Профессор А.Ф. Виноградов

Лекция 6

Пиелонефрит у детей

Тема лекции посвящена заболеваниям почек и мочевыводящей системы у детей.

Пиелонефрит – это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Целесообразно выделение в детской практике диагноза «инфекция мочевыводящей системы» и диагноза «пиелонефрит». В связи со склонностью к генерализации воспалительного процесса по слизистой мочевыводящей системы чрезвычайно сложно дифференцировать с достаточной степенью убедительности «цистит», «уретрит» и т.д.

Однако диагноз «инфекция мочевыводящей системы» может быть поставлен только в случаях острого ее развития, при отсутствии лабораторных и рентгенологических признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Пиелонефротический процесс возникает при прямой микробной инвазии в почке. В моче у детей с разными формами пиелонефрита по частоте на первом месте стоит кишечная палочка, затем протей, стафилококк, стрептококк. За последнее время происходит учащение случаев нахождения в моче синегнойной палочки, сальмонеллы, клебсиеллы, грибов и их сочетаний.

В развитии заболевания определенное значение имеют вирулентность агента, массивность микробной инвазии и общая сопротивляемость организма ребенка. Часто наблюдается возникновение пиелонефрита у детей раннего возраста с хроническим расстройством питания, проявлениями рахита и экссудативного диатеза, после перенесенных общих инфекционных заболеваний, особенно ОРВИ.

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита у детей являются различные аномалии мочевыводящих путей, как врожденного, так и приобретенного характера, которые сопровождаются нарушениями эвакуаторной функции мочевых путей.

Факторами особого риска являются хронические очаги инфекции ЛОР-органов, кариес, хронические холецистит и колит.

Особое значение имеет пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, который встречается при нарушениях запирательного механизма устьев мочеточников. Вследствие этого происходит забрасывание мочи под большим давлением в лоханку в момент акта мочеиспускания, и как результат, постоянное наличие инфицированной мочи в лоханке.

Если вопрос об этиологическом факторе при пиелонефрите достаточно полно освещен, то в вопросе патогенеза остается еще очень много неясностей, особенно при первичном пиелонефрите.

Формированию пиелонефрита при инфекции мочевыводящих путей способствует и особая реактивность организма. Следует помнить о склонности детского организма к генерализации любой инфекции, о невозможности узкой локализации инфекционного процесса, в частности и инфекции мочевых путей.

Выделяют гематогенный, лимфогенный и уриногенный (или восходящий) пути проникновения инфекции.

Нарушение оттока мочи связанно, чаще всего, с анатомическими нарушениями МПС. Выше места препятствия происходит разложение мочевины, выделение аммиака с инактивацией С4 и других компонентов комплемента.

Одновременно – венозный застой, нарушение лимфооттока, повышение внутрипочечного давления Нарушение местной иммунорезистентности к инфекциям и далее – прогрессирование воспалительного процесса канальцевой системы; уменьшение почечного кровотока и быстрое развитие воспаления с нарушением функции органа.

Клиника пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, очень разнообразна, что затрудняет диагностику заболеваний.

Острые формы пиелонефрита у детей помимо местных симптомов, относящихся к мочевому тракту, часто сопровождаются выраженными общими симптомами – высокая температура, явления токсикоза, анемия, анорексия, потеря веса, общая слабость, вялость. Наличие общих симптомов возрастает с уменьшением возраста ребенка. Так у детей раннего возраста обращает на себя внимание преобладание общих симптомов: понижение аппетита, срыгивание, иногда рвота, у ряда детей дисфункция кишечника, субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до 38 градусов и выше. Мочевой синдром – беспокойство перед мочеиспусканием, учащенное мочеиспускание, олигурия, пиурия наблюдаются сравнительно редко.

Итак, в клинике пиелонефрита имеет место сочетание следующих синдромов:

Болевой синдром – чаще боли в животе без определенной локализации. Может быть боль в спине, пояснице, в области мочевого пузыря.

Дизурический синдром – энурез, никтурия, олигурия, полиурия, боль, жжение или зуд при мочеиспускании.

Синдром интоксикации – лихорадка, ознобы, вялость, слабость, бледность с сероватым оттенком, плохой аппетит.

В клинической классификации пиелонефрита выделяют первичный (или необструктивный) пиелонефрит, который развивается в анатомически неизмененной почке и вторичный (обструктивный), развивающийся в почке с анатомичекмим или функциональными изменениями. По типу течения пиелонефрит разделяют на острый и хронический. По степени активности почечного процесса выделяют активную стадию, период обратного развития, частичную или полную клинико-лабораторную ремиссию при хроническом течении пиелонефрита. Состояние функции почек расценивается как без нарушения функции почек, с нарушением (и указывается, какая именно функция нарушена) и хроническая почечная недостаточность.

При хроническом пиелонефрите наблюдается латентная, стертая клиническая картина заболевания. Для него характерна малая выраженность мочевого синдрома (субнормальная лейкоцитурия, умеренная протеинурия или нормальные общие анализы мочи). Обычно у таких детей степень поражения почки не соответствует общему состоянию детей. Основным является микросимптоматика: отставание в физическом развитии, апатичность, быстрая утомляемость. Кожные покровы бледны, тени под глазами, Нерезко выраженная пастозность лица, цианотичность носогубного треугольника. Симптом Пастернацкого большей частью бывает отрицательным. Со стороны картины периферической крови довольно постоянно наблюдается анемия, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

В ремиссии: симптоматика скудная. Отмечается бледность, астенизация, головная боль, утомляемость, незначительные изменения мочевого осадка, бактериурия часто отсутствует. Постепенно развивается нафросклероз, приводящий к ХПН, артериалной гипертензии.

Обязательными лабораторными исследованиями при постановке диагноза пиелонефрит являются:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Посев мочи на флору и степень бактериурии (>100 000 мт в 1 мл)

Антибиотикограмма мочи

Биохимия мочи (суточная экскреция солей)

Исследование мочи на простейшие, грибы и БК

К обязательным инструментальным исследованиям относят:

Измерение АД

УЗИ органов брюшной полости

Микционная цистография

Экскреторная урография

На рентгенограмме с использованием метода экскреторной урографии, представленной на слайде видно расширение чашечно-лоханочной системы, мегауретер, гидронефротические изменения в почках, что является подтверждением диагноза «хронический вторичный (обструктивный) пиелонефрит».

Дополнительные инструментальные исследования включают:

Цистоуретроскопия

Радионуклидное исследование

Функциональные методы исследования (урофлуометрия, цистометрия)

Компьютерная томография

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на борьбу с инфекцией.

Госпитализация.

Постельный режим на период лихорадки.

Стол № 5 по Повзнеру.

Антибактериальная терапия.

Стартовая – эмпирическая антибактериальная терапия, а через 48-72 часа – корректировка по результатам чувствительности;

Для эмпирической терапии:

Защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин)

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим)

Цефалоспорины III поколения (цефолтаксим)

Аминогликозиды (амикацин)

Уросептики:

Нитрофураны (фурагин 5-8 мг/кг/сут)

Нелидиксовая кислота (невиграмон – 60 мг/кг/сут)

Оксолиновая кислота (грамурин 20-30 мг/кг/сут)

Пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут)

Нитроксолин (5-НОК 8-10 мг/кг/сут)

Фитотерапия.

Средства, влияющие на состояние иммунитета: Виферон, Бактриофаги, Лизоцим, Левамизол

Антисклеротическая терапия.

Мембраностабилизаторы и антиоксиданты.

Физиолечение.

