Кольпоскопия – метод гинекологического исследования шейки матки с помощью оптического прибора – кольпоскопа . Это устройство напоминает бинокулярный микроскоп, оснащенный источником света. По необходимости врач может выбрать необходимое увеличение от 2-х до 40-ка раз. Использование цветных фильтров при кольпоскопии позволяет оценить состояние поверхностных капилляров и сосудов.
Процедура кольпоскопии длится не более 30-ти минут. Она может сопровождаться некоторым дискомфортом, однако совершенно безболезненна.
Цели кольпоскопии
- выявление участков патологического эпителия, которые могут указывать на дисплазию или рак шейки матки;
- определение размера и локализации пораженных участков слизистой шейки матки и влагалища;
- определение целесообразности биопсии ;
- выбор метода лечения выявленных заболеваний – прижигание лекарственными препаратами, электрическим током, лазером, хирургическим инструментом;
- контроль за обнаруженными очагами каждые 3-6 месяцев;
- оценка результативности лечения.
- цвет слизистой оболочки без окрашивания и после обработки растворами уксусной кислоты и йода;
- поверхность и рельеф слизистой оболочки (бляшки, возвышения, углубления, эрозии);
- сосудистый рисунок (наличие измененных сосудов, сосудистых петель);
- наличие и размер участков измененного эпителия;
- границы выявленных очагов (могут быть размытые или четкие);
- наличие и состояние желез (открытые, закрытые).
Виды кольпоскопии:
- простая или обзорная – осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа без применения химических реактивов;
- расширенная – во время осмотра используются различные тесты с химическими веществами (уксусной кислотой и раствором йода). Позволяет обнаружить мелкие очаги атипичного эпителия невидимые при простой кольпоскопии;
- кольпомикроскопия – исследование слизистой оболочки при большом увеличении свыше 300 раз. Позволяет оценить соотношение ядра к цитоплазме и другие особенности строения клеток.
- схематического рисунка по типу циферблата часов – врач схематически указывает расположение и размер выявленных патологических участков;
- словесного описания выявленных изменений;
- кольпофотографии или видеосъемки.
Шейка матки
Шейка матки – нижний отдел матки, который является переходной частью между телом матки и влагалищем. Она представляет собой трубку, состоящую из гладких мышц и соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон и меньшим эластичных волокон. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал , он же канал шейки матки , который имеет вид веретена. В нем есть два сужения:- внутренний зев – отверстие в месте открытия канала в полость матки;
- наружный зев – открывающийся во влагалище.
- Влагалищная часть – нижний участок шейки матки:
- Надвлагалищная часть – участок расположенный выше влагалищной части.
Слизистая оболочка шейки матки покрывает поверхность органа. Она состоит из:
- Эпителия – ткани, выстилающей поверхность слизистой оболочки. На разных участках шейки матки в норме встречается:
- Многослойный плоский эпителий – покрывает влагалищную часть;
- Цилиндрический эпителий – покрывает стенки канала шейки матки.
- Соединительнотканной пластинки (базальной мембране) – лежащей под эпителием фиброзной соединительной ткани, которая не содержит клеток, а состоит из коллагеновых и упругих волокон.
- Базальные – незрелые клетки, которые располагаются в один ряд на базальной мембране;
- Парабазальные – клетки, в которых появляются признаки дифференциации. Расположены в 2-3 ряда на базальных клетках;
- Промежуточные – умеренно дифференцированные клетки, расположенные над парабазальными в 6-12 рядов;
- Поверхностные – клетки, которые находятся в верхнем слое слизистой. Они не ороговевают и постоянно обновляются. Располагаются в 3-18 рядов.
Слизистая оболочка в переходной зоне представляет особый интерес. Переходная зона – это участок слизистой, где происходит трансформация цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Обычно она расположена на границе наружного зева. У девушек и молодых женщин она может смещаться, покрывая участок влагалищной части. У женщин старше 45 лет переходная зона может быть расположена в глубине цервикального канала. В переходной зоне чаще всего происходит сбой в образовании, созревании и отмирании клеток эпителия. Здесь развиваются 90% болезней и патологических состояний шейки матки. В связи с этим переходная зона особо тщательно исследуется во время кольпоскопии.
