Ранение гортани. Травма гортани: виды, причины, симптомы, проведение диагностических исследований и лечение

Гортань, благодаря своему топографоанатомическому положению, может быть признана органом, достаточно хорошо защищенным от внешнего механического воздействия. Сверху и спереди ее защищает нижняя челюсть и щитовидная железа, снизу и спереди - рукоятка грудины, с боков - сильные грудино-ключично-сосцевидные мышцы, а сзади - тела шейных позвонков. Кроме того, гортань - подвижный орган, который при механическом воздействия на него (удар, давление) легко амортизирует, смещается как en masse, так и частями благодаря своему суставному аппарату. Однако при чрезмерной силе механического воздействие (тупая травма) или при колюще-режущих в огнестрельных ранениях степень повреждении гортани может варировать от легкой до тяжелой и даже несовместимой с жизнью.

Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются:

удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.); прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, копытом лошади, спортивным снарядом, брошенным или оторвавшимся при вращении агрегата предметом и др.); суицидальные попытки посредством повешения; ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения.

Наружные травмы гортани могут быть классифицированы но критериям, имеющим определенное практическое значение как для постановки соответствующего морфолого-анатомического диагноза, так и для определения степени тяжести поражения и принятия адекватного решения но оказанию помощи пострадавшему.

Классификация наружных повреждений гортани

Ситуационные критерии

бытовые: в результате несчастного случая; для убийства; для самоубийства. производственные: в результате несчастного случая; в результате несоблюдения правил техники безопасности. травмы военного времени.

По степени тяжести

Легкие (непроникающие) - повреждения в виде ушибов или касательных ранений без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения, не вызывающие немедленных нарушений се функций. Средней тяжести (проникающие) - повреждения в виде переломов хрящей гортани или проникающие ранения тангенциального характера без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с немедленным нетяжелым нарушением ее функций, не требующим экстренной помощи по жизненным показаниям. Тяжелые и крайне тяжелые - обширные переломы и размозжения хрящей гортани, резано-рубленые или огнестрельные ранения, полностью блокирующие се дыхательную и фонаторную функции, несочетающиеся (тяжелые) и сочетающиеся (крайне тяжелые н несовместимые с жизнью) с ранением магистральных артерий шеи.

По анатомический и топографо-анатомическим критериям

Изолированные повреждения гортани.

При тупой травме: разрыв слизистой оболочки, внутреннее подслизитое кровоизлияние без повреждения хрящей и вывихов в суставах; перелом одного или нескольких хрящей гортани без их дислокации и нарушения целости суставов; переломы и отрывы (разъединение) одного или нескольких хрящей гортани с разрывами суставных сумок и вывихов суставов. При огнестрельных ранениях: касательное ранение одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, подскладочное пространство) без существенного нарушения дыхательной функции; проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований; проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника и др.).

Внутренние травмы гортани

Внутренние травмы гортани относятся к менее травматичным повреждениям гортани по сравнению с ее наружными травмами. Они могут быть ограничены лишь повреждением слизистой оболочки, но могут быть более глубокими, повреждающими подслизистый слой и даже надхрящницу, в зависимости от причины повреждения. Важной причиной, осложняющей внутренние травмы гортани, является вторичная инфекция, которая может провоцировать возникновение абсцессов, флегмон и хондроперихондритов с последующим в той или иной степени выраженным рубцовым стенозом гортани.

Классификация внутренних травм гортани

Острые травмы гортани:

ятрогенные: интубационные; в результате инвазивных вмешательств (гальванокаустика, диатермокоагуляция, эндоларингеальные традиционные и лазерные хирургические вмешательства); повреждения инородными телами (колющими, режущими); ожоги гортани (термические, химические).

Хронические травмы гортани:

пролежни, возникающие в результате длительной интубации трахеи или нахождения инородного тела; интубационные гранулемы.

К данной классификации могут быть применимы в определенной степени и критерии классификации наружных травм гортани.

Хронические травмы гортани чаще всего возникают у лиц, ослабленных длительными заболеваниями или острыми инфекциями (брюшной, сыпной тиф и др.), при которых снижается общий иммунитет и активизируется сапрофитная микробиота. Острые травмы гортани могут возникать при эзофагоскопии, а хронические - при длительном пребывании зонда в пищеводе (при зондовом питании больного). При интубационном наркозе нередко возникают отеки гортани, особенно часто в подскладочном пространстве у детей. В некоторых случаях острые внутренние травмы гортани возникают при форсированном крике, пении, кашле, чиханье, а хронические - при длительной профессиональной голосовой нагрузке (узелки певцов, пролапс желудочков гортани, контактная гранулема).

Симптомы травм гортани

Симптомы травм гортани зависят от многих факторов: вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение - наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов. При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.

