У детей, в отличие от взрослых, отношение массы мышц к массе тела меньше. Считается, что у новорожденного доношенного ребенка масса мышц составляет 23,3% от массы тела, у ребенка 8 лет - уже 27,7%, в 15 лет - 32,6%, а у взрослого - 44,2%.
С периода новорожденное до периода зрелости масса мышечной возрастает в 37 раз, в то же время масса скелета увеличивается в 27 раз. С возрастом меняется и распределение мышечной ткани. Чем меньше ребенок, тем больше мышечной массы приходится на туловище, чем он старше, тем больше мышц приходится на конечности. У детей раннего возраста преобладает тонус мышц-сгибателей. В более старшем возрасте он становится слабее.
Гистологическое строение мышц детей имеет возрастные особенности. У новорожденных диаметр мышечного волокна равен 7 мкм, а к 16 годам он увеличивается до 28 мкм и больше. Параллельно росту миофибрилл уменьшается количество ядер в мышечном волокне. Нарастание толщины и дифференциация мышечного волокна идут параллельно с развитием соединительнотканного каркаса мышц - эндомизия и тримизия, достигающих своего развития к 8-10 годам.
К моменту рождения рецепторный аппарат мышц сформирован. В последующие годы идет перераспределение промиорецепторов в мышцах, которые испытывают наибольшее растяжение. В первые несколько месяцев после рождения у ребенка происходит увеличение количества терминальных ответвлений и площади нервных окончаний. За счет этого развивается эффективный контроль за мышечной активностью, но развитие нервных окончаний и эффективный контроль за деятельностью мышц осуществляются при условии постоянной физической нагрузки. В развитии мышечной деятельности у детей большую роль играют тренировка, повторяемость и совершенствование новых быстрых навыков. У ребенка, в отличие от взрослого, мышцы чувствительны к действию ацетилхолина, однако отмечается снижение их чувствительности к электрическому току (мышцы отличаются низкой возбудимостью). С возрастом их возбудимость возрастает в десятки раз, мышечная активность усиливается.
У новорожденных повышена хронаксия мышц. С возрастом в связи с дифференциацией, ростом и развитием мышечного волокна мышечная работа постепенно увеличивается. Интенсивность нарастания мышечной у мальчиков и девочек различна. У мальчиков показатели силы (динамометрия) в нормальных условиях выше, чем у девочек. Наивысший прирост мышечной силы и выносливости детей обоих полов определяется к 17 годам.
Развитие мышечных групп у детей неравномерное. У ребенка первых лет жизни развиваются крупные мышцы плеча и предплечья, с 6-7 лет - мелкие мышцы кистей, отвечающие за тонкие координированные движения рук. Деятельность детей в разные возрастные периоды направлена на развитие движений, которые помогают приспособиться к окружающему миру. До 5-6 лет - это развитие общих двигательных умений, после 5-6 лет - развитие тонкой координации: письмо, лепка, рисование. С 8-9 лет происходит дальнейшее нарастание объема мышц вследствие постоянной деятельности мышц рук, ног, спины, плечевого пояса, шеи. В конце периода полового развития отмечается прирост объема мышц не только рук, но и спины, плечевого пояса и ног.
После 15 лет интенсивно развиваются мелкие мышцы, обеспечивающие точность и координацию мелких движений. Совершенствование координации движений происходит неравномерно, что связано со становлением нейроэндокринной регуляции двигательной активности. Но к 10-12 годам движения становятся полностью координированными. До 15 лет большинство детей нуждается и ограничении мышечной деятельности, которая должна быть строго дозированной. На этом основаны ограничение детского и подросткового труда в промышленности, сокращенный рабочий день, обязательный дополнительный отпуск, запрещение работать на вредных предприятиях.
В период полового созревания наблюдается дисгармоничность двигательных навыков. У детей в этот период появляются угловатость, неловкость, резкость движений из-за интенсивно нарастающей массы мышц, иннервация которых отстает от потребностей. Поэтому для развития мышечной системы в этот период нужны физические упражнения, которые строго дозируются. Создаются условия для формирования стереотипов движения, которые скоординированы на высокую двигательную активность по выполнению физической работы.
У детей 3-4 лет обязательной двигательной нормой считают от 9 до 15 тыс. шагов, у школьников 11-15 лет - 20 тыс. шагов. По времени эти движения выполняют в течение 4,5-6 ч в день. Хотя показатель прироста мышечной силы у девочек несколько меньше, чем у мальчиков, показатель становой силы у девочек в возрасте 10-12 лет выше, чем у мальчиков. До 6-7 лет в обеих группах детей относительная сила мышц (на 1 кг массы тела) одинаковая. С 10-12 лет она начинает превалировать у девочек, а после 14 лет - у мальчиков. Гипокинезия, т.е. ограничение двигательной активности, приводит к инверсии развития мышц. Развиваются ожирение, вегетативно-сосудистые дистонии, нарушения скелета. С другой стороны, усиление физической нагрузки без врачебного контроля в детском возрасте приводит к тяжелым последствиям - мышечной гипертрофии, переходящей в атрофию, прекращению роста скелета. Для занятий спортом существуют возрастные ограничения.
Методы исследования мышечной системы
При исследовании мышечной системы визуально оценивают степень и равномерность развития мышечных групп, а пальпаторно - их тонус, силу и двигательную активность.
У детей дряблость мышц, недостаточность их развития наблюдают при нарушении питания, малых физических нагрузках, тяжелом заболевании. Атрофия мышц имеет место при невритах, полимиозите, гемартрозах, ревматоидном артрите. Увеличение собственно мышц отмечается при регулярных занятиях спортом. О развитии мышц можно судить по положению лопаток, форме живота. В норме живот втянут вовнутрь или слегка выступает за уровень грудной клетки, лопатки подтянуты к грудной клетке. При обильном отложении подкожного жирового слоя измеряют его толщину, после чего судят об истинном развитии мышц. При внешнем осмотре всегда определяют симметричность развития мышц. При гемофилии (на фоне гемартрозов суставов), одностороннем параличе или другом поражении мышц наблюдается асимметрия их развития.
Общее снижение мышечного тонуса наблюдается при рахите, длительных заболеваниях, недостаточной физической нагрузке, истощении. Мышечное истощение (общее или местное) может быть диагностировано при проведении измерения симметричных окружностей (ног, рук). Мышечные асимметрии чаще наблюдают при врожденных недоразвитиях групп мышц, при травматических поражениях конечностей, заболеваниях центральной и периферической нервной системы.
Тонус мышц ребенка оценивают при осмотре его позы, конечностей. У недоношенных детей мышечный тонус снижен, поэтому в положении лежа на животе на руке исследователя конечности у них довольно свободно свисают. У доношенного новорожденного тонус мышц-сгибателей повышен. По мере овладения статомоторными навыками повышенный тонус сгибателей исчезает. Если у ребенка любого возраста имеется повышенный или пониженный тонус с правой или левой стороны, это свидетельствует о патологии.
При выявлении сниженного или повышенного тонуса с одной или двух сторон используют некоторые приемы обследования. Например, для проверки тонуса ребенку, лежащему на спине, осторожно разгибают согнутые нижние конечности, прижимая их к столу. Когда исследователь отнимает свои руки от ребенка, ноги его сразу же возвращаются в исходное положение. При снижении тонуса полного возврата не будет. Есть еще один прием. Обхватив туловище ребенка руками, исследователь поворачивает его вниз головой. При нормальном тонусе голова располагается в одной вертикальной плоскости с туловищем, руки слегка согнуты, а ноги немного вытянуты. Если тонус мышц снижен, то голова и ноги располагаются вертикально. Если тонус повышен, руки и ноги усиленно согнуты, голова запрокинута назад.
Мышечный тонус верхних конечностей у грудных детей проверяют методом тракции. Ребенка, лежащего на спине, берут за запястье и тянут на себя, стараясь посадить. Сначала ребенок разгибает руки, затем всем телом подтягивается. При снижении тонуса отсутствует подтягивание тела, а при его повышении - отсутствует разгибание рук.
