Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии.
Топографическая анатомия - это учение о взаимном расположении и взаимоотношении органов и тканей по областям человеческого тела. Своё название топографическая анатомия получила от греческих слов topos (место) и grapho (пишу). Отсюда - топографическая, т.е. областная (регионарная), анатомия. Топографическая анатомия составляет одно целое с оперативной хирургией, это два крупных раздела двуединой дисциплины. В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является прикладной синтетической анатомией, отвечающей запросам главным образом хирургии. Для операции хирургу требуется лишь определенная область. Вместе с тем он должен знать все области и анатомические образования, принадлежащие различным системам (кровообращение, пищеварение, опорно-двигательный аппарат и т.д.), словом, совокупность органов и тканей и взаимное их расположение в этой области.
Нормальная анатомия рассматривает строение человеческого тела по системам органов, т.е. аналитическим путём. Такое изучение не создаёт представления о взаимном расположении органов разных систем, которое необходимо для клинической практики. Коренным отличием топографической анатомии от описательной или нормальной анатомии является толкование всех топографо-анатомических данных с точки зрения их значимости для клиники.
Топографическую анатомию изучают на консервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. В последнем случае имеется возможность определить локализацию, размеры, форму органа и т.д. Необходимость такого исследования обусловлена тем, что после смерти в расположении органов и тканей происходят изменения. Изучение проводят по анатомическим областям, разделённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др.
В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхностьтела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д.
Методы изучения топографической анатомии на трупе.
1. Послойное препарирование области , т.е. последовательное обнажение слоев области, начиная с кожных покровов, - основной метод исследования как в нормальной, так и в топографической анатомии.
2. Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение пироговских распилов - важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.
3. Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении.
4. Для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образования (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.
5. Методы наливок и инъекций: вводят газы, краски, растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическомисследовании – контрастные вещества.
6. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод окончатого препарирования , когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы. В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точки, продольные и поперечные линии. Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) находится в соприкосновении искомый анатомический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.
Типовая анатомия , разработанная школой В.Н. Шевкуненко, изучает варианты строения и расположения органов, установление крайних и промежуточных форм анатомических вариантов, а также пределы уровней в расположении различных органов (печени, селезёнки, почек, слепой кишки и др.).
Возрастная анатомия описывает возрастные различия в величине, форме и расположении органов, что также имеет существенное прикладное значение для педиатров и детских хирургов.
Хирургическая анатомия как учение о морфологии органа и окружающих его анатомических образованиях при патологии также необходима для хирурга, так как условия при выполнении операций в пределах здоровых тканей одни, а при наличии воспалительных инфильтратов, отёчности тканей и т.п. совершенно иные.
На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, УЗИ. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшифровки необходима предварительная подготовка по топографической анатомии с изучением трупа.
ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.
1. Задачи топографической анатомии:
голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.
послойное строение области
скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.
силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.
Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:
31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.
28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.
28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.
Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:
Оперативный доступ
Оперативные приемы.
Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.
Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).
Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)
Зона доступности S (см 2)
Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа
Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше
ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.
Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:
Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;
Прободная язва желудка;
Ущемленная грыжа;
Аппендицит, перешедший в перитонит.
Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.
2. История развития топографической анатомии.
I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:
Послойная препаровка трупа
Метод поперечных, замороженных распилов
Метод «ледяной скульптуры».
Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.
Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.
II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.
3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:
Послойная препаровка
Поперечные замороженные распилы
«ледяная скульптура»
Инъекционный метод
Коррозионный метод.
На живых:
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Рентгенография
Компьютерная томография.
4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки
«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»
«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.
Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов
Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах
Костнопластическая ампутация голени
Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)
Изучение действия паров эфира
Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.
ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :
74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);
75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)
80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).
Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.
Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.
2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.
Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.
Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.
ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.
Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).
2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:
Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna
Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa
Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.
Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.
Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.
Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:
Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)
Вены костей черепа (v. diploae)
Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).
Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.
Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)
Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis
Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis
Впереди козелка – n. auriculotemporalis
Позади ушной раковины – n. auriculus magnus
Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.
3. Особенности строения сосцевидного отростка:
Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.
В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью
К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи
Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.
При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.
ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).
Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).
2. Оболочки головного мозга
Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).
В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.
Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.
3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны
Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.
4. Основные борозды и извилины головного мозга
Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.
Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.
Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.
ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.
Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.
2. Области лица
Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.
Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.
Отверстия в стенках глазницы:
В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия
Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)
Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).
В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).
Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.
Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.
Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.
Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.
Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.
Прочитайте:
|
Топографическую анатомию изучают на консервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. В последнем случае имеется возможность определить локализацию, размеры, форму органа и т.д. Необходимость такого исследования обусловлена тем, что после смерти в расположении органов и тканей происходят изменения. Изучение проводят по анатомическим областям, разделённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др.
В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхность
тела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д.
Изучение отдельных областей человеческого тела проводят различными методами как на живом человеке, так и на трупе.
На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, УЗ И. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшифровки необходима предварительная подготовка по топографической анатомии с изучением трупа.
Методы изучения топографической анатомии на трупе.
Основным из них является метод послойного препарирования (диссекции) тканей на трупе.
Послойное препарирование области, т.е. пос
ледовательное обнажение слоев области,
начиная с кожных покровов, - основной ме
тод исследования как в нормальной, так и в
топографической анатомии. С помощью
скальпеля, электро- или ультразвукового
ножа ткани последовательно рассекают от
поверхности вглубь (как при операции). В
это время преподаватель обращает внима
ние студентов на топографоанатомические
особенности области, которые необходимо
будет учитывать врачу в своей практичес
кой деятельности.
Известно, что при препарировании органы и ткани смещаются. Чтобы их можно было изучать в естественном положении, используют методы Н.И. Пирогова. 1. Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение пироговских распилов - важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.
2. Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении. Оба метода позволяют изучить расположение органов при патологии. Например, перед замораживанием трупа в любой области человеческого тела можно воспроизвести взаимное расположение органов, которое наблюдается при различных заболеваниях. С этой целью Н.И. Пирогов ставил анатомические эксперименты по введению жидкости в грудную или брюшную полость, желудок, мочевой пузырь, по введению воздуха в кишечник и т. д. При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов или ограниченных полостей, фасциальных футляров, межмышечных щелей, клетчаточных пространств широко применяют методы наливок и инъекций: вводят газы, краски (одно-, двух- и многоцветные), растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическом исследовании - контрастные вещества.
Использование данных методов с дальнейшим препарированием может быть применено в топографической анатомии при изучении кровеносной и лимфатической систем, клетчаточных пространств и путей распространения в них гематом и гноя. Для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образования (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.
Изучение топографической анатомии предусматривает в связи с её особыми задачами использование специальных методических подходов и приёмов. Для изучения топографической анатомии недостаточны обычные методы послойного препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всём протяжении или рассмотрения отдельного органа, извлечённого из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого окончатого препарирования, когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут),
в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы.
В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точки, продольные и поперечные линии (например, срединная линия тела, срединно-ключич-ная линия, tin. spinarum, tin. costarum и др.). Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) находится в соприкосновении искомый анатомический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.
Положение органов в той или другой области может устанавливаться по отношению к телу человека (голотопия), к скелету (скеле-тотопия), к окружающим органам и тканям (синтопия). Кроме этого, изучают типовую, возрастную и хирургическую анатомии строения и расположения органов. Голотопия органа, т.е. его положение по отношению к телу человека как целому. Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение) плоскостям тела, отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трёхмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчёта (чаще по костным ориентирам). Печень, например, голотопически расположена в правой подреберной и собственной надчревной областях брюшной полости, червеобразный отросток - в паховой области брюшной полости, сердце - в переднем средостении грудной полости и т.д.
