Прогрессирующая стенокардия и ее причины появления. Мкб стабильная стенокардия Прогрессирующая стенокардия код по мкб 10

Характеризуется приступами внезапной боли в загрудинной области. В большинстве случаев заболевание обусловлено атеросклерозом коронарных артерий и развитием дефицита кровоснабжения миокарда, ухудшение которого возникает при значительных физических или эмоциональных напряжениях.

Лечение заболевания в виде монолазерной терапии осуществляется во внеприступный период; в период острых проявлений проводится лечение в комплексе с медикаментозными препаратами.

Лазерная терапия ишемической болезни сердца направлена на снижение психоэмоциональной возбудимости, восстановления баланса вегетативной регуляции, повышения активности эритроцитарного компонента крови, устранение дефицитного коронарного кровоснабжения с последующей ликвидацией метаболических нарушений миокарда, нормализация липидного спектра крови со снижением уровня атерогенных липидов. Кроме того, при проведении фармаколазерной терапии действие на организм лазерного излучения приводит к снижению побочных эффектов медикаментозной терапии, в частности связанных с дисбалансом липопротеидов при приеме b-блокаторов и повышает чувствительность к используемым медикаментозным средствам в результате восстановления структурной и функциональной активности рецепторного аппарата клетки.

Тактика лазерной терапии включает зоны обязательного воздействия и зоны вторичного выбора, к числу которых относится проекционная зона дуги аорты и зоны завершающего выбора, подключаемые после 3-4 процедуры, позиционирующиеся в проекции сердца.

Рис. 86. Проекционные зоны области сердца. Условные обозначения: поз. «1» — проекция левого предсердия, поз. «2» — проекция левого желудочка.

Облучение сердца предпочтительно с использованием импульсных инфракрасных лазеров. Режим облучения выполняется со значениями импульсной мощности в пределах 6-8 Вт и частотой 1500 Гц (соответствует расслаблению миокарда за счет снижения его симпатической зависимости), экспозиция 2-3 минуты на каждое поле. Количество процедур на курсовом лечении составляет не менее 10.

По мере купирования основных проявлений заболевания к рецепту подключается воздействие на рефлекторные зоны: область сегментарной иннервации на уровне Th1-Th7, рецепторные зоны в проекции внутренней поверхности плеча и предплечья, ладонной поверхности кисти руки, область грудины.

Рис. 87. Проекционная зона воздействия на область сегментарной иннервации Th1-Th7.

Режимы лазерного воздействия на зоны дополнительного воздействия

Стенокардия напряжения стабильная

Стенокардия напряжения стабильная: Краткое описание

Стабильная стенокардия напряжения — одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Патогенез

В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: . Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) . Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т. е. инфаркт) . Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.

Классификация

Канадского сердечно — сосудистого общества (1976) . Класс I — « обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Класс II — « лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100- 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях. Класс III — « значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс IV — « невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стенокардия напряжения стабильная: Признаки, Симптомы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы. Характеристика болевого синдрома. Локализация боли — загрудинная. Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен « прохождения через боль» (феномен « разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) . Продолжительность боли — от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер (« крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ. Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т. д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента. Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из — за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из — за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные. При приступе стенокардии — бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты « замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) . Могут выслушиваться экстрасистолы, « ритм галопа». систолический шум, возникающий из — за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Стенокардия напряжения стабильная: Диагностика

Лабораторные данные

— вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50- 80%, специфичность — 80- 95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0, 08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: . типичный болевой синдром. депрессия сегмента ST более 2 мм. сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки. появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту. наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR . отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку. возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

Стресс — ЭхоКГ (ЭхоКГ — оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) — более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода — 65- 90%, специфичность — 90- 95%. В отличие от велоэргометрии, стресс — ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс — ЭхоКГ служат: . атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) . трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб. неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии. отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из — за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа- Паркинсона- Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения. положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т. к. вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография — « золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): . стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии. стенокардия напряжения I- II функционального класса после ИМ. стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда. тяжёлые желудочковые аритмии. стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) . реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) . уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс — ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий — сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. Заболевания ССС. ИМ. Стенокардия . Прочие причины. возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия. неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана. Заболевания ЖКТ. Болезни пищевода — спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода. Болезни желудка — язвенная болезнь. Заболевания грудной стенки и позвоночника. Синдром передней грудной стенки. Синдром передней лестничной мышцы. Хондрит рёберный (синдром Титце) . Повреждения рёбер. Опоясывающий лишай. Заболевания лёгких. Пневмоторакс. Пневмония с вовлечением плевры. ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него. Заболевания плевры.

Стенокардия напряжения стабильная: Методы лечения

Лечение

Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение — воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Лекарственная терапия — применяют три основные группы препаратов: нитраты, b — адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0, 3- 0, 6 мг и аэрозольные формы — спрей — применяют в дозе 0, 4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1- 5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 — минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) . Изосорбид динитрат в дозе 10- 20 мг 2- 4 р/сут (иногда до 6) за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки. Изосорбид мононитрат в дозе 10- 40 мг 2- 4 р/сут, а ретардные формы — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут также за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1- 2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причина — уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из — за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина — 1, обладающего сосудосуживающим действием. Профилактика — асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6- 8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) . Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2- 4 мг 2- 3 р/сут либо 8 мг 1- 2 р/сут (пролонгированные формы).

b — Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

Неселективные b — адреноблокаторы (действуют на b1 — и b2 — адренорецеторы) — для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10- 40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20- 160 мг 1 р/сут;

Кардиоселективные b — адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 — адренорецепторы сердца) — атенолол в дозе 25- 200 мг/сут, метопролол 25- 200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10- 20 мг/сут), бисопролол (5- 20 мг/сут).

В последнее время стали использовать b — адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т. ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил — 80- 120 мг 2- 3 р/сут, дилтиазем — 30- 90 мг 2- 3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75- 325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний — язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерина ЛПНП не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно — двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух- трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: . смертность составляет 0, 2% при однососудистом поражении и 0, 5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; . к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35- 40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6- 12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно — сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) . Фракция выброса левого желудочка менее 30% . Поражение ствола левой венечной артерии. Единственная непоражённая венечная артерия. Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе. При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4- 5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4- 5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10- 20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5- 7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз

стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2- 3% в год, фатальный ИМ развивается у 2- 3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний «ИБС стабильная стенокардия напряжения»

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения

2. Код протокола:

3. Коды по MKБ-10:

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ — артериальная гипертензия

АА — антиангинальная (терапия)

АД — артериальное давление

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АО — абдоминальное ожирение

ACT — аспартатаминотрансфераза

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ВОП — врачи общей практики

ВПН — верхняя пограничная норма

ВПУ — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЛП — дислипидемия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ИКД — инсулин короткого действия

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ — тест толерантности к глюкозе

У3ДГ — ультразвуковая допплерография

ФА — физическая активность

ФК — функциональный класс

ФР — факторы риска

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

VE — минутный объем дыхания

VCO2 — количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

RER (дыхательный коэффициент) — отношение VCO2/VO2;

BR — дыхательный резерв.

BMS — стент без лекарственного покрытия

DES — стент с лекарственным покрытием

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

7. Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

9. Определение.

ИБС — это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

10. Клиническая классификация:

Таблица 1. — Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

Стенокардия:

нарастающая
напряжения, впервые возникшая
напряжения прогрессирующая

Промежуточный коронарный синдром

Стенокардия:
ангиоспастическая
Принцметала
обусловленная спазмом
вариантная

Ишемические боли в груди

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код мкб ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10: I20- I25)

Рис. 86. Проекционные зоны области сердца. Условные обозначения: поз. «1» - проекция левого предсердия, поз. «2» - проекция левого желудочка.

Рис. 87. Проекционная зона воздействия на область сегментарной иннервации Th1-Th7.

Режимы лазерного воздействия на зоны дополнительного воздействия

Стенокардия напряжения стабильная

Стенокардия напряжения стабильная: Краткое описание

Стабильная стенокардия напряжения - одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Патогенез

В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах В первую очередь страдают субэндокардиальные слои Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т. е. инфаркт) Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) - нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) - изменения ЭКГ - болевой синдром.

Классификация

Канадского сердечно - сосудистого общества (1976) Класс I - « обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Класс II - « лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100– 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях Класс III - « значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Класс IV - « невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стенокардия напряжения стабильная: Признаки, Симптомы

Жалобы. Характеристика болевого синдрома Локализация боли - загрудинная Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен « прохождения через боль» (феномен « разминки») - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) Продолжительность боли - от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер (« крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т. д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента Иррадиация боли - как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из - за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из - за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные При приступе стенокардии - бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты « замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) Могут выслушиваться экстрасистолы, « ритм галопа». систолический шум, возникающий из - за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Стенокардия напряжения стабильная: Диагностика

Лабораторные данные

Вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность - 50– 80%, специфичность - 80– 95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии - изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0, 08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: типичный болевой синдром депрессия сегмента ST более 2 мм сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

Стресс - ЭхоКГ (ЭхоКГ - оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) - более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода - 65– 90%, специфичность - 90– 95%. В отличие от велоэргометрии, стресс - ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс - ЭхоКГ служат: атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из - за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа– Паркинсона– Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т. к. вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография - « золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии стенокардия напряжения I– II функционального класса после ИМ стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда тяжёлые желудочковые аритмии стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс - ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий - сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке Заболевания ССС ИМ Стенокардия Прочие причины возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана Заболевания ЖКТ Болезни пищевода - спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода Болезни желудка - язвенная болезнь Заболевания грудной стенки и позвоночника Синдром передней грудной стенки Синдром передней лестничной мышцы Хондрит рёберный (синдром Титце) Повреждения рёбер Опоясывающий лишай Заболевания лёгких Пневмоторакс Пневмония с вовлечением плевры ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него Заболевания плевры.

Стенокардия напряжения стабильная: Методы лечения

Лечение

Цели - улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение - воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Лекарственная терапия - применяют три основные группы препаратов: нитраты, b - адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0, 3– 0, 6 мг и аэрозольные формы - спрей - применяют в дозе 0, 4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1– 5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 - минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) Изосорбид динитрат в дозе 10– 20 мг 2– 4 р/сут (иногда до 6) за 30– 40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата - в дозе 40– 120 мг 1– 2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки Изосорбид мононитрат в дозе 10– 40 мг 2– 4 р/сут, а ретардные формы - в дозе 40– 120 мг 1– 2 р/сут также за 30– 40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1– 2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта Причина - уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из - за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина - 1, обладающего сосудосуживающим действием Профилактика - асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6– 8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин - близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2– 4 мг 2– 3 р/сут либо 8 мг 1– 2 р/сут (пролонгированные формы).

b - Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

Неселективные b - адреноблокаторы (действуют на b1 - и b2 - адренорецеторы) - для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10– 40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20– 160 мг 1 р/сут;

Кардиоселективные b - адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 - адренорецепторы сердца) - атенолол в дозе 25– 200 мг/сут, метопролол 25– 200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10– 20 мг/сут), бисопролол (5– 20 мг/сут).

В последнее время стали использовать b - адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т. ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил - 80– 120 мг 2– 3 р/сут, дилтиазем - 30– 90 мг 2– 3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75– 325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно - двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух– трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) - расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0, 2% при однососудистом поражении и 0, 5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35– 40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6– 12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование - имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование - создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно - сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) Фракция выброса левого желудочка менее 30% Поражение ствола левой венечной артерии Единственная непоражённая венечная артерия Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения - ИМ в 4– 5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4– 5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10– 20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5– 7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз

стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2– 3% в год, фатальный ИМ развивается у 2– 3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний «ИБС стабильная стенокардия напряжения»

1. Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ - артериальная гипертензия

АА - антиангинальная (терапия)

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АО - абдоминальное ожирение

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВОП - врачи общей практики

ВПН - верхняя пограничная норма

ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИКД - инсулин короткого действия

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

У3ДГ - ультразвуковая допплерография

ФА - физическая активность

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

VE - минутный объем дыхания

VCO2 - количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

RER (дыхательный коэффициент) - отношение VCO2/VO2;

BR - дыхательный резерв.