Контузии гортани

При контузиях гортани, даже если не выявляются наружные признаки ее повреждения, возникает выраженное шоковое состояние, которое может привести к быстрой рефлекторной смерти пострадавшего от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Исходными точками этого фатального рефлекса являются чувствительные нервные окончания гортанных нервов, каротидный синус и периваскулярные сплетения блуждающего нерва. Шоковое состояние обычно сопровождается потерей сознания, по выходе из этого состояния больной ощущает боли в области гортани, усиливающиеся при попытке глотания и разговоре, иррадиирующие в ухо (уши) и затылочную область.


Повешение

Особым клиническим случаем является повешение, представляющее собой сдавление шеи петлей под тяжестью собственного тела, приводящее к механической асфиксии и, как правило, к смерти. Непосредственной причиной смерти могут быть собственно асфиксия, нарушение мозгового кровообращения за счет пережатия яремных вен и сонных артерий, остановка сердца в результате пережатия блуждающего и верхнегортанного нервов вследствие их сдавления, повреждение продолговатого мозга зубом II шейного позвонка при его вывихе. При повешении могут возникать травмы гортани разного вида и локализации, в зависимости положения странгуляционного орудия. Чаще всего это переломы хрящей гортани и вывихи в суставах, клинические проявления которых обнаруживают лишь при своевременном спасении пострадавшего, даже в случаях клинической смерти, но без последующего синдрома декортикации.

Ранения гортани

Ранения гортани, как уже было отмечено выше, делятся на резаные, колотые и огнестрельные. Чаще других встречаются резаные раны передней поверхности шеи, среди которых выделяют раны с повреждением щитоподъязычной мембраны, щитовидного хряща, раны, локализующиеся над и под перстневидным хрящом, раны чресперстневидные и гортанотрахеальные. Кроме того, ранения в области передней поверхности шеи делят на ранения без повреждения хрящей гортани, с их повреждением (проникающие и непроникающие) и сочетанные ранения гортани и глотки, гортани н сосудисто-нервного пучка, гортани и тел шейных позвонков. По А.И.Юниной (1972), ранения гортани, в соответствии с клинико-анатомической целесообразностью, следует делить:

на ранения над- и подподьязычной области; области преддверных и голосовых складок; подскладочного пространства и трахеи с повреждением или без повреждения пищевода.

При ранениях первой группы неизбежно повреждаются глотка и гортаноглотка, что значительно утяжеляет травму, осложняет оперативное вмешательство и намного удлиняет послеоперационный период. Ранение щитовидного хряща неизменно приводит к ранениям области голосовых складок, грушевидных синусов и нередко - черпаловидных хрящей. Этот вид ранения чаще всего приводит к обструкции гортани и возникновению удушья. Такие же явления возникают и при ранениях подскладочного пространства.

Повреждения гортани при резаных ранах

Повреждения гортани при резаных ранах могут быть различной тяжести - от едва проникающих до полной перерезки гортани с повреждением пищевода и даже позвоночника. Ранение щитовидной железы приводит к трудно останавливаемому паренхиматозному кровотечению, а ранение крупных сосудов, встречающихся по отмеченным выше причинам значительно реже, нередко приводит к профузному кровотечению, которое, если немедленно не заканчивается смертью пострадавшего от кровопотери и гипоксии головного мозга, то таит в себе опасность гибели больного от асфиксии, вызванной затеканием крови в дыхательные пути н образования сгустков в трахее и бронхах.

Тяжесть и масштаб ранения гортани не всегда соответствуют величине наружной раны, особенно это относится к колотым ранам и пулевым ранениям. Сравнительно небольшие повреждения кожи могут скрывать глубоко проникающие ранения гортани, сочетающиеся с ранениями пищевода, сосудисто-нервного пучка, тел позвонков.

Проникающая резаная, колотая или огнестрельная рана имеет характерный вид: на выдохе из нее выходит пузырящийся кровавой пеной воздух, а на вдохе происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком. Отмечаются афония, приступы кашля, увеличивающего «на глазах» начинающуюся эмфизему шеи, распространяющуюся на грудь и лицо. Нарушения дыхания могут быть обусловлены как затеканием крови в трахею и бронхи, так и деструктивными явлениями в самой гортани.

Пострадавший с травмой гортани может находиться в состоянии травматического шока в сумеречном состоянии или при полной утрате сознания. При этом динамика общего состояния может приобретать тенденцию движения к терминальному состоянию с нарушением ритмичности дыхательных циклов и сердечных сокращений. Патологическое дыхание проявляется изменением его глубины, частоты и ритма.

