Посткоитальная контрацепция - это один из способов предотвратить нежелательную беременность. Он применяется в том случае, если половой акт был незащищенным или применение методов постоянной контрацепции было неэффективным (например, пропуск приема двух или более таблеток, ошибка календарного метода).
Суть метода посткоитальной контрацепции состоит в приеме гормональных лекарственных препаратов после незащищенного полового акта на протяжении 72 часов или же установке внутриматочной спирали в течение 120 часов. Метод посткоитальной контрацепции сложно назвать контрацепцией в буквальном смысле. Ведь все современные способы контрацепции направлены на предотвращение зачатия, а данный метод не позволяет оплодотворенной яйцеклетке закрепиться на стенке матки и начать свое развитие. Этот метод применяется только в особых случаях 1-2 раза в год и не может являться методом постоянной контрацепции.
Гормональная посткоитальная контрацепция
Гормональная посткоитальная контрацепция основана на приеме таблеток, в которых содержатся в больших дозах синтетические гормоны. Именно эти половые женские гормоны не позволяют наступить беременности. Назначать прием таких контрацептивов следует индивидуально, учитывая тип менструального цикла, возможные заболевания, гормональный фон, возраст и не чаще 2 раз в год.
Метод контрацепции, который основан на применении гормонов, имеет как свои плюсы, так и недостатки. К преимуществам относят высокую эффективность и простоту применения. Недостатками гормональной посткоитальной контрацепции считаются множественные побочные эффекты при приеме препаратов (тошнота, перепады настроения, головная боль, нарушение менструального цикла), невозможность приема препарата при ряде заболеваний.
Для гормональной постокоитальной контрацепции используют гестагены, экстроген-гестагены, антипрогестины и антигонадотропины.
Эстроген-гестогены (метод Альберта Юзпе)
Одним из самых распространенных гормональных средств при экстренной посткоитальной контрацепции являются комбинированные препараты - эстроген-гестагены. Их прием получил название метода Альберта Юзпе, который первым применил его. Он заключается в том, что в течение 72 часов после незащищенного полового акта необходим прием 1 мг левоноргестрела и 200 мг этинилэстрадиола. Проводить прием гормональных препаратов нужно дважды, с интервалом в 12 часов. Главным преимуществом такого метода контрацепции является то, что можно принимать любой из комбинированных гормональных препаратов, имеющихся в аптеке (Марвелон, Овидон, Ригевидон). Подойдет и низкодозированый препарат, главное при этом - правильно определить дозу на один прием. Эффективность метода Юзпе зависит от того, как быстро случился прием гормональных таблеток после незащищенного полового акта, а также от дня менструального цикла. В целом эффективность метода достаточно высокая и составляет 96-98%.
Гестагены
Несмотря на то, что комбинированные препараты очень эффективны при контрацепции, принимать их можно не всегда. Например, их прием противопоказан при грудном вскармливании. Тогда чтобы избежать нежелательной беременности после полового акта используют чисто гестагенные контрацептивы. Они содержат только один гормон - левоноргестрел. В настоящее время производится около 100 видов подобных контрацептивов, самые известные из них Постинор, Микролют, Оврет. Наиболее часто применяется Постинор. Его прием происходит в 2 этапа: в течение 72 часов после незащищенного полового акта следует принять 1 таблетку, еще одну дозу - через 12 часов после первой. В других препаратах содержание гестагена меньше, поэтому его прием должен быть в больших дозах. Эффективность метода достаточно высока (2-3 беременности на 100 женщин в год), после приема таких таблеток меньше тошнит, но заменять ими плановую контрацепцию нельзя. Специалисты считают, что применение гестагенов при экстренной посткоитальной контрацепции возможно не чаще 2 раз в год, так как его доза - это мощнейший удар для организма.
Антигонадотропины и антигестины
Применение антигонадотропинов и антигестинов в посткоитальной контрацепции не так популярно, как гестогенных препаратов. Основная причина - в высокой стоимости и меньшей доступности этих препаратов. Прием этих препаратов в течение 72 часов после полового акта вызывает изменения эндометрия и не дает яйцеклетке закрепиться в матке. Среди антигонадотропинов наиболее известен даназол. Его прием нужно проводить дважды с интервалом в 12 часов. Препарат имеет меньше побочных эффектов, по сравнению с методом Юзпе. Антипрогестины, действующим веществом которых является мифепристон, назначается однократно. Применение этих препаратов способно прервать беременность, даже если прием был через длительное время. По сравнению с Постинором содержит небольшую дозу антигормона, а не ударную дозу гормонов. Побочные эффекты быстропроходящи.
Многие, зная о методах посткоитальной контрацепции, предпочитают быстрее добежать до аптеки и приобрести таблетки, чем обращаться к врачу. Конечно, это удобный способ, но лучше все же проконсультироваться со специалистом. Возможно, этот день неблагоприятен для зачатия, и нет необходимости хвататься за таблетки. Но даже если женщина самостоятельно воспользовалась средством посткоитальной контрацепции, посетить гинеколога все равно необходимо. Ведь во время незащищенного полового акта можно не только забеременеть, но и заразиться одной из инфекционных болезней. Посетив врача, можно удостовериться в своей безопасности или предотвратить заболевание на начальной стадии.