Общая характеристика, функции мочевыделительной системы.
В результате обмена веществ в клетках и тканях образуется энергия, но паралелльно
образуются и конечные продукты обмена, вредные для организма и подлежащие удалению. Эти
шлаки из клеток поступают в кровь. Газообразная часть ко-нечных продуктов обмена веществ,
например СО2, удаляется через легкие, а продукты белкового обмена — через почки. Итак, главная
функция почек — удаление из организма конечных продуктов обмена веществ (выделительная или
экскреторная функция). Но почки выполняют и другие функции:
1. Участие в водно-солевом обмене.
2. Участие в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме.
3. Участие в регуляции артериального давления (гормонами и ренин).
4. Участие в регуляции эритроцитопоэза (гормоном эритропоэтин).

2. Источники, принцип строения 3-х последовательных закладок почек в
эмбриональном периоде. Возрастные изменения в гистологическом строении почек.
Источники развития, принцип строения 3-х последовательных закладок почек.
В эмбриональном периоде последовательно закладываются 3 выделительных органа:
предпочка (пронефрос), I почка (мезонефрос) и окончательная почка (метанефрос).
Предпочка закладывается из передних 10 сегментных ножек. Сегментные ножки отрываются
от сомитов и превращаются в канальцы — протонефридии; на конце прикрепления к
спланхнотомам протонефридии свободно открываются в целомическую полость (полость между
париетальным и висцеральными листками спланхнотомов), а другие концы соединяясь обра-зуют
мезонефральный (Вольфов) проток впадающий в расширенний участок задней кишки — клоаку.
Предпочка у человека не функционирует (пример повторения филогенеза в онтогенезе), вскоре
протонефридии подвергаются обратному развитию, но мезонефральный проток сохраняется и
участвует при закладки I и окончательной почки и половой системы.
I почка (мезонефрос) закладывается из следующих 25 сегментных ножек, расположенных в
области туловища. Сегментные ножки отрываются и от сомитов и от спланхнотомов,
превращаются в канальцы I почки (метанефридии). Один конец канальцев заканчивается слепо
пузырьковидным расширением. К слепому концу канальцев подходят веточки от аорты и вдав-
ливаются в него, превращая слепой конец метанефридий в 2-х стенный бокал — образуется
почечное тельце. Другой конец канальцев впадает в мезонефральный (Вольфов) проток,
оставшийся от предпочки. I почка функционирует и является главным выделительным органом в
эмбриональном периоде. В почечных тельцах из крови в канальцы фильтруются шлаки и
поступают через Вольфов проток в клоаку.
Впоследствии часть канальцев I почки подвергаются обратному развитию, часть — принимает
участие при закладке половой системы (у мужчин). Мезонефральный проток сохраняется и
принимает участие при закладке половой системы.
87
Окончательная почка закладывается на 2-ом месяце эмбрионального развития из нефрогенной
ткани (несегментированная часть мезодермы, соединяющая сомиты со спланхнатомами),
мезонефрального протока и . Из нефрогенной ткани образуются почечные канальцы,
которые слепым концом взаимодействуя с кровеносными сосудами образуют почечные тельца
(см. выше I почку); канальцы окончательной почки в отличие от канальцев I почки сильно
удлинняются и после-довательно образуют проксимальные извитые канальцы, петлю Генле и
дистальные извитые канальцы, т.е. из нефрогеноой ткани в целом образуется эпителий нефрона.
Навстречу дистальным извитым канальцам окончательной почки растет выпячивание стенки
Вольфого протока, из его нижнего отдела образуются эпителий мочеточника, лоханок, почечных
чашечек, сосочковых канальцев и собирательных трубок.
Кроме нефрогенной ткани и Вольфого протока при закладке мочевыделительной системы
участвуют:
1. Переходный эпителий мочевого пузыря образуется из энтодермы аллантоиса (мочевой
мешок — выпячивание энтодермы заднего конца I кишки) и эктодермы.
2. Эпителий мочеиспускательного канала — из эктодермы.
3. Из — соединительнотканные и гладкомышечные элементы всей
мочевыделительной системы.
4. Из висцерального листка спланхнотомов — мезотелий брюшинного покрова почек и
мочевого пузыря.
Возрастные особенности строения почек:
— у новорожденных: в препарате очень много близко друг к другу расположенных почечных
телец, канальцы почек короткие, корковое вещество относительно тонкое;
— у 5-летнего ребенка: количество почечных телец в поле зрения уменьшается (расходятся
друг от друга из-за увеличения длины канальцев почек; но канальцев меньше и их диаметр
меньше, чем у взрослых;
— к моменту полового созревания: гистологическая картина не отличается от взрослых.

3. Гистологическое строение почек.
Почка покрыта соединительнотканной капсулой. В паренхиме почек различают:
1. Корковое вещество — располагается под капсулой, макроскопически темно-красного цвета.
Состоит в основном из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев
нефрона, т.е. из почечных телец, канальцев нефрона и соединительнотканных прослоек между
ними.
2. Мозговое вещество — лежит в центральной части органа, макроскопически более светлое,
состоит из: часть петель нефронов, собирательные трубочки, сосчковые канальцы и
соединительнотканные прослойки между ними.
Структурно-функциональной единицей почек является нефрон. Нефрон состоит из почечного
тельца (капсула клубочка и сосудистый клубочек) и почечных канальцев (проксимальные извитые
и прямые канальцы, петля нефрона, дистальные пря-мые и извитые канальцы).
Капсула клубочка — по форме представляет собой 2-х стенный бокал, состоит из
париетального (наружного) и висцерального (внутреннего) листков, между ними — полость
капсулы, продолжающиаяся в проксимальные извитые канальцы. Наружный листок капсулы
клубочка имеет более простое строение, состоит из 1-слойного плоского эпителия на базальной
мемебране. Внутренний листок капсулы клубочка имеет очень сложную конфигурацию, снаружи
покрывает все находящиеся внутри капсулы капилляры клубочка (каждого по отдельности),
состоит из клеток подоцитов («клетки с ножками»). Подоциты имеют несколько длинных ножек-
отростков (цитотрабекулы), которыми они обхватывают капилляры. От цитотрабекул отходят

88
многочисленные мелкие отростки — цитоподии. Внутренний листок собственной базальной
мембраны не имеет и располагается на базальной мембране капилляров снаружи.
В полость капсулы из капилляров профильровывается I моча объемом около 100 л/сутки и
далее поступает в проксимальные извитые канальцы.
Сосудистый клубочек находится внутри капсулы клубочка (2-х стенного бокала) и состоит из
приносящей артериолы, капиллярного клубочка и выносящей артериолы. Приносящая артериола
имеет больший диаметр, чем выносящая — поэтому в капиллярах между ними создается давление,
необходимое для фильтрации.
Капилляры клубочка относятся к капиллярам фенестрированного (висцерального) типа,
снутри выстланы эндотелием с фенестрами (истонченные участки в цитоплазме) и щелями,
базальная мембрана капилляров утолщена (3-х слойная) — внутренний и наружные слои менее
плотные и светлые, а средний слой более плотный и темный (состоит из тонких фибрилл,
образую-щих сетку диаметром ячеек около 7 нм); из-за того что диаметр приносящей артериолы
больше, чем выносящей, давление в капиллярах высокое (50 и более мм рт.ст.) — обеспечивает
фильтрацию из крови I-ной мочи); снаружи капилляры обхвачены цитотрабекулами подоцитов
висцерального листка капсулы клубочка. Между подоцитами встречаются в небольшом количе-
стве мезангиальные клетки (отрстчатые, по своей структуре близки к перицитам; функция:
фагоцитируют, участвуют при выработке гормона ренина и основного вещества, способны к
сокращению и регулируют кровоток в капиллярах клубочка).
Между кровью в капиллярах клубочка и полостью капсулы клубочка находится почечный
фильтр или фильтрационный барьер, состоящщий из следующих компонентов:
1. Эндотелий капилляров клубочка.
2. 3-х слойная базальная мембрана, общая для эндотелия и подоцитов.
3. Подоциты внутреннего листка капсулы клубочка.
Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, пропускает все компоненты
крови кроме форменных элементов крови, крупномолекулярных белков плазмы (А-тела,
фибриноген и др.).
Почечные канальцы начинаются с проксимальных извитых канальцев, куда поступает I моча
из полости капсулы клубочка, далее продолжаются: проксимальные прямые канальцы — петля
нефрона (Генле) — дистальные прямые канальцы — дистальные извитые канальцы.
Морфофункциональные отличия проксимальных и дистальных извитых канальцев:
Признаки Проксимальные извитые канальцы Дистальные извитые канальцы
Диаметр ок. 60 мкм 20-50 мкм
Эпителий Однослойный кубический каемчатый: Однослойный кубический
имеет микроворсинки, базальную (низкопризматический): нет
исчерченность, цитоплазма мутная из-за микроворсинок, есть базальная
пиноцит. пузырьков исчерченность, цитоплазма
прозрачная
Функция Реарбсорбция белков, углеводов, солей, Реабсорбция солей, воды
воды