Показания к проведению кольпоскопии шейки матки
Основанием для назначения кольпоскопии могут быть:- Результаты цитологического анализа, указывающие на дисплазию шейки матки.
- ASC-US – атипичные клетки п лоского эпителия неопределенного значения;
- LSIL – поражение плоского эпителия низкой степени выраженности;
- HSIL – поражение плоского эпителия высокой степени выраженности;
- ASC-H – атипичные клетки плоского эпителия;
- AGC – атипичные железистые клетки;
- AIS - предраковые изменения канала шейки матки.
- Подозрительные участки измененного эпителия на шейке матки, обнаруженные при обычном гинекологическом исследовании. В этом случае цель кольпоскопии – выявить мелкие очаги изменений, недоступные невооруженному глазу.
- Для уточнения диагноза при подозрении на некоторые заболевания шейки матки:
- кондиломы шейки матки;
- подозрение на рак шейки матки .
- Диспансерное наблюдение женщин с патологиями шейки матки.
- Контроль после лечения заболеваний шейки матки.
- Первые 4 недели после родов и операций на шейке матки;
- Непереносимость препаратов йода и уксусной кислоты при проведении расширенной кольпоскопии.
Методика проведения кольпоскопии
Кольпоскопию проводят в гинекологическом кабинете. Женщина размещается на гинекологическом кресле. Врач расширяет влагалище зеркалом, чтобы получить доступ к шейке матки. Стенки влагалища и шейку матки очищают от выделений тампоном, смоченным в физиологическом растворе.Кольпоскоп устанавливают на расстоянии нескольких сантиметров от входа во влагалище.
Первый этап. Гинеколог осматривает шейку матки при разном увеличении для обнаружения патологических участков эпителия. На этом этапе обычная кольпоскопия заканчивается. Если есть необходимость в более тщательном исследовании слизистой, то проводят расширенную кольпоскопию, этапы которой описаны ниже.
Второй этап. Обработка 3% раствором уксусной кислоты. Тампон, смоченный раствором кислоты, оставляют во влагалище на 30-40 секунд. Затем его извлекают и продолжают исследовать слизистую под разным увеличением. Под действием уксусной кислоты измененные участки эпителия окрашиваются в белый цвет – ацетобелый эпителий . Его наличие может указывать на заражение вирусом папилломы человека либо на дисплазию. Для уточнения диагноза, возможно, потребуется провести биопсию. Образец ткани врач может взять тут же.
Третий этап.
Проба Шиллера или обработка водным раствором йода. Тампоном, смоченным в растворе йода, смазывают поверхность шейки матки. Здоровая слизистая равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Измененный эпителий выглядит более светлым. Не окрашиваются участки с эктопией – очагами цилиндрического эпителия. Это так называемые йод-негативные зоны.
Если в ходе кольпоскопии обнаруживаются участки подозрительного эпителия, с каждого из них берется образец ткани для биопсии.
Как подготовиться к кольпоскопии шейки матки?
Процедура кольпоскопии не требует особой подготовки. Однако желательно избегать воздействий, которые могут привести к травмированию слизистой шейки матки.За два дня до намеченной процедуры необходимо воздержаться:
- от половых контактов;
- использования тампонов;
- спринцеваний;
- введения вагинальных кремов или свечей без назначения врача.
Перед посещением гинеколога необходимо принять душ и провести обычный туалет наружных половых органов. Внутри влагалища мыть нельзя. Моющие средства могут вызвать раздражение и исказить результаты кольпоскопии.
Какие могут быть результаты кольпоскопии?
У здоровой женщины при обычной кольпоскопии врач видит однородную блестящую поверхность шейки матки. В первой половине менструального цикла она бледно-розовая. Во второй половине приобретает синюшный, цианотичный оттенок. Наружный зев у нерожавших женщин округлый, у рожавших – имеет форму щели. При обработке уксусной кислотой здоровая слизистая кратковременно светлеет, а через 2 минуты приобретает обычный цвет. После орошения раствором йода нормальная слизистая равномерно окрашивается в коричневый цвет. В этом случае гинеколог сообщает, что результат кольпоскопии – норма.Если в ходе исследования обнаруживаются отклонения, то врач подробно фиксирует их. В результате кольпоскопии женщина получает заключение, содержащее информацию о состоянии шейки матки. В большинстве случаев это могут быть стандартные словесные описания и схематический рисунок, на котором указаны очаги изменений.
