Парентеральное питание принципы проведения. Парентеральное питание

Парентеральное питание больных – эффективные препараты

В интенсивной терапии у гастроэнтерологических больных первостепенное значение имеет парентеральное питание, в котором нуждаются пациенты, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больные с тяжелыми нарушениями обменных процессов при хронических заболеваниях органов пищеварения.

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выраженной белковой недостаточностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко, даже после операции аппендэктомии в первые 3-4 суток величина отрицательного азотистого баланса составляет в сутки 5 г, а после резекции желудка - 12 г, гастрэктомии - 14 г, холецистэктомии - 19 г.

Причинами, вызывающими выраженную белковую недостаточность у оперированных больных, являются несколько факторов. Прежде всего - это катаболическая реакция, сопровождающаяся усиленным распадом белка под влиянием гиперпродукции гормонов коры надпочечников в ответ на операционную травму. Во-вторых, в послеоперационном периоде увеличивается распад белков вследствие повышения энергетических потребностей организма. В развитии послеоперационной белковой недостаточности существенную роль играет также потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам. При перитоните и острой кишечной непроходимости огромное количество белка (до 300-400 г) скапливается в кишечном содержимом и перитонеальном экссудате.

Одной из причин послеоперационной белковой недостаточности является также алиментарный фактор, обусловленный уменьшением объема или отменой энтерального питания.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (хронический энтерит) наблюдается значительное нарушение всасывания белков, жиров, углеводов и витаминов.

При хроническом язвенном колите нарушается белковообразовательная функция печени, снижается общий уровень белков крови, особенно альбуминов, ухудшается усвоение жиров.

Основная цель парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Задача парентерального питания - обеспечить пластические потребности организма и компенсацию энергетического и гидроионного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Для решения этой задачи врачу надо четко знать характер нарушений метаболизма, так как парентеральное питание строится по патогенетическому принципу. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен.

Различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютными показаниями к назначению парентерального питания у гастроэнтерологических больных являются:

• предоперационная подготовка больных с заболеваниями глотки, пищевода и желудка при наличии препятствий для приема пищи (опухоли, ожоги, стриктуры, стенозы);
• ранний период (3-7 суток) после операций на глотке, желудке и кишечнике, особенно при острой кишечной непроходимости;
• тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, внутри-брюшинные абсцессы, кишечные, панкреатические и желчные свищи);
• острый панкреатит, одним из важных методов лечения которого является исключение энтерального питания.

Относительные показания к назначению парентерального питания:

1. подострые заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи;
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация); гастрит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, агастральная астения.

Различают полное и неполное парентеральное питание.

При полном парентеральном питании оно восполняет все потребности организма в пластических и энергетических веществах, воде и электролитах.

При неполном парентеральном питании полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

Профилактика и лечение белковой недостаточности являются существенным компонентом интенсивной терапии, направленной на устранение послеоперационных осложнений со стороны дыхания, кровообращения, нарушения функции почек. Очень важно для устранения белковой недостаточности использовать трансфузионные азотистые среды. При этом в организм следует ввести такое количество азота, какое из него выводится.

Для оценки индивидуальной потребности в азоте рекомендуется определять эндогенный катаболизм больного по содержанию азота в моче или по основному обмену с учетом показателя использования азота. Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, изучив этот метод, рекомендуют его для внедрения в клиническую практику.

Лечение белковой недостаточности преследует решение двух главных задач: нормализацию внутриклеточного белка и устранение дефицита внеклеточного плазменного белка.

В связи с тем, что белки пищи усваиваются организмом после их расщепления ферментами до аминокислот, основным источником белка при парентеральном питании служат аминокислоты гидролизатов белка.

Гидролизаты

Гидролизаты - это продукты ферментативного или кислотного расщепления белка до пептидов или аминокислот. Сырьем для получения гидролизатов являются белки животного и растительного происхождения , а также эритроциты и сгустки крови человека. Гидролизаты содержат все незаменимые аминокислоты.

Для повышения биологической ценности гидролизатов целесообразно их комбинировать с препаратами, содержащими заменимый азот. Так, комбинация желатиноля с аминопептидом улучшает питательные свойства гидролизата.

