Ранение легких и сердца особенности операции. Повреждения сердца

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких

Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой. Сопровождаясь высокой летальностью, проникающая травма сердца представляет серьезную клиническую проблему для бригад и отделений неотложной помощи, хотя имеет невысокую частоту и составляет, по данным Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов (ACS), около 0,16% всех случаев проникающих ранений. Повреждения сердца при проникающих травмах груди отмечают с частотой 6,4%. Грудная клетка при этом является одной из наиболее частых травмируемых зон. Исторически так сложилось, что травма сердца считалась смертельной и неизлечимой. Даже сейчас около 90% пациентов умирают по пути в больницу либо вскоре после госпитализации. Поэтому достоверной статистики по поводу результатов эффективности помощи пострадавшим на сегодня нет. Данные очень противоречивы. Выживаемость составляет 3–84% и во многом зависит от гемодинамических расстройств, общего состояния при поступлении, вида используемого оружия, характеристики полученных повреждений, объема и сложности хирургического вмешательства. Особенности травматизма во многом зависят от социально-экономического развития региона. Так, закрытая травма грудной клетки чаще отмечается в развитых странах, а повреждение сердца в этих случаях - у 30% пострадавших. При этом смертность не превышает 2%, а летальность пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи в состоянии шока после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося травмой сердца, составляет 35%. Соотношение огнестрельных и колотых ран составляет 2:1, что также во многом зависит от местных и социально-экономических особенностей региона.

Южноамериканские страны традиционно ассоциируются с высокой степенью насилия, что порождает высокий уровень бытового и иного травматизма. Опыт более чем 10-летнего оказания помощи пострадавшим при ранениях органов грудной полости и сердца может быть хорошим примером организации и совершенствования помощи этой тяжелой категории пациентов. Результаты анализа, выполненного доктором Андреасом Изаза-Рестреппо (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia), Богота, Колумбия, опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в июне 2017 г. Для более полного соответствия международным требованиям автор пользовался классификацией повреждений органов грудной полости, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (ASST), приведенной ниже в таблице.

Таблица . Травма сердца и перикарда в соответствии с классификацией, предложенной ASST

Класс	Характер повреждения
I	Тупая травма сердца с незначительными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ) (неспецифические изменения сегмента ST или зубца T ; синусовая тахикардия с частыми желудочковыми или предсердными экстрасистолами). Тупая или проникающая рана груди с повреждением перикарда без повреждения сердца, развития тампонады или аневризмы сердца
II	Тупая травма сердца с нарушением ритма сердца/блокады (нарушение проведения по правой или левой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса или полная атриовентрикулярная блокада); ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST или инверсия зубца T ) без сердечной недостаточности. Травма перикарда без развития тампонады, поверхностная травма миокарда левого желудочка без проникновения в его полость
III	Тупая травма сердца с устойчивым (≥5 уд./мин) или частыми желудочковыми экстрасистолами. Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, сопровождающейся недостаточностью клапанов легочной артерии, дисфункцией сосочковых мышц или трикуспидальной недостаточностью либо дистальной или окклюзией коронарной артерии без развития сердечной недостаточности. Тупая травма перикарда, вызвавшая формирование грыжи перикарда. Тупая травма сердца с развитием сердечной недостаточности. Проникающая травма сердца без сквозного ранения с тампонадой перикарда
IV	Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, развитием недостаточности клапанов легочной артерии, дисфункцией папиллярных мышц с развитием недостаточности трехстворчатого клапана или окклюзии дистального русла коронарных артерий и явлениями сердечной недостаточности. Тупая или проникающая травма сердца с развитием недостаточности аортального или митрального клапана. Тупая или проникающая травма сердца с повреждением правого желудочка, правого или левого предсердия
V	Тупая или проникающая травма сердца с развитием проксимальной окклюзии коронарной артерии. Тупая или проникающая травма левого желудочка, вызвавшая его перфорацию. Множественные повреждения правого желудочка, правого или левого предсердия с потерей <50% их массы (объема)
VI	Прямое повреждение с разрывом сердца: проникающая травма, вызвавшая разрушения (потерю) >50% мышечной массы камер сердца

Средний возраст потерпевших составил 27,8±9,1 года, в большинстве (n=231 (96,2%)) это мужчины. Общая смертность составила 14,6% (n=35). Проникающие ранения неогнестрельного характера составили 223 (93%) случая, летальность - 11,7%. Среди 17 случаев огнестрельных ранений смертность составила 41,2%. В 150 (62,3%) случаях с диагностической целью выполнен перикардиоцентез (пункция перикарда): в 11 - при огнестрельных ранениях и в 139 - при проникающих ранениях.

