Окончательная остановка кровотечения
Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При значительных кровотечениях обычно одновременно или последовательно применяют несколько методов в различных комбинациях. Кроме того, наряду с остановкой кровотечения принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание кровезамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, переливание крови и др.). Нередко для остановки внутренних кровотечений производят операцию (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др.).
Механические методы остановки кровотечения
К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка и тампонада.
Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают. Вначале завязывают и затягивают один узел, а после снятия зажима -- другой. При ранении больших сосудов имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда (чему способствует пульсация). В этих случаях сосуды перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда. Перевязывают всегда оба конца раненого сосуда.
Перевязку сосуда на протяжении применяют в случаях если невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране (например, сосуд в большом мышечном массиве) или если перевязка в ране ненадежна (например, при вторичном кровотечении из инфицированной раны, развившемся в результате аррозии сосуда). Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения во время операции (предварительная перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра).
Преимуществом перевязки сосуда на протяжении является то, что ее производят вдали от раны в неизмененных тканях, что безопаснее и удобнее. Тем не менее следует помнить, что при наличии большого количества коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом развитии их возможно омертвение конечности. Это ограничивает показания к перевязке сосудов на протяжении.
Наложение сосудистого шва представляет собой идеальный метод остановки кровотечения, кроме того, поврежденный участок артерии можно заменить консервированным сосудом или сосудистым протезом. Оба способа позволяют не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле. Особенно важно это при повреждении магистральных сосудов. При сшивании сосудов небольшого диаметра прибегают к микрохирургической технике.
Протезы для замены поврежденного участка сосуда готовят из артерий, взятых от трупа и подвергшихся специальной обработке в условиях низкой температуры и пониженного давления (лиофильная сушка). Такие протезы хранят в ампулах с пониженным давлением в течение длительного времени. Сосудистый протез можно изготовить из пластмассы (поливинилалкоголь и др.), из тканей (нейлон, дакрон и др.), из вены, взятой у больного во время операции (например, из большой подкожной вены бедра).
Учитывая, что остановка кровотечения -- операция экстренная, все необходимое для сосудистого шва и пластики сосуда должно быть подготовлено в операционной заранее.
Особым правилом сосудистого шва является обязательное соединение сосудов внутренними их оболочками (intima). В последнее время для соединения краев раны сосуда используют специальный медицинский клей.
Различают боковой и циркулярный сосудистый швы. Боковой шов применяется при пристеночных ранениях сосуда, а циркулярный -- при полном перерыве сосуда. При наложении циркулярного сосудистого шва не следует допускать натяжения между периферическим и центральным концами сосуда. Кроме того, эти концы не должны иметь повреждений (ушиб, разрыв), нарушающих питание.
Применяют меры для предупреждения образования тромба (введение гепарина, атравматичность операции и др.). Для наложения сосудистого шва пользуются атравматическими иглами, тонким шелком или синтетическими нитями, специальными инструментами. Сшивать сосуды можно при помощи сосудосшивающего аппарата.
При ручном шве центральный и периферический концы поврежденного сосуда после наложения на них эластичных сосудистых зажимов сближают. Затем по окружности сосуда накладывают три фиксационных узловых или П-образных шва. После наложения фиксационных швов просвет поврежденного сосуда приобретает форму треугольника. Стенку сосуда между фиксационными швами сшивают непрерывным швом. Можно сшивать стенки сосуда непрерывным матрацным или отдельными узловыми П-образными швами.
При повреждении небольших артерий, а также небольших венозных стволов окончательная остановка кровотечения может быть достигнута наложением давящей повязки. Создание хорошего оттока и уменьшение кровенаполнения путем поднятия конечности также могут привести к окончательной остановке кровотечения, особенно в сочетании с давящей повязкой.
Если невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено тампонадой--путем введения в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды. Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать вынужденным, так как при загрязненной (инфицированной) ране тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В связи с этим кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 ч, когда поврежденные сосуды надежно закупориваются тромбом.
Извлечение тампона обычно очень болезненно. Его нужно производить крайне осторожно, после предварительного введения 1 мл 1 % раствора морфина и орошения тампона стерильным вазелиновым маслом или 3 % раствором перекиси водорода.
Кровотечение может быть остановлено путем закручивания сосуда. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, при этом концы сосуда раздавливаются и скручивается его внутренняя оболочка, которая закрывает просвет сосуда и облегчает образование тромба. Такой способ остановки кровотечения возможен только при повреждении небольших сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно, приходится зажим, наложенный на сосуд, оставлять в ране. Такой метод остановки кровотечения применяется крайне редко, его следует считать вынужденным. Он ненадежен, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться.
Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
Наложение жгута.
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах
Показания. Обычно метод применяется при кровотечении из ран на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).
Основными показаниями к наложению жгута являются:
Артериальное кровотечение из ран конечностей;
Любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Общие правила наложения жгута:
Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Критериями правильно наложенного жгута являются:
Остановка кровотечения;
Прекращение периферической пульсации;
Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Пальцевое прижатие артерий.
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 мин, то есть является кратковременным.
Показания. Показанием к пальцевому прижатию артерий является массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.
Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране.
Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами. Кровотечение приостанавливается, рану осушают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Максимальное сгибание конечности.
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе)
Показания к выполнению максимального сгибания такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).
Возвышенное положение конечности.
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную конечность.
Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из ран на нижних конечностях.
Давящая повязка.
Показания. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).
Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал.
Техника. На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Тампонада раны.
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
Временное шунтирование.
Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.
Механические методы.
Механические способы остановки кровотечения- самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда.
Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране;
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда в ране.
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.
Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Прошивание сосуда.
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов.
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка.
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Эмболизация сосудов.
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.
Специальные методы борьбы с кровотечениями.
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов.
Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Высокая степень герметичности;
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы.
Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры.
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия.
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия.
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры.
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
Диатермокоагуляция.
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Химические методы.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства.
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
Ингибиторы фибринолиза - ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.
Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).
Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы
Кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).
Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические .
Механические способы окончательной остановки кровотечений
- 1. Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
- 2. Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
- - при капиллярных наружных кровотечениях;
- - повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубоких вен;
- - несильных паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера.
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.
При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.
- 3. Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывается.
- 4. Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения.
- 5. Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.
- 6. Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов .
Физические способы остановки кровотечений
В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.
- 1. Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50-55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой.
- 2. Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.
- 3. Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
- 4. Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.
Химические способы остановки кровотечений подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.
Биологические способы остановки кровотечений
Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.
1. Местные биологические способы гемостаза.
Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1-0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина - он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.
Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) - скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.
2. Общие биологические способы гемостаза.
Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки - факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.
Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система - система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка.
Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200-400 мл физиологического раствора.
Хлорид (глюконат) кальция. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.
Аскорбиновая кислота. Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.
Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25-1,00 мл .
Таким образом, методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы: механические, термические, химические и биологические. При обширных ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновременно или последовательно применить несколько методов в различных комбинациях.
После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами .
При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва .
При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда . С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения предпочитают при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
Механические способы .
Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
При капиллярных наружных кровотечениях;
При повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;
При небольших паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки, например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
При паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.
При носовом кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.
Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б - прикрепление к катетеру капроновой нити с тампоном; в - обратное выведение катетера с втяжением тампона.
Перевязка сосудов в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.
Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).
Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда
Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Рис. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а - наложение лигатуры; б - электрокоагуляция; в - перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г - перевязка сосуда на протяжении; д - обкалывание сосуда.
Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.
Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы. При реконструкции сосудов в качестве трансплантатов (протезов и шунтов) применяют обычно аутовену, аутоартерию или протезы сосудов из синтетических материалов.
Искусственная эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. По методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (полистирол, силикон), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Зонд Блэкмора . Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии.
Зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 - 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, - форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 - 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 - 70 мл жидкости. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.
Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: а - до раздутия баллонов водой; б - после введения жидкости
Физические способы окончательной остановки кровотечений.
Немеханические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. Высокие температуры свёртывают белки, а низкие температуры вызывают спазм сосудов.
Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При продолжающемся желудочном кровотечении можно также можно промывать желудок через зонд холодной (+4 С) водой (обычно при этом также используют химические и биологические гемостатические средства).
Местное нагревание тканей. Нагревание до температуры 50 - 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. К кровоточащей поверхности печени или кости, прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.
Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело).
Недостатки метода электрокоагуляции: не применим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д.
Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Эти способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозировано и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Лазер - сфокусированное в виде пучка электронное излучение.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотокоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.
Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечений
Принципы действия химических и биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Кровоостанавливающие вещества делят на средства общего (резорбтивного) и местного действия. Общее действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.
Вещества для общего (резорбтивного) применения
Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов.
Основные препараты перечислены ниже.
Они осуществляются механическими, физическими, химическими и биологическими методами. Механические методы:
- Лигирование сосуда в ране - выполняется лигатурой из шовного материала. Метод широко применяется во время операций, перевязываются сосуды, на которые были наложены кровоостанавливающие зажимы (способ временной остановки кровотечения). Метод минимально нарушает кровоснабжение тканей.
- Лигирование сосуда на его протяжении - применяется при очень инфицированных ранах или если трудно отыскать в ране кровоточащий сосуд. При этом перевязывают крупный кровоточащий сосуд, что существенно нарушает кровоснабжение тканей.
- Сосудистый шов - выполняется атравматической иглой с нерассасывающимся шовным материалом или сосудосшивающим аппаратом. Шов накладывают по всей окружности сосуда или ее части. При этом применяют и различные способы реконструкции сосудов. Метод является лучшим, так как не нарушает кровоснабжение тканей.
- Специальные методы - это удаление селезенки или легкого при паренхиматозных кровотечениях; это методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии и др.
- Из временных способов становятся окончательными давящая повязка (тромбирование наступает на 2-3-й день) и тугая тампонада раны (тромбирование наступает на 4-5-й день).
- Шунтирование и сосудистое протезирование.
Физические методы:
- Низкая температура: пузырь со льдом при капиллярных кровотечениях, носовых, маточных и др., криохирургия - замораживание, применяемое в нейрохирургии и онкологии.
- Высокая температура - электрокоагуляция, которая проводится с помощью электрокоагулятора для остановки кровотечения из небольших сосудов во время операции. Высокую температуру создает ток высокой частоты. Сосуд прижигается, и в нем образуется тромб.
В абдоминальной, торакальной и нейрохирургии используется горячий изотонический раствор поваренной соли (60-80 °С). В него погружают стерильные салфетки и прикладывают к кровоточащей поверхности органа примерно на 5 мин для гемостаза.
Лазерный луч применяется для остановки паренхиматозных кровотечений, вызывает коагуляцию тканевого белка.
Химические методы:
- Вещества, повышающие свертываемость крови (перекись водорода, хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота).
- Сосудосуживающие препараты (адреналин, спорынья, питуитрин).
- Вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (карбазохром, рутин, аскорбиновая кислота, рутамин).
Биологические методы:
- Местное применение живой ткани - мышца, сальник (лоскут на ножке) - используются для остановки кровотечений во время операций в брюшной полости и на костях, так как они богаты тромбокиназой.
- Местное применение веществ биологического происхождения: гемостатическая губка, желатиновая губка, фибринная пленка, тромбин.
- Внутривенное применение гемостатических средств: кровь (150-200 мл), плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген, трасилол.
В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова
"Окончательные способы остановки кровотечения" и другие статьи из раздела