BMS - стент без лекарственного покрытия

DES - стент с лекарственным покрытием

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

7. Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

10. Клиническая классификация:

Таблица 1. - Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

Мкб стабильная стенокардия

и подростковая гинекология

и доказательная медицина

и медицинскому работнику

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего или давящего характера с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигаст-рия. Боль возникает при физической нагрузке, выходе на холод, обильном приёме пищи, эмоциональном стрессе и проходит в покое, а также при приёме нитроглицерина в течение нескольких минут.

КОД МКБ-10

I20 Стенокардия (грудная жаба)
I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточнённая.

Функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

I функциональный класс: обычная физическая активность не вызывает дискомфорта; приступ провоцируется либо продолжительной, либо интенсивной физической нагрузкой.
II функциональный класс: небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице, после еды, на холоде или в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, а также во время ходьбы на расстояние более 200 м по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
III функциональный класс: выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстоянием по ровной местности или при подъёме по лестнице на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
IV функциональный класс: невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Клиническая классификация стенокардии

Типичная стенокардия, характеризующаяся следующими признаками.
- Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
- Приступ возникает при физической нагрузке или при эмоциональном стрессе.
- Боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.
Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.
Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Первичная диагностика заболевания на амбулаторном этапе основана на тщательном сборе анамнеза с акцентированием внимания на факторах риска, физикальном обследовании и регистрации ЭКГ в покое.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следует уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гипер-липидемия, сахарный диабет, АГ, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний семейный анамнез).

Ключевые признаки приступа стенокардии

Загрудинная, реже эпигастральная локализация болевых ощущений.
Сжимающий, жгучий характер боли.
Боль иррадиирует в шею, челюсть, руки и спину.
Приступ стенокардии провоцируют физическая и эмоциональная нагрузка, приём пищи, выход на холод.
Боль купируется при прекращении нагрузки, приёме нитроглицерина.
Приступ продолжается от 2 до 10 мин.

Подозрение на стенокардию напряжения на основании клинических проявлений служит показанием для продолжения кардиологического обследования пациента в амбулаторных или стационарных (в специализированном отделении) условиях.

При физикальном обследовании определяют наличие следующих признаков.

При осмотре необходимо обратить внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).
Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки голеней и/или стоп.
Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частоту дыхательных движений).
Аускультация сердца: выявляют III и IV тоны, систолический шум на верхушке (проявление ишемической дисфункции папиллярных мышц); возможно выслушивание шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии, которые могут проявляться признаками стенокардии.
Пульсация и шумы на периферических артериях.
Следует активно выявлять симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение.

Обязательные анализы

Общий анализ крови.
Определение концентрации глюкозы в крови натощак.
Исследование липидного профиля натощак (концентрации холестерина; ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).
Определение содержания креатинина в крови.

Дополнительные анализы

Маркёры повреждения миокарда (концентрация тропонина Т или тропонина I; уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы) в крови.
Гормоны щитовидной железы.

ЭКГ в покое показана всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной. К признакам ишемии миокарда относят депрессию или элевацию сегмента SТ 1 мм (1 мВ) и более на расстоянии 0,06-0,08 с и более от комплекса QRS, высокий остроконечный «коронарный» зубец Т, инверсия зубца Т, патологический зубец Q.

Рентгенографию органов грудной клетки не считают средством для диагностики стенокардии, однако она показана в случаях, когда есть подозрения на хроническую сердечную недостаточность, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающую аневризму аорты, заболевания лёгких. Проводить рентгенографию органов грудной клетки в иных случаях не обязательно.

ЭхоКГ показана в следующих ситуациях.

Подозрение на перенесённый инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности.
Наличие систолического шума, возможно, вызванного аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Нет необходимости в проведении ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.

Проба с физической нагрузкой показана в следующих случаях.

Дифференциальная диагностика ИБС.
Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
Оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации.
Экспертиза трудоспособности.
Оценка прогноза.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой

Острая стадия инфаркта миокарда (первые 2-7 сут).
Нестабильная стенокардия.
Нарушение мозгового кровообращения.
Острый тромбофлебит.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
Сердечная недостаточность III-IV класса по Нью-Йоркской классификации.
Желудочковые аритмии высоких градаций (тахикардия), провоцируемые физической нагрузкой.
Выраженная дыхательная недостаточность.
Лихорадка.
Заболевания опорно-двигательного аппарата.
Пожилой возраст, астения.

Случаи малоинформативности нагрузочного теста

Тахиаритмии.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада высокой степени.

Для повышения информативности пробы антиангинальные ЛС следует отменить зач до проведения теста.

Нагрузочные визуализирующие исследования

Нагрузочная ЭхоКГ, которая выявляет нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка, вызванные ишемией миокарда.
Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с использованием таллия-201.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография - выявление участков гипоперфузии миокарда левого желудочка.

Показания для нагрузочных визуализирующих исследований

Полная блокада левой ножки пучка Гиса, наличие электрокардиостимулятора, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости.
Депрессия сегмента SТ более 1 мм на ЭКГ в покое, в том числе обусловленная гипертрофией левого желудочка, приёмом ЛС (сердечных гликозидов).
Сомнительный результат нагрузочной пробы: нетипичная боль, незначительная динамика ЭКГ.
Отсутствие у больного возможности выполнить достаточно интенсивную функциональную нагрузку.
Приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации [аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)] для уточнения локализации ишемии.
Необходимость определения жизнеспособности миокарда для решения вопроса о реваскуляризации.

При эхокардиографическом контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с исходным состоянием.

Коронарная ангиография - метод прямой визуализации коронарных артерий, считающийся «золотым стандартом» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий. На основании результатов коронарной ангиографии принимают решение о необходимости и способе реваскуляризации.

Показания для коронарной ангиографии при стабильной стенокардии

Тяжёлая стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной лекарственной терапии.
Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов.
Наличие у больного эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма в анамнезе.
Больные со стенокардией, которым проводилась реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование, ТБКА).
Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
Сомнительные результаты неинвазивных тестов, особенно у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
Уменьшение или купирование симптомов.

Если различные терапевтические стратегии облегчают симптомы в равной степени, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в плане улучшения прогноза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Подозрение на острый коронарный синдром.
Неясный диагноз при невозможности провести соответствующее обcледование на амбулаторном этапе.
Неэффективность лекарственной терапии.
Для определения показаний к хирургическому лечению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения общего сердечно-сосудистого риска.
Необходимо проинформировать пациента о характере заболевания, объяснить алгоритм действий в случае развития ангинозного приступа.
Следует избегать физических нагрузок, вызывающих приступ.

Лекарственная терапия необходима для снижения вероятности развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).

Терапия, направленная на улучшение прогноза

Антиагрегантная терапия

Ацетилсалициловую кислоту назначают в доземг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический синдром или аллергию к этому препарату. Пожилым пациентам с наличием язвенной болезни в анамнезе при назначении ацетилсалициловой кислоты для обеспечения гастропротекции могут быть рекомендованы ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах) в течение неопределённо долгого времени.
При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты показан клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
Больным, перенёсшим ТБКА со стентированием, в течение года назначают клопидогрел (75 мг/сут) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Если на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела у пациента развиваются тромботические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), следует определить уровень агрегации тромбоцитов для исключения резистентности к дезагрегантам. В случае выявления резистентности возможны увеличение дозы ЛС с повторным контролем уровня агрегации или замена на ЛС с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.

Таблица 1. Статины

* Международное непатентованное наименование.

Обычно терапию статинами хорошо переносят, однако возможно развитие побочных эффектов: повышение активности печёночных ферментов (аминотрансфераз) в крови, миалгии, рабдомиолиз (редко). Необходимо определить уровень аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы перед началом лечения и через 1-1,5 мес от начала лечения, а далее оценивать эти показатели 1 раз в 6 мес.

Особенности назначения статинов

Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приёма ЛС уровень липидов крови возвращается к исходному.
Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 мес, так как за этот период развивается наибольший эффект ЛС.
Целевой уровень ЛПНП при стенокардии менее 2,5 ммоль/л.
В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты, эзетемиб.

Пациентам со стенокардией напряжения, низкой концентрацией ЛПВП, близким к нормальному уровню ЛПНП и высоким содержанием триглицеридов в крови показано назначение фибратов в качестве препаратов первой линии.

Никотиновая кислота - гиполипидемическое ЛС, при использовании которого часто развиваются побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота), что ограничивает её широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2-4 г 2-3 раза в сутки, а форму с замедленным высвобождением - по 0,5 г 3 раза в сутки.
Фибраты. Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации ЛПВП; снижение уровня общего холестерина в крови менее выражено. При назначении фенофибрата (по 200 мг 1 раз в сутки) и ципрофибрата (по 100 мг 1-2 раза в сутки) возникает снижение концентрации ЛПНП в большей степени, чем при использовании гемфиброзила (по 600 мг 2 раза в сутки) и безафибрата (по 200 мг 2-3 раза в сутки). Противопоказаниями к назначению фибратов служат желчнокаменная болезнь, гепатит и беременность.
Эзетемиб - новый гиполипидемический препарат, действие которого связано с уменьшением всасывания холестерина в кишечнике. В отличие от орлистата, эзетемиб не вызывает диарею. Рекомендованная суточная доза равна 10 мг.

бета-Адреноблокаторы

Эти ЛС показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда и/или имеющим признаки сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

Эти ЛС показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда; больным с признаками сердечной недостаточности; артериальной гипертонией и сахарным диабетом и/или хроническими заболеваниями почек.

Предпочтение при лечении больных с ИБС следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения (табл. 2).

Таблица 2. бета-Адреноблокаторы

* Внутренняя симпатическая активность.

При стенокардии, устойчивой к монотерапии, используют комбинацию бета-адреноблокатора с блокатором кальциевых каналов (с длительно действующим препаратом дигидропиридинового ряда), пролонгированными нитратами.
Самые распространённые побочные эффекты при терапии (бета-адреноблокаторами - синусовая брадикардия, различные блокады проводящей системы сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости физической нагрузки, нарушения сна, снижение эректильной функции, кошмарные сновидения.
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, тяжёлая бронхиальная астма и/или хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

Блокаторы кальциевых каналов

Их делят на 2 подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никарди-пин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные (табл. 3).

Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрику-лярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов способны замедлять атриовентрикулярную проводимость. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости.
Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов назначают в случае непереносимости р-адреноблокаторов или когда последние не полностью купируют симптомы.
Пациентам со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы кальциевых каналов. Их можно рассматривать лишь в качестве ЛС для купирования приступа стенокардии в случае непереносимости нитратов. В табл. 3 приведены основные блокаторы кальциевых каналов.

Таблица 3. Блокаторы кальциевых каналов

Нитраты классифицируются по лекарственным формам.

Всасывающиеся через слизистую оболочку рта: таблетки нитроглицерина для приёма под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.
Всасывающиеся в ЖКТ: таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия
Для накожного применения: мази, пластыри с нитроглицерином.
Для внутривенного введения: растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

По продолжительности действия (табл. 4)

Препараты короткого действия: продолжительность эффекта менее 1 ч; они предназначены для быстрого купирования ангинозного приступа.
Умеренно пролонгированного действия: длительность эффекта 1-6 ч.
Значительно пролонгированного действия: продолжительность эффекта более 6 ч.

Таблица 4. Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства

Все больные с ИБС должны быть обеспечены нитроглицерином короткого действия в форме таблеток или спрея для купирования приступа и профилактики в ситуациях, где предполагают интенсивную физическую или эмоциональную нагрузку.
Чтобы предотвратить риск привыкания к нитратам, их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 10-12ч.
Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
Недостатки нитратов: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь головной боли; развитие привыкания (толерантности) к этим ЛС при их регулярном приёме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления ЛС в организм.
При стенокардии напряжения I функционального класса нитраты назначаются только прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект: буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии напряжения II функционального класса нитраты также назначаются прерывисто, перед предполагаемой физической нагрузкой. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III функционального класса нитраты принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом вч (асимметричный приём). Этим пациентам назначают современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IV функционального класса, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект, и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь бета-адреноблокаторами.
Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.
Не следует назначать совместно с нитратами силденафил, тадалафил и варденафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

Миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы If-каналов малоизучены, их пока не рекомендуют в качестве рутинных антиангинальных препаратов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Стоимость 1 часаруб. (с 02:00 до 16:00, время московское)

С 16:00 до 02:р/час.

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях

Нажми на картинку -

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума «Компас здоровья» - Библиотека сайта «Островок здоровья»

Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.

не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.

Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта

Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.

© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

Расспроса и сбора анамнеза;
Физикального исследования;
Инструментальных исследований;
Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

Поставить диагноз и определить форму ИБС;
Определить прогноз заболевания - вероятность осложнений;
Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
Систолическая функция левого желудочка;
Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410-414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I-IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) - первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый - первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания :

Внезапная коронарная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения - продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия - продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия - увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия - приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз - ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) - ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00-I99) КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
	(I20-25) ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
		I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
			I25.0	Атеросклеротическая сердечно- сосудистая болезнь, так описанная
			I25.1	Атеросклеротическая болезнь сердца
			I25.2	Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
			I25.3	Аневризма сердца
			I25.4	Аневризма коронарной артерии
			I25.5	Ишемическая кардиомиопатия
			I25.6	Бессимптомная ишемия миокарда
			I25.8	Другие формы ишемической болезни сердца
			I25.9	Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака) :

боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

Боли локализуются справа и слева от грудины;
Боли носят локальный, «точечный» характер;
После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

2.5.1.2. Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения

Сердечно-сосудистые заболевания: выраженная гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты, расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит
Острые и хронические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, эрозивное поражение, язвенная болезнь и опухоли пищевода, желудка и двенадцатипестной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит;
Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей: острый бронхит, трахеит, бронхиальная астма;
Заболевания легких: плеврит, пневмония, пневмоторакс, рак легких;
Травмы и посттравматические заболевания грудной клетки, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом;
Психогенные расстройства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические расстройства, психогенная кардиалгия, депрессия;
Межреберная невралгия, миалгия;
Артрит грудинно-реберных суставов (синдром Титце);
Острые инфекционные заболевания (опоясывающий герпес)

2.5.2. Безболевая ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает в отсутствие симптомов стенокардии или ее эквивалентов - вплоть до развития безболевых ИМ.

В рамках хронической ИБС выделяют 2 типа безболевой ишемии миокарда (ББИМ):

I тип - полностью безболевая ишемия миокарда
II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда

Эпизоды ББИМ обычно выявляют во время проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ.

Полностью безболевая ишемия миокарда выявляется приблизительно у 18-25% лиц с доказанным атеросклерозом КА. При сопутствующем сахарном диабете вероятность ББИМ I типа и II типа выше. По данным суточного мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ отмечаются днем, что объясняется повышенной средней ЧСС во время активной деятельности. В то же время, нередко эпизоды ББИМ происходят и в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС, что, по-видимому, отражает роль динамических стенозов КА (спазмов). Считают, что если ББИМ происходит и в ночные и утренние часы - это характерный признак многососудистого атеросклероза, либо поражения ствола левой коронарной артерии.

Диагностические исследования при безболевой ишемии миокарда

В диагностике и оценке ББИМ нагрузочные пробы и суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга.

Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС - позволяют активно выявить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, физической нагрузкой. Одновременное проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда и ЭХОКГ позволяет выявить сопутствующие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда.

Мониторирование ЭКГ позволяет определить общие количество и длительность эпизодов ББИМ, а также выявить ББИМ в ночные часы и вне связи с нагрузкой.

Безболевая ишемия II типа встречается намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии - бессимптомны. При сопутствующем сахарном диабете этот показатель несколько выше. Следует помнить, что ББИМ, а также малосимптомные и бессимптомные ИМ часто встречаются у лиц с сахарным диабетом, иногда являясь единственным указанием за поражение коронарных артерйи. При этом заболевании весьма распространена нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.

Прогноз

Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью гипоперфузии. Поэтому безболевая ишемия миокарда обеих типов - плохой прогностический признак. Неблагоприятным прогностическим значением обладают количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда - независимо от того, являются они болевыми или безболевыми. У лиц с ББИМ I типа, выявленной во время нагрузочной пробы, риск сердечно-сосудистой смерти выше в 4-5 раз, чем у здоровых людей. Выявление эпизодов ББИМ при суточном мониторировании ЭКГ - также неблагоприятный предиктор. Сопутствующие ББИМ факторы сердечно-сосудистого риска (сахарный диабет, ИМ в анамнезе, курение) - дополнительно ухудшают прогноз.

2.5.3. Вазоспастическая стенокардия

Описана в 1959 г. как разновидность (вариант) болевого приступа в грудной клетке, вызванного ишемией миокарда в покое, - вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, сопровождающегося элевациями сегмента ST на ЭКГ. Нередко такую стенокардию называют вариантной.

Вазоспастическая стенокардия может сопровождаться угрожающими нарушениями ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), изредка приводить к развитию ИМ и даже к внезапной смерти.

Доказано, что эта разновидность стенокардии вызвана спазмом коронарных артерий. При «типичной» вазоспастической стенокардии ишемия наступает вследствие существенного уменьшения диаметра просвета коронарных артерий и снижения кровотока дистальнее места спазма, но не в результате повышения потребности миокарда в кислороде.

Как правило, спазм развивается локально, в одной из крупных коронарных артерий, которая может быть интактной, либо содержать атеросклеротические бляшки.

Причины повышения чувствительности локальных участков коронарных артерий к вазоконстрикторным стимулам неясны. Среди основных перспективных направлений исследований - дисфункция эндотелия, поражение сосудистой стенки в ходе раннего формирования атеромы, гиперинсулинемия.

Среди установленных факторов риска вазоспастической стенокардии - холод, курение, выраженные нарушения электролитного обмена, употребление кокаина, алкалоидов спорыньи, аутоиммунные заболевания

Возможно, вазоспастическая стенокардия связана с предвестниками аспириновой бронхиальной астмы, а также других вазоспастических расстройств - синдрома Рейно и мигрени.

Симптомы

Вазоспастическая стенокардия обычно встречается в более молодом возрасте, чем стенокардия напряжения на фоне атеросклероза КА. Нередко у пациентов с вазоспастической стенокардией не удается выявить многие типичные факторы риска атеросклероза (за исключением курения).

Болевой приступ при вазоспастической стенокардии, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте - в области грудины. В тех случаях, когда приступ сопровождается обмороками, следует заподозрить сопутствующие желудочковые нарушения ритма. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром.

В отличие от нестабильной стенокардии и стенокардии напряжения, интенсивность приступов вазоспастической стенокардии со временем не увеличивается, и толерантность к физической нагрузке у пациентов сохранена. В то же время, следует помнить, что у части больных вазоспастическая стенокардия развивается на фоне атеросклероза КА, -поэтому у них возможны положительные нагрузочные пробы с депрессией сегмента ST во время или после нагрузки, а также подъемы сегмента ST во время спонтанных спазмов КА вне физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз между стенокардией напряжения и вазоспастической стенокардией на основе только описания болевого приступа непрост. Физикальное обследование чаще всего неспецифично.

Основой неинвазивной диагностики вазоспастической стенокардии являются изменения ЭКГ, записанной во время приступа. Вазоспастическая стенокардия сопровождается выраженными элевациями сегмента ST. Одновременная инверсия зубцов Т и увеличение амплитуды зубцов R могут быть предвестниками угрожающих желудочковых аритмий. Одновременное выявление элеваций сегмента ST во многих отведениях (обширная зона ишемии) является неблагоприятным предиктором развития внезапной смерти. Наряду с элевациями сегмента ST, выявленными на фоне боли, суточное мониторирование ЭКГ часто выявляет аналогичные безболевые изменения. Иногда вазоспастическая стенокардия сопровождается преходящими нарушениями внутрисердечной проводимости. Желудочковая экстрасистолия обычно встречается на фоне длительной ишемии. Желудочковые нарушения ритма при вазоспастической стенокардии могут быть вызваны как гипоперфузией на фоне вазоспазма, так и последующей реперфузией после его исчезновения. Иногда следствием длительного спазма коронарных артерий может быть повышение активности кардиоспецифических ферментов плазмы. Описаны случаи развития трансмуральных ИМ после выраженных спазмов коронарных артерий.

Нагрузочное тестирование лиц с вазоспастической стенокардией малоинформативно. В ходе нагрузочных проб примерно в равном количестве выявляют: 1) депрессию сегмента ST (на фоне сопутствующиего атеросклероза КА), 2) элевацию сегмента ST, 3) отсутствие диагностических изменений ЭКГ.

На ЭхоКГ во время приступа вазоспастической стенокардией отмечают нарушение локальной сократимости миокарда в зоне ишемии.

Главным диагностическим критерием вазоспастической стенокардии считают верифицированный при КАГ спазм коронарной артерии - спонтанный, или во время фармакологической пробы.

У большинства больных с вазоспастической стенокардией при КАГ выявляют гемодинамически значимый стеноз, как минимум, в одной крупной коронарной артерии. При этом место развития спазма обычно находится в пределах 1 см от стеноза. Иногда спазмы развиваются сразу в нескольких участках коронарного русла. Стенокардия у таких больных бывает связана с физической нагрузкой, при этом изменения ЭКГ фиксируются чаще в прекардиальных отведениях (V1-V6).

У части лиц при КАГ выявляются полностью интактные коронарные артерии. В таких случаях вазоспастической стенокардии элевация сегмента ST отмечается в отведениях II, III, aVF и никак не связана с физической нагрузкой.

Диагностические исследования при вазоспастической стенокардии

Используются с целью вызова типичного для пациента болевого приступа. Они небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят, как правило, лицам с интактными или малоизмененными КА по результатам предыдущего ангиографического исследования.

Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии - холодовая проба, интракоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.

Прогноз

Смертность от сердечно-сосудистых осложнений при вазоспастической стенокардии в отсутствие ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза составляет около 0,5% в год. Однако, при сочетании спазма коронарных артерий с атеросклеротическим стенозированием прогноз хуже.

2.5.4. Микрососудистая стенокардия

Синонимом этой разновидности стенокардии является термин «коронарный синдром Х». Для нее характерно сочетание 3 признаков:

Типичная или атипичная стенокардия напряжения;
Выявление признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных ЭКГ-проб (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) и визуализирующих исследований ((в большинстве случаев – сцинтиграфия миокарда; или - стресс-ЭхоКГ). Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов (с АТФ/аденозином/дипиридамолом/добутамином) или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог Таллия-201);
Выявление при КАГ нормальных или малоизмененных крупных и средних коронарных артерий, при вентрикулографии - нормальной функции левого желудочка.

Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий диаметром 100-200 мкм в пре-артериолярном сегменте коронарного русла. Метод КАГ не позволяет выявить поражение артерий, диаметр которых менее 400 мкм. Дисфункция этих артерий характеризуется чрезмерной вазоконстрикцией (микрососудистый спазм) и неадекватной реакцией вазодилатации (сниженный коронарный резерв) в ответ на физическую нагрузку. Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом радиофармпрепарата во время стресс-тестов идентичны у больных с микрососудистой стенокардией (МСС) и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при микрососудистой стенокардии, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне.

Микрососудистая стенокардия может сосуществовать с классической стенокардией у больных с атеросклеротическими стенозами (более чем в 70% случаев).