Более целесообразно использовать аминокислотные смеси, содержащие незаменимые аминокислоты для оптимального их усвоения. Наилучший эффект отмечен при введении смеси, содержащей 0,25 % гистидина, 0,9 % лизина, 0,11 % триптофана, 0,55 % изолейцина, 0,55 % лейцина, 0,50 % треонина, 0,16 % метионина, 0,34 % цистина, 0,42 % фенилаланина, 0,30 % тирозина и около 1,6 г азота заменимых аминокислот в 100 мл смеси. В настоящее время препаратами выбора являются аминокислотные смеси: аминофузин и стерамин-С (ФРГ), альвезин (ГДР), фриамин (США), мориамин (Япония). В ЦОЛИПК создана аминокислотная смесь - полиамин. Аминокислотные смеси очень эффективны при белковой недостаточности и будут находить в клинике все большее применение.

В случаях тяжелой диспротеинемии возникает потребность в переливании сывороточного альбумина. Введение сывороточного альбумина в сочетании с парентеральным или энтеральным питанием быстро устраняет белковую недостаточность.

Больным, находящимся на парентеральном питании, помимо белковых препаратов, обязательно назначение препаратов, являющихся источниками энергии.

В живом организме пластические процессы протекают с затратой энергии, получаемой в процессе окисления углеводов и жиров. Для осуществления синтеза белка на 1 г введенного азота затрачивается 628-837 кДж (150- 200 ккал). Однако эти соотношения зависят от функционального состояния организма. При недостаточном поступлении в организм углеводов и жиров введенные азотистые соединения частично или полностью сами расходуются как источник энергии. Даже после больших травматических операций обеспечение больных энергетическими препаратами сокращает распад белков более чем наполовину.

Исходя из сказанного, неотъемлемой частью парентерального питания, особенно в послеоперационном периоде, должны быть препараты - источники энергии, к числу которых относятся углеводы, жиры, спирты. Наиболее часто в качестве источника энергии используются растворы глюкозы. Глюкоза - необходимый компонент жизнедеятельности организма: в головном мозге за сутки окисляется около 100-150 г глюкозы; эритроциты, костный мозг, почки потребляют суммарно около 30 г глюкозы. Ежедневная максимальная потребность этих тканей и органов в глюкозе составляет 180 г. Естественно, что в послеоперационном периоде эта потребность значительно возрастает.

Введение глюкозы в организм оказывает специфическое белковосохраняющее действие, способствуя включению аминокислот в тканевые белки. Этот анаболический эффект глюкозы сохраняется и при введении аминокислот при парентеральном питании.

Для парентерального питания используют 5 % растворы глюкозы, 1 л которой дает около 837 кДж (200 ккал). Однако для уменьшения гидратации больного и повышения калорийности вводимого препарата в настоящее время используют 10-20 % растворы глюкозы, 1 л которых дает 1675-3349 кДж (400-800 ккал). Обязательно добавление в эти растворы инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г глюкозы.

При необходимости вливания меньшего объема жидкости на фоне повышенных энергетических потребностей используют растворы для гипералиментации, в состав которых входит 40 % раствор глюкозы.

Для профилактики флебитов и флеботромбозов при употреблении концентрированных растворов глюкозы необходимо вводить их в глубокие центральные вены.

Многие авторы отмечают большую ценность фруктозы, чем глюкозы, для парентерального питания, так как из фруктозы быстрее синтезируются АТФ и гликоген. Кроме того, фруктоза усваивается в организме без инсулина и не оказывает раздражающего действия на сосудистую стенку. Однако препараты фруктозы очень дороги и поэтому редко применяются в клинической практике.

Сочетает в себе положительные свойства глюкозы и фруктозы раствор инвертного сахара (смесь равных количеств глюкозы и фруктозы), полученный путем гидролиза тростникового сахара. Инвертный сахар, применяемый в виде 10 % раствора, способствует большей задержке азота из введенных белковых гидролизатов.

Среди углеводных препаратов, используемых для парентерального питания, необходимо отметить гексозофосфат, представляющий собой фосфорные соединения cахаров. Введение препарата в дозе 100 мл в день приводит к нормализации обмена в миокарде и улучшению функции кишечника, что делает показанным его применение при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Для полного обеспечения энергетических потребностей при парентеральном питании показано также введение спиртов.

Этиловый спирт по энергетической ценности превосходит глюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж - 7,1 ккал на 1 г вещества), быстро вовлекается в энергетический обмен и сберегает от распада углеводы и жиры. Кроме того, этиловый спирт обладает выраженным азотсберегающим свойством. Для клинической практики важны и такие эффекты алкоголя, как седативный, аналгезирующий, стимулирующий легочную вентиляцию и кишечную перистальтику.