В базальной части эпителиоцитов проксимальных и дистальных извитых канальцев имеется
исчерченность, образованная глубокими складками цитолеммы и лежащими в них
митохондриями. Большое количество митохондрий в зоне базальной исчерченности канальцев
необходимо для обеспечения энергией процессов активной реабсорбции из I мочи в кровь белков,
углеводов и солей в проксимальных извитых канальцах, солей — в дистальных извитых канальцах.

89
Проксимальные и дистальные извитые канальцы оплетены перитубулярной сетью капилляров
(разветвления выносящих артериол сосудистого клубочка почечных телец).
Петля нефрона располагается между проксимальным и дистальным прямым канальцами,
состоит из нисходящего (выстлано 1-слойным плоским эпителием) и восходящего колена
(выстлано 1-слойным кубическим эпителием).
По месту локализации и особенностям строения различают корковые (поверхностные и
промежуточные) и околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны, которые различаются по
следующим признакам:
Признаки Корковые нефроны Околомозговые нефроны
Место расположения Корковое вещество, петля На границе с мозговым
Генле опускается в веществом, петля Генле уходит
мозговое вещество глубоко в мозговое вещество
Соотношение d приносящей и d приносящей артериолы в d равны
выносящей артериол 2р >
Давление в капиллярах клубочка 70-90 мм рт. ст. 40 мм рт. ст. и <
Выраженность перитубулярной +++ +
сети капилляров

Общее гидродинамическое Высокое Низкое
сопротивление сосудов нефрона

Количество в почках 80% 20%
Функция Мочеобразование Сосудистый шунт

4. Эндокринная функция почек.
В почках имеется юкстагломерулярный аппарат (околоклубочковый аппарат),
вырабатывающий гормон ренин (регулирует артериальное давление) и участвующий при
выработке эритропоэтина (регулирует эритроцитопоэз). ЮГА состоит из следующих
компонентов:
1. Юкстагломерулярные клетки – лежат под эндотелием приносящих артериол, в выносящих
артериолах их мало. В цитоплазме содержат ШИК-положительные рениновые гранулы.
2. Клетки плотного пятна – утолщенный эпителий участка стенки дистальных извитых
канальцев, лежащих между приносящей и выносящей артериолами. Имеют рецепторы для
улавливания концентрации Na+ в моче.
3. Юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига) – полигональные клетки лежащие в
триугольном пространстве между плотным пятном и приносящим и выносящим артериолами.
4. Мезангиальные клетки (располагаются на наружной поверхности капилляров клубочка
среди подоцитов, см. выше строение почечных телец).
ЮГА вырабатывает гормон ренин; под воздействием ренина глобулин плазмы крови
ангиотензиноген превращается сначала в ангиотензин I, далее в ангиотензин II. Ангиотензин II с
одной стороны оказывает прямой сосудосуживающий эффект и повышение артериального
давления, с другой стороны усиливает синтез альдостерона в клубочковой зоне надпочечников =>
усиливается реабсорбция Na+ и воды в почках => увеличивается объем тканевой жидкости в
организме => увеличивается объем циркулирующей крови => повышение артериального
давления.
В эпителиоцитах петель Генле и собирательных трубочек вырабатываются простагландины,
оказывающие сосудорасширяющее действие и увеличение клубочкового кровотока, вследсвие
чего увеличивается объем выделяемой мочи.

90
В эпителиоцитах дистальных канальцев нефрона синтезируется каллекреин, под воздействием
которого белок плазмы кининоген переходит в активную форму кинины. Кинины обладают
сильным сосудорасширяющим действием, снижают реабсорбцию Na+ и воды? увеличивается
мочевыделение.

5. Регуляция функций почек.
1. Функция почек зависит от артериального давления, т.е. от тонуса сосудов, регулируемых
симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами.
2. Эндокринная регуляция:
а) альдостерон клубочковой зоны надпочечников усиливает активную реабсорбцию солей в
большей степени в дистальных, в меньшей степени в проксимальных извитых канальцах почек;
б) антидиуретический гормон (вазопрессин) супраоптических м паравентрикулярных ядер
передней части гипоталамуса, повышая проницаемость стенок дистальных извитых канальцев и
собирательных трубочек, усиливает пассивную реабсорбцию воды.

Мочевыделительная система человека начинает своё развитие на 3-й неделе эмбрионального периода и отражает этапы эволюционного развития этой системы.

Пронефрос (предпочка) это простая система агломерулярных канальцев, которые не связаны с кровеносной системой и не обладают экскреторной функцией. Основная функция предпочки заключается в том, что она вызывает рост мезонефрального протока, а сама подвергается апоптозу.

Мезонефрос – парное образование, формирующееся на 4 – й неделе гестации и имеет первую функциональную единицу гломерулонефрон, который выполняет функции: неизбирательная фильтрация, выделение азотистых продуктов обмена в гипотоничной моче, реабсорбция глюкозы, солей, воды.

Метанефрос (окончательная почка) развивается на 5 – й неделе гестации из двух источников: мезонефроса, и промежуточной мезодермы.

При нарушении процессов эмбриогенеза происходит формирование таких врождённых пороков развития , как аплазия, гипоплазия почек, добавочная почка, удвоение почек, подковообразная почка.

На 7 – 9 неделе внутриутробного развития происходит перемещение и поворот почки из таза в поясничную часть, при воздействии неблагоприятных факторов на этом этапе возможно возникновение нарушение положения – дистопии, аномалии поворота — незавершённый поворот почек.

Позднее происходит прорастание кровеносных сосудов в мезодерму, формирование капиллярных сетей клубочков. Выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, происходит прорыв мембраны и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном.

Нарушение этого процесса ведёт к образованию кистозной почки, гидронефрозу. Нарушение дальнейшей дифференцировки почечной ткани приводит к дисплазиям почек, наследственным нефритам, наследственным тубулопатиям.

АФО почек

У новорожденного почка имеет вес 10 – 12 г, имеет более округлую форму с четкими границами. По отношению к массе тела почки составляют 1/100, что больше чем у взрослых (1/220).
Они проходят три этапа усиленного роста: на 1, 7 и 14 годах жизни. Располагаются на 1 позвонок ниже: верхний полюс находится на уровне XІ, XІІ грудного позвонка, а нижний – на уровне верхнего края 4 поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости.
Эта особенность исчезает к 2-м годам. Учитывая недостаточное развитие околопочечной клетчатки, а также пред — и позадипочечных фасций почки ребёнка отличаются большей подвижностью. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5 – 8 годам.