У некоторых пациентов с синдромом стенокардии при «нормальных» крупных и средних коронарных артериях часто выявляют гипертрофию миокарда на фоне артериальной гипертензии. Синдром «гипертонического сердца» характеризуется эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла с одновременным снижением коронарного резерва.

Диагностические исследования при микрососудистой стенокардии

Нагрузочная ЭхоКГ с физической нагрузкой или внутривенным введением добутамина для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда.

Прогноз при микрососудистой стенокардии

Как показали исследования последнего времени, отдаленный прогноз неблагоприятный: по данным длительных наблюдений сердечно-сосудистые события развиваются у 5-15% больных.

2.6. Общая неинвазивная диагностика

При обследовании всех больных с подозрением на ИБС, а также перед изменением лечения пациентов с доказанной ИБС врач проводит общую оценку здоровья (Таблица 3).

Таблица 3. «Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической ИБС»

Сбор анамнеза, анализ документации, оценка качества жизни

Физикальный осмотр

Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое

Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа болей в грудной клетке

Рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточность кровообращения

Рентгенография грудной клетки при нетипичных симптомах и при подозрении на болезни легких

Эхокардиография трансторакальная 1) для исключения некоронарных причин; 2) для оценки локальной сократимости миокарда; 3) для оценки ОФВЛЖ с целью стратификации риска; 4) для оценки диастолической функции ЛЖ

Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию

Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атеросклеротические бляшки) у лиц с подозрением на ИБС

Клинический анализ крови с определение уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы

Скрининг на СД2Т: уровень глюкозы крови натощак и HbA1C. При неинформативности – тест толерантности к глюкозе

Уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина с целью оценки почечной функции

Липидный спектр крови натощак (уровни ОХС, ХсЛНП, ХсЛВП, ТГ)

При подозрении на заболевания щитовидной железы - лабораторное исследование функции щитовидной железы

У лиц, недавно начавших принимать статины, - исследование функции печени

У лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, - активность креатинфосфокиназы крови

При подозрении на сердечную недостаточность - уровни BNP/proBNP крови

Примечания: СД2Т – сахарный диабет 2 типа; HbA1C. – гликозилированный гемоглобин; ОХС – общий холестерин; ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ – триглицериды; BNP/proBNP – мозговой натрийуретический пептид

2.6.1 Физикальное исследование

В большинстве случаев физикальное исследование при хронической ИБС малоспецифично. Можно выявить признаки факторов риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), артериальная гипертензия, аритмия, шум над сонными артериями.

Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела и внешние симптомы анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения). У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при внимательном осмотре можно выявить кстантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.

Обязательно рассчитывают индекс массы тела, окружность талии, определяют частоту сердечных сокращений, измеряют артериальное давление (АД) на обеих руках. Всем больным следует провести пальпацию периферического пульса, аускультацию сонных, подключичных и бедренных артерий. При подозрении на перемежающуюся хромоту необходимо подсчитать лодыжечно-плечевой индекс систолического АД. При атипичной стенокардии проводят пальпацию болевых точек парастернальной области и межреберных промежутков.

2.6.2. ЭКГ в покое

Запись 12-канальной ЭКГ в покое обязательно показана всем больным.

При неосложненной хронической ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя - крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.

Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, - вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.

У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза во время приступа даже типичной стенокардии изменения ЭКГ могут отсутствовать, быть малоспецифичными или ложноположительными (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа бывает неинформативной. В этом случае врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.

2.6.3. Мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ показано всем больным с ХИБС при подозрении на сопутствующие аритмии, а также при невозможности выполнения нагрузочной пробы из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Позволяет определить частоту возникновения болевой и безболевой ишемии миокарда, а также провести дифференциальный диагноз с вазоспастической стенокардией.

Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность равна 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой.

Прогностически неблагоприятные находки при суточном мониторировании ЭКГ:

Большая суммарная продолжительность ишемии миокарда;
Эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;
Ишемия миокарда при невысокой ЧСС (<70 уд./мин).

Выявление при мониторировании ЭКГ суммарной продолжительности ишемии миокарда >60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на КАГ и последующую реваскуляризацию миокарда, - поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, - даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое - дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ - основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, - ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия - также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Миокард получает кровь от коронарных (венечных) сосудов сердца. При заболеваниях коронарных сосудов сердечной мышце не хватает крови и переносимого ею кислорода. Ишемия сердца происходит при превышении потребности в кислороде над доступностью. Сосуды сердца при этом обычно имеют атеросклеротические изменения.

Виды и подвиды

- впервые возникшая;
- прогрессирующая;

- мелкоочаговый.

атеросклеротическую ИБС;
сердечную аневризму;

Факторы риска

Употреблении алкоголя.
Гиподинамии.

Код по мкб прогрессирующая стенокардия

Классификация ИБС по международной классификации заболеваний

Ишемическая болезнь сердца - патология сердечной мышцы, связанная с недостатком ее кровоснабжения и нарастающей гипоксией. Миокард получает кровь от коронарных (венечных) сосудов сердца. При заболеваниях коронарных сосудов сердечной мышце не хватает крови и переносимого ею кислорода. Ишемия сердца происходит при превышении потребности в кислороде над доступностью. Сосуды сердца при этом обычно имеют атеросклеротические изменения.

Диагноз ИБС распространен среди людей старше 50 лет. С повышением возраста патология встречается чаще.

Виды и подвиды

Классифицируется ишемическая болезнь по степени клинических проявлений, восприимчивости к сосудорасширяющим (вазодилатирующим) препаратам, устойчивости к физическим нагрузкам. Формы ИБС:

Внезапную коронарную смерть связывают с нарушениями проводящей системы миокарда, то есть с внезапной тяжелой аритмией. При отсутствии реанимационных мер или их безуспешности, мгновенной остановке сердца при подтверждении ее очевидцами или смерти после приступа в пределах шести часов от его начала ставят диагноз «первичная остановка сердца с летальным исходом». При успешном реанимировании пациента диагноз - «внезапная смерть с успешной реанимацией».
Стенокардия - форма ишемической болезни, при которой возникает жгучая боль в середине груди, а, точнее, за грудиной. По МКБ-10 (международной классификации заболеваний 10 пересмотра) стенокардия соответствует коду I20.

Имеет также несколько подвидов:

Стенокардия напряжения, или стабильная, при которой снижается снабжение сердечной мышцы кислородом. В ответ на гипоксию (кислородное голодание) возникает боль и спазм коронарных артерий. Стабильная стенокардия в отличие от нестабильной возникает при физических нагрузках одной и той же интенсивности, например, ходьбе на расстояние 300 метров обычным шагом, и купируется препаратами нитроглицерина.
Нестабильная стенокардия (код по МКБ - 20.0) плохо купируется производными нитроглицерина, приступы боли учащаются, переносимость нагрузки у больного снижается. Данная форма подразделяется на типы:
- впервые возникшая;
- прогрессирующая;
- ранняя постинфарктная или постоперационная.
Вазоспастическая стенокардия, вызванная спазмом сосудов без их атеросклеротических изменений.
Коронарный синдром (синдром Х).
По международной классификации 10 (МКБ-10) ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная) соответствует 20.1 (Стенокардия с подтвержденным спазмом). Стенокардия напряжения - код по МКБ 20.8. Неуточненной стенокардии присвоен шифр 20.9.

Инфаркт миокарда. Приступ стенокардии, продолжающийся более 30 минут и не купируемый нитроглицерином, заканчивается инфарктом. Диагностика инфаркта включает анализ ЭКГ, лабораторное исследование уровня маркеров повреждения сердечной мышцы (фракций ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, тропомиозина и т. д.). По обширности поражения выделяют:
- трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт;
- мелкоочаговый.
По международной классификации 10 пересмотра острый инфаркт соответствует коду I21, выделяются его разновидности: острый обширный инфаркт нижней стенки, передней стенки и других локализаций, неуточненной локализации. Диагнозу «повторный инфаркт миокарда» присвоен код I22.
Постинфарктный кардиосклероз. Диагностика кардиосклероза при помощи электрокардиограммы основана на нарушении проводимости вследствие рубцовых изменений миокарда. Данная форма ишемической болезни указывается не ранее 1 месяца с момента инфаркта. Кардиосклероз - рубцовые изменения, возникшие на месте разрушенной в результате инфаркта сердечной мышцы. Они сформированы грубой соединительной тканью. Кардиосклероз опасен выключением большой части проводящей системы сердца.

Другие формы ИБС - коды I24-I25:

Безболевая форма (по старой классификации 1979 года).
Острая сердечная недостаточность развивается на фоне инфаркта миокарда либо при шоковых состояниях.
Нарушения сердечного ритма. При ишемическом поражении нарушается и кровоснабжение проводящей системы сердца.

Код I24.0 по МКБ-10 присвоен коронарному тромбозу без инфаркта.

Код I24.1 по МКБ - постинфарктный синдром Дресслера.

Код I24.8 по 10 пересмотру МКБ - коронарная недостаточность.

Код I25 по МКБ-10 - хроническая ишемическая болезнь; включает:

атеросклеротическую ИБС;
перенесенный инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
сердечную аневризму;
коронарную артериовенозную фистулу;
бессимптомную ишемию сердечной мышцы;
хроническую неуточненную ИБС и другие формы хронической ИБС продолжительностью более 4 недель.

Факторы риска

Склонность к ишемии повышена при следующих факторах риска ИБС:

Метаболическом, или синдроме Х, при котором нарушен обмен углеводов и жиров, повышен уровень холестерина, имеет место инсулинорезистентность. Люди с сахарным диабетом 2 типа входят в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе, по стенокардии и инфаркту. Если обхват талии превышает 80 см, - это повод внимательнее отнестись к здоровью и питанию. Своевременная диагностика и лечение сахарного диабета улучшит прогноз заболевания.
Курении. Никотин сужает сосуды, учащает сердечные сокращения, увеличивает потребность сердечной мышцы в крови и кислороде.
Печеночных заболеваниях. При болезни печени синтез холестерина увеличивается, это ведет к повышенному отложению его на стенках сосудов с дальнейшим его окислением и воспалением артерий.
Употреблении алкоголя.
Гиподинамии.
Постоянном превышении калорийности рациона.
Эмоциональных стрессах. При волнениях увеличивается потребность организма в кислороде, и сердечная мышца не исключение. Кроме того, при длительных стрессах выделяется кортизол и катехоламины, сужающие коронарные сосуды, повышается выработка холестерина.
Нарушении липидного обмена и атеросклерозе коронарных артерий. Диагностика - изучение липидного спектра крови.
Синдроме избыточного обсеменения тонкой кишки, что нарушает работу печени и является причиной авитаминоза фолиевой кислоты и витамина В12. При этом повышается уровень холестерина и гомоцистеина. Последний нарушает периферическое кровообращение и повышает нагрузку на сердце.
Синдроме Иценко-Кушинга, возникающем при гиперфункции надпочечников либо при применении препаратов стероидных гормонов.
Гормональных заболеваниях щитовидной железы, яичников.

Мужчины старше 50 и женщины в период менопаузы чаще всего подвержены приступам стенокардии и инфаркта.

Факторы риска ИБС, усугубляющие течение ишемической болезни сердца: уремия, сахарный диабет, легочная недостаточность. Отягощают ИБС нарушения в проводящей системе сердца (блокады синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса).

Современная классификация ИБС позволяет врачам верно оценить состояние больного и принять правильные меры по его лечению. Для каждой формы, имеющей код в МКБ, разработаны свои алгоритмы диагностики и лечения. Лишь свободно ориентируясь в разновидностях этой болезни, врач сможет эффективно помочь пациенту.

Ишемия миокарда: причины, симптомы, диагностика, лечение

Ишемия миокарда составляет основу ишемической болезни сердца (ИБС) – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

Пожилой возраст;
Мужской пол;
Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
Курение;
Сопутствующую патологию, такую как диабет, гипертонию, излишний вес;
Нарушения липидного спектра;
Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: атеросклероза, спазма сосудов, тромбообразования.

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

Стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Нарушения ритма сердца.
Внезапная коронарная смерть.
Кардиосклероз вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.
Сердечная недостаточность.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск тромбоэмболических осложнений с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз. Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии.

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку, нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения, когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения. При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя. Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии.

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать аритмия – мерцательная, нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение ЭКГ, в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при холтеровском мониторировании.

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них (АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, миоглобин и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят коронароангиографию, КТ с контрастированием, МСКТ, сцинтиграфию, особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Антиагреганты принимают все больные ишемической болезнью сердца. Доказана высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах, на основе которой созданы безопасные для длительного приема препараты (тромбо асс, аспирин кардио, кардиомагнил). В некоторых случаях назначают антикоагулянты (варфарин), при инфаркте миокарда вводится гепарин.

Бета-адреноблокаторы также считают основной группой средств при лечении ишемии миокарда. Они позволяют уменьшить частоту сокращений сердца и его потребность в кислороде, продлевают пациентам жизнь. Наиболее распространенные – метопролол, бисопролол, карведилол.

Учитывая нарушение липидного спектра, назначаются статины и фибраты, которые снижают количество атерогенных фракций холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и увеличивают антиатерогенные (ЛПВП). Используются ловастатин, симвастатин, клофибрат, фенофибрат.

Нитраты (нитроглицерин) эффективны для снятия болевого приступа. Их применяют в таблетированных или инъекционных формах. Побочным эффектом является снижение артериального давления, головокружение и обмороки, поэтому гипотоникам стоит быть предельно осторожными.

Диуретики необходимы для выведения жидкости, создающей излишнюю нагрузку на миокард. Используются петлевые (фуросемид), тиазидные (индапамид) мочегонные средства.

Ингибиторы АПФ входят в большинство схем лечения ишемии миокарда, поскольку они не только поддерживают артериальное давление на нормальных значениях, но и снимают спазм артериальных сосудов. Назначаются лизиноприл, капроприл, энап.

При аритмии показаны антиаритмические препараты. В случаях тахикардии эффективны будут бета-блокаторы, при других формах – амиодарон, кордарон.

При тяжелом поражении коронарных артерий, когда медикаментозное лечение не приводит к желаемому результату, прибегают к хирургической коррекции сосудистых изменений. Используются эндоваскулярные методики (баллонная ангиопластика, стентирование), а также более радикальные операции – аортокоронарное шунтирование.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода. Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Видео: ишемическая болезнь сердца, программа «Таблетка»

Видео: сердечная ишемия - основные моменты

Замещение рубцовой тканью мышц сердца и его клапанов – постмиокардический кардиосклероз. Повреждения сердечной ткани могут иметь разную степень распространения: от микротравм и до крупных рубцов.

Диагностировать заболевание следует вовремя, чтобы решить проблему нежелательных осложнений. Кодировка болезни по мкб 10: атеросклеротическое заболевание сердца.

Причины сбоя работы сердечно-сосудистой системы, в медицине, подразделяют по основным этиологическим явлениям:

Постмиокардический кардиосклероз. Развивается из-за образования в сердце очагов воспаления.
Атеросклеротический кардиосклероз. Развивается на основании поражения атеросклерозом коронарных сосудов.
Постинфарктный (миокардический) кардиосклероз. Развивается после инфаркта миокарда.

Наблюдается постмиокардический атеросклероз у людей от 20 до 40 лет. Это связывают с наличием инфекционных, хронических и аллергических процессов в организме. Носит диффузный характер поражения.

Атеросклеротический кардиосклероз мкб 10 встречается только у людей с ишемическим поражением сердца. Заболевание характерно постепенным и длительным развитием первых симптомов.

Происходит это по причине недостаточного поступления крови к миокарду из-за пораженных коронарных сосудов. Отмирание клеток миокарда приводит к нарушениям сократительной функции сердца и развитию приобретенных пороков. Атеросклеротический кардиосклероз мкб 10 имеет диффузное поражение по всей поверхности мышечной ткани.

Причины заболевания

Так, миокардический кардиосклероз образуется после миокардита. Поражение миокардитом происходит на фоне воспалительных и инфекционных процессов.

Каждое пережитое заболевание требует тщательного обследования, чтобы не допустить опасных осложнений на сердце.

Перенесенный миокардит имеет все шансы привести к миокардиофиброзу по мкб 10. После воспалительного процесса мышечная ткань миокарда заменяется соединительной. Это и есть явление кардиосклероза.

По видам он подразделяется на:

Диффузный. Так как замена рубцовой тканью распространяется по всей площади миокарда. Доказано, что такое замещение наблюдается после ишемической болезни.
Очаговый. При этом затрагиваются определенные участки сердца. Очаги поражения кардиосклероза мкб 10 имеют разный размер.

Диагностика и лечение

Ниже приведены клиники Москвы и СПб куда можно обратиться за помощью.

I20.0 код по МКБ-10: стенокардия напряжения, что это и как лечить

Такие цифры выносятся на титульную страницу карты пациента, что помогает врачам быстрее сориентироваться в конкретной ситуации.

Что представляет собой этот вид патологии

Стенокардия напряжения относится к клиническим формам ишемической болезни сердца (ИБС). Представляет собой заболевание, характеризующееся болевыми ощущениями за грудиной, возникшими при физической нагрузки, стрессе, сильных эмоциях.

К предрасполагающим факторам для развития болезни относят:

Причины, не зависящие от самого человека:
возраст;
наследственность.
Напрямую зависящие от пациента:
ожирение;
курение;
малоподвижный образ жизни;
неправильное питание.
Сопутствующая патология:
Гипертоническая болезнь;
Сахарный диабет;
Гиперхолестеринемия (повышенное содержание «плохой» фракции холестерина в крови).

Что происходит в сосудах сердца при стенокардии напряжения

Основой для развития любой формы ИБС является атеросклеротическая бляшка в сосудах сердца. При «чистых» коронарных артериях стенокардия напряжения не развивается.

Основные механизмы, обуславливающие клиническую картину, сводятся к следующим пунктам:

Закупорка просвета сосудов сердца атеросклеротической бляшкой.
Локальный или диффузный спазм пораженных артерий.
Микрососудистые повреждения.
Нарушение нормального функционирования отделов сердца (в первую очередь левого желудочка).

Когда человек занимается физической нагрузкой либо находится в состоянии сильного эмоционального потрясения, у сердца возникает повышенная потребность в кислороде.

С учетом вышеописанных механизмов, поврежденные артерии не способны справиться с этой задачей. Вследствие такого дисбаланса между потребностью в кислороде и невозможностью обеспечения сердца имразвивается классический для стенокардии болевой синдром – «грудная жаба».

Классификация

В кардиологической практике стенокардия напряжения делится на два вида:

Такая клиническая классификация имеет важное значение для подбора адекватной терапии, которая проводится амбулаторно или стационарно.

При формулировке диагноза врач всегда указывает функциональный класс. Такое деление помогает определить тяжесть заболевания.

Функциональные классы (ФК) стенокардии по международной классификации Канадского общества кардиологов.

Функциональный класс Характеристика повседневной физической нагрузки

I Сердечные - беспокоят при больших нагрузках. Обычная физическая активность не страдает.

II Имеет место небольшое ограничение ежедневной физической активности. Для возникновения приступов достаточно физической нагрузки в виде быстрой ходьбы более, чем на 500 м по ровному месту, подъем более, чем на один лестничный пролет

III Наблюдается выраженное снижение обычной физической активности. Приступы провоцируются ходьбой менее, чем на 500 м либо при подъеме на один пролет лестницы.

IV Тяжелая форма, характеризующаяся возникновением болевого синдрома при минимальной нагрузке и в покое

Формулировка диагноза

Код стенокардиипо мкб – I20.0.

При стабильной форме диагноз выглядит следующим образом:

ИБС: стенокардия напряжения I-IV ФК.

Если наблюдается нестабильная:

ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения I-IV ФК.

Клиническая картина

Основной жалобой больных является чувство сжатия, давления за грудиной. Болевой синдром имеет типичные признаки:

Локализация: за грудиной, в левой половине грудной клетки. Может отдавать под левую лопатку и в нижнюю челюсть.
Продолжительность до 10 мин.
Приступ купируется самостоятельно в покое либо при применении нитратов короткого действия.
Сопровождается общими проявлениями – одышкой, тошнотой, головокружением. Часто возникает чувство страха.

Также отмечают снижение работоспособности, быструю утомляемость, общую слабость.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают:

выяснение жалоб у больного;
сбор анамнеза жизни и развития заболевания, выявление факторов риска;
данные объективного осмотра;
лабораторные и функциональные обследования.

Согласно национальным клиническим рекомендациям, «золотым стандартом» диагностики ИБС является проведение коронароангиографии (КАГ). Суть процедуры состоит в визуализации сосудов сердца после введения контрастного вещества. При обнаружении больших атеросклеротических бляшек, КАГ может стать и лечебной операцией.

Дополнительные методы (УЗИ сердца, ЭКГ, Холтеровское исследование) дают врачу возможность заподозрить стенокардию напряжения. Они неспецифичны.

Немного о коронароангиографии

Правильное название этой процедуры - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с или без установки стента. Относится к рентгеноконтрастным методам исследования.

Проводится в специальных ангиографических операционных под местным обезболиванием. Предварительно выясняется аллергологический анамнез. За состоянием пациента при КАГ наблюдает врач анестезиолог-реаниматолог.

В ходе процедуры делают прокол бедренной или лучевой артерии. Через него вводят специальный проводник до сердца. Больной при этом не испытывает болевых ощущений.

Затем вводят контрастное вещество и с помощью ангиографа наблюдают на мониторе коронарные артерии. При этом может произойти спазм сосудов, сопровождающийся болями за грудиной. Приступ кратковременный, проходит самостоятельно либо после добавления нитратов.

Такой метод позволяет оценить проходимость сосудов, наличие в них атеросклеротических бляшек, объемы поражения.

Если при исследовании выявляют полную закупорку (окклюзию) коронарной артерии, то проводят ее стентирование. Для этих целей по проводнику к нужному месту вводят специальное приспособление, которое увеличивает просвет, восстанавливая его. Такой расширитель называется стентом.

После проведения процедуры больному показан постельный режим. Если КАГ проводилась через прокол на бедренной артерии, то строго запрещается вставать в течение суток. Такая мера является эффективной профилактикой кровотечения.

Лечение

Главными целями терапии являются:

Лечение стенокардии напряжения всегда включает комплекс мероприятий:

Общие рекомендации:
отказ от курения;
снижение массы тела;
информирование пациента в специальных школах ИБС;
правильное питание;
здоровый сон;
лечениесопутствующей патологии.
Медикаментозные назначения:
аспирин – кардиомагнил, кардиАСК;
бета-адреноблокаторы – конкор, беталок ЗОК, небилет, карведилол, нипертен;
статины – аторис, торвакард, крестор, вазилип;
ингибиторы АПФ – энап,диротон, престариум, перинева, лизинотон, амприлан.

Такое назначение препаратов называется терапией ABCD. При диагностировании у человека стенокардии напряжения все перечисленные группы препаратов назначаются одновременно! При непереносимости лекарств врач корректирует назначения в каждом конкретном случае. Принимать препараты нужно пожизненно!

К ним относят нитраты короткого действия – нитроглицерин, нитросорбид, нитроминт, нитроспрей.

Принимаются они сублингвально (под язык). Эффект их развивается практически сразу.

Хирургическое вмешательство:
КАГ с установкой стента (расширитель коронарной артерии);
аортокоронарное шунтирование.

Лечение прогрессирующей стенокардии проходит обязательно в условиях стационара, так как такое состояние расценивается как предынфарктное.

Осложнения

Самыми главными и грозными последствиями являются:

Профилактика

Профилактические меры направлены на выявление факторов риска, их устранение и своевременную диагностику заболевания. Для этих целей широко внедряется в поликлиническую практику диспансеризация больных. Плюсом этой программы является охват различных возрастных групп населения, начиная с 18 лет.

