В настоящее время какие только болезни не встречаются в медицине. Исключение не составляют и заболевания соединительной ткани, в частности гиалиноз. Это разрастание в соединительной ткани гиалина, образующего плотные массы, что напоминают хрящ. Эта патология наблюдается при различных болезнях, например, гипертонии, красной волчанке, атеросклерозе, сахарном диабете и так далее. Она характеризуется увеличением проницаемости сосудов и тканей организма, а также пропиткой тканей белками плазмы. При этом сосуды человека имеют суженный просвет и напоминают по своему строению плотные трубочки. Этот процесс необратим, но в некоторых случаях возможно частичное рассасывание гиалина. В ряде случаев эта патология может быть отнесена к физиологическому процессу организма в пожилом и зрелом возрасте. Это может быть, например, гиалиноз сосудов селезенки и прочее.
Определение проблемы
Гиалиноз является патологией, при которой в стенках сосудов и соединительной ткани откладывается гиалин (фибриллярный белок) в виде плотных полупрозрачных масс. Гиалин, представляющий собой белок, имеет в своем составе фибрин, плазменные белки, липиды и иммуноглобулины. Он не подвергается воздействиям кислот, ферментов и щелочей. В настоящее время гиалиноз - это заболевание, которое очень распространено и наблюдается у большей части людей преклонного возраста, что имеют гипертонию, гипертензию или сахарный диабет. В большей степени поражаются сосуды, соединительная ткань страдает в меньшей степени. При этой патологии ткань уплотняется, поэтому недуг относят к разновидности склероза.
Возникновение и развитие патологии
Морфогенез гиалиноза является очень сложным и зависит от вида патологии (сосудов, соединительной ткани или серозных оболочек). Главным в его образовании служит разрушение клеток волокнистых структур и негерметичность сосудов в результате патологических процессов в иммунной и нервной системе, метаболизме. При этом из гладкомышечных клеток стенок сосудов образуется гиалин. В большинстве случаев может появиться как следствие разных заболеваний: гипертонии, ревматизма, воспалительных процессов, некроза или склероза. Как результат склероза данная патология образуется в рубцах и спайках, стенках сосудов или участвует в появлении тромбов. Происходит это из-за нарушений обмена веществ в соединительной ткани. Существует также , при котором капсула увеличивается в объеме и пропитывается белками.
Сосудистый гиалиноз
Этой патологии подвергаются небольшие артерии и ареолы. Возникает она в результате разрушения эндотелия и мембран клеток, что выстилают стенки сосудов. При этом происходит утончение оболочек сосудов, они превращаются в утолщенные трубочки со суженным или закрытым просветом. Этот процесс чаще всего наблюдается в головном мозге, почках, ПЖЖ и Характерно такое проявление при гипертонии, сахарном диабете и нарушениях иммунной системы человека. Как физиологический процесс протекает у пожилых людей в селезенке.
Виды сосудистого гиалиноза
В медицине принято выделять три разновидности гиалиноза сосудов:
- Простой, характеризующийся возникновением из-за выхода плазмы из кровеносного русла. Часто это явление наблюдается при атеросклерозе и гипертонии.
- Липогиалин, что имеет в составе липиды и свойственен людям, которые страдают сахарным диабетом.
- Сложный гиалиноз, что состоит из иммуноглобулина, фибрина и характерен для людей с заболеваниями иммунной системы, ревматизмами.
В результате гиалиноза развивается при гипертонии становятся сморщенными и имеют мелкозернистую поверхность.
Последствия
При сосудистом гиалинозе последствия являются необратимыми, поэтому прогноз неблагоприятный. Патология приводит к деформации и атрофии органа, в результате этого развивается его недостаточность, появляются кровоизлияния (инсульт). В случае гиалиноза соединительной ткани возможно частичное рассасывание гиалина, поэтому в какой-то мере патологический процесс может быть обратимым. Относится это, например, к молочным железам. Эта патология также может приводить к недостаточности органа. Что касается рубцов, то здесь не наблюдаются особые расстройства, а только косметический дефект.