Гемодинамические нарушения были разной степени выраженности. Без признаков острого расстройства гемодинамики было менее половины пострадавших - 44% (n=106), с явлениями шока 2–3 степени - 34% (n=82) и 18% (n=44) - находились в пограничном или агональном состоянии. В состоянии клинической смерти доставлено 3% (n=8) потерпевших. Тампонада сердца выявлена у 67% (n=161) потерпевших и отмечалась приблизительно одинаково как при огнестрельных, так и при ранениях иной природы. Средний интервал между травмой и хирургическим вмешательством составлял 60 мин. В 73,6% случаев это время составляло менее 120 мин и существенно влияло на конечный результат.

Основываясь на системе OIS-AAST, проведен анализ результатов лечения. У 33% (n=79) пациентов установлен II класс повреждений и летальность 2,5%; у 13,3% (n=32) - III класс и летальность 12,5%; 29,2% (n=70) потерпевших доставлены с IV классом повреждений и летальностью 20%; 24,5% (n=59) имели V класс и смертность 25,4% (n=15 из 59). Травма правого желудочка и правого предсердия была более частой, нежели левого желудочка и предсердия - 53 и 32%, 10 и 5% случаев соответственно. Из 106 пациентов, госпитализированных с нормальным гемодинамическим статусом, 71 (67%) имели сердечные повреждения II класса;15 (14%) - IV и 13 (12,5%) пациентов - V класса. У 45% (n=108) потерпевших имелись повреждения только миокарда.

Как подчеркивают авторы, наиболее часто травма приходилась на желудочки сердца - 204 (85%), с более частым повреждением правого желудочка. Особое влияние на летальность оказывает тип оружия и величина гемодинамических расстройств, а также обширность повреждения. Так, смертность при проникающих ранениях неогнестрельного характера и нормальной гемодинамике составила 1% (n=1 из 99), тогда как в группе огнестрельных повреждений она была 28,6% (2/7). Тем не менее при скрупулезном анализе авторы пришли к заключению, что различия в летальности больше обусловлены временным фактором, а не типом оружия и обширностью поражения. Другим возможным объяснением высокой смертности при огнестрельных поражениях является высокая вероятность других повреждений - торакоабдоминальные (52,9%), грудной клетки и ее органов (18%) и органов брюшной полости (1%). Существенное влияние на развитие ранней летальности имеет также не устраненная тампонада сердца, повышая ее почти в 2 раза.

Поэтому авторы прибегали к частому проведению диагностической торакотомии для создания перикардиального окна у 62,3%. В связи с этим срединная стернотомия, по мнению авторов, дает наилучший доступ ко всем камерам сердца. Хотя выбор хирургического подхода зависит от опыта хирурга, ожидаемых травм и сопутствующих повреждений и вероятной траектории раневого канала. В заключение авторы подчеркивают, что несмотря на полученные ими хорошие результаты лечения - общая выживаемость около 85%, невозможно считать сопутствующее повреждение сердца при проникающих ранениях груди простой проблемой. Повреждение сердца предполагает от хирурга и всей бригады четкой и слаженной работы, а также понимания гемодинамических нарушений. Фактор времени имеет огромное влияние на конечный результат. К сожалению, большинство погибают по пути либо на месте травмы, оставаясь без помощи.

желудочки сердца наиболее часто повреждаются, при этом правый повреждается в 2 раза чаще;
не устраненная тампонада сердца повышает летальность при проникающих ранениях сердца почти в 2 раза;
срединная стернотомия и перикардиальное окно являются наиболее оптимальным подходом хирургического лечения при тампонаде.

Isaza-Restrepo A., Bolívar-Sáenz D.J.,Tarazona-Lara M., Tovar J.R. (2017) Penetrating cardiac trauma: analysis of 240 cases from a hospital in Bogota, Colombia. World J. Emerg. Surgy, 12(12): 26.

Александр Осадчий

Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.

Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1. наличие раны в проекции сердца; 2. симптомы внутриплеврального кровотечения; 3. признаки тампонады сердца.

Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена (зона Грекова): сверху – 2 ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, справа – парастернальная линия, слева – средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.

Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.

При больших ранах перикарда, наоборот клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.

Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.

Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.

Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.

При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:

1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения. 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.

Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:

Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:

1. Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.

При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач СП ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.

Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.

При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения СП: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими, и продолжаются на операционном столе.

Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.

