Н.И. Пирогов – выдающийся русский хирург и ученый

(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

Е.О. Мухин

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т

руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И. Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами...не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности". Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского: "...на одном

из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно

запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга".

Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии",

"которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга", чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь". Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе": "Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии - у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "герр Пирогов" говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других".

Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами" в созданном им

институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы

работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры" (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при

____________________________

Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер - профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер - профессор Дерптского университета.

Ф.Шлемм - немецкий анатом

холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал: "...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом...Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения".

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией" предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением

Этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".

Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка -производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему".

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: "Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела" (1850 г., атлас) и, особенно, "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений - рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 - 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод - "анатомической или ледяной скульптуры". Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и "скульптурной анатомии " позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы "ледяной анатомии" регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и "скульптурной анатомии" Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.

Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его "Ледяной анатомии" мы находим описания

индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.

Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.

В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы

неинвазивной диагностики.

Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей - рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.

Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.

Основатель топографической анатомии - Н.И. Пирогов - впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас "ледяной анатомии" явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.

К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон

(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других - выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико - хирургической академий.

Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.

В 1923 г. В.А. Оппель в "Истории русской хирургии" констатировал, что "если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя".

Анатомия и физ слуховой трубы. Мех-м вентиляции барабанной полости.

Анатомия и физиология вестибулярного анализатора, раздражители вест. Аппарата, связь ядер в.а. с др.отделами нервной системы.

Анатомия и физиология лимфаденоидного глоточного кольца. Отличия строения небных миндалин от остальных. Анатомо-топографические предпосылки хронического тонзиллита

Несколько слов о замороженных распилах Пирогова, или о так называемой "ледяной скульптуре" - "ледяной анатомии" Пирогова.

Нестор русской хирургии, Василий Иванович Разумовский, в 1910 г. о замороженных распилах Пирогова писал следующее: "Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду... И в результате многолетних, неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира".

Другой современник этого гениального открытия, доктор А. Л. Эберман, рассказывая в своих воспоминаниях, как велась работа распилов на замороженных трупах, говорит: "Проходя поздно вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыдённые, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой".

Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: "Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я".

Полное название этого замечательного труда: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома, рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст на латинском языке на 768 стр.

Этот замечательный, поистине титанический труд создал Пирогову мировую славу и является до сих пор непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Он назван проф. Делицыным "Лебединой песнью" Пирогова в области анатомии (в дальнейшем Пирогов целиком посвятил себя хирургии).

Академия наук отметила этот гениальный вклад в науку большой Демидовской премией. Этот труд еще долго-долго будет служить источником знании для многих поколений анатомов и хирургов.

В связи с "ледяной анатомией" (замороженными распилами) Пирогова нельзя не отметить следующий интересный эпизод. В 1836 г., правда, совсем с другой целью, профессор анатомии Академии художеств {С.-Петербург) Илья Васильевич Буяльский, по предложению президента той же академии Оленина - "снять форму с замороженного препарированного тела"- отпрепарировал все поверхностные мышцы трупа, применив при этом действие холода. Вот как "Художественная газета" (№ 4, 1836 г.) в то время об этом писала: "В нынешнем году, в январе месяце, И. В. Буяльский выбрал из числа мертвых тел, доставленных в анатомический театр, один мужской кадавер, самый стройный, и, дав членам красивое и вместе поучительное положение, велел заморозить, чему и погода вполне благоприятствовала. Тело было потом внесено в препарационную залу - поверхность его немного оттаяна, и господин Буяльский со своим адъюнктом, прозектором и его помощником с большим тщанием в течение 5-ти дней отпрепарировали все мускулы в настоящей их полноте, выносив, смотря по надобности, тело на мороз. *Вслед за сим снята была oс препарата гипсовая форма и отлита статуя, которая представляет лежащее на спине стройное мужеское тело с поверхними мускулами (без кожи). Все художники, видевшие ее, отдали полную похвалу как красивому и умному расположению членов фигуры, так и искусству, с каковым сохранена пропорция полноты частей и их форма". Так появилась знаменитая и единственная в своем роде статуя..Лежащее тело", которая до сих пор служит прекрасным пособием к изучению пластической анатомии.

Президент Академии распорядился об отливке нескольких таких же статуй для Лондонской, Парижской и других Академий. "Лежащее тело" - плод коллективного труда. Помимо Буяльского, в работе принимали участие: художник Сапожников, снявший гипсовую форму, и виднейший скульптор - профессор Петр Клодт, отливший статую из бронзы.

Приведенный частный факт, однако, нисколько не умаляет гениального открытия Пирогова и ничуть не оспаривает его приоритет в вопросе о замороженных распилах. Творцом "ледяной анатомии" бесспорно и безапелляционно является Николай Иванович Пирогов.

В своей статье, помещенной в журнале "Отечественные записки", Пирогов сообщает о попытке присвоения настоящего его открытия (способа создания замороженных распилов) французским анатомом Лежандром. "Начав мою работу, -пишет Пирогов, -еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии... Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции". Дальше следует рассказ о том, как Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую академию пять-выпусков своего атласа "Топографической анатомии". 19 сентября того же года об этом труде русского ученого Пирогова было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же академии, но имя Пирогова не упоминалось. "Мой труд как будто бы не существовал для академии",- пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну:- "Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие".

