Оперативные доступы к сердцу и крупным сосудам. Хирургические доступы к сердцу

Для выполнения операций на сердце суще­ствует два основных оперативных доступа: вне-плевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в сре­достение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преиму­щественно при слипчивых и выпотных пери­кардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечива­ют продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным раз­резом по Лефору (рис. 10-48).

Рис. 10-47. Лобэктомия (удаление верхней доли левого лёгкого), а - перевязаны и пересечены верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления бронха верхней доли, б - верхняя доля удалена, культя верхне­долевого бронха зашита. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-48. Доступы к сердцу, а - доступ Мильтона, б - доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И, Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). - М., 1977.)

ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Чресплевральным доступом к органам сре­достения вскрывают одну или обе плевраль­ные полости, используя переднебоковой раз­рез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем от­делам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до пе­редней подмышечной линии. Иногда приме­няют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов ми­нимально инвазивной хирургии приобретён­ных пороков сердца выделяют два основных направления:

Методику с использованием видеоторакоско-

пической техники;

Открытые операции, выполняемые из мини-
мального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют пу­тём срединной мини-стернотомии, когда про­водят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают

по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через про­дольный двухпредсердный доступ с рассечени­ем верхней стенки левого предсердия, а к аор­тальному клапану - путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране откры­ваются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчи­вают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наибо­лее спорны при изучении проблем минималь­но инвазивной хирургии приобретённых по­роков сердца.

Метод Доти

Д. Доты в 1998 г. предложил технику, по­зволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретён­ных заболеваний сердца.

Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный раз­рез длиной 10 см проводят по срединной ли­нии над грудиной начиная от третьего межре­берья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной ли­нии от этой точки вниз через мечевидный от­росток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные раз­резы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам - доступ, предложен­ный X. Касегава и названный им «метод от­крытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до

Рис. 10-49. Минимально инвазивные доступы к сердцу.

а - Доти, б - Касегава.

перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно гру­дине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пуль­сации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссу­дат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно де­лать в пятом межреберье слева по окологру-динной линии (рис. 10-50).

центра, а затем выполнена срединная продоль­ная стернотомия вверх от правой границы ос­нования мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество - сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.

Зависимо от потребности в обеспечении можно разделить на несколько групп.

1. Операции в условиях естественного кровообращения на работающем сердце.
2. Операции, выполняемые на “сухом” сердце в условиях общей гипотермии — при охлаждении тела больного до 30-32°. При понижении температуры тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 минут без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения, провести оперативное вмешательство. При проведении глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен.
3. Операции, выполняемые на выключенном сердце с искусственнім кровообращением, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией и гипотермией.
4. Операции в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермией в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Доступы к сердцу

Чрезплевральные . Передне-боковая, боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, где предполагается выполнение оперативного вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце с естественным кровообращением и в ургентной хирургии.

Прямые доступы к сердцу (внеплевральные) — чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем камерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца. Применяется при выполнении на открытом сердце с искусственным кровообращением.

Сочетанный доступ — чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины.

Операции при ранениях сердца

Бывают непроникающими и проникающими, когда нарушается целостность эндокарда, с повреждением камер сердца или внутриперикардиальной части магистральных сосудов. Тяжелым осложнением проникающего ранения есть тампонада сердца.

Тампонада является сложным синдромом, в возникновении которого важная роль принадлежит сочетанному влиянию травмы сердечной мышцы, кровоизлиянию в перикард с механическим сдавлением сердца, затруднению диастолического кровенаполнения желудочков, диастолической недостаточности кровообращения с развитием сложных нервнорефлекторных, гуморальных нарушений.

Острая тампонада сердца есть абсолютным показанием для хирургического вмешательства и использования комплекса реанимационных мероприятий. Операцию при ранениях, осложненных тампонадой сердца, по значимости следует рассматривать в одной группе с такой общеизвестной операцией как трахеостомия. Некоторые авторы при быстро нарастающей тампонаде рекомендуют в качестве реанимационного мероприятия произвести чрескожную подмечевидную пункцию перикарда. Эффект перикардиоцентеза может наступить даже при удалении небольшого количества крови. По методу Марфана перикардиоцентез производится в точке под мечевидным отростком, по методу Ларрея — в точке между основанием мечевидного отростка слева и местом крепления к грудине VII реберного хряща.