Описание может содержать следующие пункты:
| Критерии оценивания | Норма | Отклонения |
| Форма шейки матки | Коническая | Неправильной формы |
| Размер | Не гипертрофирована | Гипертрофирована – увеличена в объеме, атрофирована – уменьшена. |
| Зона трансформации | Не видна, если она располагается внутри цервикального канала, либо есть, нормальная. | Большая с открытыми или закрытыми железами, крупными наботовыми кистами. |
| Стык - граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием | Четкая | Размытая |
| Железы | Не выявлены | Выявлены закрытые или открытые железы |
| Ретенционные кисты – наботовы железы, протоки которых закрыты плоским эпителием | Нет | Есть |
| Сосуды | Типичные | Атипичные: короткие, извитые, штопорообразные, в виде запятой, без анастомозов (соединений) |
| Кератоз – лейкоплакия – участки повышенного ороговения и оргубения многослойного плоского эпителия | Нет | Есть |
| Мозаика – аномалия сосудов, возникающая при блочности роста атипичного эпителия | Нет | Нежная или грубая мозаика |
| Пунктация – аномалия сосудов. Точечные капилляры, просвечивающие через эпидермис | Есть нежная | Грубая пунктация. |
| Границы аномального эпителия | В норме не обнаруживается | Четкие, нечеткие |
| Атрофия слизистой оболочки – истончение верхнего слоя слизистой. Базальный слой сохранен | Нет | Есть. Тонкий эпителий. Неравномерно прокрашивается раствором Люголя. |
| Эктопия – выход цилиндрического эпителия на влагалищную поверхность | Нет | Есть |
| Ацетобелый эпителий эпидермис, который побелел после обработки уксусной кислотой | Нет | Есть |
| Йод-негативная зона – участки слизистой, которые слабо прокрашиваются раствором йода из-за отсутствия гликогена в клетках | Нет | Есть |
| Эндометриоз – доброкачественное заболевание, при котором клетки внутренней оболочки шейки матки выхолят за пределы этого слоя | Нет | Есть |
Какие заболевания могут быть выявлены данным исследованием
| Заболевание | Определение | Признаки, выявляемые при кольпоскопии | |
| Цервикальная интраэпителиальная неоплазия или дисплазия | Заболевание шейки матки, при котором происходит поражение клеток многослойного плоского эпителия. Сопровождается появлением атипичных клеток, поэтому считается предраковым состоянием. | Участки ацетобелого эпителия. Лейкоплакия – плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью слизистой. Пунктация: нежная при начальных стадиях дисплазии, а при высокой степени поражения – грубая. При прокрашивании йодом определяются четкие границы пораженного участка. | |
| Врожденная эктопия | Врожденное состояние, при котором, граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается на наружной поверхности влагалищной части шейки матки. Если нет осложнений, то является физиологическим состоянием, а не болезнью. | Простая кольпоскопия: слизистая вокруг наружного зева ярко-красного цвета. Участок покраснения имеет правильную округлую форму. После обработки кислотой область эктопии не бледнеет, имеет четкие ровные границы, равномерно покрыта цилиндрическим эпителием. Зона трансформации отсутствует. Раствором Люголя окрашивается слабо. | |
| Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия | Смещение цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. Приобретенное состояние, связанное с вирусами, инфекциями, травмами, беременностью, изменением работы яичников. | Цилиндрический эпителий имеет зернистую поверхность. Пятно имеет четкие границы и неровные очертания. При осложненной форме обнаруживаются закрытые либо открытые железы. | |
| Истинная эрозия шейки матки | Временное отторжение верхних слоев многослойного плоского эпителия в результате химических и физических повреждений, воспалений, горячих спринцеваний. | Участки повреждения эпителия. Дно эрозии располагается ниже поверхности слизистой. Имеет неровный рельеф и ярко-красную поверхность. | |
| Эрозированный эктропион | Выворот слизистой оболочки канала шейки матки. | Деформация шейки матки. Возможно значительное увеличение органа в объеме. Видны разрастания рубцовой ткани. По периферии образуются эрозии, открытые и закрытые железы. При осложненном течении есть признаки воспаления – отек, покраснение, неравномерное окрашивание йодом. | |