Как раз сейчас, попутно говоря о плагиате некоторыми иностранными учеными открытий и изобретений русских ученых, следует присовокупить заявление Пирогова о том, как немецкий профессор Гюнтер "изобрел" остеотом (инструмент при операции на костях), совершенно сходный с остеотомом Пирогова и значительно позже опубликования чертежа Пирогова. Вот что об этом пишет сам Пирогов: "Не смея предположить, чтобы ученому профессору были неизвестны труды его соотечественника, я должен принять одно из двух: или мы, т. е. я и Гюнтер, попали в одно время на одну и ту же мысль, или Гюнтер присвоил себе - мою мысль. Мое сочинение не могло, впрочем, не - быть известным Гюнтеру"

Вот яркий пример, как некоторые иностранные ученые уважают и ценят приоритет, прибегая, к самой гнусной форме - плагиату.

| | | | 5 | |

Представлена методика лечения больных с переломом стенок орбиты с использованием интраоперационной навигационной станции и эндоскопической техники, позволяющая эффективно проводить хирургические манипуляции в области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухе.

Перелом медиальной стенки орбиты , переломы стенок орбиты , повреждения скулоносоорбитального комплекса , эндоскопические технологии , интраоперационная навигация

Короткий адрес: https://сайт/140188228

IDR: 140188228

Список литературы Ледяная анатомия пирогова и интраоперационная навигация в хирургии повреждений орбиты: гениальное пророчество и его реальное воплощение

Alex M. Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique/Edition 1 by Alex M. Greenberg, Joachim Prein, -2002. -Springer-Verlag New York, LLC.
Chiasson G., Matic D.B. Muscle shape as a predictor of traumatic enophthalmos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep; 3(3): 125-30 DOI: 10.1055/s-0030-126-2954
Fernandes R., Fattahi T., Steinberg B., Schare H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007.
Hassfeld, S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/S. Hassfeld //J. Radiologe, 2000.
Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall/J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8): 847-517.
Krenkel C., Hachleitner J., Thaller-Antlanger H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.
Lee K., Snape L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010.
Park M.S., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.
Гончаров И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике.
Караян А.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса/А.С. Караян, В.М. Безруков, Е.С. Кудинова//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2002. -№ 4. -С. 29-30.
Виганд М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010.
Набиев Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица/Ф.Х. Набиев [и др.]//Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». -М., 2009. -С. 275.
Неробеев А.И. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно-орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока/А.И. Неробеев, Н.Е. Сельский, С.Б. Буцан, С.Б. Хохлачев, Ш.Н. Йигиталиев//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2011. -№ 2. -С. 8-18.
Пирогов Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. -Петербург, типография Якоба Трея. -1883.
Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии/П.Г. Сысолянтин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин//Стоматология. -2000. -№ 1. -С. 46-50.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. -М. Медиа Сфера, 3-е изд., 2004. -352 с., илл.
Шевченко Ю.Л. «Я бескорыстно посвятил свою жизнь служению истине и отечеству» -Актовая речь к 195 -летию со дня рождения Н.И. Пирогова. -М., 2005.
Шевченко Ю.Л. От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии -Актовая речь к 150-летию со дня издания Н.И. Пироговым «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». -М., 2009.

Одной из самых древних и важных для людей наук является анатомия. И не только та, что касается непосредственно человека. Методы изучения животных также позволили многое понять в устройстве окружающего мира.

Благодаря данной науке и ее развитию, совершенствованию с течением времени, люди сумели избавиться от многих болезней, научились спасать себя от опасностей, осознали важность заботы о сохранении своего здоровья. Поэтому различные методы анатомии, физиологии и гигиены - это ключ к пониманию процессов в организме, его внутреннего строения, без чего невозможно положительно влиять и управлять здоровьем, сохраняя его.

Анатомия: общее понятие, предмет изучения

Что же представляет собой анатомия как наука? Это дисциплина, которая занимается изучением внешнего и внутреннего строения организмов. Различные методы анатомии позволяют понять следующее.

Как располагаются органы в теле того или иного организма.
Как они взаимосвязаны между собой, что их объединяет и каково их значение для всего существа в целом.
Каково их внутреннее и внешнее строение, вплоть до микроультраструктур.
Какими должны быть органы в норме, и как они изменяются при болезнях, от вредных привычек, внешних и внутренних воздействий различного рода.
Какие процессы лежат в основе жизнедеятельности, и благодаря каким системам и органам существуют живые системы.

Конечно, не только одна анатомия занимается изучением всего вышеизложенного. Существует целый комплекс смежных с ней наук, которые в совокупности позволяют получить полную информацию. Задачи анатомии и физиологии как раз и сводятся к тому, чтобы объять весь комплекс знаний о живом, о его устройстве и функционировании, а также понять психические и психосоматические процессы, происходящие в ЦНС человека.

Объектом изучения анатомии является конкретный представитель живой природы. Это может быть:

человек;
животное;
растение;
бактерии;
грибы.

Мы же более подробно остановимся именно на рассмотрении такого существа, как человек, с точки зрения обозначенной дисциплины.

Задачи анатомии как науки

Можно выделить несколько основных задач, которые выполняет данная дисциплина.

Изучает не просто внутреннее и внешнее строение каждого организма, но и соотносит происходящие в нем процессы с возрастными и историческими изменениями во времени.
Изучает филогенез, онтогенез и антропогенез своего объекта.
Рассматривает связь между строением и функционированием органов и систем органов между собой.
Дает оценку общему состоянию организма, его конституции, частям тела и органам.

