Применение парентерального питания у недоношенных новорожденных проект. Протокол инфуз.терапии у новорожд

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

  • Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8-7,3 мл/день).

Витамин К

  • недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
  • недоношенные с массой тела < 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
  • альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание : дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин - контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
  • Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
  • Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
  • Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
  • Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Жировая эмульсия 20% - увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
  • Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

  • Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
  • Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100-130 ккал/кг/сутки.
  • Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24-30 мл/сутки).
  • Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
  • Жиры: максимально 3-4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

  • При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8-10 мг/кг/мин, что соответствует 46-57 ккал/кг/сутки.
  • Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2-3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2-3].
  • Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2-3, взрослые].
  • Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет : при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

  • Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных - 3 г/ кг/сутки [Е2].
  • Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

  • Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
  • Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5-1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
  • Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
  • Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание : при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1-2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

  • Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
  • Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
  • Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
  • Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка - необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно - неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

  • Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты - у детей старше 2 или даже 11 лет.
  • Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
  • Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание : каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2-3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

  • Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем - ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
  • Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
  • Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
  • Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
  • Креатинин 1 раз в неделю.
  • Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30- 200 мкг/л).
  • Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

  • Кальций в моче: 1,2-3 ммоль/л (0,05 г/л)
  • Фосфор в моче: 1-2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
  • Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
  • При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

  • К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
  • Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
  • Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
  • Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

При парентеральном питании питательные вещества вводятся в организм новорожденного внутривенно (устанавливается катетер для питания). Таким образом ребенок получает необходимые для жизни и развития углеводы, жиры, аминокислоты, а также витамины и микроэлементы напрямую, минуя желудочно-кишечный тракт.

Этот вариант применяют, если младенец не может принимать пищу обычным способом. Оно может быть полным и частичным (когда полезные вещества отчасти получаются через ЖКТ). Сегодня мы постараемся рассказать о том, при каких показаниях проводят парентеральное питание новорожденных.

Показания

Парентеральное питание (ПП) – это важнейшая часть выхаживания и лечения младенцев с очень маленькой массой тела или хирургическими дефектами. Новорожденный должен получать полноценное кормление без перерывов. Голодание в период после появления на свет может привести, кроме прочего, к неправильному развитию нервной системы.

ПП уже давно применяется в следующих случаях :

  • когда потребление пищи через ЖКТ невозможно;
  • питание проходит с нарушениями из-за патологии;
  • при недоношенности ребенка.

Активное развитие медицинских технологий позволило выхаживать даже новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Вскармливание таких младенцев – главнейшая часть борьбы за их жизнь.

Справка! Частичный или полный вариант парентерального метода вскармливания назначается специалистами неонатологами, если при энтеральном питании (при котором пища проходит через ЖКТ) потребность в питательных веществах не превышает 90 процентов их потребности .

Противопоказания

Нельзя проводить ПП при проведении реанимационных действий. Его назначают только после того, как состояние ребенка станет стабильным. Никаких других противопоказаний для ПП нет.

Протокол парентерального питания новорожденных

Для спасения больного новорожденного ребенка необходимо проведение подходящего ПП, которое поможет избежать осложнений и позволит нормально расти и развиваться. Введение в практику современных протоколов ПП для недоношенных детей способствует наилучшему потреблению необходимых веществ и сокращению нахождения в отделении интенсивной терапии.

Внимание! В норме плод получает питательные вещества через плаценту. В последние две недели вынашивания он интенсивно растет. Чем раньше случились преждевременные роды, тем меньше у ребенка запас питательных веществ.

Сразу после пересечения пуповины поступление нужных веществ привычным путем останавливается. При этом необходимость в них не уходит. Но органы пищеварения недоношенного младенца ни структурно, не функционально еще не готовы к полноценному потреблению.

Наилучшей моделью для развития недоношенного ребенка для врачей становится внутриутробный вариант. Поэтому подбирается такой сбалансированный состав ПП, который максимально соответствует внутриутробному питанию .

При назначении каждого ингредиента ПП учитываются индивидуальные потребности младенца. Сочетание компонентов должно формировать правильный обмен веществ в организме и бороться с возможными заболеваниями. Специфика проведения ПП способствует его лучшему усвоению.

Особенности! Эффективность парентерального питания можно оценить только по гармоничному росту и развитию малыша.

Начиная проведение ПП, определяют такие показатели, как :

  • содержание глюкозы в крови;
  • уровень триглицеридов в плазме крови;
  • электролиты (кальций, калий и натрий);
  • уровень билирубина;
  • содержание трансаминаз.