| Эндометриоз | Выход клеток эндометрия за пределы внутренней оболочки шейки матки. | Округлые очаги эндометрия, возвышающиеся над слизистой. В разные дни цикла меняют цвет от розового до синюшного. Не изменяются под воздействием кислоты и йода. | |
| Кондиломы | Небольшие выросты слизистой, появляющиеся при заражении вирусом папилломы человека. | Экзофитные кондиломы – вступают над поверхностью слизистой. Имеют грибовидное тело на ножке в виде купола, сосочка или конуса. Результат проб с кислотой и йодом зависит от размера кондилом и степени ороговения эпителия. Плоские кондиломы не возвышаются над поверхностью. Слабо заметны при обычной кольпоскопии. |
|
| Полипы слизистой оболочки канала шейки матки | Разрастания слизистой оболочки канала шейки матки. | Округлые или дольчатые образования в области наружного зева. Цвет красный. Не изменяются под воздействием кислоты и йода. | |
| Эритроплакия шейки матки | Патологическое состояние, при котором на слизистой шейки матки появляются участки атрофии и дискератоза. Причины: инфекции, нарушения иммунитета, гормонального статуса, химические или механические воздействия. | Ярко-красные участки истонченного плоского эпителия, которые легко кровоточат при касании. Сквозь эпителий просвечивают кровеносные сосуды. Эритроплакия бледнеет при обработке уксусной кислотой. Не окрашивается йодом. | |
| Атипическая зона трансформации | Термин, описывающий изменения и патологии в зоне трансформации цилиндрического эпителия в плоский. В зависимости от тяжести процесса, зона атипической трансформации может быть пограничной с нормальной или иметь высокий уровень атипии (большое количество атипичных клеток) и свидетельствовать о предраковом состоянии. | Яркая гиперемия – покраснение слизистой. Гипертрофия увеличение объема шейки матки. Многослойный плоский эпителий с воспалительными изменениями, деформированная зона трансформации. Нежная мозаика – мелкоточечные кровоизлияния, нежная пунктация. Расширенные ветвящиеся сосуды. Могут обнаруживаться открытые и закрытые железы. Участки хронического воспаления слабо окрашиваются йодом. |
|
| Цервицит | Воспаление слизистой оболочки шейки матки. | Контуры не четкие. Обнаруживаются Закрытые железы и крупные наботовы кисты. По периферии расположены открытые протоки желез. Присутствуют очаги лейкоплакии, ацетобелый эпителий, атипические сосуды (короткие извитые капилляры), мозаика и пунктация. | |
| Рак шейки матки | Злокачественная опухоль шейки матки. | Стекловидные отечные участки, на которых могут образовываться выросты различной формы. Просматриваются атипичные капилляры в виде штопора, запятой, шпильки. Капилляры не соединяются друг с другом и не исчезают при воздействии с кислотой. Обнаруживается грубая мозаика и грубая пунктация. При обработке кислотой участки приобретают белый цвет. |
|
| Лейкоплакия шейки матки | Патология, проявляющаяся участками повышенного ороговения многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. | Белое пятно, возвышающееся над окружающим эпителием или на его уровне. Имеет нечеткие границы. | |
Что делать после кольпоскопии?
Кольпоскопия бесконтактная процедура, во время которой слизистая оболочка половых органов не травмируется. Поэтому после кольпоскопии никаких ограничений нет. В тот же день можна вернуться к обычной жизни. Разрешены физические нагрузки и половые контакты. Нет необходимости применять какие-либо медикаменты.После расширенной кольпоскопии возможны коричневые выделения из влагалища на протяжении 1-3 дней. Это не кровь, а остатки йода . Чтобы защитить белье от загрязнения можно воспользоваться прокладкой.
Если во время кольпоскопии проводили биопсию, удаляли полипы и кондиломы, то будут кровянистые выделения и небольшая боль в области влагалища и нижней части живота. В том случае на протяжении 1-3 недель придется ограничить физическую и сексуальную активность и выполнять другие предписания гинеколога.
Что такое расширенная кольпоскопия?
