11218 0
Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.
Показания
Оптические
Улучшение зрения.Структурные
Восстановление структурной целостности глаза.Терапевтические
Обычно проводится в целях удаления инфицированной и/или перфорированной роговичной ткани при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.Боль
Облегчение боли при хронической буллезной кератопатии.Косметические
Восстановление внешнего вида глаза.Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.
Донорский материал
Противопоказания для использования донорской роговицы.. Смерть по неизвестной причине.
. Смерть от заболеваний центральной нервной системы неизвестной этиологии.
. Инфекции центральной нервной системы (болезнь Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
. Системные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сепсис, цитомегаловирусная инфекция).
. Синдром Рея.
. Лимфома и лейкемия.
Неблагоприятные прогностические факторы
. Выраженная глубокая (стромальная) васкуляризация.. Предшествующая реакция отторжения трансплантата.
. Сниженная чувствительность роговицы (герпетический кератит).
. Детский возраст пациента.
. Активные увеиты.
. Выраженные передние синехии.
. Некомпенсированная глаукома.
. Активная роговичная или внутриглазная инфекция.
. Выраженный синдром сухого глаза.
. Воспаление, рубцевание, кератинизация поверхности глазного яблока.
. Выраженная недостаточность лимбальных стволовых клеток.
. Крайняя степень истончения или неравномерность роговицы в предполагаемом месте соединения собственного ободка роговицы и донорского трансплантата.
. Нарушение нормального смыкания век: заворот век, выворот век, обнажение поверхности глазного яблока («экспозиция»).
Хирургическая техника
Анестезия
Местная или общая.Подготовка оперируемого глаза
Часто использование кольца Флиринга помогает стабилизировать глазное яблоко.Определение размера трансплантата
Обычно размер трансплантата варьирует от 7,25 до 8,5 мм.Трепанация донорской роговицы
Обычно производится с использованием метода заднего эндотелиального трепанирования (панчем). Как правило, используется трепан на 0,25-0,5 мм больше, чем для трепанирования роговицы реципиента.Вырезание роговицы рециниента
Трепанацию «собственной» роговицы производят с использованием ручного трепана (трепан Векка) либо вакуумным трепаном (трепан Баррона или Ханна). Вначале трепаном производят несквозную трепанацию роговицы, далее углубляют разрез и «входят» в переднюю камеру лезвием, затем производят вырезание роговицы с помощью роговичных ножниц.Ушивание раны
Используются различные методы, включающие наложение узловых швов, непрерывного шва, двойного непрерывного или их комбинации. Обычно используют нейлон 10.0 (рис. 10-2, А-В).Послеоперационное лечение
Инсталляции глюкокортикоидов и антибиотиков.Комбинированные операции (процедуры)
При наличии показаний сквозную кератопластику комбинируют со следущими процедурами.. Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (тройная процедура).
. Передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ.
. Замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией.
. Имплантация дренажа или трабекулэктомия.
. Задняя витрэктомия с использованием временного кератопротеза.
Осложнения
Интраоперационные
. Эксцентрическая, смещенная относительно оси (под углом) или неравномерная трепанация роговицы реципиента.. Повреждение радужки или хрусталика.
. Экспульсивная геморрагия.
. Выпадение стекловидного тела.
Постоперационные
. Эндофтальмит (рис. 10-2, Г).. Глаукома.
. Отслойка сетчатки.
. Катаракта.
. Кистозный отек сетчатки.
Угрожающие трансплантату
. Первичное отторжение: повреждение эндотелия во время операции, низкое качество донорского материала (рис. 10-2, Д).. Фильтрация переднекамерной влаги сквозь рану (рис. 10-2, Е).
. Персистирующий эпителиальный дефект (рис. 10-2, Ж).
. Плоская передняя камера (обычно наблюдается при фильтрации влаги из раны или закрытоугольной глаукоме).
. Иммунологическое отторжение.
. Инфекционный кератит, абсцесс шва (рис. 10-2, 3).
. Рецидив заболевания: дистрофии, инфекция.
. Врастание эпителия и ретрокорнеальная фиброзная мембрана (рис. 10-2, И).
. Контакт стекловидного тела с задней поверхностью трансплантата.
Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б - прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).
Рис. 10-2. Продолжение. В - квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.
Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.
Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.
Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».
Рис. 10-2. Продолжение. Л - осложнение после трансплантации роговицы - провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.
Спустя несколько лет после сквозной кератопластики вследствие тупой травмы глаза произошла экспульсивная геморрагия. Обратите внимание на большой сгусток крови, выступающий из раны. На нижней части роговицы видны пигмент радужки и стекловидное тело.
Другие
. Разрыв шва (рис. 10-2, К, Л).. Пролапс радужки.
. Зияние раны.