При ранении сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство и оно рассматривается как важнейшее реанимационное мероприятие, в критических ситуациях даже без анестезии. Параллельно с выполнением операции проводится интубация, ИВА, пассивная инфузионная терапия. Оперативный доступ — боковая или передне-боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Широко вскрывается перикард. Рана прижимается пальцем. Раны желудочков ушивают отдельными узловыми швами (желательно, П-образными). При ранении стенок предсердий накладывается непрерывный шов. Полость перикарда промывается физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими швами и дренируют, дренажная трубка выводится наружу. Грудная полость ушивается с дренажом.

Операции при атеросклерозе сосудов сердца

В большинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных венечных артерий. Выполнение операций, направленных на создание еще одного источника кровоснабжения миокарда путем органокардиопексий. Так, производили скарификацию эпикарда с целью образований спаек между перикардом и эпикардом. Наибольшее распространение в том же 1935 г. получил метод Томпсона — кардиоперикардиопексии, при котором в полость перикарда распылялся тальк. В 1937 г. О’Шонесси использовал лоскут альника на ножке для реваскуляризации миокарда. Для стимуляции кровообращения в миокарде выполнялась операция Фиески (1939 г.) — перевязка внутренних грудных артерий сразу ниже отхождения перикардиальных и диафрагмальных стволов. Веек в 1948 г. предложил операцию сужения коронарного синуса с нанесением насечек на эпикард и распылением талька в перикарде.

Операции, направленные на прямую реваскуляризацию сердца .

В 1964 г. ДеБейки выполнил успешное аорто-коронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В 1967 г. кардиохирурги произвели операцию аорто-коронарного шунтирования и стали активно внедрять этот метод лечения ИБС. В 1970 г. осуществили множественное аорто-коронарное шунтирование. Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) нашла широкое внедрение в работу кардиохирургических центров, отделений. Накоплен большой опыт в выполнении этих операций, насчитывающий десятки тысяч. Так, в США под эгидой национального института здоровья было проведено изучение эффективности АКШ и целесообразность его выполнения по данным 16 (более 25000 больных) за 12 лет. Оптимистичные выводы этого исследования были оценены как одно из наиболее высоких достижений науки США.

Аорто-коронарное шунтирование относится к разряду эффективных операций при лечении ИБС. Эта операция, как отмечено выше, является операцией выбора при угрожающем или инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком. Операция аорто-коронарного шунтирования выполняется с ИК. Оперативный доступ – чаще срединная продольная стернотомия. Операция начинается с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии. Накладывается дистальный артерио-венозный анастомоз. Следующий этап — наложение аорто-венозного проксимального анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекается отверстие диаметром 1,0 х 0,3 см и накладывается сосудистый анастомоз конец-в-бок. После операции на перикард накладывают редкие швы. Ушивание операционной раны.

При множественном поражении артерий выполняется несколько шунтов, среднее число которых от 2,0 до 3,6. По данным РНЦХ РАМН у 75% больных из 3300 оперированных наблюдали 3сосудистые поражения. Сейчас стала утверждаться минимально-инвазивная хирургия в лечении кардиохирургических больных.

Малоинвазивное коронарное шунитрование . Одной из особенностей данной техники является отказ от использования искусственного кровообращения. Операции шунтирования выполняются кардиохирургами на работающем сердце с естественным кровообращением. Доступ — продольная стернотомия или боковая торакотомия. Принципы малоинвазивной коронарной хирургии разработаны в эксперименте. Клиническое становление связано с деятельностью проф. Василия Ивановича Колесова, который первый в мире 25 февраля 1964 г. выполнил прямую реваскуляризацию сердца путем анастомоза левой внутригрудной артерии с коронарной артерией конец-в-конец на сокращающемся сердце. 5 февраля 1968 г. спустя 7 часов после инфаркта миокарда он впервые наложил ЛКШ. К 1976 г. группа В.И.Колесова произвела реваскуляризацию миокарда у 132 больных, у 71,2% которых были повторные инфаркты миокарда.