Расширенная кольпоскопия
– это обследование с помощью кольпоскопа в ходе которого поверхность шейки матки обрабатывают сначала слабым раствором уксусной кислоты, а затем водным раствором йода. После каждого этапа гинеколог осматривает шейку матки, фиксируя изменения.1. Проба с кислотой. Используют 3% раствор уксусной кислоты или 0,5% раствор салициловой кислоты. Под действием кислоты происходит набухание клеток, отек эпителия, сокращение здоровых кровеносных сосудов (патологические не реагируют на кислоту и остаются хорошо заметными). Многослойный плоский эпителий равномерно бледнеет. Цилиндрический эпителий остается красным и выглядит как виноградные гроздья. Его границы имеют четкие контуры. Через 2 минуты здоровая слизистая приобретает обычный бледно-розовый цвет. Не считается аномальным признаком незначительное равномерное побеление обширных участков. Однако чем сильнее побелела ткань и чем дольше сохраняется эффект, тем глубже поражение.
Проба с кислотой является самым важным этапом расширенной кольпоскопии, поскольку дает максимум информации о состоянии шейки матки. Она позволяет выявить:
- границы многослойного и цилиндрического эпителия;
- малейшие изменения плоского эпителия, которые выглядят как побеления различной интенсивности и длительности;
- атипичные сосуды, которые не изменяются после обработки уксусом;
- участки, пораженные вирусом папилломы человека;
- мелкие очаги цервикальной интраэпителиальной неоплазии – предракового состояния;
- очаги лейкоплакии (кератоза) отличаются по цвету от очагов неоплазии;
- аденокарциному и плоскоклеточный рак шейки матки.
- Участки беловатого или белого эпителия могут быть признаками воспаления и цервицита.
- Беловатый эпителий появляется на участках атрофии слизистой. При этом побеление слабое и кратковременное. Контуры участков размытые.
- Незначительно белеют участки, где происходит регенерация (восстановление) слизистой после повреждений. Например, на месте истинной эрозии.
- Густой белый эпителий свидетельствует о предраковых изменениях плоского эпителия.
- Патологические изветвленные капилляры не сокращаются.
- Участки лекоплакии имеют насыщенный белый цвет. Эффект от кислоты сохраняется более 5-ти минут.
Признаки патологий, обнаруживаемые при обработке йодом
- Атрофированный, истонченный эпителий прокрашивается неравномерно.
- Доброкачественные изменения незначительно отличаются по цвету от здоровой ткани и имеют нечеткие, размытые контуры. Например, слабо или частично окрашиваются метапластический, цилиндрический и атрофический эпителий.
- Частично окрашиваются небольшие участки воспаления.
- Йоднегативные (полностью не прокрашиваются) – дисплазия шейки матки, участки с хроническим воспалением, значительная атрофия, вызванная гормональными нарушениями.
- Лейкоплакия также йоднегативна. Она имеет вид светлой блестящей пленки с гладкой или шероховатой поверхностью.
- Неблагоприятным признаком считаются серые, горчичные, контрастные участки с четкими резкими контурами. На таких участках эпителия часто обнаруживаются атипичные клетки.
Задача врачей гинекологов – не пропустить начало онкологического заболевания. Существует множество приемов, которые позволяют выявить злокачественное перерождение тканей на ранних стадиях, когда лечение может оказаться успешным, возможно – не понадобится операция по удалению органа.
Диагностические мероприятия включают:
Хорошо, если удается обнаружить характерные симптомы предракового состояния, которые не всегда переходят в рак, но имеют для этого много шансов.
Состояния, при которых наблюдаются атипические сосуды шейки матки
Замечено, что при некоторых заболеваниях женской половой сферы изменяется сосудистая сетка. Капилляров становится больше, хотя при жизни у людей не появляются новые сосуды. Следовательно, появление новых рассматривается как патология, требующего наблюдения и лечения.
Предраковое состояние в гинекологии:
Сосудистые патологии шейки матки
Изменения сосудов могут быть не только признаком рака. Часто ткани повреждаются:
- при неаккуратных медицинских манипуляциях;
- во время аборта;
- травмы после родов;
- другие заболевания – варикоз, сахарный диабет, атеросклероз.
Следует разобраться подробнее, чтобы каждая женщина могла предварительно оценить состояние своего здоровья и при необходимости посетить врача для консультации.