Дыхательная недостаточность

Учащение ритма дыхания (тахипноэ) и урежение (брадипноэ) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. После форсированного дыхания вследствие ослабления возбуждения дыхательного центра, вызываемого понижением содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе и крови, может наступить апноэ, или длительное отсутствие дыхательных движений. При резком угнетении дыхательного центра, при тяжелой обструктивной или рестриктивной дыхательной недостаточности наблюдается олигопноэ - редкое поверхностнеое дыхание. К периодическим типам патологического дыхания, возникающим вследствие нарушения равновесия между возбуждением и торможением в ЦНС, относятся периодическое дыхание Чейна - Стокса, дыхание Биота и Куссмауля. При поверхностном дыхании Чейна-Стокса поверхностные и редкие дыхательные движения становятся чаще и глубже и после достижения определенного максимума снова слабеют и урежаются, затем наступает пауза на 10-30 с, и дыхание возобновляется в той же последовательности. Такое дыхание наблюдается при тяжелых патологических процессах: нарушении мозгового кровоображения, ЧМТ, различных заболеваниях головного мозга с поражением дыхательного центра, различных интоксикациях и др. Дыхание Биота возникает при понижении чувствительности дыхательного центра - чередование глубоких вдохов с глубокими паузами до 2 мин. Оно характерно для терминальных состояний, часто предшествует остановке дыхания и сердечной деятельности. Встречается при менингите, опухолях головного мозга и кровоизлияниях в него, а также при уремии и диабетической коме. Большое дыхание Куссмауля (симптом Куссмауля) - порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии,- возникает при коматозных состояниях, в частности при диабетической коме, почечной недостаточности.

Шок

Шок - это тяжелый генерализованный синдром, развивающийся остро в результате действия на организм чрезвычайно сильных патогенных факторов (тяжелая механическая травма, обширный ожог, анафилаксия и др.).


Основной патогенетический механизм составляют резкое расстройство кровообращения и гипоксия органов и тканей организма и в первую очередь ЦНС, а также вторичные расстройства метаболизма в результате расстройства нервной и гуморальной регуляции жизненно важных центров. Среди многих видов шока, обусловленных разного рода патогенными факторами (ожог, инфаркт миокарда, переливание несовместимой крови, инфекция, отравление и т. п.), наиболее распространенным является травматический шок, возникающий при обширных ранениях, переломах с повреждением нервов и ткани головного мозга. Наиболее типичное по своей клинической картине шоковое состояние возникает при травме гортани, при которой могут сочетаться четыре основных шокогенных фактора: боль при травме чувствительных гортанных нервов, дискоординация вегетативной регуляции вследствие повреждения блуждающего нерва и его ветвей, обструкция дыхательного пути и кровопотеря. Сочетание этих факторов во много раз увеличивает угрозу возникновения тяжелого травматического шока, нередко приводящего к смерти на месте происшествия.

Основными закономерностями и проявлениями травматического шока являются первоначальное генерализованное возбуждение нервной системы, обусловленное выбросом в кровь в результате стресс-реакции катехоламинов и кортикостероидов, что приводит к некоторому увеличению сердечного выброса, спазму сосудов, к гипоксии тканей и возникновению так называемого кислородного долга. Этот период называется эректильной фазой. Она кратковременна и не всегда может быть прослежена у пострадавшего. Для нее характерны возбуждение, иногда крик, двигательное беспокойство, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Вслед за эректильной следует торпидная фаза, обусловленная усугублением гипоксии, возникновением очагов торможения в ЦНС, особенно в подкорковых отделах головного мозга. Наблюдаются расстройство кровообращения и нарушения метаболизма; часть крови депонируется в венозных сосудах, уменьшается кровоснабжение большинства органов и тканей, развиваются характерные изменения в микроциркуляции, уменьшается кислородная емкость крови, развиваются ацидоз и другие изменения в организме. Клинические признаки торпидной фазы проявляются заторможенностью пострадавшего, ограничением подвижности, ослаблением реакции на внешние и внутренние раздражители или отсутствием этих реакций, значительным снижением артериального давления, частым пульсом и поверхностным дыханием типа Чейна - Стокса, бледностью или синюшностью кожи и слизистой оболочки, олигурией, гипотермией. Эти нарушения по мере развития шока, особенно при отсутствии лечебных мероприятий, постепенно, а при тяжелом течении шока довольно быстро, усугубляются и приводят к гибели организма.

