Побочные действия гормональных контрацептивов убивают? Метод контрацепции: комбинированный оральный контрацептив (КОК).

Многих современных женщин интересует ответ на вопрос, как действуют гормональные контрацептивы на организм? Наиболее эффективными в современном мире считаются комбинированные средства (КОК), созданные на основе прогестагенов и эстрогенов. Они различаются составом, дозировкой активных компонентов и поколением. Но вот механизм действия гормональных контрацептивов комбинированного типа (КОК) будет одинаков:

• Подавление (блокада) овуляции. Прием таблетки оказывает замедляющее (ингибирующее) воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Изначально активные вещества подавляют выделение гипоталамусом определенных рилизинг - гормонов. Сокращение их численности ведет к угнетению работы гипофиза. Результатом этого становится отсутствие в середине менструального цикла пика эстрадиола, ЛГ и ФСГ, затухание постовуляторного повышения прогестерона в крови. Подобное действие гормональных контрацептивов блокирует выработку яичниками эндогенных гормонов, но не подавляет их образование. Количество эстрогена при приеме КОК соответствует фолликулярной фазе, что полностью исключает овуляцию.
• Сгущение шеечной слизи. У этого секрета масса предназначений, но самое важное из них - способствовать продвижению в полость матки сперматозоидов. Если качество слизи не соответствует норме (вязкость, густота), то биологический материал не может достигнуть цели. Прием КОК изменяет биохимические свойства этого секрета. Слизь становится слишком густой и вязкой, что препятствует проникновению биоматериала в шейку матки.
• Влияние на имплантацию (закрепление плода в матке). Механизм действия гормональных контрацептивов таков, что даже если овуляция, а затем и оплодотворение, произошли, то созревшая и оплодотворенная яйцеклетка все равно не сможет прикрепиться к стенке матки. Прием КОК изменяет качество эндометрии - она становится тоньше (трансформация).

Механизм воздействия на организм мини - пили

Более щадящими препарата являются мини - пили - таблетки на основе синтетических гестагенов. Щадящий принцип действия гормональных контрацептивов этого класса основан на минимальном содержании (слабая доза) гестагенов, что приводит к:

• Увеличению вязкости слизи (цервикальной). Входящие в состав прогестагены снижают объем крипт, уменьшают количество сиаловой кислоты, сужают цервикальный канал - все это затрудняет передвижение сперматозоидов по половым органам женщины.
• Торможению активности труб матки.
• Изменению эндометрия, что препятствует прикреплению плода.
• Воздействию на образование гонадотропных гормонов. Основное действие гормональных контрацептивов малой дозировки на репродуктивную систему заключается в подавлении секреции (выработки) гонадотропных гормонов гипофиза, что предупреждает овуляцию.
• Изменению функций яичников.

Подобное воздействие КОК и мини - пили на женский организм может в редких случаях вызвать стресс (незначительное увеличение веса, депрессию), но в противовес этим побочным явлениям таблетки защищают женщину от рака яичников, мастита и инфекций.

Помните, что противозачаточные средства могут иметь принципиальные отличия, которые необходимо учитывать при назначении. Поэтому самое важное при выборе - это посещение специалиста, который исходя из индивидуальных особенностей организма женщины, подберет нужный препарат.

Контрацепцией называют метод контроля над беременностью и рождаемостью. Различают несколько методов контрацепции:

С позиций фармакологии методами контрацепции, связанными с использованием лекарственных веществ являются химическая и гормональная контрацепция. Эффективность контрацепции принято оценивать показателем индекса Перля, который определяют как число нежданных беременностей на 100 женщин, применяющих данный метод контрацепции в течение 12 месяцев. В настоящее время для использования в практике здравоохранения рекомендуются только те средства контрацепции у которых индекс Перля менее 1.

Гормональная контрацепция.

Стероидные контрацептивы появились в 60-е гг XX века и в настоящее время ими пользуется более 100 млн. женщин во всем мире.

Классификация гормональных контрацептивных средств:

Контрацептивные средства для планового применения:

1. Чистые прогестины:

   1. Мини-пили;

      Депо-препараты.

Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК):

Средства посткоитальной контрацепции:

1. Чистые эстрогены;

   Комбинированные оральные контрацептивы;

   Чистые прогестины;

   Антагонисты прогестиновых рецепторов.

Мини-пили. Содержат минимальные концентрации чистых прогестинов в 1 таблетке. Механизм контрацепции связан со способностью прогестинов оказывать следующее действие:

В минимальных дозах прогестины активируют гестагеновые рецепторы гипофиза и гипоталамуса и по принципу обратной связи тормозят синтез и секрецию гонадолиберина и гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). В отсутствие этих гормонов не происходит овуляции яйцеклетки. По современным данным мини-пили блокируют до 60-80% овуляторных циклов.

Прогестины повышают вязкость шеечной слизи и затрудняют поступление сперматозоидов в матку к яйцеклетке, поэтому оплодотворения не происходит.

Прогестины, вводимые извне, тормозят яичниками циклическую продукцию собственного прогестерона, блокируют действие эстрогенов на эндометрий. Поэтому при их применении происходит инволюция (обратное развитие) эндометрия и имплантация в такой эндометрий оплодотворенной яйцеклетки невозможна.

Основным правилом приема низкодозированных мини-пили является жесткое соблюдение режима приема таблеток: в одно и то же время, каждый день без перерыва (лучше в вечерние часы) даже при появлении менструальноподобных выделений. Как правило, прием начинают с 1-го дня очередного менструального цикла. Следует помнить, что максимальный эффект наблюдается через 3-4 часа после приема, длится 16-19 часов и почти исчезает через 24 часа. Если прием таблетки задержать всего на 3 часа – контрацептивный эффект не гарантирован.

Показания для применения мини-пили:

Женщины, которым противопоказаны КОК;

Женщины старше 40 лет (или 35 лет, если они выкуривают более 10 сигарет в день);

Женщины с диабетом или ожирением;

Женщины с гипертонической болезнью или мигренью;

Лактирующие женщины, которые ведут активную половую жизнь (обычно прием начинают с 12 недели после родов, т.к. с этого срока ребенок способен метаболизировать гестагены, которые могут попасть в молоко матери).

НЭ: Мини-пили могут вызвать развитие непредсказуемых, нерегулярных обильных маточных кровотечений (т.н. «кровотечения прорыва»), возможно необратимое нарушение цикла, вплоть до развития полной аменореи после прекращения применения прогестинов.

Мини-пили с гестагенами, оказывающими андрогенный эффект могут вызвать появление acne, себореи.

Прием мини-пили увеличивает риск образования функциональных кист яичника, внематочной беременности.