Таким образом, задачи анатомии человека охватывают весь комплекс необходимых знаний. Для решения изложенных проблем, как и у любых других наук, у рассматриваемой нами дисциплины тоже есть свои секреты. анатомии достаточно разнообразны, и формировались они в течение длительного времени. Выбор был продиктован потребностями в знаниях глубоких механизмов работы человеческого организма.

Классификация

Можно выделить несколько основных разделов, которые входят в состав рассматриваемой науки.

Нормальная анатомия.
Патологическая.
Сравнительная.
Топографическая.

Каждый из них имеет свои методы изучения анатомии, а также общие, при помощи которых исследуются различные параметры. Все вместе эти дисциплины дают полную характеристику строения объекта изучения, а также его функционирования и развития в течение времени.

Методы изучения анатомии

Существует большое разнообразие различных вариантов исследований в области анатомии, физиологии и смежных с ними наук. Ведь человек сумел заглянуть в самую глубинную суть, увидеть и изучить микроструктуры своего организма. Самые главные методы изучения анатомии следующие.

Инъекция.
Коррозионный метод.
Метод просветления.
Ледяная анатомия, или распил замороженных трупов.
Метод Воробьева, или микро-макроскопический.
Рентгенография.
Компьютерная томография.

Каждый из них включает в себя ряд еще более тонких и точечных методик исследования. В совокупности все перечисленные методы анатомии и дают тот результат, что имеют медики, анатомы, физиологи и другие ученые в области исследования людей. Рассмотрим эти способы изучения анатомии подробнее.

Метод инъекционно-коррозионный

Данный способ широко использует анатомия. Методы исследования человека, основанные на введении внутрь даже самых тонких капиллярных образований специальных застывающих или окрашенных веществ, которые позволяют невооруженным взглядом рассмотреть систему кровеносных и лимфатических сосудов. При этом вещества могут быть разной природы, например:

гипс;
желатин;
воск;
канифоль;
целлулоид и прочие.

Чаще всего массы окрашивают разными цветами и получают точное изображение органа изнутри. Благодаря этому ученым становится доступна картина, отражающая порядок взаимодействия между собой тех или иных сосудов и капилляров.

Также при необходимости такие методы анатомии, как инъекции, могут дать материал для составления точного муляжа органа. Для этого окрашенную застывающую массу вводят в сосуд и ждут затвердевания. После этого действуют определенным веществом, способным разрушить живые ткани вокруг, но не влияющим на массу введенного вещества (например, сильные щелочи или кислоты). Так происходит растворение органа, и остается лишь его слепок, обладающий высокой степенью точности в отражении его внутреннего строения.

Помимо коррозийного разрушения под действием сильных окислителей, часто используют и другие вещества, которые способны вызывать просветление тех или иных органов. К таким веществам относятся:

глицерин;
бензол;
кедровое масло;
бензилбензоат;
изозафрол и прочие.

То есть ткани вокруг введенной массы просто становятся прозрачными, очень сильно светлеют. Это также позволяет получать информацию о строении и функционировании сосуда.

Инъекция по праву считается одним из самых точных методов анатомии. Применяется она чаще всего в сочетании с последующими обработками. Так, при введении массы, не пропускающей гамма-излучение, организм в дальнейшем подлежит исследованию с помощью рентгенографии. Так получается качественное изображение органа, устанавливается его целостность, взаимосвязь с другими структурами.

После инъецирования наступает момент, когда требуется вводить сильнодействующее вещество, способное разрушить, вызвать коррозию живых тканей вокруг застывшей массы препарата. Это делается для получения качественной модели строения органа. Таким способом можно извлечь из организма точную копию бывшей части тела, причем изображение будет максимально реально и передано с мельчайшими подробностями.

Инъекционно-коррозионные методы анатомии человека впервые были использованы ученым Ф. Рюйшем. В России же анатомы стали применять данный способ несколько позже. Среди самых известных отечественных имен, которые дали ход и развитие этому направлению, звучат следующие:

П. Ф. Лесгафт;
В. М. Шумлянский;
И. В. Буяльский.

Препараты, созданные их стараниями, до сих пор используются как учебные и научные пособия и хранятся в

Задачи и методы анатомии находятся в тесной зависимости друг от друга. Ведь именно то, что требуется узнать, определяет способы достижения этого. Заглянуть внутрь всех органов, узнать, какова их морфо-топографическая характеристика, выявить особенности взаимодействия с другими частями тела - это одна из задач рассматриваемой науки.

Коррозионный метод позволяет решить ее достаточно успешно. Можно получать точные модели, отражающие строение:

полых органов (сердца, желудочков мозга);
паренхиматозных органов (почки, печень);
сосудов макро- и микроциркулярного русла;
предстательной железы.

Особое значение имеет проникновение именно в сосуды и капилляры, ведь при помощи прочих методов это невозможно. В настоящее время наиболее популярным материалом для инъекции стал силикон, который затвердевает достаточно долго, но является менее токсичным по сравнению с другими и не дает усадки. Таким образом отражается не только строение, но и реальные размеры исследуемого органа.

Метод просветления

Это один из самых интересных способов изучения анатомии. Его суть заключается в следующем. Орган или часть тела пропитываются специальными кислотными растворами, которые позволяют ему связывать воду и набухать, превращаясь в желеобразную массу. При этом света растворителя и органа становятся равны друг другу, часть тела приобретает прозрачность.

Таким образом, получается качественное изображение внутренней среды организма через прозрачные ткани без их разрушения, как, например, при коррозийном способе. Чаще всего данный метод используется при изучении нервной системы, ее частей и органов.