Такое явление как варикоз матки, характерно для женщин репродуктивного возраста и беременных. Оно означает слабость сосудов в малом тазу, расслоение сосудистых оболочек, что периодически вызывает их повреждение. Сосуд может лопнуть:
Варикоз (полнокровие сосудов шейки матки) трудно диагностируется, что приводит к усугублению положения. Заболеванию способствует:
- ограниченная подвижность, сидячий образ жизни;
- длительный прием противозачаточных таблеток;
- воспалительные процессы женских половых органов;
- усиленное давление из-за недостаточности яичниковых клапанов.
Симптомами маточного варикоза являются боли после , кровотечения или кровянистые выделения, боли внизу живота, отдающие в крестец.
Слабые капилляры
Это общая проблема организма, а не только женской половой системы. Причиной может быть:
- повышенный холестерин;
- недостаток или плохое усвоение витаминов С, Е;
- заболевания кровеносной системы или системы кроветворения.
Повышенная вязкость крови может негативно сказываться на состоянии сосудов, поэтому следует принять меры. Самым простым способом является прием ацетилсалициловой кислоты. Результатом будет снижение риска тромбообразования и повреждения сосудов, что относится и к маточным капиллярам. Кольпоскопический осмотр шейки матки покажет изменение цвета тканей в лучшую сторону.
Осторожно! Аспирин или ацетилсалициловая кислота имеют противопоказания. Например – плохая свертываемость крови. Перед приемом препарата необходимо сдать анализ крови на свертываемость.
Метротромбофлебит – опасное состояние, возникающее или вследствие послеродового эндометрита. Причина – попадание инфекции. Заболевание требует срочного лечения, так как может возникнуть тромбоз нижних конечностей.
Характеризуется воспалением маточных вен, изменением их внешнего вида, образованием тромбов. Заболевание может начать прогрессировать после хирургических вмешательств:
Прогноз заболевания положительный при своевременном лечении. В случае запущенного процесса вероятность удаления матки крайне велика – гангрена, нагноения тромбов, некроз маточных стенок.
При хроническом течении заболевания следует часто проводить физиопроцедуры, чтобы добиться нормального кровотока в органах малого таза, исключить образование тромбов.
Травмы женских половых органов
Ситуации, когда повреждаются ткани органа и эпителий, в результате чего происходит разрыв сосудов, бывают при патологических родах:
- узкий таз;
- крупный плод;
- наложение щипцов;
- ручное (акушерское) пособие в родах.
Непрофессионально наложенные швы на шейку матки препятствуют нормальному кровообращению и вызывают изменения в сосудистой сетке и близлежащих тканях. Не исключено, что сосуды будут кровить при малейшей нагрузке – физической, половой акт.
Повреждения матки и сосудов шейки происходит чаще всего при аборте, когда требуется расширить цервикальный канал искусственно. Поверхность канала травмируется, капилляры лопаются, происходит временное нарушение обмена веществ на данном участке, что приводит к воспалению.
После перфорации матки требуется зашить рану. Если сделать это неправильно, то в дальнейшем могут возникнуть проблемы с кровотоком и питанием органа, что вызовет увеличение сосудов, их слабость и плохую реакцию на раздражители (читать выше).
Выводы
Заподозрить серьезное заболевание женских половых органов можно по изменению внешнего вида сосудов. Провести детальное обследование необходимо в любом случае, так как измененная структура вен может быть результатом злокачественного перерождения тканей.
Сосудистая атипия - грозный кольпоскопический признак. Но и один из самых сложных, особенно при небольшом опыте проведения исследования.
Главное, правильно начинать. Я, по-молодости, часто проскакивала этап простой кольпоскопии, сразу поливая шейку уксусом. Это серьезная методическая ошибка, которую мне удалось победить нелегким трудом над собой.
Начинать осмотр всегда следует при небольшом увеличении, обращая внимание именно на сосудистую сеть. Подэпителиальные сосуды есть всегда. Особенно много их при сопутствующем воспалении, после предыдущего лечения или лучевой терапии, при системных заболеваниях, в постменопаузе. Уточнить ситуацию можно, постепенно добавляя увеличение (хотя бы до 30-кратного) и используя зеленый фильтр.
Самыми пугающими выглядят сосуды над Наботовыми кистами. Они жирные, многочисленные, хитро переплетенные
Как бы страшно это не выглядело, это сосуды типичные. Они древовидно ветвятся и обладают главным признаком
Нормальные сосуды сокращаются под действием уксусной кислоты
. В атипических сосудах полностью отсутствует мышечный слой, поэтому после обработки уксусом они никак не меняются. Именно поэтому обработка уксусом проводится "не отрывая глаз от кольпоскопа".