Депо-препараты. В качестве депо-препаратов используют инъекционные прогестагены длительного действия, например, медроксипрогестерона ацетат. После его внутримышечной инъекции в дозе 150 мг контрацептивный эффект сохраняется до 3 месяцев.

Выпускают медроксипрогестерон под названием Depo - provera в виде суспензии во флаконах по 150, 500 и 1000 мг, а также шприцов по 150 мг.

Мирена (Mirena ). Содержит специальный контейнер с 52 мг левоноргестрела, который вводят в виде внутриматочной спирали в полость матки. Контейнер покрыт полупроницаемой мембраной, через которую выделяется в сутки 20 мкг левоноргестрела. В этом случае левоноргестрел оказывает только локальное действие (изменяет вязкость шеечной слизи и вызывает инволюцию эндомерия) и практически не влияет на овуляцию. Эффект после введения сохраняется в течение 5 лет.

Норплант (Norplant ) – капсулы, содержащие по 36 мг левоноргестрела. Для обеспечения контрацептивного эффекта 6 капсул имплантируют под кожу плеча (во внутреннюю область), после чего капсулы подвергаются постепенной деградации и выделяют лекарственное вещество с постоянной скоростью в организм в течение 5 лет.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Низкодозированные оральные контрацептивы – содержат не более 30 мкг эстрогенов;

Стандартнодозированные оральные контрацептивы – содержат 35-50 мкг эстрогенов;

Высокодозированные оральные контрацептивы – содержат 50 и более мкг эстрогенов.

В зависимости от вида прогестинов, которые содержатся в КОК их можно разделить на три поколения:

I поколение: в качестве прогестинов использованы прегнаны норэтинодрел, этинодиола ацетат (прогестины с дополнительным андрогенным компонентом);

II поколение: в качестве прогестинов использованы эстраны и гонаны норэтистерон, левоноргестрел (прогестины с андрогенно-эстрогенным компонентом);

III поколение: в качестве прогестинов использованы производные гонана дезогестрел, гестоден, норгестимат (прогестины без андрогенного компонента).

В таблице 4 показано распределение КОК по группам в соответствии с этой классификацией.

Таблица 4. Классификация КОК

		Низкодозированные	Стандартные	Высокодозированные
I поколение (Pgs+Andr)			Демулен Норетин
II поколение (Pgs + Andr + Estr )			Микрогинон Ригевидон Норинил Минизистон	Нон-овлон Овидон
				Антеовин
			Три-регол Тризистон Триквилар Триновум	Трисеквенс Трисеквенс-форте
III поколение (Pgs без Andr )		Мерсилон Логест Новинет	Фемован Марвелон Силест МИНУЛЕТ ФЕМОДЕН Регулон ЖАНИН ДИАНЕ-35
			ТРИ-МЕРСИ

Примечание: МФ – монофазные, ДФ – двухфазные, ТФ – трехфазные контрацептивы. Выделены контрацептивы с антиандрогенными свойствами.

Механизм действия КОК:

КОК блокируют овуляцию. Поскольку в организм вводят естрогены и прогестины извне, они активируют рецепторы на поверхности гипоталамуса и гипофиза тормозя по принципу отрицательной обратной связи синтез и секрецию гонадолиберинов и гонадотропинов (не происходит созревания фолликула), исключают овуляторный пик ЛГ (не происходит овуляция).

КОК изменяют состав шеечной слизи матки, делая ее более вязкой и непроницаемой для сперматозоидов, поэтому вероятность оплодотворения падает.

КОК влияют на моторику маточных труб, нарушая продвижение яйцеклетки в матку и ее имплантацию.

КОК активируют рецепторы на поверхности клеток фолликулов яичника и подавляют синтез собственных половых гормонов по механизму отрицательной связи. Однако, уровень гормонов в КОК минимален и недостаточен для полноценной стимуляции эндометрия, поэтому матка остается неподготовленной к имплантации. Следовательно, даже если по каким-либо причинам оплодотворение и происходит, яйцеклетка не способна имплантироваться в матку.

Дополнительные полезные эффекты КОК: Установлено, что КОК снижают риск развития рака яичников, эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез. Они понижают вероятность развития эндометриоза, дисменореи, внематочной беременности. Женщины, которые принимают КОК реже страдают ревматоидным артритом.

Характеристика основных видов КОК:

Монофазные КОК. Все таблетки данного контрацептива содержат постоянные количества эстрогенов и прогестинов. При их применении на протяжении всего цикла в организме поддерживается постоянная концентрация гормонов в крови.

Секвенциальные КОК. Первая половина таблеток содержит только эстрогены, вторая – эстрогены в той же дозе, вместе с прогестинами. Таким образом, при приеме этих контрацептивов концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается постоянной, а прогестины поступают только во вторую половину цикла.

Двухфазные КОК. Первая половина таблеток содержит эстрогены и небольшую дозу прогестинов, а вторая – эстрогены в прежней дозе и прогестины в повышенной. Т.о. при приеме этих таблеток концентрация эстрогенов на протяжении цикла остается постоянной, а уровень прогестинов изменяется ступенчато, имитируя естественный ритм секреции.

Трехфахзные КОК. Содержат таблетки 3 групп – первая с небольшой дозой эстрогенов и прогестинов, вторая с повышенной дозой эстрогенов и прогестинов и третья вновь с первоначальной дозой эстрогеов, но максимальной дозой прогестинов. В итоге, при приеме этих контрацептивов концентрация эстрогенов и прогестинов изменяется ступенчать: максимум эстрогенов отмечается в середине цикла, а максимум прогестинов – к его концу, т.е. характер изменения концентрации гормонов напоминает естественный ритм секреции.

Схема 2. Изменения гормонального фона у женщин во время применения КОК. Черным показан естественный фон во время менструального цикла. Внизу красным показан фон при приеме различных форм КОК (пояснения в тексте).

Трехфазные КОК оказывают минимальное влияние на гормональные ритмы женщины, поэтому их рекомендуют применять при нерегулярном месячном цикле. Однако, по сравнению с монофазными контрацептивами двух и трехфазные контрацептивы менее эффективны (индекс Перля монофазных 0,01-0,03, у двух- и трехфазных – 0,03-0,06). Это связано с тем, что при приеме многофазных КОК имитируется естественный ритм секреции половых гормонов и поэтому овуляция (для которой важен пик эстрогенов и подъем прогестинов) подавляется менее эффективно.

Показания для применения КОК:

Стремление ограничить свою репродуктивную функцию у женщин любого возраста моложе 40 лет с любым числом беременностей.