Сейчас многие кардиохирургические центры страны располагают клиническим опытом миниинвазивного мамарнокоронарного шунтирования (МКШ). МКШ может выполняться через небольшую левостороннюю торакотомию без ИК. Накладывается анастомоз внутригрудной артерии с передней межжелудочковой артерией. Преимущества этих операций — возможность выполнения их у больных группы повышенного риска (диабет, пожилой возраст). При этом расширяются показания к выполнению операций, исключаются гемостатические нарушения и осложнения от проведения искусственного кровообращения, снижается стоимость лечения.

Широкое применение находят баллонная ангиопластика артерий, операция интракоронарного стентирования матричными или проволочными стентами. Имеются отечественные стенты. По данным РНПХ непосредственный успех наблюдается более чем в 95-96% больных.

Хирургические операции при аневризмах сердца

Постинфарктные аневризмы сердца. Аневризмы сердца, чаще левого желудочка, развиваются как осложнение инфаркта миокарда при ИБС. Выбор места оперативного лечения определяется видом аневризмы сердца (диффузная, мешковидная, грибовидная), состоянием коронарного кровообращения, степенью сердечной недостаточности. Методы оперативного лечения при диффузной форме аневризмы направлены на укрепление фиброзно перерожденной стенки левого желудочка. К этому оперативному методу относится операция диафрагмопластики, разработанная Петровским. Оперативный доступ — левосторонняя межреберная торакотомия. Вскрывается полость перикарда. Из диафрагмы хирурги выкраивает лоскут шириной 6 см, длиной 12 см, основанием к верхушке сердца. При выкраивании лоскута учитывается кровоснабжение лоскута. Производят скарификацию эпикарда и плеврального покрова диафрагмального лоскута для лучшего сращения поверхностей. Далее диафрагмальный трансплантат отдельными швами фиксируется к поверхности желудочка. Дефект в диафрагме ушивается шелковыми швами. Эта операция применяется и с целью улучшения окольного кровоснабжения сердца при ИБС.

При мешковидной аневризме применяется резекция аневризмы закрытым или открытым методом. При резекции закрытым методом чаще используется передне-боковая торакотомия в VI межреберье слева. Рассекают перикард по периметру сращения. На шейку мешка накладывают игольчатый зажим и сжимают измененную стенку левого желудочка, подлежащую иссечению. Аневризматический мешок вскрывается между держалками, удаляются пристеночные тромботические массы. Мешок резецируется. Рану сердца ушивают П-образным непрерывным швом пол зажимом. После снятия зажима в целях укрепления зоны резекции накладывается второй ряд обвивных швов и дополнительно выполняется диафрагмопластика.

Резекция аневризмы открытым методом выполняется в условиях ИК. Оперативный доступ — продольная срединная стернотомия. Перикард рассекается по окружности шейки аневризматического мешка. Аневризматический мешок вскрывается, из полости его удаляются остатки крови и пристеночные тромботические массы. Выполняется резекция измененной стенки левого желудочка, рубцовой ткани. Па рану сердца накладывается непрерывный матрацный шов. 11осле отключения АИК накладывают второй ряд обвивных узловых швов. Дополнительно производится диафрагмопластика. Аневризмэктомия у ряда больных сочетается с АКШ, или АКШ дополняется резекцией аневризмы. Сочетанные операции с АКШ улучшают кровоснабжение в перирезекционной зоне миокарда.