Каждый день снимаются такие показатели :

  • изменение массы тела;
  • диурез;
  • содержание глюкозы в моче и в крови;
  • содержание электролитов в крови;
  • уровень триглицеридов.

Как рассчитать: пример расчета парентерального питания у новорожденных

Программа ПП подбирается индивидуально для каждого новорожденного. Рассчитывается необходимое количество жидкости. Принимается решение о препаратах, которые будут вводиться. Делаются выводы об объемах, составляющих ПП, его распределение. Далее - проверка ПП и его коррекция (если необходимо).

Расчет парентерального питания у новорожденных проводится с помощью специальных компьютерных программ (например программы «калькулятор расчета» ). Ниже приведены позиции, которые необходимо рассчитать.

  1. Общее количество жидкости.
  2. Объем энтерального питания.
  3. Объем электролитов.
  4. Количество глюкозы, которое определяется с учетом скорости утилизации.
  5. Количество жировой эмульсии.
  6. Требуемая доза аминокислот.
  7. Объем, который приходится на глюкозу.
  8. Подбор различных концентраций глюкозы.
  9. Скорость введения.
  10. Необходимое количество калорий ежесуточно.

Метод ПП может применяться только как временный подход к вскармливанию новорожденного. Парентеральное питание не физиологично, поэтому со временем надо стараться переходить к нормальному кормлению ребенка. Если младенец может потреблять хотя бы чуть-чуть материнского молока, врач назначит энтеральное питание для налаживания работы ЖКТ ребенка.

Парентеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Тема выхаживания недоношенных детей очень непроста. Тем, кто хотел бы больше узнать о парентеральном питании, будет полезно посмотреть видео , представленное ниже.

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Рецензенты:

Проф. Александрович Ю.С. Проф. Гордеев В.И.

Санкт-Петербург

А.В. Мостовой1, 4 , М.Е. Пруткин2 , К.Д. Горелик4 , А.Л. Карпова3 .

1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2 Областная детская больница, г. Екатеринбург

3 Областной родильный дом, г. Ярославль

4 Детская городская больница №1, Санкт-Петербург

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной патологией, которые по каким-либо причинам не получают энтеральное питание в должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального питания менее 75% от долженствующего).

Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели) внутриутробного поступления нутриентов.

Концепция раннего парентерального питания:

основная задача – дотация необходимого количества аминокислот

обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров

введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

Внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить)

Избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии

Скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:

аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка начиная с первых суток жизни (B)

потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту

у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными

у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-2% в день, если они не получают аминокислот внутривенно

задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с ЭНМТ

случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)

введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и улучшить усвоение белка

раннее введение аминокислот безопасно и эффективно

раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию

максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких

_____________________

* А - высококачественные мета-анализы или РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции» пациентов.

B - мета - анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с контролем случаев (case-control studies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

Принципы организации парентерального питания:

необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания

необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов

необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%

знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания

необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

I. Расчет общего количества жидкости на сутки

II. Расчет энтерального питания

III. Расчет необходимого объема электролитов

IV. Расчет объема жировой эмульсии

V. Расчет дозы аминокислот

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и

концентрации глюкозы в инфузионном растворе

X. Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

I. Расчет общего количества жидкости

1. Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объема инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

a. Есть ли у ребенка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение темпа диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза

b. Есть ли у ребенка признаки шока?

Основные признаки шока : признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6- 12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2. Если Вы отвечаете на один из поставленных вопросов положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3. Если на вопросы Вы можете твердо ответить «Нет», начинайте традиционный расчет парентерального питания, используя данный протокол.

4. В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 1

Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки

Масса тела, г.

