;

    4 laipsnis- ryškus šlapimtakio išsiplėtimas, jo vingiuotumas, dubens ir taurelių išsiplėtimas, ūminio priekinių ertmių kampo sustorėjimas, išlaikant daugumos taurelių papiliškumą;

    5 laipsnis- šlapimtakio išsiplėtimas ir vingiavimas, ryškus dubens ir taurelių išsiplėtimas, daugumoje taurelių papiliarijos nėra. Tuo pačiu metu VUR 4 ir 5 laipsniai yra hidronefrozinė transformacija.

Klinikinis VUR vaizdas

VUR klinika gali būti neryški, ši būklė nustatoma tiriant vaikus, sergančius VUR komplikacijomis (pvz., pielonefritu). Nepaisant to, yra bendrų VUR sergantiems vaikams būdingų simptomų: fizinio vystymosi atsilikimas, per mažas svoris gimimo metu, daug disembriogenezės stigmų, neurogeninės šlapimo pūslės funkcijos sutrikimai, pasikartojantys „nepagrįsti“ temperatūros pakilimai, pilvo skausmas, ypač susijęs su šlapinimosi aktu. Tačiau šie simptomai būdingi daugeliui ligų.

Patogomoninis vezikoureterinio refliukso atveju yra šlapinimosi pažeidimas, ypač pasikartojantis, kai pasikeičia šlapimo tyrimai. Kartu pastebimi ir neslopinamai šlapimo pūslei būdingi simptomai: dažnas šlapinimasis nedidelėmis porcijomis su privalomu potraukiu, šlapimo nelaikymas, šlapimo nelaikymas, o iki trejų metų gana dažnai pastebimas retas, dviejų etapų, sunkus šlapinimasis. Aukštas kraujospūdis dažniau pasireiškia esant dideliems inkstų pakitimams, o tai nepalanki prognozės požiūriu.

Refliukso klinika priklauso ir nuo jo komplikacijų pobūdžio bei gretutinės patologijos: pielonefrito, cistito, neurogeninės šlapimo pūslės funkcijos sutrikimo. Tačiau vezikoureterinio refliukso fone šios ligos įgauna tam tikrą originalumą. Taigi, pielonefritą, vykstantį šios patologijos fone, daug dažniau lydi ryškus skausmo sindromas, o skausmai gali būti tiek nelokalizuoti, tiek lokalizuoti šlapimtakiuose, šlapimo pūslės projekcijoje, juosmens srityje. regione, paraumbilikinėje srityje. Atrodo, kad klinikoje šlapinimosi akto sutrikimai lyg ir lenkia inkstų uždegimo kliniką. Tokie sutrikimai kaip dienos ir šlapimo nelaikymas, enurezė ir kiti dizuriniai reiškiniai gali būti susiję su įvairių neurogeninės šlapimo pūslės formų pasireiškimu, dažnai kartu su VUR. Taigi, esant hipermotorinėms neurogeninės šlapimo pūslės formoms, yra būtinas noras šlapintis, šlapimo nelaikymas, šlapimo nelaikymas, dažnas šlapinimasis mažomis porcijomis. Rečiau pasitaiko vaikų, turinčių hipomotorinių sutrikimų su susilpnėjusiu noru šlapintis, pasunkėjusiu šlapinimu, didelėmis šlapimo porcijomis, kas labiau būdinga „suaugusiems pacientams“. Šlapinimosi akto pažeidimai dažnai derinami su vidurių užkietėjimu, pasireiškiančiu noro tuštintis susilpnėjimu ar jo nebuvimu, pasunkėjusiu tuštinimosi aktu ar jo netaisyklingumu, būtinu noru tuštintis visa storąja žarna su galima enkopreze.

PMR laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Uždegiminius inkstų ir šlapimo takų pokyčius gali lydėti izoliuotas šlapimo sindromas, daugiausia leukociturija. Proteinurija dažniau pasireiškia vyresniems vaikams, o jos atsiradimas mažiems vaikams rodo didelius inkstų pakitimus VUR fone.

Hiperchloreminė metabolinė acidozė dėl sutrikusio bikarbonato ir rūgščių išsiskyrimo per inkstų kanalėlius. GFR paprastai yra normos ribose arba šiek tiek sumažintas.

A.proksimalinė kanalėlių acidozė(II tipas)

1. Etiologija. Bikarbonato reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose sumažėja.

2. Apžiūra ir diagnostika

A. Dažniausios klinikinės apraiškos yra vystymosi sulėtėjimas, vėmimas ir sunkus kaulų pažeidimas.

b. Ištyrus arterinio kraujo dujų ir serumo elektrolitų kiekį, nustatoma hiperchloreminė acidozė su hipokalemija.

V.Šlapimo pH priklauso nuo acidozės laipsnio. PH nustatymui naudojamas šviežias šlapimas, dedamas į mėgintuvėlį po aliejaus sluoksniu. Esant vidutinio sunkumo acidozei (HC03 lygis – serume 18-22 mEq/l), šlapimo pH išlieka aukštas. Esant sunkiai metabolinei acidozei (HC0 3 lygis - serumas mažesnis nei 16-18 mekv / l), šlapimo pH yra mažesnis nei 5,5.

G.Bikarbonato testas. Lėtos (1-2 mekv/kg 1 val.) NaHCO 3 infuzijos fone matuojamas HCO 3 kiekis serume, pH ir titruojamas šlapimo rūgštingumas, amoniako išsiskyrimas. Proksimalinės kanalėlių acidozės atveju sumažėja HCO 3 reabsorbcijos slenkstis.

d. Jei proksimalinę kanalėlių acidozę lydi gliukozurija ir aminoacidurija, reikia atmesti Fanconi sindromą.

3. Gydymas

A. Norint palaikyti normalias serumo pH vertes, reikalingos didelės bikarbonato dozės (10–25 mekv/kg per dieną). Kartais nurodomas natrio bikarbonato ir kalio derinys. Pirminės proksimalinės kanalėlių acidozės atveju po 6 gydymo mėnesių bikarbonato dozė sumažinama, siekiant nustatyti, ar atkurta reabsorbcijos slenkstis. Jei jis vis dar sumažėja, nutraukus gydymą acidozė vėl išsivysto.

b. Periodiškai pakartokite tyrimą su bikarbonatu, nes po 2–3 metų nuo ligos pradžios galimas pagerėjimas.

V. Be to, vartojami diuretikai ir dieta, kurioje ribojamas druskos kiekis.

B.Distalinė kanalėlių acidozė(rašau)

1. Etiologija. Distalinių inkstų kanalėlių gebėjimas išlaikyti vandenilio jonų gradientą tarp kraujo ir šlapimo yra sutrikęs.

2. Apklausa

A. Pagrindinės klinikinės apraiškos yra vystymosi sulėtėjimas, poliurija ir polidipsija.

b. Ištyrus arterinio kraujo dujų ir serumo elektrolitų kiekį, nustatoma hiperchloreminė acidozė, kartais kartu su hipokalemija.

V.Šlapimo pH paprastai yra didesnis nei 6,5 net esant sunkiai acidozei.

G. Dažnai sutrinka inkstų gebėjimas susikaupti.

d. Nefrokalcinozė galima dėl padidėjusio kalcio išsiskyrimo ir sumažėjusio citrato kiekio šlapime.

e.Streso testas su amonio chloridu naudojamas proksimalinės ir distalinės kanalėlių acidozės diferencinei diagnostikai. Išgėrus amonio chlorido (75 mekv/m2), atliekami nuoseklūs šlapimo pH, titruojamo šlapimo rūgštingumo ir amoniako išskyrimo matavimai. Vienu metu kas valandą 5 valandas nustatykite pH ir CO 2 kiekį kraujyje HCO 3 - lygis serume turi nukristi iki 17 mEq/l arba žemiau. Kitu atveju kitą dieną atsargiai duokite padidintą amonio chlorido dozę (150 mekv/m 2).

3. Diagnozė nustatomas remiantis šiais požymiais: metabolinės acidozės fone šlapimo pH nenukrenta žemiau 6,5; sumažėja titruojamas šlapimo rūgštingumas ir amonio jonų išsiskyrimas.

4. Gydymas

A. Bikarbonatas arba citratas (paros dozė – 5-10 mEq/kg) pašalina acidozę, sumažina nefrokalcinozės riziką, normalizuoja GFR. Tuo pačiu metu vaiko vystymasis normalizuojasi.

b. Spontaniškai pasveikti po distalinės kanalėlių acidozės vaikams neįmanoma, todėl gydymas tęsiamas visą gyvenimą.

V. Bikarbonato arba citrato dozė parenkama pagal kraujo pH. Kalcio išskyrimas per dieną turi būti mažesnis nei 2 mg/kg. Reikia stebėti kalio kiekį plazmoje. Kartais bikarbonatas turi būti duodamas tik kalio bikarbonato pavidalu.

IN.IV tipo inkstų kanalėlių acidozė

1. Etiologija. Distaliniuose inkstų kanalėliuose sutrinka aldosterono sukeltas šlapimo rūgštėjimas.

2. Apžiūra ir diagnostika

A. Anamnezėje buvo ryškių anomalijų arba dažnos šlapimo takų infekcijos.

b. Ištyrus arterinio kraujo dujų ir serumo elektrolitų kiekį, nustatoma hiperchloreminė acidozė su hiperkalemija ir hiponatremija.

V. Pastebima sunki acidozė; Šlapimo pH paprastai yra mažesnis nei 5,5.

G. Aldosterono kiekis serume dažnai būna padidėjęs.

d. Parodytas urologinis tyrimas.

3. Gydymas

A.Įveskite natrio chloridą, furosemidą; apriboti kalio suvartojimą.

b. Fludrokortizonas kartais yra veiksmingas.

V. IV tipo inkstų kanalėlių acidozė, kurią sukelia anomalijos arba šlapimo takų infekcijos, paprastai nėra grįžtama net ir pašalinus priežastį.

J. Grefas (red.) „Pediatrija“, Maskva, „Praktika“, 1997 m.