Хирургические операции на сердце при аритмиях

При наличии полной поперечной блокады с клиническими проявлениями, атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц-П, СССУ с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса или сердечной недостаточности, синдрома Фредерика (полная АВ-блокада в сочетании с мерцанием предсердий), синдрома каротидного синуса прибегают к имплантации кардиостимулятора. Существует несколько способов стимуляции сердца электрокардиостимулятором. Первые модели этих приборов воздействовали на миокард постоянными импульсами, не синхронизированными с работой сердца. Это воздействие представляло определенную опасность в плане развития фибрилляции желудочков и асистолии, так как симуляция типа «Я на Т» приводит к выпадению очередного сердечного сокращения и дестабилизирует метаболизм миокарда. Был предложен кардиостимулятор, работающий по требованию. Он подавал импульсы фиксированной частоты, но включался только тогда, когда собственный ритм нарушался. Были предложены и Р-волновые стимуляторы, возбуждающие желудочки усиленными импульсами синусного узла. Надежность таких стимуляторов невелика. Современные модели кардиостимуляторов предусматривают раздельную стимуляцию предсердий и желудочков, управление ритмом сердца в зависимости от энергетических потребностей организма. Первоначально для установки электрокардиостимулятора использовали торакотомический доступ, затем нижнюю торакотомию. В настоящее время используется трансвенозная имплантация электродов. Серьезной проблемой при имплантации искусственных водителей ритма является последующее развитие соединительной ткани около активных электродов и постепенное ухудшение проведения импульса к миокарду.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта. Кларка-Леви-Критеско). Эти состояния связаны с врожденным наличием у пациентов дополнительных проводящих путей, шунтирующих проведение электрического импульса мимо атрио-вентрикулярного узла, в норме замедляющего проведение. При этом систола желудочков происходит ранее, чем в норме. Изменения внутрисердечной гемодинамики и частые приступы тахиаритмии делают необходимой хирургическую коррекцию аномалии. После картирования электрической активности сердца (запись ЭКГ с многих точек передней грудной стенки) и записи ЭКГ с внутрсердечным электродом локализуют дополнительный пучок. Ранее иссечение его было возможным только открытым способом в условиях ИК. В настоящее время используют методы крио- и электродеструкции, световой или радиочастотной абляции аномальных пучков, осуществляемые при помощи катетеров на работающем сердце. Полное излечение наступает у 90% больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Касаться, дотрагиваться, прикасаться, осязать, щупать, брать. См. беспокоить, возбуждать, волновать, задирать, касаться, обижать, смущать, тревожить, умилять.. пальцем не трогать... Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под.… … Словарь синонимов

доходить до сердца - брать за душу, приводить в волнение, находить путь к сердцу, хватать за душу, входить в душу, находить доступ к сердцу, умилять, входить в сердце, хватать за сердце, волновать, брать за сердце, забирать за живое, затрагивать, задевать за живое,… … Словарь синонимов

умилять - Разжалобить, растрогать, трогать, расшевелить. Да ведь как говорит! за душу так и забирает. Тург. Пахарь ли песню вдали запоет, долгая песня за сердце берет. Некр. .. Ср … Словарь синонимов

вызывать расположение - ▲ привлекать к себе расположение к кому л. располагать. вызывать расположение. располагающий (# внешность). предрасположить. производить приятное впечатление. пользоваться успехом. | авантажный. импозантный. представительный. находить доступ… … Идеографический словарь русского языка

Пушкин, Александр Сергеевич - — родился 26 мая 1799 г. в Москве, на Немецкой улице в доме Скворцова; умер 29 января 1837 г. в Петербурге. Со стороны отца Пушкин принадлежал к старинному дворянскому роду, происходившему, по сказанию родословных, от выходца "из… …

Александр II (часть 2, XIII-XIX) - XIII. Дела внутренние (1866—1871). 4 го апреля 1866 года, в четвертом часу дня, Император Александр, после обычной прогулки в Летнем саду, садился в коляску, когда неизвестный человек выстрелил в него из пистолета. В эту минуту, стоявший в… … Большая биографическая энциклопедия

Александр II (часть 2, I-VII) - ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Император Александр II (1855—1881). I. Война (1855). Высочайший манифест возвестил России о кончине Императора Николая и о воцарении его преемника. В этом первом акте своего царствования молодой Государь принимал пред лицом… … Большая биографическая энциклопедия

Battlefield 3 - Российская обложка расширенного издания игры Разработчик … Википедия

Myst III: Exile - Myst 3: Exile Разработчик Presto Studios Издатель Ubisoft Локализа … Википедия

Батюшков, Константин Николаевич - род. в Вологде 18 го мая 1787 г., ум. там же 7 го июля 1855 г.; происходил из древнего дворянского рода. Отец его, Николай Львович († 1817), еще в юношеских годах привлеченный к следствию по делу своего дяди, Ильи Андреевича, который в 1770 г.… … Большая биографическая энциклопедия

Кочубей, князь Виктор Павлович - государственный канцлер внутренних дел, род. 11 ноября 1768 года, ум. в Москве, в ночь с 2 на 3 июня 1834 года. Он был сыном Павла Васильевича Кочубея и правнуком знаменитого Василия Леонтьевича Кочубея; мать его, Ульяна Андреевна, была родной… … Большая биографическая энциклопедия

Для выполнения операций на сердце суще­ствует два основных оперативных доступа: вне-плевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в сре­достение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преиму­щественно при слипчивых и выпотных пери­кардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечива­ют продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным раз­резом по Лефору (рис. 10-48).