У недоношенных детей вплоть до достижения нормального гестационного возраста возможна мышечная гипотония. Возникающие вслед за этим явления гипертонуса могут сохраняться до возраста 5-6 месяцев.
Нарушения мышечного тонуса у детей раннего возраста чаще всего связаны с повреждением в родах центральной нервной системы, в грудном и старшем возрасте причиной могут быть нейроинфекции, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания или водно-солевого обмена, недостаток витамина D.
Исследование активных и пассивных движений в суставах конечностей и позвоночнике производят обеими руками. Существуют нормы объема движений в суставах в зависимости от возраста. Ограничение, невозможность пассивных или активных движений чаще всего связаны с нарушениями мышечного тонуса и поражением суставов. При длительно текущем процессе в суставе очень часто развивается мышечная контрактура за счет поражения сопротивления пораженных мышц. От контрактуры следует отличать «разболтанность» - релаксацию сустава, когда снижен мышечный тонус. Ригидность мышц определяется постоянным высоким равномерным их сопротивлением. При окончании исследования напряжение мышц быстро снижается.
Различают и спастическое состояние мышц, когда при проведении пассивных движений у ребенка ощущается мышечное напряжение, которое в отличие от ригидности непостоянно и возрастает во время движения.
Активные мышечные изучают у бодрствующего ребенка во время игры с ним. Следят за умением манипулировать игрушкой, ходить, приседать, т.е. за всем объемом движений, и проводят возрастную оценку этих манипуляций. Во время выполнения этих процедур выявляют ограничения движений в суставах и отдельных мышечных группах, изменения их объема, болевые ощущения.
Затем определяют мышечную силу. У ребенка младшего возраста пытаются отнять игрушку. У ребенка старшего возраста мышечную силу оценивают по выполнению им физических манипуляций или проводят динамометрию: ручную и становую. Если показатели силы кисти находятся в пределах 25-75 центилей, то они средние.
Мышечную систему у детей исследуют и инструментально. Используют измерение механической и электрической возбудимости С помощью электромиографов, хронаксиметров. Исследуют и биохимические параметры мышечной ткани. Для этого определяют уровень аминокислот, ферментов в крови и моче. Проводят биотест мышц.
ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Мышцы у новорожденного и ребенка грудного возраста развиты слабо; они составляют около 25 % массы его тела, тогда как у взрослого - не менее 40-43 %
У детей первых месяцев жизни отмечается повышенный тонус мышц, так называемая физиологическая гипертензия, которая связана с особенностями функционирования центральной нервной системы. Тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей; этим объясняется тот факт, что дети грудного возраста, если их распеленать, обычно лежат с согнутыми руками и ногами. Постепенно эта гипертензия исчезает.
Сила и тонус мышц у ребенка слабые. Двигательная способность появляется сначала у мышц шеи и туловища, а потом уже у мышц конечностей. Мышечная сила постепенно нарастает. Особенно интенсивно развивается мускулатура в период полового созревания, происходит нарастание силы и точности движений. Мальчики обычно отличаются лучшим мышечным тонусом, чем девочки. Формирование и рост мышечных волокон заканчивается к 20-23 годам.
При обследовании детей обращают внимание на силу и тонус мышц. Сила мышц у детей грудного возраста измеряется лишь приблизительно путем определения того усилия, которое необходимо для противодействия тому или другому движению ребенка; у детей старшего возраста сила мышц измеряется, так же как и у взрослых, с помощью динамометра.
О тонусе мышц судят, во-первых, по степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, и, во-вторых, по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь. В норме развитие и тонус мышц в симметричных местах одинаковы.
При нормальном развитии ребенка двигательные навыки у него образуются последовательно. Новорожденный ребенок беспомощен, он не может самостоятельно изменить положение те-
ла, не держит головку. Развитие статических и локомоторных функций происходит постепенно. Оно характеризуется следующими основными данными. В 1-2 мес ребенок должен удерживать голову в вертикальном положении, в 3-ЗУз мес - при поддержке подмышки упираться ногами, в 6 мес - самостоятельно сидеть и поворачиваться со спины на живот и обратно, в 7-8 мес ползать, в 10 мес-стоять без опоры, в 12 мес- делать первые самостоятельные шаги.
Всякая задержка в развитии и появлении двигательных навыков у ребенка 1-го года жизни должна внушать тревогу в отношении заболевания центральной нервной системы.
Для своевременного развития движений следует почти с первых дней жизни предоставить ребенку свободу в движениях и помогать ему овладевать ими.
В развитии движений весьма существенное значение имеют игровые процессы. Все время бодрствования, за исключением еды и проведения туалета, здоровый ребенок проводит в разнообразных играх, занятиях, характер которых изменяется с возрастом.
Для своевременного развития статических и двигательных функций у ребенка 1-го года жизни большое значение имеют также массаж и гимнастика, проведение которых следует начинать у здоровых детей с Г/2-2 мес жизни и осуществлять ежедневно в определенные часы бодрствования ребенка, за 20-30 мин до или через 30-40 мин после еды. Массаж и гимнастику проводят в хорошо проветренном помещении при температуре воздуха не ниже 20 °С, а в летнее время-на открытом воздухе в тени при отсутствии ветра при температуре 22 °С. Занятия проводят с обнаженным ребенком на столе, покрытом байковым одеялом, небольшой клеенкой и пеленкой. При проведении массажа руки должны быть чистыми и сухими. Массаж и гимнастические упражнения следует проводить осторожно, мягко, без усилий и медленно. Во время занятий у ребенка необходимо поддерживать хорошее настроение. При плаче и беспокойстве ребенка занятия начинать не следует.
Проведение гимнастики и массажа не исключает необходимости в представлении ребенку возможности удовлетворять свойственную его возрасту потребность в движениях.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Верхние дыхательные пути у грудного ребенка имеют некоторые особенности. Нос меньше, короче, иной конфигурации по сравнению с более старшими детьми и взрослыми. Нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, богата кровеносными сосудами, поэтому незначительная ее гиперемия, например при насморке, приводит к закупорке носовых
Ходов, затруднению сосания, вызывая иногда одышку у грудных детей. Пещеристая ткань подслизистой оболочки у грудных детей развита слабо, чем и объясняется редкость или отсутствие у них носовых кровотечений.
Добавочные полости - решетчатая пазуха и гайморова полость-у грудных детей развиты слабо, а лобная и основная пазухи вообще отсутствуют. После 1-го года жизни эти полости постепенно увеличиваются и развиваются.
Глотка сравнительно узкая. Слуховая труба короткая и широкая. У грудных детей ее отверстие находится ниже и ближе к хоанам, чем у старших детей и взрослых. Вследствие этого инфицированный секрет легко попадает из носоглотки в слуховую трубу, что служит одной из причин частого воспаления среднего уха.. у детей.
Гортань в грудном возрасте воронкообразной формы и относительно длиннее, чем у детей старшего возраста. Хрящи ее нежные и податливые. Голосовая щель узкая. Все эти ана-томо-гистологические особенности обусловливают легкое развитие стеноза гортани у детей грудного возраста даже при небольшом воспалительном процессе в гортани.
Трахея в течение 1-х месяцев жизни имеет почти воронкообразную форму и узкий просвет. Хрящи ее мягкие и податливые. Трахея фиксирована слабо. Слизистая оболочка нежная, обильно снабжена кровеносными сосудами, число слизистых желез небольшое, чем и объясняется ее сухость. Указанные особенности трахеи благоприятствуют развитию воспалительных процессов в ней и наступлению стеноза.
Бронхи узкие, хрящи их мягкие и податливые. Правый бронх занимает почти вертикальное положение, служит как бы продолжением трахеи, он значительно шире левого, поэтому инородные тела (пуговицы, орехи, семечки и др.) чаще обнаруживаются именно в этом бронхе; левый бронх отходит от трахеи под углом. Слизистая оболочка бронхов сухая вследствие недостаточного количества слизистых желез, но богата кровеносными сосудами, что обусловливает легкое возникновение воспалительных процессов и стенотических явлений.