Внутриматочная посткоитальная контрацепция
Кроме применения препаратов, содержащих гормоны, в настоящее время все чаще применяется внутриматочная экстренная постокоитальная контрацепция. Введение спирали производится в течение 5 дней после полового акта. Применение этого контрацептива является высокоэффективным методом, так как не только предотвращает имплантацию после конкретного полового акта, но и дает защиту при последующих половых актах в том же менструальном цикле. Эффективность метода достигает 98%. Вводить ВМС должен только врач-гинеколог.
Посткоитальная контрацепция - это экстренный вид контрацепции, именно поэтому он не может быть постоянным. Методы посткоитальной контрацепции применяются после назащищенного полового акта и позволяют избежать нежелательной беременности. Но ни один из этих методов не является надежным на сто процентов.
Способы посткоитальной контрацепции
У современной, грамотной женщины поводов для использования посткоитальной контрацепции должно быть немного. Это изнасилование, нарушение барьерных способов контрацепции (например, порвался презерватив) и другие аналогичные ситуации. Для постоянного использования существуют другие методы, с которыми женщину может ознакомить акушер-гинеколог женской консультации.
Есть несколько способов посткоитальной контрацепции. Непосредственно после полового акта можно провести спринцевание с последующим введением во влагалище спермицидных препаратов, в течение первых двух суток можно принять таблетку постинора, в течение трех суток можно принять любые комбинированные (состоящие из двух видов гормонов) гормональные контрацептивы. Наконец, если после незащищенного полового акта прошло пять суток (но не более) можно ввести внутриматочную спираль (ее установит акушер-гинеколог в женской консультации). Последний способ экстренной контрацепции является одновременно и постоянным.
Спринцевание с последующим введением во влагалище спермицидных препаратов
Способ заключается в том, что сперма механически удаляется из влагалища путем его промывания. Это можно делать просто кипяченой водой, после чего применяются спермициды (средства , разрушающие сперматозоиды).
Способ очень ненадежен, так как сперматозоиды уже через 1,5 минуты проникают через шейку матки в ее полость, а потом в маточные трубы. Поэтому все нужно делать очень быстро, в течение этих полутора минут.
К спермицидам относятся такие контрацептивы, как фарматекс, концептрол, делфин, орто, коромекс и другие. Выпускаются они в разных формах: в виде кремов, вагинальных свечей, пенок, пленок, таблеток для местного применения.
Гормональные препараты как средство для посткоитальной контрацепции
К таким средствам относятся постинор и комбинированные гормональные контрацептивы.
Постинор специально предназначен для экстренного предупреждения нежелательной беременности. Он содержит синтетический аналог женского полового гормона прогестерона левоноргестрел, который подавляет деятельность других женских половых гормонов эстрогенов, препятствуя тем самым зачатию.
После незащищенного полового акта нужно принять одну таблетку постинора. Лучше это сделать сразу, но можно и в течение трех суток. Через 12 часов после первой таблетки принимают вторую таблетку.
После приема постинора могут появиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боли в животе, кровянистые выделения, укорочение менструального цикла.
Противопоказаниями для приема постинора являются заболевания печени и желчного пузыря, несовершеннолетний возраст, беременность и кормление грудью ребенка.
Постинор рекомендуется использовать женщинам с регулярным менструальным циклом, так как большие дозы гормонов могут вызвать стойкие нарушения гормонального фона. По этой же причине постинор нельзя использовать в качестве постоянного контрацептива.
Комбинированные гормональные контрацептивы также могут быть использованы для посткоитальной контрацепции. Но применять их можно только после консультации акушера - гинеколога и в назначенной им дозировке.
Внутриматочные средства для посткоитальной контрацепции
На следующий день после незащищенного полового акта можно обратиться к гинекологу для того, чтобы ввести в полость матки внутриматочное средство (ВМС). Если после полового акта прошло не более пяти суток, то вводится ВМС, содержащее медь.
ВМС (спираль) представляет собой небольшое гибкое устройство, которое вводится в полость матки на длительное время для предохранения от беременности. ВМС бывают двух типов: немедикаментозные и медикаментозные (например, содержащее прогестерон, медь и так далее).
Механизм действия ВМС заключается в том, что оно замедляет скорость движения яйцеклетки по трубам и ее внедрение в слизистую оболочку матки, а также скорость продвижения сперматозоидов в полости матки. Именно поэтому вовремя введенное ВМС способно предупредить нежелательную беременность.
ВМС вводятся в матку гинекологом, сама женщина или кто-либо другой ни в коем случае не должны этого делать, так как можно травмировать шейку матки.
Введение ВМС противопоказано нерожавшим женщинам, при подозрении на опухоли или воспалительные заболевания, при маточных кровотечениях и некоторых других нарушениях со стороны женских половых органов.
Посткоитальная контрацепция - это экстренная контрацепция, поэтому пользоваться ей часто не рекомендуется. Исключением является ВМС, которое может использоваться длительное время.
Галина Романенко
Женский журнал о Женском здоровье "WomenHealthNet.ru"
В каких случаях показано использование метода неотложной контрацепции?
Неотложная (экстренная, посткоитальная) контрацепция – это метод предупреждения беременности, который нельзя рекомендовать к использованию в течение многих менструальных циклов, но в ряде случаев этот метод может оказать неоценимую услугу и помочь женщине избежать медицинского аборта и связанных с ним последствий.