Что позволяет увидеть и определить подобный способ исследования?

Топографию расположения органов в теле.
Анатомические особенности всего организма или его отдельных частей.
Взаимоотношения органов в теле.

Очевидно, что перед ранее рассмотренным методом коррозии данный способ имеет свои преимущества.

Ледяная анатомия

Задачи анатомии и сводятся к детальному изучению не только строения, расположения, но и функционирования того или иного органа и организма в целом. А это требует получения такого изображения или создания модели, которая бы полностью отражала истинное поведение части тела в живом организме.

Но подвергнуть живого человека полным анатомическим исследованиям невозможно. Работать во все времена приходилось с трупами. Атмосферное давление, механическая деформация и прочие факторы приводили к смене местоположения органа после к его морфологическим и физиологическим изменениям. Поэтому долго не было возможности получить достоверную картину.

Данную проблему решил академик Н. И. Пирогов. Он предложил метод распила замороженных трупов. Для этого труп человека предварительно фиксируют, обрабатывают и сильно замораживают. Причем делается это в максимально короткие сроки после наступления смерти, чтобы организм не потерял своей прижизненной топографии органов.

После этой процедуры ледяной труп - идеальный материал для работы. Можно делать распилы в разных направлениях любых частей тела и получать совершенно точные реальные изображения. Данный метод исследования далеко продвинул вперед хирургию.

Этим же ученым была предложена так называемая ледяная скульптура. Создание ее заключается в том, чтобы послойно с сильно замороженного тела снимать покровы и нижележащие ткани вплоть до необходимого органа. Таким образом, получаются реалистичные трехмерные изображения, на основе которых вполне можно судить о топографии, взаиморасположении и взаимосвязи всех частей организма между собой.

Рентгенография и томография

Наиболее современные методы исследования анатомии связаны с использованием компьютерных и электронных технологий, а также тесно базируются на использовании электромагнитного излучения. Самыми главными из них являются:

томография (магнитно-резонансная, компьютерная);
рентгенография.

Томография является современным способом, полностью заменяющим метод Пирогова. Благодаря магнитному резонансу или рентгеновским лучам возможно получение трехмерного изображения любого органа человека, находящего в живом состоянии. То есть благодаря этому современному способу отпала необходимость проводить исследования на трупах.

Компьютерная томография представляет собой использование рентгеновского излучения. Изобретен метод был в 1972 году американскими учеными, за что их удостоили Нобелевской премии. Суть заключается в пропускающей способности тканей к рентгеновскому излучению. Так как сами они по плотности разнятся, то и поглощение идет в неодинаковой мере. Так становится возможным послойное детальное изучение внутренней части органа.

Полученные данные загружаются в компьютер, где происходит их очень сложная обработка, вычисления на основании измерений, и выдается результат. Такие исследования необходимы при следующих медицинских показаниях:

перед операциями;
при тяжелых травмах;
рак легких;
обмороки;
беспричинные головокружения;
повреждения сосудов и органов;
процедура пункции и прочие.

Магнитно-резонансная томография основывается на излучении определенных электромагнитных волн в постоянном магнитном поле. При этом вызывается возбуждение ядер атомов, измеряется их электромагнитный отклик, и на основании показателей делаются выводы. При помощи данного метода исследуют головной мозг, позвоночник, сосуды и прочие структуры.

Рентгенографические методы анатомии основаны на использовании гамма-излучения, имеющего неодинаковую проницаемость для разных тканей. При этом отражение лучей фиксируется на специальной бумаге или пленке, поэтому на ней получается изображение нужного органа. Такими способами исследуют:

позвоночник;
органы брюшной полости;
легкие;
сосуды;
скелет;
опухолевые заболевания;
зубы;
молочные железы и прочие органы и части тела.

Рассмотренные современные методы анатомии человека являются универсальными для всех живых существ и применяются также в ветеринарии. Однако у каждого из них существует и ряд противопоказаний, которые объясняются индивидуальными особенностями каждого существа, его заболеваниями и общим состоянием здоровья.

Патологическая анатомия

Предмет и методы анатомии должны соотноситься друг с другом очень гармонично, чтобы люди могли получать максимально достоверный результат. Поэтому практически у каждого раздела анатомии есть свой набор специфических способов исследования человека.

Так, патологическая анатомия - это такая дисциплина, которая способна выявить и изучить, найти методы борьбы с патологиями, заболеваниями еще на микроуровне, то есть на стадии их клеточного развития. Эта же наука занимается установлением причины смерти. Для исследований в области микроструктур - клеток, тканей, внутриклеточных изменений используются разные методы патологической анатомии.

К ним относятся следующие разновидности.

Аутопсия - другими словами это вскрытие тела человека после его смерти для установления ее причины. Производит ее врач-патологоанатом. Он берет образцы из тела для исследований, которые осуществляются в лаборатории. На основании полученных данных врачом пишется заключение о причинах смерти и морфофизиологических изменениях, которые удалось зафиксировать. Чаще всего данный вердикт совпадает с клиническим, который ставит лечащий врач. Однако случаются и разногласия, которые рассматриваются на общих анатомо-медицинских конференциях.
Биопсия. К этим методам относятся наглядные исследования живых образцов, взятых у человека, а также забор материала из внутренних органов (пункция). Отличие от предыдущего метода заключается именно в том, что исследования проводятся на основании живого организма.
Иммуногистохимические методы представляют собой исследование глубинных процессов внутри клетки, ее белкового состава, принадлежности к тому или иному типу ткани. Эти способы очень важны для современных диагностик раковых заболеваний.
Электронная микроскопия - использование оборудования очень высокого разрешения, которое позволяет изучить даже ультрамикроструктуры любого органа и клетки.
Гибридизация на месте. Этот метод основан на работе с выявлением нуклеиновых кислот. Таким способом добывается информация о патологических процессах, которые являются латентными или скрытыми. Диагностируется гепатит, СПИД, вирус герпеса и прочие недуги.