Менструальные расстройства (меноррагии, метрорагии, дисменорея). Используют монофазные КОК. При развитии кровотечения их принимают по 1 таблетке каждые 3-4 часа до остановки кровотечения (но не более 6 таблеток в сутки). Затем на 3-4 месяца назначают постоянный прием КОК.

Эндометриоз. Используют также монофазные КОК в течение не менее чем 6 месяцев.

Заместительная гормональная терапия при гипогонадизме. Лучше использовать высокодозированные трехфазные контрацептивы.

Режим дозирования КОК. Прием КОК начинают с 1-го дня менструального цикла. Каждая таблетка должна приниматься приблизительно в одно и то же время суток каждый день.

В упаковке контрацептивов может находиться 21 или 28 таблеток. Если в упаковке 21 таблетка, то по окончании ее приема женщина должна сделать семидневный перерыв, во время которого у нее возникает менструальноподобная реакция. Если упаковка содержит 28 таблеток, то в ней 21 таблетка с гормонами и 7 таблеток-пустышек (плацебо), которые содержат либо индифферентные наполнители, либо витамины и соли железа. Принимая такие контрацептивы, делать недельный перерыв не требуется, т.к. менструальноподобная реакция возникает во время приема семи пустых таблеток, а новую упаковку лекарства начинают применять сразу после окончания предыдущей. Контрацептивы с 28 таблетками более удобны для женщины, поскольку она привыкает к регулярному ежедневному приему контрацептива и риск пропустить срок начала чередной упаковки после 7-дневного перерыва отсутствует.

Пропуск приема таблеток и переход на новый контрацептив:

«Забытая» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом очередной таблетки менее чем на 12 часов. В этом случае необходимо принять таблетку, как только женщина вспомнила об этом, а следующую таблетку принимать по обычному расписанию.

«Пропущенная» таблетка – ситуация, при которой женщина опоздала с приемом таблетки более чем на 12 часов. В этом случае таблетку следует принимать по обычному графику, как если бы ничего не произошло. Однако, в последующие 7 дней после инцидента следует прибегнуть к дополнительному методу контрацепции.

Если ситуация с «пропущенной» таблеткой возникла в случае, когда до конца упаковки осталось менее 7 таблеток (неактивные таблетки в упаковках на 28 дней не учитывают!), то следующую упаковку КОК надо начать применять на следующий день после окончания приема последней активной таблетки.

Т.о. если в упаковке была 21 таблетка, то новую упаковку начинают без 7-дневного перерыва, а если в упаковке было 28 таблеток, то, приняв 21-ую таблетку, остальные (неактивные) отбрасывают и сразу начинают прием новой упаковки.

При переходе на КОК новой марки прием таблеток начинают на следующий день после окончания приема активных таблеток КОК прежней марки. Т.о. если ранее женщина принимала контрацептив в котором 21 таблетка – она начинает принимать новый сразу после окончания старой упаковки не делая перерыва; а если женщина принимала контрацептив из 28 таблеток, то приняв 21-ую таблетку она отбрасывает остальные 7 и сразу начинает прием контрацептива новой марки. Кроме того, в первые 7 дней приема нового контрацептива рекомендуется использовать дополнительный метод контрацепции.

При повышенной чувствительности женщины к эстрогенному компоненту в контрацептивах (тошнота, рвота, обильный влагалищный секрет и склонность к мигрени в периовуляторные дни, гиперменорея, гипомоторные дискенезии желчных путей, наклонность к варикозным заболеваниям) рекомендуются низкодозированные КОК в которых гестагенный компонент обладает антиэстрогенными свойствами (левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат). Например: мерсилон, логест, новинет, минизистон, триновум.

При повышенной чувствительности женщины к гестагенному компоненту (снижение либидо, наклонность к депресии, acne, себорея, гипоменорея) рекомендуются КОК с усиленным эстрогенным компонентом, в которых гестаген обладает дополнительными эстрогенными свойствами (норэтистерон, этинодиол). Например: нон-овлон, овидон, трисеквенс, антеовин.

Если женщина имеет признаки андрогенизации (нерегулярный цикл, гирсутизм, acne, себорея, андроидный тип распределения жира, низкий голос) рекомендуют КОК с антиандрогенными прогестинами или же прогестинами без андрогенного эффекта (ципротерон, дезогестрел, диеногест, гестоден). Например: диане-35, жанин, марвелон, фемоден, минулет.

Женщинам моложе 18 лет или старше 40 лет с нерегулярными месячными циклами рекомендуются монофазные низкодозированные КОК в которых прогестины лишены эстрогенного компонента. Например: мерсилон, логест, новинет.

Нежелательные эффекты КОК:

Связанные с эстрогенным компонентом	Связанные с гестагенным компонентом
НЕТЯЖЕЛЫЕ: Тошнота и рвота. Болезненность и нагрубание молочных желез. Головная боль и мигрень СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ: Хлоазма, особенно при дефиците витаминов группы В, а также у смуглых людей (проявляется пигментацией кожи щек, носа, лба). Снижение толерантности к глюкозе. Аменорея более чем 6 месяцев после прекращения приема (у 95% женщин цикл восстанавливается в первые 6 мес после отмены препаратов). Хорея связанная с нарушением метаболизма катехоламинов, глицина и ГАМК в ЦНС. Тромбоэмболии вен нижних конечностей и легких, обусловленные повышением активности свертывающей системы крови. (Риск тромбоэмболий у лиц, принимающих контрацептивы выше в 3 раза и сохраняется повышенным в течение нескольких лет после прекращения приема КОК). Артериальная гипертензия	НЕТЯЖЕЛЫЕ: Быстрая утомляемость Скудные мажущие кровотечения СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ: Появление acne и гирсутизма. Депрессия (связана с нарушением метаболизма триптофана, может быть ослаблена при назначении витамина В 6) Инфаркт миокарда, прогрессирование атеросклероза в связи с атерогенными сдвигами в липидтранспортной системе крови. Ишемический инсульт, также связанный с атеросклеротическим поражением сосудов мозга.
Связанные с обоими компонентами
Повышение веса (усиление липогенеза и задержка жидкости) в год может достигать 3-4 кг. Доброкачественная гепатома. Нарушения либидо. Желчнокаменная болезнь и желтуха в связи с холестазом. Наиболее часто вызывается 17-алкил производными прогестерона.