Необходимость в неотложной контрацепции возникает после полового контакта, при котором не использовались никакие другие рекомендуемые методы контрацепции. К сожалению, подобные моменты в жизни молодых женщин и девушек не редкость и поэтому они должны правильно понять, что в данном случае речь идет о случайных ситуациях. Например, нет презерватива или он порвался или сполз, пропустили очередную таблетку орального контрацептива, половой контакт произошел не по воле женщины и потому никто не заботился о контрацепции, партнер эгоистично "не переносит" презерватив и ему нечего предложить взамен.
Подобные ситуации должны возникать в жизни женщины не чаще чем 1 раз в полгода, если же это происходит чаще, то значит ее мало волнует проблема нежелательной беременности и она рискует испытать такую нежелательную процедуру как медицинский аборт. Иногда этот метод контрацепции рекомендуют женщинам редко живущим половой жизнью. Понятие "редко" также нуждается в пояснении. Речь идет о нескольких половых контактах в течение года, а не месяца, как думают некоторые. В последнем случае целесообразно использование других способов контрацепции, в частности презерватива.
Какие методы неотложной контрацепции можно использовать?
Сразу заметим, что такие способы предохранения от беременности как промывание влагалище различными растворами, введение после полового контакта средств, оказывающих губительное действие на сперматозоиды, физические упражнения являются малоэффективными и в настоящее время они не рассматриваются как методы неотложной контрацепции. Самыми надежными средствами считаются 2 метода:
1. Гормональная экстренная контрацепция
2. Внутриматочная экстренная контрацепция
Гормональная экстренная контрацепция
Для гормональной ЭК могут быть использованы следующие группы средств:
Эстрогены
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы)
Гестагены.
Антигонадотропины (даназол)
Аптипрогестины (RU-486)
Несмотря
на то, что мы привели 5 групп медикаментозных средств, широкое
применение пока нашли препараты только 2-х групп, которые и будут в
дальнейшем рекомендоваться. Это комбинированные эстроген-гестагенные
препараты и чистые гестагены.
Экстренная контрацепция при помощи оральных контрацептивов
Данный метод называют также методом Юзпе по
фамилии автора – канадского врача. С целью ЭК можно применять
практически любой комбинированный оральный контрацептив, но лучше
использовать монофазные препараты, в которых каждая таблетка содержит
одинаковое количество гормонов. При этом количество принимаемых таблеток
будет варьировать в зависимости от состава и дозировки таблеток. Чем
выше доза гормонов, тем меньше требуется таблеток. Все комбинированные
оральные контрацептивы (в дальнейшем будем называть их просто ОК) имеют в
своем составе 2 гормона – эстроген и гестаген. Почти во всех ОК роль
эстрогена играет этинилэстрадиол, в то время как гестагены отличаются
большим разнообразием. При экстренной контрацепции в общей сложности
необходимо принять дозу гормонов равную примерно 200 мкг
этинилэстрадиола и 1 мг гестагена. Схема приема таблеток всегда
одинакова и заключается в следующем:
1. Таблетки принимаются 2-мя равными дозами.
2. Первая доза должна быть принята в пределах 72 часов (3 суток) после полового контакта, но не позднее.
3. Вторая доза принимается через 12 часов после первой.
Ниже приводим примеры использования наиболее распространенных ОК с целью экстренной контрацепции.
Ригевидон, Микрогинон, Марвелон, Регулон
1
таблетка содержит 30 мкг эстрогена (этинилэстрадиол) и 0,15 мг
гестагена (левоноргестрел или дезогестрел). Всего нужно принять 8
таблеток из них 4 в составе первой дозы и 4 - во второй.
Овидон
1
таблетка содержит 50 мкг эстрогена (этинилэстрадиол) и 0,25 мг
гестагена (левоноргестрел). Это более высокодозированный ОК, поэтому
требуется меньшее количество таблеток. Всего нужно принять 4 таблетки из
них 2 в первой дозе и 2 - во второй. Эффективность метода экстренной
контрацепции по Юзпе колеблется от 75до 96%. Эффективность данного
метода снижается, если незащищенный половой акт произошел
непосредственно перед овуляцией.
Экстренная контрацепция при помощи чистых гестагенов
Для экстренной контрацепции может применяться
как специально выпускаемый для этих целей гестагенный препарат
Постинор, так и таблетированные гестагены, используемые для длительной
контрацепции аналогично ОК, в частности Микролют, Овретт. Режим приема
этих препаратов такой же как и при использовании ОК, но количество
принимаемых таблеток иное. Приводим наиболее распространенные способы.
Постинор
1
таблетка содержит 0,75 мг левоноргестрела. Для контрацепции требуется
принять 1 таблетку в пределах 72 часов после полового контакта и еще 1
таблетку через 12 часов после приема первой таблетки.
Микролют, Овретт
Содержание
гестагена в этих препаратах меньше чем в Постиноре в 10-25 раз, поэтому
с целью экстренной контрацепции необходимо использовать гораздо большее
количество таблеток. Следует принять 20 таблеток одного из препаратов
не позднее 72 часов после полового контакта и еще 20 таблеток через 12
часов. В общей сложности, таким образом, нужно принять 40 таблеток.
Эффективность методов ЭК при помощи гестагенов несколько выше чем
методов, основанных на приеме ОК.
Другие гормональные средства, используемые с целью ЭК.
Мы
упоминали о возможности эффективного применения антигонадотропинов и
антипрогестинов. Эти способы применяются гораздо реже ввиду меньшей
доступности препаратов, в частности в связи с их высокой стоимостью.