. Травматический разрыв раны (рис. 10-2, М).
. Нерегулярный астигматизм.
Процент успеха
От низкого до хорошего в зависимости от первоначальных показаний к хирургической операции.Проникающие травмы глаз относятся к тяжелым травмам органа зрения, поскольку нередко сопровождаются инфицированием, ранением и выпадением внутренних структур глаза.
Причиной травм являются, как правило, острые предметы, такие как нож, гвоздь, осколки стекла и т.д.
В отдельную группу – в связи с тяжестью травмы и нередко сопутствующими опасными для жизни повреждениями – выделяют огнестрельные ранения глаз.
По расположению проникающие раны делят на:
- роговичные (затрагивающие только роговицу)
- склеральные (затрагивающие только склеру)
- корнеосклеральные (переходящие с роговицы на склеру)
Изолированные раны роговицы или склеры встречаются крайне редко. Намного чаще при ранениях затрагиваются структуры, лежащие глубже – происходит выпадение оболочек и стекловидного тела, внутриглазные кровоизлияния из поврежденных сосудов, ранение хрусталика, сетчатки и т.д.
Диагностика травмы глаза
Центральное место в диагностике занимает осмотр с помощью щелевой лампы. В сомнительных случаях, когда сложно точно оценить глубину раны роговицы, проверяют наличие подтекания жидкости из глаза с помощью специальной краски (раствор флуоресцеина) при большом увеличении.
Более детальную информацию о состоянии орбиты и структур глазного яблока при снижении прозрачности оптических сред глаза позволяет получить ультразвуковое исследование (УЗИ). Всем пациентам с проникающими ранами глаза проводится рентгенография чтобы исключить наличие внутриглазного инородного тела.
Принципы лечения
Все проникающие ранения подлежат срочной хирургической обработке.
Все проникающие ранения подлежат срочной хирургической обработке. Операция направлена на восстановление анатомической целостности глаза и ликвидацию входных ворот инфекции. Если выпавшие внутренние оболочки пострадали несущественно, то их вправляют обратно. Помутневший травмированный хрусталик, как правило, удаляют, поскольку он провоцирует развитие воспаления и повышение внутриглазного давления.
Ставить ли искусственный хрусталик сразу, т.е. при хирургической обработке проникающего ранения и удалении травматической катаракты? Этот вопрос решается индивидуально и зависит от состояния поврежденного глаза и самого пациента, объема травмы и выраженности воспаления внутри глаза. Если риск получения осложнений большой (что бывает достаточно часто), то имплантацию хрусталика откладывают на несколько месяцев.
После операции необходима профилактика инфекционного процесса, которая подразумевает внутривенные и внутримышечные уколы, уколы рядом с глазом и длительное закапывание противовоспалительных и антибактериальных препаратов. При необходимости проводится прививка от столбняка.
Швы с роговицы снимают через 1,5-3 месяца (в зависимости от размера, расположения раны и течения постоперационного периода). Со склеры швы не снимают (они закрыты конъюнктивой).
Последствия проникающих травм
Последствия травм глаза зависят не только от объема травмы, но и от сроков обращения.Проникающие травмы очень редко проходят бесследно. Госпитализация в стационар и хирургическая обработка ранения обязательны. Последствия зависят как от объема травмы, так и от сроков обращения.
При заживлении ран роговицы изменяется ее кривизна, возникают непрозрачные или полупрозрачные рубцы, снижающие остроту зрения при их центральном положении; практически при любом расположении роговичной и корнеосклеральной раны развивается более или менее выраженный астигматизм.
Анатомические изменения структур переднего отрезка глаза могут способствовать повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
Ранения радужки могут быть причиной двоения, ослабления диафрагмальной функции зрачка.
Ранение сетчатки часто сочетается с кровоизлиянием в стекловидное тело. В результате процессов рубцевания возможно формирование отслойки сетчатки. Все это требует хирургического и лазерного лечения, объем и сроки которого определяются индивидуально в каждом случае.
Патогенные микроорганизмы, попавшие через рану внутрь глаза, могут привести к развитию сильнейшего инфекционного процесса (эндофтальмита), крайне опасного для глаза. В подобных случаях проводится общая и местная антибактериальная, противовоспалительная терапия, возможно и хирургическое вмешательство (витрэктомия).
Симпатическая офтальмия
В процессе эмбриональной закладки тканей орган зрения изолируется и в норме наша иммунная система даже не подозревает о его существовании. Но после тяжелых травм, сопровождающихся неоднократными хирургическими вмешательствами, антигены глаза попадают в кровь и, естественно, воспринимаются как чужие. Поскольку иммунная система чужаков не терпит, в ответ развивается СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ – мощная воспалительная (аутоагрессивная, т.е. направленная на собственные ткани) реакция.