В целом, данные патологической анатомии очень важны для развития медицинских знаний о строении и развития человека.

Анатомия ЦНС

Задачи анатомии ЦНС сводятся к полному и глубокому изучению строения нервных клеток, тканей, органов и системы в целом. Также изучается не только историческое, но и индивидуальное развитие нервной системы с возрастом. Рассматривается головной мозг как субстрат для осуществления всех психических функций.

Так как все вопросы, связанные со строением и функционированием рассматриваемой системы, очень важны и нуждаются в детальном рассмотрении, то и методы анатомии ЦНС также достаточно сложны и специфичны. Существует два варианта исследований в данной области.

Микроскопические. Они основаны на использовании специального оборудования, позволяющего получать многократно увеличенное изображение того или иного органа (его части). Так, выделяют оптическую микроскопию - изучение срезов нервной ткани, электронную - изучение клеточных структур, молекул, веществ, формирующих внешнюю сферу объекта.
Макроскопические. Здесь выделяют несколько прижизненных и послесмертных вариантов исследования. К прижизненным относятся:

рентгенография;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная;
позитронно-эмиссионная;
электроэнцефалография.

К послесмертным методам относятся такие, как:

анатомирование;
инъекция и коррозия;
рентгенография.

Все перечисленные способы изучения анатомии ЦНС были рассмотрены выше. Из узкоспецифичных именно для данной системы можно назвать ЭЭГ (электроэнцефалографию) и позитронно-эмиссионную томографию. Первая основана на регистрации при помощи энцефалографа специальных биоритмов клеток головного мозга (альфа- и бета-ритмы), на основании которых делается вывод о функционировании и количестве живых клеток. Проводится исследование через неповрежденные покровы головного мозга на живом человеке. В целом, процедура совершенно безопасна, однако, существуют некоторые противопоказания.

Вступление

В англоязычной литературе имя Н.И. Пирогова связано только с его классическим трудом: "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" и в то же самое время "забыто" о многих изобретениях, нововведениях, предложениях ученого. Так во всемирно известной энциклопедии "Британника", которая претендует на звание самой подробной энциклопедии, нет статьи, посвященной Н.И. Пирогову. В то же самое время до сих пор в Соединенных Штатах Америки и Англии основным способом изучения топографической анатомии является метод замораживания и распилов. Несмотря на широкое внедрение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, которые позволяют сделать любые снимки в любой плоскости, способ замораживания и распилов не был забыт. В настоящее время в интернете вы можете найти множество ресурсов, посвященных топографической анатомии с иллюстрациями и фотографиями распилов замороженных трупов. В тоже время нигде не указано, что впервые предложил этот способ изучения анатомии именно Н.И. Пирогов. Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в создании некоторых видов ампутации нижних конечностей (костно-пластическая ампутация), гипсовая повязка, привлечение женского труда в медицину и многое другое.

В своей работе мне хотелось бы разобраться в исторической истине и приоритетах Н.И. Пирогова в медицине.

Биография

Великий русский хирург Николай Иванович Пирогов родился 13/25 ноября 1810 г. в Москве, в семье военного чиновника. Отец его Иван Иванович служил казначеем в Московском провиантском депо в чине майора. Дед его Иван Михеич происходил из крестьян и был солдатом. Среднее образование Николай Иванович получил сначала дома, а потом в частном пансионе. Четырнадцати лет поступил в Московский университет на медицинский факультет.

Окончив в 1828 г. университет и получив звание лекаря, он был направлен заграницу для подготовки к профессорской деятельности, В возрасте 26 лет Пирогов получил звание профессора и возглавил хирургическую клинику в Дерптском университете. Через пять лет (в 1841 г.) Пирогов был приглашен в Петербургскую медико-хирургическую академию, где и пробыл почти 15 лет (1841-1856 гг.), до своей отставки. Здесь он создал первый в России анатомический институт.

Большой любовью пользовался Пирогов среди простого народа и широчайших масс студенчества. Его любили за простоту, благ родство и бескорыстие. Бедняков и учащихся он лечил бесплатно, а часто помогал им и материально. Всю свою жизнь без остатка отдал этот замечательный врач и ученый, педагог и общественник беззаветному служению отечественной науке и своему народу.

Пирогов – основоположник военно-полевой хирургии

Велики заслуги Пирогова перед Родиной и, в первую очередь, перед русской армией. Пирогов являлся участником четырех войн: Кавказской (8 июля 1847 г. Пирогов выехал на Кавказский театр военных действий), Крымской (с 29 октября 1854 г. по 3 декабря 1855 г. он пробыл в Крыму); в 1870 г., по предложению Красного Креста, Пирогов ездил для обзора госпиталей на театр франко-прусской войны и в 1877 г., с той же целью, совершил поездку на театр русско-турецкой войны.

Свой огромный опыт Пирогов изложил в четырех классических трудах, посвященных военно-полевой хирургии, которые и легли в основу системы всей современной врачебной помощи раненым на поле сражения. Николай Иванович Пирогов по справедливости считается "Отцом русской хирургии", основоположником военно-полевой хирургии.