Даназол
Препарат
выпускают в таблетках по 100 или 200 мг. С целью ЭК даназол рекомендуют
принимать дважды по 600 мг (3-6 таблеток) с интервалом 12 ч в течение
72 ч после незащищенного полового акта.
Мифепристон(RU-486)
Для
экстренной контрацепции этот препарат можно применять в дозе 600 мг
однократно в течение 72 ч после полового контакта или по 200 мг в день с
23-го по 27-й дни менструального цикла.
Внутриматочный способ экстренной контрацепции
Этот
способ может быть использован если упущено время для гормональных
методов, а также самостоятельно в случае если имеются противопоказания
для приема гормонов. Введение ВМС производится в течение 5-7 дней после
полового контакта. По имеющимся данным это высокоэффективный метод,
который, однако, имеет целый ряд ограничений. Этот метод нежелательно
использовать у молодых нерожавших женщин, наличии признаков воспаления
половых органах, в частности неблагополучных показателях мазка из
цервикального канала и влагалища.
Какие побочные эффекты может вызвать прием гормонов в указанных дозах?
Как правило прием препаратов переносится хорошо. Среди нежелательных эффектов можно отметить следующие:
-тошнота
-рвота
-головокружение
-утомляемость
-масталгия (нагрубание и болезненность молочных желез)
Как
правило, побочные реакции наблюдаются в течение первых суток и не
требуют назначения каких-либо медикаментозных средств. Из других
побочных эффектов следует отметить нарушение менструального цикла,
выражающееся обычно в появлении кровянистых выделений и изменении
продолжительности цикла в течение ближайших 1-2 месяцев. Хотя эти
нарушения никакой опасности не несут в этих случаях целесообразно
показаться врачу.
Термин образован от латинских слов post coiti, что означает «после полового акта». В современной гинекологии так называют различные методы, применение которых в первые часы или дни после полового сношения предупреждает наступление нежелательной беременности. Еще эти методы называют «аварийной контрацепцией», потому что использовать их следует только в крайнем случае.
Наиболее известный способ контрацепции – это прием специальных противозачаточных таблеток, содержащих повышенные дозы гормонов, в 10-15 раз превышающие содержание гормонов в обычных противозачаточных препаратах. Наиболее доступный препарат данного типа – «Постинор» производства венгерской фирмы «Гедеон Рихтер». «Постинор» принимают в первые 24-48 часов после полового акта, 2 раза по одной таблетке с 12-часовым промежутком. Если вы вспомнили о посткоитальной контрацепции в течении 1 часа после полового акта, то достаточно принять 1 таблетку «Постинор». Кроме того могут быть использованы «Минизистон», «Микрогинон», Ригевидон» - 4 таблетки сразу и еще 4 таблетки через 12 часов.
Теперь о менее известных посткоитальных препаратах:
- «Даназол» - принимают в первые сутки после коитуса 3 раза по одной таблетке с 12-часовым перерывом общей дозой 400 мг;
- Ру-486 («Мифепристон») – принимают 600 мг единовременно в первые сутки или по 200 мг в день в течение пяти дней второй фазы менструального цикла в сочетании с определенными гормонами.
- Комплексный прием «Мифепристона», содержащего мифегин и гормоны, в этот период мешает приживлению оплодотворенной яйцеклетки в матке. В медицине эта методика считается абортивной, так как прерывание беременности происходит за счет раннего выкидыша.
Итак, данные препараты предотвращают беременность, вызывая ранний выкидыш. Вот почему никак нельзя рассматривать применение «Постинора» и других таблеток как предохранение от беременности, тем более предохранение постоянное!
Побочными явлениями при применении посткоитальных таблеток может быть:
Сильное кровотечение, нарушение менструального цикла, ухудшение общего самочувствия. Злоупотребление подобными препаратами приводит к серьезным гинекологическим нарушениям. В фармацевтической характеристике «Постинора» указано, что его нельзя принимать чаще четырех раз в месяц. На практике медики рекомендуют пользоваться посткоитальными таблетками как можно реже: 1-2 раза в год.
Противопоказаниями к применению посткоитальных препаратов является:
Нарушение свертываемости крови.
Перенесенные внематочные беременности.
Хроническое нарушение деятельности надпочечников, вырабатывающих жизненно важные гормоны.
Лечение заболеваний, связанных с хронической надпочечниковой недостаточностью.
Вовремя осуществленные меры посткоитальной защиты высокоэффективны – беременность не наступает в 98-99%.
Экстренная (посткоитальная) контрацепция - это метод предотвращения беременности после незащищенного полового акта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Индекс Перля равен 1-4.
Механизм действия зависит от выбранного метода и фазы менструального цикла, и заключается (по данным различных авторов) в десинхронизации менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.
По мнению большинства авторов основным механизмом действия гормональной посткоитальной контрацепции является нарушение процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки за счет прямого влияния стероидов на ткань эндометрия, что доказано гистологичесим исследованием эндометрия.
Показано уменьшение концентрации стероидных рецепторов, отсутствие системы ядерных канальцев, которые в норме присутствуют в секреторной фазе цикла, неодновременное созревание железистых и стромальных компонентов эндометрия, изменение концентрации прогестинчувствительного энзима - изоцитратдегидрогеназы. Все эти изменения в эндометрии создают неблагоприятные условия для имплантации эмбриона.