Скелетотопия органа, т.е. отношение его к ориентирам скелета как наиболее постоянным и сравнительно доступным при визуальном наблюдении, пальпаторном и рентгенологическом обследовании. Простейшим примером может служить определение с помощью перкуссии границ сердца и его скелетотопии относительно межреберий, рёбер и вертикальных линий, также проведенных через костные ориентиры (lin. parasternalis, lin. medioclavicularis). Более точна" скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентге-ноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.
Синтопия органов, т.е. отношение органа к соседним анатомическим образованиям, непосредственно к нему прилегающим. Для изучения синтопии органов или их частей существуют специальные способы исследования, к которым можно отнести распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии), инъекции различными красителями (отпечатки окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, УЗ И. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной рентгенографии и ЯМР, позволяющие получать изображения внутренних органов в любом ракурсе и плоскостях с возможностью их математической обработки.
Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов, как рентгенологические, ультразвуковые. ЯМР, широко применяемых в клинической практике, позволяет глубже изучать именно клинические аспекты топографической анатомии, делает ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.
Типовая анатомия, разработанная школой В.Н. Шевкуненко, изучает варианты строения и расположения органов.
В.Н. Шевкуненко с учениками установил крайние и промежуточные формы анатомических вариантов, а также пределы уровней в расположении различных органов (печени, селезёнки, почек, слепой кишки и др.).
Соотношение органов и тканей всегда необходимо изучать как в норме, так и при патологических состояниях.
Строение и расположение органов у здоровых людей подвержены большим колебаниям. Путём математического анализа различных вариантов можно установить частоту как крайних типов, так и переходных между ними форм.
Вполне понятно, что для хирурга важно знать в каждом отдельном случае, например, высокое или низкое у данного больного расположение селезёнки, запрокинута печень кзади или нет. Если запрокинута, то жёлчный пузырь легкодоступен, если печень наклонена кпереди, жёлчный пузырь прикрыт ею, обнажить его в этом случае труднее и т.п.
I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:
Послойная препаровка трупа
Метод поперечных, замороженных распилов
Метод «ледяной скульптуры».
Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.
Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.
II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.
3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:
Послойная препаровка
Поперечные замороженные распилы
«ледяная скульптура»
Инъекционный метод
Коррозионный метод.
На живых:
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Рентгенография
Компьютерная томография.
4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки
«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»
«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.
Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов
Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах
Костнопластическая ампутация голени
Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)
Изучение действия паров эфира
Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.
Оперативная хирургия
Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.
Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.
По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.
Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.
В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.
Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.
Оперативный доступ
Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.
Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.
Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.
Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.
В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.
Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.
Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.
Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.
Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.
Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.
Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.
Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.
В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.
Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.
1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.
2. Особенности выполняемой операции.
3. Риск оперативного вмешательства.
4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.
5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.
6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.
7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.
8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.
Оперативный прием
Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.
Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.
Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.
Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.
Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.
Выделяют несколько видов оперативных пособий.
Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.
Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.
Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).
Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.
Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.
Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.
Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.
В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.
Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.
Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты.
1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие.
2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:
перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;
ультразвук или лазер;
прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;
наложением сосудистого шва;
применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок;
применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором;
3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.
4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы.
5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.
Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи.
Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей.
Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер.
Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применяться различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.
Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.
Топографическая анатомия – морфологическая наука прикладного характера, изучающая строение человеческого тела по областям (включая все анатомические образования в пределах данной области, их взаимоотношение и строго послойно). Свое название топографическая анатомия получила от греческих слов: topos – место и grapho – пишу. Отсюда – топографическая т.е. областная (регионарная) анатомия. Основоположником топографической анатомии является гениальный русский ученый, анатом, хирург Н. И. Пирогов (1810 – 1881) и он же основатель в 1836 году в Петербурге кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии.
Еще в начале своей деятельности Н. И. Пирогов убедился в необходимости объединения преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией. После посещения Германии, куда он был направлен для усовершенствования по хирургии, Н. И. Пирогов написал: «Признаюсь, что до путешествия моего в Германию, мне никогда и в мысль не приходило, чтобы какой бы то ни было образованный врач, занимающийся наукой рациональным образом, мог сомневаться в пользе анатомии для хирурга…»
Однако значение топографической анатомии не может быть ограничено рамками только хирургической специальности, знание топографии органов необходимо врачу любого профиля. Это утверждение тем более справедливо, что развитие интенсивной терапии, активизация методов оказания неотложной помощи при терминальных состояниях во многом основаны на умении врача скорой помощи выполнить трахеостомию, выделить крупную артерию, произвести массаж сердца и т.д. В настоящее время, правильнее говорить, об изучении клинической анатомии, как основе работы врача любого профиля, рассматривая хирургическую анатомию, как один из разделов, необходимых для подготовки специалиста – хирурга.
Топографическая анатомия (как и клиническая) имеет свои подходы и методы изучения тела человека. Она изучает не отдельные органы и системы, а рассматривает всю совокупность анатомических структур в конкретной области, в той части тела, которая интересует врача при осмотре больного или в которой хирург собирается произвести операцию. При этом предполагается, что анатомия человека, строение его систем и отдельных органов уже хорошо известны в результате занятий на предыдущих курсах обучения.
Топографическая анатомия дает полное представление о пространственных взаимоотношениях всей совокупности анатомических структур в определенной области тела человека. Врач, хорошо представляющий себе топографию соответствующей области, при обследовании больного может с высокой степенью достоверности предположить, о повреждении какого анатомического образования следует думать. Таким образом, знания топографической (клинической) анатомии позволяют правильно анализировать наблюдаемые симптомы; делать обоснованные заключения, важные для диагностики; представлять пути распространения возможных гнойных затеков; выбрать оптимальное направление разрезов и места наложения контрапертур, обеспечивающих наилучший дренаж гнойного очага. Знание топографической (хирургической) анатомии соответствующей области позволяет хирургу разработать план оперативного вмешательства, ориентироваться в тканях при выполнении хирургического разреза, избежать повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнять все необходимые действия.
Изучение топографической клинической анатомии человеческого тела ведется в различных направлениях. Прежде всего, это послойная топография, т.е. последовательное обнажение области, начиная с кожных покровов. Послойное изучение человеческого тела помогает выработать объемное пространственное видение различных частей тела и навыки быстрой ориентации в операционной ране.
Принципиально важным моментом, характеризующим топографическую анатомию, является изучение взаимосвязей анатомических образований в пределах той или иной области (синтопия), а также их отношения к скелету (скелетотопия) и различным отделам самого тела (голотопия). При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо отметить не только их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические объекты. С этих позиций форму человеческого тела изучает ориентирная и проекционная анатомия. Среди анатомических образований отбираются те, которые могут служить внешними ориентирами для проекционных линий (сосудов, нервов) и внутренними ориентирами для быстрого обнаружения нужных анатомических объектов во время операции (н-р: связки, брыжейки).
Проекционная анатомия рассматривает положение органов, сосудов, нервов и других анатомических образований по отношению к наружным покровам человеческого тела или костному скелету.
Типовая или вариационная анатомия изучает закономерности строения тела человека с учетом его конституции и вариабельности анатомических образований. Возрастная анатомия изучает закономерности изменений человеческого тела и различий в расположении органов в связи с его ростом и развитием.
Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающая строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Если задачей описательной анатомии является понимание причин формообразования, и она основывается на данных истории развития (эмбрио- органогенеза), закономерностях онто- и филогенеза, то коренным отличием топографической анатомии является изучение строения человеческого тела под углом зрения практического (прикладного) значения этих данных в клинике.