Противопоказания к применению КОК. Различают абсолютные и относительные противопоказания:

Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Злокачественные опухоли Нарушение функции печени и почек Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе Варикозная болезнь вен ног Артериальная гипертензия II-III ст. Эпилепсия Глаукома Ожирение с ИМТ>39 кг/м 2	Артериальная гипертензия Сахарный диабет Возраст старше 40 лет или 35 лет (при условии курения более 10 сигарет в день)
Показания к немедленной отмене КОК
Сильные внезапные головные боли или судорожные припадки Появление сжимающих болей за грудиной, усиливающихся при нагрузке АД выше 160/100 мм рт. ст. при предстоящей длительной гиподинамии (операция, иммобилизация в гипсе и т.п.). В данном случае КОК желательно отменить за 1 месяц до предстоящего периода гиподинамии и повторно назначить через 1 неделю после его окончания. Внезапное нарушение остроты зрения и боли в глазу.

Посткоитальная контрацепция.

Посткоитальная контрацепция применяется в том случае если у женщины имел место незащищенный половой акт (в том числе и в случае сексуального насилия над женщиной) или же женщина живет нерегулярной половой жизнью (менее 4 сексуальных контактов в месяц).

Чистые эстрогены. Применяют не позднее 24 часов после незащищенного полового акта. Обычно используют высокие доза этинилэстрадиола (2,5 мг/сут) или диэтилстилбэстрола (50 мг/сут) на протяжении 5 дней. В настоящее время этот метод применяется достаточно редко.

Чистые прогестины. Чаще всего применяют таблетки Постинор (Postinor), которые содержат 0,75 мг левоноргестрела. Прием 1 таблетки необходимо произвести не позднее чем через 1 час после незащищенного полового акта однократно. Более 4 раз в месяц применять этот метод контрацепции не рекомендуется, т.к. возможны тяжелые метрорагии и нарушения цикла.

Прием КОК. Не позднее чем через 72 часа после незащищенного полового акта рекомендуется принять КОК в дозе соответствующей 100 мкг по этинилэстрадиолу (5 таблеток логеста, 3 таблетки минизистона, силеста или 2 таблетки овидона, нон-овлона, 1 таблетка трисеквенса). Через 12 часов прием КОК повторяют в той же дозе.

Антагонисты прогестинов. Если с момента полового акта прошло менее 72 часов, однократно принимают 600 мг мифепристона. Если прошло более 72 часов, прием мифепристона в дозе 600 мг продолжают 4 дня.

Гормональные контрацептивы представляют собой средства контроля над рождаемостью, которые действуют на эндокринную систему. Почти все они основаны на использовании стероидных гормонов, хотя в Индии селективный модулятор эстрогеновых рецепторов продается как средство контрацепции.

Первоначальный гормональный препарат – комбинированная оральная противозачаточная таблетка – впервые был продан как контрацептив в 1960 году. В последующие десятилетия было разработано много других средств, хотя оральные и инъекционные варианты, безусловно, самые популярные. В целом, 18% потребителей контрацептивов в мире опираются на гормональные методы. Гормональная контрацепция высокоэффективна: при использовании по установленному графику частота беременности составляет менее 1% в год. Показатели беременности при идеальном использовании для большинства гормональных контрацептивов обычно составляют около 0,3% или менее.

Доступные в настоящее время средства могут использоваться только женщинами. Развитие мужской гормональной контрацепции является активной областью исследований.

Медицина предлагает 2 основных типа гормональных контрацептивных препаратов:

• комбинированные, которые содержат эстроген и прогестин,
• прогестагенные, которые содержат только прогестерон или один из его синтетических аналогов (прогестины).

Комбинированные средства действуют путем подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные препараты уменьшают частоту овуляции, и большинство из них в большей степени полагаются на изменения цервикальной слизи. Частота возникновения некоторых побочных эффектов варьируется для разных составов: например, прорывное кровотечение гораздо чаще встречается при использовании прогестагенных средств. Считается, что некоторые серьезные осложнения, которые иногда вызывают эстрогенсодержащие противозачаточные средства, с прогестагенными препаратами не связаны. Один из примеров – тромбоз глубоких вен.

Применение в медицине

Гормональные контрацептивы в основном используются для профилактики беременности, но также назначаются при лечении синдрома поликистоза яичников, нарушений менструального цикла, таких как дисменорея и меноррагия, и гирсутизма.

Синдром поликистоза яичников

Гормональные препараты, такие как контрацептивы, успешно устраняют симптомы, связанные с синдромом поликистоза яичников. Противозачаточные таблетки часто назначают для отмены эффектов чрезмерного уровня андрогенов и снижения выработки гормона яичников.

Дисменорея

Гормональные контрацептивы, такие как противозачаточные пилюли, противозачаточные пластыри, вагинальные кольца, контрацептивные имплантаты и гормональные ВМС, используются для лечения спазмов и болей, связанных с первичной дисменореей.

Меноррагия

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначаются при лечении меноррагии, так как служат для регуляции менструального цикла и профилактики продолжительного менструального кровотечения. Гормональная внутриматочная система (Mirena) выпускает левоноргестрел, который делает слизистую оболочку матки более тонкой, предупреждая чрезмерное кровотечение и потерю железа.

Гирсутизм

Противозачаточные таблетки являются наиболее часто назначаемыми гормональными препаратами для гирсутизма, поскольку они предотвращают овуляцию и уменьшают производство андрогенов в яичниках. Помимо этого, содержащийся в таблетках эстроген стимулирует печень для производства большего количества белка, который связывается с андрогенами и снижает их активность.

Эффективность

Современные противозачаточные средства на основе стероидных гормонов характеризуются показателями эффективности применения или отказа метода менее 1% в год. Самые низкие показатели отказа наблюдаются с имплантатами Jadelle и Implanon (0,05% в год). Ни один из этих методов не может превысить 0,3% в год. SERM или мелоксифен менее эффективен, чем стероидные гормоны. Исследования установили, что частота отказа при идеальном использовании составляет около 2% в год.

Комбинированные или прогестагенные

Хотя непредсказуемое прорывное кровотечение считается возможным побочным явлением при приеме любых гормональных контрацептивов, оно чаще встречается при использовании прогестагенных препаратов. Большинство КОК, NuvaRing и пластырей включают плацебо или неделю перерыва, чтобы вызвать регулярное кровотечение отмены. Хотя женщины, использующие комбинированные инъекционные контрацептивы, могут испытывать аменорею (отсутствие менструаций), у них обычно есть предсказуемое кровотечение, сравнимое с таковым у женщин, использующих КОК.

Хотя качественных исследований не хватает, считается, что эстрогенсодержащие контрацептивы значительно уменьшают количество молока у женщин, кормящих грудью. Предположительно, прогестагенные средства не оказывают такого эффекта. Кроме того, хотя в целом прогестагенные средства менее эффективны, чем другие гормональные контрацептивы, добавленный контрацептивный эффект грудного вскармливания делает их высокоэффективными для защиты в период грудного вскармливания.