Рис. 10-47. Лобэктомия (удаление верхней доли левого лёгкого), а - перевязаны и пересечены верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления бронха верхней доли, б - верхняя доля удалена, культя верхне­долевого бронха зашита. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-48. Доступы к сердцу, а - доступ Мильтона, б - доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И, Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). - М., 1977.)

ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Чресплевральным доступом к органам сре­достения вскрывают одну или обе плевраль­ные полости, используя переднебоковой раз­рез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем от­делам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до пе­редней подмышечной линии. Иногда приме­няют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов ми­нимально инвазивной хирургии приобретён­ных пороков сердца выделяют два основных направления:

Методику с использованием видеоторакоско-

пической техники;

Открытые операции, выполняемые из мини-
мального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют пу­тём срединной мини-стернотомии, когда про­водят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают

по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через про­дольный двухпредсердный доступ с рассечени­ем верхней стенки левого предсердия, а к аор­тальному клапану - путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране откры­ваются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчи­вают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наибо­лее спорны при изучении проблем минималь­но инвазивной хирургии приобретённых по­роков сердца.

Метод Доти

Д. Доты в 1998 г. предложил технику, по­зволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретён­ных заболеваний сердца.

Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный раз­рез длиной 10 см проводят по срединной ли­нии над грудиной начиная от третьего межре­берья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной ли­нии от этой точки вниз через мечевидный от­росток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные раз­резы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам - доступ, предложен­ный X. Касегава и названный им «метод от­крытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до

Рис. 10-49. Минимально инвазивные доступы к сердцу.

а - Доти, б - Касегава.

перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно гру­дине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пуль­сации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссу­дат из перикардиальной полости.

Внеплевральный доступ Проникают в средостение через межплевральное поле. Техника. Продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

Межплевральное пространство верхнее (area interpleuralis superior: син. вилочковое поле) треугольный участок передней грудной стенки выше уровня II ребра, ограниченный справа и слеза проекциями краев пристеночной плевры, сверху - яремной вырезкой грудины; на М. п. в. у детей проецируется вилочковая железа, у взрослых - замещающая ее жировая ткань.

Чресплевральный доступ к органам средостения – вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по 2, 3 или 4 межреберью слева, с пересечением 1 -2 реберных хрящей. Создается более обширный доступ ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Техника. Разрез от грудины до передней подмышечной линии, иногда с поперечным рассечением грудины.

Метод Доти позволяет выполнить операции через малый разрез для лечения большей части приобретенных заболеваний сердца. Техника. Вертикальный разрез длиной 10 см по срединной линии над грудиной, начиная от III межреберья по направлению книзу. В III межреберье грудину рассекают перпендикулярно, затем вертикально по срединной линии вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остается интактной. С помощью специального ретрактора эту часть приподнимают на 2, 5 см, что значительно улучшает обзор. Разрез может быть легко переведен в полную стернотомию.

Метод Касегава (метод «открытой двери») – доступ к митральному и аортальному клапанам. Поперечная стернотомия во 2 межреберье от правой границы до центра, затем срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Обзор сравним со срединной стернотомией. Преимущество – сохранение правой грудной артерии, возможность перейти к полной стернотомии.

Пункция перикарда С диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника по де Ларре. Тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к грудине делают прокол перикарда под углом 45 к поверхности тела на глубину 11, 5 см.

Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно к грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости. Ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

Вскрытие перикарда (перикардиотомия) Показание. Гнойный перикардит. Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в 4 межреберье. Легкое отводят дорсально, перикард обычно вскрывают дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез перпендикулярно первому вдоль проекции предсердножелудочковой борозды – обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде.

Перикард вскрыт продольным и перпендикулярным к диафрагмальному нерву разрезами. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового клапана – расширенное левое предсердие с увеличенным ушком.

Перевязка открытого артериального протока 2 типа вмешательств: 1) Пересечение и ушивание протока 2) Введение в проток закупоривающей просвет пробки Операция показана в возрасте от 3 до 15 лет

Операции при коарктации аорты Показание: недостаточность кровообращения Техника. Боковая или заднебоковая торакотомия по 4 межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и пережимают зажимами Крэфорда.

