Особенности течения неосложненного гипертонического криза. Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе Тактика лечения гипертонического криза

Резкие скачки артериального давления могут возникать у пациентов при гипертонической болезни, а также у людей, не страдающих гипертонией – из-за стрессов, заболеваний и влияния неблагоприятных факторов. Впервые возникший криз рекомендуется пролечить в стационаре, чтобы точно установить причины, которые его вызвали.

Гипертонические кризы являются следствием стрессов, а также внезапного обострения гипертонии. Они проходят с нарушением функций головного мозга, почек, вегетативной нервной системы и кровотока в коронарных сосудах. Характеризуются риском развития такого грозного осложнения, как отек легких, инфаркт миокарда, инсультное состояние.

Причины появления кризов зависят от многих факторов, начиная от генетической предрасположенности, образа жизни, гормональных сбоев, соматических заболеваний, вредных условий труда, психоэмоциональных потрясений. Но основным фактором считается прогрессирующая артериальная гипертония.

Кризы различают по типам (1, 2):

Кратковременные. Легкие, так как быстро купируются и проходят за несколько часов. Давление повышается до 180/110 мм рт. ст. Здесь присутствуют боль в затылке и висках, дрожь в теле, головокружение, гиперемия лица, чувство тошноты, частое сердцебиение, общее возбуждение.
Длительные (тяжелые). Могут длиться несколько дней. Имеются все симптомы, как при 1 типе, но еще присоединяются рвота, онемение и покалывание в теле, спутанность сознания и оглушенность.

Диагностика кризов разделяет неотложные состояния на 2 основных вида – осложненный и неосложненный. Представить их можно в виде такой таблицы:

Показаниями к госпитализации являются все осложненные кризы при нарушениях ритма и сердечной проводимости, гипертонической энцефалопатии, транзиторной ишемической атаки, нарушении кровообращения в мозге, острой коронарной или левожелудочковой недостаточности.

Пациентов с осложнениями госпитализируют в кардиологическое или неврологическое отделение, в палату интенсивной терапии. Им обязательно проводится диагностика.

Для неосложненного криза

ВАЖНО! Неосложненные кризы подлежат терапии в стационаре. Если приступ возник впервые, не купируется на догоспитальном этапе, повторился в течение 2 суток – существует угроза наступления осложнений со стороны сердца и сосудов.

Больные госпитализируются в отделение терапии по месту жительства. До приезда скорой помощи и госпитализации в стационар, необходимо быстро оказать помощь заболевшему всеми подручными способами и постараться снять гипертонический криз:

Расстегнуть стесняющую одежду, сделать доступ воздуха, усадить пациента таким образом, чтобы голова была выше нижних конечностей.
Дать один из препаратов («Каптоприл», «Нифедипин», «Коринфар», «Гипотиазид», «Атенолол», «Нитроглицерин», «Фармадипин», «Анаприлин»).
Положить под язык «Валидол» и накапать 30 капель «Валокардина», «Корвалола» или настойки валерианы.
На голени можно поставить горчичники.
Морально успокоить человека и не оставлять одного.

Лечение гипертонического криза осуществляется в зависимости от вида неотложного состояния. Врач решает, какую именно помощь оказывать пациенту, и с чего начинать. Выбирается тактика и необходимая диагностика.

Решается вопрос о парентеральном применении медицинских средств (внутривенно, в мышцу), месте (дома, терапевтическом отделении или в палате интенсивной терапии). Собирается анамнез и выясняются причины возникновения криза, выбираются подходящие методы ведения больного. Например, лечение беременной женщины и больного с инсультом будут существенно различаться.

ВАЖНО! Целью стационарного медикаментозного лечения является выявление возможной причины возникновения неотложного состояния, нормализация самочувствия, поддержка сердечных выбросов, почечного кровотока, предотвращение осложнений и борьба с ними, подбор гипотензивных препаратов (подходящих конкретному пациенту), быстрое и управляемое снижение давление, с учетом побочных реакций.

Для осложненного криза

Этапы стационарной терапии при кризе, проходящем с осложнением, заключаются в необходимой неотложной помощи (после оценки общего состояния), и проведении обследований. Лечение осложненного гипертонического криза начинается с оказания помощи пациенту еще на догоспитальном этапе.

Диагностика предполагает выполнение таких необходимых мероприятий:

Проведение общего анализа крови (здесь имеет значение количество лейкоцитов; например, гемолиз указывает на присутствие осложненной формы).
Биохимическое исследование крови (необходимо для исключения уремии).
Обычный анализ мочи при осложнении всегда укажет на большую протеинурию и присутствие крови.
Тест «экспресс» – присутствие сахара в крови (необходим для выявления гипогликемии).
ЭКГ – указывает на ишемические изменения сердечной деятельности.

Могут назначить также рентген грудной клетки (показывает застой малого круга кровообращения), компьютерную томографию (если подозревают присутствие нарушений кровообращения мозга).

ВАЖНО! Прогноз может быть неблагоприятным для больного только при отсутствии адекватной терапии и при несвоевременном обращении к врачу. Прием гипотензивных препаратов, их профессиональный индивидуальный подбор способствует выздоровлению и низкому проценту плохих исходов, даже при осложненном состоянии.