Выделяют три степени травматического шока: I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок). При I степени (в торпидной стадии) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает па вопросы приглушенным голосом (при травме гортани, приведшей даже к легкой форме шока, голосовое общение с больным исключается), пульс 90-100 уд/мин, артериальное давление (100-90)/60 мм рт. ст. При шоке II степени сознание спутанное, заторможенность, кожа холодная, бледная, пульс ПО-130 уд/мин, артериальное давление (85-75)/50 мм рт. ст., дыхание частое, наблюдается уменьшение мочеотделения, зрачки умеренно расширены и вяло реагируют на свет. При шоке III степени - затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет, бледность и синюшность кожи, покрытой холодным липким потом, частое поверхностное неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120-150 уд/мин, артериальное давление 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочевыделения, вплоть до анурии.

При легком течении шока под влиянием приспособительно-адаптивных реакций организма, а при шоке средней тяжести - дополнительно и под влиянием лечебных мероприятий, наблюдается постепенная нормализация функций и последующий выход из шока. Тяжелый шок нередко даже при самом интенсивном лечении приобретает необратимое течение и заканчивается смертью.

а) Первичный осмотр и диагностика травмы . При первичном осмотре пациента с травмой шеи в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сделать это не всегда просто, и в некоторых случаях приходится выполнять экстренную трахеотомию или коникотомию. Нельзя изменять положение шеи. До того, как будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шею пациента разгибать нельзя ни при проведении оротрахеальной интубации, ни при выполнении трахеотомии.

После восстановления дыхательной функции нужно обеспечить доступ к двум крупным венам. При необходимости коррекции функции кровообращения начинается внутривенное введение изотонических жидкостей. После этого пациента можно раздеть и осмотреть на предмет других повреждений. Если состояние пациента все еще нестабильно, показано проведение экстренного оперативного вмешательства. При относительной стабильности после проведения указанных процедур можно перейти к диагностическим мероприятиям. Во всех случаях требуется выполнить рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Затем, после детальной оценки всех имеющихся повреждений специалисты определяют порядок действий.

б) Вторичный осмотр и диагностика травмы гортани . Внешняя травма гортани может быть представлена в диапазоне от открытого перелома до небольших нарушений функции гортани.

1. Анамнез . Понимание механизма травмы очень важно для того, чтобы принять решение о проведении неотложного лечения и предположить характер и тяжесть имеющихся травм. Состояние пациента, которого доставили в приемное отделение после ДТП с ударом шеей о рулевое колесо, на первый взгляд может казаться стабильным. В течение нескольких часов картина нормальных дыхательных путей (в т.ч. ларингоскопическая) может смениться на резко противоположную: нарастает отек дыхательных путей, формируется гематома.

В подобных случаях, если в анамнезе имеются сведения о крайне сильном ударе в шею, врач всегда должен ожидать самого неблагоприятного развития событий. Напротив, при травмах меньшей силы (например, кулаком в шею) возможно появление перелома щитовидного хряща со смещением отломков. При проникающих ранениях нужно уточнить вид оружия и боеприпасов, расстояние выстрела и локализацию раневых отверстий. Исходя из имеющегося опыта, до получения подтверждения обратного рекомендуем считать, что у всех пациентов с травмой передней поверхности шеи имеется также и травма дыхательных путей.

2. Осмотр . По нашему опыту, о тяжести тупой травмы можно судить только по выраженности дыхательной недостаточности. Иногда при осмотре шеи определяется открытый перелом хрящей гортани, либо гортанно-кожная фистула. Но чаще всего при тупой травме шеи внешний осмотр неинформативен. Проводится пальпация гортани, оценивается крепитация. Болезненность при пальпации хотя и не является специфическим симптомом, часто свидетельствует о тяжелой травме. На коже шеи иногда можно увидеть синяки или ссадины (после тупой травмы), либо странгуляционную борозду (после попыток удушения, повешения).

При проникающих ранениях нужно осмотреть входное и выходное отверстие, попытаться предсказать ход раневого канала. Открытые раны не следует зондировать, либо манипулировать в них инструментом, потому что это может привести к смещению имеющейся гематомы и возобновлению кровотечения. Далее пальпируется шейный отдел позвоночника, оценивается наличие неровностей костных контуров, смещения костей, болезненности. Кровохарканье может свидетельствовать о травме верхних отделов дыхательного или пищеварительного трактов, но зачастую его сложно дифференцировать от кровотечения при сопутствующей травме лица.

При наружных травмах гортани часто изменяется голос, после тяжелой травмы он может отсутствовать. Чаще всего дисфония является следствием анатомических изменений в гортани, либо следствием повреждения надскладочного отдела гортани и верхних отделов дыхательных путей. Гематома на голосовой складке приводит к увеличению ее массы и снижению частоты колебания. Слабый, хриплый голос может быть следствием травмы возвратного гортанного нерва с развитием пареза голосовой складки, а также механического подвывиха перстнечерпаловидного сустава. Наконец, любая травма гортани, которая сопровождается изменением хода воздушных потоков по дыхательным путям, может сопровождаться изменениями голоса.