Легкие находятся в постоянном развитии в течение всего детства - происходит увеличение их объема и дифференцирование легочной ткани. В раннем возрасте легкие богаты соединительной тканью, обильно снабжены кровеносными сосудами, капилляры и лимфатические щели широкие, эластическая ткань, особенно в окружности альвеол, развита слабо. Вследствие этого у детей в легких легче развиваются застои, ателектазы, эмфизема, создаются условия, благоприятствующие развитию воспалительных процессов.
Дыхательная поверхность легких у детей относительно больше, чем у взрослых. В единицу времени через легкие ребенка проходит больше крови, чем у взрослого.
Плевра в грудном возрасте-тонкая, плевральная полость легко растяжима. Скопление жидкости в полости плевры легко вызывает смещение органов средостения, в частности сердца и нижней полой вены.
Диафрагма у грудного ребенка расположена относительно выше, чем у взрослого. В раннем детском возрасте сокращения диафрагмы слабые. Все условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, увеличение печени), ухудшают вентиляцию легких. Дыхательная мускулатура у детей раннего возраста развита слабо.
Описанные анатомические особенности органов дыхания и грудной клетки обусловливают и некоторые особенности физиологии дыхания у грудного ребенка. Первой и основной особенностью является поверхностный характер дыхания, т. е. небольшая глубина. По сравнению со взрослыми глубина дыхания у детей раннего возраста в 8-10 раз меньше.
Вторая особенность - большая частота дыхания. У новорожденного может быть 50-60 дыханий в минуту, что явилось основанием обозначить это состояние как физиологическую одышку. С возрастом частота дыхания постепенно уменьшается.
|
Возраст детей, годы |
Частота дыханий в минуту |
Возраст детей, годы |
Частота дыхания в минуту |
|
Новорожденный 1-12 мес 1-3 года 4-(э лет |
40-60 35-48 28-35 24-26 |
7-9 лет 10-12 » 13-15 г |
21-23 18-20 17-18 |
Большая частота дыхательных движений у детей раннего возраста в известной мере компенсирует поверхностный характер дыхания, однако при частом и поверхностном дыхании недостаточно полно используется кислород и хуже выделяется из организма углекислый газ.
Третьей особенностью дыхания в первые 2 нед жизни детей является аритмия дыхания, т. е. неправильное чередование пауз между вдохом и выдохом. Под влиянием различных внешних раздражителей ритм дыхания очень легко нарушается. Во время сна дыхание более равномерное.
Четвертая особенность дыхания у детей - определенная зависимость его от возраста и пола: новорожденный ребенок дышит при слабом участии грудной мускулатуры, а. ребенок грудного возраста имеет груднобрюшной тип дыхания с преобладанием диафрагмального. В начале 2-го года дыхание становится смешанным и наблюдается диафрагмально-грудное дыхание, причем у одних детей преобладает первый тип дыхания, а у других - второй. В возрасте 3-4 лет грудное дыхание начинает преобладать над диафрагмальным. Разница в дыхании в зависимости от пола выявляется к 7-14-летнему возрасту. В препубертатный период и во время полового созревания
Рис, 19, Определение жизненной емкости легких.
дыхание у мальчиков брюшное, у девочек - грудное.
Кашлевой рефлекс у детей первых месяцев жизни выражен слабо.
В связи с перечисленными анатомо-физиологичес-кими особенностями организм ребенка первых лет, особенно в грудном возрасте, находится в менее благоприятных условиях в отношении дыхания по сравнению с более старшими детьми и взрослыми.
Для исследования функции дыхания применяют простые клинические и более сложные клинико-лабо-раторные методы, требующие наличия специальной аппаратуры. К простым клиническим методам относятся: 1) исследование частоты
дыхания в покое и при физической нагрузке; 2) определение размеров грудной клетки и ее подвижности в различные фазы дыхания (вдох, выдох, в покое); 3) определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) -спирометрия.
При спирометрии определяют максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, иными словами, определяется ЖЕЛ (рис. 19). Определение ЖЕЛ обычно возможно у детей начиная с 5-6 лет.
Приведем данные о ЖЕЛ (по В. И. Молчанову).
Возраст детей. ЖЕЛ, мл годы
3-4 400-500
5-7 800-1000
8-10 1350
14 1800
15 2500
Взрослые 3000-5000
У детей раннего возраста исследование органов дыхания ограничивается определением частоты дыхания и, главное, клиническими наблюдениями. Частоту дыхания у детей подсчитывают, положив руку на грудь или живот.
У детей первых месяцев можно производить подсчет дыхания через фонендоскоп, приблизив его к носу ребенка. Следует
90
помнить, что учащение дыхания у ребенка возникает легко при физическом напряжении, волнении, крике, плаче не говоря уже о заболеваниях.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Сердце и сосуды у детей значительно отличаются от сердечно-сосудистой системы взрослых. После рождения особенно резко изменяется функциональное состояние органов кровообращения.
Сердце у новорожденного относительно велико, оно весит 20-25 г, что составляет 0,8 % по отношению к общей массе тела. Нарастание массы сердца в течение всего периода детства идет неравномерно. Наиболее энергично сердце растет в первые 2 года жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова значительно усиливается в препубертатном и начале пубертатного периода.
Рост сердца у детей идет во всех направлениях, но неравномерно, т. е. больше и быстрее всего в длину, затем в ширину и толщину. Более энергично увеличивается масса и полость левого желудочка.
Положение сердца зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей первых Г/2-2 лет жизни сердце расположено поперечно и более высоко. После 2 лет сердце начинает приобретать косое положение. Это обусловлено следующими факторами: переходом ребенка в вертикальное положение, ростом легких и грудной клетки, опусканием диафрагмы и др.
Форма сердца в грудном и раннем возрасте может быть овальная, конусообразная, шаровидная. После 6 лет сердце ребенка приобретает формы, свойственные взрослым, чаще всего удлиненного овала. Необходимо учитывать, что форма и положение сердца зависят не только от возраста, но и от индивидуальных различий.
За период детства значительные изменения претерпевает и внутреннее строение сердца, в частности дифференцируется ги-стоструктура сердечной мышцы, эндокарда и нервной ткани сердца.
Артерии у детей относительно широки и развиты лучше, чем вены. Отношение просвета артерий к просвету вен в детском возрасте составляет 1: 1, тогда как у взрослых- 1: 2. Хорошо развита у детей и капиллярная сеть. С возрастом сосуды продолжают расти, причем особенно интенсивно в течение 1-го года жизни. Развитие сосудов завершается в основном к середине школьного возраста - 12 годам.
Из больших сосудов легочный ствол у детей в возрасте до 10 лет шире аорты, затем просвет их уравнивается, а в период
Полового созревания аорта превосходит легочный ствол по ширине. . ","""
Следовательно, сердечно-сосудистая система у детей характеризуется относительно большей массой сердца, большей шириной отверстий и более.широким просветом сосудов по сравнению со взрослыми.
У детей имеются отличительные особенности в функциях сердечно-сосудистой системы.
Пульс у детей более частый, чем у взрослых, причем частота пульса тем выше, чем моложе ребенок. Необходимо помнить, что частота пульса подвержена большим индивидуальным колебаниям. Пульс у детей отличается большой лабильностью и легко учащается под воздействием самых разнообразных факторов - изменения положения тела, физических напряжений, крика, плача и др.
Приводим данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС) у детей в зависимости от возраста
|
Возраст детей, |
ЧСС в минуту |
|
годы |
|
|
Новорожденный До 1 .года |
125-160 110-130 |
|
» 2 лет |
100-120 |
|
» 3 » |
100-110 |
|
» 4- 5 » |
80-100 |
|
» 6- 7 » |
70-100 |
|
» 8-12 » |
75-85 |
|
Старше 12 » |
65-70 |
Истинная частота пульса определяется в состоянии покоя. Для маленьких детей таким состоянием является сон. Определять частоту пульса у маленького ребенка можно не только в области лучезапястной артерии, но и в области не закрытого еще большого родничка, а также на сонной и бедренной артерии.
Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых. У новорожденного максимальное давление составляет в среднем 70-74 мм рт. ст. и к 1-му году жизни оно становится равным 80-85 мм. Минимальное давление составляет обычно 2 /з или "/2 максимального давления. В последующем уровень артериального давления нарастает неравномерно. Особенно значительно артериальное давление увеличивается в первые 2 года жизни, в дошкольном возрасте темпы его замедляются и возрастают вновь в период полового созревания. После 1 года максимальное артериальное давление ориентировочно определяют по формуле Молчанова: 80+(2-п), где n -количество лет ребенка.
Артериальное давление у детей также отличается большой лабильностью. При горизонтальном положении ребенка, особенно во время сна, оно понижается, физическая нагрузка и
психическое напряжение вызывают его повышение. У детей с пороками развития сердца или с подозрением на них необходимо измерять артериальное давление на руках и ногах.
Кровообращение у новорожденных осуществляется почти вдвое быстрее, чем у взрослых. Один кругооборот крови происходит у новорожденных за 12 с, у ребенка 3 лет-за 15 с, у взрослого - за 22 с.
Анатомо-физиологические особенности аппарата кровообращения обусловливают иные границы относительной тупости сердца у детей различных возрастов. У детей до 2 лет верхняя граница определяется на II ребре, левая-на 1,5-2 см кнаружи от сосковой линии, правая - по правой парастернальной линии, у детей от 2 до 7 лет - соответственно во втором меж-реберье, 1-1,5 см кнаружи от сосковой линии, немного кнутри от парастернальной линии, у детей 7-12 лет-на III ребре, сосковой линии, ближе к правому краю грудины. Толчок сердца у детей до 2 лет находится в четвертом, а у детей старше 2 лет-в пятом межреберье. Тоны сердца ясные, но с меньшей отчетливостью между I и II тоном.
Нередко у подростков в период полового созревания наблюдаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, получившие обобщенное название «юношеское сердце».
Основное значение в возникновении нарушений системы кровообращения в период полового созревания имеет воздействие желез внутренней секреции. В этом возрасте усиливаются функции половых желез, что вызывает перестройку гормонального аппарата организма.
Подростки с сердечно-сосудистыми нарушениями жалуются на сердцебиения, одышку, повышенную утомляемость, потливость, неприятные ощущения в области сердца, иногда у них отмечается склонность к обморочным состояниям.
Перкуторные границы сердца обычно нормальные. При. аускультации выслушиваются нормальные тоны, у многих подростков на верхушке или на легочной артерии определяется функциональный систолический шум. Пульс и артериальное давление у таких подростков отличаются неустойчивостью, изменчивостью. Чаще наблюдается тахикардия;
артериальное давление может быть повышенным или пониженным.
Все эти нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы " пубертатный период являются переходной фазой на пути к полному завершению развития сердца и носят обратимый характер.
При наличии изменений, свойственных юношескому сердцу, необходимо обратить внимание на правильно организованный режим дня, рациональное питание, обогащенное витаминами,
Условия обучения или работы. Всякое чрезмерное физическое напряжение противопоказано. Не рекомендуются напряженные занятия спортом, особенно боксом, тяжелой атлетикой и др. Учебу и обычную работу следует продолжать. Большое значение имеет применение лечебной физкультуры, а также различных спортивных упражнений в дозированной форме (лыжи, коньки, плавание, гребля и др.).
При объективном обследовании мышечной системы у детей применяют осмотр, пальпацию и перкуссию, как основные методы исследования этой системы. С помощью указанных методов, несмотря на простоту, обнаруживают немало симптомов, которые позволяют поставить не только предыдущий, но и клинический диагноз заболевания мышечной системы.
С помощью осмотра ребенка оценивают трофику мышц, их функциональную (двигательную) способность, наличие спастических или паралитических явлений, судорожных сокращений и врожденных аномалий развития. Трофику мышц, которая характеризует уровень обменных процессов, оценивают по степени и симметричностью развития отдельных групп мышц. Оценку развития мышечной системы проводят в спокойном состоянии и при напряжении мышц. Различают три степени развития мышц: слабый, средний и хороший. При слабой степени развития мышц туловища и конечностей в состоянии покоя они оказываются недостаточно, при напряжении их объем изменяется достаточно мало, нижняя часть живота свисает, нижние углы лопаток отстают от грудной клетки. При средней степени развития мышц масса мышц туловища в спокойном состоянии выражена умеренно, а конечностей — хорошо, при напряжении мышц изменяется их форма и объем. При хорошем ступени развития мышцы туловища и конечностей развиты хорошо, а при напряжении наблюдается отчетливое увеличение рельефа мышц.
Кроме характеристики нормального развития мышц у детей, при осмотре различают следующие виды нарушения трофики мышц, как атрофия и гипертрофия. Атрофия — крайняя степень слабого развития и недоразвитие (простая форма) или перерождения (дегенеративное форма) отдельных мышц или их групп. Простая форма атрофии встречается при церебральном параличе, заболеваниях мышц (прогрессивная мышечная дистрофия, врожденная миодистрофия и др.) И суставов (ювенильный ревматоидный артрит, туберкулезное поражение тазобедренного сустава — туберкулезный коксит и др.). При данной форме атрофии отсутствуют поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц.
Простая форма атрофии (или гипотрофии) мышц наблюдается и у школьников, когда они мало двигаются и не занимаются физкультурой и спортом. Но следует иметь в виду, что в таких случаях атрофию далеко не всегда можно обнаружить визуально, поскольку она достигает лишь средней степени. Поэтому для более точного выявления атрофии мышц необходимо использовать измерительную ленту.
При дегенеративной форме мышечной атрофии наблюдаются поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц. Она возникает при периферических параличах, полиомиелите, невральная форме прогрессивной мышечной атрофии, болезни Верднига-Гоффмана и некоторых других заболеваниях.
Гипертрофия — это утолщение и увеличение массы мышц в результате гипертрофии мышечных волокон. Чаще встречается у детей, занимающихся спортом, физическим трудом и очень редко является признаком болезни.
От настоящей гипертрофии мышц нужно отличать псевдо-гипертрофию, при которой отложения жира симулирует картину хорошего развития мышц. Так, гипертрофия икроножных мышц, а в некоторых случаях и дельтовидных и мышц языка и верхних конечностей за счет жировой инфильтрации является характерным признаком псевдогипертрофическая мышечной дистрофии.
Осматривая у детей разные группы симметрично расположенных мышц, можно выявить их врожденные дефекты развития. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упругие и одинаково развиты на симметричных участках тела. При врожденных дефектах развития наблюдается асимметрия мышц. Из таких дефектов у детей нередко встречается врожденная кривошея, которая обусловлена односторонним сокращением или контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот дефект можно различить уже в первые недели жизни ребенка с неправильным положением головы: она склонилась в сторону укорочение (или контрактуры), а подбородок возвращено вниз к противоположной стороне, то есть к здоровому.
При осмотре можно обнаружить также врожденное недоразвитие отдельных мышц, в том числе таких как отсутствие стернальной части большой грудной мышцы и прямой мышцы живота. Указанные дефекты характеризуются асимметричным расположением мышц.
Осматривая различные группы мышц (конечностей, туловища и др.), Обращают внимание на их функциональную способность, то есть на возможность выполнения определенных движений. У здорового ребенка благодаря нормальному развитию мышц движения различных частей тела возможны в полном объеме. Вследствие повреждения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы могут наблюдаться парезы или параличи.
Параличом называют потерю способности выполнять произвольные движения. Если эта потеря носит частичный характер, то речь идет о парез. В зависимости от распространенности поражения мышц по отношению к конечностям различают: моноплегию — паралич мышц одной конечности, гемиплегию — паралич мышц верхней и нижней конечностей на одной стороне, параплегии — паралич мышц рук (верхняя параплегия) или ног (нижняя параплегия), тетраплегией — паралич мышц обеих верхних и нижних конечностей. При частичной потере двигательной способности мышц конечностей используют соответственно сроки — моно-, геми, пара- и тетрапарез.