Гипотензивные препараты для осложненных гипертонических кризов:

Название	Дозировка (на кг)	Начало (мин)	Введение	Действие	Побочные реакции
«Нитропруссид»	До 10 мкг	3-5	В/в капельно	Снимает все кризы	Тошнота, потливость
«Нитроглицерин»	До 200 мкг	5	В/в капельно	Ишемия миокарда, левожелудочковая недостаточность	Головная боль
	20 мг каждые 5 мин	10	В/в струйно или капельно	Все кризы без левожелудочковой недостаточности	Индивидуальная непереносимость
«Никардипин»	До 15 мг	5	В/в капельно	Кризы без левожелудочковой недостаточности	Приливы, тошнота, сердцебиение
«Эналаприлат»	До 5 мг каждые 6 ч	12	В/в капельно	левожелудочковая недостаточность, почечные нарушения	Резкое падение АД
«Фентоламин»	5-15 мг	1-2	В/в струйно	Катехоламиновые кризы	Боли в голове, тахикардия
«Гидралазин»	До 20 мг каждые 30 мин	10-20	В/в струйно	Эклампсия у беременных	Тахикардия, приливы, сильное снижение давления
«Фенолдопам»	0,3 мкг/мин		В/в капельно	Все кризы, особенно при недостаточности почек	Тошнота, учащенное сердцебиение, приливы

Разновидности криза с осложнением имеют свои особенности в терапии, но в основном похожи по применению препаратов для понижения давления и тактики:

Кризы с неврологической симптоматикой. Вторичные неврологические расстройства могут пройти после нормализации АД.

Тактика: оценка общего состояния, подбор медикаментов, обязательная консультация невропатолога, проведение компьютерной томографии. До нормализации состояния пациент находится под наблюдением в блоке интенсивной терапии. Следят за дыханием, кровообращением. Могут применить интубацию трахеи. Из гипотензивных препаратов внутривенно капельно применяют «Нитропруссид натрия», «Лабеталол», «Нитроглицерин», «Гидралазин» (при эклампсии у беременных), «Фенолдапан» (нельзя при глаукоме). Для данных препаратов характерно продолжительное действие.

Злокачественная форма. Является прогрессирующей.

Тактика: оценка состояния, назначение «Нитропруссида», «Лабеталола». Запрещены диуретики. АД больше 181/106 и до 235/122 мм рт. ст., сохраняющиеся более 1 часа – направление в палату интенсивной терапии, лечение.

Расслаивающая аортальная аневризма.

Тактика: диагностика, немедленное понижение АД после оценки состояния и проведение оперативного вмешательства при А-форме (проксимальной); при Б-форме (дистальной) – применение медикаментов и наблюдение. Применяют «Лабеталол» или «Нитропруссид».

Левожелудочковая недостаточность и отек легких.

Тактика: осмотр, оценка, применение «Нитропруссида» («Нитроглицерина»), малые дозы мочегонных средств («Лазикс», «Фурасемид»).

Ишемические состояния миокарда.

Тактика: осмотр, оценка состояния, уточнение диагноза с помощью ЭКГ-диагностики, применение нитратов, бета-адреноблокаторов. При неэффективности назначают «Нитропруссид». Одновременно применяют противотромботические препараты. Редко проводят реперфузию миокарда. Применяют «Обзидан» (от тахикардии), «Дроперидол» (от боли), мочегонные средства.

Катехоламиновые кризы.

Тактика: «Нитропруссид», «Лабеталол», «Фентоламин», антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы в сочетании с альфа-адреноблокаторами.

Послеоперационный криз.

Тактика: «Нитропруссид», «Лабеталол», «Нитроглицерин» (если было шунтирование).

Острый гломерулонефрит.

Тактика: осмотр, оценка состояния, анализы мочи, применение бета-блокаторов, диуретиков («Фурасемида», «Манинила», «Лазикса»), контроль деятельности почек.

ВАЖНО! У беременных при кризах применяют внутривенное введение «Сульфата магния» в качестве профилактики или лечения судорожного синдрома.

Помимо основной гипертензивной терапии больному назначают симтоматические средства: при тошноте и рвоте – «Метоклопромид»; головной боли – любое обезболивающее; вегетативных расстройствах – «Диазепам». Применяют также такие гипотензивные препараты, как «Эсмалол», «Эбрантил» или «Урапидил». Последнее средство стойко снижает АД и не имеет побочных эффектов. Такое его свойство используют с протоколами ведения пациентов с кризами, согласно действующим стандартам.

Тактика лечения неосложненного криза

Терапия криза неосложненной формы направлена на купирование состояния, его стабилизацию, поддерживающую терапию. Нахождение в стационаре здесь требуется не всегда – можно лечить гипертонический криз в домашних условиях.

Дома можно принимать препараты внутрь, при точно рассчитанной врачом дозировке и контроле с его стороны. Пролечиться в терапевтическом отделении могут предложить пациенту по его желанию, а также при поставленном диагнозе гипертонии, для прохождения положенного медикаментозного курса.

При поступлении пациента в стационар с гипертоническим кризом, лечение проводят в течение нескольких часов, снижая давление постепенно. Хорошими показателями являются достижение цифр до -20%. Гипотензивные препараты подбираются лечащим врачом тщательно, с учетом возраста пациента, состояния организма, сопутствующих болезней, склонности к аллергиям.
Здесь требуется наблюдение за АД и его контроль, во избежание развития стойкого гипотензивного состояния.

Как лечить неосложненную форму патологии? В качестве гипотензивных назначают ингибитор АПФ – «Каптоприл» (25 мг), стимулятор альфа-адренорецепторов «Клонидин» (0,3 мг), «Лабеталол» (100мг). Назначаются и симптоматические средства.

ВАЖНО! В настоящее время применение таких препаратов, как «Дротаверина гидрохлорид» («Но-шпа») и «Папаверина», не обладающих выраженным гипотензивным действием, нецелесообразно, поэтому их не применяют в терапии гипертонических кризов. Все вышеперечисленные лекарственные средства являются основными.

Этапы амбулаторного лечения

В амбулаторных условиях при неосложненной форме криз купируют, основываясь на следующих принципах:

Лечебные мероприятия проводят после оценки состояния пациента; назначается гипертензивная терапия.
Давление снижают постепенно в течение часа, добиваясь понижения показателей до 25% от исходных цифр приступа.
Способствуют предотвращению развития осложнений со стороны сердца и сосудов.
Ликвидируют и снижают экзогенные и эндогенные факторы.

Лечебную терапию амбулаторной помощи проводят «Нифедипином» («Кордафлексом») до 20 мг, бета-адреноблокатором «Пропранололом» 10-20 мг, ингибитором АПФ «Каптоприлом» до 50 мг. Данная группа препаратов стойко снижает высокие цифры АД в течение 30 минут-1 часа.

Этапы и правила заключаются в оказании неотложной помощи, проведении диагностики, подборе гипотензивного препарата (или замене ранее назначенного), применении симптоматического лечения, исключении провоцирующего фактора, наблюдении за больным.

При амбулаторном лечении могут применяться народные средства в виде сборов растений, которые можно употреблять в виде настоев и отваров.

ВАЖНО! Если пациент до начала терапии уже принял какое-либо гипотензивное лекарство, то врач должен учитывать этот факт и назначать гипотензивный препарат с учетом взаимодействия с принятым ранее средством.

Жизнь после гипертонического криза

Восстановление пациента после гипертонического криза проходит по стандартным методикам, которые проводит терапевт и психолог.

Реабилитация необходима организму из-за того, что после перенесенного криза (даже, если АД восстановилось) у человека довольно длительное время может болеть голова и страдать общее самочувствие. Поэтому применяют медикаментозную терапию, лечение травами и специальную диету с исключением углеводов. Также организм нуждается в большом количестве воды и постоянном приеме гипотензивных препаратов, которые подбираются конкретно каждому пациенту.

После гипертонического криза за общим состоянием пациента наблюдают терапевт и невропатолог. Некоторое время врачи рекомендуют соблюдать постельный режим, а затем начинать умеренную двигательную активность, которая необходима для улучшения кровоснабжения тканей и кислородного обмена. Небольшая гимнастика по утрам, плавание, велосипед, пешие прогулки в течение получаса тонизируют организм.

Фитотерапия основана на мочегонном действии травяных чаев. Назначаются успокаивающие средства, консультация психолога (из-за фобий и головных болей). Не лишними будут помощь и поддержка близких людей, исключение стрессовых ситуаций, позитивные повседневные занятия и хобби.

Восстановление пациента должно сопровождаться приемом витаминных комплексов, особенно, группы В (например, «Нейровитана»), а также профилактическими мерами, которые будут способствовать укреплению организма и исключать повторение криза. Желательно отказаться от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков или наркотиков). Будет полезным санаторное лечение на курорте. Смена обстановки, нахождение в лечебном профилактории, наблюдение врача, свежий воздух и специальное питание помогут восстановить организм.

Пациенты должны контролировать свое давление, соблюдать режим отдыха и труда, следить за весом, психоэмоциональным состоянием (избегать информационных неврозов), достаточно спать, употреблять овощи и фрукты, исключить сладкие, жирные и соленые блюда. Диета может включать: злаковые, рыбу, мясо птиц, орехи, творог, сыры.

Если человек работает в ночное время – нужно поменять график работы на дневной. Шумную работу лучше заменить на более спокойную. После консультации врача разрешается использование гомеопатических препаратов, иглоукалывание, методы релаксации, дыхательные упражнения. Применяются физиотерапевтические методы (массажи, виброакустика аппарата «Витафон»), бальнеотерапия, теплые ножные ванны.

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

1) значительное повышение АД - выше 99 перцентиля;

2) появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

геморрагический или ишемический инсульт;

субарахноидальное кровоизлияние;

расслаивающаяся аневризма аорты;

левожелудочковая недостаточность;

отек легких;

инфаркт миокарда;

острая почечная недостаточность;

тяжелая ретинопатия.

Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указания на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного в течение первых 6 часов лечения и получение полной нормализации в течение 72-96 часов.

Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95-99 перцентиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбор лечения плановый.

Неотложная помощь

1. Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. В качестве первой помощи можно назначить сублингвально или внутрь:

нифедипин (в 1 таблетке - 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или

каптоприл (в 1 таблетке - 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или

клофелин (в 1 таблетке - 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг; парентерально:

0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин.

В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.

5. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/ кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в.

6. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:

нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или

гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в или

диазоксид 1 мг/кг в/в.

7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:

фентоламин в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД или

тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в или

феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в.

При избыточном снижении АД показано в/в введение изотонического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры - применение мезатона.

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий гипотензивный препарат.

Гипертонический криз - внезапное повышение артериального давления, вызывающее значительное ухудшение состояния здоровья и требующее оказания неотложной помощи.

У детей и подростков гипертонические кризы преимущественно возникают при вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях.

Причины вторичных артериальных гипертензий

Заболевания почек и почечных сосудов (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз и тромбоз почечных артерий, гипоплазия почек, рефлюкс-нефропатия, гидронефроз, опухоль Вильмса. состояние после трансплантации почек и др.).

Заболевания сердца и сосудов (коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортального клапана).

Эндокринные заболевания (феохромоцитома, гиперальдостеронизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, диэнцефальный синдром).

Заболевания ЦНС (травма головного мозга, внутричерепная гипертензия).

Приём лекарственных средств (симпатомиметики, глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, наркотики (кодеин и др.)).

Однако у детей старшего возраста и подростков гипертонический криз может возникать и при первичной артериальной гипертензии.

Классификация гипертонических кризов

I тип - гиперкинетический (симпатоадреналовый. нейровегетативный).

II тип - гипокинетический (норадреналиновый, водно-солевой).

Симптомы гипертонического криза

Клиническая картина зависит от типа гипертонического криза.

Гипертонический криз I типа. Характерно внезапное повышение систолического (преимущественно), диастолического и пульсового артериального давления. При этом у детей преобладают жалобы нейровегетативного и кардиального характера. У них возникают сильная головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость. Дети возбуждены, испытывают чувство страха. Типичны жалобы на сердцебиение, боль в области сердца. Часто возникают красные пятна на лице и туловище, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость, ухудшение зрения и слуха. После криза, как правило, выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. При лабораторном обследовании в крови определяют лейкоцитоз, содержание глюкозы в сыворотке крови повышено, выявляют признаки гиперкоагуляции, в моче - протеинурия, гиалиновые цилиндры. Продолжительность приступа обычно составляет не больше 2-3 ч.

Гипертонический криз II типа развивается более медленно. У больных значительно повышаются систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, а пульсовое - не изменяется или снижается. В клинической картине преобладают изменения со стороны ЦНС, уровень норадреналина в крови повышен при нормальном содержании глюкозы. Продолжительность может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

При гипертонических кризах могут возникать осложнения, угрожающие жизни ребёнка: гипертоническая энцефалопатия, отёк головного мозга, геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние , отёк лёгких, острая почечная недостаточность, ретинопатия, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Детям с гипертоническим кризом показаны строгий постельный режим; частое (через каждые 10-15 мин) определение артериального давления, постоянная оценка состояния здоровья; при необходимости записывают электрокардиограмму. Лечение гипертонического криза зависит от наличия осложнений.

Неосложнённый гипертонический криз

Гипертонический криз I типа. Его лечение, особенно при наличии тахикардии, целесообразно начинать с введения бета-адреноблокаторов (атенолол вводят со скоростью 0,7-1,5 мг/кгхсут), метопролол - 3-5 мг/кгхсут). Лечение можно начинать и с нифедипина, который назначают под язык или внутрь в дозе 0,25-0,5 мг/кг. При недостаточном эффекте можно использовать клонидин в дозе 0,002 мг/кг под язык или внутрь, каптоприл сублингвально, 0,25% раствор дроперидола (0,1 мг/кг) внутривенно.

Гипертонический криз II типа. В первую очередь следует назначить нифедипин под язык (0,25-0,5 мг/кг). Одновременно с нифедипином назначают быстродействующий диуретик фуросемид из расчёта 1-2 мг/кг внутривенно струйно. Вслед за этим рекомендуют назначать ингибиторы АПФ. При возбуждении, высокой активности симпатоадреналовой системы обосновано применение дроперидола, диазепама (0,25-0,5 мг/кг).

Осложнённый гипертонический криз

Гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром. Кроме нифедипина и фуросемида, назначают 0,01% раствор клонидина внутримышечно или внутривенно, магния сульфат, диазепам. Кроме того, можно внутривенно капельно вводить нитропруссид натрия в дозе 0,5-10 мг/кгхмин) с постепенным её увеличени ем или использовать ганглиоблокаторы.

Острая левожелудочковая недостаточность. При гипертоническом кризе с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности оказание неотложной помощи рекомендуют начинать с внутривенного введения нитроглицерина , нитропруссида натрия (2-5 мкг/кгхмин)] или гидралазина (0,2-0,5 мг/кг). Кроме того, обязательно (особенно при отёке лёгких) назначают фуросемид. При недостаточном эффекте применяют клонидин, дроперидол, диазепам.

Феохромоцитома. Катехоламиновые кризы купируют с помощью а-адреноблокаторов. Фентоламин разводят в 0,9% растворе натрия хлорида и вводят внутривенно очень медленно по 0,5-1 мг через каждые 5 мин до нормализации артериального давления). Троподифен вводят внутривенно очень медленно по 1-2 мг через каждые 5 мин до снижения артериального давления).

Непосредственной задачей при лечении гипертонического криза является относительно быстрое снижение уровня артериального давления примерно на 25% от имеющегося. Более значительное быстрое снижение АД может способствовать ухудшению кровотока в жизненно важных органах и нарастанию симптоматики. Однако, выбор препарата (или комплекса лекарственных средств), путь введения, предполагаемая скорость и величина снижения АД напрямую зависят от типа гипертонического криза и наличия осложнений. Госпитализация обязательна для больных с любым видом осложненного течения криза, недостаточной эффективности лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, а также при впервые возникшем кризе, с улицы и из общественных мест.

Правильность диагноза во многом определяется тщательным опросом пациента. При этом помимо подробного изучения жалоб на момент осмотра, и получения сведений о сопутствующих и перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга, заболеваниях почек, сахарном диабете, необходимо получить ответы на следующие вопросы:

Есть ли в анамнезе артериальная гипертензия, давность заболевания?

Каковы привычные и максимальные цифры АД?

Какую регулярную антигипертензивную терапию получает?

Что обычно ощущает больной при значительном повышении АД?

Длительность настоящего приступа?

Принимал ли пациент какие-либо препараты до прибытия бригады?

Не допустил ли пациент прекращения приема гипотензивных средств, и какие препараты были отменены?

При наличии кардиалгии, нарушения сердечного ритма или одышки особое значение приобретает электрокардиографическое исследование. Изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия или элевация сегмента “ST”, формирование симметричного отрицательного зубца “T”) достоверно отражают формирование острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда.

Основные признаки неосложненного гипертонического криза и принципы дифференцированной терапии в зависимости от гемодинамического типа приведены на рис.1.

Рис.1. Диагностика и лечение неосложненного гипертонического криза



Гиперкинетический		Гипокинетический


Быстрое развитие, преимущественное повышение систолического АД, чувство тревоги, тахикардия, гиперемия кожных покровов		Медленное развитие, значительное повышение диастолического АД, бледность кожных покровов, появление симптомов со стороны органов-мишеней
Часто возможно купирование одним препаратом		Как правило, для купирования применяется комплексная терапия



	Антагонисты кальция (Нифедипин, Коринфар , Кордафлекс ) 10-30 мг под язык Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Капотен ) 25-50 мг по язык


	Эффект недостаточный



Обзидан до 5 мг в/венно дробно Проксодалол 2 мл в/венно (возможно дробное введение через каждые 5 минут до 10 мл под контролем АД и ЧСС. Дроперидол 2-4 мл в/венно		Дроперидол 2-4 мл в/венно Проксодолол 2 мг в/венно (возможно дробное введение через каждые 10 минут до 10 мл под контролем АД) Фуросемид 40-80 мг в/венно
		При преобладании мозговой симптоматики: Дибазол 1%-5,0 в/венно Эуфиллин 2,4% -5-10 мл в/венно



Госпитализация: в связи с отсутствием эффекта от терапии, при кризе, возникшем впервые, из общественных мест, с улицы

Мы видим, что купирование ГК как гиперкинетического, так и гипокинетического типа следует начинать с сублингвального назначения антагонистов кальция кратковременного действия (к примеру, нифедипина, коринфара) в дозе 10-30 мг.

При таком приеме препарат быстро всасывается и при снижении АД через 15-30 минут можно с большой долей достоверности прогнозировать купирование криза. Снижение АД достигается в результате расслабляющего влияния этого антагониста кальция на сосудистую стенку. Противопоказаниями к применению этих препаратов являются выраженная тахикардия, тяжелый аортальный стеноз, декомпенсация кровообращения.

Столь же эффективны при приеме под язык ингибиторы АПФ, например, Каптоприл в дозе 25-50 мг, однако он не имеет преимуществ перед Нифедипином. Данный препарат подавляет превращение ангиотензина Iв ангиотензинII, препятствуя тем самым вазоконстрикции. Действие препарата наступает через 10 минут и продолжается до 5 часов. Следует иметь в виду, что ингибиторы АПФ противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, беременности и в период лактации.

В случае недостаточной эффективности от сублингвальной терапии названными препаратами назначается дополнительное лечение.

При гипертоническом кризе 1-го типа преобладает стимуляция β-адренергических рецепторов, клинически проявляющихся увеличением числа сердечных сокращений,

в связи с чем, целесообразно использование внутривенной инфузии блокаторов

β-адренергических рецепторов (Обзидан, Бревиблок), к примеру, медленное внутривенное введение Обзидана в дозе 2-5 мг. Введение Обзидана должно сопровождаться обязательным контролем над уровнем АД и ритмом сердца.

Альтернативой Обзидану является Проксодолол - β-адреноблокатор, обладающий также выраженным α-адренолитическим эффектом, вследствие чего происходит расслабление тонуса сосудов и снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это свойство препарата позволяет применять его и при кризах гипокинетического типа. Проксодолол вводится внутривенно в дозе 2 мл в 10 мл изотонического раствора в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта через каждые 10 минут, возможно, дробное дополнительное введение препарата (всего до 10 мл). Проксодолол, также как и Обзидан, противопоказан при брадикардии, нарушении атриовентрикулярной проводимости, выраженной сердечной недостаточности.

При выраженном возбуждении пациента, чувстве страха, а также при «судорожной готовности» необходимо внутривенное применение Дроперидола в дозе 2-4 мл в зависимости от массы пациента. Помимо нейролептического действия этот препарат обладает собственным выраженным гипотензивным эффектом.

Учитывая, что гипокинетический гипертонический криз характеризуется набуханием интимы сосудов, повышением ОЦК, часто возникает у больных с застойной недостаточностью кровообращения, хронической почечной недостаточностью, хороший эффект может быть достигнут в результате быстрого внутривенного введения 40-80 мг Фуросемида.

При преобладании симптомов со стороны головного мозга рекомендуется мягкая гипотензивная терапия с одновременным уменьшением сопротивления мозговому кровотоку, которая может быть достигнута применением внутривенной инъекции 5 мл 1% Дибазола или 5-10 мл 2,4% Эуфиллина в сочетании с сублингвальным приемом антагонистов кальция (Нифедипин, Коринфар и т.д.).

Нередко ГК развивается вследствие прекращения приема гипотензивных лекарственных средств. В частности, если ГК является следствием отмены Клофелина, то и снижение АД следует начинать с внутривенного введения данного препаратов в дозе 0,15 мг.

Показаниями к госпитализации больных с неосложненным ГК являются: отсутствие эффекта от терапии, криз, возникший впервые, а также из общественных мест и с улицы. Транспортировка больных с неосложненным гипертоническим кризом осуществляется бригадами любого типа, только на носилках в положении лежа.

АРИТМИИ СЕРДЦА

Пароксизмальные тахисистолические аритмии

Пароксизмальные тахисистолические нарушения сердечного ритма, весьма часто осложняют течение целого ряда острых и хронических заболеваний сердца. Иногда пароксизмальные нарушения ритма возникают у больных молодого возраста, не имеющих признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы. В этих случаях приходится говорить об идиопатической форме аритмии.

Важное значение для успешного купирования пароксизма имеет идентификация нарушения ритма. В условиях догоспитального этапа основным методом диагностики аритмии является метод электрокардиографии.

В практике целесообразно различать следующие виды пароксизмальных тахиаритмий:

А. Наджелудочковые тахиаритмии:

Предсердные:

- предсердная тахикардия;

- мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий)

Атриовентрикулярные тахикардии:

- атриовентрикулярная узловая тахикардия;

- атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения.

Б. Желудочковые тахикардии:

Однонаправленная;

Полиморфная.

Порядок оказания медицинской помощи при тахисистолических аритмиях представлен в рис. 2 и 3.

Купированию на догоспитальном этапе подлежат:

Наджелудочковая и желудочковая пароксизмальные тахикардии;

«Привычные» пароксизмы мерцания-трепетания предсердий с указанием в анамнезе на эффективность при предыдущих приступах антиаритмической терапии;

Тахисистолические аритмии, протекающие с гемодинамическими осложнениями; при этом методом выбора является электрокардиоверсия.

Не следует добиваться восстановления синусового ритма:

при пароксизме мерцательной аритмии, длящейся более 2 суток;

в случаях, когда давность приступа установить невозможно.

В этих случаях, так же, как и при постоянной форме мерцательной аритмии, задачей является лишь урежение частоты сердечных сокращений.

Особую осторожность следует соблюдать при лечении тахисистолической аритмии, протекающей с широкими желудочковыми комплексами, при подозрении на слабость синусового узла.

Рис.2. Лечение пароксизмальной тахикардии

И его осложнения, вызванные резким повышением артериального давления, очень опасны.

Чем дольше сохраняется повышенный уровень давления, тем серьезнее осложнения гипертонического криза.

Какие бывают последствия, в чем опасность данного состояния, и какая может быть оказана неотложная помощь, рассмотрим в данной статье.

Гипертонический криз – это особое состояние, которое характерно для людей, склонных к повышению артериального давления и не прошедших необходимое лечение, или же получивших некачественное лечение. Нередко и резкие перемены погодных условий могут стать .

Врачи выделяют следующие причины гипертонического приступа:

нарушения со стороны работы сердечно-сосудистой системы;
несвоевременное употребление гипотензивных лекарственных средств;
различные травмы головы;
пристрастие к алкоголю или наркотикам;
наличие опухолей;
гломерулонефрит в острой стадии.

Чтобы избежать серьезных последствий при скачках давления, необходимо прислушиваться к своему организму и проводить профилактические мероприятия.

Характерные симптомы

Развитие криза характеризуется целым рядом симптомов, которые следует знать, однако, известны случаи, когда данное состояние протекает у пациента без выраженной симптоматики:

головная боль;
размытость зрения;
резкие боли в области грудной клетки;
сильное возбуждение, страх;
тошнота;
одышка;
потеря сознания.

Это основные симптомы, указывающие на наличие и осложнение гипертонического приступа. Также может наблюдаться аритмия или парестезия, но это достаточно редкие признаки.

При первых проявлениях симптоматики нужно обратиться к специалистам, это поможет вовремя диагностировать заболевание и предотвратить его развитие и осложнения.

Гипертонический криз осложненный и неосложненный

Основываясь на общей симптоматике, а также на том, поражены ли органы-мишени, выделяют два типа криза: осложненный и неосложненный.

Осложненный гипертонический криз первоначально поражает органы-мишени и является реальной угрозой для пациента.

Для стабилизации состояния необходимо снизить показатели артериального давления незамедлительно, максимум в течение одного часа.

Для осложненного криза характерно проявление серьезных симптомов с дальнейшим их усилением. Для жизни пациента они представляют угрозу и поэтому их необходимо устранить максимально скоро. Оказание первой помощи осуществляется путем введения внутривенно необходимых препаратов, направленных на снижение давления.

Неосложненный приступ не затрагивает органы-мишени и потенциально является опасным для жизни человека. Снизить артериальное давление необходимо достаточно быстро – не более чем за несколько часов.

Боль в области сердца – один из предвестников гипертонического приступа

Несмотря на то, что состояние зачастую не сопровождается остро выраженными симптомами, неосложненный гипертонический криз, осложнения которого крайне опасны, становится угрозой для жизни больного, так как всегда есть риск поздно выявить данное состояние.

В результате чего проблема может переходить в более серьезную или же привести к смерти. Основными признаками криза является явно выраженная головная боль, боль в области сердца с нарушением ритма, иногда наблюдается дрожь или страх.

Следует знать признаки осложненного и неосложненного приступа, чтобы при необходимости иметь возможность определить, какие меры предпринять для оказания первой помощи.

Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе

Чтобы определить неосложненный приступ необходимо проследить за выраженной симптоматикой.

Так, состояние пациента резко ухудшается и сопровождается повышенной возбудимостью и недостатком воздуха, присутствует дрожь, головная боль и увеличивается потоотделение.

Также значительно увеличивается артериальное давление и . Если первая помощь оказана своевременно и качественно, то жизни пациента ничего не угрожает.

Если состояние криза застигло вас врасплох, то всегда следует знать, как устранить данную проблему, чтобы не было серьезных последствий. Люди, часто страдающие подобным состоянием, обязаны помнить, как оказывается неотложная помощь при неосложненном приступе. Сейчас устранить такое состояние можно , стабилизировав уровень артериального давления.

Препарат для снижения давления Каптоприл

Необходимо следовать следующим советам:

очень стремительно снижать давление не рекомендуется, снижение допустимо не более 20-25%;
на протяжении 6 часов от момента начала криза допустимо снижение до 160/100 мм. рт. ст.;
достичь нормы давления можно в течение суток.

Мероприятия для оказания неотложной помощи:

больного необходимо уложить горизонтально в проветриваемом помещении и не тревожить. Принять под язык, 2 штуки. Спустя 25-30 минут измерить давление. Если снижение не наблюдается, то принять еще по инструкции. Если у больного проявляется повышенная возбудимость, то следует принять 25-40 капель Валерианы;
оказав больному первую неотложную помощь, необходимо незамедлительно обратиться в больницу и не заниматься самолечением, так как непрофессиональное лечение может привести к ухудшению состояния здоровья, осложнениям и летальному исходу.

Основные осложнения

Последствия криза могут быть очень серьезными, наиболее распространенные из них следующие:

нарушение кровообращение мозга;
нарушение сердечного ритма, аритмия;
инфаркт;
отек легких;
сердечная астма.

Осложнения, проявляющиеся со стороны кардио-системы, приводят к изменению работы сердца. Проявляется это стенокардией и ишемической болезнью сердца.

При стенокардии сердце начинает учащенно биться в связи с нарушением кровообращения мышцы, в результате чего пациент может ощущать жжение и боль. Если нарушается снабжение мышцы миокарда, то следствием этого становится ишемическая болезнь. Изначально наблюдается изменение ритма – тахикардия и стенокардия, а впоследствии – инфаркт.

Гипертонический криз, осложненный отеком легких, достаточно распространенное явление. Когда левый желудочек сердца работает не в полную силу, в малом круге кровообращения образуется застой крови, что и является основной причиной того, что возникает отек легких при гипертоническом кризе.

Главные признаки, по которым можно распознать отек легких:

постоянная нехватка воздуха;
кашель, сопровождающийся громкими хрипами;
бледная кожа;
изменение ритма сердцебиения;
одышка.

Таких серьезных осложнений можно избежать, если своевременно диагностировать заболевание, обратиться к специалисту для , а также соблюдать профилактические меры, о которых поговорим далее.

Профилактические мероприятия

Криз – это более тяжелая форма гипертонической болезни, которая достаточно распространена в настоящее время. Нервное напряжение, сидячая работа, неправильный образ жизни, все это может повлиять на состояние здоровья и развитие заболеваний.