Посткоитальная контрацепция может быть достигнута несколькими способами:
- высокими дозами эстрогенов
- комбинацией эстрогенов и гестагенов (любым комбинированным оральным контрацептивом)
- чистыми гестагенами
- антигонадотропинами (даназол)
- антигестагенами (мефипристон или RU-486)
- введением ВМС в ближайшие часы посткоитального периода
Эффективность гормональных методов экстренной контрацепции определяется с учетом дня менструального цикла, в который он был применен. Частота возможного зачатия по отношению к дню овуляции рассчитана G.Dixon и соавт., A.Wilxon и соавт. (1995) в виде модифицированных оценочных систем. Так, за 6 дней до овуляции процент возможного наступления беременности составляет 2,5 и 0 (A. Wilxon), за 1 день до овуляции - соответственно 17,3 и 31, через 3 дня после овуляции - 1,9 и 0.
Временным интервалом, позволяющим применить тот или иной метод посткоитальной контрацепции, является промежуток от 24 до 72 часов, максимум 120 часов. С увеличением временного промежутка снижается эффективность контрацепции.
Показаниями к посткоитальной контрацепции:
- незащищенный половой акт (coitus interruptus или нарушения эякуляции)
- разрыв кондома или диафрагмы
- полное или частичное выпадение ВМС
- необходимость удаления ВМС
- применение только спермицидов
- при приеме оральных гормональных контрацептивов, если пропущено 3 и более таблетки
- при недавнем приеме тератогенов (живых вакцин, цитостатиков)
- изнасилование
- при первом половом сношении
Перед назначением посткоитальной контрацепции необходимо выяснить дату первого дня последней менструации, длительность менструального кровотечения, дату и время полового акта и наличие противопоказаний к тому или иному виду посткоитальной контрацепции.
Медицинские критерии допустимости применения средств экстренной контрацепции
| Состояние | Категория | Пояснения/ Доказательные факты/ Дополнительные комментарии |
| ТАБЛЕТКИ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ (ТНК) (включая комбинированные оральные контрацептивные таблетки и контрацептивные таблетки левоноргестрела) |
||
| Беременность | Н/П 4 |
Пояснение
: Хотя этот метод не показан для женщин с установленной или подозреваемой беременностью, случаев отрицательного воздействия ТНК на
здоровье женщины, протекание ее беременности или состояние плода при их случайном приеме не зафиксировано.
Дополнительные комментарии : Единственным принятым в РФ абсолютным противопоказанием для метода посткоитальной контрацепции является установленная беременность, наличие которой констатируют по результатам исследования мочи на ХГЧ (тест-полоски), крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), ТБГ (трофобластический гликопротеин), данным УЗИ. |
| Кормление грудью | 1 | |
| Внематочная беременность в анамнезе | 1 | |
| Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, инсульт, другие тромбоэмболические состояния) |
2 | Дополнительные комментарии |
| Стенокардия | 2 | Дополнительные комментарии : Продолжительность применения ТНК меньше, чем обычная продолжительность регулярного приема КОК или ТПТ, и поэтому они будут иметь меньшее клиническое воздействие. |
| Мигрень | 2 | Дополнительные комментарии : Продолжительность применения ТНК меньше, чем обычная продолжительность регулярного приема КОК или ТПТ, и поэтому они будут иметь меньшее клиническое воздействие. |
| Тяжелые заболевания печени (включая желтуху) | 2 | Дополнительные комментарии : Продолжительность применения ТНК меньше, чем обычная продолжительность регулярного приема КОК или ТПТ, и поэтому они будут иметь меньшее клиническое воздействие. |
| Повторное применение ТНК | 1 | Пояснение : Повторное применение ТНК является указанием на то, что женщина нуждается в консультации по другим методам контрацепции. Частое многократное применение ТНК может быть вредным для женщины, состояния которой классифицированы как 2, 3 или 4 для применения КОК, КИК или ПТП. |
| Изнасилование | 1 | Дополнительные комментарии : В случае изнасилования никаких ограничений для использования метода экстренной контрацепции нет. |
| МЕДЬ-СОДЕРЖАЩИЕ ВМС ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ (Э-ВМС) | ||
| Беременность | 4 | Пояснение : ВМС не показаны в период беременности и не должны применяться из-за риска серьезных инфекций тазовых органов и септического самопроизвольного аборта. |
| Изнасилование | Дополнительные комментарии : ВМС не защищают от ИППП/ ВИЧ/ ВЗОМТ. У женщин с хламидийной инфекцией или гонореей во избежании повышенного риска ВЗОМТ следует избегать введения ВМС. Для других ИППП данная проблема менее существенна. | |
| a) Высокий риск ИППП | 3 | |
| b) Низкий риск ИППП | 1 | |
| Примечание
:
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы ПТП - противозачаточные таблетки прогестеронового ряда ТНК - таблетки для неотложной контрацепции ИППП - инфекция, передаваемая половым путем ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза
|
||
- избыточный вес тела
- артериальная гипертензия - более 180 и 110 мм рт.ст.
- период реконвалесценции
- сахарный диабет
- возраст старше 35 лет в сочетании с курением (больше 15 сигарет в день)
Современные исследования показывают, что использование средств экстренной контрацепции менее опасны, особенно если сравнить их с риском беременности и последующего аборта.
Посткоитальная контрацепция высокими дозами эстрогенов
Метод был предложен A. Haspels в 1960 г. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг.
Работ, посвященных этому методу экстренной контрацепции, немного, главным образом это сравнительные изучения эффективности применения эстрогенов и других методов посткоитальной контрацепции.
A. Schindler и соавт. обследовали 100 женщин в возрасте 15-45 лет, которым в пределах 48 ч после незащищенного полового акта введено внутримышечно 12,5 мг эстрадиола бензоата и 10 мг эстрадиола фенилпропионата. Определяли уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, базальную температуру. Беременность наступила у 3% женщин, частота побочных явлений была незначительной.
G. Dixon и соавт. провели анализ многоцентровых исследований. Эстрогены в качестве экстренной контрацепции применяли у 1311 женщин. Не позднее 72 ч после незащищенного полового акта назначали этинилэстрадиол в дозе 5 мг в день или конъюгированные эстрогены по 30 мг в день в течение 5 дней. Из 976 женщин, у которых единственный половой акт произошел в середине менструального цикла, беременность наступила у 11 (1,1%). Более эффективным оказался этинилэстрадиол. Частота наступления беременности была ниже, если экстренная контрацепция применялась на 1-й день после полового сношения, и выше при применении ее на 2-3-й день. Тошнота наблюдалась у 70%, рвота - у 33% женщин.
Результаты внутривенного введения 50 мг конъюгированных эстрогенов сразу после незащищенного полового акта и через 24 ч повторно у 921 женщины опубликовали в 1986 г. C. Cook и соавт. Беременность наступила у 3 женщин; однако у них после экстренной контрацепции были повторные половые сношения. Побочные явления наблюдались редко. Авторы считают, что такой метод экстренной контрацепции приемлем для женщин, подвергшихся изнасилованию.
Сравнительное изучение высоких и низких (метод Юзпе) доз эстрогенов провели M. Santen и H. Haspels в 1985 г. Исследование было рандомизированным, выполнено двойным слепым методом. Обследовано 465 женщин. В 1-й группе применяли этинилэстрадиол в дозе 5 мг в день в течение 5 дней, во 2-й - метод Юзпе: комбинированные эстрогенгестагенные препараты по стандартной методике. Беременность наступила в 1-й группе у 0,9% женщин, во 2-й - у 0,4%. Тошнота наблюдалась соответственно у 59,1 и 54%, рвота - у 20,8 и 15,8%. Исследование показало преимущества метода Юзпе. Эти же авторы подтвердили результаты, приведенные выше, в другой работе.
При сравнении этих же методов экстренной контрацепции U. Lachnit-Fixon тоже пришел к выводу о преимуществе метода Юзпе: меньше побочных эффектов, меньше доза эстрогенов, короче период применения гормональных препаратов.
Таким образом, эстрогены в качестве экстренной контрацепции дают хороший эффект, но при их применении часто наблюдаются побочные эффекты.
Посткоитальная контрацепция комбинацией эстрогенов и гестагенов
(метод Юзпе)
Метод был предложен канадским врачом A. Yuzpe в 1970 году, применен в клинической практике в 1972 г. и был назван именем автора.
Метод Юзпе заключается в двукратном назначении 100 мкг этинилэстрадиола и 0.5 мг левоноргестрела (2 таблетки Овидон и др.) через 12 часов в течение 72 часов после незащищенного полового контакта.
Одним из преимуществ метода Юзпе является то, что с целью экстренной контрацепции можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный ОК, в том числе и низкодозированный, но число таблеток будет меняться в зависимости от состава и дозировки каждой таблетки. Так, если с целью экстренной контрацепции назначается ригевидон или микрогинон-30, то в первой дозе должно быть 4 таблетки, а не 2, а во второй - 2 таблетки (данные консорциума по срочной контрацепции, 1996).
Главным в этом методе является курсовая доза экстренной контрацепции: этинилэстрадиола 200 мкг, левоноргестрела 1000 мкг (для других гестагенов может быть выше). Ниже нежелательно, иначе получим высокую вероятность нежелательной беремености. Считаем для каждого контрацептива!
Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соавт. - она составляет 97-99%, В.Н. Прилепской и соавт. - 94%, M. Greinin - 98,9%, A. Kubba (анализ данных литературы) - 75-80%.
Эффективность метода зависит от
- длительности интервала между половым сношением и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность)
- дня менструального цикла, в который произошел половой акт (эффективность снижается непосредственно перед овуляцией)
- отсутствия побочных эффектов (рвота после приема таблеток снижает эффективность если не принять повторно аналогичную дозу; расчет 12-часового интервала в таком случае производится от второго приема таблеток; всего принимает три раза! В дополнение использовать противорвотные средства, гормоны принимать после еды)
Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, масталгии, головной боли, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Наиболее распространенным побочным действием метода Юзпе являются тошнота, которая наблюдается у 50% женщин, и рвота - у 20%.
Представляет интерес работа испанских авторов R. Sanchez - Borrego и J. Balasch, в которой сравнивались эффективность и частота побочного действия метода Юзпе в зависимости от типа гестагенов, входящих в состав комбинированного эстроген-гестагенного препарата. В 1-й группе 117 женщин получали 200 мкг этинилэстрадиола с 2 мг норгестрела, во 2-й (423 женщины) - с 1 мг левоноргестрела. Результаты исследования показали, что эффективность в обеих группах была одинаковой: 0,9 и 0,7% соответственно, однако побочных явлений в 1-й группе было больше. Авторы считают, что левоноргестрел предпочтительнее для использования по методу Юзпе.
Необходимо отметить, что зарубежных исследований, посвященных методу Юзпе, особенно за последние 10 лет, немного. В основном в публикациях отражены сравнительные исследования различных методов гормональной экстренной контрацепции.
В отечественной литературе имеется одна публикация, в которой описан опыт применения экстренной контрацепции по методу Юзпе. Исследование с последующим наблюдением за женщинами проведено в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в 1996 г. Обследовано 30 женщин в возрасте 15-39 лет, обратившихся в центр для ЭК не позднее, чем через 3 дня после незащищенного полового акта, и не имевших противопоказаний для гормональной контрацепции. Препарат овидон (4 таблетки, содержащие по 50 мкг этинил-эстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела) был рекомендован для двукратного приема по 2 таблетки с перерывом 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%.
Побочные реакции в виде тошноты отмечены у 23% пациенток. В течение последующих 3 мес все женщины находились под наблюдением. У 18 из них менструация наступила в ожидаемые сроки, у 6 - на 3-6 дней раньше, у 4 - на 3-10 дней позже. Беременность наступила у 2 женщин. При анализе причин неудачи ЭК выяснено, что одна из женщин начала прием таблеток спустя 5 дней после полового акта, у второй половой акт произошел в дни овуляции. Автор делает вывод о высокой эффективности и приемлемости препарата овидон для экстренной контрацепции.
Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством экстренной гормональной кoнтрацепции, хотя у трети женщин отмечены побочные явления.
Посткоитальная контрацепция чистыми гестагенами
Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела. Как показало проведенное ВОЗ двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее 1998 наблюдений, эффективность применения чистого левоноргестрела значительно выше (98,9%) по сравнению с методом Юзпе (96,7%), имеет значительно меньше побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, головокружение, и легче переносится женщинами.
Различными авторами отмечено, что наиболее частым осложнением при использовании чистых гестагенов в качестве посткоитальной контрацепции было выраженное нарушение менструального цикла по типу метроррагии или задержки менструации, в связи с чем у пациентов сложилось необоснованно негативное отношение к этому методу экстренной контрацепции, не учитывающее бесконтрольное и многократное использование препарата.
В настоящее время экстренную контрацецпию препаратом "Постинор" рекомендуют проводить по схеме: 1 таблетка в пределах 72 часов после незащищенного полового акта, и еще 1 таблетка через 12 часов после первой. Временной интервал очень важен! Эффективность метода находится в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Поэтому применять экстренную контрацепцию чистыми гестагенами надо как можно раньше - после 72 ч эффективность будет меньшей, чем при более раннем применении.
Компания "Гедеон Рихтер", производящая этот препарат, рекомендует его применение только в исключительных случаях, изложенных выше. Не рекомендуется применять постинор более 4 раз в месяц.
Посткоитальная контрацепция антигонадотропинами
К препаратам данной группы относится даназол (данол), который подавляет продукцию ЛГ и ФСГ гипофизом, в результате чего происходят торможение овуляции и атрофические изменения в эндометрии.
В литературе пока еще мало данных о применении даназола в качестве экстренной контрацецпии, в основном это сравнительные исследования даназола с другими методами гормональной посткоитальной контрацепции, показывающие, что даназол дает меньше побочных эффектов и характеризуется лучшей переносимостью, чем метод Юзпе.
В исследованиях показано, что тошнота наблюдается при применении даназола в 6 раз реже, масталгия - в 5 раз реже. Случаев рвоты при использовании даназола не отмечено.
- в 2 дозы по 400 мг через 12 часов (курсовая доза 800 мг)
- в 3 дозы по 400 мг через 12 часов (курсовая доза 1200 мг)
- в 2 дозы по 600 мг через 12 часов (курсовая доза 1200 мг)
G. Zuliani и соавт. в течение 5 лет в Миланском центре планирования семьи обследовали 2448 женщин, получивших экстренную контрацепцию методом Юзпе и даназолом в дозе 800 и 1200 мг. Даназол давал меньше побочных эффектов и характеризовался большей эффективностью, чем метод Юзпе. Беременность наступила у 2,21 (метод Юзпе), 1,71 (даназол 800 мг) и 0,82% (даназол 1200 мг) женщин. Сделан вывод, что даназол в дозе 1200 мг более эффективен и может быть альтернативой методу Юзпе.
Таким образом, даназол является перспективным методом гормональной посткоитальной контрацепции, так как при хорошей эффективности частота побочных явлений не очень велика. Кроме того, даназол может применяться при наличии противопоказаний к эстроген-гестагенным препаратам. Вместе с тем необходим анализ его применения у большего числа женщин, чтобы выводы были более достоверными.
Посткоитальная контрацепция антигестагенами
Антагонисты прогестерона - весьма перспективная фармакологическая группа соединений, которая обладает выраженным антигестагенным действием, способным прерывать беременность практически вне зависимости от ее сроков.
К препаратам данной группы относится мифепристон - синтетический антипрогестин, известный под названием RU-486 (мифегин) или пенкрофтон. Этот препарат можно использовать для экстренной контрацепции женщинам, которым противопоказаны эстрогены.