Хотя комбинированные контрацептивы увеличивают риск тромбоза глубоких вен, считается, что прогестагенные препараты не влияют на образование тромбов.

Видео о гормональных контрацептивах

Побочные эффекты

Основные нежелательные явления связаны с угрозой развития различных видов онкологических заболеваний, поражениями сердечно-сосудистой системы и тромбообразованием.

Воздействие комбинированных гормональных контрацептивов на частоту различных видов рака смешанное. Получены убедительные доказательства того, что эти средства оказывают защитное действие против рака яичника и эндометрия. Доказательства свидетельствует о небольшом увеличении относительного риска рака молочной железы среди тех, кто пользуется сейчас и принимал недавно. В течение 10 лет после завершения приема риск уменьшается до таких же показателей, как у женщин, которые никогда ими не пользовались. Кроме того, повышение риска рака молочной железы, связанного с применением КОК у молодых женщин, можно объяснить более частыми контактами с врачами.

Небольшое увеличение риска также наблюдается в показателях рака шейки матки и печени.

Риск развития онкологического заболевания эндометрия и яичников уменьшается примерно наполовину и сохраняется в течение, по меньшей мере, 10 лет после завершения употребления. Хотя оральные контрацептивы, которые были удалены с потребительского рынка в 1970-х, были связаны с повышенной угрозой рака эндометрия.

Исследования в целом не показали влияния на относительный риск колоректального рака, злокачественной меланомы или рака щитовидной железы.

Информации о прогестагенных таблетках не так много из-за меньших размеров выборки, но они, по-видимому, не увеличивают в значительной степени риск рака молочной железы.

Большинство других форм гормональной контрацепции являются слишком новыми для получения значимых данных, хотя считается, что риски и выгоды сходны для методов на основе одних и тех же гормонов. Например, считается, что риски для комбинированных гормональных пластырей примерно эквивалентны рискам для комбинированных гормональных таблеток.

Сердечно-сосудистые заболевания

КОК могут увеличить риск определенных типов заболеваний сердца и сосудов у женщин с ранее существующим состоянием или уже повышенным риском развития таких недугов. Курение (особенно у женщин старше 35 лет), метаболические нарушения (например, диабет), ожирение и семейный анамнез болезни сердца, это факторы риска, которые могут усугубляться при использовании некоторых гормональных контрацептивов.

Тромбы

Гормональные методы контрацепции последовательно связаны с риском развития тромбов. Однако риск варьируется в зависимости от типа гормона или метода контрацепции.

Типы

Гормональные контрацептивы классифицируются следующим образом: комбинированные (содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол) и прогестин. Прогестагенные контрацептивы содержат только прогестерон или синтетический аналог (прогестин). Еще один вариант – ормелоксифен. Это не гормон, но он воздействует на гормональную систему, чтобы предотвратить беременность.

Комбинированные

Самая популярная форма гормональных контрацепцивов – таблетки (КОК). Таблетку принимают 1 раз в день, чаще всего курс составляет 21 день, затем следует 7-дневный перерыв, хотя используются и другие режимы. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принять КОК после полового акта в качестве экстренной контрацепции: это известно как режим Юзпе. КОК доступны в различных составах.

Контрацептивный пластырь наносят на кожу и носят непрерывно. Комплект из 3 пластырей носят в течение 1 недели, затем следует перерыв в 1 неделю. NuvaRing вводится во влагалище. Это кольцо носят на протяжении 3 недель. После удаления пользователь делает перерыв на 1 неделю перед введением нового кольца. Как и при приеме КОК, могут быть использованы другие режимы с контрацептивным пластырем или NuvaRing для обеспечения расширенного цикла комбинированной гормональной контрацепции.

Есть комбинированные контрацептивы, которые вводят в виде инъекций 1 раз в месяц.

Прогестагенные

Таблетку принимают 1 раз в день в течение одного и того же 3-часового окна. В продаже есть несколько различных рецептур. Низкодозированный препарат известен как мини-пили. Прогестагенные таблетки принимаются каждый день без перерывов или плацебо – в этом заключается их главное отличие от КОК. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принимать такие таблетки в качестве экстренной контрацепции после полового акта. Для этой цели продается ряд специализированных продуктов.

Гормональные внутриматочные контрацептивы известны как внутриматочные системы (ВМС). Единственный доступный бренд – Mirena. Вводится она медицинским работником. Mirena может использоваться до 5 лет. В то время как медьсодержащее внутриматочное устройство (спираль) может использоваться в качестве экстренной контрацепции, ВМС для этой цели не изучалась.

Depo Provera – это инъекция, которая обеспечивает 3 месяца контрацептивной защиты. Нористерат – другая инъекция, которую вводят каждые 2 месяца.

Противозачаточные имплантаты вводятся под кожу плеча и содержат только прогестерон. Jadelle (Norplant 2) состоит из 2 стержней, которые выделяют низкую дозу гормонов. Действие средства продолжается 5 лет.

Nexplanon стал заменой другому контрацептиву, Implanon. Состоит из 1 стержня, который выделяет этоногестрел – это вещество, аналогичное природному прогестерону организма. Единственное различие между Implanon и Nexplanon заключается в том, что Nexplanon радионепрозрачен и может быть обнаружен рентгеновским излучением. Это свойство предусмотрено на случай миграции имплантатов. Эффективность сохраняется в течение 3 лет, но имплантат обычно вводится в кабинете у врача. Эффективность более 99%. Он работает в 3 направлениях:

• Предотвращает овуляцию и, как правило, яйцеклетка не созревает.
• Уплотняет цервикальную слизь, чтобы предотвратить попадание спермы в яйцеклетку.
• Если 2 способа не дают результата, прогестерон делает выстилающий слой матки слишком тонким для имплантации.

Ормелоксифен

Ормелоксифен – это селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM). Продается как Центхроман, Центрон или Сахели, это таблетки, которые принимаются 1 раз в неделю. Ормелоксифен легально доступен только в Индии.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Эти средства оказывают сложное влияние на репродуктивную систему. Считается, что комбинированные гормональные контрацептивы действуют в основном за счет предупреждения овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные контрацептивы могут также препятствовать овуляции, но в большей степени полагаются на сгущение цервикальной слизи. Ормелоксифен не влияет на овуляцию, и его механизм действия не совсем понятен.

Комбинированные

Комбинированные гормональные контрацептивы изначально разрабатывались для предупреждения овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Они подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в качестве первичного механизма действия.