Применение эфирного наркоза

Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз в условиях войны.

16 октября 1846 г. - знаменательная дата не только в истории хирургии, но и в истории человечества. В этот день впервые была произведена большая хирургическая операция под полным эфирным наркозом. Осуществились мечты и чаяния, еще накануне казавшиеся несбыточными, - достигнуто полное обезболивание, расслаблены мышцы, исчезли рефлексы... Больной погрузился в глубокий сон с потерей чувствительности.

"Вещь в себе" превратилась в "вещь для нас" - Снотворное действие эфира (в старину он назывался сладким купоросом") было известно еще в 1540 г. Парацельсу. В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л. С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д.

Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте

Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику: 14 февраля 1847 г. он произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-м военно-сухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург). Испытав далее эферизацию (эфирный наркоз) на здоровых людях повторно, на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом (пользуясь последним в госпитальной и частной практике), Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии - непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения.

В это время Кавказ был постоянным театром военных действий (шла война с горцами), и Пирогов 8 июля 1847 г. уезжает на Кавказ с целью, главным образом, проверить на большом материале действие эфирного наркоза как обезболивающего средства. По пути- в Пятигорске и Темир-Хан-Шуре - Пирогов знакомит врачей со способами эстеризации и производит ряд операций под наркозом. В Оглах, где раненые были размещены в лагерных палатках и не было отдельного помещения для производства операций, Пирогов стал специально оперировать в присутствии других раненых, чтобы убедить последних в болеутоляющем действии эфирных паров. Такая наглядная пропаганда оказала весьма благотворное влияние на раненых, и последние безбоязненно подвергались наркозу. Наконец, Пирогов прибыл в Самуртский отряд, который расположился у укрепленного аула Салты. Здесь, под Салтами, в примитивном "лазарете", состоявшем из нескольких шалашей из древесных ветвей, крытых сверху соломой, с двумя длинными, сложенными из камней, скамьями, покрытыми тоже соломой, стоя на коленях, в согнутом положении, приходилось великому хирургу оперировать. Здесь же под наркозом и было произведено Пироговым до 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле сражения.

За год Пирогов сделал около 300 операций под эфирным наркозом (всего в России с февраля 1847 г. по февраль 1848 г. их было произведено 690). Мысль Пирогова безустали работает над усовершенствованием методики и техники наркотизации. Он предлагает свой ректальный способ наркоза (введение эфира в прямую кишку). Для этого Пирогов конструирует специальный аппарат, улучшает конструкцию существующих ингаляционных аппаратов. Становится активным пропагандистом наркоза. Обучает врачей технике наркотизации. Раздает им аппараты.

Свои исследования и наблюдения Пирогов изложил в нескольких статьях: "Отчет о путешествии по Кавказу" на французском языке; на русском-"Отчет" печатался сначала по частям в журнале "Записки по части врачебных наук", книги 3 и 4-1848 г. и книги 1 2 и 3- 1849 г.; в 1849 г. "Отчет" вышел отдельным изданием. Личный опыт Пирогова к этому времена составлял около 400 наркозов эфиром и около 300- хлороформом.

Таким образом, главная цель научного путешествия Пирогова на театр военных действий на Кавказ - применение обезболивания на поле сражения - была" достигнута с блестящим успехом.

В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артериит в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную" вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену (Жоров). Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: "эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную смерть" (см. опыты Пирогова "Протоколы физиологических наблюдений над действием паров эфира на животный организм", 1847 г., май).

Идея Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием "Русского метода". Таким образом, идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже - другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы.

То же самое следует сказать и в отношнии приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло - трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г., однако, точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова.

Вопросы обезболивания еще долго и широко освещались не только в русской медицинской печати 3847-1849 гг., но и в русских общественно-литературных журналах. Надо сказать, что русские ученые и русские практические врачи показали себя в этом вопросе людьми передовыми, прогрессивными и активными. Американские историки медицины, грубо искажая истину, любят говорить о том, что "Америка научила Европу азбуке наркоза". Однако неопровержимые исторические факты свидетельствуют о другом. На заре развития обезболивания Америка сама училась у великого русского хирурга Пирогова.

идея гипсовой повязки

Здесь же, на Кавказе, во время войны Пирогов также применил крахмальную повязку Сетена для фиксации переломов конечностей у подлежащих транспортированию раненых. Однако, убедившись на практике в ее несовершенстве, он в 1852 г. заменил последнюю своей налепной алебастровой, т. е. гипсовой, повязкой.

Хотя в зарубежной литературе идея гипсовой повязки связывается с именем бельгийского врача Матисена, однако, это неверно, - документально и твердо установлено, что впервые ее предложил и применил Н. И. Пирогов.