Предупреждать, выявлять и лечить стенокардию напряжения необходимо при участии кардиолога и терапевта. Соблюдение больным всех рекомендаций является важной частью лечебного процесса. Для этого необходимо объяснять пациентам причины таких многочисленных назначений. Недопустимо заниматься самолечением этой болезни. Это может привести к печальным последствиям.

Стенокардия [грудная жаба] (I20)

Стенокардия:

нарастающая
напряжения, впервые возникшая
напряжения прогрессирующая

Промежуточный коронарный синдром

Стенокардия:

ангиоспастическая
Принцметала
обусловленная спазмом
вариантная

Коронарный синдром медленного потока

Ишемические боли в груди

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обозначение ИБС и стенокардии напряжения в МКБ 10

ИБС и стенокардия напряжения в МКБ-10 имеют свое место. Существуют заболевания, в основе которых лежат нарушения в процессе притока крови к мышце сердца. Такие недуги называются ишемической болезнью сердца. Отдельное место в этой группе занимает стенокардия, так как она сигнализирует, что состояние больного опасное. Сама по себе болезнь не приводит к летальному исходу, но она является предшественником недугов, которые имеют смертельный исход.

В международной документации ИБС занимает категории от I20 до I25. I20 - это стенокардия, которая еще называется грудной жабой. Если она не является стабильной, то указывается номер 20.0. В этом случае она может быть нарастающей, а также стенокардией напряжения, как впервые возникшей, так и в прогрессирующей стадии. Для болезни, которая характеризуется еще и спазмами, устанавливается номер 20.1. В этом случае заболевание может быть ангиоспастическим, вариантным, спазмированным либо синдромом Принцметала. Остальные разновидности заболевания указываются под номером 20.8, а если патология так и не уточнена, то используется шифр 20.9.

Если у пациента острая стадия инфаркта миокарда, то это раздел I21. Сюда включены уточненный острый недуг или установленный в течение месяца (но не более). Исключаются некоторые побочные эффекты после инфаркта, а также перенесенный в прошлом недуг, хронический, длящийся более месяца, а также последующий. Кроме того, в этот раздел не входят постинфарктные синдромы.

Если у пациента повторный инфаркт миокарда, то это раздел I22. Такой шифр используется для всех разновидностей инфаркта миокарда, который локализуется в любом месте, но возникает в течение 28 суток с момента первого приступа. Сюда включены рецидивирующий, повторный и растущий виды. Но исключается хроническое состояние. Для некоторых текущих осложнений острого инфаркта миокарда используется раздел I23.

Классификация включает и другие формы острого ишемического сердечного заболевания. Вся информация об этом содержится в разделе I24. Если у пациента тромбоз коронарного типа, который не приводит к инфаркту миокарда, то пишется номер 24.0. Но при этом исключается тромбоз в хронической форме либо длящийся более 28 суток. Для синдрома Дресслера используется номер 24.1. Остальные формы острого ишемического заболевания сердца пишутся под номером 24.8, а если недуг не уточнен полностью, то используется шифр 24.9.

Для хронической формы ишемической болезни используется код I25. Если у пациента атеросклеротическое заболевание сердца и кровеносных сосудов, то пишется номер 25.0. Если только атеросклероз сердца, то 25.1. Если инфаркт миокарда был перенесен в прошлом, то пишется номер 25.2. Для сердечной аневризмы используется шифр 25.3. Если у пациента аневризма коронарного артериального сосуда, то указывается номер 25.4. Однако исключается врожденная форма этого недуга. Если у пациента кардиомиопатия ишемического типа, то используется номер 25.5. Когда ишемия протекает без видимых симптомов, ставится диагноз с кодом 25.6. Остальные формы ишемической болезни сердца с хроническим течением подписываются номером 25.8, а если состояние больного не уточнено, то используется шифр 25.9.

Стенокардия является разновидностью заболевания сердца. Этот недуг считается специфичным, так что его можно определить по некоторым особенностям. Патология развивается из-за того, что уменьшается приток крови к сердцу, так как коронарные артерии сужаются. В зависимости от того, насколько этот процесс нарушен, выделяют различные формы недуга.

Если у пациента ткани сердечной мышцы постепенно разрушаются, то это некроз. В данном случае может быть распространенный, трансмуральный либо поверхностный инфаркт. Если миокард не разрушается, то такое состояние называется ишемией. Тут выделяют стенокардию напряжения и покоя. Для первой формы характерно возникновение при тяжелых физических нагрузках. Сюда относятся нестабильная и стабильная формы стенокардии. Что касается стенокардии покоя, то она возникает даже без физических нагрузок. Имеются 2 основных подвида - стенокардия вазоспастическая и Принцметала.

Сама стенокардия бывает:

1. Напряжения. Характеризуется появлением болей давящего характера в загрудинной области, когда человек имеет интенсивные физические нагрузки. Боль может отдавать в левую сторону грудной клетки, левую руку, лопаточную область, шею. Как только появляются такие неприятные ощущения, необходимо прекратить любые нагрузки. Через некоторое время болевой синдром самостоятельно пройдет. Дополнительно можно принять нитраты. Если патологическое состояние не проходит, то стенокардия напряжения является стабильной.
2. Покоя. Болевой синдром за грудиной появляется, когда человек находится в состоянии покоя. Это происходит в двух случаях. Во-первых, если рефлекторно спазмирует сосуд коронарного типа. Это является причиной ишемической заболевания. Во-вторых, необходимо учитывать стенокардию Принцметала. Это особая разновидность, которая возникает резко из-за того, что просветы артерий коронарного типа перекрываются. К примеру, такое происходит из-за оторвавшихся бляшек.
3. Нестабильная. Таким термином обозначают либо стенокардию напряжения, которая постепенно прогрессирует, либо стенокардию покоя, которая является изменчивой. Если болевой синдром не удается купировать приемом нитратов, то патологический процесс уже не удается контролировать, а это очень опасно.

Для таких патологий характерны следующие общие симптомы:

ощущение сдавленности за грудиной и в левой стороне грудной клетки;
течение болезни проявляется приступами;
неприятные симптомы возникают резко, причем не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
приступ длится обычно по полчаса, а если больше, то это уже инфаркт;
устраняет симптомы приступа Нитроглицерин или прочие аналогичные средства на основе нитратов.

Ключевой момент в развитии ишемического сердечного заболевания - это сужение просветов в артериях коронарного типа. Это могут спровоцировать такие факторы:

атеросклероз сосудов сердца;
разрывы бляшек атеросклеротического типа и образование тромбов;
спазмирование артерий, что приводит к уменьшению диаметра просвета;
частые стрессы и постоянное нервное напряжение;
чрезмерные нагрузки в физическом плане;
курение;
частое и обильное употребление спиртного;
гипертония;
гипертрофические изменения в миокарде;
изменения эластичности кровеносных сосудов.

Лечение предполагает медикаментозную терапию. В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Для разжижения крови назначаются препараты из группы антикоагулянтов. К примеру, подойдут Фраксипарин, Гепарин, Варфарин. Еще необходимы антиагреганты - это Аспекард, Аспирин, Клопидогрел, Тиклопидин.

Для расширения просветов в суженных артериях используются нитраты. К примеру, это Нитроглицерин, Изосорбид. Иногда используются бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Для устранения атеросклероза используются медикаменты, которые влияют на процессы липидного метаболизма. К примеру, назначается Аторис, Аторвастатин, Ловастатин. В качестве метаболического лечения используются витамины, ингибиторы АПФ и кардиопротекторы.

Что такое прогрессирующая стенокардия и какие способы лечения существуют?

Боль в области сердца может быть симптомом нескольких заболеваний. Прогрессирующая стенокардия одна из болезней, которая часто проявляет себя на фоне ишемической болезни сердца и атеросклероза. Самым опасным последствием может стать остановка сердца.

Лечение прогрессирующей стенокардии требует особого подхода, так как из названия болезни понятно, что она имеет особенность развиваться. Какая симптоматика у заболевания, как лечить и как предотвратить, подробно разобрано в статье.

Прогрессирующая стенокардия и ее лечение

Стенокардия - одно из проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). Существует понятие «прогрессирующая стенокардия», что это такое, знают не все, но затронуть это заболевание может каждого.

Прогрессирующая стенокардия - разновидность нестабильной формы стенокардии. Если данную форму стенокардии у пациента не лечить, болезнь начинает прогрессировать, неся за собой плохие последствия.

По международной классификации болезней МКБ–10 прогрессирующая стенокардия имеет код 120.0.

Клиническая картина у болезни ярко выраженная, и опытный доктор определит ее при первых жалобах на недомогание.

Признаки

Симптомы прогрессирующей стенокардии не заметить невозможно. Главным признаком является боль в области сердца. Ощущение болезненности в грудной клетке может быть и при других заболеваниях, поэтому ниже приведена вся симптоматика прогрессирующей стенокардии:

болевые приступы становятся чаще и длительнее;
приступы возникают при незначительных физических нагрузках;
во время приступа появляется ощущение удушья;
тошнота может перерасти в рвоту;
область болевых ощущений становится шире;
чтобы заглушить боль, требуется увеличить количество препарата, прежняя дозировка не помогает;
приступ может не иметь связи со стрессом, а проявляться без причин даже в состоянии покоя;
в результатах ЭКГ врач заметит изменения.

Важно! Прогрессирующая стенокардия может застать врасплох человека даже ночью, когда тело полностью расслаблено. Ночные приступы из-за интенсивности переносятся намного тяжелее, чем те, которые приходятся на момент физической нагрузки.

Болезнь может характеризоваться и иными, недостаточно выраженными, симптомами. Выше приведены самые частые, на которые нужно обратить внимание до осмотра доктора.

Причины развития

Причин развития прогрессирующей стенокардии не так много. Самыми распространенными считаются:

Недостаток миокарду кислорода (из-за плохой пропускной способности сосудов сердца).
Пожилой возраст.

Важно! Прогрессирующая стенокардия у людей в возрасте от 55 до 60 лет встречается гораздо чаще, чем в любой другой возрастной категории.

Факторы, из-за которых увеличивается риск возникновения:

употребление алкоголя, никотина - вредные привычки, которые сказываются неблагоприятно не только на работе сердца;
ожирение;
сахарный диабет;
менопауза;
наследственность.

Беречь свое здоровье необходимо. Если человек откажется от вредных привычек - это не значит, что он полностью исключит возможность иметь прогрессирующую стенокардию. Но вовремя выявить проблему и не усугубить ее вполне реально!

Классификация прогрессирующей стенокардии

Классификация заболевания не имеет определенности, так как одна форма может протекать у каждого пациента по-разному. Опираясь на это, можно выделить разные степени остроты прогрессирующей стенокардии:

недавно возникшая в напряжении;
в напряжении и покое;
в состоянии покоя.

Также имеется классификация периодичности и характера приступов боли:

приступы становятся чаще;
приступы становятся чаще и болезненнее;
приступы случаются с прежним промежутком времени, но становятся заметно длительнее и болезненнее;
приступы случаются как в состоянии напряжения, так и в состоянии покоя.

Других классификаций прогрессирующая стенокардия не имеет.

Лечение

Любое заболевание требует особого подхода к лечению. Заболевания сердца особенно внимательно обследуются, и подбирается курс медикаментов и прочих рекомендаций индивидуально в каждом случае.

Важно! При болях в сердце категорически не рекомендуется заниматься самолечением. Нужно обратиться к квалифицированному специалисту.

Из чего может состоять лечение прогрессирующей стенокардии, подробно разобрано далее в статье.

Изменение образа жизни

Исключить употребление алкоголя и никотина.
Не допускать чрезмерные физические нагрузки, но и не исключать те, при которых приступы не проявляются.
Заниматься лечебной физкультурой.
Соблюдать эмоциональное спокойствие.
Не допускать переутомления.
Больше гулять пешком на свежем воздухе.
Соблюдать рацион питания.