Прогестагенная отрицательная обратная связь снижает импульсную частоту высвобождения гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) гипоталамусом, что уменьшает выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и значительно сокращает выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) передним гипофизом. Снижение уровня ФСГ препятствует развитию фолликулов, предотвращая повышение уровня эстрадиола. Прогестагенная отрицательная обратная связь и отсутствие эстроген-положительной обратной связи при высвобождении ЛГ предупреждают всплеск ЛГ в середине цикла. Ингибирование фолликулярного развития без выброса ЛГ препятствуют овуляции.

Первоначально эстроген включили в оральные контрацептивы для улучшенного контроля за циклом (для стабилизации эндометрия и, тем самым, уменьшения частоты прорывного кровотечения), но также было установлено, что он препятствует развитию фолликулов и помогает предотвратить овуляцию. Отрицательная обратная связь эстрогена на передней доли гипофиза значительно уменьшает выделение ФСГ, что подавляет развитие фолликулов и помогает предотвратить овуляцию.

Другим основным механизмом действия всех прогестогенсодержащих контрацептивов является ингибирование проникновения сперматозоидов через шейку матки в верхние половые пути (матку и фаллопиевы трубы) за счет уменьшения количества и увеличения вязкости цервикальной слизи.

Эстроген и прогестаген в комбинированных гормональных контрацептивах оказывают другое влияние на репродуктивную систему, но это не способствует их противозачаточной эффективности:

Замедление подвижности маточных труб и перенос яйцеклеток, которые могут препятствовать оплодотворению.

Атрофия эндометрия и изменение содержания металлопротеиназы, которые могут делать сперматозоиды менее подвижными и жизнеспособными или теоретически препятствовать имплантации.

Отек эндометрия, который может повлиять на имплантацию.

Доказательств того, могут ли изменения эндометрия действительно предотвратить имплантацию, недостаточно. Основные механизмы действия отличаются настолько высокой эффективностью, что возможность оплодотворения при использовании комбинированных гормональных контрацептивов очень мала. Так как беременность протекает, несмотря на изменения эндометрия, когда основные механизмы действия терпят неудачу, изменения эндометрия вряд ли будут играть значительную роль, если таковые имеются, в наблюдаемой эффективности комбинированных гормональных контрацептивов.

Прогестагенные

Механизм действия методов контрацепции, основанных только на прогестероне, зависит от активности прогестагена и его дозы.

Низкодозированные прогестагенные контрацептивы включают традиционные таблетки, подкожный имплантат Jadelle и внутриутробную систему Mirena. Эти противозачаточные средства непоследовательно подавляют овуляцию в ~ 50% циклов и в основном полагаются на прогестагенный эффект повышения вязкости цервикальной слизи, тем самым снижая жизнеспособность и проникновение сперматозоидов.

Среднедозированные прогестагенные контрацептивы, такие как таблетки Cerazette (или подкожный имплантат Implanon), допускают некоторое развитие фолликулов, но гораздо более последовательно подавляют овуляцию в 97-99% циклов. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низкодозированных прогестагенных средств.

Высокодозированные прогестагенные контрацептивы, такие как инъекции Depo-Provera и Noristerat, полностью подавляют развитие фолликулов и овуляцию. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низко- и среднедозированных прогестагенных средств.

В ановуляторных циклах с использованием прогестагенных контрацептивов эндометрий тонкий и атрофический. Если эндометрий был также тонким и атрофичным в течение овуляторного цикла, это теоретически могло помешать имплантации бластоцисты (эмбриона).

Ормелоксифен

Ормелоксифен не влияет на овуляцию. Было показано, что он увеличивает скорость развития и перемещения бластоцисты из фаллопиевых труб в матку. Ормелоксифен также подавляет пролиферацию и децидуализацию эндометрия (трансформация эндометрия в ходе подготовки к возможной имплантации эмбриона). Хотя считается, что они предотвращают имплантацию, а не оплодотворение, точно не известно, как именно эти эффекты влияют на предотвращение беременности.

Частота использования

Таблетки – комбинированные и прогестагенные – являются наиболее распространенной формой гормональной контрацепции. Во всем мире составляют 12% от использования контрацептивов. 21% пользователей обратимых контрацептивов выбирают КОК или прогестагенные средства. Таблетки особенно популярны в более развитых странах, где на них приходится 25% от использования контрацептивов.

Инъецируемые гормональные контрацептивы также используются значительной частью (около 6%) потребителей контрацепции в мире. Другие гормональные контрацептивы менее распространены, что составляет менее 1% от общего использования.

История

В 1921 году Людвиг Хаберланд продемонстрировал временную гормональную контрацепцию у самки кролика путем пересадки яичников от другого беременного животного. К 1930-м годам ученые изолировали и определили структуру стероидных гормонов и обнаружили, что повышенные дозы андрогенов, эстрогенов или прогестерона ингибируют овуляцию. Перед разработкой первого гормонального контрацептива необходимо было преодолеть ряд экономических, технологических и социальных препятствий. В 1957 году Enovid, первый КОК, был одобрен в США для лечения нарушений менструального цикла. В 1960 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило заявку, разрешив продавать Enovid в качестве контрацептива.

Первый прогестагенный контрацептив был введен в 1969 году: Депо-Провера, высокодозированная инъекция прогестина. В течение последующих полутора десятилетий были разработаны другие типы прогестагенных контрацептивов: низкодозированная таблетка мини-пили (1973 год), Progestasert, первое гормональное внутриматочное устройство (1976 год), и Norplant, первый противозачаточный имплантат (1983 год).

Комбинированные средства контрацепции также доступны в различных формах. В 1960-х было введено несколько комбинированных инъекционных контрацептивов, в частности, для «Инъекции №1» в Китае и Деладроксата в Латинской Америке. Третья комбинированная инъекция, Cyclo-Provera, состав которой был изменен в 1980-х путем снижения дозы и переименован в Циклофем (Лунелле). Циклофем и Месигина, другой препарат, разработанный в 1980-х, были одобрены Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году. NuvaRing, противозачаточное вагинальное кольцо, впервые появилось на рынке в 2002 году. Этот год также ознаменовался запуском Ortho Evra, первого противозачаточного пластыря.

В 1991 году ормелоксифен был введен в качестве контрацептива в Индии. Хотя он действует на гормональную систему, этот селективный модулятор рецептора эстрогена не является гормоном.

Гормональные средства контрацепции сегодня считаются самыми эффективными и высоконадежными относительно предотвращения наступления нежелательной беременности. Данная группа противозачаточных средств позволяет не только планировать рождение желанного малыша, но и раскрепощают в отношениях между партнерами в плане секса, к тому же они попутно излечивают некоторые заболевания женской половой сферы.

Гормональная контрацепция представляет собой противозачаточный метод, основанный на гормональном подавлении овуляции, при котором применяются синтетические аналоги женских половых гормонов. Гормональные противозачаточные средства подразделяются на оральные (ОК или гормональные противозачаточные таблетки) и пролонгированные (имплантаты и инъекции). По всему миру, в том числе и в России, за последние несколько лет существенно вырос интерес к данному методу защиты от наступления незапланированной беременности.

Уровень эффективности и надежности данных контрацептивов обеспечивается непосредственно неукоснительным соблюдением правил их применения. На практике, зачастую необходимые правила соблюдаются не всегда, из-за чего наступление беременности при использовании гормональной контрацепции все же случается. Причем причины этого могут быть самые различные – это и пропуск приема таблетки, уверенность в длительном сохранении противозачаточного эффекта, взаимодействие с некоторыми медикаментозными средствами.

Классификация гормональных контрацептивов.
По пути проникновения гормона в кровь гормональные противозачаточные средства существуют в форме таблеток, ампул (инъекции делают раз в 45-70 дней) и имплантатов, которые вживляются под кожу (капсулы постепенно выделяют гормоны, поддерживая необходимый уровень их содержания в крови).

Гормональные противозачаточные средства различаются по виду и содержанию гормонов. Их подразделяют на комбинированные (в составе присутствуют эстрогены и гестагены) и некомбинированные (в составе только гестагены, отсюда второе название гестагенные контрацептивы).

Комбинированные противозачаточные средства, которые поступают в организм женщины с противозачаточными таблетками или инъекциями в течение всего менструального цикла вмешиваются в процессы регуляции функций половой системы, имитируя естественные изменения содержания гормонов в крови. Поступающие извне гормоны подавляют овуляцию, вследствие чего выхода яйцеклетки не происходит, а, следовательно, наступления беременности не может быть в принципе, даже если сотни сперматозоидов проникли в маточные трубы.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки могут быть однофазные (монофазные), двухфазные и трехфазные.

Однофазные (или монофазные) противозачаточные таблетки. Эти оральные противозачаточные средства первого поколения содержали огромную дозу гормона. На протяжении двадцати одного дня менструального цикла в организм «вбрасывается» постоянное количество эстрогенов и гестагенов, а между тем уровень естественных гормонов в крови в течение цикла подвержено существенным колебаниям. Таблетки данной группы контрацептивов имеют один цвет.

Двухфазные оральные контрацептивы , в отличие от однофазных препаратов, в одной упаковке содержат таблетки двух цветов. Таблетки одного цвета принимаются в первой половине цикла, а другого – во второй, причем в последних уровень содержания гестагенов гораздо выше, что необходимо для «копирования» естественных изменений содержания гормонов в крови женщины.

Трёхфазные препараты в упаковке содержат таблетки уже трёх цветов, при этом таблетки одного цвета принимаются в течение первых нескольких дней цикла, затем последовательно принимаются таблетки второго и третьего цвета. Благодаря различному содержанию гормонов успешно имитируется секреция половых гормонов в течение всего цикла. Во время приобретения средств данной группы следует внимательнее читать состав. Очень важно содержание в препарате эстрогенов (этинилэстрадиола), оптимальный уровень составляет 30-35 мкг в одной таблетке.

Некомбинированные противозачаточные средства состоят только из гестагенов (мини-пили). Обычно препараты данной группы назначаются женщинам, у которых при использовании комбинированных противозачаточных средств были выявлены побочные эффекты. Такой вид контрацепции также может использоваться в период лактации. Препараты данной группы также назначают для лечения миомы , эндометриоза и некоторых других заболеваний женской половой сферы.

Гормональные контрацептивы разделяются также на микродозированные, низкодозированные, среднедозированные и высокодозированные.

Микродозированные препараты подходят в качестве контрацепции молодым нерожавшим женщинам, которые ведут регулярную половую жизнь (раз в неделю или чаще), а также тем, кто еще не использовал гормональные противозачаточные средства.

Низкодозированные гормональные средства также идеальны для молодых нерожавших женщин, ведущих активную сексуальную жизни, а также в случае, если микродозированные препараты не смогли блокировать овуляцию. Также данный вид подходит рожавшим женщинам и женщинам в позднем репродуктивном периоде.

Среднедозированные гормональные препараты идеальны для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь).

Высокодозированные гормональные препараты назначаются в целях лечения заболеваний гормонального характера, однако также применяются в качестве контрацепции рожавшими женщинами или женщинами в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь (один раз в неделю или чаще), если низко- и среднедозированные препараты не предотвратили овуляцию.

Показания к применению:

• предотвращение наступления незапланированной беременности,
• недостаточный синтез половых гормонов в организме женщины,
• нарушения менструального цикла.

Механизм действия гормональных контрацептивов.
Гормональные средства предотвращают наступление беременности благодаря подавлению овуляции и уплотнению слизи, которая выделяется шейкой матки, что в дальнейшем препятствует проникновению сперматозоидов в матку и, соответственно, процессу оплодотворения.

При использовании гормональных препаратов женский организм не синтезирует собственные половые гормоны, но при даже коротком прерывании приема препарата (пропуск таблетки) происходит сильный выброс гормонов, что за несколько часов может вызвать овуляцию.

Современные гормональные контрацептивы производятся в виде таблеток (оральные контрацептивы), противозачаточных пластырей , гормональных имплантатов, вагинальных колец, а также специальных инъекций.

При долгом применении, как и при резкой отмене оральных контрацептивов нередки случаи гормональных сбоев. Выражается это в нарушении периодичности менструаций и их продолжительности, а также количества выделений. Менструации становятся чрезмерно скудными или, напротив, обильными. У некоторых женщин возникают боли в нижней части живота. Комплекс биологически активных веществ «Тайм Фактор» оказывает благотворное действие на функционирование половой системы. Снижение болезненности менструаций достигается за счет уникального состава препарата, который включает вытяжки из лекарственных трав, витамины С, Е, В9 и РР, минеральные вещества (магний, железо, цинк). Компоненты помогают снять мышечные спазмы, восстановить баланс гормонов, достаточно часто встречающийся во время применения противозачаточных средств или после отказа от них.

Важно помнить, что гормональные противозачаточные средства не могут защитить от ЗППП , поэтому в случае отсутствия уверенности в половом партнере или при случайных связях следует применять барьерные методы контрацепции (презерватив).

Подбирать тот или иной гормональный противозачаточный препарат может только врач-гинеколог совместно с женщиной с учетом множества факторов и результатов анализа на гормоны (ФСГ, эстрадиол и тестостерон), который проводится в середине менструального цикла.

Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы - КОК) - наиболее широко распространенная форма гормональной контрацепции.