организация женского ухода за ранеными в районе боевых действий

Пирогов первый в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Пирогову принадлежит великая честь внедрения этого вида медицинской помощи в армии. Пирогов первый организовал и основал "Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных". Особенно выделялись среди этих сестер Г. М. Бакунина и А. М. Крупская. Простой русский солдат, в бурю и непогоду, на бастионах и в палатках, на операционном столе и в перевязочной, под дождем и в тяжком пути эвакуации, с чувством глубокой благодарности благословлял самоотверженную "севастопольскую сестричку", дни и ночи беззаветно за ним ухаживающую. Слава об этих первых русских женщинах, служивших беззаветно своему народу, росла и ширилась, и современные героические советские женщины, стяжавшие себе неувядаемую славу на фронтах Великой Отечественной войны, с чувством глубочайшего уважения вспоминают своих севастопольских предшественниц. Интересно отметить, что иностранцы, в частности, немцы, пытались приписать инициативу в этом деле, т. е. организацию женского ухода за ранеными в районе боевых действий, англичанке Нейтингель, против чего, Пирогов протестует в самой решительной форме, доказывая (в письме к баронессе Раден), что "Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых и больных" была учреждена в октябре 1854 года, а в ноябре того же года она уже находилась на фронте. "0 мисс же Нейтингель" и "о ее высокой души дамах" - мы в первый раз услыхали., - пишет Пирогов, - только в начале 1855 года" - и далее продолжает: "Мы, русские, не должны дозволять никому переделывать до такой степени историческую истину. Мы имеем долг истребовать пальму первенства в деле столь благословенном и благотворном и ныне всеми принятом".

Сортировка раненых

Пирогов также первый в мире предложил, организовал и применил свою знаменитую - сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. "На войне главное - не медицина, а администрация", заявляет Пирогов и, исходя из этого положения, начинает творить свое великое дело.

Пирогов выработал прекрасную систему сортировки раненых в тех случаях, когда последние. Поступали на перевязочный пункт в большом количестве - сотнями. До того на перевязочных пунктах господствовал страшный беспорядок и хаос. С яркими картинами суеты, растерянности и в известной мере бесполезной работы врача в такой обстановке мы знакомимся в "Севастопольских письмах", в автобиографических записях и в других произведениях Пирогова.

Система Пирогова состояла в том, что, прежде всего, раненые разделялись на пять главных категорий:

1) безнадежные и смертельно раненые,

2) тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи;

3) тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия;

4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможною транспортировку; наконец,

5) легко раненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули.

Благодаря введению такой весьма простой и разумной сортировки рабочие силы не разбрасывались, и дело помощи раненым шло быстро и толково. С этой точки зрения нам становятся понятными следующие слова Пирогова: "Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.

К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых. А это случается зачастую в военное время. От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства. И эта главная цель обыкновенно не достигается.

Представьте себе тысячи раненых, которые по целым дням переносятся на перевязочные пункты в сопровождении множества здоровых; бездельники и трусы под предлогом сострадания и братской любви всегда готовы на такую помощь, и как не помочь и не утешить раненого товарища! И вот перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными; весь пол, если этот пункт находится в закрытом пространстве (как, например, это было в Николаевских казармах и в дворянском собрании в Севастополе), заваливается ими, их складывают с носилок как ни попало; скоро наполняется ими и вся окружность, так, что и доступ к перевязочному пункту делается труден; в толкотне и хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний " хрип умирающих; а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону здоровые товарищи, друзья и просто любопытные. Между тем, стемнело; плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная, кому прежде помочь; всякий с воплем и криком кличет к себе. Так бывало часто в Севастополе на перевязочных пунктах после ночных вылазок и различных бомбардировок. Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни рука не окажет помощи.

Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее, чем нужно, больного, который их интересовал в научном отношении, видел также, как многие из них спешили делать операции, а между тем, как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался все более и более. Вред от недостатка распорядительности на перевязочных пунктах очевиден... Врачи от беспорядка на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так, что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи".

Эти слова Пирогова не являются, однако, отрицанием медицинской работы, а требованием, чтобы администрация правильно использовала врачебные силы для сортировки.

Сортировку раненых, по Пирогову, впоследствии с успехом применяли не только в русской армии, но и в армиях, враждебных ей.

В своем "Отчете", изданном Обществом попечения о больных и раненых воинах, на стр. 60 Пирогов пишет: "Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос. Я горжусь этой заслугой, хотя ее и забыл сочинитель "Очерков медицинской части в 1854-1856 гг.".

Пирогов первый предложил широко использовать (при нужде) госпитальные палатки при размещении раненых после подачи им первой помощи, указывая в то же время, что и здесь три четверти из общего числа коек "должны оставаться пустыми на случай нужды". "Госпитальные палатки, - пишет Пирогов в письме к своему ученику и другу К. К. Зейдлицу из Севастополя, - числом около четырехсот, с двадцатью койками каждая, тоже не должны бы приютить более двух тысяч больных, а прочие должны оставаться пустыми на случай нужды. Как только число больных превысит две тысячи, излишек тотчас должен быть удален постоянной транспортировкой".

Свой опыт и знания в военно-медицинском деле Пирогов изложил в двадцати пунктах, объединенных под названием "Основные начала моей полевой хирургии" - во второй части книги "Военно-врачебное дело", 1879 г. В первом пункте этих "Основных начал" Пирогов писал: "Война-это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостаточно врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток". Военно-полевой хирургии Пироговым посвящены четыре крупных труда: 1) "Медицинский отчет о путешествии по Кавказу" (изд. 1849 г.); 2) "Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции" (изд. 1865-1866 гг.); 3) "Отчет о посещении военно-санитарных учреждении в Германии, Лотарингии и Эльзасе 1870 г." (изд. 1871 г.) и 4) "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии 1877-1878 гг." (изд. 1879 г.). И в настоящее время "в основе систем врачебной помощи на поле сражения лежат в общем те начала, которые выработаны еще Н. И. Пироговым. Это признавали и хирурги прошлого: Е. Бергман, Н. А. Вельяминов, В. И. Разумовский, В. А. Оппель и др. Это признают и современные хирурги-клиницисты и военно-полевые хирурги - Ахутин, Н. Н. Бурденко, В. С. Левит, И. Г. Руфанов "и ряд других. "Сейчас, когда наша медицинская общественность, oвыполняя свой долг перед Родиной, прониклась необходимостью повышать обороноспособность страны, эти работы Пирогова приобретают особое значение",- писал академик Бурденко в 1941 г. Опыт Крымской кампании не прошел для Пирогова бесследно. Он лег в основу его многих классических и ценнейших трудов.