Исследования эффективности посткоитальной контрацепции антигестагенами в сравнении с методом Юзпе, гестагенами и даназолом показывают, что при почти одинаковой эффективности побочные явления наблюдаются реже при использовании даназола, левоноргестрела и мифепристона, хотя мифепристон чаще вызывает нарушение менструального цикла в виде задержки очередной менструации. В некоторых исследованиях отмечена большая эффективность гестагенов и антигестагенов, чем метода Юзпе; в некоторых показана 100% эффективность мифепристона. Однако во всех работах основным побочным действием при использовании мифепристона показано нарушение менструального цикла.
Для экстренной контрацепции мифепристон можно применять
- в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч после полового сношения или
- по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла
- в малых дозах: 25 мг дважды с перерывом в 12 часов (курсовая доза 50 мг)
- в очень малых дозах: 10 мг однократно
Нарушение менструального цикла при использовании мифепристона снижается при использовании меньших доз препарата, при этом различий в частоте наступления беременности не выявлено. Поэтому уменьшение дозы мифепристона в 60 раз и использование 10 мг более предпочтительно для посткоитальной контрацепции, чем 600 мг.
Временной интервал для мифепристона менее актуален, чем для других видов посткоитальной гормональной контрацепции. Возможно использование 10 мг препарата однократно через 120 часов после незащищенного полового контакта без снижения контрацептивного эффекта.
Если препарат применять в середине цикла, он прерывает овуляцию, если в средней или поздней лютеиновой фазе - предотвращает имплантацию. В постовуляторной фазе оказывая антипрогестероновое действие, мифепристон снижает уровень прогестерона, который поддерживает развитие беременности. Воздействуя на эндометрий, мифепристон вызывает изменения в децидуальной оболочке, которые способствуют ее отторжению. Все это можно рассматривать как звенья одного механизма, вызывающего прерывание беременности.
При использовании данного препарата наиболее часто наблюдаются такие побочные явления, как тошнота, рвота, головная боль, масталгия, боли в животе. Наиболее частым осложнением, как уже упоминалось, является нарушение менструального цикла, поэтому целесообразно после очередной менструации назначать гормональную контрацепцию в постоянном режиме.
Преимущество данного метода контрацепции - возможность применения препарата по истечении 72 часов после незащищенного полового контакта, а также если упущено время (обычно 5 дней, 120 часов) для введения ВМС в посткоитальном периоде.
Если после незащищенного полового акта произошло зачатие, мифепристон может прервать беременность, вызвав менструально-подобную реакцию.
В России экстренная контрацепция антигестагенами не зарегистрирована и не разрешена МЗ РФ. Мифепристон используют с целью медикаментозного прерывания беременности ранних сроков (до 42 дней задержки очередной менструации).
Посткоитальная контрацепция путем введения ВМС
По данным ВОЗ (2004) использование медьсодержащих ВМС является эффективным посткоитальным противозачаточным средством при условии установки в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Однако в случае, если можно рассчитать время овуляции, Cu-ВМС могут быть при необходимости введены и по истечении пяти дней после полового контакта, но не более чем через пять дней после овуляции.
Медицинские критерии для интервального введения Cu-ВМС также применимы и для введения Cu-ВМС в качестве средства неотложной контрацепции (Э-ВМС).
Преимуществом этого метода является отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность его применения на 2 дня позже, чем гормональных средств экстренной контрацепции, а также дальнейшее длительное его использование. Эффективность метода практически 100%.
Недостатки метода: приемлемость не для всех женщин.
- Нежелательно вводить ВМС молодым, нерожавшим женщинам при наличии большого числа половых партнеров, случайных половых связях, так как внутриматочная контрацепция связана с риском воспалительных заболеваний половых органов.
- Многие исследователи указывают на опасность применения ВМС у нерожавших женщин, даже при отсутствии большого числа половых партнеров. Это связано с тем, что воспалительные заболевания половых органов возникают у них в 7 раз чаще, чем у рожавших.
- Нежелательно введение ВМС женщинам, имеющим в анамнезе частые воспалительные заболевания половых органов.
- Невозможность использования метода при пороках развития шейки матки, влагалища и матки.
Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования делают этот метод экстренной контрацепции перспективным, особенно в тех случаях, когда гормональный метод посткоитальной контрацепции использовать уже поздно. Но вместе с этим следует отметить, что метод требует предварительного обследования женщины на инфекции, передаваемые половым путем, т.к. введение ВМС на фоне инфицирования неизбежно приведет к развитию воспалительного процесса.
Заканчивая раздел посткоитальной (экстренной, пожарной, аварийной) контрацепции следует обратить внимание врачей гинекологов на факт низкого уровня знаний как молодых девушек, так и женщин зрелого возраста о возможностях данных методов предупреждения беременности. Если не сказать жестче: на факт полного отсутствия знаний о посткоитальной контрацепции.
Многие женщины в качествое посткоитальной контрацепции используют подмывания, спинцевания, прыжки со шкафа и бег по лестнице. Стоит объяснять женщинам, что подобные методы не имеет никакого отношения к контрацепции, а являются лишь методами гигиены и физической культуры.
В работе врача гинеколога распространение знаний об экстренной контрацепции среди подростков и женщин является чрезвычайно актуальным для предупреждения абортов и его осложнений, особенно в нашей стране, где многие, не будем лукавить, и врачи других специальностей в том числе, рассматривают гормональную контрацепцию, как аборигены свой лик в зеркальце Кука.