При зондовом питании больных спирт входит в состав смеси Спасокукоцкого.

Для парентерального питания этиловый спирт следует вводить медленно, не более 10 мл/ч, при одновременном обязательном введении глюкозы (на 1 мл этанола - 1 г глюкозы). В сутки больному можно ввести до 240 мл спирта, что дает 5443 кДж (1300 ккал).

В настоящее время для парентерального питания используются спирты-полиолы (многоатомные спирты) - сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую энергетическую ценность по сравнению с этанолом и обладают ценным витаминсберегающим свойством. Кроме того, имеется возможность сочетать растворы полиолов с растворами аминокислот. Однако значительная часть введенного сорбита и ксилита в результате низкого их усвоения теряется с мочой, поэтому полиолы следует вводить с глюкозой, что уменьшает их выделение с мочой. Рекомендуется обеспечивать полиолами не более 20 % общей энергетической ценности.

К этой же группе препаратов относится сорбитол, полученный в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови.

Сорбитол оказывает выраженное стимулирующее действие на перистальтику кишечника, поэтому применение его целесообразно при парезе кишечника. Усиление моторики кишечника наблюдается уже через 10-35 мин после внутривенного введения препарата из расчета 0,5 г сорбитола на 1 кг массы тела больного.

Сорбитол выпускается в виде 20 % раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5-10 % концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5 % раствор сорбитола - до 500-1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.

Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0-38,9 кДж, или 9,1-9,3 ккал на 1 г вещества).

Жировые эмульсии снабжают организм высоконепредельными жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконепредельные жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрии.

Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липофундин (ФРГ), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10-20%), энергетическая ценность которого - 1000-2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30 % энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить жировые эмульсии надо медленно - не более 0,2 мл/(кг*ч), так как при быстром вливании могут возникнуть посттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.

Хиломикроны

«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.

Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении ее показателей следует использовать гепаринизацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1-2 г/кг массы тела.

В период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейро-вегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий - лишь на 7-е сутки. Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (B12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.

Методика парентерального питания

Препараты для парентерального питания чаще всего применяют внутривенно. В связи с тем, что парентеральное питание, как правило, проводят длительно и применяют гиперосмолярные растворы, целесообразно для этой цели катетеризовать центральные вены с большой объемной скоростью кровотока, например подключичную. Катетеризация этой вены по Сельдингеру нашла широкое применение. Парентеральное питание может осуществляться и через подкожные вены. Однако при длительном введении растворов в эти вены, особенно в высоких концентрациях, происходит их тромбирование. Для длительного парентерального питания может быть использована также и пупочная вена. Внутрипортальное введение препаратов для парентерального питания, ряда необходимых лекарственных веществ и антибиотиков приводит к улучшению функции печени, уменьшению интоксикации, улучшению показателей белкового, углеводного и водно-солевого обмена. Для осуществления этого метода инфузии пупочную вену канюлируют во время операции или специально через небольшой разрез. Достоинством метода является отсутствие флебита при длительной (более 40 дней) инфузии.

Внутрикостное введение препаратов производится редко - при невозможности осуществить внутривенное вливание. Для внутрикостного введения используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие тонкую кортикальную пластинку и хороший венозный отток (пяточную кость, проксимальный эпифиз большой берцовой кости, гребень подвздошной кости). Внутрикостно можно одномоментно ввести до 750 мл белковых гидролизатов.

Белковые гидролизаты следует вводить в кость со скоростью 15-96 капель в минуту. Перед внутрикостным введением кровезаменителей рекомендуется под жгутом ввести 2-4 мл 2 % раствора новокаина для обеспечения безболезненности вливания питательных веществ. При внутрикостной инфузии необходимо создание повышенного давления в системе.

Внутримышечные и подкожные инъекции питательных растворов в настоящее время практически не применяются.

Осложнения при введении препаратов для парентерального питания. Трансфузионные реакции наблюдаются при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий. При введении гидролизатов казеина, по данным разных авторов, трансфузионные реакции возникают в среднем у 4,5 % больных.

Трансфузионные реакции можно разделить на 3 группы: аллергические, пирогенные и токсические.

Аллергические реакции чаще возникают у сенсибилизированных больных с обширными ранами и гнойно-воспалительными процессами, а также при раке 3-4 стадии. Эти реакции характеризуются чувством жара, болями в поясничной области, удушьем, цианозом, уртикарной сыпью.