Атипические сосуды обычно расположены хаотично, а форму могут иметь самую причудливую. Они могут быть сильно извитыми, резко обрывающимися, иметь форму шпильки, штопора, запятой, петельки
Грубые, толстые, резко обрывающиеся сосуды, которые нашим поэтам от кольпоскопии напоминают спиленное дерево - очень неблагоприятный признак.
Из области атипической васкуляризации необходимо брать биопсию. Есть гистологическое заключение ничего "плохого" не дает, надо помнить о том, что при точечных биопсиях очень легко промахнуться. Поэтому стоит подумать о повторной, более прицельной, биопсии или сразу выполнять широкую эксцизионную биопсию. Широкие биопсии сводят к минимуму риск "промаха"
Заболевания шейки матки в гинекологии занимают одно из основных причин обращения к врачу для диагностики и лечения. При этом тенденции к снижению их количества специаисты не наблюдают. В основном эти патологии характерны для молодых, сексуально активных женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте.
ШЕЙКА МАТКИ
Анатомия
Шейка матки у женщин - это своеобразная соединительная трубка между маткой и влагалищем, длина - 3-4 см, диаметр её приблизительно 2,5 см. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя - надвлагалищной, потому что расположена выше влагалища. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом. Слизистая цервикального канала образует складки. Помимо складок там расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. Иногда они могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез).
НОРМАЛЬНАЯ, ЗДОРОВАЯ ШЕЙКА МАТКИ
Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри - ярко-розовая, бархатистая и рыхлая. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки в норме покрыта многослойным плоским эпителием, при простой кольпоскопии поверхность ее бледно-розовая, блестящая, во второй половине менструального цикла становится слегка цианотичной. После обработки 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка бледнеет, затем снова равномерно окрашивается в бледно-розовый цвет. Сосудистый рисунок равномерный. Раствор Люголя равномерно окрашивает шейку в темно-коричневый цвет.
Фото шейки матки (норма)
ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Основное и самое распространенное среди заболеваний этой локализации - это эрозия шейки матки или эктопия.
Истинная эрозия шейки матки при простой кольпоскопии представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями. Обработка слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты кольпоскопической картины не меняет. При нанесении раствора Люголя участок, лишенный эпителия, не окрашивается
Врожденная эктопия (расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на наружной поверхности влагалищной части шейки матки) нередко сопутствует недоразвитию внутренних половых органов. При простой кольпоскопии эта патология шейки матки имеет вид участка ярко-красного цвета, правильной округлой формы, расположенного вокруг наружного зева; при расширенной кольпоскопии область эктопии с четкими ровными границами равномерно покрыта цилиндрическим эпителием, зоны превращения (участки замещения одного вида эпителия другим) отсутствуют. Раствором Люголя область врожденной эктопии не окрашивается
Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия, характеризуется разнообразной кольпоскопической картиной, особенно яркие изменения выявляются после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Часто на наружной поверхности влагалищной части определяются перемещенные из канала шейки матки участки цилиндрического эпителия ярко-розовые, с зернистой поверхностью, образованной округлыми или продолговатыми сосочками, в которых иногда отчетливо видны концевые сосудистые петли.
В каждом четвертом наблюдении заболевания шейки матки в динимике приобретенная эктопия сочетается с гипертрофией экзоцервикса, в каждом третьем - с выраженным воспалительным компонентом (яркая гиперемия поверхности, усиленный сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния). При обработке раствором Люголя наблюдаются неокрашенные участки цилиндрического эпителия на темно-коричневом фоне, что дает возможность четко определить локализацию процесса.
Эктопия шейки матки является одним из заболеваний, объединенных термином "фоновая патология". Сами по себе такие болезненные состояния не приводят к развитию рака шейки, однако на их фоне риск возникновения злокачественных новообразований повышается.
ПРЕДРАКОВЫЕ И ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ - СПИСОК
1. Эрозированный эктропион характеризуется сочетанием приобретенной эктопии со старыми разрывами шейки матки в родах и ее рубцовыми изменениями в результате предшествующих хирургических вмешательств (например, наложение швов, биопсия, диатермокоагуляция). Эрозированный эктропион может сопровождаться выраженной деформацией и гипертрофией.