Наиболее физиологичный метод – резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.

При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами.

Осложнения. Наиболее тяжелое осложнение при коррекции коарктации аорты – кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность "> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность

Имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайнберга) Создание анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.

Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt="Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.

Аортокоронарное шунтирование Техника. Продольная стернотомия (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины) стернотомом. Края грудины разводят расширителем.

В качестве сосудистого трансплантанта в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра.

После АКШ с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет в 28 -35 % случаев наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

Выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит)

Проводится при многососудистом поражении венечных артерий - 3 и более - проксимальных коронарных артерий, при стволовом стенозе ЛКА. Одновременно можно шунтировать до 4 венечных артерий. Результаты АКШ определяются: 1) проходимостью шунтов, 2) состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента

Пищевод (oesophagus) – полый трубчатый орган. Длина у взрослого человека – 25 -27 см. Pars cervicalis. 5 -7 см. Pars thoracica. 16 -18 см. Pars abdominalis. 1, 5 -4 см.

Скелетотопия пищевода. Начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XII грудного позвонка.

Хирургические доступы к пищеводу Шейный доступ v Воротникообразный разрез на передней поверхности шеи v Косой разрез Разумовского по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы Показания. Удаление инородных тел, глоточнопищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудинные медиастиниты.

Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. Разрез кожи по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи переднего края, мышцу оттягивают крючком Фарабефа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку грудино-ключично -сосцевидной мышцы и лопаточно-ключичную фасцию шеи.

Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной, грудинощитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу (при короткой шее её пересекают). Разъдиняют тупым способом листок внутришейной фасции, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по красному цвету и продольной исчерченности.

Трансплевральный доступ Для доступа к грудному отделу – трасплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, т. к. слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты. Показания: бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит.

Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведенной кверху правой рукой. Разрез в 5 или 6 межреберье. Рассекают кожу, подкожную клетчатку от края грудины до лопаточной линии. У женщин разрез под молочной железой по нижней складке.

Рассекают кожу, поверхностную фасцию, большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу, частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы (по верхнему краю нижележащего ребра), вскрывают плевру, отводят легкое кпереди и кнутри, рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой.

После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В 8 или 9 межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. Для создания герметизма послойно накладывают кетгутовые швы на мышцы, фасции, подкожную жировую клетчатку и шелковые швы на кожу.

Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову для доступа к среднегрудному отделу пищевода. Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15 -20 см. После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2 -3 ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют, накладывают гастростому.

Трансабдоминальный доступ Показание. Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального, абдоминального отделов.

Техника. Положение больного на спине с подложенными на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости рассекают печеночно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную, желудочно-пищеводную связки.

Пищевод обходят указательным пальцем и берут на держалку. Выполняют саггитальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см.

Перед рассечением диафрагмы следует осторожно отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения. После этого натягивают пищевод с помощью держалки. Накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Бужирование пищевода Рубцовый стеноз пищевода возникает через 1 -2 месяца. Если проводилось раннее бужирование, то образование стеноза происходит только у 4, 2 % больных, без профилактического бужирования – почти в 50 %. Раннее бужирование начинают спустя 5- 10 дней (до 14 -го дня) после ожога. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15- 20 мин, а при тенденции к сужению - до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней. Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1- 2 раза в неделю

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3- 8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2 -3 дней и исчезновение острых явлений общей интоксикации. Позже 15 -го дня с момента ожога бужирование становится опасным и для ребенка, так и для взрослого, так наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Лечебное бужирование следует применять не ранее 7 нед после ожога, т. к. при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают перфорации пищевода.

При пальпаторном введении бужа больной сидит со слегка наклоненной вперед головой. Врач левым указательным пальцем отдавливает корень языка вперед и вниз, а правой рукой, строго придерживаясь средней линии, вводит буж в нижний отдел глотки, а затем в пищевод (рис. 289). При этом в какой-то момент врач ощущает препятствие, соответствующее верхней границе сужения. На буже делается отметка о расстоянии до начала сужения. Если буж не входит в стриктуру, последовательно вводятся бужи меньших размеров до тех пор, пока один из них не пройдет в сужение. А - правильное положение головы; Б - неправильное положение головы.

Бужирование через рот (вслепую). При небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 3840 го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.