В зависимости от уровня повреждения двигательного нейрона различают центральные (спастические) и периферические (вялые) параличи.
Основными клиническими признаками периферических параличей, кроме паралича или пареза, имеется выраженная гипотония мышц, их атрофия, быстро развивается и достигает высокой степени, ослабление или полное угасание сухожильных рефлексов в пораженном участке.
При центральной форме паралич имеет спастический характер, тонус мышц повышен, атрофии не наблюдается, сухожильные рефлексы усилены.
С помощью осмотра больного можно выявить также некоторые другие расстройства функций мышц, например непроизвольные сокращения, которые называются судорогами. Они свойственны достаточно многим заболеваниям детского организма, но в данном подразделе мы рассмотрим только те, которые встречаются преимущественно при заболеваниях мышечной системы.
При осмотре ребенка можно получить ориентировочное представление о состоянии тонуса мышц. Тонус мышц — это незначительное физиологическое и постоянное напряжение мышц скелета в состоянии покоя, которое обеспечивает готовность мышц к выполнению движений. Тонус мышц возникает в ответ на растяжение и поддерживается достаточно сложной рефлекторной дугой, которая замыкается на разных уровнях (спинальному, подкорковом, кора головного мозга) центральной нервной системы.
Для визуальной оценки тонуса мышц следует определить позу ребенка и положение ее конечностей, позволяет установить тонус каких мышц или их групп преобладает на момент обследования.
Для здоровых детей характерен нормальный тонус мышц (нормотония), а при патологии различают следующие виды нарушения тонуса мышц, как атония, гипо-, гипер- и дистония. Атония — это отсутствие тонуса мышц, гипотония — снижение, гипертония — повышение мышечного тонуса, дистония — переменный мышечный тонус.
У здорового ребенка в течение первых 3-4 месяцев жизни наблюдается значительное повышение тонуса мышц (физиологическая гипертония). Преобладает тонус сгибателей конечностей, предоставляет ребенку характерной позы: руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к грудной клетке, ноги, согнутые в коленном и тазобедренном суставах и подтянуты к животу. Физиологическая гипертония сначала (в 3 месяца) исчезает из мышц верхних конечностей, а в 4 месяца — с мышц нижних конечностей. Поэтому, если ребенок первых месяцев жизни лежит с беспомощно вытянутыми руками или ногами, то можно сделать вывод, что она почти полностью лишена присущего ей мышечного тонуса. Но, оценивая возможные причины гипотонии у детей первых месяцев жизни, следует иметь в виду, что недоношенные и незрелые дети могут иметь мышечную гипотонию до 1,5-2 месяцев жизни, а возникающая затем в них гипертония мышц конечностей может храниться до 5-6 месяцев жизни.
У детей грудного возраста достаточно часто гипотонией мышц указывает слабость мускулатуры брюшного пресса, приводит к увеличению размеров живота, различия мышц по белой линии и способствует опущению паренхиматозных органов. Указанные изменения характерны для детей, больных рахитом, и достаточно легко выявляются при их осмотре. Кроме того, в тяжелых случаях рахита сама за ребенка, когда он сидит, показывает общую мышечную гипотонию: кифотическая искажена спина, вытянутые на всю длину под прямым углом к туловищу или скрещенные ноги.
Гипотонией мышц указывает также положение конечностей. В частности, при болезни Дауна конечностям больного можно предоставить найнеприроднишого положения, например, согнуть ногу в тазобедренном суставе так, чтобы стопа касалась затылка.
Визуально для гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей характерная походка вразвалочку — «утиная походка» и положительный симптом Говерса — поднимаясь с пола, ребенок сначала становится на колени, а потом встает, последовательно опираясь руками на колени и бедра (рис. 9) . Указанные признаки характерны для псевдогилертрофичнои мышечной дистрофии и других заболеваний, которые сопровождаются значительной гипотонией мышц.
Осматривая ребенка, можно выявить и гипертонию мышц. Так, при гипертонии мышц в результате туберкулезного менингита наблюдается довольно своеобразная поза: ребенок лежит на боку, с подтянутыми ногами, с рукой между ними, а при менингококковом менингите ребенок обычно лежит на боку, с откинутой назад головой, и если ее положить на спину, то затылок глубоко втискивается в подушку (ребенок как бы «буравит подушку»). Довольно своеобразно вне опистотонус — больной лежит неподвижно с вытянутыми конечностями, с напряженным телом и резко запрокинутой назад головой. Такая поза характерна для больных пр авець (tetanus).
Кроме того, на наличие повышенного тонуса мышц верхних конечностей указывают: а) сжатия пальчиков в кулак, б) «рука акушера» — пальцы втянуты в межфаланговых суставах, прижаты друг к другу, согнутые в пястно-фаланговых сочленениях, большой палец очень плотно приведен к ладони, в) атетозного положение рук и некоторые другие признаки.
Более точно мышечный тонус у детей определяют пальпаторно и с помощью некоторых специальных приемов. Для этого последовательно пальпируют различные группы мышц и определяют те субъективные ощущения, которые возникают. Вялость и слабость мышц, которые ощущаются пальпаторно, свидетельствуют о гипотонию, а напряженность и плотность указывают гипертонией мышц у ребенка.
Дополнительным методом оценки мышечного тонуса является определение устойчивости и объема пассивных движений. Для этого врач у ребенка, лежащего на спине с расслабленными мышцами, пассивно сгибает и разгибает сначала верхние, а затем нижние конечности соответственно в локтевых и коленных суставах. При этом определяются сопротивляемость, которая возникает при пассивном сгибании и разгибании конечностей, и объем пассивных движений. Как правило, объем пассивных движений увеличивается, а сопротивляемость уменьшается при гипо- и атонии мышц и, наоборот, объем пассивных движений уменьшается, а сопротивляемость увеличивается при мышечной гипертонии.
Кроме того, для определения тонуса мышц у детей грудного возраста используют несколько специальных приемов. Так, у детей с физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей применяют такой метод: врач осторожно разгибает ноги ребенка, лежащего на спине, и держит их в таком состоянии в течение 5 секунд, а затем отпускает. У здорового ребенка сразу после отпуска ног наблюдается их возвращения в исходное положение. При даже незначительном снижении физиологического гипертонуса полного возврата ног в исходное положение не происходит.
У грудных детей, у которых физиологический гипертонус отсутствует, тонус мышц верхних конечностей проверяют пробой на тракцию. Для этого ребенка, которая лежит на спине, берут за кисти и осторожно тянут к себе, пытаясь ее перевести в сидячее положение. Здоровый ребенок сначала разгибает руки (первая фаза), а затем всем телом подтягивается (вторая фаза), как бы помогая врачу ее подвести. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза — разгибание рук, а при пониженном вторая фаза — подтягивание.
Для диагностики гипотонии мышц используют следующие симптомы:
а) «вялых плеч»: если здорового ребенка, сидящего немного поднять, взяв ее под мышки, то мускулатура плечевого пояса тонически сокращается, а при гипотонии плечи остаются вялые и без какой-либо противодействия поднимаются до ушей (симптом оценивают как положительный) ;
б) «складного ножа»: ребенка, который сидит на кровати, пробуют согнуть так, чтобы она грудной клеткой коснулась нижних конечностей. Если это удается, то симптом оценивают как положительный.
Указанные симптомы характерны для гипотонии мышц и довольно часто встречаются у больных хорею. Для хореи весьма характерный коленный рефлекс, при котором голень, несколько поднялась под влиянием удара неврологического молоточка, не поворачивается в исходное положение немедленно, а остается некоторое время немного поднятой и только потом медленно опускается. В литературе этот признак получила название симптома Гордона.
В практической работе врач-педиатр чаще встречается с ослаблением мышечного тонуса у детей. Так, достаточно выраженная гипотония мышц сопровождает течение рахита, гипотрофии, хореи, болезни Дауна, гипотиреоза, врожденной миотонии, спинальной мышечной атрофии (болезнь Верднига-Гоффманна) и некоторых других заболеваний.
У новорожденного ребенка сформированы все скелетные мышцы, но в целом мускулатура развита относительно слабо. На скелетные мышцы приходится 22% веса тела. У детей 8 лет мускулатура составляет 27% веса тела, к 15 годам отношение возрастает до 33%. У взрослых мужчин мускулатура составляет 40% веса тела, у женщин 35%. В соответствии с этим изменяются внешние формы тела, которые в значительной мере определяются развитием мускулатуры и подкожного жира. Для новорожденных и детей раннего возраста характерна цилиндрическая форма конечностей; она переходит в веретенообразную и коническую по мере развития мускулатуры и уменьшения подкожной жировой клетчатки. Во время первого ростового сдвига, наступающего в 5-6 лет. формируется мышечная масса. Становятся более выраженными половые различия форм тела, в частности мышечного рельефа.
Возрастные особенности имеются и в строении скелетных мышц. Мышечные волокна: у новорожденных имеют отчетливую поперечную исчерченность. Однако диаметр их значительно меньше (4-12 мкм), чем диаметр мышечных волокон взрослых (12-28 мкм). Рост мышечных волокон в толщину продолжается до 30-35 лет. За это время диаметр волокон увеличивается в 5-6 раз. Увеличение поперечника мышц в значительной мере происходит за счет утолщения волокон, хотя по мнению многих исследователей после рождения имеет место образование новых поперечнополосатых волокон.
Мышцы новорожденных имеют хорошо выраженную сосудистую сеть и сформированный нервный аппарат, однако соединительная ткань в них развита слабо. В детском возрасте происходит быстрое развитие перимизия. Формирование фасций, которые у новорожденных тонкие, рыхлые и легко отделяются от мышц, взаимно связано с функциональной активностью мышц и начинается с первых месяцев жизни ребенка.
В постнатальном периоде изменяются соотношения между мышечной и сухожильной частями мышц за счет увеличения сухожильного компонента. В связи с этим увеличивается площадь прикрепления сухожилий к костям и фасциям.
Закономерностью развития мышечной системы в постнатальном периоде является неравномерность роста отдельных мышечных групп. Установлен каудо-краниальный градиент роста для всей скелетной мускулатуры. Он выражается в том, что мускулатура каудальных частей тела растет быстрее, чем краниальных. Мышцы нижней конечности растут быстрее, чем мышцы туловища и верхней конечности. Последние, в свою очередь, обгоняют в росте мускулатуру головы. В мышцах конечностей наблюдается дистально-проксимальный градиент. В первые 8-9 лет жизни быстрее всего растут мышцы, приводящие в движение пальцы кисти. Мускулатура плеча увеличивается медленнее. Аналогичные отношения проявляются в росте мышц голени и бедра: первые растут быстрее, нежели вторые.
Все указанные анатомические изменения мышц тесно связаны с их функцией. Различия в темпах роста и сроках окончательного формирования мускулатуры отдельных частей тела соответствуют различиям в функциональной активности мышечных групп.
Мышцы спины, особенно глубокие, обеспечивающие вертикальное положение тела, у новорожденных и детей первых лет жизни развиты слабо и начинают интенсивно расти с 7 лет и особенно укрепляются у подростков с 12 до 16 лет. Волокна широчайшей мышцы спины тесно прилежат к наружной косой мышце живота, поэтому поясничный треугольник незаметен.
Среди мышц груди наиболее выражены возрастные особенности диафрагмы. У новорожденных и детей до 5 лет она расположена высоко, что связано с горизонтальным положением ребер. Купол диафрагмы выпуклый, уровень диафрагмы достигает VIII грудного позвонка у новорожденных, к 5 годам опускается до XI грудного позвонка, у взрослых соответствует XII грудному позвонку. У новорожденных хорошо развит поясничный отдел диафрагмы. Грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники относительно широкие, сухожильная часть диафрагмы составляет лишь 12-15% ее площади, значительно меньше, чем у взрослых. К 7 годам диафрагма в целом и взаимоотношение ее частей приобретают черты характерные для взрослых. Поверхностные и особенно глубокие мышцы груди у новорожденных и детей первых лет жизни развиты слабо, они усиленно растут в 10-12 лет.
Мышцы живота у новорожденных также развиты недостаточно, не выражен рельеф передней брюшной стенки, апоневрозы широких мышц тонкие, мышечные слои живота с трудом отделяются друг от друга. Слабым развитием мышц, апоневрозов и фасций обусловлена выпуклая форма брюшной стенки у детей до 3-5 лет. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота расположены высоко. Во влагалище прямой мышцы живота слабо развита задняя стенка. В белой линии живота в верхней ее части и в области пупка обнаруживаются истонченные участки. Пупочное кольцо расположено относительно низко, его верхний отдел слабее нижнего. Расстояние между прямыми мышцами по средней линии большое. Эти анатомические особенности ведут к предрасположению новорожденных и детей первых лет жизни к возникновению пупочных грыж.
Паховый канал у новорожденных короткий (10-15 мм), широкий. Поверхностное паховое кольцо имеет вид воронкообразного выпячивания, особенно заметное у девочек. Медиальная ножка, ограничивающая поверхностное паховое кольцо, развита слабее латеральной, отсутствуют межножковые волокна, которые появляются лишь на 2 году жизни. Задняя стенка пахового канала - поперечная фасция - очень тонкая, предбрюшинной клетчатки почти нет. Глубокое паховое кольцо в поперечной фасции относительно широкое (2-4 мм). В широком паховом канале новорожденных и детей первых месяцев жизни легче возникают грыжи. Окончательное формирование пахового канала происходит к 3 годам.
В связи с высоким положением мочевого пузыря отсутствует надпузырная ямка. Срединная пупочная связка короткая и толстая. Складка брюшины, обусловленная нижней надчревной артерией (латеральная пупочная складка) развита слабо, поэтому граница между латеральной и медиальной паховыми ямками выражена нерезко. Медиальная пупочная складка, образованная за счет пупочной артерии отчетливая.
Мышцы головы (жевательные и мимические) у новорожденных развиты слабо. Среди мимических мышц исключение составляют лишь круговая мышца рта и щечная мышца, обеспечивающие акт сосания. Сухожильный шлем развит недостаточно и очень рыхло соединяется с надкостницей, что способствует образованию гематом во время родов. Жевательные мышцы становятся толще и сильнее в период прорезывания зубов (особенно коренных). В этот период появляется сравнительно большое количество жировой клетчатки между листками височной фасции, над скуловой дугой, а также кнаружи от щечной мышцы (жировой комок Биша), что придает лицу детей первых месяцев жизни округлые очертания.
Мышцы шеи и их сухожильные части у новорожденных развиты слабо. Переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы лежат горизонтально по прямой линии, что связано с положением на одном уровне шиловидного отростка и тела подъязычной кости. Грудино-ключично-сосковая мышца слабая, ее функция проявляется в 2-3 месяца, когда ребенок начинает держать голову. Пластинки шейных фасций у новорожденных рыхлые, тонкие, в межфасциальных пространствах мало рыхлой соединительной ткани, ее количество увеличивается к 6-7 годам. Шея у ребенка относительно короткая вследствие высокого стояния грудной клетки, поэтому у детей до 2-3 лет треугольники шеи расположены выше в связи с чем отличается ориентация сосудисто-нервных образований шеи. Топографически образования шеи достигают положения, свойственного взрослым, к 15 годам, а окончательное формирование мышц шеи происходит к 20 годам.
Мышцы конечностей у новорожденного развиты слабо. В связи с большей длиной сократительной (контрактильной) части мышц (мышечное брюшко значительно длиннее сухожильной части) объем конечностей, особенно в области предплечья и голени, почти одинаков в проксимальном и дистальном отделах, что придает этим отделам конечностей цилиндрическую форму. У взрослых в нижней трети предплечья и голени расположены только сухожилия мышц и поэтому предплечье и голень имеют конусовидную форму. Глубокие мышцы конечностей дифференцированы нечетко и представлены у новорожденных общими мышечными пластами. Мышцы верхних конечностей у новорожденных составляют 27% всей мышечной массы, нижней - 38% (у взрослых соответственно 28% и 54%). Мышцы верхних и нижних конечностей интенсивно начинают развиваться в 5-6 лет, а затем в период полового созревания, причем в первую очередь дифференцируются мышцы дистальных отделов - мышцы кисти и стопы.
Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища у новорожденных сформированы, но синовиальное влагалище мизинца не сообщается с общим синовиальным мешком запястья (эта связь устанавливается в течение первого года жизни).
Мышечная и сосудистая лакуны бедра у новорожденных широкие, расположены более вертикально, чем у взрослых, в связи с воронкообразной формой таза. Овальная ямка широкая, расположена высоко, непосредственно под лакунарной связкой, которая хорошо развита у новорожденных.
Аномалии и варианты мышечной системы проявляются в появлении дополнительных мышц, различной их топографии, вариантах начала и прикрепления, особенностей соотношения частей мышц.
Дополнительные мышцы встречаются как атавизмы (развитие ушных мышц, чрезмерное развитие платизмы и т.д.).
Топографические особенности проявляются в том, что иногда соседние мышцы частично или полностью сливаются друг с другом, например, длинная и короткая лучевые разгибатели, короткая головка двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца, мышечные брюшки больше- и малоберцовой мышц.
Значительной вариабельности подвержена форма мышц. Различную форму очень часто имеет подключичная мышца, квадратный пронатор, мышцы ладони и др.
Чаще всего встречаются варианты начала и прикрепления мышц, они могут начинаться на большей или меньшей поверхности, например, ягодичные мышцы, прямая мышца живота. Встречаются добавочные точки начала и прикрепления, например, малая грудная мышца может прикрепляться не к клювовидному отростку, а к акромиону или к буграм плечевой кости.
В некоторых случаях происходит атипичное обособление частей мышц, например, полное обособление грудинной и ключичной частей грудино-ключично-сосковой мышцы, обособление реберно-грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы, появление дополнительных или редукция сухожильных перемычек прямой мышцы и др.
В редких случаях может наблюдаться врожденная полная или частичная аплазия целых групп мышц.
Нервно-мышечная система осуществляет двигательную функцию и является одной из важнейших систем организма, выполняющей роль основного средства общения организма с окружающей средой.
В ходе онтогенеза эта система претерпевает резко выраженные изменения как структурные, так и функциональные. Структурные изменения проявляются увеличением общей массы мускулатуры и преобразованием строения мышц. Функциональные изменения характеризуются эволюцией основных свойств мышечной ткани, ее функции, чувствительностью к действию раздражителей и т.д.
В процессе развития нервно-мышечной системы различают 2 основных периода:
1/ внутриутробный или антенатальный;
2/ период после рождения или постнатальный.
Последний, в свою очередь, делится на:
а/ период до реализации позы /от момента рождения до одного года жизни/;
б/ период реализации позы /после года жизни/.
Во внутриутробном периоде функция скелетной мускулатуры сводится к обеспечению роста плода и деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Структурные и функциональные особенности проявляются следующим образом:
− имеет место неравномерность развития отдельных мышц и мышечных групп. Быстрее формируются те системы, которые обеспечивают функции, необходимые новорожденному;
− в мышечной ткани плода мало содержится сократимых белков, они обладают слабо выраженной способностью взаимодействовать с АТФ и у них отсутствует реакция взаимодействия между миозиновой и актиновой фракциями;
− формирование мышечного рецепторного аппарата опережает созревание моторных нервных окончаний. С 10-12 недели внутриутробной жизни начинается формирование мышечных веретен и к моменту рождения они уже хорошо развиты;
− двигательные нервные окончания в мышцах появляются к 13-14 неделе внутриутробного развития и затем продолжается их длительное формирование;
− периферические спинно-мозговые нервы тонки в связи с недоразвитием миэлиновой оболочки. Происходит постепенная миэлинизация нервных волокон. Раньше всего покрываются миэлиновой оболочкой волокна задних и передних корешков спинно-мозговых нервов;
− для внутриутробного перехода характерна наиболее низкая лабильность нервно-мышечного аппарата. Если у взрослых животных она составляет 60-80 в 1 секунду, то у плода лабильность колеблется в пределах 3-4 в 1 секунду;
− низкая лабильность мышц эмбрионов определяет их тонические свойства. Мышечная активность в этот период характеризуется признаками, типичными для тонуса. При этом преобладает тонус сгибателей, что обеспечивает характерную внутриутробную позу, которая поддерживается рефлекторно;
− характерным является невозможность получения пессимального торможения мышц плода. При повышенной оптимальной частоте раздражения мышца продолжает сокращаться столько времени, сколько длится раздражение;
− электропроводность эмбриональных мышц очень низка. Чувствительность к электрическому току снижена как при прямом, так и при непрямом раздражении;
− поперечно-полосатые мышцы млекопитающих в эмбриональном периоде обладают повышенной чувствительностью к ацетилхолину и никотину;
− в ответ на одиночное раздражение нерв плода отвечает не одиночным потенциалом действия, а групповым, затухающим разрядом импульсов;
− наблюдается извращение закона Пфлюгера: возбуждение возникает не на катоде, а на аноде.
В постнатальном периоде, до реализации позы, функция скелетной мускулатуры сводится также к обеспечению роста плода и, кроме того, к терморегуляции. Поэтому адекватной формой стимуляции двигательной активности скелетных мышц является температура окружающей среды. Для детей этого периода характерна постоянная активность скелетной мускулатуры. Даже во время сна мышцы не расслабляются и находятся в состоянии тонуса. Постоянная активность скелетных мышц является стимулом бурного роста мышечной массы. В период реализации позы терморегуляционная функция скелетной мускулатуры снижается и появляется локомоторная функция. В связи с этим тоническая форма деятельности заменяется фазнотонической. Скелетная мускулатура переходит к выполнению собственно анимальной функции. В период после рождения продолжаются значительные изменения структуры и функции нервно-мышечной системы:
− продолжается увеличение общей массы мышечной ткани. За весь период роста ребенка масса мускулатуры увеличивается в 35 раз, значительно больше, чем масса многих других органов. У новорожденных масса мышц составляет 23%, к 8 годам – 27%, к 15 годам – 33%, у взрослых – 44% от общей массы. При этом, рост отдельных групп мышц происходит неравномерно. Имеет место относительное преобладание мускулатуры туловища и слабое развитие мускулатуры конечностей. У новорожденных и детей 1-2 месяцев продолжает преобладать тонус сгибателей, что определяет позу грудных детей и большее развитие у них сгибателей. У детей 3-5 месяцев появляется нормотония, с равновесием мышц антагонистов. К 5 годам происходит более интенсивное развитие разгибателей и соответственно увеличение их тонуса;
− изменения в микроструктуре мышечной ткани проявляются в следующем:
а) рост мышечной массы в постнатальном периоде происходит в основном за счет увеличения размеров каждого из мышечных волокон, тогда как общее количество их практически не увеличивается. Мышечные волокна новорожденных в 5 раз тоньше, чем у взрослых. Диаметр их составляет у новорожденных 6,5-7,8 мкм, а к 12-16 годам – 26-28 мкм. Мышечные волокна новорожденных богаты саркоплазмой, поперечная полосатость выражена слабо. Рост их происходит за счет утолщения миофибрилл;
б) происходит постепенное уменьшение ядерной массы иизменение формы ядер. Они из округлых у новорожденных к 2-3 годам жизни становятся продолговатыми;
в) мышцы новорожденных совмещают признаки тонических и фазных мышц. В первые же дни постнатальной жизни происходит дифференцирование на медленные и быстрые мышцы, свойственное взрослому организму;
г) рецепторы мышц /нервно-мышечные веретена/ к моменту рождения уже сформированы и теперь происходит их перераспределение. Мышечные веретена начинают перемещаться из средних частей мышечного волокна в проксимальные и дистальные части, которые испытывают наибольшее растяжение;
д) мышцы новорожденных монотерминальны, т.е. они имеют один синапс в виде типичной концевой бляшки. В дальнейшем продолжается развитие двигательных нервных окончаний в мышцах. Число синапсов увеличивается. Пубертатный возраст характеризуется перестройками всех основных систем организма, в том числе и системы движения. В частности изме- няется энергетическое обеспечение мышечной деятельности. С началом пубертатного периода повышается максимально достижимая концентрация молочной кислоты в крови и вели- чина максимального кислородного долга. Все это говорит об усилении роли анаэробных источников энергии при мышечной деятельности. В то же время максимальное потребление кислорода, являющееся мерой аэробных возможностей организма, увеличивается пропорционально увеличению массы тела;
− изменения в структуре спинномозговых нервов проявляются продолжением их миелинизации. В первые годы жизни они утолщаются вдвое за счет развития миелиновой оболочки. Филогенетические старые пути миелинизируются раньше, чем филогенетические новые. Передние спинномозговые корешки у человека достигают состояния свойственного взрослым людям между 2-5 годами жизни, а задние спинномозговые корешки – между 5-9 годами. Соответственно к этим годам и достигается максимальная скорость распространения нервного импульса;
− соответственно изменениям структуры изменяется и функция нервно-мышечного аппарата. В период после рождения она характеризуется следующими особенностями:
а) отмечается пониженная возбудимость нервно-мышечной системы. Это проявляется большим порогом раздражения, длительной хронаксией и низкой лабильностью. Возрастные изменения лабильности связаны с длительностью абсолютной и относительной рефракторных фаз. Так, в эксперименте получено, что у взрослых собак длительность абсолютной рефракторной фазы составляет 1,5-2 мс, относительной рефракторной фазы 6-8 мс. У щенков, в возрасте 16-18 дней абсолютная рефракторная фаза составляет 5-8 мс, относительная – 40-60 мс. Фаза экзальтации отсутствует. Изменение лабильности связывают и с состоянием нервно-мышечных синапсов в период новорожденности. На это указывает тот факт, что по мере созревания мионеврального синапса длительность перехода возбуждения с нерва на мышцу укорачивается в среднем в 4 раза, что способствует увеличению лабильности.
Для суждения об изменениях функциональной лабильности мышц были исследованы реакции пессимума. За порог частичного пессимума принималась минимальная частота раздражения, при которой отмечалось первое ослабление сокращения мышцы, за порог полного – частота, при которой все мышечные волокна реагировали пессимальной реакцией. Хронаксия у взрослых и школьников равна десятым долям миллисекунд /0,1-0,5 мс/. У новорожденных же она в 1,5-10 раз длиннее. Достижение хронаксии уровня взрослых про- исходит к 9-15 годам жизни. У новорожденных сохраняется низкая электровозбудимость нервно-мышечного аппарата. У детей первых недель жизни при токе силой 5 ампер сокращение получается только при замыкании катода /КЗС/. У детей старшего возраста – при замыкании и катода и анода /КЗС и АЗС/.
б) для раннего детского возраста как и для внутриутробного периода, характерным является невозможность получения пессимального торможения мышц. Мышцы независимо от характеристики раздражителя по частоте и интенсивности, отвечают тоническим типом сокращения, которое длится столько, сколько продолжается раздражение, без признаков перехода в состояние пессимума. При увеличении частоты раздражения, амплитуда сокращения мышц сначала снижается, а затем устанавливается на некотором уровне. Отсутствие фазы экзальтации и невозможность получения интенсивного пессимума связывают с недостаточным структурным оформлением мионевральных синапсов;
в) кривая одиночного мышечного сокращения у новорожденных резко растянута во времени по сравнению с кривой взрослого. Кривая тетануса новорожденного имеет пологое начало и постепенное расслабление, напоминая тетанус утомленной мышцы. Считают, что это связано с более быстрым накоплением продуктов обмена в мышцах новорожденного;
г) характерным является большая эластичность мышц ран- него детского возраста;
д) в процессе онтогенеза увеличивается сила и работа мышц, а также быстрота движения, но для разных групп мышц по-разному;
е) важным показателем состояния нервно-мышечного аппарата является уровень поляризации мембран мышечных клеток. Он значительно ниже у детей, чем у взрослых. Так, величина мембранного потенциала у взрослых составляет 75-85 мВ, а у новорожденных – 23-40 мВ. Этот факт связан с изменением содержания ионов в клетках в разные возрастные периоды. У новорожденных отмечается низкий уровень содержания ионов К + в клетке и больше, чем у взрослых, содержание ионов Na + ;
ж) в связи с недостаточностью миэлинизации нервных волокон, проведение возбуждения по ним осуществляется более медленно и менее изолировано;
з) значительно снижена резистентность к действию раздражителя. Это проявляется тем, что в раннем возрасте время развития парабиоза в среднем в 10 раз короче, чем у взрослых;
и) чем моложе ребенок, тем быстрее он утомляется. Это связано в основном с особенностями ЦНС, так как сама мышца практически может сокращаться без утомления длительное время. В грудном возрасте утомление наступает уже через 1,5-2 часа после начала бодрствования. Утомление может развиваться и при неподвижности, длительном торможении движений. Большое значение в детском возрасте имеет «активный» отдых /смена игр, занятий, физпаузы и пр./.
Все отмеченные выше особенности нервно-мышечной системы с возрастом уменьшаются, приближаясь у детей школьного возраста к показателям взрослых. К 14-15 годам функциональное состояние нервно-мышечной системы мало чем отличается от взрослых.
Структурно-функциональное созревание нервно-мышечных синапсов охватывает период антенатального и раннего постнатального периодов развития. Оно имеет свои особенности для пре- и постсинаптических мембран.
Созревание пресинаптической мембраны. Двигательные нервные окончания в мышцах появляются на 13-14-й неделе внутриутробного развития. Формирование их продолжается длительное время и после рождения. Мышечное волокно новорожденного, как и взрослого человека, имеет один синапс в виде типичной концевой бляшки. Созревание пресинаптической мембраны проявляется в увеличении терминального разветвления аксона, усложнении его формы, увеличении площади всего окончания. Степень созревания нервных окончаний значительно увеличиваются к 7-8 годам, при этом проявляются более быстрые и разнообразные движения.
В процессе развития усиливается синтез ацетилхолина в мотонейронах, увеличиваются количество активных зон в пресинаптическом окончании и количество квантов медиатора, выделяющегося в синаптическую щель.
Созревание постсинаптической мембраны. Когда окончание аксона достигает мио-трубки, в соответствующем ее участке появляются скопления митохондрий, рибосом, микротрубок. На поверхности миотрубки образуются выемки, в которых помещается окончание аксона. Образуется примитивное нервно-мышечное соединение. Особенностью ранних стадий развития мышечных волокон является разлитая чувствительность всей поверхности мембраны к ацетилхолину, присущая донервной стадии развития мышц. В процессе развития на каждом мионе сохраняется единственный синапс, формирование его сопровождается появлением в постсинаптической мембране холинэстеразы, увеличение концентрации которой приводит к повышению скорости гидролиза ацетилхолина. Образуются складки на постсинаптической мембране, в результате чего растет амплитуда ПКП и повышается надежность передачи возбуждения через синапс. Внесинаптическая поверхность мышечного волокна постепенно теряет чувствительность к ацетилхолину. После денервации в эксперименте чувствительность к ацетилхолину вновь распространяется на всю поверхность мембраны.
Вследствие незрелости нервно-мышечного синапса у плода и новорожденного синаптическая передача возбуждения происходит медленно. Без трансформации ритма через такой синапс передается не более 20 импульсов в 1 с, а к 7-8 годам жизни - около 100 импульсов в 1 с, т.е. как у взрослого.
Утомляемость синапса объясняется истощением медиатора и снижением чувствительности постсинаптической мембраны к медиатору в результате накопления продуктов обмена, закислением среды - все это приводит к снижению ПКП.