5. Если ребенок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведенные ниже значения (таблица №2). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

Таблица 2

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

прибавка

(мл/кг/сут)

мЭкв/кг/сутки

массы тела

1000 <

* - если ребенок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

** - для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6. В таблице №3 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорожденных в возрасте до двух недель жизни (так называемая фаза стабилизации). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия, на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объема энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчете общего объема жидкости и нутриентов

Таблица 3

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

прибавка

(мл/кг/сут)

мЭкв/кг/сутки

массы тела

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 3-х суток жизни, вес – 1200 г при рождении Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг)

СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 1,2 = 120 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание

Энтеральное питание) = 120 мл в сутки

II. Расчет энтерального питания

В таблице №4 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

Таблица 4

Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь

Углеводы

Осмолярность,

Грудное молоко зрелое

(срочные роды)

Нутрилон

Энфамил Премиум 1

Грудное молоко

(преждевременные роды)

Нутрилон Пепти ТСЦ

Пре-Нутрилон

Similac Neo Sure

Similac Special Care

Фрисопре

Прегестимил

Enfamil Premature

Энергетические потребности новорожденных:

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки

Таблица 5

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

Ккал/кг/сутки

Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)

Тепловые потери (терморегуляция)

Специфическое динамическое действие пищи

Потери со стулом (10% от поступающей)

Рост (энергетические запасы)

Общие затраты

Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60

ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

Для недоношенного ребенка, находящегося на полном энтеральном

вскармливании, расчет поступающей энергии будет отличаться (таблица №6)

Таблица 6

Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*

Энергетические затраты в сутки

Ккал/кг/сутки

Расход энергии в покое (основной обмен)

Минимальная физическая активность

Возможный холодовой стресс

Потери со стулом (10 – 15% от поступающей энергии)

Рост (4,5 ккал/грамм)

Общие потребности

* По Данным N Ambalavanan, 2010

Потребность в энергии у детей раннего неонатального периода распределяется неравномерно. В таблице №7 представлено примерное количество калорий в зависимости от возраста ребенка:

Таблица 7

Энергетические потребности в раннем неонатальном периоде

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки . Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять - 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические

потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 –

100 ккал/кг/сутки .

Калорийный метод расчета питания для недоношенных новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Масса тела пациента – 1,2 кг Возраст – 3 сутки жизни Молочная смесь – Пре-Нутрилон

*где 8 – число кормлений в сутки

Минимальное трофическое питание (МТП). Минимальное трофическое питание определяется как объем питания, получаемый ребенком энтерально в количестве ≤ 20 мл/кг/сутки. Преимущества МТП:

ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

улучшает переносимость энтерального питания

ускоряет время достижения полного объема энтерального питания

не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК

уменьшает длительность госпитализации.

Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон» по 1,5 мл каждые 3 часа

Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл) = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений

Энтеральный объем питания за сутки = 1,5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки

Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:

Углеводов энтерально = 12 мл x 8,2 / 100 = 0,98 г Белка энтерально = 12 мл x 2,2 / 100 = 0,26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4,4 / 100 = 0,53 г

Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9,6 ккал

III.Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция

– с первых суток жизни.

1. РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки

Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в натрии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na < 125 ммоль/л)

Объем 10% NaCl (мл) = (135 - Na больного) × m тела × 0.175

2. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 2

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в калии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 1,2× 2,0 = 2,4 мл

* Влияние уровня pH на K+ : изменения pH на 0,1 → изменят9 K+ на 0,3-0,6 ммоль/л (Много кислоты, больше K+ ; Мало кислоты, меньше K+ )

III. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ

Потребность в Са ++ у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

Гипокальцийемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Гиперкальцийемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са ++ )

1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са ++

1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са ++

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в кальции – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 10% СаCl2 (мл) = 1 × 1,2 × 1,1*= 1,3 мл

* - коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3

4. РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

Гипомагнийемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в магнии – 0,5 ммоль/кг/сутки

V 25% MgSO4 (мл)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 мл

-- [ Страница 1 ] --

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

НОВОРОЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов одобрены Союзом педиатров России Авторский коллектив:

Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович Методические рекомендации подготовлены при участии:

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н.

И. Пирогова.

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница»

Департамента здравоохранения г. Москвы Российской медицинской академии последипломного образования

Введение Жидкость 1. Энергия 2. Белки 3. Жиры 4. Углеводы 5. Потребность в электролитах и микроэлементах 6. Калий 6.1. Натрий 6.2. Кальций и фосфор 6.3. Магний 6.4. Цинк 6.5. Селен 6.6. Витамины 7. Мониторинг при проведении ПП 8. Осложнения парентерального питания 9. Порядок расчета ПП у недоношенных детей 10. 10.1. Жидкость 10.2. Белок 10.3. Жиры комбинированном растворе Контроль калорийности питания Составление листа инфузионной терапии Расчет скорости введения инфузии Венозные доступы при проведении парентерального питания Технология приготовления и назначения растворов для Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП Прекращение парентерального питания

ВВЕДЕНИЕ

Широкие популяционные исследования последних лет доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальном периоде.

Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины "сбалансированное и правильно организованное питание" означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию учреждениях;

постконцептуального возраста;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию.

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии.

Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

ЖИДКОСТЬ

назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

определяется необходимостью:

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов 2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют), формирования новых тканей: нарастание массы на 15- г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.



Постнатальный период в зависимости от изменений водноэлектролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до 14 г/кг/сут).

Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут.

Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135- ммоль/л.

Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных Суточный объем жидкости (мл/кг/сутки) в Вес, г 750-999 90-100 110-120 120-140 140- 1000ЭНЕРГИЯ Таблица 2.

Компоненты энергетического обмена у недоношенных.

ПРОЦЕССЫ

Запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей) Экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания) Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг.

Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

калорийность энтерального питания достигнет не менее ккал/кг.

После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании продолжайте парентеральное питание.

углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток используется для синтеза жиров.


Похожие работы:

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Организация и методика оказания первой доврачебной помощи и ухода за больным. Уч. пособие по дисциплине первая доврачебная помощь для студентов 3-го курса дневного и вечернего отделений фармацевтического факультета Составители: Ю.А.Куликов, Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета...»

«ПЛАН МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ (РАЙОНА, ГОРОДА, ОБЛАСТИ) ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) І.З.Яковцов, В.Б.Давидов, Г.С. Яцина, О.М. Люлько Авторы: профессор кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Яковцов Иван Захарович доцент кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Давыдов Вадим Борисович доцент...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ РУКОВОДСТВО ПО УЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса очного отделения и 4 курса очно-заочного отделения Составитель Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета Воронеж 2010 Утверждено научно-методическим советом фармацевтического...»

«2010 АЗБУКА КОММУНИКАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Туула Копонен (ред.) Медийная рабочая группа проекта От знания - к действию (2008-2010) Центр общественного здоровья Северной Карелии Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия ГУЗ Республиканский центр медицинской профилактики Под ред.: Туула Копонен. Соавторы: А.Партанен, Л.Белая, Д.Трофимова, Ю.Веселова Перевод: Л.Коломайнен Адаптация содержания: А.Партанен, Л.Белая Фото: Туула Копонен и Тиина Власофф Азбука...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра педиатрии №2 Кафедра детской хирургии МЕДСЕСТРИНСКАЯ ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета (специальность I-79 01 02 Педиатрия) Гродно ГрГМУ 2012 УДК 616-053.2:378.4(075.8) ББК 57.3+74.480.276.4я73 М 42 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО ГрГМУ (протокол №4 от 29 февраля 2012 г.)....»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заместитель председателя Первый заместитель Учного медицинского совета руководителя Департамента Департамента здравоохранения здравоохранения Л.Г. Костомарова Н.Ф. Плавунов ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Методические рекомендации № Часть 1 Главный детский невролог Департамента здравоохранения Т.Т. Батышева Москва Учреждение разработчик: Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО НАСЕЛЕНИЯ (методические рекомендации для студентов 6 курса медико-профилактического факультета) Иркутск, 2008 Методические рекомендации по организации медицинского обслуживания детского и подросткового населения / Макарова Л.И., Погорелова И.Г.,/...»

«Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный университет им. М. Горького Кафедра терапевтической стоматологии МОДУЛЬ 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА (методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии для студентов 4 курса стоматологического факультета) Донецк – 2012 УДК 616.314-08 Педорец А.П., Косарева Л.И., Шабанов В.Н., Татаренко Л.Л., Исакова Т.И., Хоружая Р.Е., Крапивин С.С., Чепурняк О.Н., Пиляев А.Г., Рося М.Н., Юровская...»

« глутаматных рецепторов (Неомидантан) в патогенетической терапии болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний (Методические рекомендации) Киев 2009 Министерство здравоохранения Украины Академия медицинских наук Украины Украинский центр научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы Блокаторы глутаматных рецепторов...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ УКРАИНЫ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО СЕКЦИОННОМУ КУРСУ для иностранных студентов специальности 7. 110101 дневной формы обучения ЧАСТЬ 1 Утверждено редакционно-издательским советом университета. Протокол N 3 от 16. 09. 1998 г. Сумы СумГУ 1999 Составители: А. Н. Романюк Е. С. Проценко Т. Л. Рынжук Кафедра патологической анатомии Практическое занятие N 1-2 ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМЙЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ...»