По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделяются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные - 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных препаратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содержание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на протяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид - гестаген, за счет которого обеспечивается контрацептивный эффект.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0
• Быстрый эффект
• Отсутствие связи с половым актом
• Мало побочных эффектов
• Метод удобен в применении
• Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальноподобное кровотечение
• Уменьшают менструальные боли
• Могут уменьшить выраженность анемии
• Могут способствовать установлению регулярного цикла
• Профилактика развития рака яичников и эндометрия
• Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников
• Предохраняют от внематочной беременности
• Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза
• Обеспечивают профилактику остеопороза

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире благодаря преимуществам, которые перечислены ниже.

• Высокая контрацептивная надежность.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Адекватный контроль менструального цикла.
• Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 мес после прекращения приема).
• Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.
• Лечебные эффекты:
  • регуляция менструального цикла;
  • устранение или уменьшение дисменореи;
  • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;
  • устранение овуляторных болей;
  • уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • лечебное действие при предменструальном синдроме;
  • лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.
• Профилактические эффекты:
  • снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака;
  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
  • снижение риска развития железодефицитной анемии;
  • снижение риска внематочной беременности.
• Снятие «страха нежелательной беременности».
• Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха.
• Экстренная контрацепция.

Виды и состав современных комбинированных оральных контрацептивов

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные:

• высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сут;
• низкодозированные - не более 30–35 мкг ЭЭ/сут;
• микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ, 15–20 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

• монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
• двухфазные - два вида таблеток с различным соотношением эстрогена и прогестагена;
• трехфазные - три вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестагена. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале или середине цикла приема. Количество таблеток разных фаз различается в разных препаратах;
• многофазные - 21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одна упаковка).

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях плановой контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

• Подавление овуляции.
• Сгущение шеечной слизи.
• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация и фармакологические эффекты

Химические синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению. В таблице приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов.

Классификация прогестагенов

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем.

• Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения для пероральной контрацепции.
• Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам - и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются остаточными (парциальными или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелателен андрогенный эффект.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов

Выраженный остаточный андрогенный эффект является нежелательным, так как может вызывать:

• андрогензависимые симптомы - акне, себорею;
• изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, так как в печени тормозятся синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
• ухудшение толерантности к углеводам;
• увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы.

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол диацетат).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах - 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживаются только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использовать преимущественно пероральные контрацептивы с низкоандрогенными прогестагенами.

Антиандрогенный эффект ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также хлормадинона имеет клиническое значение. Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

• ципротерона - 100%;
• диеногеста - 40%;
• дроспиренона - 30%;
• хлормадинона - 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженностью их как остаточного андрогенного, так и антиандрогенного действия.

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таблетках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необходимо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку - в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семидневного перерыва.

Правила смены препаратов

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозированные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодозированных препаратов на высоколозированные происходит после семидневного перерыва.

Симптомы возможных осложнений при использовании КОК

• Сильная боль в груди или одышка
• Сильные головные боли или нарушение зрения
• Сильные боли в нижних конечностях
• Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требуется срочная консультация врача!

Недостатки комбинированных оральных контрацептивов

• Метод зависит от пользователи (требует мотивации и дисциплины)
• Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей и середине цикла
• Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов
• Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения
• Необходимость пополнения запаса контрацептива
• Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания).
• Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе церебро-васкулярного криза).
• Артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и выше и/или с наличием ангиопатии.
• Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе).
• Совокупность нескольких факторов развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 35 лет, курение, диабет, гипертензия).
• Болезни печени (острый вирусный гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени).
• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
• Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.
• Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый.
• Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
• Лактация.
• Беременность. Относительные противопоказания
• Артериальная гипертезния с систолическим АД ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ниже 100 мм рт. ст. (однократное повышение АД не основание для постановки диагноза артериальной гипертензии - первичный диагноз можно установить при повышении АД до 159/99 мм рт. ст. при трех визитах к врачу).
• Подтвержденная гиперлипидемия.
• Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.
• Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
• Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК.
• Системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов - фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).
• Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени.
• Лактация от 6 нед до 6 мес после родов, послеродовой период без лактации до 3 нед.
• Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Состояния, требующие особого контроля на фоне приема КОК
• Повышение АД во время беременности.
• Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии, смерти от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет (I степень родства), гиперлипидемии (необходима оценка наследственных факторов тромбофилий и липидного профиля).
• Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.
• Тромбофлебит поверхностных вен.
• Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца.
• Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет, головная боль, начавшаяся на фоне приема КОК.
• Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.
• Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений; состояние после холецистэктомии.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Тяжелая дисплазия и рак шейки матки.
• Состояния, затрудняющие прием таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).
• Возраст старше 40 лет.
• Лактация более 6 мес после родов.
• Курение в возрасте до 35 лет.
• Ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м 2 .

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.

• головная боль;
• головокружение;
• нервозность, раздражительность;
• депрессия;
• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
• тошнота, рвота;
• метеоризм;
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни;
• напряжение в молочных железах (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• изменение либидо;
• тромбофлебит;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судороги ног;
• прибавка массы тела;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• сухость слизистых оболочек влагалища;
• повышение общего коагуляционного потенциала крови;
• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды;
• изменение толерантности к глюкозе;
• гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови. Нарушения менструального цикла:
• межменструальные мажущие кровянистые выделения;
• прорывные кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее хотя бы один фактор риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) - относительное противопоказание к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, сочетание ожирения с курением в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea - синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
• Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
  • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
  • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
  • Течение предшествующих беременностей.
  • Аборты.
• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
  • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
  • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Клиническая ситуация	Препараты
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами: «Диане-35» (при акне тяжелой степени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при акне легкой и средней степени), «Белара»
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом («Микрогинон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанин»), при сочетании с гиперандрогенией - «Диане-35». При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом («Жанин»), или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут (внутриматочная гормональная система «Мирена»)
Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит	Курящим пациенткам моложе 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией	«Ярина»
При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены)	Монофазные или трехфазные КОК

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
  • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
  • Исключить беременность, в том числе внематочную.
  • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
  • Исключить инфекцию и воспаление.
  • При исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
    • прием КОК без 7-дневных перерывов;
    • беременность.
  • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

• Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации - в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК - с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
• Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
• После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

• Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

• Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
• Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
• Более 6 мес после родов:
  • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
  • при восстановленном менструальном цикле.

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

• Если пропущена 1 таблетка.
  • Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
  • Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
    • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
    • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
    • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущено 2 таблетки и более.
  • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

• Первичное назначение - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.
• Переход с мини-пили на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

• Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
• Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
• Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
• Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
• В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
• При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
• После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
• Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
• Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ICD-10

Y42.4 Пероральные контрацептивы