Почки у детей до 2 – 5 летнего возраста имеют дольчатый характер, соединительнотканные прослойки выражены слабо, клубочки расположены компактно. Внутреннее строение отличается недостаточным развитием коры, но хорошо развитым мозговым веществом, отношение коркового слоя к мозговому — 1: 4, впоследствии корковое вещество увеличивается более интенсивно. Особенностью кровоснабжения является тесная связь лимфатических и кровеносных сосудов почек и кишечника, что часто бывает причиной перехода инфекции из кишечника в лоханки. У доношенного новорождённого имеется достаточное количество нефронов. Число клубочков в единице объёма почечной ткани больше, чем у детей старшего возраста, однако, у новорожденного клубочки имеют маленький диаметр, многие из них слабо дифференцированы и не функционируют, примерно, до двухлетнего возраста. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. После 5 лет строение клубочков такое же, как у взрослого.

Канальцы и петля Генле у новорожденного короче и просвет их в 2 раза уже, чем у взрослого. Юкстагломерулярный аппарат, который играет важную роль в образовании ренина и контроле за выведением натрия, формируется к 2 годам. Длина нефрона увеличивается до периода полового созревания. По мере нарастания массы канальцев, количество клубочков на единицу объёма почечной ткани уменьшается. Окончательное созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту.

В физиологических условиях почки выполняют следующие функции.

1. Гомеостатическая: почки регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма. Частично этот процесс обеспечивается путем удаления продуктов азотистого обмена, воды, электролитов, в избытке поступивших с пищей или высвободившихся в процессах обмена веществ. Однако экскреторная функция почек направлена не только на выведение метаболических шлаков, почки должны обеспечить и экономию необходимых веществ, что особенно важно для растущего организма. Эту уникальную способность — осуществлять экскрецию избытков и в то же время экономию нужных соединений принято называть гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в поддержании гомеостаза – постоянства внутренней среды. Процесс мочеобразования рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефроне.

Общий почечный кровоток у новорожденного по сравнению со взрослыми низкий, что не может не отражаться на клуюочковой фильтрации и реабсорбции. В первые часы жизни он значительно варьирует. Объём крови, проходящий через почки только что появившегося на свет ребёнка, не превышает 5% сердечного выброса, тогда как у взрослого он составляет 20 – 25%. С 3 недели жизни ребёнка происходит перераспределение кровотока в почке – он значительно повышается в корковом слое. Резкое увеличение почечного кровотока происходит с 8 – 10 недели постнатального онтогенеза и достигает цифр, характерных для взрослых, к пятимесячному возрасту.

У детей, особенно на первом году жизни, относительно низкая клубочковая фильтрация, в расчёте на единицу поверхности тела она составляет 27% от величины у взрослых. Это объясняется меньшей фильтрующей поверхностью, большей толщиной базальной мембраны за счёт кубического эпителия, выстилающего висцеральный листок капсулы клубочка и более низким фильтрационным давлением. Так, скорость клубочковой фильтрации у новорожденных соответствует всего лишь 12 мл/мин/м 2 , но уже в течение первых 3 недель жизни она увеличивается в 2 раза, а к году достигает таких же значений, как и у взрослого человека. Поэтому у детей раннего возраста ограниченная экскреция почками воды и солей. Несовершенством водовыделительной функция почек у младенцев объясняется быстрое перенасыщение организма жидкостью, что может привести к таким состояниям, как отёк мозга, лёгких. Почки новорожденных способны к дробному выведению жидкости на протяжении суток. Эти особенности необходимо учитывать в организации водного режима, питания ребёнка грудного возраста, проведения инфузионной терапии. Одной из отличительных черт водно-солевого обмена ребёнка является относительно большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу: при перегревании, одышке может выводиться более половины принятой жидкости. Потери воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи составляют около 1,0 г (кг/ч), у взрослых – 0,3 г (кг/ч).

У детей сразу после рождения имеет место транзиторная почечная недостаточность («физиологическая олигурия»), которая связана, с низким уровнем клубочковой фильтрации, малым поступлением жидкости в организм, повышением нагрузки на почки вследствие выключения выделительной функции плаценты. После одного года жизни показатель клубочковой фильтрации приближается к уровню взрослого, но не обладает достаточной амплитудой колебаний (65мл/мин – у детей 12 месяцев, 80 – 120 мл/мин – у взрослых).

Процессы реабсорбции и секреции у новорожденных и детей первого года жизни имеют некоторые особенности. Сниженная концентрационная функция объясняется незрелостью осморецепторов, низкой чувствительностью дистальных канальцев и собирательных трубочек к антидиуретическому гормону, малой длиной петли Генле, осуществляющим вместе с интерстицием осмотическое концентрирование мочи, низкой гломерулярной фильтрацией и несовершенством регуляторных влияний надпочечников. Концентрационная способность становится более совершенной к 1 – 2 годам жизни ребёнка.

Канальцевая реабсорбция воды у новорождённого также снижена, но она постепенно повышается до 18лет. Окончательной степени зрелости системы транспорта ионов достигают на втором году жизни ребёнка. У новорожденных довольно часто наблюдается глюкозурия, исчезающая уже на первой неделе жизни. В то же время максимально канальцевый транспорт глюкозы достигает уровня взрослых только к подростковому возрасту, что является причиной физиологической глюкозурии у детей после обильного приёма углеводной пищи.

Становление системы транспорта аминокислот у детей осуществляется на протяжении двух первых лет жизни.

Механизмы почечной регуляции кислотно – основного состояния у ребёнка первых месяцев жизни, в том числе ограниченная способность экскретировать кислотные радикалы и задерживать основания также незрелые. В связи с этим грудной ребёнок склонен к развитию ацидоза при различных заболеваниях, а также возникновению физиологического ацидоза при переводе на искусственное вскармливание неадаптированными смесями вследствие повышенной белковой нагрузки.

Процесс секреции (удаление из организма чужеродных и токсических веществ, избытка ионов, минуя клубочковы й фильтр) в канальцах у детей также происходит медленнее, чем у взрослых, особенно у новорожденных и это следует учитывать при назначении им некоторых медикаментозных препаратов, введении солевых растворов.

Следует отметить, что интегральная функция мочеобразования у ребёнка развивается неравномерно. Наиболее интенсивно это происходит в период новорождённости и до 4 – 5 лет. Затем темп развития мочеобразовательной функции почек снижается и вновь резко возрастает в 10 – 11 лет. Окончательно эта функция стабилизируется лишь в юношеском возрасте. Периоды 7 – 8 и 13 – 15 лет некоторые исследователи относят к критическим этапам функционального развития почек, ибо в указанных возрастных группах нередко наблюдается десинхронизация основных процессов мочеобразования.

2. Эндокринная функция – это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов, простогландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока. Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное состояние – 1,25 дигидрооксикальциферол, который стимулирует синтез белка, специфически связывающий кальций. Важным звеном эндокринной активности является секреция эритропоэтинов, ‌а также ингибиторов эритропоэза. В норме почки выделяют в кровь и мочу ряд факторов – прокоагулянтов (VІІ,VІІІ, ІX, X, и др.), а также экскретируют урокиназу, тканевой активатор плазминогена и соединения, ингибирующие фибринолиз.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани. Лоханки у ребёнка до 5 лет имеют преимущественно внутрипочечный тип расположения, так как слабо выражен почечный синус, они относительно шире и мочеточники отходят от них под прямым углом. Мочеточники более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр, что предрасполагает к нарушению пассажа, застою мочи и последующему присоединению микробно – воспалительного процесса в вышележащих отделах.