Клиническая картина
Сосудистый гиалиноз клинически не проявляется, исключением является поражение сосудов глазного дна, которое можно определить при помощи офтальмоскопии. Мелкие артерии при этом выглядят утолщенными и изогнутыми. Соединительная ткань, что поражена этим недугом, плотная, неэластичная, кремового оттенка. Хорошо это просматривается в келоидных рубцах и сердечных клапанах. При поражении серозных оболочек наблюдается утолщение ткани, она приобретает молочный оттенок. Если существует или печени, то эти органы будут выглядеть так, как будто их облили сахарной глазурью. В этом случае заболевание будет именоваться глазурной селезенкой или глазурной печенью.
Невидимая картина патологии
При данной патологии наблюдается утолщение стенок артерий из-за скопления в них гиалиновых масс, которые закрывают частично или полностью просвет. При этом почечные клубки замещаются этой массой. При патологиях соединительной ткани и серозных оболочек просматривается наличие гиалиновых масс с гликопротеидами крови. Сужение просвета сосудов приводит к баротравме, которая не предотвращается сокращением ареолы, поскольку она потеряет эту способность. Это ведет к пропитыванию участков ткани, которая снабжается кровью, плазмой, поэтому она утрачивает свою функцию. Таким образом, постепенно развивается гиалиноз почечных клубков, появляется хроническая почечная недостаточность и ретинопатия, что ведет к полной слепоте. Поскольку гиалиноз - это и патология в соединительной ткани, если она возникает в клапанах сердца, это способствует их деформации и ведет к их недостаточности. Патология серозных оболочек чаще всего выявляется при операциях или аутопсии. Если она обнаруживается в селезенке или печени, это может приводить к наполнению этих органов кровью, растяжению их капсулы и появлению болевых ощущений. В ткани довольно часто откладываются липоиды и соли в результате ее распада на несложные химические соединения.
Диагностика
Для выявления гиалина производят окрашивание эозином, при этом он будет иметь розовый цвет. Окраска по Ван Гизону будет иметь результат в зависимости от возраста пациента (от желтого до красного цвета). Здесь красителями выступают фуксин и пикриновая кислота. О появлении гиалина в мертвой ткани свидетельствуют тромботические массы и воспалительный экссудат. С целью диагностики проводят гистологические исследования, при этом гиалиноз наблюдается в соединительной ткани. Происходит некроз тканей, что нередко сопровождается разрывом сосудистой стенки, появлением кровоизлияний и тромбозов. Под микроскопом можно обнаружить набухание атрофию клеток, потерю эластичности сосудов, уплотнение органов, изменение их окраски. Внешне ткани, что поражены гиалинозом, не изменены.
Дифференциальная диагностика
Необходимо отличать физиологический гиалиноз, который появляется в результате старения организма, и патологический процесс. На этот недуг также похоже превращение отмерших тканей и продуктов секреции. Необходимо помнить о том, что патологические процессы в матке и молочных железах являются обратимыми, так как функции этих органов усиливаются.
Прогноз
Исходом сегментарного гиалиноза является почечная недостаточность. В редких случаях наблюдается нефротический синдром, который передается по наследству. Нефрит часто сочетается с патологиями развития почек. Дети, в основном, умирают из-за недостаточности этого органа.
Таким образом, гиалиноз - это изменения в соединительной ткани, которые приводят к патологиям и являются следствием различных заболеваний. Также этот процесс наблюдается при старении организма и носит физиологический характер.
Гиалиноз
(как разновидность стромально-сосудистой дистрофии).
(по В.В.Серову, М.А.Пальцеву)
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.
- Характеризуется накоплением в тканях полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.
- Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.
- Гиалин — сложный фибриллярный белок.
- Механизм образования гиалина складывается из разрушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.).
Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.
Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца).
Макроскопическая картина: сердце увеличено, полости желудочков расширены. Створки митрального клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверстие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.
Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
а) простой гиалин — возникает вследствие плазморрагии неизмененных компонентов плазмы (чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе);
б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеиды (наиболее характерен для сахарного диабета);
в) сложный гиалин — строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматических болезней).
- Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии.
- При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки: маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истонченным корковым слоем.
Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преимущественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии.
|
Рис. 6, 7. Умеренный и выраженный гиалиноз стенок почечных артериол. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250. |
||
|
Рис. 8-10. Выраженный гиалиноз стенок приносящих артериол почечных клубочков. Выраженный склероз и гиалиноз клубочков (рис. 9, 10). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250. |
||
|
Рис. 11-16. Умеренный и выраженный гиалиноз стенок центральных артерий лимфатических фолликулов селезёнки. В ряде из них атрофия лимфатических фолликулов и делимфатизация белой пульпы. Гематоксилин-эозин. Увеличение х250. |
||
Рис. 11. Фибриноидное набухание.