Пирогенные реакции проявляются ознобом, повышением температуры тела. Такие реакции обычно возникают при нарушениях техники инфузии, требований асептики, а также техники приготовления растворов, обработки емкостей и систем для вливаний. Определенную роль в возникновении пирогенных реакций играет химическая чистота самого препарата. Как правило, пирогенные реакции наблюдаются через 30 мин - 1 ч после трансфузии.

Токсические реакции при введении гидролизатов обусловлены качеством препарата и зависят от содержания в гидролизате примеси аммиака и гуминовых веществ. Для предупреждения этих реакций белковые гидролизаты следует вводить медленно со скоростью 20-30 капель в минуту.

При возникновении трансфузионной реакции необходимо замедлить скорость вливания, ввести внутривенно промедол, супрастин, димедрол, кальция хлорид.

При использовании жировых эмульсий в отдельных случаях наблюдается отложение в печени своеобразного липидного пигмента, появление которого зависит от частоты инфузий.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Обычными показаниями к полному парентеральному питанию (ППП) явля­ются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки, их обструк­ция или непроходимость вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта. При этом предполагается, что эти неблагоприятные обстоятельства будут сохра­няться не менее 7 дней.

Специальные показания

Неукротимая рвота — при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии.

Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). Наблюдается при тяжелом остром воспалении кишечника, болезни “трансплантат против хозяина”, тяжелом спру или спру-подобных состояниях, синдроме короткого кишечника (осталось менее 50-60 см кишечника), луче­вых энтеритах с потерей МТ.

Тяжелое воспаление слизистых оболочек пищевода / мукозит / эзофагит — при химиотерапии, болезни “трансплантат против хозяина”.

Илеус (паралитическая непроходимость) — при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости, когда энтеральное питание , включая кормле­ние через еюностому, не может быть использовано в течение минимум 7 дней.

Непроходимость тонкой или толстой кишки — при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях, псевдообструкции.

Предоперационный период — только при резких нарушениях питания. В иных случаях хирургическое вмешательство откладывать не следует.

Парентеральное питание во время операции относительно противопоказано. Эффективность такой нутриционной поддержки не доказана. К тому же во время операции может потребоваться быстрое возмещение потерь жидкости, что влечет за собой непреднамеренное увеличение скорости инфузии пита­тельных смесей. Последнее обстоятельство может привести к серьезным по­следствиям в виде тяжелых метаболических и/или электролитных нарушений.

Полное парентеральное питание не показано в следующих случаях: 1) если со­стояние желудочно-кишечного тракта обеспечивает адекватное всасывание пи­тательных смесей; 2) ожидаемая продолжительность парентерального питания по прогнозам не превысит 7 дней; 3) при незначительных нарушениях состоя­ния питания в предоперационном периоде; 4) в случае категорического отказа больного или его официального попечителя; 5) если парентеральное питание не улучшает прогноз заболевания . Кроме того, эффективность нутриционной поддержки должна оцениваться в первые 24 часа, а не спустя 7 дней.

Центральное парентеральное питание (ЦПП)

Большинство растворов для парентерального питания имеют высокую осмоляльность (более 900 мосмоль/кг). Во избежание флебитов инфузия осущест­вляется в крупные вены , имеющие большую скорость кровотока. Кончик кате­тера должен располагаться в верхней или нижней полых венах.

С целью снижения риска инфицирования центральный венозный катетер для парентерального питания нельзя использовать в других целях (медикаментоз­ная терапия , заборы крови и т. п.).

Периферическое парентеральное питание

Применяют только для краткосрочного лечения (не более 7-10 дней), когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным путем. Показана при незначительном дефиците белков. Это обеспечивает белковосберегательный эффект.

Введение гипертонических растворов неизбежно приводит к развитию тром­бофлебитов. Поэтому концентрация глюкозы никогда не должна превышать 10%, а осмоляльность — 900 мосмоль/кг.

Для профилактики тромбофлебитов на 1 литр жидкости следует добавлять 10 мг гидрокортизона и 1000 ЕД гепарина. Установлено, что индуцированная гепарином тромбоцитопения в таких обстоятельствах встречается редко.

Во избежание флебитов запрещается вводить в одну и ту же вену растворы для парентерального питания и внутривенные лекарственные препараты (ацикловир, аминогликозиды, амфотерицин, эритромицин, ванкомицин, большие дозы пенициллинов, фенитоин, препараты калия).

Интрадиализное парентеральное питание

Интрадиализное парентеральное питание (ДПП) применяется только у боль ­ных на хроническом гемодиализе при недостаточном рационе естественного питания и невозможности проведения энтерального или центрального парен­терального питания. С июля 1987 года ДПП применяется только по строгим показаниям. Помимо одного или нескольких диагностических показаний к па­рентеральному питанию, в истории болезни должны найти отражение следую­щие факторы: недостаточный рацион питания, потеря более 10% сухого веса, жировая и мышечная гипотрофия, снижение уровня сывороточного альбумина в крови.

Интрадиализное парентеральное питание безопасно при умеренной скорости инфузии и постоянном мониторинге. Обычный объем инфузии равен 1 л и включает в себя 7 ккал/кг (за счет углеводов), 1,6 г/кг жировых эмульсий и 0,22 г/кг аминокислот. Чтобы избежать выраженной гипергликемии, первоначальная скорость инфузии не должна превышать 150 мл/ч. Скорость паренте­рального питания постепенно увеличивают, и весь объем вводится в течение четырехчасового гемодиализа. За счет повышения жировой составляющей можно избежать гипергликемии, хотя перегрузка триглицеридами также неже­лательна. Преимущество растворов незаменимых аминокислот перед смесью заменимых и незаменимых аминокислот не доказано. Контроль над уровнем глюкозы в крови регулярно осуществляется во время ДПП, а также через 30 и 60 минут после его окончания. Это позволяет выявить реактивную гипоглике­мию, которая может оказаться более опасной для жизни, чем гипергликемия. Желательно, чтобы больной выпил немного подслащенного апельсинового сока или любого сладкого напитка через 20-30 минут после окончания инфузии.

Противопоказания

Парентеральное питание противопоказано больным с нестабильной гемодина­микой (гиповолемия, кардиогенный или септический шок), при тяжелом отеке легких или перегрузке жидкостью, анурии (без диализа), выраженных метаболиче­ских и электролитных расстройствах. При гипергидратации для ПП следует при­менять концентрированные растворы.

В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.

Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.

Кому нужна нутриционная поддержка

Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.

При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.

Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.

Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.

Основные принципы нутриционной поддержки

Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:

• Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
• Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
• Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
• Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.

В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).

Энтеральное

Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.

По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:

• применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
• зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
• через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).

Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.

Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.

При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.

Такие смеси подразделяют на следующие категории:

• Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
• Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.

Парентеральное

Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.

Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.

Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.

В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:

• для ПП;
• жировые эмульсии;
• поливитаминные комплексы;
• комбинированные средства.

Также принято делить средства ПП на две группы:

• белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
• средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).

Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.

Применение энтерального питания

Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.

Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.

Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:

• так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
• отмечается меньше осложнений;
• цена смесей для ЭП ниже;
• при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
• оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.

В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:

• продолжительная анорексия ;
• , нарушения сознания;
• печеночная недостаточность;
• белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
• неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
• метаболический стресс вследствие критических состояний.

Показания к его применению определяют и следующим образом:

• Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
• Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
• Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
• Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).

Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .

Противопоказания к ЭП

Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:

• Выраженный клинически шок .
• Полная непроходимость кишечника.
• Ишемия кишечника .
• Кровотечение ЖКТ.
• Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:

• Тяжелая .
• Частичная обструкция кишечника.
• Наружные тонкокишечные свищи.
• Киста поджелудочной железы , острый .

Режимы энтерального питания

Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:

• с постоянной скоростью;
• цикличное;
• периодическое (сеансовое);
• болюсное.

Выбор смеси

Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.

Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.

Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.

Какие осложнения возможны

Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.

Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:

• инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
• гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
• метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).

В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.

Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.

Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.

Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:

• Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
• Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
• Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.

Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:

• В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
• В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
• При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
• Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
• В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
• При тяжелых инфекционных заболеваниях.

Классификация ПП

В медицине определяются следующие типы ПП:

• Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
• Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
• Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.

Как проводят ПП

Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.

Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.

Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.

Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.

Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.

Существует несколько режимов введения ПП:

• круглосуточный;
• продленная инфузия (до 20 часов);
• циклический (на протяжении 8-12 часов).

Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:

• Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
• Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
• Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
• Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.

Противопоказания

Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:

• электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
• возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
• отказ больного или его опекуна;
• аллергические проявления на компоненты ПП;
• если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.

Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.

Какие осложнения возможны

Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:

• технические;
• метаболические;
• органопатологические;
• септические.

Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.

Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (греч, para около, мимо + enteron кишка) - особый вид заместительной терапии, при к-рой питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм парентерально, т. е. минуя желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто препараты вводят внутривенно, реже подкожно, внутримышечно, внутрикостно, внутриартериально.

П. п.- эффективный метод коррекции различных нарушений обмена веществ, применяемый обычно при органической или функц, несостоя-тельности жел.-киш. тракта.

Теоретическое обоснование и решение многих практических вопросов П. п. тесно связано с развитием теории и практики переливания крови. Начиная с середины 20 в., благодаря достижениям в области биологии, химии, биохимии, физики, научно-техническому прогрессу, проведены углубленные исследования обменных процессов при различных патол, состояниях, синтезированы препараты для П. п., разработана техника их применения и методы оценки клин, эффекта.

Сущность П. п. состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Эффект П. п. зависит от адекватного по количеству и качеству введения питательных веществ и степени их усвоения. В количественном отношении вводимые субстраты должны соответствовать основным потребностям организма, компенсировать потери и предупреждать дефицит жидкости и питательных веществ. В качественном отношении они должны быть источниками азота, энергии, воды, минеральных веществ, витаминов. Степень усвоения веществ зависит от правильного выбора препаратов с учетом патофизиол, изменений в организме, обусловленных заболеванием, нарушением нейрогуморальной регуляции обменных процессов, изменением активности ферментативных систем. Многочисленные исследования механизма действия препа-# ратов для П. п. показали, что при правильном применении они способствуют уменьшению катаболизма и создают анаболическую направленность метаболических процессов на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

П. п. может быть полным, т. е. включать все необходимые компоненты для восполнения пластических и энергетических затрат и поддержания необходимого уровня обменных процессов, и неполным, при к-ром одни ингредиенты, напр, азотсодержащие вещества, вводят внутривенно, а другие (углеводы, жиры, электролиты и др.) - энтеральным путем.

Показания

Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.

Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.); 2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; 3) осложнения послеоперационного периода - несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; 4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с., столбняк, отравления, асфиксия новорожденных и др.); 7) неврологические и психические заболевания при анорексии, рвоте, отказе от приема пищи. При абсолютных показаниях необходимо применение полного П. п.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.; 2) усиленный распад белка при хрон, заболеваниях - гнойных процессах, гипертермии, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и др.; 3) нарушения синтеза белка при органических и функц, поражениях печени. При относительных показаниях П. п. является неполным, дополнительным.

Противопоказания

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии; при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови - жировые эмульсии. Большую опасность представляет применение П. п. у больных с аллергическими заболеваниями. Необходим индивидуальный подход в выборе количественного и качественного состава питательных сред.

Препараты

Основными компонентами П. п. являются источники азота и энергии, препараты для нормализации гидроионного равновесия, кислотно-щелочного равновесия, витамины, анаболические гормоны.

Источники азота - гидролизаты белка (см. Гидролизаты) и сбалансированные синтетические аминокислотные смеси (см. Кровезамещающие жидкости, кровезаменители для парентерального питания). Гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, гидролизин-2, аминопептид, аминокровин, амиген, аминозол и др.) содержат общий азот в пределах 0,7-0,9%. Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и лишены пептидов. Их применение является перспективным, т. к. позволяет создавать целесообразную комбинацию количественного и качественного состава смеси в зависимости от потребностей организма. Они дают более выраженный анаболический эффект. Отечественный препарат амикин содержит 6,5-7,5 г/л общего азота, все незаменимые аминокислоты и полузаменимые - аргинин, гистидин, а также все заменимые, кроме цистина и тирозина; препарат полиамин (ЦОЛИПК) содержит, кроме смеси аминокислот, сорбит как энергетическое средство. Применяют также зарубежные аминокислотные смеси - аминоинфузин, альвезин, мориамин S-2 и др.

В качестве источников энергии широко применяют углеводы (моносахариды), различные спирты и жировые эмульсии. Они удовлетворяют энергетические потребности и оказывают азотсберегающий эффект. Из углеводов наряду с глюкозой (см. Глюкоза как препарат) используют фруктозу и р-р инвертного сахара - смесь равного количества глюкозы и фруктозы. При одинаковой калорийности с глюкозой фруктоза может усваиваться в отсутствие инсулина, в 10 раз быстрее фосфо-рилируется с образованием АТФ и гликогена. Применяют 10% р-ры, оказывающие минимальное раздражающее действие на сосудистую стенку. Инвертный сахар (10% р-р) обладает большим азотсберегающим эффектом, чем глюкоза.

Спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит) по калорийности превосходят углеводы. Этиловый спирт (см.) вводят из расчета 1 г на 1 кг веса тела; противопоказан он при заболеваниях печени. Сорбит и ксилит используют как дополнительные источники энергии в сочетании с углеводами и жировыми эмульсиями. Они обладают витаминсберегающим действием (особенно группы В). Сорбит (20% р-р) оказывает осмодиуретический эффект, улучшает микроциркуляцию. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах.

Жировые эмульсии являются высококалорийными препаратами. Они состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгаторов. Применение жировых эмульсий позволяет вводить в небольшом объеме значительное количество энергетических субстратов. Оптимальная доза жиров в клин, условиях - 1-2 г на 1 кг веса тела в сутки. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. В нашей стране получили распространение 10 и 20% р-ры интралипида (Швеция), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л. Для предупреждения побочных реакций рекомендуется медленное внутривенное введение эмульсий, начиная с 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением темпа до 60-70 капель в 1 мин. Возможные побочные реакции - озноб, повышение температуры, рвота, головная боль. Для предупреждения гиперкоагуляции на каждый 1 мл жировой эмульсии вводят 5 ЕД гепарина.

Препараты для нормализации гидроионного и кислотно-щелочного равновесия вводят из расчета общих суточных потерь соответственно специфике патол, процесса. Средние суточные потребности в воде - 2200-2600 мл; в электролитах: натрий - 3 ммоль, хлор - 2-3 ммоль, калий - 1 - 3 ммоль на 1 ккал. Предложено большое количество простых и сложных солевых р-ров, введение к-рых контролируется по показателям ионограммы и кислотнощелочного равновесия.

В комплекс П. п. включают также витамины (см.), минеральные вещества (см.) и анаболические гормоны (см. Анаболические стероиды). При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов представлены в таблице 1.

Методика и техника

Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально. Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки. Контроль адекватности П. п. осуществляют: по изменению веса тела, нормализации показателей азотистого баланса, по стабилизации или повышению общего количества циркулирующего в плазме альбумина, уменьшению анемии, улучшению лейкоцитарной формулы.

Осложнения

Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный - уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.

Для предупреждения этих осложнений важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, исключение возможности бактериального загрязнения растворов. Осложнения, обусловленные реакцией организма на компоненты П.п.: гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии; пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем; жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий; гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени; развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).

Парентеральное питание у детей

Показания : тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2-5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).

П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов. Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней. Желателен рентгенол. контроль его положения. Необходима надежная наружная фиксация и предотвращение возможности удаления катетера ребенком. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.

В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов. По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, среди углеводов глюкоза является наиболее физиологичным источником энергии.

П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае - глюкозы и жира, а во втором - только глюкозы.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 - 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера. При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики. Хранение приготовленных смесей для парентерального питания не допускается. Препараты хранятся только в фабричной упаковке с соблюдением условий, указанных предприятием-изготовителем.

П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10 -15% р-ров глюкозы.

При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2-3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз. Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допускается глюкозурия величиной 1-2% от введенного количества глюкозы.

Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п. детей предъявляются особо жесткие требования относительно очистки, апирогенности, антигенных свойств.

Таблицы

Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Компонент	Потребность на 1 кг веса тела в сутки	На человека весом 70 кг
Энергетические ресурсы (ккал):
углеводы (г)
Калий (ммоль)
Натрий (ммоль)
Кальций (ммоль)
Магний (ммоль)
Фосфор (ммоль)
Хлор (ммоль)
Марганец (мкмоль)
Цинк (мкмоль)
Медь (мкмоль)
Йод (мкмоль)
Фтор (мкмоль)
Врггамины:
ретинол (ME)
кальциферолы (ME)
токоферолы (ME)
аскорбиновая кислота (мг)
тиамин-гидрохлорид (мг)
рибофлавин (мг)
пиридоксин-гидрохлорид (мг)
никотиновая кислота (мг)
пантотеновая кислота (мг)
цианокобаламин (мг)
фолиевая кислота (мг)

Таблица 2 КАЛОРИЙНОСТЬ СМЕСЕЙ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Таблица 3. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 5. СОСТАВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ (величины рассчитаны на 1 кг веса тела в сутки)

Вещества	Количество вводимого вещества
	при питании по системе сбалансированного питания	при питании по системе гипералиментации
	12 0 -1 5 0 мл
	0,3 3 - 0,4 6 г
	1-2,5 ммоль
	2-3,3 ммоль	2 - 5,25 ммоль
	0,5- 1 , 0 ммоль	0,25 - 1 ,5 ммоль
	0 ,15-0,38 ммоль	0 , 1 2 5 - 0,75 ммоль
	1 , 3-3,0 ммоль	1 , 46-4 , 0 ммоль
	0,4 - 1 ,5 ммоль	1 , 5- .">, 0 ммоль
Рибофлавин
Пиридоксин
Цианокобаламин
Никотиновая кислота
Аскорбиновая кислота
Пантотеновая кислота
Фолиевая кислота
Филлохинон
Кальциферолы
Токоферолы
Калорийность	9 0-120 ккал	10 0 - 12 5 ккал
Примечания: потребность в витаминах дана по Вретлинду (A.Wretlind, 1971)- скандинавская система и по Уилмору и Дадрику (D. W. Wiimore, S. J. Dudrick, 1968)- «гипералиментация»; указанная доза жира назначается детям до 1 года, старше 1 года и до 10 -12 лет-2 г/кг в сутки; количество воды, белка и глюкозы уменьшается с возрастом в соответствии с потребностями организма.

Библиография: Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Г л а н ц Р. М. и У с и- к о в Ф. Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Кошелев Н. Ф. Проблемы парентерального питания, JI., 1975; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, с. 90, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, с. 202, М., 1979; P я б о в Г. А. Критические состояния в хирургии, с. 122, М., 1979; С у д ж я н А. В. Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973; Ф и л а т о в А. Н., Чаплыгина 3. А. и Депп М. Е. Белковые гидролизаты, с. 12, Л., 1968; Advances in parenteral nutrition, ed. by I. D. A. Johnston, Lancaster, 1978: Current concepts in parenteral nutrition, ed. by J. M. Greep a. o., Hague, 1977; D u d r i c k S. J. a. R h o a d s J. E. New horizons for intravenous feeding, J. Amer. med. Ass., v. 215, p. 939, 1971; H e i r d W. C. a. W i n t e r s R. W. Total parenteral nutrition, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; Parenteral nutrition, ed. by F. W. Ahnefeid a. o., B. - N. Y., 1976; Parenteral nutrition in infancy and childhood, ed. by H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974; Parenteral nutrition in acute metabolic illness, ed. by H. A. Lee, L. -N. Y., 1974; Wilm o re D. W. a. D u d r i c k S. J. Growth and development of infant receiving all nutritients exclusively by vein, J.Amer. med. Ass. ,v. 203, p. 860, 1968.

О. А. Долина; М. К. Штатнов (дет. хир.).

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение - пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания - глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью - 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент - жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе - около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2 г/кг х сут). Скорость введения - до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

• Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
• Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
• Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты - эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты - тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания - обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту - 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

• абсолютная прозрачность растворов;
• содержание всех 20 аминокислот;
• отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
• отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) - ближе к 3;
• отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел - важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) - нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин - важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

• улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
• поддержать внутриклеточный пул глутамина;
• корригировать катаболическую реакцию;
• улучшить иммунную функцию;
• защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
• восстановление функции кишки;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение летальности;
• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном - two in one» и «три в одном - three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего - за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот - гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты - «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот - «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза - растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени - более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 - (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес - 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л - количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности - на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах - на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста - из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста - 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п - возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста - 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже - фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы - параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику - круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) - 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 - при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора - 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал и 50% - 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

• МТ ребенка - 10 кг,
• объем энергии (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• объем воды (600 ккал х 1,5мл) - 90 0мл,
• объем белка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20 % липофундина.

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 - 450) - 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

• Объем пищи - 300 мл,
• оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) - 400 ккал,
• оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• объем белка (2/з от 300 мл) - 200 мл 7 % левамина,
• объем жира (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
• объем воды для разведения глюкозы (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) - 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

• Объем пищи - 300 мл, объем воды - 600 мл,
• объем белка (1/3 от 300 мл) - 200 мл раствора 7 % левамина,
• объем глюкозы: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, что соответствует 25 % раствору глюкозы, который и нужно применить в количестве 400 мл.

Вместе с тем нельзя допустить развития у ребенка синдрома дефицита незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), их необходимое количество при таком варианте парентерального питания можно обеспечивать переливанием плазмы в дозе 5-10 мл/кг (1 раз в 7-10 дней). Однако следует помнить, что введение плазмы больным не используется с целью восполнения энергии и белка.