Наличие симпатической офтальмии подтверждается специальными иммунологическими анализами крови.Коварность симпатической офтальмии в том, что воспалительный процесс начинается не только в ранее травмированном глазу, но также и в парном, здоровом. Наличие симпатической офтальмии подтверждается специальными иммунологическими анализами крови. Состояние это очень серьезное, требует активного лечения, нередко в условиях стационара. Иногда, несмотря на все проводимые мероприятия, остановить воспаление не удается и, для сохранения парного глаза, приходится удалять ранее травмированный.
Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений .
Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:
Вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;
Хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.
Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами .
В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.
Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной
4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.
В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.
При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм .
По В. В. Волкову и И. Б. Максимову , столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.
Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.
Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице .
Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.
При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны .
В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией .
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.
Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба.
При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области .
После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.
В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.
Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt . При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.
Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.
При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца .
В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы . Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту .
При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости - также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение .
В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты .
Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха .
Какие операции проводятся при заболеваниях роговицы?
Микрохирургические операции при травмах, язвах и других болезнях роговицы:
1. Оптикореконструктивные операции при травмах и повреждениях роговицы;
2. Первичная хирургическая обработка раны роговицы с наложением швов;
3. Суперфициальная кератэктомия при корнеальном секвестре;
4. Суперфициальная кератэктомия при дегенерации роговицы;
5. Трансплантация донорской роговицы при сквозных дефектах роговицы;
6. Кератопластика при язвах роговицы;
7. Кератопластика при кератоконусе;
8. Кератопластика при ожогах роговицы;
9. Удаление дермоида роговицы и склеры;
10. Удаление инородных тел роговицы.
Что такое оптикореконструктивные операции при травмах и повреждениях роговицы?
Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты у мелких домашних животных. Травмы глаз и их вспомогательных органов могут быть следствием воздействия механических, термических, химических повреждающих факторов, а также лучевых поражений. Роговая оболочка является передней, наиболее выступающей частью наружной оболочки глаза. Как следствие роговица более других оболочек глаза подвержена воздействию механических, химических, физических факторов внешней среды, подвергается постоянным атакам со стороны вирусов, бактерий и простейших. Наиболее частым травматическим поражением глаза являются непроникающие и проникающие ранения роговицы, а также их осложнения в виде язв роговицы, десцеметоцеле.
А) Проникающие ранения роговицы - это разновидность травматического поражения роговицы, при котором травматический агент проникает в полость глазного яблока через роговицу. Все проникающие ранения роговицы целесообразно разделить по сложности на:
- неосложненные прободные ранения роговицы
- рана роговицы с ущемлением радужки
- прободная рана роговицы с повреждением хрусталика
- прободная рана с признаками гнойной инфекции
При большом разнообразии проникающих ранений роговицы методы их диагностики во многом схожи. Существуют абсолютные и относительные признаки прободного ранения роговицы.
Абсолютные
- Наличие зияющей раны роговицы
- Ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек и сред
- Наличие раневого канала в проекции роговичной раны
- Наличие инородного тела или пузырька воздуха в передней камере
- Положительная цветовая проба Зейделя
Относительные
- Аномально мелкая или глубокая передняя камера
- Разрывы радужной оболочки
- Внутриглазные кровоизлияния
- Травматическая катаракта
Диагностика проникающих ранений роговицы должна быть комплексной и включать в себя данные анамнеза, наличие признаков прободного ранения роговицы, ультразвуковое исследование.
Б) Неосложненное прободное ранение роговицы – сквозное травматическое поражение роговицы, при котором интраокулярные структуры не вовлечены в раневой процесс.
Диагностика
- Роговичный синдром
- Изменение глубины передней камеры глаза
- Положительная проба Зейделя
Принципы лечения
- Герметизация раны
- Проведение противомикробной терапии
- Проведение терапии направленной на ускорение регенерации роговицы
Какие методы герметизации роговичных ран существуют?
Методы герметизации роговичной раны:
1. Введение в переднюю камеру аутокрови.
Показания
- Фистулизирующие раны роговицы
- Дефекты роговицы маленького диаметра
Методика операции
- Парацентез роговицы в области лимба
- Введение небольшого количества венозной аутокрови (0,5-0,7 мл) в переднюю камеру глаза
- Придание телу пациента такого положения, чтобы сформировалась гифема в области раны. Продолжительность 30-50 мин.
2. Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту
Показания
- Фистулизирующие раны роговицы.
- Дефекты роговицы маленького диаметра, либо резанные линейные раны роговицы
- Возможность закрытия достаточно больших дефектов
Методика операции
- Выкраивание поверхностного лоскута конъюнктивы в нужном квадранте
- При необходимости проведение послабляющих надрезов вблизи свода
- Наложение швов в углах разреза конъюнктивы вблизи лимба
3. Наложение роговичного шва
Показания
- Прободные ранения роговицы, когда не возможна герметизация раны по Кунту.
Методика операции
- Используют монофиламеновую нить 7/0 8/0
- Игла колющая с двумя режущими кромками
- Возможно сшивание раны простыми узловатыми швами, непрерывным или комбинированными швами
- Узловатые швы накладывают на расстоянии 1-1.5 мм друг от друга
- Первыми накладывают швы, восстанавливающие форму роговицы
- Перед затягиванием крайнего роговичного узла в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха
В) Раны роговицы с ущемленной радужной оболочкой
Раны роговицы с ущемлением радужной оболочки – сквозные травматические поражения роговицы при которых в раневом канале роговицы ущемлена радужная оболочка.
Диагностика
- Ущемленная радужная оболочка
- Значительный отек роговицы
- Кровоизлияние в переднюю камеру
- Перекорнеальная инъекция сосудов
- Поверхностная васкуляризация роговицы по лимбу
Диагностика
При жизнеспособности радужной оболочки:
- . освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
- поэтапное погружение радужки в переднюю камеру
- ушивание роговичной раны («шов на шпателе»)
При сомнении в жизнеспособности:
- освобождению от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
- иссечение радужной оболочки в пределах неизмененной ткани (внимание при работе со сфинктером раны)
- возможно ушивание радужки
- герметизация роговицы
- введение стерильного воздуха в переднюю камеру
Г) Прободные раны роговицы с повреждением хрусталика.
Травмы роговицы с повреждением хрусталика – травматические поражения роговицы, при которых травматизации подверглась передняя капсула и глубжележащие ткани хрусталика.
Диагностика
- Наличие в передней камере хрусталикового вещества
- Частичное помутнение капсулы хрусталика
- Травматическое помутнение хрусталикового вещества
- По возможности более полное удаление хрусталикового вещества
- Герметизация роговичной раны
Д) Прободные раны роговицы с признаками гнойной инфекции.
При длительном отсутствии адекватного лечения и разрушении гематоофтальмического барьера проникающие ранения роговицы могут осложняться развитием гнойной инфекции в полости глаза. Гнойное воспаление развивается, вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк).
Проявляется в виде:
- Гнойного иридоциклита (интенсивная смешанная инъекция сосудов, в передней камере гной— гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз резко болезненен)
- Эндофтальмита (смешанная инъекция сосудов, появляется хемоз конъюнктивы, резкая болезненность, абсцесс стекловид¬ного тела, VIS=0)
- Панофтальмита (воспалительный процесс может распространятся на все оболочки глаза, глаз более болезненный, отеки, гиперемия век и хемоз конъюнктивы значительны и нарастают. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, роговица гнойно-инфильтрированная, передняя камера заполнена гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры, отказом от корма)
Лечение осложненной прободной раны роговицы
Coпровождающейся гнойным иридоциклитом
- НЕ ГЕРМЕТИЗИРОВАТЬ
- Промывание передней камеры раствором антибиотиков
- Укрывание роговицы тарзорафией
- Мощная системная и местная антимикробная терапия
Сопровождающейся эндофтальмитом
- Энуклеация
- Мощная системная антимикробная терапия
Сопровождающейся панофтальмитом
- Энуклеация
- o Мощная системная антимикробная и дезинтаксикационная терапия
Что такое секвестр роговицы?
Секвестр роговицы - сухой стромальный некроз роговицы. Заболевание специфично для кошек: персидских, сиамских и их метисов. Секвестр проявляется помутнениями роговицы каштанового или черного цвета, округлой, реже материковой формы.
Почему возникает секвестр роговицы?
Существует множество теорий возникновения корнеального секвестра:
- травма роговицы, ее хроническое раздражение;
- изменение состава слезной жидкости;
- наследственные факторы;
- проникновение вирусов;
- хронические заболевания внутренних органов.
Как проявляется секвестр роговицы?
Секвестр роговицы сопровождается катаральным конъюнктивитом, блефароспазмом, слезотечением. Секвестр представляет собой плотное темное образование на роговице размером от нескольких миллиметров до двух третей всей поверхности роговицы. Секвестр может привести к сквозной перфорации роговицы.
Секвестр может привести к сквозной перфорации роговицы. аболевание обычно начинается с незначительного помутнения роговицы, коричневого цвета, которое затем перерастает в чёрное или коричневое пятно, находящееся на поверхности, или, как правило, в толще роговицы. При этом сама роговица вначале не васкуляризируется. Сосуды прорастают только в стадии отторжения секвестра.
Секвестр представляет собой патологическую структуру состоящею из некротизированного эпителия и стромы роговицы с большим количеством пигмента белкового происхождения. Т.е. по сути дела секвестр - это мертвая ткань, которую сам организм пытается вытолкнуть из себя (по аналогии с занозой в пальце).
В развитии заболевания можно выделить несколько стадий.
1. Стадия мацерации и эрозии роговицы. Обычно в эту стадию наблюдается воздействие экзо или эндогенного травмирующего фактора.
2. Стадия образования секвестра. Секвестр выглядит как незначительное светло-коричневое помутнение на поверхности роговицы.
3. Стадия созревания секвестра. Корнеальный секвестр преобретает овальную или округлую форму и интенсивную коричневую или чёрную окраску.
4. Стадия отторжения секвестра. К корнеальному секвестру проростают сосуды, вокруг него образуется хорошо заметный деморкационный вал, при этом очень велика вероятность прободения роговицы.
Как правило, владельцы кошек обращаются к ветеринарному офтальмологу только когда секвестр уже созрел и начал отторгаться, а это сильно затрудняет процесс лечения.
ВНИМАНИЕ!!! Терапевтическое лечение неэффективно, поэтому ветеринары рекомендуют хирургическое лечение секвестра роговицы путем поверхностной кератэктомии.
Операции бывают плановыми и экстренными.
В клинике «Антистресс» и ветеринарном госпитале «SQ-lap» их проводят после предоперационного обследования животного, куда входит УЗИ, ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, R-исследования, обязательно надо выдержать 8 часовую диету. Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.
Очень важно, чтобы владелец привез на операцию теплое одеяло, оно понадобится, для обогрева животного после операции, пеленки впитывающие одноразовые, салфетки.
ПОМНИТЕ! ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД- СЛОЖНЫЙ! ЛУЧШЕ ВСЕГО ЕГО ВЫПОЛНЯТЬ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА!
Суперфициальная кератэктомия при корнеальном секвестре.
Поверхностная кератэктомия состоит в иссечении эпителия роговицы и части переднего отдела стромы. При перфорации роговицы накладывают швы; при обширной перфорации дефект закрывают лоскутом конъюнктивы. После операции назначают противовоспалительные, рассасывающие препараты, антибиотики.
Как ухаживать за оперированным животным?
После проведения кератоэктомии или кератопластики животному требуется достаточно длительный послеоперационный, реабилитационный период, который заключается в ежедневной многократной инстилляции глазных капель, и проведении плановых послеоперационных осмотров. Возможны случаи, когда хирургическое вмешательство требуется проводить поэтапно в течение 3-6 мес. Но такие случаи крайне редки и относятся исключительно к очень запущенным процессам.
Когда нужно обращаться к ветеринарному офтальмологу?
Если Вы заметили, что Вашу кошку или собаку беспокоят глаза, срочно осмотрите вашего питомца и запишите все, чтобы сообщить ветеринарному офтальмологу максимум информации.
К частым признакам беспокойства можно отнести следующие:
- животное трёт глаза лапой (зуд в области глаз),
- наблюдается слезотечение,
- покраснение глаз (изменение цвета отдельных структур),
- присутствуют гнойные выделения,
- животное внезапно потеряло зрение,
- один или оба глаза сильно выпучены или наоборот, погружены в орбиту,
- в темноте глаза стали светиться по-разному,
- внутри глаза стали мутными,
- животное щурит глаз,
- глаз увеличился и др.
ВНИМАНИЕ!!! Обращайтесь к специалисту как можно раньше, потому что своевременная диагностика и лечение глазных болезней у животных дают наилучшие результаты. Лечить заболевания самостоятельно опасно для здоровья вашего питомца. Нередко по причине запоздалого обращения специалист констатирует запущенность заболевания, что в свою очередь может привести к серьёзным неблагоприятным последствиям, лечение которых будет трудным, длительным или же не иметь желаемого результата.
При первичном офтальмологическом обследовании специалисты могут использовать следующие тесты:
1. Осмотр глаза и окружающих его тканей с помощью налобного бинокулярного микроскопа;
2. Биомикроскопия придаточного аппарата глаза, роговицы, передней камеры глаза и хрусталика с помощью щелевой лампы;
3. Определение интенсивности слезопродукции - тест Ширмера;
4. Флюоресцеиновый тест для определения проходимости слезно-носового канала;
5. Флюоресцеиновый тест для выявления повреждений роговицы;
6. Прямая и непрямая офтальмоскопия - обследование глазного дна (зрительного нерва, сетчатки и ее сосудов);
7. Гониоскопия - исследование угла передней камеры глаза;
8. Ультразвуковое исследование глаза и его вспомогательного аппарата (по показаниям);
9. Рентгенологическое исследование костных структур черепа (по показаниям).
Инъекции лекарственных препаратов в область глаза:
1. Субконъюнктивальная инъекция;
2. Парабульбарная инъекция;
3. Ретробульбарная инъекция.
Манипуляции при непроходимости слезно-носового канала:
1. Промывание слезно-носового канала;
2. Дренирование слезно-носового канала.
Кожно-пластические операции на веках у животных:
1. Удаление новообразований и дермоидов век;
2. Устранение колобомы век;
3. Устранение дистрихиазиса;
4. Удаление цилии;
5. Дренирование абсцессов век;
6. Устранение свищей век;
7. Восстановление век при травмах и повреждениях.
Операции при заворотах и выворотах век:
1. Пластика медиального угла глазной щели по Дженсену;
2. Пластика век по Мюллеру;
3. Пластика век по Шлейху;
4. Пластика век по Цельсу;
5. Пластика век по Шимановскому;
6. Пластика век по Копенкину;
7. Пластика век по Диффенбаху;
8. Пластика век по Кунту;
9. Пластика век по Фрику;
10. Пластика век по Френеру;
11. V - пластика век.
12. Комплексные кожно-пластические операции при избыточной складчатости кожи головы у собак с рыхлой конституцией и имеющих выраженную надбровную кожную складку (ВНКС).
Операции на третьем веке и конъюнктиве:
1. Кюретаж третьего века и конъюнктивы;
2. Вправление пролапса (аденомы) дополнительной слезной железы третьего века;
3. Удаление конъюнктивального дермоида;
4. Исправление заворота хряща третьего века;
5. Восстановление целостности конъюнктивы при травмах;
6. Пластика конъюнктивы при симблефароне;
7. Удаление новообразований и кист конъюнктивы;
8. Удаление инородных тел из конъюнктивальной полости и третьего века.
Микрохирургические операции на склере и глазном яблоке:
1. Восстановление косметического вида глаза при бельмах и помутнениях роговицы;
2. Вправление глазного яблока при выпадении (проптозе) с восстановлением глазодвигательных мышц;
3. Исправление косоглазия;
4. Интраокулярное протезирование с восстановлением косметического вида глаза;
5. Удаление новообразований склеры;
6. Удаление эпи- и парабульбарных новообразований;
7. Энуклеация (удаление) глазного яблока;
8. Эвисцерация (удаление внутриглазных оболочек);
9. Экзентерация орбиты.
Терапевтическое (медикаментозное) лечение заболеваний глаза у животных:
1. Медикаментозное лечение бактериальных конъюнктивитов;
2. Медикаментозное лечение вирусных (герпетических) конъюнктивитов;
3. Медикаментозное лечение аллергических конъюнктивитов;
4. Медикаментозное лечение синдрома сухого глаза;
5. Медикаментозное лечение паннуса (кератита овчарок);
6. Медикаментозное лечение стеноза слезно-носового канала;
7. Медикаментозное лечение травм и ожогов конъюнктивы;
8. Медикаментозное лечение гиперплазии (аденомы);
9. Медикаментозное лечение блефаритов;
10. Медикаментозное лечение халязиона;
11. Медикаментозное лечение мейбомеита;
12. Медикаментозное лечение склеритов и эписклеритов;
13. Медикаментозное лечение кератита;
14. Медикаментозное лечение паннуса (кератита овчарок);
15. Медикаментозное лечение эрозии роговицы;
16. Медикаментозное лечение язвы роговицы;
17. Медикаментозное лечение дистрофии роговицы;
18. Медикаментозное лечение помутнений и бельм роговицы;
19. Медикаментозное лечение травм роговицы;
20. Медикаментозное лечение ожогов роговицы;
21. Медикаментозное лечение кератоконъюнктивита;
22. Медикаментозное лечение кератоувеита;
23. Медикаментозное лечение иридоциклита;
24. Медикаментозное лечение увеита;
25. Медикаментозное лечение хориоретинита;
26. Медикаментозное лечение контузионных травм глазного яблока;
27. Медикаментозное лечение внутриглазных кровоизлияний - гифемы, гемофтальма;
28. Медикаментозное лечение отслойки сетчатки;
29. Медикаментозное лечение дистрофии сетчатки;
30. Медикаментозное лечение патологий зрительного нерва;
31. Медикаментозное лечение глаукомы;
32. Консервативное лечение катаракты;
33. Консервативное лечение неврологических заболеваний глаза.
Каждая область медицины в связи с большими открытиями или техническими достижениями периодически переходит на новый, качественно более высокий уровень. Современная офтальмохирургия приобрела новое качество: микрохирургия не только позволяет проводить обычные операции на более высоком техническом уровне, но и открывает возможности для разработки принципиально новых операций. Многие офтальмологи указывают на преимущества проведения глазных операций с применением микроскопа [Краснов М. М., 1969-1982; Линник Л. Ф., 1969; Шмелева В.В., 1969-1981; Смеловский А. С., 1972-1983; Федоров С. П., Захаров В. Д., 1973; Горбань А. И. Джалиашвили О. А., 1982; Barraquer J. et al., 1965, 1971; Harms H., Mackensen G., 1966; Leydhecker W. 1969; Troutman R. C., 1974; Paufique L., Charleux J., 1974; Eisner G., 1978, и др.]. Неоспоримы достоинства микрохирургической техники, которые дают возможность несравненно более точно и деликатно манипулировать под большим увеличением, что очень важно при всех операциях на глазу. Это способствует более быстрому заживлению ран, снижению количества осложнений, наилучшему функциональному исходу операции. Недостатки и погрешности хирургической техники, чрезмерное травмирование тканей в ходе микрооперации быстро выявляется. Наблюдения за движениями рук хирурга под микроскопом позволяют видеть детали, не всегда доступные невооруженному глазу. При проведении разрезов на глазу под микроскопом несравненно лучше оцениваются их глубина, длина, положение, этап вскрытия передней камеры. Стало видно, насколько травматичны обычные разрезы, сколько имеется новых возможностей для щажения тканей. Края разрезов должны быть ровными. Надо стремиться к тому, чтобы травма роговичного эпителия и эндотелия была минимальной, избегать разрезов в сосудистых зонах лимба. Микрохирургическая техника позволяет более прицельно проводить по ходу операции гемостаз, воздействуя специальными точечными микрокаутерами только на кровоточащие мелкие сосуды. Ожоговая травма в таких случаях минимальна, что способствует уменьшению фиброза. Последнее обеспечивается также удалением мельчайших сгустков крови, минимальным травмированием ткани под микроскопом. Все это способствует более нежному рубцеванию, что особенно выгодно при антиглаукоматозных операциях.
Большие преимущества даст микрохирургия при зашивании ран. Современные микроиглы позволяют накладывать швы на роговицу и склеру без существенного давления и деформации краев раны, проводить иглу на нужной глубине и точно в противоположных местах разреза. Стало возможным накладывать множественные швы на вскрытом глазном яблоке. Это особенно изменило операцию экстракции катаракты. Если при обычной методике такой операции накладывались 1-3 шва, причем до этапа удаления хрусталика, то микрохирургическая техника позволяет накладывать после удаления хрусталика 10-16 узловатых швов или непрерывный шов. Это можно сделать только под микроскопом с помощью микроигл и тончайшего шовного материала (8:0, 10:0). Микрохирургическая техника фактически устраняет такие серьезные осложнения обычной экстракции катаракты, как выпадение радужки, замедленное восстановление передней камеры, врастание эпителия, расхождение краев раны, резко снижается степень послеоперационного астигматизма, в связи с чем улучшаются визуальные исходы операции, сокращаются сроки послеоперационного постельного режима и стационарного лечения. Микроскоп помогает контролировать завязывание швов с дозированной степенью их натяжения, что необходимо для правильного смыкания краев раны. По мнению Н. Harms и G. Mackensen (1966), удобнее применять множественные швы после наложения на рану двух ситуационных швов. При сильном или, наоборот, недостаточном натяжении швов наблюдается плохая адаптация раны. В тех случаях, когда вколы и выколы иглы сделаны далее 1 мм от краев раны, после завязывания швов образуются валики в области раны. Если они располагаются на роговице, то возникает выраженный астигматизм. При косо сопоставленных краях раны швы следует наложить заново. Микроскоп дает большие преимущества при любом способе экстракции катаракты. Так, при экстракапсулярной методике или разрыве сумки хрусталика облегчаются полное удаление масс и частей капсулы, чистка задней капсулы, сразу определяются мелкие разрывы последней. Хорошо видны и легко разделяются микроинструментом задние синехии. В ходе операции инструменты не касаются эндотелия и не травмируют роговицу.
При скользящей методике интракапсулярной экстракции катаракты хорошо видны волокна цинновой связки, что способствует более щадящему их разрыву. При микрокриофакии менее вероятно примораживание инструмента к окружающим тканям. При зонулолизисе микроскоп облегчает определение сохранения гиалоидной мембраны раньше, чем нарушение станет причиной потери стекловидного тела. При пинцетном способе экстракции катаракты с помощью микроскопа можно контролировать правильность захвата капсулы хрусталика , но есть мнение, что следует больше рассчитывать на тактильную чувствительность, чем на визуальный осмотр.
Микротехника помогает своевременно выявить выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, ущемление в ране его волокон или сращение с хрусталиком. Репозицию стекловидного тела или витрэктомию под микроскопом также осуществляют более полноценно и с уверенностью в том, что витреальные волокна из раны удалены.
Микрохирургия обеспечивает нереальные до нее возможности контроля за чистотой операционного поля. Видны мельчайшие инородные тела. При проведении первых микроопераций хирург убеждается в том, какое большое количество мельчайших частиц может остаться в операционной ране (сгустки крови, пигмент радужки, субконъюнктивальная ткань, ворсинки тампонов, шовного материала). Выявление и удаление всех этих частиц возможно только с помощью микроскопа. В послеоперационном периоде он используется при коррекции швов, когда, например, нужно ослабить их петли для уменьшения послеоперационного астигматизма. Наоборот, недостаточное натяжение швов способствует поверхностной васкуляризации области разреза. Микроскопический контроль необходим для снятия очень тонких швов (8: 0, 10: 0) или размещения дополнительных швов при расслаблении наложенных ранее и наличии при этом зияющей раны.
Микрохирургическая техника дала возможность производить на радужной оболочке такие операции, как коропраксия, зашивание полной колобомы или иридодиализа при врожденных дефектах радужки, травматическом мидриазе [Федоров С. Н. и др., 1974; Скрипниченко 3. М., Вагнер Г. Е., 1976].
Стало возможным с большой точностью и деликатностью производить имплантацию искусственного хрусталика в ходе или после экстракции катаракты [Федоров С. Н., 1973], обработку проникающих ран глаза, удаление амагнитных инородных тел и смещенного в стекловидное тело хрусталика [Гундорова Р. А., Шиляев В. Г., 1975; Волков В. В., 1975; Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982], кератопластику и кера-топротезирование [Федоров С. Н. и др., 1982; Гундорова Р. А., 1983], различные вмешательства на сетчатке и стекловидном теле [Волков В. В., Горбань А. И., 1975], классические фистулизирующие антиглаукоматозные операции [Краснов М. М., 1973, и др.], факоэмульсификацию .
Разработаны принципиально новые патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции, которые также наиболее целесообразно производить под микроскопом: гониотомия, синусотомия, синусэктомия, иридоциклоретракция, гониодилатация, анастомоз между венами или артериями глаза, соединение отдельных цилиарных вен с передней камерой глаза и др. [Брошевский Т. И., 1973; Краснов М. М., 1964, 1982; Нестеров А. П. и др., 1971, 1984; Смеловский А. С., 1982; Добромыслов А. Н. и др., 1970, 1971; Barcan О., 1948; Eisner G., 1978, и др.]. Можно не сомневаться в том, что в дальнейшем будут разработаны еще многие истинно микрохирургические операции.
Микрохирургическая техника помогает молодым хирургам избегать многих осложнений и трудностей. Начинающие офтальмохирурги сравнительно легко приобретают навыки микрохирургической техники, поэтому мы настойчиво рекомендуем интернам, ординаторам сразу же начинать освоение глазной хирургии с применением микроскопа. Как известно, легче учиться, чем переучиваться. Несомненно также, что любой опытный офтальмохирург при желании и настойчивости вполне может овладеть микрохирургией. Но тот, кто овладел такой техникой, никогда не вернется к старому. Прав R. С. Troutman (1965), указывавший, что если пытаться опять оперировать с лупой, кажется, что смотришь через бинокль, но только с обратной стороны. Подробные рекомендации по приобретению первых навыков микрохирургии даны М. М. Красновым (1980), А. И. Горбанем и О. А. Джалиашвили (1982), к которым мы и отсылаем читателя.
Несмотря на большие преимущества, относительно медленное внедрение глазной микрохирургии связано прежде всего с отсутствием достаточного качества и количества операционных микроскопов, оборудования и специального инструментария. Необходимо в короткие сроки обучить офтальмологов основам микрохирургии. С другой стороны, наблюдается некоторый консерватизм, нежелание переучиваться. Кроме того, многие операции на глазном яблоке могут быть сделаны без микроскопа, хотя речь идет о выполнении таких операций на качественно более высоком уровне. Например, наложение швов при экстракции катаракты и кератопластике нитями 8:0-10:0 может быть выполнено только под микроскопом. В начале работы имеет место затрудненная координация и замедленные движения рук хирурга, но с приобретением опыта это преодолевается. Длительность выполнения операции под микроскопом также значительно увеличивается, но в дальнейшем она приближается к срокам обычных глазных операций. Таким образом, недостатки и трудности офтальмомикрохирургии невелики, легко и быстро преодолимы, а ее многочисленные преимущества неоспоримы. Офтальмомикрохирургия должна полностью заменить традиционные внутриглазные операции. Несомненно, офтальмомикрохирургия поможет отечественной офтальмологии «обновить глазную хирургию, дать ей качественно новые возможности и перспективы» [Краснов М. М.,1973].