Основной доступ – переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье.Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Затем приступают к осмотру сердца. При кровотечении из раны её закрывают пальцем левой руки. Раны сердца ушиваются нерассасывающимся шовным материалом: шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны сердца необходимо не повредить коронарные сосуды. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: участок перикарда, жир перикарда, участок грудной мышцы, лоскут диафрагмы. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Сердце для этого приподнимают и выводят из полости перикарда. При этом может наступить остановка сердца. Если рана находится рядом с коронарными сосудами, её ушивают п-образными швами. Особенно остор
ожно нужно обращаться с ранами вблизи проводящих путей. Если во время операции произошла остановка сердца, производится прямой массаж, дефибрилляция до восстановления его работы. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы.

Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.

Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.

Осложнения: 1.Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.

Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести пострадавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом часто заканчивались печальными исходами. Поэтому консервативная терапия долгое время оставалась тем единственным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

Постепенное накопление опыта позволило увеличить хирургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биологии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средствами клиник, отделений госпиталей, травматологических центров и т. п.

Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики повреждений сердца остаются недостаточно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовершенством и методы лечения больных. В частности, это касается оценки роли метаболических нарушений в генезе патологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать совершенной и оперативную технику.

Совершенно очевидно, что при оказании помощи приходится дифференцированно подходить к оценке состояния пострадавших, учитывая ряд специфических особенностей открытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма расстройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в лечебное учреждение. По характеру ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

В зависимости от глубины прохождения ранящего снаряда выделяют непроникающие (касательные) и проникающие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквозных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

В большинстве наблюдений ранения сердца сопровождаются повреждениями легких и плевры с развитием гемоторакса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы наблюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца сочетались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отмечен у 38 человек.

Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмечена правосторонняя локализация ран.

Размеры раневых дефектов грудной стенки, как правило, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значительных повреждений костей груди.

По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джанелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) имели ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Множественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огнестрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисенков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения миокарда и значительной кровопотерей.

Клиника и диагностика. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, диагностика открытых повреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симптоматика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в области сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов, частый малый пульс, прогрессивное снижение артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ранения сердца вполне обоснованным.

Следует заметить, что при всей сходности общей симптоматики ранений сердца внимательное наблюдение за больными все же выявляет некоторые существенные особенности, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического дефекта в перикарде имеет при этом непосредственное значение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызывает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огнестрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение общего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, нарастающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набухшие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вытекала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала клиническая картина выраженного продолжающегося внутреннего кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рентгенография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих пациентов и необходимость оказания им срочной хирургической помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

На рентгенограммах отмечается равномерное расширение тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Заметных электрокардиографических изменений у пациентов с колото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. Напротив, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и проводящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зоны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она проводится в любом положении больного без специальной подготовки. На экране эхоскопа можно установить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда, определить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование позволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инородные тела.

Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрением на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оперативным. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние больного с проникающим ранением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика динамического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы отдельные зарубежные хирурги предлагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или систематические пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают предпочтение операции.

Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует выведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца показано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, проводится в ходе подготовки пациента к вмешательству и далее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с признаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком. Затем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной трубкой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение нескольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводятся расширителем. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закрывать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны предсердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, подкрепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность кровотечения из места вкола.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пластике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диафрагмы или перикарда. С этой целью может быть использована тефлоновая прокладка.

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. Поэтому после обработки раны миокарда надо тщательно осмотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадящему прямому массажу, который можно прекратить лишь убедившись, что сердечные сокращения стали сильными и устойчивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирующей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выполнения реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевральном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечебными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная недостаточность, связанная с истощением компенсаторных механизмов. Возникающие критические ситуации требуют своевременной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения дополнительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее выгодно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой гипотонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стабилизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ранениями сердца определяется механизмом травмы, характером и локализацией раны миокарда и интенсивностью кровотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отличаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца характеризуются значительно большими размерами ран и всегда сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца. У 15 из них во время операции были обнаружены различной степени выраженности контузионные повреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 человек) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, которые часто не удавалось купировать медикаментозными средствами. На операционном столе от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациентов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показатели гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плазмозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца.

Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная декомпрессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась относительно стабильной весь период оперативного вмешательства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.

Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

Читайте в этой статье

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:

Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к . Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает , зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.

Действие электрического тока на человека

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные , но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана . Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

или ;
замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;

Сотрясение сердца и гемодинамические изменения

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови . Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают . Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют , . Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, . Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Нужно учитывать, что не всегда даже эти исследования дают полную картину состояния миокарда и нарушения гемодинамики, не все повреждения сердца и аорты удается диагностировать.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят . При необходимости используют препараты для:

повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Адреналин;
снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
нормализации ритма – Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки . Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов ( , Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная . Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца: