Вентиляция среднего уха нарушается также при наличии препятствий, которые мешают носовому дыханию: при врожденной узости носовых ходов, искривлении носовой перегородки, гипертрофических и вазомоторных ринитах, присасывании крыльев носа (нарушение носового клапана). Реже всего вентиляция и дренаж барабанной полости страдают из-за наличия рубцов в области глоточного отверстия слуховой трубы в результате перенесенной аденотомии, инфекционных гранулем.

Следует выделить факторы, которые встречаются наиболее часто: аллергия , аденоидные разрастания и аденовирусные инфекции. Роль аллергических реакций в возникновении катара среднего уха можно рассматривать с трех точек зрения: как фон для развития заболевания, как причину отека слизистой оболочки слуховой трубы, как причину экссудации в полости среднего уха. Аденоидные вегетации могут вызвать как механическую, так и функциональную обструкцию слуховой трубы, нарушить носовое дыхание, вызвав рефлюкс слуховой трубы, быть резервуаром для патогенной микрофлоры. ОРВИ являются пусковым механизмом, который может сработать на фоне нарушений функции слуховой трубы или может сыграть непосредственную роль в развитии катарального среднего отита.
Как видим, катар среднего уха - заболевание полиэтиологическое/ Каждый из приведенных факторов не играет ведущей роли, а патогенетические механизмы запускаются в случае разнообразного их сочетания.
В связи с этим возникло три теории патогенеза заболевания, которые дополняют друг друга.
Наиболее распространенной является теория «hydrops ex vacuo », которая сводится к тому, что возникшая дисфункция слуховой трубы препятствует выравниванию экстра- и интратимпанального давления. Кислород из состава интратимпанального воздуха активно резорбиру- ется, соответственно интратимпанальное давление падает (до -100...- 450 мм вод. ст.), что вызывает втягивание барабанной перепонки.
Естественно, чем мобильнее и эластичнее барабанная перепонка и чем больше суммарный объем воздухоносных полостей среднего уха («воздушный резервуар»), тем более плавными становятся последствия перепада давления в среднем ухе и наружной среде. Тем не менее уже при условии давления -40 мм вод. ст. возникает гиперемия муко- периоста барабанной полости и пропотевание жидкой части крови через капиллярную стенку наружу с образованием транссудата.
Эта теория не универсальна, так как у некоторых пациентов (около 1 %) слуховая труба остается открытой, а интратимпанальное давление может быть даже повышенным. В таком случае скопление транссудата (экссудата) в барабанной полости объясняется нарушением дренажной функции слуховой трубы.

Согласно воспалительной теории, воспалительный процесс из носовой части глотки распространяется в барабанную полость, захватывая мукопериост среднего уха. Одновременно возникает снижение интратимпанального давления вследствие возникновения блока слуховой трубы из-за отека ее слизистой оболочки. Это вызывает застойные явления в мукопериосте, усиливает процесс транссудации и воспаления в нем. Продолжительное воспаление приводит к метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукоперио- ста, продукты распада которых присоединяются к транссудату, приобретая желеобразную консистенцию. В процесс вовлекается слизистая оболочка барабанного отверстия слуховой трубы, в результате вентиляционная функция еще больше ухудшается, замыкая порочный круг.
Секреторная теория объясняет развитие заболевания активным вовлечением в процесс секреторных элементов среднего уха, представленных небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желез, размещенных преимущественно в слуховой трубе и передних отделах барабанной полости. В случае воспаления мукопериоста происходит метаплазия эпителия с образованием новых бокаловидных клеток и слизистых желез (этот процесс может распространяться на слизистую оболочку пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка). Повышенная функциональная активность секретирующих клеток поддерживается вялотекущим воспалением. В целом жидкость, которая накапливается в среднем ухе на экссудативной стадии катара среднего уха, представляет собой смесь транссудата, продуктов секреции желез среднего уха, бактериальных организмов. Состав жидкости отражает клеточную активность и патологические изменения в слизистой оболочке и субэпителиальном пространстве.

Местная иммунная система среднего уха состоит из макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз лимфоцитов, и плазматических клеток, вырабатывающих антитела . Разумеется, она является частью общей системы защиты организма, которая, как известно, обусловлена количественными и качественными показателями Т- и В-клеток, моноцитов, макрофагов, концентрацией иммуноглобулинов . Локальный воспалительный очаг в среднем ухе индуцирует системную иммунологическую недостаточность клеточных показателей, дисбаланс иммунных глобулинов, а также накопление нейтрофилов, эозинофилов и плазматических клеток в экссудате барабанной полости. Катар среднего уха сопровождается формированием вторичной иммунологической недостаточности, в основном по В-звену.

Клиническая картина катара среднего уха проявляется неярко, в связи с этим заболевание распознается реже, чем возникает на самом деле. В зависимости от симптоматики в клиническом течении можно выделить две стадии: застойную и экссудативную (экссудативный отит).
Субъективные симптомы - ухудшение слуха и/или шум в ухе - возникают быстро, чаще с одного стороны. Характерен симптом флюктуации - изменение остроты слуха и интенсивности шума при форсированном выдохе (чиханье, сморкание) или спонтанно. При наличии жидкости в барабанной полости флюктуация возможна в результате смещения массы транссудата. Кроме того, появляются ощущения заполнения уха, давления, переливания жидкости, редко - неинтенсивной боли. Возможна аутофония.
Объективные симптомы: в острой стадии наблюдаются инъекция сосудов барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса, барабанная перепонка теряет блеск и втягивается, сквозь нее иногда можно рассмотреть розовое пятно - гиперемированную слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости. При заполнении барабанной полости жидкостью часто просматривается ее граница в виде тонкой линии с оттянутыми книзу краями. При заполнении жидкостью всей барабанной полости барабанная перепонка становится мутной и желтой, при интенсивном наполнении может выпячиваться. Если воздух все-таки проходит через слуховую трубу, за барабанной перепонкой можно наблюдать скопление пузырьков газа.

У большинства больных с исчезновением воспалительных явлений в верхних дыхательных путях функция слуховой трубы восстанавливается и развитие заболевания прекращается без какого-либо вмешательства. Но при наличии стойких сопутствующих этиологических факторов заболевание может приобретать затяжное и даже хроническое течение. В таком случае возникает отек слизистой оболочки среднего уха с последующей гипертрофией, подслизистый слой утолщается и фиброзно перерождается. В результате склерозирования сосуды слизистой оболочки могут частично запустевать. Вследствие продолжительного втягивания мышца, натягивающая барабанную перепонку (т. tensor tympani ), сокращается, а стойко смещенные вглубь слуховые косточки могут стать малоподвижными в суставах. Кроме того, экссудат со временем имеет тенденцию к сгущению и организации вплоть до фиброзной облитерации полостей среднего уха. Указанные процессы приводят к стойкому ухудшению слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.
Идиопатический гемотимпанум является разновидностью катара среднего уха, который характеризуется наличием в барабанной полости густого и тягучего экссудата грязновато-коричневого цвета (из-за примеси гемосидерина). Источником крови, очевидно, являются тонкостенные сосуды слизистой оболочки среднего уха, которые лопаются под действием вакуума. Они «подготовлены» к такой реакции сопутствующим вирусным поражением или аллергией . В таком случае наблюдается посинение барабанной перепонки (так называемое синее ухо). Если имеющийся в полости среднего уха экссудат перенасыщен липидами, в осадок выпадают многочисленные кристаллы холестерина, провоцируя рост грануляций, богатых сосудами. Конгломерат таких грануляций с холестериновой основой носит название холестериновой гранулемы. Такая гранулема может образовываться не только из-за блока слуховой трубы, но и по причине блока входа в пещеру (aditus ad antrum ). Холестериновая гранулема может заполнить все воздухоносные полости сосцевидного отростка, привести к деструкции кости и даже представлять опасность для жизни в связи с внутричерепным осложнением. Такое состояние называется черным мастоидитом .

Диагностика катара среднего уха основана на изучении анамнеза, осмотра верхних дыхательных путей и уха, результатах исследования с помощью инструментальных методов - аудиометрии , импедансометрии, эхотимпанометрии и отомикроскопии.

Сбор анамнеза ориентирован прежде всего на выяснение причины заболевания. Обращают внимание на длительность заболевания, динамику нарастания симптомов, жалобы в отношении состояния верхних дыхательных путей и уха, на наличие или отсутствие флуктуирующего слуха, ощущение переливания жидкости. Учитывая, что чаще всего именно патология верхних дыхательных путей приводит к развитию катара среднего уха, их необходимо осматривать особенно тщательно, включая переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, исследование (рентгенологическое, ультразвуковое, термографическое) околоносовых пазух. Во внимательном осмотре нуждается глоточное отверстие слуховой трубы, которое может прикрываться гипертрофированной слизистой оболочкой трубных валиков, грануляциями, гиперплазированной лимфатической тканью, рубцами и опухолевидными образованиями. Обязательно необходимо провести исследование проходимости слуховой трубы, наилучшим вариантом которого со всех точек зрения является импедансометрия. Кроме того, возможно проведение диагностического зондирования слуховой трубы, рентгеноконтрастное исследование (с введением йодолипола во время тимпанопункции).
Отоскопию удобнее проводить с помощью воронки Зигле или микроскопа, что позволяет обнаружить плохо видимый за барабанной перепонкой экссудат. У больных с острым катаром среднего уха барабанная перепонка втянута, четко контурируется молоточек, сосуды возле него инъецированы, световой конус укорочен. Подвижность барабанной перепонки, которую можно наблюдать визуально во время проведения пробы Вальсальвы, помогает оценить проходимость слуховой трубы. При отсутствии экссудата барабанная перепонка имеет тускло-перламутровый цвет, а в случае если барабанная полость заполнена экссудатом полностью, барабанная перепонка приобретает цвет от желтоватого до синюшного (в зависимости от состава экссудата). При неполном заполнении барабанной полости экссудатом можно увидеть уровень жидкости, часто (при неполном блоке слуховой трубы или после ее активного продувания) с пузырьками газа (см. вклейку, рис. 90).
Значительную помощь в диагностике катара среднего уха может оказать импедансометрия. Тимпанометрическая кривая у таких больных смещена влево, в сторону отрицательных значений шкалы, фиксируя снижение интратимпанального давления. На наличие экссудата в барабанной полости указывает уплощенная кривая, что свидетельствует об уменьшении податливости барабанной перепонки. Эти данные имеют очень большую важность, так как дают четкое представление о процессах, происходящих в барабанной полости.
Наконец ультразвуковое (УЗ) исследование (эхотимпанография, сонография), основанное на принципе фиксации отраженного УЗ-сигнала, который по-разному проходит через среды с неодинаковой акустической плотностью, позволяет четко определить наличие или отсутствие экссудата в барабанной полости.
Очень важная роль принадлежит аудиометрическому исследованию. Анализ тональных пороговых аудиограмм больных катаром среднего уха свидетельствует, что у 35 % из них наблюдается двускатная кривая воздушной проводимости с повышением порогов восприятия на низких и высоких частотах. Кривая костной проводимости в таких случаях идет горизонтально, с пологим снижением, начиная с 4000 Гц. Костно-воздушный интервал составляет 30-40 дБ. У 34 % больных наблюдается кривая горизонтального типа с костно-воздушным интервалом 30-40 дБ и пологим снижением (повышение порогов), начиная с 4000 Гц. Наконец, около 30 % аудиограмм демонстрируют картину смешанной тугоухости с выраженным перцептивним компонентом, что, очевидно, может объясняться наличием интратим- панальной балластной жидкости и блокадой окон лабиринта (рис. 91).

Рис. 91.

Дифференциальную диагностику проводят с отогенной ликвореей, адгезивным отитом, отосклерозом, сенсоневральной тугоухостью, кровоизлиянием в барабанную полость, смещением внутренней сонной артерии в барабанную полость, высоким размещением луковицы яремной вены, эндауральной мозговой грыжей, хемодектомой среднего уха.

Лечение катара среднего уха

Тактику лечения больного катаром среднего уха необходимо подбирать индивидуально с учетом стадии заболевания, этиологических факторов, придерживаясь принципа «шаг за шагом», который предусматривает начало лечения с наиболее щадящих вариантов. В первую очередь следует стараться устранить причины тубарной дисфункции. У большинства больных (40-50 %) достаточно удалить аденоидные разрастания, которые блокируют глоточные отверстия слуховых труб, чтобы излечение катара среднего уха состоялось спонтанно без каких-либо вмешательств. То же касается и синуитов, искривлений носовой перегородки, разных форм хронического ринита. Важная роль принадлежит санации небных миндалин и ротовой полости.
Комплекс лечебных мероприятий включает продувание ушей или катетеризацию слуховых труб, что обеспечивает подачу воздуха в полости среднего уха, а также (в случае катетеризации) лекарственных веществ. Наиболее рационально сочетание адреномиметиков и гидрокортизона, которые уменьшают отек слизистой оболочки слуховой трубы и разрывают таким образом порочный круг патогенеза заболевания. Продувание ушей чаще всего проводят по методу Политцера с контролем эффективности процедуры с помощью выслушивания посредством отоскопа. Если слуховая труба непроходима для воздуха, поступающего через катетер, то через него в барабанную полость на некоторое время можно ввести эластичный катетер. Хороший эффект дает пневмомассаж барабанной перепонки, который проводят с помощью воронки Зигле (рис. 92). Лечение проводят параллельно с назначением сосудосуживающих средств в нос (мази, капли, порошки), гипосенсибилизирующей терапии и физиопроцедур на уши - синий свет, соллюкс, УВЧ, «Луч-2», электрофорез эндоназально димедрола и кальция хлорида, фонофорез гидрокортизона на область носа, аэро7 зольтерапию гипосенсибилизирующими средствами, антисептиками, настоями лекарственных растений. Если и эти средства не дают результата, то необходимо применить тимпанопункцию, миринготомию, тимпанотомию с установлением дренажных трубок или без них.

Рис. 92. Пневмомассаж правой барабанной перепонки с помощью воронки Зигле

Тимпанопункции достаточно в том случае, если транссудат (экссудат), который содержится в барабанной полости, имеет достаточно жидкую консистенцию для того, чтобы его можно было аспирировать через тонкую иглу. Удаление транссудата (экссудата), аэрация среднего уха и введение антибиотика, гидрокортизона и адреномиметика в комбинации (очень желательно достичь при этом проходимости слуховой трубы), как правило, обеспечивают устранение тубарной дисфункции и выздоровление больного.

Если катар среднего уха носит продолжительный рецидивирующий характер и добиться нормализации функции слуховой трубы не удается или экссудат очень густой и продуцируется в количествах, которые превышают ее дренажную возможность, применяют миринготомию (разрез барабанной перепонки). Это позволяет удалить густой экссудат и вставить в парацентезное отверстие дренажную пластиковую трубку-шунт (см. вклейку, рис. 93). Данный метод лечения катара среднего уха был предложен еще в XIX в., но дашь в 1954 г. Armstrong предложил его современную модификацию. Через отверстие дренажной трубки выравнивается экстра- и интратимпанальное давление, условия для образования транссудата (экссудата) исчезают со всеми вытекающими из этого последствиями. Обычно продолжительность дренирования составляет 1-2 мес., реже - до 6 мес., но при необходимости возможно сохранение дренажа до 18 мес. Эффективность такого метода лечения составляет 95-97 %.

Если существует необходимость детального осмотра содержимого барабанной полости и удаления организованного транссудата, то проводят тимпанотомию. При этом разрезают кожу задней стенки костного отдела наружного слухового прохода параллельно барабанному кольцу, вместе с последним ее отсепаровывают, таким образом открывая широкий доступ в барабанную полость. При введении дренажа через такой доступ шунт плотно фиксируется, меньше раздражает ткани, дает возможность исключить вероятные стойкие перфорации после миринготомии.

Профилактика. Прежде всего, она касается детей - необходимо проводить санацию очагов инфекции, устранять причины, способствующие нарушению носового дыхания, своевременно удалять аденоидные вегетации. Во избежание осложнений не следует допускать лиц с нарушением функции слуховой трубы к занятиям, связанным с перепадами атмосферного давления (то же самое касается и гипербарической оксигенации).

Катар среднего уха является прямым следствием катара евстахиевой трубы и выражается образованием в барабанной полости стерильного выпота и указанным выше изменением .
Симптомы катарального отита и катара евстахиевой трубы настолько тесно сплетаются между собою, что далеко не всегда представляется возможным расчленить эти два заболевания и приходится рассматривать их как одно целое.

При хроническом катаре барабанной полости развиваются стойкие пластические изменения. В результате организации экссудата образуются тяжи, перемычки и различного рода сращения. Барабанная перепонка представляется мутной и инфильтрированной, местами в толще ее появляется, в виде отдельных островков, отложение извести. В суставах слуховых косточек, вследствие вынужденной неподвижности, развивается анкилоз.

Глубокие анатомические изменения вызывают соответствующее расстройство звукопроводящего аппарата. Наряду с ощущением закладывания и различного характера субъективных шумов, на первый план выступают признаки прогрессивного падения слуховой функции. Хронический катаральный отит может существовать в течение многих месяцев и даже лет и является одной из главных причин развития стойкой глухоты.

Диагноз катара среднего уха особых трудностей не представляет. При отоскопическом исследовании отмечается втянутость барабанной перепонки, которая нередко представляется мутной и утолщенной, а иногда, местами, омелотворенной. Нередко в таких случаях продуванием устанавливается полная непроходимость евстахиевой трубы. Гораздо труднее выяснить причину развития этого заболевания, ибо, наряду с дефектами верхних дыхательных путей, в этиологии этого заболевания имеют известное значение наследственное предрасположение и недочеты конституции.

Прогноз острого катарального отита благоприятен; совсем иное предсказание дает хронический катар среднего уха. Свойственные ему глубокие анатомические изменения очень трудно поддаются обратному развитию и нередко приводят к значительному нарушению функции слуха.

Лечение сводится к систематическим продуваниям, вибрационному массажу, при обязательном условии устранения недочетов верхних дыхательных путей. Значительный эффект в некоторых случаях дает местное грязевое лечение. Наряду с этим, необходимо обратить внимание и на недостатки общего здоровья, способствующие развитию местного процесса.

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна , Профессор, Доктор медицинских наук.

Запись на консультацию к специалисту

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Запись на консультацию к специалисту

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич - врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Запись на консультацию к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Хронический катар среднего уха (otitis media catarrhalis chronica, utitls media adhaesiva)

Под хроническим катаром среднего уха понимают два различных процесса; 1) изменения в среднем ухе и в положении барабанной перепонки, связанные с непрекратившимся нарушением проходимости евстахиевой трубы и 2) изменения в среднем ухе и в барабанной перепонке, являющиеся следствием перенесенных воспалительных заболеваний и выражающиеся в образовании спаек и сращений между отдельными элементами барабанной полости. Первый тип заболевания принято называть хроническим катаром, второй - адгезивным (слипчивым) процессом.

Хронический катар может развиваться из острого катара, если причины, вызвавшие нарушение проходимости евстахиевой трубы, не устранены. Катар может с самого начала принять хроническое течение, если закупорка евстахиевой трубы возникает не сразу, а развивается постепенно под влиянием хронических заболеваний носа и носоглотки.

В происхождении адгезивного процесса основную роль играют гнойные заболевания среднего уха. Они могут оставить после себя рубцовые изменения как в барабанной перепонке, так и в барабанной полости. Эти изменения обычно возникают вследствие неполного обратного развития воспалительных изменений слизистой оболочки или вследствие организации экссудата и прорастания его соединительной тканью.

Хронический катар среднего уха: симптомы.

Постоянным симптомом является понижение слуха звукопроводящего характера, а частым - шум в ухе. При отоскопии отмечается втяжение барабанной перепонки, рубцы, петрификаты. В результате длительного втяжения барабанная перепонка теряет упругость, несколько атрофируется и растягивается. Часто при значительной тугоухости, характерной для поражения звукопроводящего аппарата, видимые изменения со стороны барабанной перепонки отсутствуют. Процесс в среднем ухе в таких случаях заключается в образовании сращений (анкилозов) в области суставных сочленений слуховых косточек или в рубцовом сращении стремени с нишей овального окна.

Хронический катар среднего уха: диагноз.

Ставится диагноз на основании типичной отоскопической картины и характерного понижения слуха. Для дифференциации между катаром и адгезивным процессом производят пробное продувание ушей и исследование пневматической воронкой. При катаре обычно отмечается изменение положения барабанной перепонки, уменьшается ее втяжение и наступает более или менее выраженное улучшение слуха. При адгезивных процессах продувание не дает заметного эффекта ни в отношение слуха, ни в отношении положения перепонки. Подвижность барабанной перепонки при катарах сохранена или несколько понижена, при адгезивном процессе она обычно отсутствует; иногда колеблется только небольшая ее часть.

Хронический катар среднего уха: лечение.

Лечение хронического катара требует настойчивости и терпения. В зависимости от причины болезни и характера изменений в среднем ухе применяют различные методы. Первой и наиболее важной предпосылкой эффективности лечения является восстановление или улучшение проходимости евстахиевой трубы. Для этой цели необходимо при наличии показаний устранить изменения в носовой полости и в носоглотке.

Для улучшения проходимости евстахиевой трубы применяют продувание, которое производят систематически (10-15 раз через день), затем после перерыва в 2-3 месяца курс лечения повторяют. Диатермия и УВЧ дают известный эффект. Они способствуют рассасыванию спаек, уменьшают шум в ухе и улучшают слух. Физиотерапию следует сочетать с продуванием и пневматическим массажем барабанной перепонки.

Массаж производится с помощью пневматической воронки. При этом способе колебания барабанной перепонки хорошо различимы и легко регулируются.

Хронический катар среднего уха: профилактика.

Предупреждение катара среднего уха сводится главным образом к лечению носа, носоглотки и глотки.

Особенно большую роль в происхождении катара у детей играют разращения аденоидов. Своевременное их удаление может предупредить развитие таких изменений в среднем ухе, которые весьма трудно поддаются лечению и ведут к резкой тугоухости. Нужно иметь в виду, что нерезкое понижение слуха, особенно на одно ухо, может долго оставаться незамеченным, но именно в начальный период легче всего поддается лечению.

Катары среднего уха часты в детском возрасте и являются причиной тугоухости; чтобы избежать прогрессирования тугоухости, нужно путем систематических обследований выявлять и лечить таких детей.

7290 0

Современные статистические данные свидетельствуют о том, что выраженная тугоухость, затрудняющая общение людей, чаще всего (в 91%) обусловлена негнойными заболеваниями уха, которым и посвящается заключительная лекция но клинической отиатрии.

K группе негнойных заболеваний уха обычно относят катар среднего уха, кохлеарный неврит, отосклероз_и болезнь Меньера.

Эти заболевания объединены в одну группу на основании того, что во-первых, при них отсутствует классическая картина гнойного воспаления с характерными для него признаками, а во-вторых, этим заболеваниям присущи многие общие симптомы, главным из которых являются понижение слуха и ощущение шума в ушах. В то же время названные нозологические формы существенно различаются между собой как по локализации патологического процесса, так и по этиологическому и патогенетическому признакам.

Катар среднего уха

В его основе лежит дисфункция слуховой трубы. Патогенез заболевания следующий. В результате той или иной патологии полости носа, околоносовых пазух, носоглотки (например, риниты, синуситы, аденоиды) возникает воспаление или отек слизистой оболочки слуховой трубы и нарушается ее проходимость.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания проявляется понижением слуха и шумом в ухе. Нередко больные жалуются на ощущение заложенности уха и переливания в нем жидкости, что связано с перемещением при повороте головы серозного экссудата. Общее состояние больного в отличие от такового при остром гнойном отите обычно почти не страдает.

Исследование слуха свидетельствует о нарушении его по типу поражения звукопроводящего аппарата, басовом типе тугоухости (кондуктивная тугоухость): повышение порогов слуха по воздушной проводимости в зоне низких частот, восходящее направление кривой порогов слуха по воздушной проводимости; неизменность порогов слуха по костной проводимости.

Ценные сведения для диагностики катара среднего уха, в том числе и экссудативного отита, дает импедансометрия пороги акустического рефлекса резко повышены или он совсем не воспроизводится, значительные изменения претерпевает форма тимпанометрической кривой, в частности, при наличии экссудата она выпрямляется.

Острый катаральный отит при устранении причин, вызывающих нарушение проходимости слуховой трубы, через несколько дней может закончиться выздоровлением.

Лечение

Лечение должно быть направлено прежде всего на устранение причин, вызывающих воспаление, а соответственно и нарушение проходимости слуховой трубы. Так, в острой стадии катара среднего уха необходимо уменьшить отечность слизистой оболочки полости носа и носоглотки, для чего назначают в нос сосудосуживающие средства: мази, капли или порошки. Из физиотерапевтических процедур рекомендуют синий свет, соллюкс, УВЧ, аэрозольтерапию.

Учитывая, что хронические катаральные отиты обычно бывают следствием хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки (хронический ринит, в частности, с гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, синуиты, аденоидные разращения, опухоли носоглотки), лечение должно быть направлено на устранение всех этих причин, т. е. показана санация полости носа и глотки.

Для восстановления функции слуховой трубы прибегают к продуванию ушей, в результате чего выравнивается пониженное давление в барабанной полости. Необходимо помнить, что продувание ушей нельзя производить в острой стадии заболевания при ярко выраженных воспалительных явлениях в носу и носоглотке, так как в этих случаях продувание может способствовать прохождению инфекции в среднее ухо.

Продувание ушей чаще всего производят по способу Политцера c помощью грушевидного резинового баллона, снабженного трубкой, на конце которой имеется олива. Последняя вводится в преддверие одной из половин носа. При продувании мышцы мягкого неба сокращаются и приподнимаются кверху и кзади. Одновременно сзади сокращается верхний констриктор глотки, образуя так называемый валик Пассавана. Сокращения этих мышц способствуют созданию искусственной нижней стенки носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб раскрываются и воздух проходит через них в барабанную полость. Попадание воздуха в среднее ухо контролируется не только по субъективным показаниям больных, но и с помощью выслушивания через отоскоп, один конец которого вводят в наружный слуховой проход больного, а другой — исследующего

В случаях неэффективности продувания ушей по Политцеру применяют катетеризацию слуховой трубы при помощи металлическою катетера, вводимого через полость носа к глоточному отверстию слуховой трубы. Эта манипуляция более сложная и травматичная, производится под местной анестезией. Преимуществом ее является возможность продуть изолированно одно ухо. Обычно при хронических катаральных_отитах применяют неоднократные продувания (12—15 процедур с перерывами в 1—2 дня). При катетеризации в среднее ухо можно ввести различные лекарственные вещества для воздействия их на спайки и рубцы в барабанной полости.

Возникающее в результате массажа попеременное разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе приводит в колебание барабанную перепонку, способствует мобилизации слуховых косточек и растяжению сращений в барабанной полости. В процессе консервативного лечения экссудативного среднего отита мы применяем пневмотубомассаж и аэрозольтерапию, осуществляемые через слуховую трубу с помощью введенного в ее просвет эластического катетера. При этом используем антибиотики, ферментные препараты, сосудосуживающие и гипосенсибилизирующие средства.

При неэффективности консервативного лечения рекомендуются хирургические вмешательства — тимпанопункция, мириготомия и тимпанотомия. Тимпанопункция — прокол барабанной перепонки с отсасыванием экссудата и введением в барабанную полость лекарств. Миринготомию — разрез барабанной перепонки — производят при наличии густого экссудата, который не удается отсосать через иглу; в разрез может быть введена дренажная трубка (шунт). При тимпанотомии путем эндоаурального подхода раскрывают барабанную полость и рассекают имеющиеся в ней спайки и рубцы.

Надо сказать, что обычно используемая методика введения дренажных трубок в барабанную полость имеет ряд существенных недостатков: трубка травмирует барабанную перепонку, нередко выталкивается из барабанной полости и ее приходится вводить повторно по нескольку раз; не всегда отверстие в барабанной перепопке закрывается самостоятельно, па месте стоявшей трубки остается стойкая перфорация. Чтобы избежать этих осложнений, в нашей клинике применяют щадящую методику: шунтирование осуществляют без травмы перепонки — путем разреза кожи наружного слухового прохода на ограниченном участке задней стенки, отсепаровки ее вместе с барабанной перепонкой на этом же уровне и введения по созданному тоннелю в барабанную полость тонкой полиэтиленовой трубки длиной 7—8 мм.

Несмотря на определенные преимущества этого варианта шунтирования барабанной полости, он также не лишен некоторых недостатков, что побудило нас искать иные возможности для дренирования и длительной аэрации среднего уха при экссудативном среднем отите. Мы остановили свой выбор на углекислом лазере.

Перфорацию лазером производим в задненижнем квадранте барабанной перепонки, через нее удаляем патологическое содержимое из барабанной полости, после чего промываем ее раствором антибиотика с суспензией гидрокортизона, сосудосуживающими и ферментными препаратами. Реакция барабанной перепонки на вмешательство бывает минимальной и выражается лишь в легкой инъецированности по краям перфорации. Созданная с помощью углекислого лазера перфорация не имеет тенденции к резкому сокращению в первые дни. Медленно уменьшаясь, она полностью закрывается через 1,5—2 мес без признаков грубого рубцевания.

Обычно острый катар среднего уха развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающейся насморком. Первый симптом этого заболевания - заложенность одного или обоих ушей. Впрочем, она проходит после закапывания сосудосуживающих капель в нос . Может она пройти и после сморкания или чихания. Однако через некоторое время заложенность становится постоянной. Также на этой стадии для катара среднего уха характерны аутофония (усиленное восприятие собственного голоса больным ухом), низкочастотный шум и тугоухость. Иногда это сопровождается болью в области уха, но обычно это заболевание протекает безболезненно.

Иногда страдающие этим заболеванием жалуются на переливание жидкости в глубине уха при поворотах или наклонах головы.

Общее состояние страдающего острым катаром среднего уха удовлетворительное, температура нормальная.

Описание

Обычно острым катаром среднего уха страдают дети. Но может он развиться и у взрослого человека.

Причиной острого катара среднего уха могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки. Это заболевание также называют тубоотитом, туботимпанитом, секреторным отитом и экссудативным средним отитом. Оно развивается, если в результате какого-либо воспалительного заболевания носа, носовых пазух или носоглотки нарушается проходимость слуховой трубы. Это происходит из-за того, что при воспалении слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы ее просвет уменьшается. В результате этой непроходимости воздух не может попасть в полость среднего уха. Из-за этого в полости понижается давление, и барабанная перепонка втягивается внутрь. Кроме того, из-за понижения давления сосуды слизистой оболочки наполняются кровью, а это способствует образованию серозной жидкости - экссудата. Он состоит из межклеточной жидкости, белков, элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов). В зависимости от состава экссудата различают серозно-катаральное или катарально-десквамативное (с большим количеством слущенных клеток) воспаление.

А при попадании в экссудат патогенной микрофлоры может развиться воспаление, в экссудате появится гной, начинается гнойно-катаральное воспаление, и заболевание может перерасти в острый гнойный перфоративный средний отит .

При отсутствии лечения или при неправильном лечении возможет переход острого катара среднего уха в хроническую форму .

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных осмотра пациента, отоскопии и аудиометрии . Причем при отоскопии можно увидеть не только то, что барабанная перепонка втянута. Иногда при этой процедуре виден и уровень жидкости в барабанной полости.

Дифференцировать это заболевание нужно от острого гнойного воспаления и латентных форм отитов.

Лечение

В первую очередь при лечении катара среднего уха нужно снять отек. Для этого назначают сосудосуживающие капли в нос и физиотерапию - кварц, УВЧ, электрофорез.

После этого продувают уши. Делают это для выравнивания давления в барабанной полости 3-4 раза в неделю на протяжении 2-3 недель. Однако если давление не выравнивается, приходится делать катетеризацию слуховой трубы. Кроме того, можно провести пневматический массаж барабанной перепонки. Делается он при помощи специального аппарата или воронки Зигле.

Если причиной заболевания были аденоиды , полипы носа, увеличенные гланды, их удаляют. Если острый катар среднего уха возник как осложнение при искривленной перегородке носа , проводят операцию по ее выпрямлению.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, переходят к лечению хирургическому. Это может быть миринготомия, при которой через маленькую трубочку, вставленную в барабанную перепонку, выводят скопившуюся в барабанной полости жидкость. Это может быть тимпанотомия, при которой доступ в барабанную полость осуществляется через разрез барабанной перепонки. Это может быть и тимпанопункция, при которой жидкость отсасывают шприцом, вводя иглу в барабанную перепонку.