Одним из наиболее тяжелых нарушений функции гортани является нарушение нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. При отрыве перстневидного хряща от трахеи, когда дыхательные пути оказываются частично пересеченными, их целостность поддерживается лишь благодаря сохранению тонкой слизистой оболочки между перстневидным хрящом и трахеей. При огнестрельных ранениях раневой канал может служить в качестве гортанно-кожной фистулы, позволяющей дышать даже при обструкции на уровне голосовой щели или выше. В подобных случаях прохождение воздуха через рану будет очевидным, и до тех пор, пока хирург не будет готов обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, эту рану нельзя закрывать, сдавливать или проводить с ней какие-либо манипуляции. Стридор может стать следствием двустороннего пареза голосовых складок, их разрыва, либо сочетанием одностороннего пареза с отеком или гематомой любого из трех отделов гортани.

Выраженный отек может сам по себе приводить к стенозу дыхательных путей, даже при сохраненной подвижности голосовых складок. Как уже обсуждалось выше, у некоторых пациентов отек и гематома могут развиваться в течение нескольких часов, в данных случаях есть время оценить, в каком из отделов дыхательных путей имеются нарушения. Если же обструкция нарастает стремительно, уточнить характер стридора (инспираторный, экспираторный, смешанный) становится невозможным. Третьим, наиболее скрытым нарушением функции гортани, является развитие аспирации, которая чаще всего вызвана неподвижностью одной или двух голосовых складок. И хотя ее практически невозможно диагностировать в первое время после травмы, впоследствии она может проявиться пневмонией.

После первичного осмотра и обеспечения проходимости дыхательных путей нужно постараться осмотреть внутренние структуры гортани. Начиная с 1980-х, появление гибких фиброларингоскопов сделало возможным осмотр травмированной гортани вне условий операционной. После аккуратного введения эндоскопа в одну из половин носа, ротоглотка и гортаноглотка осматриваются на предмет повреждений. Осматривается гортань, определяется наличие гематом или разрывов слизистой, оценивается их размер и локализация. Оценивается объем движений черпаловидных хрящей при фонации и дыхании.

Частичное нарушение подвижности свидетельствует о структурной деформации или смещении хрящей , в то время как полная неподвижность больше характерна для травмы возвратного гортанного нерва. Если голосовые складки не смыкаются из-за того, что более не находятся в одной горизонтальной плоскости, это может свидетельствовать либо о травме скелета гортани, либо о повреждении верхнего гортанного нерва. При небольших травмах, когда можно провести видеостробоскопию, данный метод исследования позволяет оценить, как повреждение мышц или слизистой влияет на подвижность голосовых складок. Наконец, оценивается целостность хрящей и мембран гортани.


Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.
КТ, компьютерная томография.

3. Лучевая диагностика травмы гортани . На простых рентгенограммах можно увидеть тяжелые переломы, но информативность обычной рентгенографии ограничивается двухмерностью изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно оценить мягкотканные структуры гортани, но с ее помощью нельзя оценить более плотные участки. Напротив, компьютерная томография (КТ) позволяет неинвазивно исследовать и скелет гортани, и ее мягкие ткани. Мы рекомендуем выполнять ее в случае подозрения на травму гортани на основании анамнеза без клинических проявлений во время физикального исследования.

У таких пациентов может присутствовать лишь один симптом или признак травмы гортани (например, охриплость), а данные физического осмотра противоречивы. В таких случаях КТ позволяет исключить травму гортани, при этом избежав проведения прямой ларингоскопии с сопутствующим ей наркозом. Также КТ полезна для диагностики небольших переломов щитовидного хряща с минимальным смещением вдоль средней линии или по латеральной поверхности; часто при первичном осмотре у таких пациентов отсутствуют выраженные симптомы. При отсутствии лечения такие латеральные смещения могут привести к дисфонии, поскольку голосовые складки не смогут смыкаться полностью, и клапанная функция гортани будет нарушена.

У небольшого числа пациентов с выраженным отеком или гематомой без разрывов слизистых оболочек оценить состояние скелета гортани при помощи прямой ларингоскопии бывает невозможно. В таких случаях для обнаружения переломов хрящей используется КТ. Если на КТ переломов не обнаруживается, то для обеспечения проходимости дыхательных путей просто выполняется трахеотомия, а открытой ревизии скелета гортани удается избежать.