Соблюдая некоторые несложные правила, можно значительно сократить риск криза или уменьшить его осложнения:

правильный образ жизни. Нужно стараться соблюдать режим, вести подвижный образ жизни, избегать употребления алкоголя и никотиносодержащих веществ;
при наличии гипертонической болезни четко следовать указаниям врача и не пренебрегать его советами;
один раз в шесть месяцев проводить осмотр у кардиолога;
регулярное измерение артериального давления с целью контроля.

Следуйте этим советам и риск приступа, а также осложнений, будет значительно уменьшен.

Видео по теме

Наиболее распространенные последствия гипертонического приступа:

Если наблюдается резкое изменение давления и выше описанная симптоматика, то необходимо незамедлительно оказать первую неотложную помощь и вызвать бригаду скорой помощи для дальнейшего обследования и оказания необходимой медицинской помощи специалистами. Не затягивайте с лечением, ведь чем скорее будет купирован приступ, тем меньше последствий и осложнений он повлечет за собой. Берегите себя и будьте здоровы!

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Руководство составлено совместно с Центром интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Станцией скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы им. А.С. Пучкова и кафедрой скорой медицинской помощи МГМСУ.

Составители: Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Терещенко С.Н., Борисова В.А.,

Овасапян Ю.А., Трошина Е.В.

Москва 2003

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Введение

Гипертонический криз, как проявление артериальной гипертензии, встречается в практике догоспитального этапа скорой медицинской помощи не реже, чем в 5% от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний. Гипертонический криз является неотложным состоянием и требует экстренного вмешательства с целью предупреждения осложнений и необратимых изменений в органах.

Определение.

Гипертонический криз (ГК) - это острое значительное повышение артериального давления (АД) от обычно существующего у каждого конкретного лица его уровня, независимо от того, нормотоник этот пациент или имеет артериальную гипертонию. Гипертонический криз сопровождается нарушением функции органов-мишеней и вегетативной нервной системы.

Как правило, гипертонический криз возникает у больных с эссенциальной или симптоматической артериальной гипертензией, но он может наблюдаться и у здоровых людей под влиянием ряда факторов (употребления алкоголя, психо-эмоциональной нагрузки и др.). Клинически ГК характеризуется появлением симптомов, характерных для нарушения функции вегетативной нервной системы и органов-мишеней: сердца, головного мозга, почек. Выраженность симптоматики при этом во многом зависит от степени повышения АД, глубины поражения этих органов, также как и реакции вегетативной нервной системы.

В формировании ГК важную роль играет соотношение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и величины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является следствием увеличения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия, а прирост СВ, обеспечивается учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия нейрогуморальных факторов.

Классификация

Предлагаемая ниже классификация ГК представляется наиболее удобной с точки зрения догоспитального этапа, т.к. она позволяет сотруднику скорой медицинской помощи дифференцировано подойти к выбору патогенетически обоснованной лечебной тактики. Критериями при создании этой классификации были такие показатели, как ОПСС и СВ. По этой классификации различают два типа гипертонического криза:

А. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ КРИЗ (криз 1-го типа) . Само название предполагает, что этот тип криза формируется в результате преимущественного повышения сердечного выброса, тогда как периферическое сосудистое сопротивление остается неизменным или повышается незначительно. Именно этой особенностью центральной гемодинамики объясняется то, что при гиперкинетическом кризе отмечается выраженный подъем систолического АД; уровень диастолического АД не меняется или меняется мало. Возникает гиперкинетический криз чаще всего на ранних стадиях заболевания, характеризуется быстрым развитием, сопровождается тахикардией и бурной вегетативной симптоматикой: пятнистой гиперемией кожных покровов, потливостью, сердцебиением, иногда - полиурией. Длительность криза 1-го типа обычно не превышает 2-4 часов.

Б. ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ КРИЗ (криз 2-го типа) . При данном варианте криза гемодинамическая картина меняется, артериальное давление повышается вследствие высокого ОПСС на фоне той или иной степени снижения СВ. При этом наблюдается повышение как систолического, так и диастолического АД, зачастую прирост диастолического АД преобладает. Развитие 2-го типа криза характерно для больных с исходно более высокими цифрами АД, на поздних стадиях заболевания, когда происходит поражение органов-мишеней. Гипокинетическому кризу свойственно более медленное развитие, длительное (до нескольких суток) и тяжелое течение. Для больных характерна адинамия, бледность кожных покровов, преобладание мозговых и сердечных симптомов.

Необходимо различать неосложненное и осложненное течение гипертонических кризов.

К неосложненным гипертоническим кризам следует относить кризы, протекающие с минимальной субъективной и объективной симптоматикой на фоне имеющегося существенного повышения артериального давления.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:

острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);

острый коронарный синдром;

острый инфаркт миокарда;

расслаивающаяся аневризма аорты;

энцефалопатия;

транзиторная ишемия мозга;

инсульт;

фибриноидный некроз стенок почечных сосудов и острая почечная недостаточность.

Способы терапии перечисленных осложнений будут представлены в соответствующих разделах методических рекомендаций.

Лечение неосложненного гипертонического криза.