Основные признаки центрального гемипареза. Центральный паралич

Центральный паралич возникает при поражении центрального питательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга; его собственный аппарат растормаживается. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферического сегментарного аппарата. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь; сопротивление их при пассивном движении больше ощущается в начале движения. Резко выраженная мышечная гипертония приводит к развитию контрактур - резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах, в связи с чем конечности могут “застывать” в неправильной позе. Гиперрефлексия сопровождается расширением зоны вызывания рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлексов. Клонус стоп вызывается быстрым тыльным сгибанием стоп. В ответ на это происходит ритмичное подергивание стоп. Иногда клонус стоп отмечается и при вызывании рефлекса с пяточного сухожилия. Клонус коленной чашечки вызывается ее резким отведением вниз.

Патологические рефлексы появляются при повреждении пирамидного пути на любом из его уровней. Различают кистевые и стопные рефлексы. Наибольшее диагностическое значение имеют патологические рефлексы на стопе: рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского.

При исследовании рефлексов следует учитывать, что у новорожденного и детей раннего возраста в норме обнаруживаются эти рефлексы.

Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к ее наружному краю. При этом происходит веерообразное разведение пальцев и разгибание большого пальца (извращенный подошвенный рефлекс). Отчетливое разгибание большого пальца и веерообразное разведение всех других пальцев возникает при энергичном проведении рукой сверху вниз по внутреннему краю большой берцовой кости (рефлекс Оппенгейма), нажатии на икроножную мышцу (рефлекс Гордона), сжатии ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера). Перечисленные патологические симптомы являются разгибательной группой патологических рефлексов.

Существуют также сгибательные рефлексы. При отрывистом ударе по мякоти кончиков пальцев ног происходит их сгибание (рефлекс Россолимо). Тот же эффект наблюдается при ударе молоточком по тыльной поверхности стопы в области основания II-IV пальцев (рефлекс Бехтерева) или посередине подошвы у основания пальцев (рефлекс Жуковского).

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или температурное раздражение парализованной конечности. При этом она непроизвольно отдергивается.

Синкинезии-непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе отмечаются патологические синкинезии. Так, при напряжении мышц здоровой конечности на парализованной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.

Поражение пирамидного пути в боковом столбе спинного мозга вызывает центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Если поражение локализуется в области верхних шейных сегментов спинного мозга, то развивается центральная гемиплегия, а если в грудном отделе спинного мозга, то центральная плегия ноги.

Поражение пирамидного пути в области мозгового ствола приводит к центральной гемиплегии на противоположной стороне. Одновременно могут быть поражены ядра или корешки черепных нервов. В этом случае могут возникать перекрестные синдромы: центральная гемиплегия на противоположной стороне и периферический паралич мышц языка, лица, глазного яблока на стороне поражения. Перекрестные синдромы позволяют точно определить локализацию поражения. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле характеризуется центральной гемиплегией на противоположной стороне с центральным параличом мышц языка и лица на той же стороне. Поражение передней центральной извилины чаще приводит к моноплегии на противоположной стороне.При центральном параличе мышц языка атрофия его не развивается.

Синдром псевдобульбарного паралича

При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом.

Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы - рефлексы орального автоматизма. К ним относятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верх ней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются “хоботком”), дистансоральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха.

Параличом называют полное выпадение произвольных движений в тех или иных мышечных группах, парезом - частичное (неполное) выпадение произвольных движений. Напомним, что для осуществления произвольных движений необходима сохранность корково-мышечного пути - двухнейронного пути, соединяющего кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечно-полосатой) мускулатурой. Тело первого (верхнего, или центрального) нейрона находится в коре прецентральной извилины, его аксон направляется для образования синапса со вторым (нижним, или периферическим) двигательным нейроном, находящимся в спинном мозге. Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце. Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так и периферического нейронов корково-мышечного пути.

Спастический (центральный) паралич развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути, свидетельствуя о том, что очаг поражения находится либо в головном, либо в спинном мозге. Основными характерными проявлениями центрального паралича (пареза) являются следующие [П. Дуус, 1995]:

спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония);

снижение мышечной силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям;

повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов;

снижение или выпадение экстерорецептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного);

появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.);

отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича - спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и "удлинена"). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике-Манна, истолкование закономерностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано М.И. Аствацатуровым.

Походка в этих случаях носит "циркумдуцирующий" характер: из-за "удлинения" ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола)"обводить" пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т.е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление "добавочных", рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;

2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;

3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание;

4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;

5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа "оральных" рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе и отличается от периферического рядом признаов:здесь не характерны выраженные мышц и отсутствует реакция перерождения, не наблюдается ни атонии мышц, ни утраты рефлексов.

Симптомы:

Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича - спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике-Манна, истолкование закономерностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано　М.И.　Аствацатуровым.

Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечностей, ослабление брюшных рефлексов и симптом Бабинского, являются весьма тонкими и ранними признаками нарушения целости пирамидной системы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого паралича или даже пареза. Поэтому диагностическое значение их весьма велико. Е.Л.　Вендерович описал симптом «ульнарного двигательного дефекта», указывающий на очень легкую степень пирамидного поражения: на пораженной стороне слабее сопротивление больного насильственному отведению в сторону максимально приведенного к IV пальцу мизинца.

Причины возникновения:

Спастический паралич возникает из-за поражения двигательного нейрона.Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого правила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить возникновение изолированного центрального паралича стопы, лица и　т.д.; и наоборот, множественное диффузное поражение нервов или передних рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи периферического типа.
Наиболее часто к спастичности приводят инсульт, черепно–мозговая и спинальная травмы, перинатальная (детский церебральный паралич) и . Причиной спастичности является дисбаланс в нервных импульсах. Которые отправляются нервной системой мышцам. Он ведет к повышенному тонусу последних.
Другие причины спастичности:

      * Травмы головного мозга
      * Травма спинного мозга
      * Поражение головного мозга ввиду нехватки кислорода (гипоксии)
      *
      * (воспаление ткани головного мозга)
      * (воспаление ткани оболочек мозга)
      * Адренолейкодистрофия
      * Амиотрофический боковой склероз
      *

Лечение:

Для лечения назначают:

Существует несколько методов лечения спастичности. Все они преследуют следующие цели:

      * Облегчение симптомов спастичности
      * Уменьшение боли и мышечного спазма
      * Улучшение походки, ежедневной активности, гигиены и ухода
      * Облегчение произвольных движений

Физиотерапевтические методы лечения спастичности:

Физиотерапия проводится с целью уменьшения мышечного тонуса, улучшения движений, силы и координации мышц.