классическое определение шока

Пирогов дал классическое определение шока, которое до сих пор цитируется во всех руководствах и почти в каждой статье, посвященной учению о шоке. Он дал описание, не превзойденное еще и сейчас, клинической картины травматического шока или, как Пирогов называл: "Общее окоченение тела - травматический торпор или ступор"

"С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс - как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти. Окоченения нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от анемии; нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы: они лежат или в глубоком обмороке или в судорогах. При окоченении нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания; он не то, что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем".

Замечательно, что "клинические описания Пирогова настолько полны, настолько ярки и точны, что каждый из нас, хирургов, хотя бы и наблюдавший сотни случаев шока, затруднится что-либо прибавить к описанной Пироговым клинической картине". - пишет академик Н. Н. Бурденко.

Остеопластика

В 1854 г." Пирогов опубликовал свою знаменитую, поистине гениальную, костно-пластическую операцию стопы, или, как она называлась, "костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы". Операция вскоре получила всеобщее признание и право гражданства благодаря своему основному принципу - создания прочного "естественного" протеза, сохранив при этом длину конечности. Пирогов создал свою операцию совершенно самостоятельно, убедившись в огромных недостатках и отрицательных чертах операции Сайма. Однако наши зарубежные "доброжелатели" встретили операцию Пирогова явно враждебно, "в штыки". Вот что сам Николай Иванович пишет про своих строгих критиков: "Сайм рассматривает ее (т. е. операцию Пирогова как признак слабых и шатких хирургических начал. Другой знаменитый английский хирург- Фергюссон уверяет своих читателей, что я сам отказался от моей остеопластики. С чего это он взял - богу известно; может быть, он судил по моему письму к одному лондонскому врачу, осведомлявшемуся у меня о результатах. "Я не забочусь о них" отвечал я, предоставляя решить времени, годится ли моя операция или нет. Мальгейн, повторяя вычитанное им у Фергюссона и не испытав, как видно, однажды моей операции, стращает читателей омертвением лоскута, невозможностью сращения, свищам" и болью при хождении, т. е. именно тем, что почти никогда не встречалось. Беспристрастнее в своих суждениях была современная германская школа".

И дальше Пирогов продолжает: "Моей операции" нечего бояться соперничества. Ее достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важный принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена.

Но между французскими и английскими хирургами; есть такие, которые не верят даже в возможность "остеопластики или же приписывают ей недостатки, никем, кроме их самих, не замеченные; беда, разумеется, вся в том, что моя остеопластика изобретена не ими..." В другом месте Пирогов пишет: "Моя остеопластика ноги, несмотря на то, что Штромейер сомневается в ее выгодах, а Сейм упрекает меня ею, взяла все-таки свое и заняла почетное место в хирургии. Не говоря уже об успешных ее исходах, которые я сам наблюдал, она дала отличные результаты Хелиусу (в Гейдельберге), Лингарту (в Вюрцбурге), Бушу (в Бонне), Бильроту (в Цюрихе), Нейдерферу "(в Италианскую войну) и Земешкевичу (моему ученику, в Крымскую войну); Нейдерфер думал прежде, что после моей остеопластики случается одно из двух: или prima intentio, или неуспех (Handbuch "der Kriegschirurgie), но в последнюю голштинскую войну он должен был в этом разубедиться..."".

Сейчас, спустя почти 100 лет со дня опубликования остеопластической ампутации Пирогова, и сравнивая ее с операцией Сайма, уместно сказать словами поэта: "Как эта лампада бледнеет пред ясным восходом зари", так операция Сайма меркнет и блекнет перед гениальной остеопластической операцией Пирогова. Если первое время, вследствие еще не выяснившихся отдаленных результатов, а, может быть, и по другим побуждениям, находились противники этой операции среди западноевропейских хирургов, но в настоящее время таковых уже нет: операция Пирогова признана всем образованным медицинским миром; описание ее вошло во все руководства и студенческие учебники по оперативной хирургии, и в настоящее время можно смело сказать: костно-пластическая ампутация по способу Пирогова – бессмертна.

Великая идея этой операции Пирогова дала толчок дальнейшему развитию остеопластики как на стопе, так и на прочих местах. В 1857 г., т. е. ровно через три года после опубликования в печати Пироговым "своей остеопластической операции, по принципу ее "появляется операция Миланского хирурга Рокко- Гритти (с надколенником), усовершенствованная русским профессором Гельсингфорсского университета Ю. К. Шимановским (1859 г.) и позже-русским ортопедом Альбрехтом (1927 г.). Далее возникают остеопластические операции: Владимирова, Левшина и Спасокукоцкого (на стопе), Сабанеева, Делицына, Абражанова (на коленном суставе), Зененко, Боброва (на позвоночнике) и т.д.- это одна из многих глав хирургии, разработанных преимущественно русскими хирургами, как дань уважения памяти "Отца русской хирургии".

Ледяная анатомия Пирогова

Похожая информация.