Те люди, которые безукоризненно соблюдают выше прописанные пункты, будут реже ощущать боль, и она станет не такой острой. Также здоровый образ жизни поспособствует окончательному избавлению от прогрессирующей стенокардии.

Медикаментозная терапия

Медицина не стоит на месте. Ежедневно изобретаются и проходят испытания все новые и новые лекарства, предназначенные для множества болезней. Диапазон в выборе лекарств для лечения сердца просто невообразим. Прогрессирующая стенокардия не является исключением.

Изучив все результаты обследования, лечащий врач составляет клиническую картину. Опираясь на общее состояние пациента, учитывая наличие других заболеваний, доктор разрабатывает план лечения. Обычно в медикаментозный курс входят такие препараты, как:

Лекарства, понижающие артериальное давление, восстанавливающие нормальный ритм сердца. Благодаря этим препаратам нагрузка на сердце уменьшается, миокард перестает нуждаться в большом количестве кислорода, а как следствие, сокращается количество болевых приступов.
Средства, которые предотвращают развитие атеросклероза. Это не позволит приступам учащаться и становиться острее.
Аспирин или аналоги. Снижается тромбообразование, что позволяет минимизировать риск остановки сердца.
Лекарства, способные купировать боль во время приступа. Чаще всего в этих целях используют нитроглицерин или аналогичные препараты.

Бывает и так, что пациента кладут в стационар для лечения. Это необходимо для того, чтобы в случае ухудшения состояния больного могли вовремя прооперировать.

Лечебная физкультура

ЛФК для людей с больным сердцем может принести пользу. Как ни странно, физические нагрузки могут быть полезны. При прогрессирующей стенокардии лечебная физкультура сокращает количество приступов и их периодичность.

Важно! Выполнять физические упражнения требуется только по назначению врача и при его контроле.

Комплекс занятий способствует избавлению пациента от одышки, устранению аритмии. Самыми эффективными будут следующие нагрузки:

плавание;
ходьба;
лыжи;
индивидуально составленный комплекс упражнений.

При каких-либо недомоганиях во время физических нагрузок необходимо обратиться к врачу, так как неумеренная нагрузка может только усугубить состояние здоровья.

Дыхательная гимнастика

Нетрадиционные методы лечения иногда бывают очень эффективными. Например, дыхательная гимнастика при прогрессирующей стенокардии поможет уменьшить частоту болевых приступов.

Дыхательные упражнения можно позаимствовать у йогов. Самым лучшим при конкретном заболевании будет такое:

Сидя на стуле, держа осанку, необходимо подумать о каком-либо приятном моменте, вещи, человеке и т.д., чтобы полностью расслабиться. Когда результат достигнут, сделать носом глубокий вдох за 3 секунды, на пару секунд задержать дыхание, после чего ртом выдохнуть в течение 5 секунд. Ежедневные трехразовые занятия в течение двух недель позволят сократить количество приступов боли.

Умение правильно дышать в расслабленном состоянии является очень полезным навыком не только при заболеваниях сердца, но и для общего поддержания физического здоровья организма.

Оперативное лечение

Крайней мерой лечения прогрессирующей стенокардии является оперативное вмешательство. К операции прибегают, когда иные способы лечения оказались безрезультатными.

Оперативное лечение при стенокардии бывает двух видов:

Аортокоронарное шунтирование - удаляется сосуд, который поражен холестериновой бляшкой.
Ангиопластика - в пораженный сосуд вставляют специальную трубку, благодаря которой сосуд расширяется.

Если медикаменты могут не принести пользы в лечении заболевания, то оперативное вмешательство обязательно будет эффективным. Редко случается так, что операция не помогает пациенту, в таком случае ему предлагают пересадку сердца.

Питание

Продукты питания должны содержать такие элементы, как белок, калий и магний. Питаться следует 5 – 6 раз в день небольшими порциями. Нестабильность в еде, ее нерегулярный прием, может привести к лишнему весу.

Важно! Отказ от жирной пищи необходим.

свежие фрукты, ягоды и овощи;
морепродукты;
мясо белое (курица, индейка);
бобовые;
зеленый чай.

Отказаться следует от жирных, кисломолочных продуктов, также нежелательно употребление сладостей.

Соблюдение диеты позволит следить за весом, избавиться от лишних килограммов или исключить возможность их набрать.

Профилактика

Несмотря на то, что лечение прогрессирующей стенокардии на сегодняшний день весьма эффективно, лучше болезнь предотвратить.

Профилактические меры, позволяющие уменьшить риск возникновения заболевания:

Грамотное планирование своего дня. Важно правильно рассчитывать свои силы на выполнение определенных задач, избегая переутомления.
Исключение из своего питания еды со значительным количеством холестерина.
Занятия кардиоупражнениями.
Умеренные физические нагрузки.
Отказ от вредных привычек.

Немаловажно стабильно посещать кардиолога и других врачей для обследования состояния здоровья. Рекомендуемая частота профилактических посещений узких специалистов - один раз в год. Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить.

Заключение

Не стоит пугаться диагноза «прогрессирующая стенокардия», это не приговор. Лишь малая часть таких случаев заканчиваются неблагоприятно для пациента. Большинство же, при своевременном прогнозировании и выявлении заболевания, обходятся без оперативного вмешательства.

Ситуация, когда нарушается кровоснабжение миокарда вследствие непроходимости кровеносных артерий, именуется ишемической болезнью сердца (ИБС). Недостаточность кислорода создает расстройство баланса между коронарной циркуляцией крови и обменными процессами сердечной мышцы. Это состояние может создать появление острой патологии – инфаркта миокарда, или принять стабильный затяжной характер в виде обострения стенокардии.

Этиология стенокардии, классификация

Стенокардия – клинический синдром проявления ИБС. Она не является независимым недугом, а состоит из множества симптомов болевых ощущений. Место локализации сосредоточено в грудине, в зоне размещения сердца. В этом очаге чувствуется дискомфорт в виде сдавливания, тяжести, жжения, давления.

Современная медицина по особенностям клинического хода патологии объединяет стенокардию в 3 варианта, которые имеют свои коды в системе международной классификации болезней:

Любое из перечисленных состояний является свидетельством нестабильной стенокардии.

Вазоспастическая стенокардия, код МКБ -10: I20.1, овладевает человеком в результате резкого спазма сосудов, который возникает от их закупорки. Боль может приключиться в состоянии покоя, во сне, в холоде, и не всегда характерна ИБС, а вызвана другими недугами:
1. Стенозы аорты и клапанов сердца.
2. Анемия высокой степени.
3. Разрастание тканей сердца – кардиосклероз.

Причины и симптомы

Разобравшись с классификацией патологии, можно подробней ответить на вопрос, что такое стенокардия напряжения ФК 3.

Ограничение проходимости кровеносной системы в результате атеросклероза – основная причина стенокардии напряжения ФК 3. Когда ее уменьшение составляет 50 -70%, возникает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Клиническая картина заболевания проявляется учащенными приступами стенокардии. На болезнь влияют различные факторы:

локализация стеноза;
протяженность;
количество охваченных поражением сосудов.

Кроме атеросклеротической обструкции в патогенезе не исключены образования тромбов и спазмов дерева артерий. Следующие факторы могут выступать провокаторами стенокардии 3 ФК:

ожирение;
курение;
значительное содержание холестерина в крови;
сахарный диабет;
сильный эмоциональный стресс любой направленности;
хронический стресс;
гиподинамия – малоподвижный образ жизни;
гипертензия;
быстрая свертываемость крови, способствующая образованию тромбов;

От перечисленных выше причин у пациента формируется стенокардия. Но для развития приступа нужны провоцирующие факторы, среди главных влияний – физическая нагрузка, эмоциональные переживания или неблагоприятные погодные условия

Что же такое ФК 3 при развитии стенокардии напряжения? Это характерные и распространенные признаки патологии:

Физическая активность принимает ограниченный характер, дабы не спровоцировать приступ стенокардии.
Частота проявления боли практически ежедневная. Ее спутниками выступают тахикардия, одышка, холодный пот, перепады АД, аритмия.
Скорый в действии «Нитроглицерин» не всегда эффективен.
Ремиссия держится недолго, только после курса терапии стационара.
Во время приступа ЭКГ покажет ишемию и диффузные изменения миокарда.

История болезни часто содержит инфаркт или хроническую аневризму сердца;
В наличии симптом атеросклероза аорты и других артерий;
Атипичная стенокардия без боли, но с одышкой, аритмией и прочими симптомами.
Нарушения сердечного ритма.
Сердечная недостаточность.
Гипертония в сочетании с ИБС.
Диагностика обнаруживает патогенные ветви сосудов, имеющие сужение до 75%.

Важно! ИБС стенокардия напряжения 3 ФК медиками рассматривается как инвалидность.

Наличие специфических клинических симптомов окажет помощь в диагностике патологии:

Напряженность, жжение, сжимание в очаге сердца.
Место возникновения симптомов левая часть туловища: грудина, плечо, лопатка, рука, шея. Не исключена и правая половина тела, что бывает реже.
Длительность боли в интервале >2 и <15 минут.
Условия развития внезапно или при апогее активности: ходьба, восхождение на этаж, обильная еда, преодоление сопротивления порывам ветра.
Варианты купирования приступа: отказ от нагрузки, снимающий боль, или таблетка «Нитроглицерина».

Стабильная стенокардия напряжения ФК 3 имеет отличие от своих собратьев в возможности предсказывания начала приступа. Ограничения в физической активности пациенту известны. Поэтому соблюдение их нормы – залог отсутствия болевого синдрома. В случае появившихся симптомов-предвестников необходимо иметь под рукой «Нитроглицерин». Невзирая на ограничения нагрузок, пациент способен себя обслужить сам и не нуждается в чужой помощи, как в случае ФК 4.

Диагностика

Жалоба на боли в очаге грудины, которая является результатом конкретных действий человека, в постановке диагноза имеет субъективный критерий. Нужно отсеять другие недуги, способные давать такой эффект.

Инструментальные методики и лабораторные анализы позволят подтвердить правильный диагноз патологии. К их числу относятся:

биохимия крови;
сцинтиграфия;
УЗИ сердца;
пробы нагрузочные;
мониторинг ЭКГ холтеровский;
ангиография коронарная.

Выполнив обследование, больше не возникнет вопросов, что это такое в диагнозе ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.

Лечение, прогноз и профилактика

Определив диагноз, подбирается соответствующая терапия. Она заключается в систематическом приеме препаратов:

Ряд нитратов, способных предотвратить приступ стенокардии или его купировать. Самый распространенный «Нитроглицерин».
Антиагреганты для искоренения образования тромбов: «Клопидогрел», «Аспирин».
Статины. Препараты от холестирина: «Аторвастатин», «Церивастатин», «Флувастатин», «Ловастатин», «Мевастатин», «Питавастатин», «Пправастатин», «Росувастатин», «Симвастатин».
Ингибиторы АПФ. Они борются с артериальной гипертензией хронической сердечной недостаточностью (ХСН), осложненным течением стенокардии: «Капотен», «Энам», «Привинил», «Лотензил», «Моноприл» и другие.
β-адреноблокаторы, делятся по группам, используются при ХСН и после перенесенного инфаркта. Они должны подбираться индивидуально и только по рекомендации доктора, потому что имеют губительное влияние на организм без правильной дозировки.

Кроме них еще используются препараты другого действия: структурный аналог гамма-бутиробетаина «Метонат», метаболические средства «Капикор».

При стенокардии возможно лечение хирургическим вмешательством:

ангиопластика коронарная;
шунтирование пораженных сосудов.

Если не уделять внимания лечению стенокардии, то существует риск летального исхода, из-за обширных инфарктов. Регулярность применения лечебной терапии по прогнозу способствует улучшению качества жизни, невзирая на ограничение активности пациента.

Эффективная профилактика заключается в ликвидации факторов риска. Предлагается диета, понижение веса, контроль артериального давления и все другое, полезное организму. При диагностировании стенокардии осуществляется вторичная профилактика. Здесь следует избегать эмоций, стрессов, сбросив по минимуму напряжение. Не забывать принять «Нитроглицерин» перед физическими усилиями. Следование советам лечащего кардиолога позволяет увеличить жизнь без приступов.

Причины, диагностика и лечение стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия является характерным клиническим синдромом, специфика которого проявляется возникновением приступообразного болезненного ощущения в загрудинной области, переходящего в боль сжимающего, ноющего или давящего характера, вследствие определенного уровня нагрузки. Основными симптомами этой патологии стабильного характера считаются ощущение тяжести, давления и болей за грудиной при физическом или эмоциональном напряжении, болезненные ощущения в сердце, которые затихают при снятии нагрузки, или после приема нитроглицерина.

Причины возникновения патологии
Классификация заболевания
Симптомы патологического состояния
Диагностика
Лечение заболевания
Прогноз и профилактика

Данный вид патологии по классификации признан самым часто встречающимся клиническим проявлением ИБС с устойчивой тенденцией протекания, при отсутствии ухудшения в течение 2-4 недель. В кардиологии заболевание относят к разновидности стенокардии напряжения, что проявляется характерным симптомом – тупой болью, которая со временем нарастает при увеличении нагрузки, и проходит при ее снятии. Это вид заболевания, при котором обязательно проводят экспертизу касательно нетрудоспособности больного.

Обусловлено такое состояние тем, что во время напряжения физического или эмоционального происхождения, артерии не в состоянии обеспечить высокую потребность мышцы сердца в потреблении кислорода. Такой процесс провоцирует острую преходящую ишемическую патологию миокарда, а также формирование начальной стадии приступа.

Медицинская статистика выявила возрастную и половую закономерность – это заболевание поражает около 70 % мужчин в возрастной группе от 50 до 60 лет, у мужчин младше 50 лет – процент больных значительно выше. Женщины, как правило, страдают данным заболеванием реже, и в возрасте от 65 до 75 лет.

Причины возникновения патологии

Основными причинами, вызывающими патологию кардиологи считают диагностированную ИБС и атеросклероз сосудов сердца, что провоцирует со временем выраженный стеноз (в 90-97% случаев). Приступ возможен при условии сужения просветов в коронарных артериях в диапазоне от 50 % до 75 %.

Резкое снижение снабжения кровью мышцы сердца может вызвать спазм, длящийся в течение продолжительного времени - в области мелких коронарных сосудов сердца (венечных). Это вызвано местной гиперчувствительностью мышечных клеток стенок сосуда к различным стимулирующим импульсам, а также к изменению уровня тонуса ВНС. У пожилых пациентов приступ ангинозного характера может не только спровоцировать обострение ИБС, а и являться рефлекторным сопровождением приступов таких системных заболеваний, как панкреатит, желчнокаменная болезнь, грыжи пищевода, новообразование кардиального отдела желудка.

Как правило, стабильная стенокардия напряжения развивается при определенных системных заболеваниях и патологиях:

поражение соединительных тканей ревматоидного происхождения,
дистрофия артерий, сопутствующая амилоидозу,
ишемические поражения сердца,
сердечная недостаточность, вследствие аортального стеноза или кардиомиопатии.

Помимо этого, некоторые провоцирующие обстоятельства тоже могут вызвать приступ - чрезмерное употребление пищи, долгое пребывание на воздухе при холодной погоде с резким ветром, стрессовые ситуации.

По статистике определенные болезни и состояния также являются факторами риска, провоцирующими развитие заболевания:

повышенное давление;
ожирение;
гиперхолестеринемия;
сахарный диабет;
наследственность,
злоупотребление алкоголем и курением;
астенический синдром и гиподинамия;
для женщин характерны – ранняя менопауза, употребление в течение длительного времени КОК.

При диагностировании данного заболевания необходимо учитывать - чем ярче выражено патологическое состояние коронарных артерий, тем быстрее может развиться приступ, как следствие провоцирующих факторов.

Классификация заболевания

Нагрузки, переносимые пациентами, реакция на них, скорость проявления приступа, клиническая картина при его протекании определяют классификацию патологии.

I класс включает заболевание легкой формы, которому сопутствуют начальные проявления. Возникновение приступов встречается редко, и только при явно выраженных нагрузках, тяжелых стрессах. Симптомы исчезают сразу же после снятия нагрузок. Экспертизу нетрудоспособности в таких случаях не назначают.

II класс патологии характеризуется появлением приступообразных болей во время быстрой ходьбы на большие расстояния, при подъеме (в гору, на этаж). Признаки могут активизироваться при замерзании, после еды, при небольших стрессах. Но боль в сердце можно купировать, снятием нагрузки. Ограничивают ходьбу – не выше 4 км/ч.

III классу по МКБ свойственны более тяжелые симптомы – четкое и явное уменьшение физической подвижности, загрудинная боль даже при неспешной ходьбе на небольшие расстояния, отдышка при подъеме на 1-2 пролета. При этом приступ можно купировать, принимая нитроглицерин.

IV класс формирует группу самых тяжелых больных. Они не в состоянии физически двигаться, поскольку приступ начинается мгновенно при любой нагрузке. Симптомы появляются при любом движении, и часто – в состоянии покоя, а экспертиза выявляет не просто нетрудоспособность больного, но и иногда - инвалидность.

Симптомы патологического состояния

Данное заболевание в общем случае сопровождается чередой приступообразных симптомов, которые возникают при напряжении физического и эмоционального характера. Степень их проявления зависит от клинической картины течения болезни, ее длительности и фона, на котором она развивается.

Пациенты с диагностированной патологией жалуются на проявления, часто сходные с признаками ИБС – тяжесть в области сердца, явная и сильная загрудинная боль - распирающая, давящая или жгучая. Болевые ощущения в сердце могут отдаваться в плечо левой руки, между лопаток, в ЖКТ, иногда - в задние шейные зоны.

Характерно выглядит больной во время такого приступа – не имея возможности сделать полный вздох, он прижимает ладонь или кулак к грудинной области, пытаясь снизить сердцебиение, и вздохнуть в полную силу. Кроме того, больные норовят сесть или лечь, так как в этом положении симптомы несколько снижаются.

Болевой приступ сопровождают характерные проявления:

боязнь умереть,
утомляемость,
обильное потоотделение,
тошнота, иногда со рвотой,
скачки давления,
проявления тахикардии - повышенный сердечный ритм.

Сила приступа постепенно увеличивается, он может длиться от 1-й минуты до 15 минут, боль в сердце моментально исчезает после снижения нагрузок или после приема таблетки нитроглицерина (как правило, через пять минут). В ситуации, когда приступ продолжается более 15-20 мин, можно предположить, что он вызвал инфаркт миокарда (международная классификация болезней).

Больные молодого возраста часто отмечают явление, условно названное - «перейти боль», для которого характерно снижение или исчезновение болевых ощущений при увеличении нагрузки, что объясняется лабильностью сосудистого тонуса.

Диагностика

При типичных проявлениях заболевания, диагноз по МКБ легко устанавливается в 75-80 % случаев по информации анамнеза, результатам кардиограммы, после чего врачи имеют возможность назначить правильное лечение стабильной стенокардии. Критерием заболевания считается прямая связь приступов с нагрузками и стрессовыми ситуациями, и их снижение в спокойном состоянии, или после таблетки нитроглицерина. В неявных случаях, при невозможности сразу установить диагноз, назначают экспертизу.

Характерным для болезни является отсутствие изменений на электрокардиограмме сердца в спокойном состоянии у многих пациентов. При этом на кардиограмме, сделанной в момент приступа, признаком, как и при ИБС, считается понижение сегмента ST, инверсия зубца T и явно выраженный учащенный ритм.

При невозможности сразу установить диагноз, или недостаточной информации об истории болезни стабильной стенокардии напряжения, необходимо провести суточный мониторинг ЭКГ, который позволяет зафиксировать чередование боль/отсутствие, и установить момент и время длительности ишемических изменений.

Для того чтобы уточнить клиническую картину, проводят велоэргометрию, используют результаты тредмил-теста. Данные исследования помогают дать полную оценку степени нагрузки, которую в состоянии перенести пациент до начала приступа. Во время проведения этих исследований постоянно контролируют частоту СС и результаты кардиограммы, отслеживают АД.

Положительная проба нагрузки при велоэргометрии считается при фиксации смещения ST сегмента больше, чем на один мм, с длительностью дольше 0,08 секунд, или начало приступа. Если провести велоэргометрию или выполнить тредмил-теста не предоставляется возможным, то врачи назначают чреспищеводную ЭКС (ЧП-электрокардиостимуляцию) – метод неинвазивной терапии, для того чтобы искусственно участить ритм сердечных сокращений, и спровоцировать приступ ангинозного характера.

ЭхоКГ в спокойном состоянии проводят в рамках дифференциальной диагностики, по аналогии с диагностикой ИБС, для фиксации появления болей не коронарного генеза. Более информативная и чувствительная.

Использование стресс-ЭхоКГ дает возможность получить больше информации, и выявить ишемические нарушения, определить локальность участков с акинезией желудочка, а также выявить гипо, и дискинезию, что не наблюдалось в спокойном состоянии.

Методы лабораторной диагностики при данном заболевании, в отличие от выявления симптомов ИБС, носят вспомогательный характер. Они считаются действенными и эффективными для определения сопутствующих функциональных заболеваний и патологий, такие методы позволяют установить факторы риска, и способствуют исключению иных оснований для появления болевого синдрома.

Для полного и подробного определения состояния коронарной сосудистой системы целесообразно использовать КТ-коронарографию, так как такие исследование дает возможность врачам выявить коронарный атеросклероз, дать оценку степени стеноза, что в конечном итоге позволяет выбрать оптимальную схему лечения патологии.

Лечение заболевания

Основная цель лечебных мероприятий – это снижение частоты приступов, снятие их интенсивности до исчезновения основных симптомов, и, главное – убрать последствия, не допустить появления осложнений - различных патологий сердца и внезапного летального исхода. Медикаментозная терапия заключается в назначении курсов приема препаратов основных групп – нитраты, бета -адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, которые способны снизить запросы миокарда на потребление кислорода.

Нитроглицерин неизменно оказывает положительное действие на определенной стадии заболевания, и его целесообразно принимать для купирования приступов, как и при синдроме ИБС, при патологиях 1-3 классов по классификации. Нитраты, имеющие пролонгированное действие, врачи назначают в профилактических целях, для увеличения периодов между приступами. Их прием рекомендован в тех случаях, когда приступы повторяются не чаще, чем раз в 5-7 дней, и сопровождаются жгучими болями в сердце. Хороший эффект дают препараты гиполипидемического ряда и антиагреганты.

Оперативное лечение стабильной стенокардии (по МКБ) состоит в реваскуляризации миокарда, под которой обычно понимают аортокоронарное шунтирование, но, сегодня уже известны случаи, проведения этой процедуры путем стентирования.

Прогноз и профилактика

Заболевание данного характера опасно тем, что оно в течение длительного времени может «дремать», и не проявлять никаких признаков, тем более склонности к прогрессированию, более того, даже серьезная медицинская экспертиза не может установить начало заболевания. При надлежащих методах лечения, и постоянном наблюдении больного кардиологом, прогноз вполне благоприятен.

Медицинская статистика подтверждает благоприятность клинической картины, и в 97 % случаев – возвращение к нормальной жизни (при условии соблюдения рекомендаций врачей, отсутствии чрезмерных нагрузок, стрессов и правильном образе жизни).

Чтобы снизить количество факторов риска повторных приступов, и перехода патологии в инфаркт миокарда, врачи рекомендуют специальную диету с ограничением употребления в пищу жирной еды, сахара, солений. Важным для таких больных является постоянный мониторинг АД (при необходимости стабилизация давления) и коррекция возможного нарушения обмена углеводов.