а
- фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная
волчанка); б - электронограмма: в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность
коллагеновых волокон (КлВ),
массы фибрина (Ф). х 35000 (по Гизекингу).
ные (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болез-
нях; капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите), ангионевроти-
ческие (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных ги-
пергензиях). В таких случаях фибриноидное набухание имеет распростра-
ненный (системный) характер. В качестве проявления воспаления, особенно
хронического, фибриноидное набухание возникает местно (фибриноид
в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка,
трофических язв кожи и т. д.).
В исходе фибриноидных изменений развивается некроз, замещение очага
деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз.
Значение
фибриноидного набухания огромно. Оно ведет к нарушению,
а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недо-
статочность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибри-
ноидным некрозом артериол клубочков).
При гиалинозе (от греч. hyalos - прозрачный, стекловидный), или
гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются одно-
родные полупрозрачные плотные массы (гиалин) 2 напоминающие гиалиновый
хрящ. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная ди-
строфия) к гиалинозу отношения не имеет.
Гиалин - это фибриллярный белок, в образовании которого большая роль
принадлежит белкам плазмы, в частности фибрину. При иммуногистохимиче-
ском исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компо-
ненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента),
а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам,
щелочам, ферментам, хорошо окрашиваются кислыми красителями (эозин,
кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет,
ШИК-положительны.
Механизм
гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструк-
ция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости
(плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метабо-
лическими и иммунопатолотическими процессами. С плазморрагией связаны
пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волок-
нистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка -
гиалина. Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазмати-
ческого пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления,
некроза, склероза.
Классификация гиалиноза.
Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз соб-
ственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распростра-
ненным(системным) и местным.
Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мел-
кие артерии и артериолы. Ему предшествует повреждение эндотелия, аргиро-
фильных мембран и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плаз-
мой крови.
Микроскопическая картина:
гиалин выпадает в субэндотелиальном про-
странстве, гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую
пластинку, ведут к истончению средней оболочки, в результате чего арте-
риолы превращаются в утолщенные плотные стекловидные трубочки с резко
суженным или полностью закрытым просветом (рис. 12).
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наибо-
лее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, полжелудочной желе-
зе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертони-
ческих состояний (гипертонический артериологиалиноз), диабетической ми-
кроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и заболеваний с наруше-
ниями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий
наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функцио-
нально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования
крови.
Сосудистый гиалин - вещество гематогенной природы. В его образовании
играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные
механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, вы-
деляют 3 вида сосудистого гиалина: 1) простой, возникающий
вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы
крови; встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного те-
чения, атеросклерозе и у здоровых людей; 2) л и п о г и а л и н, содержащий
липиды и В-липопротеиды; обнаруживается чаще всего при сахарном диабете;
3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина
и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 12), характерен для
болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматиче-
ских заболеваний.
Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается
обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена
и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Микроскопическая картина:
соединительнотканные пучки разбухают, те-
ряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную
массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.
Подобный механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани
особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (рев-
матические болезни). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения
Рис. 12. Гиалиноз сосудов селезенки.
а -
стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными гиалиноподобными
массами; 6 -
фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в
- фиксация в гиалине
иммуноглобулина класса G (антитело) иммунных комплексов; люминесцентный микроскоп; г -
электро-
нограмма: массы гиалина (Г)
в стенке аргериолы; Эn -
эндотелий; Пр -
просвет артериолы. х 15000.
в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппенди-
ците; подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического вос-
паления.
В качестве своеобразного исхода склероза гиалиноз имеет в основном так-
же местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных
полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе ар-
терий, при организации тромба,в капсулах(рис. 13), строме опухоли и т. д.
В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена в соединительной
ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фи-
бринозных наложений.
Внешний вид
органов при гиалинозе обычно сохранен. Однако в тех слу-
чаях, когда процесс выражен резко, ткань становится бледной, плотной и по-
лупрозрачной. Гиалиноз может вести к деформации и сморщиванию органа
(например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного по-
рока сердца).
 |
Рис.
13. Гиалиноз капсулы печени -
глазурная печень (вид сверху).
Исход
в большинстве слу-
чаев гиалиноза неблагоприят-
ный, но возможно и рассасы-
вание гиалиновых масс. Так,
гиалин в рубцах, так называе-
мых келоидах, может подвер-
гаться разрыхлению и рассасы-
ванию. Обратим гиалиноз мо-
лочной железы,причем расса-
сывание гиалиновых масс про-
исходит в условиях гиперфунк-
ции желез. Иногда гиалинизи-
рованная ткань ослизняется..
Функциональное значение
гиалиноза различно в зависимости от его локали-
зации, степени и распространенности. Например, в рубцах он может не причи-
нять особых расстройств. Распространенный гиалиноз, напротив, ведет к зна-
чительным функциональным нарушениям и может иметь тяжелые послед-
ствия, как это наблюдается, например, при ревматизме, склеродермии,
гипертонической болезни, диабете и других болезнях.
Подробности
Мезенхимальные дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строе органов и стенках сосудов. При нарушениях обмена в соединительной ткани, преимущественно, в ее межклеточном веществе, накапливаются продукты метаболизма, которые могут приноситься с кровью и лимфой, быть результатом извращенного синтеза или появляться в результате дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани.
1. Стромально-сосудистые диспротеинозы
С дистрофиям такого типа относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.
Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия ), деструкция элементов соединительной ткани и образование белково-полисахаридных комплексов. Амилоидоз отличается тем, что в состав образующихся комплексом входит аномальный белок, который синтезируют амилоидобласты.
1) Мукоидное набухание
Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания прежде всего глюкуроновой кислоты. Так как гликозаминогликаны обладают повышенными гидрофильными свойствами, их накопление обуславливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате к ГАГ примешиваются белки плазмы (в основном, глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.
Микроскопия : основное вещество базофильное. Возникает феномен метахромазии – изменение состояния основного межуточного вещества из-за изменения рН с накоплением хромотропных веществ. Коллагеновые волокна набухают, обычно сохраняют пучковое строение. Становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы.
Изменения могут сопровождаться появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.
Такой тип набухания встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде, эпикарде, то есть там, где хромотропные вещества встречаются и в норме (однако при патологии их количество резко возрастает).
Внешний вид: ткань или орган сохранены.
Причины : гипоксия, инфекционные и аллергические заболевания, ревматические болезни, атеросклероз, эндокринопатия и т.д.
Исход : двоякий. Либо полное восстановление ткани, либо переход в фибриноидное набухание.
2) Фибриноидное набухание.
Глубока и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образование фибриноида. Фибриноид – сложное вещество, в состав входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Обязательным компонентом является фибрин.
Микроскопия : пучки коллагеновых волокон, пропитанные плазмой, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные эозинофильные соединения. Метахромазия тканей не выражена или выражена слабо (так как ГАГ основного вещества деполимеризованы).
Внешний вид : внешне органы и ткани мало изменяются.
Причины : чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях набухание носит системный характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно, хроническом.
Исход: характеризируется развитием фибриноидного некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.
Такое набухание ведет к нарушению, иногда к прекращению функции органа.
3) Гиалиноз
В соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы, напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань при этом уплотняется.
В развитии гиалиноза ведущую роль играют деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз может развиваться в исходе различных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, воспаления.
Различают:
А) гиалиноз сосудов
Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждения эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плазмой крови.
Микроскопия : гиалин обнаруживается в субэндотелиальном пространстве6 он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в фиале артериолы превращаются в утолщенные стеклянные трубки с резко суженным или полностью закрытым просветом.
Такой гиалиноз носит системный характер, однако6 наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе., коже. Характерен для гипертонической болезни, диабетической микроангиопатии и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей (отражает функционально-морфологические особенности этого органа – депонирование крови).
Сосудистый гиалин – вещество преимущественно гематогенной природы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют:
- простой сосудистый гиалин
Возникает вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, Такой тип гиалина чаще встречается у пациентов с доброкачественной гипертензией, атеросклерозе, а также у здоровых людей.