Мочевой пузырь у детей из-за малой полости таза располагается в брюшной полости и имеет веретенообразную форму, хорошо развитую слизистую оболочку. Анатомическая и физиологическая ёмкости его увеличиваются с возрастом. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5-6 см (у взрослых 14-18 см), в период полового созревания 10-12 см; у девочек короче – всего 1-2 см, а его диаметр шире, чем у мальчиков.

Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году — 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле: 100(n +5) , где -n-количество лет. Количество мочеиспусканий постоянно уменьшается от 20 — 25 у младенцев до 5 – 6 у подростков и взрослых. Способность к выведению принятой жидкости при водной нагрузке становится максимально выраженной только к концу первого года жизни. Удельная плотность мочи при рождении очень низкая, что связано с вышеперечисленными физиологическими особенностями почек и, примерно, равна 1004 — 1008, с возрастом постепенно увеличивается, в 1 – 3 года – 1010 – 1015, а у взрослого человека в норме составляет от 1015 до 1025

Возрастные показатели ёмкости мочевого пузыря, частоты мочеиспусканий, удельной плотности мочи

Возраст	Количество мочеиспусканий в сутки	Емкость (мл) Мочевого пузыря	Удельная плотность
Новорожденные
12 месяцев
1 – 3 года
12 – 15 лет

Моча новорожденного мало содержит натрия, калия, хлора, фосфатов. В сутки с мочой может выделяться до 30 – 50 мг белка. На первой неделе жизни (3 – 5день) у большинства новорожденных отмечается физиологическое состояние «мочекислый инфаркт почек» – отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых каналов. Причинами подобного состояния является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований (конечный продукт их обмена – мочевая кислота). Моча ребёнка в этот период мутная, красновато – кирпичного цвета, оставляет на пелёнке пятна соответствующей окраски.

Итак, к моменту рождения в мочевом пузыре содержится около 5-6 мл мочи, отличающейся гипотоничностью, низким содержанием электролитов и низкой удельной плотностью. Моча новорожденного имеет очень кислую среду.

Суточная потребность грудного ребенка в воде достигает 150 мл/кг, у взрослого – 50 мл/кг.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы включают:

общий анализ мочи; оценивают цвет, прозрачность, рН, относительную плотность, писутствие сахара, белка, слизи, солей, бактерий, желчных пигментов; при микроскопии осадка — определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения;

количественное определение форменных элементов крови в 1 мл мочи (проба Нечипоренко); в норме содержание эритроцитов у мальчиков и девочек не должно превышать 1000 в 1 мл. Допустимое количество лейкоцитов у девочек — 4000, у мальчиков – 2000 в 1 мл мочи.

Функциональные методы исследования почек .

Проба Зимницкого является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Проба позволяет исследовать водовыделительную, концентрационную, адаптационную функции почек, а также функцию ритма мочеобразования. Сущность метода заключается в том, что после опорожнения мочевого пузыря (первая порция мочи удаляется) в 6 часов утра, через каждые 3 часа собирают мочу в отдельную чистую посуду в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учёт количества и колебаний плотности в отдельных порциях мочи.

1. Водовыделительная функция оценивается по количеству мочи, выделенной за сутки с учётом объема принятой жидкости внутрь и проводимой инфузии. Диурез это отношение выпитой и выделенной жидкости. У здоровых детей старше 1 года с мочой выводится 70-80% от выпитой и находящейся в пище жидкости. У младенцев суточный диурез не превышает 50-60%.

2. Функция ритма мочеобразования считается нормальной, если дневной диурез (сумма объемов первых четырёх порций) в 2 — 3 раза превышает ночной (сумма 5-8-й порций). В случае если дневной и ночной диурез одинаковы или ночной выше (никтурия), то речь идёт о нарушении функции ритма.

3. Концентрационная функция. Объем отдельных порций мочи, и их относительная плотность колеблется в зависимости от количества выпитой жидкости. В норме разница между максимальным и минимальным значениями относительной плотности в различных порциях мочи должна быть не меньше 10, а максимальная удельная плотность – не ниже 1020. Более низкие показатели относительной плотности мочи указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность, близкая удельной плотность плазмы, при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия. Повышение относительной плотности мочи вышенормальных величин называется гиперстенурией.

4. Адаптационная функция считается сохранной, если объём порций и удельная плотность в каждой из них находятся в обратной зависимости, то есть, чем больше порция мочи, тем удельная плотность в ней должна быть ниже.

Проба Реберга проводится для оценки фильтрационной способности почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – показатель, который лучше всего характеризует объём функционирующей почечной ткани. Данный показатель имеет клиническое значение для всех пациентов с заболеваниями почечной ткани, а также, для расчёта адекватных доз фармакологических препаратов, экскретируемых почками. Определение СКФ в динамике необходимо для контроля тяжести и течения заболевания. СКФ – объём плазмы, фильтруемой в клубочках в единицу времени. Коэффициент фильтрации – это то количество плазмы, которое освобождается от исследуемого вещества в единицу времени. С целью определения клубочковой фильтрации используют коэффициент очищения по креатинину, так как он фильтруется в клубочках и практически не подвергается реабсорбции и секреции в канальцах.

Обследуемый натощак выпивает 200-400-500 мл воды или слабого чая и мочится – эту порцию мочи не учитывают. Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через час собирают мочу полностью. В середине этого периода забирают 5-8 мл венозной крови. По объёму собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Концентрация креатинина в норме от 70 до 114 мкмоль/л. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формулам:

Ф=М:П×dмин

Ф – скорость клубочковой фильтрации, М – концентрация креатининав моче, П – концентрация креатинина в плазме крови,d мин – минутный диурез. В среднем у здоровых людей клиренс креатинина составляет 80 – 120 мл/мин и зависимости от возраста и пола (табл. 35).

Таблица 35

Показатели функции почек в зависимости от возраста

	Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (мл/мин на 1,73 м 2)	Почечный кровоток-единицы измерения?	Диурез, мл/сут
До 1 месяца
1 год – 6 лет

Зная эти показатели, можно вычислить коэффициент канальцевой реабсорбции воды:

Ф-dмин ×100

У здоровых людей он составляет 97-99%.

Инструментальные методы исследования

УЗИ – достаточно распространённый метод исследования, который позволяет определить размеры, положение, подвижность почек, размеры и плотность почечной паренхимы, наличие конкрементов в мочевых путях, состояние слизистой мочевого пузыря, величину, форму, дополнительные образования, возможные пороки развития мочевой системы. В современных условиях существует возможность оценки почечного кровотока с помощью Доплера.

Экскректорная урография проводится для оценки рентгеноанатомического и функционального состояния мочевых путей, выявления поражения почек, чашечно–лоханочной системы, мочеточников. В клинической практике используется при подозрении на наличие пороков развития мочевой системы, опухолевидных образований, травм, конкрементов. Показаниями к проведению экскреторной урографии являются артериальная гипертензия, повторяющиеся изменения в анализах мочи, боли в животе неясной этиологии, неэффективность терапии у больных с гломерулонефритом, а также наличие симптомов общей интоксикации у детей грудного и раннего возраста с указанием на имеющуюся в анамнезе высокую частоту почечных заболеваний в семье.

Перед исследованием необходима подготовка пациента, направленная на очищение кишечника для лучшей визуализации мочевых путей (очистительные клизмы, приём сорбентов, голод). Утром, непосредственно перед исследованием ребёнку дают выпить стакан несладкого чая для профилактики повышенного газообразования. Сначала проводится обзорная рентенография органов брюшной полости для оценки подготовки больного к исследованию. При проведении данного исследования используют внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества, доза которого определяется в зависимости от возраста и массы тела ребёнка, фиксируется время введения контраста. Затем делается серия снимков, на которых оценивается наличие, количество, форма, размеры, положение почек и мочевыводящих путей, прослеживается распределение и выведение контрастного вещества по мочевым путям.

Противопоказаниями к исследованию являются:

— тяжёлые заболевания почек с азотемией;

— выраженные нарушения концентрационной функции почек;

— тяжёлые поражения печени с функциональной недостаточностью;

— повышенная чувствительность к препаратам йода.

Микционная цистотуретерография — ренгеноконтрастное исследование, позволяющее диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, оценить функциональное состояние мочевого пузыря, обнаружить пузырно – мочеточниковые рефлюксы.

Показаниями к исследованию являются:

— нарушение ритма и продолжительности мочеиспускания;

— хронический пиелонефрит;

— недержания мочи;

— боли в животе, поясничной области неясной этиологии;

— стойкие изменения в анализах мочи (гематурия, лейкоцитурия);

— воспалительные заболевания мочевой системы, особенно тяжело протекающие, склонные к хроническому течению.

Ребёнку в мочевой пузырь с помощью мочевого катетера вводится асептический раствор с содержанием контрастного вещества, количество которого зависит от возраста ребёнка. После чего выполняются снимки мочевыводящих путей до — и во время микции.

Радиоизотопная ренография позволяет определить характер кровоснабжения почек, величину канальцевой секреции, клубочковой фильтрации, эффективного почечного кровотока, оценить раздельные функции почек.

Заболевания органов мочевыведения у детей – широко распространенная и, в силу склонности к малосимптомному течению, коварная проблема. Скудная симптоматика, характерная для поражения почек, мочевого пузыря и уретры, нередко приводит к поздней диагностике заболеваний, после их перехода в хроническую форму или в стадию развития осложнения. Избежать этой проблемы, в прочем, довольно просто: достаточно внимательного отношения родителей к здоровью своего ребенка и регулярного контроля показателей общего анализа мочи.

Среди заболеваний мочевыводящей системы самыми «популярными» в детском возрасте являются пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, мочесолевой диатез и нефроптоз (опущение почек). Разберемся, в каких ситуациях риск развития этих болезней сильно возрастает, и на какие признаки и симптомы родителям нужно обращать внимание в первую очередь.

Цистит (воспаление мочевого пузыря) – обманчиво «безобидное» заболевание, симптомы которого довольно легко купируются антибактериальными препаратами и также легко возвращаются в том случае, если заболевание не было вылечено до конца. Цистит может возникнуть у детей любого возраста, особенно предрасположены к нему часто болеющие дети и девочки в период полового созревания. Инфекция может попасть в мочевой пузырь восходящим путем из воспаленного мочеиспускательного канала, или может быть занесенной с кровью из очагов хронической инфекции – кариозных зубов, недолеченных миндалин и аденоидов, больных ушей и пазух носа. Предрасполагают к развитию цистита состояния, ослабляющие активность иммунитета, такие как переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, стрессы, прием некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевых средств, гормональных препаратов).

К основным симптомам цистита относятся общее недомогание, тянущие боли внизу живота, небольшое повышение температуры тела (обычно до 38 °С), слабость. Характерным для цистита признаком является учащенное, зачастую болезненное мочеиспускание - иногда ребенок мочится до 15 раз в день. Внешний вид мочи при цистите может быть самым разнообразным - моча может быть мутной (из-за примеси гноя), красной (из-за примеси крови) или, внешне, совсем нормальной.

Основными методами исследования, подтверждающими диагноз при цистите, являются общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, а также УЗИ мочевого пузыря. В некоторых случаях (при упорно рецидивирующем цистите) назначается бакпосев мочи с антибиотикограммой.

Цистит хорошо поддаётся лечению антибиотиками и травяными сборами – главное выдержать назначенный врачом режим приема препаратов и не прекратить лечение преждевременно. Важным моментом лечения является соблюдение питьевого режима, а также контроль за тем, чтобы ноги ребенка и нижняя часть туловища всегда находились в тепле.

Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала, уретры). Причины развития заболевания - те же, что и при цистите. Уретритом чаще болеют девочки, особенно девушки-подростки. Иногда под маской уретрита протекают венерические заболевания, «полученные» молодой девушкой в результате первого незащищенного секса с больным партнером. Поэтому на появление симптомов уретрита у молодых девушек надо обращать особое внимание.

Типичными проявлениями уретрита являются боли и рези по ходу уретры при мочеиспускании. Мочеиспускание обычно учащенное, моча выделяется небольшими порциями. Дискомфорт, связанный с отделением мочи, способствует нарушению сна, аппетита, появлению общего беспокойства. Возможно повышение температуры тела, общая слабость и недомогание. И уретрит, и цистит опасны из-за возможности распространения воспалительного процесса на почки, предотвратить которое можно только при помощи своевременной диагностики и лечения. Диагноз уретрит ставится на основании результатов общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко. Иногда проводится бакпосев мочи, исследуются мазки из уретры. Для лечения уретрита применяются препараты из группы уросептиков – они выделяются с мочой и обеспечивают обеззараживающее и противовоспалительное действие на стенки мочеиспускательного канала.

Пиелонефрит (воспаление чашечно-лоханочной системы почек). Причиной развития пиелонефрита является инфекция, занесенная извне или собственная условно-патогенная микрофлора организма, активизировавшаяся в результате недостаточной активности иммунитета и прочих благоприятных для микробов обстоятельств. Развитию пиелонефрита способствует наличие у ребенка мочекаменной болезни, аномалий строения почек.

Больной пиелонефритом ребенок жалуется на боли разной интенсивности в области поясницы, иногда на боли в животе, отмечается повышение температуры тела в сопровождении признаков интоксикации (слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита и т.д.). Внешний вид мочи либо остается без изменений, либо моча становится мутной. Пиелонефрит бывает одно- и двусторонним, острым и хроническим. При остром процессе симптомы заболевания и жалобы выражены сильнее, чем при обострении хронического пиелонефрита. Иногда пиелонефрит протекает практически бессимптомно – эту форму заболевания поможет выявить только своевременно проведенный общий анализ мочи. Длительно текущий нелеченный пиелонефрит приводит к тяжелому поражению почки, развитию почечной недостаточности, трудно контролируемой артериальной гипертензии. Диагноз ставится на основании результатов общего анализа крови и мочи, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ почек и мочевого пузыря, бакпосева мочи. Иногда проводится биохимический анализ крови, урография. Вовремя диагностированный пиелонефрит хорошо поддается лечению уросептиками, антибиотиками, травяными сборами. Для купирования болевого симптома и облегчения оттока мочи назначаются спазмолитики. Обязательно соблюдение питьевого режима и профилактика переохлаждения.

Гломерулонефрит – это двухстороннее заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. В основе развития гломерулонефрита лежит инфекционный процесс, который изначально локализуется в хронических очагах – больных миндалинах, аденоидах, воспаленных придаточных пазухах носа, нелеченых зубах, постепенно нарушает работу иммунной системы и, в конечном итоге, поражает почки. Очень часто гломерулонефрит становится осложнением ангины или скарлатины (развивается примерно на 3-й недели заболевания), поскольку эти болезни связаны с патогенным стрептококком, который «очень любит» ткань почек. Типичными симптомами гломерулонефрита являются отеки (преимущественно на лице, больше выражены по утрам), повышение артериального давления, изменения в моче (моча приобретает цвет «мясных помоев», то есть становится красно-бурой, мутной). Ребенок жалуется на головную боль, тошноту. Иногда отмечается уменьшение количества отделяемой мочи. Гломерулонефрит может иметь два варианта течения: острый, который заканчивается полным выздоровлением, либо хронический, который через несколько лет приводит к тяжелому нарушению функции почек и развитию почечной недостаточности.

Диагностика гломерулонефрита основана на изучении результатов общего анализа мочи и крови, анализов мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, биохимического анализа крови. Ценную информацию дает УЗИ почек, при диагностике хронического гломерулонефрита иногда выполняют биопсию почек с последующим гистологическим исследованием полученный тканей.

Терапия гломерулонефрита включает диету с ограничением приема белковой пищи; препараты, улучшающие почечный кровоток, антигипертензивные, мочегонные средства, иммуномодуляторы. В тяжелых случаях проводится гемодиализ (аппаратное очищение крови от продуктов обмена, которые не могут вывести больные почки).

Терапия гломерулонефрита – длительный процесс, который начинается в стационаре, а затем длительное время проводится в домашних условиях. Залогом успеха в этой ситуации будет четкое соблюдение всех рекомендаций врача, касающихся диеты, питьевого режима, приема лекарственных препаратов, регулярных посещений детского нефролога и сдачи анализов крови и мочи для динамического наблюдения.

Мочекаменная болезнь - заболевание, для которого характерно образование разнообразных по составу, форме и размерам конкрементов (камней) в почках, реже - в мочевом пузыре. В основе заболевания лежит нарушение обмена минеральных веществ, которое на ранних этапах заболевания (до образования почечных камней) еще называют мочекислым диатезом . Повышенное содержание некоторых солей в моче приводит к их осаждению, кристаллизации с образованием песка и камней. Камни, травмируя мочевыводящие пути, способствуют развитию воспаления, которое, в свою очередь, поддерживает камнеобразование. Длительное время болезнь протекает бессимптомно, и может быть заподозрена лишь по наличию большого количества кристаллов солей, обнаруженных при общем анализе мочи, или случайно обнаружена о время УЗИ внутренних органов. Нередко первым проявлением мочекаменной болезни становится приступ почечной колики, вызванный движением камня по мочевыводящим путям. Почечная колика проявляется внезапным возникновением интенсивных болей в пояснице и внизу живота, нарушением мочеиспускания, появлением крови в моче. Диагностика мочекаменной болезни основана на результатах общего анализа мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, нередко дополнительно назначаются общий и биохимический анализ крови, анализы мочи по Нечипоренко, урография, рентгенография. Лечение мочекаменной болезни заключается в коррекции диеты (в соответствии с типом нарушенного обмена), приеме спазмолитиков, травяных сборов. В тяжелых случаях проводится хирургическое удаление почечных камней.

Нефроптоз – это опущение почки или чрезмерная подвижность почки (блуждающая почка). Нефроптоз развивается в связи с ослаблением связочного аппарата почки и уменьшением жирового слоя вокруг нее, что часто наблюдается у детей с астеническим телосложением и слабо развитой мускулатурой передней брюшной стенки. Часто нефроптоз диагностируется у девочек-подростков, соблюдающих жесткие диеты. Нефроптоз в основном протекает бессимптомно, появление признаков заболевания (боли и тяжесть в пояснице при длительном стоянии, появление крови в моче, повышенное артериальное давление) обычно связано с перегибом мочеточника и натяжением сосудов, вызванным перемещением почки. На течение заболевания влияет степень опущения почки, которая определяется при помощи УЗИ или рентгенографических методов исследования. Лечение нефроптоза I-II степени – консервативное, заключается в нормализации массы тела (при помощи специально подобранной диеты) и выполнении специальных физических упражнений, укрепляющих мышцы спины и живота. В некоторых случаях показано ношение бандажа. При выраженной подвижности почки или нефроптозе III степени может возникнуть необходимость в оперативном лечении.

Общий анализ мочи

Поскольку общий анализ мочи – это основополагающее исследование в урологии и нефрологии, кратко остановимся на интерпретации некоторых его результатов.

Цвет и прозрачность мочи . В норме свет мочи колеблется от бесцветного (у новорожденных) до янтарного и соломенного. Моча должна быть прозрачной, не содержать примесей. Патологическим считается окрашивание мочи в различные оттенки красного, помутнение и коричневый цвет мочи.

Запах мочи . Моча не должна иметь резкого запаха. Запах моче дает, чаще всего, ацетон - вещество, которое появляется в моче при ацетонемическом синдроме.

Относительная плотность (удельный вес) мочи - норма для новорожденного составляет 1008-1018, для детей в возрасте 2-3 лет – 1010-1017, а для детей старше 4 лет – 1012-1020. Повышение плотности мочи свидетельствует о наличии в ней белка и/или глюкозы, либо об обезвоживании организма. Снижение относительной плотности наблюдается при воспалительных процессах в почках, при выраженном нарушении почечной функции.

Белок в норме в моче отсутствует (или не превышает 0,002 г/л). Появление белка в моче (протеинурия) отмечается при гломерулонефрите, поражении почек на фоне сахарного диабета и других тяжелых заболеваниях почек.

Глюкоза в норме в моче отсутствует (или не превышает 0,8 моль/л). Появление глюкозы в моче может свидетельствовать о наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.

Кетоновые тела или ацетон – в норме в моче отсутствуют или обнаруживаются в минимальном количестве. Повышение уровня кетоновых тел возможно во время острых вирусных инфекций, после переутомления. Высокий уровень ацетона характерен для ацетонемического синдрома.

Билирубин в норме в моче не определяется. Появление и высокие значения билирубина отмечаются при заболеваниях печени и желчного пузыря.

Эритроциты в моче здорового ребенка присутствуют в количестве 0-2 эритроцита в поле зрения. Появление большого количества эритроцитов характерно для воспалительных процессов в уретре, мочевом пузыре, почках, мочекаменной болезни, гломерулонефрита.

Лейкоциты - в норме в моче может присутствовать до 5 лейкоцитов в поле зрения. Повышенное количество лейкоцитов является симптомом воспаления почек и мочевыделительных органов.

Эпителий может присутствовать в небольшом количестве. Повышенное количество клеток эпителия характерно для инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Цилиндры в норме в моче ребенка отсутствуют. Чаще всего появление цилиндров говорит о наличии заболевания почек.

Бактерии в моче в норме отсутствуют. Появление бактерий - это либо симптом воспалительного процесса, либо признак преходящей бессимптомной бактериурии (инфекция без воспаления).

Кристаллы и соли в норме содержатся в небольшом количестве и указывают на кислую или щелочную реакцию мочи. Повышенное количество солей может быть свидетельством мочекислого диатеза или мочекаменной болезни.

В заключение

Как уже говорилось – общий анализ мочи, проведенный с профилактической целью, может уберечь ребенка от неприятностей, связанных с запущенными заболеваниями почек, мочевого пузыря или уретры. Проходить такое обследование ребенок должен ежегодно – за этим должны внимательно следить его родители. Берегите здоровье!

Главными органами мочевыделительной системы являются почки. В них фильтруется кровь, очищается от чужеродных, токсических веществ и лекарств. Почки помогают поддерживать постоянный водно-солевой состав крови, через них из детского организма выводятся конечные продукты обмена веществ и лишняя жидкость. Болезни почек у детей — довольно частое явление.

Основные заболевания почек в детском возрасте

Гломерулонефрит

Воспалительный процесс в почках может быть острым или подострым, а также носить хронический характер.

Острый гломерулонефрит

Он возникает чаще всего после перенесенных недугов — ангины, скарлатины или рожистого воспаления, а может быть, другого инфекционного заболевания стрептококковой природы.

Симптомы болезни:

• Спустя несколько дней после перенесенной инфекции малыш становится вялым, у него болит голова, появляется тошнота и рвота.
• Возникает чувство жажды, появляется отечность на лице — под глазками, потом на ногах и далее по всему телу.
• Моча становится интенсивно красной.
• Повышается АД.

Лечение острого гломерулонефрита:

Чтобы не было серьезных осложнений, необходимо как можно быстрее начать лечение. В противном случае возможна острая почечная недостаточность — почки не смогут дальше функционировать и фильтровать мочу. В результате происходит накопление ядовитых продуктов в детском организме.

Чтобы вылечить болезни почек у детей, назначают специальную диету.

1. Все продукты готовят без соли.
2. Питье резко ограничивается.
3. Показаны фруктово-сахарные, фруктово-овощные дни.
4. Следует расширить диету за счет овощей и мучных блюд.
5. В самом начале диеты ограничивают количество потребляемого белка.
6. Необходимо назначить прием витаминов всех групп.

Основной метод лечения болезней почек у ребенка — это антибактериальная терапия

Подострый гломерулонефрит

Это заболевание может развиться из острого гломерулонефрита. Для недуга характерно быстрое начало.

Симптомы:

• Наступают отеки.
• Уменьшается выделение мочи.
• Интенсивно кровяная моча.
• Сильно повышается артериальное давление.

Заболевание быстро приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Прогноз крайне неблагоприятный. Лишь иногда, при своевременно начатой и правильно проведенной терапии, возможно продление жизни ребенка и его излечение.

Лечение проводят такое же, как и при остром гломерулонефрите. Кроме того, проводят гемодиализ – искусственная почка.

Хронический гломерулонефрит

Причина его возникновения не всегда обусловлена инфекцией. Предположительно, заболевание может быть обусловлено генетическими особенностями иммунитета. Возможны и другие причины, которые способствуют возникновению первично-хронического гломерулонефрита или переходу острого гломерулонефрита в хронический.

Формы хронического гломерулонефрита:

1. Нефротический.
2. Смешанный.
3. Гематурический.

У детей в возрасте от года до пяти лет наиболее часто встречается хронический гломерулонефрит нефротической формы.

Симптомы:

• Отеки.
• Кровь в моче – гематурия.
• Сильное выведение белка с мочой.
• Снижение белка в крови.
• АД не повышается.
• Кожа у ребенка становится бледно-алебастрового оттенка, холодная и сухая.
• Появляется сухость во рту.
• Жажда.
• Слабость.
• Кашель, одышка.
• Пульс учащается.
• Увеличивается печень.
• Уменьшается количество мочи.

Течение болезни рецидивирующее. Периоды обострения возникают после стихания на короткое время симптомов болезни.

Смешанная форма

Она поражает в основном детей старшего возраста и является наиболее тяжелой по характеру протекания.

Симптомы:

1. Ребенок вялый, у него снижен аппетит.
2. Бледная кожа.
3. Наблюдаются отеки всех тканей.
4. Нарушается пищеварение.
5. Появляется головная боль.
6. Головокружение.
7. Нарушается сон.

Умеренно повышается АД, препараты для его снижения становятся неэффективными. В результате увеличивается левый желудочек сердца. Это может осложниться острой левожелудочной недостаточностью.

Постепенно нарушается функция почек и формируется хроническая почечная недостаточность.

Гематурическая форма

Проявляется в основном постоянной, упорной и выраженной гематурией – кровь в моче. Кроме того, в моче обнаруживается белок – протеинурия. Изредка повышается АД. Отеков почти не бывает. Эта форма чаще наблюдается у школьников.

Лечение аналогично тому, которое проводится при остром гломерулонефрите.

В фазе хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, также делают пересадку почек.

Пиелонефрит

Это воспаление почечных лоханок и чашечек – образования, куда стекает моча из мозговой части почек. Пиелонефрит бывает острым и хроническим.

Острый пиелонефрит

Этот недуг возникает у ребенка в результате попадания в почки микроорганизмов. Чаще всего это кишечная палочка, но болезнь могут вызвать и другие микроорганизмы – протей, стафилококк и другие. В почку возбудители могут попадать тремя путями:

1. С током крови,
2. Через лимфатические сосуды,
3. Через мочевыводящие пути.

Через кровь чаще всего заражаются малыши первых месяцев жизни. Дети постарше чаще заболевают пиелонефритом, развивающимся из инфекции мочевыводящих путей, причем девочки заболевают чаще, нежели мальчики, так как мочеиспускательный канал у них короче и шире. Это облегчает восхождение возбудителей к почкам.

Развитию пиелонефрита способствуют любые факторы, которые затрудняют отток мочи – камни в почках, пороки развития почек.

Симптомы болезни у новорожденных:

• У новорожденных детей первых месяцев болезнь протекает особенно тяжело.
• Температура тела повышается до тридцати восьми – сорока градусов.
• Нарастает интоксикация, появляется рвота, срыгивания.
• Наблюдаются менингеальные симптомы – голова запрокидывается назад, ноги согнуты в коленях.
• Происходит обезвоживание организма.
• Кожа может пожелтеть.

При мочеиспускании малыш становится беспокойным, кричит – это указывает на то, что мочеиспускание болезненное.

Симптомы болезни у детей постарше:

1. У детей постарше заболевание начинается не так остро. Кроме того, у них обычно пиелонефриту предшествует болезнь мочевого пузыря.
2. Это проявляется недержанием мочи и частыми позывами к мочеиспусканию с малым количеством мочи при этом, жжением при мочеиспускании.
3. Позже присоединяются жалобы на боли в животе или поясничной области. Если постучать несильно кулаком по области поясницы, то боль резко усиливается.

Осложнения заболевания:

При нелеченном или плохо леченном пиелонефрите возможны осложнения.

• Сепсис.
• Абсцесс почек.
• Карбункул почек.
• Воспаление околопочечной клетчатки – паранефрит.
• Переход болезни в хроническую форму.

Лечение болезни:

• Постельный режим.
• Покой.
• Тепло на область почек.
• Диета с ограничением соли. С большим количеством жидкости.
• Антибиотики с учетом чувствительности к ним.

Хронический пиелонефрит

Развивается эта болезнь в результате перенесенного острого процесса. Этому способствуют факторы, приводящие к застою мочи, воспаления мочевого пузыря, воспалительные заболевания половой сферы у девочек и снижение реактивности организма. Чаще всего поражаются обе почки.

Симптомы в период обострения:

1. Лихорадка.
2. Озноб.
3. Учащенное мочеиспускание.
4. болезненные ощущение при мочеиспускании.
5. Боли в животе или пояснице.
6. Головная боль.
7. Бледность.

Лечение аналогично тому, которое назначают при остром пиелонефрите.

Нефротический синдром

Это заболевание представляет собой токсико-аллергическое поражение почек. Возникает оно на фоне внутриутробной инфекции, перенесенной в родах асфиксии. В этот список следует добавить врожденную патологию почек и аллергию.

Симптомы заболевания:

• Начинается болезнь постепенно.
• Утомляемость.
• Снижается аппетит.
• Малыш становится раздражительным.

Позже начинает обращать на себя внимание бледность кожи и слизистых, отеки. Вначале это лишь пастозность лица, ног, затем отеки усиливаются и распространяются по всему телу.

Появляются скопления жидкости в плевральной и брюшной полости.

• Ребенок жалуется на сухость во рту, неприятный вкус.
• Тошнота.
• Рвота.
• Вздутие кишечника.
• Расстройство желудка.
• Необходимые меры для лечения
• Постельный режим.
• Диета — соль в ограниченных количествах, употребление воды тоже нужно уменьшить.
• Глюкокортикоидные препараты – преднизолон в течение пары – тройки месяцев.
• Гепарин, диуретики, ребенку нужно давать витамины.

В любом случае только врач может назначить правильное лечение. Самолечение здесь недопустимо. Поэтому при появлении симптомов необходимо в срочном порядке обратиться к специалисту. Он проведет необходимое обследование и поставит диагноз, на основании которого будет назначено эффективное лечение ребенка.

С уважением,