Тактика лечения при травме гортани зависит от механизма и тяжести травмы, которые необходимо оценить во время первичного осмотра. В первую очередь следует думать об обеспечении проходимости дыхательных путей. Долгосрочной целью является восстановление нормальной функции гортани. Поэтому при первичном осмотре всегда следует ответить на несколько вопросов. Во-первых, угрожает ли что-либо проходимости дыхательных путей? Учитывая то, что при травмах передней поверхности шеи достаточно часто встречаются повреждения скелета гортани, ответ должен быть тщательно обдуман. Во-вторых, какие методы исследования оптимальны для оценки тяжести травмы? К ним относятся гибкая ларингоскопия, КТ и прямая ларингоскопия.

За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.

Определение

Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.

Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).

Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.

Наружные травмы: классификация

  1. Непроникающие – поверхностные ранения, которые не повреждают стенки органа, его строение и не вызывают нарушений его функций.
  2. Проникающие – перелом хрящей, раны. Они вызывают немедленное, но незначительное нарушение функций.
  3. Тяжелые – размозжение, переломы одного и более хрящей, различные глубокие ранения. Они блокируют функции органа.

Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.

Внутренние травмы: классификация

Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.

Этиология

Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.

Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.

Патогенез

После травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.

Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.

Симптомы

Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.

Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.

Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.

Симптомы при контузии, повешении, ранениях, резаных ранах и ожогах

Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.

При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.

Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.

При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.

Появление вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.

Клиника

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.

Диагностика

Физикальное обследование


Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Лабораторные исследования

Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.

Инструментальные исследования

Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.

Причины. Механические травмы глотки могут быть внутренними, наружными, закрытыми, открытыми (ранениями), изолированными, проникающими, непроникающими, слепыми, сквозными.

Внутренние ранения глотки чаще изолированные, возникают при повреждении инородным телом (карандаш, палка), введенным в полость рта. Наружные ранения глотки преимущественно сочетаются с повреждением шеи, головы, пищевода, могут быть резанными, колотыми, ушибленными, огнестрельными.

Симптомы. Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, мягкого нёба, языка, шейных позвонков, заглоточного и окологлоточного пространства. Основные проявления – наличие раны, боль, дисфагия, слюнотечение, расстройство речи, кровотечение, припухлость, эмфизема боковой стенки глотки.

Ранения гортаноглотки нередко сочетаются с повреждением гортани и пищевода и характеризуются тяжелым общим состоянием, наружным или внутриглоточным кровотечением, дисфагией, афагией, нарушением дыхания вплоть до асфиксии, подкожной эмфиземой в области шеи. Истечение из раны слюны или пищи указывает на проникающий характер ранения глотки или пищевода.

Осложнения. Кровопотеря, аспирационная асфиксия, пневмония, заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит.

Первая врачебная помощь. При поверхностном повреждении слизистой оболочки ротоглотки рану обрабатывают 3% раствором нитрата серебра, при глубоком повреждении, кроме этого, вводят столбнячный анатоксин, анальгетики, антибиотики. При выраженном артериальном кровотечении производят его временную остановку путем пальцевого прижатия общей сонной артерии к C-VI позвонку. Срочно эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.

Специализированная помощь предусматриваетокончательную остановку кровотечения и первичную хирургическую обработку раны. Некоторым пострадавшим, после предварительной трахеостомии, производят тампонаду глотки. При неэффективности тампонады кровотечение останавливают перевязкой магистральных сосудов на протяжении.

В ходе первичной хирургической обработки удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела, костные отломки, вскрывают гематомы. Большой дефект тканей и выраженное воспаление требуют лечения глоточных ран открытым способом. Трахеостомию проводят также при угрозе декомпрессированного стеноза гортани. Питание осуществляют через зонд, введенный через нос (или рот). Назначают адекватную антибактериальную, инфузионную терапию.

Механические травмы гортани

Причины. Из-за тесного соседства с другими анатомическими образованиями шеи гортань нередко повреждается при ударе тупым предметом по передней поверхности шеи, при соударении и падении на твердый предмет, попытке удушения, ранении. Выделяют закрытые и открытые или ранения, изолированные и сочетанные, проникающие (колотые, резаные, огнестрельные) травмы гортани.

Симптомы. Чаще возникают ушибы гортани и трахеи, но возможны переломы хрящей, отрыв гортани от трахеи, повреждение щитовидной железы, пищевода, магистральных сосудов и нервных стволов. Наружная рана при проникающем ранении не всегда соответствует поврежденному полому органу из-за его смещения при поворотах и наклоне головы.

Для проникающих ранений характерно тяжелое общее состояние, признаки травматического шока. Наиболее постоянным симптомом ранений гортани является затрудненное дыхание, различной степени выраженности инспираторная одышка, обусловленные, главным образом, затеканием крови в дыхательные пути, образованием сгустков крови или механическим препятствием при смещении тканей органов, инородным телом, а позднее – присоединением отека.

Убедительными признаками повреждения гортани являются кашель, кровохаркание, выхождение воздуха из раны. Закупорка раневого канала кровяными сгустками и тканями ведет к развитию эмфиземы. Расстройство голоса и речи – обязательные симптомы повреждения гортани. Травма надгортанника, черпаловидных хрящей всегда сопровождается сильной болью в горле, усиливающейся при глотании, расстройством глотания.

Резаная рана шеи зияет, кровоточит, уровень разреза чаще — ниже подъязычной кости, при этом надгортанник может быть отрезан от гортани, реже – соответствует конической связке (между нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хрящей). Появление в ране слизи, слюны при глотании, пищи свидетельствует о повреждении пищевода. При огнестрельных ранениях гортани нередко отмечается сочетанное повреждение челюстей, магистральных сосудов и нервов шеи, щитовидной железы, пищевода, позвоночника, спинного мозга.

Осложнения. Травматический шок, аспирационная асфиксия и пневмония, стеноз гортани, гнойный медиастинит.

Первая врачебная помощь предусматривает наружный осмотр, пальпацию, осторожное зондирование раны, непрямую (или прямую) ларингоскопию для оценки локализации и масштабов ранения гортани. Неотложные меры связаны с обеспечением дыхания через гортань, остановкой кровотечения и противошоковыми мероприятиями.

При декомпрессированной стадии стеноза гортани проводят трахеостомию. В терминальную стадию стеноза гортани осуществляют крико- или крикоконикотомию. В некоторых случаях для устранения стеноза гортани допускается введение трахеостомической трубки в гортань или трахею через рану.

Незначительное кровотечение останавливают наложением давящей повязки на рану и гемостатическими препаратами. Предупреждают развитие раневой инфекции — вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненого немедленно госпитализируют в хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, ЛОР-отделение — в зависимости от тяжести состояния, объема повреждения.

Специализированная помощь предусматривает выполнение непрямой (прямой) ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования. В обследовании и лечении пострадавших принимают участие оториноларинголог, хирург, сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, эндоскопист, анестезиолог, реаниматолог, рентгенолог.

При продолжающемся кровотечении накладывают лигатуры на кровоточащий сосуд. При невозможности определить источник кровотечения перевязывают приводящие сосуды (верхняя щитовидная, нижняя щитовидная, наружная сонная артерия).

Первичную хирургическую обработку ран гортани выполняют в ранние сроки, экономно. Удаляют легко доступные инородные тела, нежизнеспособные ткани. Поврежденные хрящи устанавливают максимально в исходном анатомическом положении и фиксируют швами, наложенными за подхрящницу. Использование антибиотиков позволяет чаще применять первичный шов. При проникающих ранениях гортани для хирургической обработки внутригортанной раны и пластики слизистой оболочки гортани проводят ларинготрахеостомию. Завершающим этапом ларингопластики является закрытие ларинго-, трахеостомы.

Раненые в гортань нуждаются в антибиотиках, наркотиках, во введении препаратов, уменьшающих саливацию (атропин, платифиллин), кашель, а также в уходе за полостью рта. Питание осуществляется через назоэзофагеальный (желудочный) зонд до ликвидации острых реактивных явлений.

Часто ли встречаются царапины на горле? Каждый человек с ними обязательно сталкивается. Это часто случается в детском возрасте. Но получить их может и вполне взрослый человека. Часто пациенты указывают, что самая простая рыбная косточка поцарапала горло.

План статьи

Что становится причиной?

Чаще всего причиной является пища. Но и про физические повреждения всевозможными инородными телами забывать не стоит. Например, тот же ребенок может поцарапать горло практически всем, что может поместиться во рту. Дети склонны глотать самые неожиданные вещи:

  • скорлупу;
  • ветки;
  • траву;
  • перья;
  • иголки или булавки.

Продолжать список можно бесконечно долго, ведь маленькие исследователи все стараются попробовать на вкус, иногда глотая самые разнообразные блестящие и яркие предметы. Если взрослый сам в состоянии позаботиться о себе, то маленький ребенок этого сделать не может. Очень часто причину боли в горле распознают не сразу. Ведь сделать это может только врач после осмотра. Лишь в некоторых случаях царапины очевидны даже для неопытного глаза.

Симптомы

Царапины имеют четко выраженную область. Они относятся к местным. Болит именно в месте повреждения. В этом случае могут наблюдаться следующие симптомы.

  1. Боль при всевозможном напряжении шеи.
  2. Острая боль во время разговора, кашля или чихании.
  3. Чаще всего легкое кровотечение в первые минуты после повреждения. Постоянное кровотечение при глубоком порезе.

Все это может наблюдаться в первое время. Как правило, уже через 3-5 дней симптомы проходят. Однако не стоит забывать про серьезную опасность заражения. В ротовой полости и на миндалинах скапливается большое количество болезнетворных бактерий и вирусов. Даже самое легкое повреждение тканей поможет попасть им в кровь или лимфатическую систему. А что дальше? Распространение по всему организму. Сепсис.

Помимо этого, проникновение инфекции в ткани может вызвать нагноение и стать причиной ряда серьезных заболеваний. От ангины и до мононуклеоза.

Что нужно делать при механических повреждениях горла?

Самый первый и самый важный пункт – срочно обратиться к врачу для осмотра. Кроме самих царапин, порезов, огромную опасность представляют остатки пищи, которые могут туда попасть. Еще хуже, если царапающий предмет остается в горле. Например, та же кость, которая поцарапала горло, продолжает там находиться. Какие симптомы при застрявшем предмете?

  1. Отечность.
  2. Вздутие вен и .
  3. Синюшность губ и под глазами.
  4. Затрудненное дыхание.
  5. Обильное слюноотделение.
  6. Потеря сознания.
  7. Боль при повороте и движении шеей.
  8. Кровотечение.

Помимо затруднения дыхания продолжается процесс механического повреждения горла. Если вовремя не ликвидировать причину, то горло воспаляется, начинается отек. Чем все это может закончиться и так понятно. Поэтому если симптомы имеют место, то нужно срочно обратиться в больницу или вызвать скорую.

Серьезные раны лечатся исключительно в больнице, под присмотром специалистов. Для этого необходимы специальные средства, включая антибиотики.

Средние и мелкие царапины

Как уже говорилось, начинать нужно с осмотра врачом. Само заживление происходит очень быстро. Буквально на следующий день уже ощущается значительное облегчение. Для чего нужен осмотр у врача? Чтобы полностью исключить застревание мелких кусочков той же косточки.

Для скорейшего выздоровления горла можно воспользоваться несколькими простыми рецептами. Чего нам нужно добиться? Всего двух вещей, остальное сделает организм. Это:

  • дезинфекция;
  • смягчение тканей.

Важно помнить, что в период восстановление из рациона полностью исключается твердая и жесткая пища. Горячую и холодную еду употреблять тоже нельзя – это может способствовать кровотечению, воспалению и нагноению. Исключительно суп, бульоны и пюре без хлеба.

Какое средство для дезинфекции выбрать?

Одним из лучших вариантов считается раствор фурацилина. Легкие полоскания отлично справятся практически со всеми видами инфекций. После полоскания хотя бы 10 минут нельзя пить, есть или проводить любые другие процедуры с горлом. Полоскание проводится после остановки кровотечения.

Более жесткое средство – раствор поваренной или йодированной солью. Очищает он ничуть не хуже, но ощущения не самые приятные. К тому же, частое применение пересушивает ткани, а это негативно отражается на заживлении.

Смягчение

Мягкость тканей повлечет снижение болевых ощущений и ускорит восстановление. Для заживления могут использоваться самые различные масла, включая те, что есть на кухне любой хозяйки. Чем чаще они будут попадать в горло – тем лучше.

Растительное и сливочное масло отлично смягчает горло. Полезные витамины в составе и отсутствие противопоказаний, делают их лучшими кандидатами. Любое масло или жир хорошо обволакивают горло, создавая некий защитный слой. Смазанное горло меньше болит, глотать и есть уже не так больно.

Прекрасное заживляющее средство известно своими целебными свойствами не одно столетие. Достаточно каждый час рассасывать по чайной ложечке меда и результат не заставит себя долго ждать.

Царапины на горле у детей

Почему дети чаще получают различные механические повреждения? Потому что ткани горла у них намного мягче. Даже самый обыкновенный хлеб может стать причиной пореза, если он не был тщательно пережеван. Высокие риски повреждений при употреблении в пищу рыбы или мяса, особенно птичьего.

Но что делать, если причина неизвестна? Обратиться к врачу, возможно потребуется рентген или зондирование. В этом случае царапины могут подсказать о куда большей опасности.

Осложнения

Если спустя три дня симптомы не проходят, то это повод для беспокойства. О наличии воспалительных процессов в организме может сказать повышенная температура тела уже в первые сутки после повреждения. Следует обращать внимание как на незначительный подъем, вплоть до 37-37,3, так и на сильный жар, лихорадку. В этих случаях самолечение очень опасно.

Воспаленные лимфоузлы тоже свидетельствуют о необходимости медицинской помощи.

Нельзя надеяться, что эти симптомы пройдут самостоятельно. Этого не будет. А вот отказ от профессиональной медицинской помощи может иметь тяжелые последствия, включая удушение и сепсис.

Видео

В видео рассказано о том, как быстро вылечить простуду, грипп или ОРВИ. Мнение опытного врача.

Внимание, только СЕГОДНЯ!