Медикаментозная терапия спастичности:

Применение медикаментозной терапии показано при ежедневном нарушении нормальной деятельности мышц. Эффективное медикаментозное лечение включает в себя применение двух и боле препаратов в сочетании с другими методами лечения. К препаратам, применяемым при спастичности, относятся:

      * Баклофен
      * Бензодиазепины
      * Датролен
      * Имидазолин
      * Габалептин

Инъекции ботулинического токсина при спастичности:

Ботулинический токсин, известный также как Ботокс, эффективен в очень малых количествах при введении в парализованные мышцы. При введении в мышцу Ботокса действие нейромедиатора ацетилхолина, ч помощью которого осуществляется передача импульсов в нервах, блокируется. Это приводит к расслаблению мышц. Действие инъекции начинается в течение нескольких дней и длится около 12 – 16 недель.

Хирургическое лечение спастичности:

К хирургическому лечению относятся интратекальное введение баклофена и селективная дорсальная ризотомия.

Интратекальное введение баклофена. При тяжелых случаях спастичности баклофен назначается путем введения прямо в спинномозговую жидкость. Для этого в кожу живота имплантируется ампула с баклофеном.

Селективная дорсальная ризотомия. При этой операции хирург пересекает определенные нервные корешки. Этот метод используется для лечения тяжелой спастичности, которая мешает нормальной ходьбе. При этом пересекаются только чувствительные нервные корешки.

Известно развитие паралича из-за органических факторов: вследствие физических повреждений, сильного отравления, нарушения обмена или питания, патологии сосудов, раковых новообразований, инфекций, наследственных либо врожденных патологий.

Синдром центрального паралича возникает после инфекций, развившихся в головном либо спинном мозге - сифилис, туберкулез, вирусный энцефалит, менингите, полиомиелит.

Под параличем вследствие интоксикации подразумевают отравление производными тяжелых металлов, алкогольный неврит, недостаток витамина В1, недостаток никотиновой кислоты.

Рассеянный склероз, природа возникновения которого не выявлена, вызывает дисфункцию движений разной степени. Раны и переломы чреваты аналогичными последствиями, если повреждаются двигательные центры либо проводящие пути.

Паралич может возникнуть даже под влиянием психогенных факторов.

Центральный паралич чаще поражает пожилых людей, но сейчас появилась отчетливая тенденция к его "омоложению". Согласно статистике, больше половины случаев паралича – следствие перенесенного инсульта. Тромб, как и кровоизлияния, способен повлечь нарушение кровоснабжения, перекрыв сосуды на участке мозга, ответственного за движения, либо проводящих путей. Детский паралич обычно возникает вследствие родовых травм либо вследствие проявившейся унаследованной спастической параплегии.

Патогенез

Самые распространенные патологические состояния нервной системы - разрушение, дегенеративные, воспалительные процессы, склеротические изменения, демиелинизация. Паралич возникает по причине патологических состояний мозга либо вследствие повреждения периферических нервов.

Разделяют два вида центрального паралича: церебральный (мозговой) и спинальный. Природа спинальных параличей - патологические изменения нейронов, отвечающих за движения. Церебральный паралич подразумевает капсулярную, бульбарную, кортикальную либо субкортикальную природу.

За движения отвечают два типа нейронов. Они различаются по функциональной нагрузке и своему строению. Поэтому если в них произошли патологические изменения, выделяются два различных типа признаков: пораженные нервные клетки, отвечающие за движения, вызывают спастический паралич, периферические же нервные клетки – вялый паралич.

Внутренние причины отсутствует у паралича психогенного характера, поэтому он маскируется под любой из видов, проявляет общие признаки центрального и периферического паралича либо их любую комбинацию.

Центральный паралич может совмещать признаки периферического, а может проявлять исключительно чистые симптомы; часто его сопровождают нарушения тонуса сосудов, чувствительности, пищеварения. Частое проявление периферического паралича - сенсорные нарушения.

В теле при параличе двигательная функция чаще страдает целиком и не касается мышц выборочно. Парализованные мышечные ткани пребывают в перманентном напряжении и не атрофируются (это возможно исключительно из-за полной бездеятельности). В обездвиженных конечностях глубокие рефлексы сухожилий поддерживаются либо обостряются, нередко обнаруживаются клонусы (быстрые судорожные сокращения). На стороне, пострадавшей от паралича, брюшные рефлексы ослабевают либо исчезают полностью.

Симптомы центрального паралича

Перечислим первые признаки центрального паралича:

гипертонус мускулатуры;
расширение области действия рефлективных реакций;
усиление рефлективных реакций;
быстрые судорожные сокращения мускулатуры коленей или стоп (клонусы).

При гипертонусе мышцы слишком плотные. Отмечается высокая сопротивляемость мышц. Высокая степень мышечного напряжения чревата появлением контрактур. Поэтому движения ограничиваются частично либо целиком. Для контрактуры характерно неестественное застывшее положение конечности.

Самые заметные видимые признаки паралича спровоцированы расширением области действия рефлекторных реакций. Судорожные ритмические сокращения мышц коленей или стоп появляются вследствие растягивания сухожилий. Обычно такие сокращения появляются вследствие интенсификации сухожильных рефлективных реакций. Сокращение стоп – результат ускоренного тыльного сгибания. Рефлективное подергивание ноги – ответ на такое воздействие. Клонус коленной чашки заметен во время быстрого отведения конечности. Патологические рефлексы в стопах либо кистях – видимый симптом патологии пирамидного пути. Самые типичные - рефлекторные реакции Оппенгейма, Россолимо, Жуковского, Бабинского Гордона и Шеффера.

Защитные рефлексы, проявляющиеся дрожанием пораженной конечности, реагирующей на механическое раздражение - тоже проявление синдрома центрального паралича.

Сикинензии - еще один симптом паралича. Сикнензии - это рефлективные одновременные движения в пораженной конечности с сознательными активными движениями. Как, скажем, размахивание руками во время шагания, сгибание - разгибание конечностей одновременно с направленными движениями на половине тела, не подверженной параличу. Существует много разновидностей сикинезий, говорящих о развитии паралича.

Спазмы мускулатуры вследствие гипертонуса часто распределяются неодинаково. Чаще страдает левая либо правая часть тела целиком, рука обычно прижата, кисть с пальцами скрючены, нога выпрямлена, а ступня находится в согнутом состоянии и развернута внутрь.

При центральном параличе рефлективные реакции в сухожилиях проявляются сильнее, а брюшные, мышечные и подошвенные исчезают полностью либо заметно ослабевают.

Самые явные симптомы центрального паралича:

Противоестественное положение тела;
Ослабленная либо усиленная подвижность;
Ослабление мышц лица;
Нарушения артикуляции и речи;
Судорожные сокращения и дрожание мускулатуры;
Неестественная походка;
Случайное открывание рта;
Закрывание глаз;
Ненаправленные движения плечами;
Случайное сгибание-разгибание суставов рук либо ног;
Гипертонус мускулатуры.

Симптомы, сопровождающие центральный паралич, помогают безошибочно его отделить от прочих видов двигательной дисфункции и даже определить область пирамидного пути, подверженной патологическим процессам.

Центральный паралич лицевого нерва проявляется вследствие нарушений кортикальных процессов либо патологии нервных путей, ведущих к лицевому нерву. Лицевой паралич появляется напротив пораженного участка и расположен обычно в нижней области.

Мышцы лица случайно сокращаются из-за связности нерва с экстрапирамидной системой. Это выглядит как тик либо спазм. Параличу этого вида могут сопутствовать приступы эпилепсии.

Развитие центральных параличей конечностей происходит по вине патологических изменений нисходящей системы нервных волокон. Заметное проявление патологии - рефлекторные реакции в сухожилиях, гипертонуса мышц, проявления патологических рефлективных реакций. Такие симптомы могут проявляться совокупно с остальными признаками органического паралича.

При параличах функциональной этиологии рефлекторные реакции сухожилий не подвергаются изменениям и сохраняется нормальный тонус мускулатуры.

Центральный спастический паралич говорит, что нарушена область мозга в противоположном от пораженной конечности полушарии.

Совмещенные патологии конечностей характерны для нарушений в стволе мозга.

Перекрестные параличи обозначают нарушения на участке примыкания продолговатого мозга и спинного.

Когда парализованы конечности только слева либо справа, а нервы черепа не были травмированы, это указывает на сбой нисходящей системы нервных тканей шейного участка.

Центральные параличи ног означают патологии или по пути бокового канатика спинного мозга, в извилинах мозга, лучистом венце.

Детский центральный паралич

Детский центральный паралич объединяет целую группу болезней, характеризующихся поражением ЦНС, двигательной дисфункцией, замедленным развитием психики. Детский центральный паралич не развивается. Это, возможно, говорит о перинатальном параличе центральной нервной системы либо мозговых повреждениях в родах, когда нехватка кислорода, родовая травма, инсульт вызывает развитие энцефалопатии. Часто паралич связывают с нарушенным снабжением клеток мозга кислородом. Осложнения гипоксии - недостаточное развитие участков мозга, отвечающих за равновесие, координацию и обеспечивающих работу рефлексов. Именно поэтому развивается асимметричный тонус мышц, появляются патологические двигательные реакции.

Диагностика центрального паралича

Инструментальная диагностика центрального паралича включает: нейровизуализацию (КТ и МРТ), рентгенографию костей позвоночника и черепа, электромиографию, пункцию жидкости спинного мозга, гистологию и гистохимию биоптата пораженных мышц.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает оценку объемов, степени тяжести паралича. Карта пораженной мускулатуры может указать область патологических процессов ЦНС.

При параличе конечностей нужно поставить оценку его объемам: обездвиженность четырех конечностей означает повреждения спинного мозга на участке в области шеи; паралич конечностей одной стороны характерен для патологии внутренней капсулы; паралич ног – для нарушений спинного мозга на участке груди или поясницы; причина паралича одной конечности лежит в нарушениях периферического нерва.

Парализовать может другие мышцы. Например, дисфункция глазных мышц - это патология черепномозговых нервов; обездвиженность мимической мускулатуры - патология лицевого нерва или центрального двигательного нейрона противоположного полушария; вялость грудино-ключично -сосцевидной и трапециевидной мышц означает нарушения в дополнительном нерва; вялость мышц языка - пострадал подъязычный нерв.

Для диагностики необходимо уточнить обстоятельства появления паралича: как начинался, сопутствовали ли этому травмы, нарушение сознания, обморок, высокая температура, признаки инфекционного заболевания. Важно проанализировать, проявились ли другие неврологические симптомы: сенситивные расстройства, атаксия, проблемы со зрением, нарушения опустошения мочевого пузыря, очищения кишечника.

Для дифференциальной диагностики центрального и периферического паралича эффективна электромиография, которая отмечает патологии, присущие поврежденным нейронам переднего рога спинного мозга, возникающих невропатиях. Эти нарушения центральному параличу не свойственны. При центральном параличе изменяется Н-рефлекс. Он проявляется во всех пораженных мышцах, когда в норме определяется исключительно в голени.

Лечение центрального паралича

Пациентам проводят терапию главного заболевания с лечением самого паралича одновременно. Если поражены сосуды, обездвиженной конечности придают положение, не мешающее нормальному снабжению кровью.

Параллельно с профилактикой контрактур лечат медикаментами. Терапия интенсифицирует обмен в нервах, циркуляцию в малых сосудах, улучшению нервной и синаптической проводимости.

Консервативное лечение приносит результаты, когда уцелел морфологический субстрат, позволяющий регенерировать функции мышц. Если осталась возможность возобновить работу мышц, цель консервативного лечения - избежание контрактур и деформирования и ускоренному возобновлению работы мышц.

Широко используют физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапию, лечебную физкультуру, рефлексотерапию.

Физиотерапию при центральных параличах назначают спустя некоторое время. Время введения физиотерапии зависит от факторов, повлекших паралич: воспаление, травма или инсульт.

Электрофорез медикаментов помогает восстановить кровообращение пораженного участка мозга. При воспалениях используют УВЧ- и СВЧ-лечение. Электростимуляцию в районе обездвиженной конечности проводят по двигательным точкам мышц-антагонистов. Это помогает снять гипертонус и снизить ответную рефлекторную реакцию парализованной мускулатуры. Электростимуляцию совмещают с приемом расслабляющих мышцы препаратов и иглорефлексотерапией. Чтобы снизить и риск возникновения контрактур, проводят терапию теплым озокеритом или парафином. Возможна положительная динамика при использовании холода, особенно при спастических детских центральных параличах.

Физическую реабилитацию при центральном параличе начинают с массажа, а спустя неделю или полторы начинают вводить лечебную физкультуру.

Первые упражнения подразумевают работу над сохранением занятого положения конечности. Работая над развитием сознательных движений, используют специальное оборудование: рамы с блоками и разнообразными канатами, прикрепленными к кровати, мячики, эспандеры.

Когда больной уже может самостоятельно сидеть, следующий этап лечебной гимнастики - обучение ходьбе. Сначала помогает методист, а потом больной пытается передвигаться самостоятельно, используя костыли и палки. Потом начинают осваивать более тонкие движения: застегивание одежды, шнуровка обуви, управление техникой с помощью пульта, клавиатуры.

Медикаментозное лечение паралича

Основные препараты - бензодиазепины, баклофен, дантролен. Каким образом действуют эти лекарства, достоверно не установлено. Медикаменты назначаются, если нарушения нормальной активности мышц проявляются каждый день. Терапия медикаментами даст прекрасный результат, если применять два либо больше медикаментов и комбинировать их с прочими методами терапии.

Баклофен обладает тормозящим эффектом, влияя на не восприимчивые к бикукуллину рецепторы гамааминомасляной кислоты. Доза назначается индивидуально в каждом случае, чтобы выявить минимальную результативную дозировку, не сопряженную с побочными проявлениями. Результат обычно получают при дозировке в диапазоне от 30 до 75 мг ежедневно.

Первые 3 дня назначают по полтаблетки 3 раза в день (если дозировка таблетки 10 мг); 4-6 день – по целой таблетке; 7–9 день по 1,5 таблетки 3 раза в день; 10–12 дни - по 2 таблетки. Постепенное возрастание дозировки обеспечивает хорошую переносимость лекарства. Резкое прекращение приема баклофена чревато галлюцинациями и обострениями признаков паралича.

Бензодиазепины усиливают постсинаптические эффекты гамааминомасляной кислоты, содействуя пресинаптическому торможению. Лекарства также влияют на процессы в стволе головного мозга. Очень часто используют препарат диазепам. Дозировка – в пределах 2–8 мг 2 раза в день. Курс диазепама предусматривает полное ограничение алкоголя. Среди побочных реакций – нарушения работы печени, нарушения в составе крови. Крайне аккуратными следует быть при введении диазепама и отмене приема для пациентов, принимающих медикаменты, разжижающие кровь.

Диазепам может вызывать сонливость, головокружение, замедлить реакцию, спровоцировать аллергию, тошноту, рвоту.

Дантролен приостанавливает высвобождение кальция в мускулатуре, разделяя электромеханическую согласованность. То есть, снижает тонус, увеличивая слабость мышц. При гипертонусе препарат дает заметные результаты, но его назначают обычно больным с плегией. Для приема назначают в дозировке 4-8 мг в день за 3 либо 4 приема. Дантролен выводится за счет обмена в печени, поэтому ограничен для приема пациентами с нездоровой печенью. Также нужна особая аккуратность при назначении дантролена людям с проблемами в работе легких либо сердца.
Сирдалуд воздействует на полисинаптические пути спинного мозга, снижая выработку возбуждающих сигналов к альфа-мотонейронам. Препарат по результативности влияния на гипертонус мышц схож с баклофеном, но у сирдалуда лучшая переносимость. Сирдалуд назначают взрослым, начиная с дозировки от 1 до 2 мг в сутки (в 2-3 приема) с поэтапным возрастанием дозировки до 12-14 мг, распределенным на 3 либо 4 приема. Может вызывать реакцию в форме слабости, ощущения сухости во полости рта, расстройств сна.

Также используют антихолинэстеразные средства для лечения центральных параличей. Антихолинэстеразные средства быстро попадают в ЦНС, интенсифицирует передачу сигналов к мускулатуре от нервов и ослабляют признаки дисфунцкции ЦНС.

Оперативное лечение параличей

Перед операцией выявляются функциональные возможности мышц, принимаются меры по их укреплению, меры по ликвидации возникших контрактур. После операции разрабатываются меры, способствующие росту и усилению функции имплантированных мышц, а затем – обучение непростых, с точки зрения координации, движений. Хирургическое вмешательство чаще проводят при вялых параличах или ДЦП, когда консервативная терапия не улучшила ситуацию.

Хирургическая операция целесообразна при нейрогенной деформации, когда частично поражены мышцы конечности, заметны изменения механической оси, формы, размера, например, при сплошном параличе мышечного участка конечности. Тогда хирургическое лечение – это подготовительный этап перед последующим протезированием.

Хирургическая операция при ДЦП стремится убрать деформирование конечности, искажающую статику. Такое вмешательство целесообразно, когда не принесли результатов методы консервативного лечения. Оно эффективно также, если обнаружены участки с фиксированным деформированием, которые вызваны нарушениями сухожильно-мышечной системы и связок системы. Иногда операции ставят целью ликвидировать рефлективные контрактуры.

Подразделяют операции на три различных типа:

операции на сухожилиях и мышцах;
операции на связках;
операции на костях и суставах.

Бывает, что операции сочетают элементы всех типов.

Успешность операции и время восстановления зависит от комплекса мер консервативной терапии.

Народные рецепты

Народная медицина больным советует употреблять сок свежего сельдерея, крапивы либо подорожника.

Если причина паралича лежит в патологиях кровообращения мозга, поможет фейхоа. Заметное улучшение дает прием и сока, самих плодов.

При параличе пьют настойку из волчника обыкновенного. На 5 гр коры либо корней необходимо взять 0,5 л водки или спирта. Принимают двухнедельным курсом по 1 – 2 капли трижды в день. Мазь с настойкой втирают наружно. Для приготовления в 50 гр разогретого ланолина вливают 20 мл настойки, и, не прекращая помешивания, постепенно вливают 50 г вазелина. Мазь наносят по всему пути пролегания нерва, а обработанное место кутают в шерстяную ткань.

Ванны также могут помочь восстановлению при параличах. Чтобы приготовить ванну с отваром на корнях шиповника, берут 4-6 чайных ложек измельченных корешков, добавляют литр кипятка, проваривают 20-30 минут. Затем отвар вливают в ванну. Для ванной температура воды должна быть умеренной – достаточно 38 градусов. Так же можно приготовить для ванной и можжевеловый отвар: 4 - 6 чайных ложек веток либо плодов можжевельника заливают литром воды, проваривают 20-30 минут. Для ванн одно растение используется до 10 раз, а после обязательно заменяют его каким-то другим.

1 чайную ложку корней заваривают литром кипятка, спустя час цедят через сито или марлю. Принимают настой корней пиона по 1 столовой ложке 3 раза перед едой. Настоянные на спирту корни пьют в дозировке 30-40 капель 3 раза в день.

Отвар на листьях сумаха.

1 ст. ложку сумаха красильного или сумаха дубильного заваривают в 0,5 л кипятка и час отстаивают. Принимают отвар по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Настойка на сосновых шишках

Для настойки подготавливаются 10-15 спелых сосновых шишек. Шишки заливаются водкой (0,5-0,6 литра) и настаиваются месяц. Настойку пьют по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Гомеопатия

Оптимально сочетать гомеопатические препараты с медикаментами классической медицины. Гомеопатия не заменяет основное лечение, но может дополнить комплекс мер, которые стимулирует организм к восстановлению.

Гомеопатический препарат Кониум снимает судороги. Его основа - вытяжка из болиголова пятнистого, крайне ядовитого растения. Кониум показан при параличах, сопровождающихся парестезией, а больной чувствует слабость, страдает бессонницей, часто мерзнет. Рассасывают по 8 гранул 5 раз в день. Кониум принимают курсом до 2 месяцев.
Фибиарон – комплексный препарат. Действует как профилактика паралича, кроме того, показан для лечения. Белладонна, омела белая, амбра в составе Фибиарона гармонизируют механизм возбуждения - торможения, защищает ЦНС. Дозировка - 5-7 гранул от 3 до 5 раз в сутки. Фибирион принимают от 6 до 8 месяцев.
Бариум ацетикум (Barium aceticum) выпускается в гранулах и каплях. Назначается при параличах, поднимающихся от конечности в центр. Препарат назначают рассеянности, колебаниях перед принятием решений, ощущение «мурашек», чувство паутины на лице, покалывания и боли, распространяющиеся по левой ноге. Действует Бариум ацетикум почти как Барита Ацетика (Barita acetica).
Ботропс (Botrops) изготавливается из яда копьеголовой змеи, производится в виде гранул либо капель. Ботропс прописывают при параличах с признаками нарушения речи, признаками паралича правой стороны тела.
CAUSTICUM (Каустик) эффективен при параличе, который возник из-за интоксикации свинцом.

Для реабилитации после центрального паралича могут понадобиться месяцы или, возможно, годы, самое важное - следование рекомендациям, регулярность самостоятельных занятий, старания расширить двигательные функции, постепенно перейти к спортивным нагрузкам: занятиям в бассейне, пробежкам, прыжкам.

Тема: Произвольные движения и их расстройство. А натомия и физиология произвольных движений . Феноменология синдрома периферического пареза при разной локализации поражения . Реабилитация больных с центральными парезами

Произвольные движения составляют основу жизнедеятельности человека. Они возникают в результате тесного взаимодействия двигательных (эфферентных) и чувствительных (афферентных) систем. Произвольные движения обеспечиваются многими двигательными системами, среди которых одно из основных мест занимает корково-мышечный путь .

Корково-мышечный путь включает центральный мотонейрон (двигательный нейрон), периферический мотонейрон и мышцу.

Центральные (верхние) мотонейроны находятся преимущественно в прецентральной извилине (задние отделы лобной доли). В первичной двигательной коре расположены гигантские пирамидные клетки Беца, быстропроводящие аксоны от них составляют 3-5% всех волокон пирамидного тракта. Наряду с гигантскими клетками Беца в первичной двигательной коре находятся мелкие пирамидные клетки, аксоны которых образуют около 40% всех волокон пирамидного тракта. В верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке расположены нейроны, иннервирующие нижнюю конечность и туловище, в среднем отделе − нейроны, иннервирующие верхнюю конечность; в нижнем отделе − нейроны, иннервирующие мышцы лица, глотки, гортани. Такая проекция в определенной степени соответствует стоящему на голове человеку.

Периферические (нижние) мотонейроны расположены в двигательных ядрах черепных нервов и в передних рогах спинного мозга. Аксоны клеток передних рогов спинного мозга формируют передние корешки, которые, соединяясь с задним корешком, образуют спинномозговые нервы. Из спинномозговых нервов формируются сначала сплетения, затем − периферические нервы. Периферические мотонейроны, иннервирующие мышцы шеи, находятся в верхних шейных сегментах (С 1 -С 4), мотонейроны, иннервирующие верхние конечности − в шейном утолщении (C 5 -Th 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие нижние конечности − в поясничном утолщении (Th 12 -S 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие туловищную мускулатуру − в грудном отделе спинного мозга.

В обеспечении произвольных движений важную роль играют рефлексы. Безусловные рефлексы замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола головного мозга. Двухнейронная рефлекторная дуга состоит из рецептора, чувствительного нейрона, мотонейрона и мышцы. Трехнейронная рефлекторная дуга включает дополнительно вставочный нейрон между чувствительным нейроном и мотонейроном.

Методика клинического исследования произвольных движений . Исследование двигательной системы включает внешний осмотр костно-мышечной системы, оценку объема, силы и темпа произвольных движений, изучение тонуса мышц и глубоких (сухожильных и периостальных) и поверхностных (кожных) рефлексов, исследование походки. При внешнем осмотре можно обнаружить атрофию мышц и фасцикуляции − спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков. Особое значение имеет выявление местной (локальной) мышечной атрофии. При исследовании активных движений в конечностях туловище вначале определяют их объем, затем силу. Если Движения ограничены по объему в каком-либо суставе, в нем исследуют пассивные движения, при которых можно выявить костно-суставные изменения, например артроз, объясняющий ограничения движений. В этих случаях ограничение движений не вызваны патологией корково-мышечного пути. Для исследования силы мышцы обследуемого просят выполнить движение, в котором участвует эта мышца, и удерживать это положение, когда врач будет пытаться выполнить движение в противоположном направлении. Например, для исследования силы двуглавой мышцы плеча обследуемого просят согнуть руку в локтевом суставе и стараться удержать руку в этом положении, пока врач попытается ее разогнуть. Для количественной оценки силы мышц можно использовать дополнительные приборы, например динамометр для оценки силы мышц кисти. При оценке результатов исследования необходимо учитывать физическое развитие обследуемого, его возраст и пол. Целесообразно сравнивать силу мышц с обеих сторон, учитывая при этом, что у правшей сила в правых конечностях, как правило, несколько больше, чем в левых, а у левшей, наоборот, сила больше в левых конечностях.

Для выявления скрытого пареза конечностей можно использовать пробу Баре. Чтобы выявить парез в верхних конечностях, обследуемого просят поднять их, закрыть глаза и удерживать верхние конечности в таком положении в течение нескольких секунд. Для обнаружения пареза в нижних конечностях обследуемого просят лечь на живот, закрыть глаза, согнуть нижние конечности в коленных суставах и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Если в одной из конечностей имеется парез, то она может опускаться или отклоняться от заданного положения в сравнении со здоровой стороной. Тонус мышц оценивается по сопротивлению, возникающему в расслабленной мышце в ответ на ее пассивное растяжение (пассивные движения конечностей пациента); исследование проводят во всех суставах верхних и нижних конечностей. Например, при сгибании в локтевом суставе возникает пассивное растяжение трехглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение, при разгибании в локтевом суставе, возникает пассивное растяжение двуглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение. В норме ощущается небольшое напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение. При повышении мышечного тонуса отмечается значительное напряжение мышцы, при мышечной гипото

Большое значение имеет исследование рефлексов . На верхних конечностях исследуются рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс), с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) и карпорадиальиый рефлекс (запястно-лучевой рефлекс), на нижних конечностях − коленный и ахилловы рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются при помощи неврологического молоточка. Удары молоточком следует наносить несильно и нечасто, с одинаковой силой при сравнении рефлексов с правой и левой стороны. При ударе молоточком по сухожилию мышцы возникает не только раздражение рецепторов сухожилия, но и растяжение мышцы, что приводит к возбуждению расположенных в мышце рецепторов и возникновению рефлекса, поэтому с физиологической точки зрения сухожильный рефлекс более правильно расценивать как рефлекс на растяжение мышцы (миотатический рефлекс). Кроме сухожильных и периостальных рефлексов также исследуются глубокий и поверхностные брюшные рефлексы, подошвенный рефлекс, анальный и кремастерный рефлексы. При исследовании рефлексов обращают внимание на их симметричность и живость. Поэтому каждый рефлекс лучше исследовать сразу с правой и левой стороны, сравнивая их живость. Каждый рефлекс оценивается по степени живости: норма, повышение (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия), отсутствие или утрата (арефлексия). Рефлексы имеют значительную индивидуальную вариабельность, но в норме они одинаковы по живости с левой и правой стороны.

Симптомы центрального и периферического пареза

Центральный парез (спастический парез) − парез, возникающий при поражении верхнего (коркового) мотонейрона и/или основного двигательного пути (син. кортикоспинальный и кортикобульбарный путь, пирамидный тракт) на уровне головного или спинного мозга. В клинической практике наиболее часто при очагах в головном мозге встречаются гемипарезы, при поражении спинного мозга нижние парапарезы. Причинами развития центральных парезов (ЦП) являются:

Острые заболевания и повреждения головного мозга (инсульт, травма, энцефалит);

Острые заболевания и повреждения спинного мозга (травмы, спинальный инсульт, острый миелит);

Опухоли (и другие объемные заболевания) головного и спинного мозга;

Прогрессирующие заболевания ЦНС сосудистого генеза (дисциркуляторные энцефалопатии, миелопатии), аутоиммунные (рассеянный склероз), наследственные (болезнь Штрюмпелля), боковой амиотрофический склероз, заболевания иного, часто неясного генеза;

Детский церебральный паралич (пре-, пери- и постнатальная энцефалопатия).

Парез − расстройство произвольных движений в виде снижения силы и объема движений, оно вызвано поражением корково-мышечного пути.

Плегия, или паралич , − полное отсутствие движений. Парезы или параличи конечностей при поражении корково-мышечного пути на любом участке: головной мозг, спинной мозг, передние корешки, сплетения, нервы, нервно-мышечный синапс и мышца. К парезу не относят ограничения движений вследствие боли повреждений костно-связочного аппарата. Степень пареза можно оценить количественно, напри по 5-балльной системе: 5 баллов − движения в полной силе (парезов нет); 4 балла − легкое снижение силы; 3 балла − умеренное снижение силы, но объем движений полный даже при действии силы тяжести; 2 балла − значительное снижение силы, полный объем движений возможен только, когда сила тяжести не действует на конечность (например, в положении лежа больной не может поднять ногу, но в горизонтальной плоскости осуществляет сгибание ноги в тазобедренном суставе в полном объеме); 1 балл − минимальное движение или только видимое сокращение мышцы без движения конечности; 0 баллов − отсутствие движений (плегия, или паралич). Парез в 4 балла расценивается как легкий, в 3 балла − как умеренный, в 1 и 2 балла − как глубокий.

Парез (плегия) одной конечности определяется как монопарез (моноплегия), парез в соименных конечностях − гемипарез (гемиплегия), парез в верхних и нижних конечностях − соответственно верхний и нижний парапарез (параплегия), парез в трех конечностях − трипарез (триплегия), парез во всех конечностях − тетрапарез (тетраплегия).

Выделяют два типа пареза − центральный и периферический, отличающиеся по своим клиническим признакам и возникающие соответственно при поражении центрального или периферического мотонейрона.

Центральный парез (спастический парез) развивается при поражении пирамидного (корково-спиномозгового) пути в головном или спинном мозге. При центральном парезе в конечности, как правило, повышается тонус мышц, оживляются сухожильные и периостальные рефлексы, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россимо, Гоффманна и др.). При центральном парезе тонус мышц чаще повышается по типу спастичности − степень повышения мышечного напряжения зависит от скорости пассивного движения, наблюдается феномен «складного ножа» (максимальное сопротивление пассивному движению в начале исследования), тонус повышен максимально в сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней конечности, приводящих мышцах плеча и бедра. Оживление рефлексов часто сопровождается расширением их рефлексогенной зоны.

Причи ны пареза. Среди центральных парезов конечностей наиболее часто встречается гемипарез, который при остром развитии чаще вызван инсультом, а при постепенном − опухолью головного мозга. Центральный монопарез руки или ноги встречается значительно реже и обычно обусловлен инсультом, черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом или опухолью головного либо спинного мозга. Центральный парез обеих ног (нижний парапарез) чаще обусловлен рассеянным склерозом, опухолью или другим заболеванием спинного мозга, реже − двусторонним поражением полушарий головного мозга вследствие его перинатального повреждения (детский церебральный паралич), черепно-мозговой травмы или опухоли.

Поверхностные рефлексы (брюшные, кремастерный, анальный, подошвенный) могут быть снижены или даже утрачены при центральном парезе конечностей. Гипотрофия мышц при центральном парезе может не наблюдаться, однако если парез сохраняется длительно (месяцы, годы) она обычно отмечается, хотя выражена в меньшей степени, чем при периферическом парезе конечности. Могут наблюдаться защитные рефлексы − непроизвольные движения в паретичных конечностях, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей, например, нанесении на кожу болевого раздражения в виде укола. При движениях в паретичных конечностях могут возникать патологические синкинезии (содружественные движения), например подъем руки в плечевом суставе при попытке сжать кисть или при чиханье, смехе, зевоте.

При центральном парезе конечностей может наблюдаться нарушение позы и походки. При центральном гемипарезе наблюдается поза Вернике-Манна: верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, приведена к туловищу, нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг.

В остром периоде некоторых неврологических заболеваний (церебральный инсульт, травма спинного мозга) могут развиться мышечная гипотония и гипорефлексия вследствие пониженной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга (стадия «спинального шока»). Однако в дальнейшем обычно наблюдаются характерные признаки центрального пареза − мышечная гипертония по типу спастичности и гиперрефлексия.

Реабилитация больных с центральными парезами

К основным методам двигательной реабилитации больных спастическими парезами относятся:

ЛГ в бассейне;

Ортезотерапия;

Нервно-мышечная ЭС;

Тренинг с помощью биологической обратной связи;

Физиотерапия.

Лечебная гимнастика

Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные упражнения, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с заболеванием. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки при спастическом парезе состоит из набора упражнений, направленных на:

Усиление мышечной силы и увеличение объема движений в суставах;

Снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса;

Устранение патологических содружественных движений;

Улучшение координационных возможностей;

Тренировку функции равновесия;

Уменьшение расстройств чувствительности;

Обучение важнейшим двигательным навыкам (стоянию, ходьбе, навыкам бытового самообслуживания).

Это прежде всего упражнения в изометрическом режиме, при котором обеспечивается сокращение мышцы без ее укорочения, т.е. без движения в суставах. Как правило, эти упражнения используются у больных, у которых произвольная мышечная активность отсутствует или минимальна. При выполнении упражнений в этом режиме необходимо, во-первых, обеспечить определенное положение конечности или части тела, мышцы тренируются, и, во-вторых, использовать специальные поддержки со стороны инструктора по ЛГ. Так, чтобы добиться изометрического сокращения разгибателей кистей и пальцев, больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе и придают предплечью вертикальное положение. Затем следует разогнуть (выпрямить кисть и пальцы, чтобы они с предплечьем составляли 180°). Придерживая паретичную руку за предплечье, больного просят удержать кисть и пальцы в этом разогнутом положений. В этом же исходном положении, но придерживая паретичную руку за кисть, больного просят удержать предплечье в заданном вертикальном положении. Это упражнение направлено на тренировку сгибателей предплечья в изометрическом режиме. Для тренировки разгибателей предплечья паретичную руку больного разгибают в локтевом суставе и поднимают вертикально вверх, фиксируя плечо больного, его просят удержать руку в поднятом положении. Для этого он должен напрячь разгибатели предплечья. Изометрическое сокращение отводящих мышц плеча осуществляют в положении больного на здоровом боку. Паретичную руку поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Поддерживая предплечье, просят больного удерживать руку в таком положении. Сгибатели бедра тренируют в изометрическом режиме в положении больного на спине. Паретичную ногу сгибают в коленном суставе, слегка придерживая ее за голень. Больного просят удерживать ногу в таком положении, не давая ей разогнуться в коленном суставе. В том же исходном положении можно тренировать отводящие мышцы бедра. Слегка отведя согнутую в коленном суставе ногу в сторону» просят больного удерживать ее в зафиксированном положении. Эти упражнения составляют начальный комплекс активной гимнастики. В первые дни занятий их следует выполнять по 2-3 раза, постепенно доводя число упражнений до 5-10. При появлении у больных самостоятельных изолированных движений приступают к тренировке последних с помощью так называемых облегченных упражнений, направленных на устранение нежелательного влияния силы тяжести. Лучше всего их проводить с помощью различных подвесов, гамаков и блоков. Облегченные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Выполняют их в медленном темпе, в доступном для больного объеме. В первую очередь проводят упражнения для мышц, тонус которых обычно не повышается. Так, например, поддерживая паретичную руку гамачком или помещая ее на мяч, предлагают больному совершать те активные движения, которые у него уже появились. Это отведение и приведение плеча, сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти.

Облегченное отведение и приведение бедра тренируют в положении больного на спине; повернув больного на здоровый бок и поддерживая пораженную ногу, тренируют разгибание и сгибание голени, когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением. Осуществляется это так: например, при активном разгибании голени надо попытаться слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в коленном суставе. Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп. Нужно помнить, что упражнения с сопротивление включаются в комплекс активной гимнастики только при появлении активных изолированных движений в достаточно большом объём. Выполняя эти упражнения, больной не должен задерживать дыхание. Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление. Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, Пользуются различные приемы в зависимости от тяжести пареза:

1) сознательное подавление синкинезий (при легкой степени парез);

2) ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви, специальных ортезов) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезий; 3) специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа.

Известен комплекс таких упражнений, направленный на борьбу с синкинезиями, например, для подавления синкинезий в паретичной руке во время пассивного или активного движения в паретичной ноге. В качестве примера можно привести следующее упражнение больной сидит за столом, расставив ноги на ширину плеч. Руки разогнуты в локтях и лежат на столе, кисть здоровой руки фиксирует кисть паретичной руки. Больной начинает медленно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (если это трудно делать, то следует помогать больной ноге при помощи здоровой), одновременно удерживая здоровой рукой паретичную руку в разогнутом положении. Можно также, сидя на стуле, вытянуть вперед руки (паретичная снизу, здоровая сверху) и положить их на трость, которая находится сбоку от больной ноги. Необходимо удерживать руки разогнутыми при следующем движении ногами: положить больную ногу на колено здоровой, вернуться в исходное положение, положить здоровую ногу на колено больной, вернуться в исходное положение. Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления патологических мышечных синергии, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.

Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 нед. (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Для преодоления патологической сгибательной синкинезий в локтевом суставе во время обучения больного двигательным навыкам (например, включение-выключение света) можно использовать специальный ортез, препятствующий сгибанию руки в локтевом суставе.

Упражнения для улучшения координации направлены на повышен точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления, тренировка прицеливай и попадания указательным пальцем в неподвижную либо движущуюся цель, метание мяча), упражнения с мелкими предметами (собирание и разбирание конструкторов) и др.

Упражнениям, направленным на тренировку функции равновесия, придают особое значение при лечении больных со спастическими парезами. По мнению некоторых исследователей, раннее включение этих упражнений в лечебно-гимнастический комплекс у таких больных способствует не только тренировке функции равновесия, устойчивости вертикальной позы, более равномерному распределению веса между паретичной и здоровой ногой, но, что особенно важно, предотвращает развитие выраженной спастичности. Для тренировки равновесия в положении стоя и при ходьбе используют ходьбу по прямой линии или по трафарету, боком, спиной вперед, по неровной поверхности, на носках, с закрытыми глазами, занятия с гимнастическим мячом, упражнения с толканиями введением больного из равновесного состояния в положении сидя, стоя) при обеспеченной поддержке со стороны инструктора по Л Г.

Упражнения, направленные на уменьшение расстройств чувствительности включают прежде всего все упражнения, направленные на улучшение двигательных функций (начиная с упражнений для тренировки мышечной силы и кончая упражнениями по обучению важнейшим двигательным навыкам). Кроме того, используются специальные лечебно-гимнастические приемы, направленные на улучшение чувствительности, которые включают обучение дозированным мышечным усилиям, воспитанию различных двигательных качеств (скорости, точности, выносливости). Восстановление мышечно-суставного чувства осуществляется за счет усиления других видов чувствительности, переучивания двигательных навыков путем обеспечения оптимальных замещений утраченных функций. Значительная роль в этих тренировках принадлежит усилению концентрации внимания больного на ощущении выполняемого им мышечного сокращения. Кроме того, широко используется тактильная стимуляция (например, в виде раздражения кожи паретичной конечности льдом, вибрацией, давлением), которая также способствует осознанию больным положения своей пораженной конечности в пространстве. При использовании этих специальных лечебно-гимнастических приемов имеют значение зрительный контроль и информирование больного о точности выполнения им движения.

Обучение важнейшим двигательным навыкам занимает важное место в комплексе ЛГ у больных со спастическим парезом. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению возможности применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки.

Для больных с легкими постинсультными гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не может ее использовать. Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки во время обучения различным двигательным навыкам.

Восстановление ходьбы проходит ряд последовательных этапов: имитация ходьбы лежа, сидя, стоя у кровати, ходьба с поддержкой, ходьба с опорой на стул или на 3-4-опорную трость, ходьба с опорой на палку в пределах помещения (палаты, отделения больницы, квартиры), тренировка ходьбы по лестнице, ходьба вне помещения (во дворе, на улице), пользование общественным транспортом. Вначале больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, затем сидению со спущенными ногами. Важным моментом является обучение больного правильному вставанию с кровати или стула. После того как больной сможет уверенно, держась за опору, самостоятельно стоять на обеих ногах, переходят к обучению его попеременному переносу тяжести тела на здоровую и больную ногу. Для этого больному предлагают расставить ноги на ширину плеч и совершать легкие покачивания из стороны в сторону. При выполнении этого упражнения его необходимо поддерживать. Когда больной усвоит это упражнение, необходимо перейти к обучению стоянию на одной ноге. При проведении этого упражнения необходимо, чтобы больной имел надежную опору: высокую спинку кровати, прикроватную раму, скобу, вбитую в стену. Для страховки или отдыха позади него должен находиться стул.

В настоящее время тренировка ходьбы с использованием бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами считается самой эффективной технологией восстановления ходьбы для больных с посинсультными гемипарезами. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага. В последние годы рассматриваемые систем были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами, которые обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях имитирующие шаг. По оценке специалистов, такие роботы-ортезь, прежде всего облегчают работу инструкторов ЛФК.

Определенные этапы проходит и обучение бытовым навыкам: вначале это обучение простейшим навыкам − самостоятельному приему пищи, личной гигиене, затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом восстановления самообслуживания. Проводится также тренировка действий по использованию телефона, телевизора, если необходимо −компьютера, различных бытовых приборов, например включение и выключение газовой или электрической плиты, пользование электрическим чайником, бритвой, открывание ключом замка и прочее. Для этого широко используются тренировочные стенды с вмонтированными в них различными бытовыми предметами.

Лечебная гимнастика в бассейне

По мнению некоторых авторов, гидротерапия (лечение в бассейне) является уникальным методом восстановительной терапии больных с центральными спастическими парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы тяжести, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе. Наиболее широко ЛГ в бассейне применяется у больных с последствиями травмы спинного мозга.