- липогиалин
Содержит липиды и бета-липопротеиды. Такой тип гиалина часто обнаруживается при сахарном диабете.
- сложный гиалин
Строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки. Такой гиалин характерен для пациентов с иммунопатологиями, например, с ревматическими заболеваниями.
Б) гиалиноз собственно соединительной ткани
Развивается, как правило, в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Имеет большое клиническое значение гиалиноз миометрия. После выполнения Кесарево сечения на матке остается рубец, на границе с мышцей в клетках откладывается гиалин. Если женщина будет рожать второго ребенка естественным путем, то произойдет разрыв.
Микроскопия : соединительнотканные пучки теряют фибриллярность, а клеточные элементы превращаются в хрящеподобную массу.
Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в очаге хронического воспаления. Гиалиноз как исход склероза имеет, в основном, местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе.
Внешний вид : при выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз артериол и мелких артерий ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа. При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной.
Исход : в большинстве случаев неблагоприятный, однако, возможно и рассасывание гиалиновых масс.
4) Амилоидоз
Сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида.
Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентном которого являются фибриллярные белки (F-компонент, синтезируется амилоидобластами). Они образуют фибриллы. Фибриллярные белки амилоида неоднородны:
а) AA белок: неассоциированный с иммуноглобулинами, образующийся из своего сывороточного аналога – белка SAA
б) AL белок: ассоциированный с иммуноглобулинами, его предшественником являются легкие цепи иммуноглобулинов
в) AF белок: в его образовании участвует преальбумин
г) ASC 1 белок – белок, предшественником которого также является преальбумин
Эти фибриллярные белки входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р-компонент) амилоида представлен палочковидными структурами.
И F, и P-компоненты обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения в хондроитин-сульфатами ткани, а к образующемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки», среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Все связи в амилоиде очень прочные, поэтому на него не действуют ферменты организма.
Классификация амилоидоза основывается на возможных причинах, специфике фибриллярных белков, распространенности, клинических проявлениях.
А. По причинам возникновения:
Первичный (идиопатический) амилоидоз
Для него характерно: отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей – ССС, скелетных и гладких мышц, нервов и кожи; склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство красочных реакций амилоидного вещества
Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз
Наследственный амилоидоз с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).
Вторичный (приобретенный) амилоидоз
В отличие от других форм развивается как осложнение, а не как самостоятельная болезни. К такому амилоидозу приводят хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, злокачественные новообразования, ревматические болезни.
Такой амилоидоз, как правило, генерализован и встречается наиболее часто.
Старческий амилоидоз
Типичны поражения сердца, артерий, головного мозга, островков Лангерганса. Эти изменения обуславливают физическую и психическую старческую деградацию. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы, хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз.
Б. По специфике фибриллярных белков:
AL-амилоидоз
Включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы, злокачественные лимфомы и др.
Всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов.
AA-амилоидоз
Охватывает вторичный амилоидоз и болезни Маккла и Уэльса. Также генерализован, но преимущественно поражает почки.
AF-амилоидоз
Наследственный, представлен семейной амилоидной нефропатией. Поражаются, главным образом, периферические нервы.
ASC 1 -амилоидоз
Старческий генерализованный или системный с преимущественным поражением сердца и сосудов.
В. По распространенности
- генерализованная форма
Первичный амилоидоз, амилоидоз при “плазмоклеточной дискразии” (AL), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (AA), старческий системный амилоидз (ASC 1).
Локальный амилоидоз
Объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз.
Г. По клиническим проявлениям
- кардиопатический
Чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе.
- нефропатический
При вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса.
- нейропатический
Как правило, имеет наследственный характер.
Гепатопатический
Эпинефропатический
- смешанный
Вторичный амилоидоз.
APUD-амилоидоз
Развивается в органах APUD системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.
Морфо- и патогенез амилоидоза
Иногда функцию амилоидобластов выполняют макрофаги, плазматические клетки, фибробласты и т.д. При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты, гладкомышечные клетки, кератиноциты.
При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии») мутации и появление амилоидобластов можно связать длительной антигенной стимуляции.
Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и при амилоидозе опухолей обусловлено опухолевыми мутагенами.
При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и различаются составы амилоидных белков. Вероятно, имеют место подобные механизмы и при старческом амилоидозе.
Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующие клетки не распознаются и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что приводит к прогрессированию амилоидоза.
Образование амилоидного белка может быть связано с:
Ретикулярными волокнами (периретикулярный амилоидоз)
Амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов. Характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз).
Коллагеновыми волокнами (периколлагеновый)
Амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).
Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен. Лучше всего изучен патогенез AA – и AL-амилоидоза.
При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг предшественника фибриллярного белка амилоида – белка SAA, который синтезируется в печени. Синтез SAA стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению SAA в крови. В этих условиях макрофаги не осуществляют полную деградацию SAA, и из его фрагментов и инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Эту сборку стимулирует амилоидстимулярующий фактор – АСФ, который обнаруживается в тканях в предамилоидной стадии.
Итак, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет магрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез SAA,она же участвует в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов белка.
При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования AL-фибрилл: 1) нарушение деградации легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации а фибриллы; 2) появление легких цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.
Синтез амилоидных фибрилл может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины.
Соответственно, с извращенной функцией лимфоидной системы связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов – предшественника амилоидных фибрилл.
Макро- и микроскопия
Внешний вид органов зависит от степени процесса, Если отложения небольшие, внешний вид органа мало изменен. При выраженном амилоидозе орган увеличивается, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет восковидный, сальный вид.
В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (саговая селезенка - плотная, увеличена, на разрезе полупрозрачные зерна) или равномерно по всей пульпе (сальная селезенка - увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе).
В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в стреме. Почки становятся плотными, большими, сальными. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание.
В печени отложение амилоида наблюдается по ходу ретикулярной стромы долек. В стенках сосудов, протоков, соединительной ткани портальных трактов. Гепатоциты сморщиваются и погибают. Печень увеличена, плотная, выглядит сальной.
В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение ведет к амилоидной кардиомегалии. Сердце становится плотным, сальным.
Исход амилоидоза неблагоприятный.
2. Стромально-сосудистые липидозы
Возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нейтральные жиры – лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запас организма.
Ожирение – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке. средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она в норме отсутствует, например, в строме миокарда, поджелудочной железе.
Классификация основывается на различных принципах:
А. По этиологическому признаку:
Первичная форма
Его причина неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.
Вторичная форма
Представлено следующими видами:
Алиментарное, причина которого – гиподинамия и несбалансированное питание
Церебральное, развивающееся при травме, опухолях, ряде нейротропных инфекций
Эндокринное-синдромы Иценко-Кушинга, Фрелиха
Наследственное – синдром Лоренса-Муна-Бидля, болезнь Гирке
Б. По внешним проявлениям:
Симметричный тип
Жиры откладываются равномерно в разных частях тела.
Накопление в подкожной клетчатке лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.
Жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука
В области бедер и голеней
В. По превышению массы тела:
I степень – 20-29% избыточной массы тела
II степень – 30-49%
III степень - 50-99%
IV степень – 100% и более
Г. По характеристике морфологических изменений
Учитывают число адипоцитов и их размер.
Гипертрофический тип
Жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные. Число адипоцитов не меняется. Адипоциты малочувствительны к инсулину, но высокочувствительны к липолитическим гормонам.
Гиперпластический тип
Число адипоцитов увеличивается. Функция адипоцитов не нарушена, метаболические изменения отсутствуют, течение болезни доброкачественное.
Причины и механизмы развития
Большое значение имеют несбалансированное питание, гиподинамия, нарушение ЦНС, эндокринной регуляции, наследственные факторы.
Непосредственный механизм ожирения лежит в нарушении равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в пользу липогенеза.
Исход : редко бывает благоприятным.
Нарушения обмена холестерина и его эфиров.
Такие нарушения лежат в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются и холестерин и его эфиры, но и бета-липопротеиды низкой плотности, и белки плазмы крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости.
Накопление ведет к деструкции интимы.
В результате в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань, формируется фиброзная бляшка, сужающая просвет сосуда.
3. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии
Могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов.
Ослизнение тканей – дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопротеидов. Хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их – звездчатыми.
Причина : чаще всего вследствие дисфункции эндокринных желе, истощения (например, микседема, слизистый отек, ослизнение соединительных тканей при кахексии).
Исход : процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование приводит к колликвации и некрозу.