2. Очаги эндометриоза имеют неправильную овальную форму, розовый, красный или синюшно-багровый цвет, выступают над поверхностью слизистой оболочки. Размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. При расширенной кольпоскопии цвет очагов эндометриоза на экзоцервиксе не меняется.
3. Полипы канала шейки матки - это заболевания, образующиеся вследствие чрезмерного роста участка слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. Определяются невооруженным глазом в виде округлых или дольчатых образований красного или розового цвета в канале шейки матки. При расширенной кольпоскопии можно установить вид эпителия, покрывающего полип. Полипы часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия. Полипы слизистой оболочки цервикалъного канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые окружающим его эпителием.
4. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. При осмотре с помощью влагалищных зеркал представляет собой участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие при дотрагивании. Кольпоскопически в этой области определяется резко истонченный плоский эпителий, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Поверхность эритроплакии бледнеет при обработке раствором уксусной кислоты, раствором Люголя она не окрашивается. Лечение этого заболевания женской шейки матки заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции или радиоволновой хирургии.
5. Лейкоплакия является фоновым заболеванием шейки матки и при осмотре в зеркалах имеет вид белого пятна или плотной грубой бляшки, прочно связанных с подлежащей тканью и не исчезающих после высушивания слизистой оболочки экзоцервикса тампоном. При кольпоскопии в области пятен выявляются роговые наложения с шероховатой, складчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда утолщенный эпителий частично десквамируется и под ним обнаруживается поверхность с красноватым оттенком - основа лейкоплакии, не выступающая над слизистой оболочкой. При выраженной пролиферации может быть определена папиллярная основа лейкоплакии, с сосочковой поверхностью, возвышающейся над неизмененной слизистой оболочкой. После обработки 3% раствором уксусной кислоты участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко. Раствором Люголя участки не окрашиваются.
Эта патология шейки матки не сопровождается какой-либо симптоматикой. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием. Лечение заболевания проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.
6. Атипическая зона превращения (дисплазия, или предраковое состояние шейки матки) представляет собой сочетание различных изменений эпителия. Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.
Кольпоскопическая картина разнообразна. На фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, йоднегативные зоны, поля атипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Наиболее подозрительны в отношении малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья протока. Атипические сосуды имеют штопорообразный вид, не сокращаются под действием уксусной кислоты. Резко выраженную атипическую зону превращения можно отличить от интраэпителиальной неоплазии шейки матки только при гистологическом исследовании.
Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез и вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной этих заболеваний. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и онкологии шейки матки.
7. Рак шейки матки , самое опасное из заболеваний, кольпоскопически имеет вид отечных стекловидных участков с выростами различной формы, на которых хаотично располагаются извитые атипические сосуды. Они не анастомозируют друг с другом, имеют причудливую форму (штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель, варикозно расширенные и др.), функционально неполноценны, не имеют мышечного слоя и по строению напоминают эмбриональные капилляры.
Фото шейки матки (патология)
 |
 |
 |
| Эрозия шейки | Цервицит | |
 |
 |
 |
| Рак шейки матки | Наботовы кисты | Полип |
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Основные методы обследования состояния и диагностики патологии экзо- и эндоцервикса в гинекологии это:
- Осмотр шейки матки в зеркалах,
- Кольпоскопия (расширенная и видео),
- Онкоцитология цервикса,
- Биопсия шейки,
- Анализы на ВПЧ (Дайджен-тест);
- Онкомаркеры крови.
ГДЕ ПРОЙТИ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ В МОСКВЕ
Интересует провести обследование состояния шейки матки? В Москве пройти полную диагностику можно в нашем медицинском центре. К вашим услугам полный перечень необходимых инструментальных исследований и анализов для диагностики заболеваний шейки матки и выявления возможной предраковой патологии.
Сегодня прием ведут:
Тщательно собранный анамнез позволяет лишь в части случаев выявить симптомы рака. Начало развития рака шейки матки (фаза преинвазии и начальной инвазии) часто протекает бессимптомно. Позже, при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной ткани появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно должно настораживать появление таких симптомов в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления или свидетельствует о далеко-зашедшем процессе. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функции этих органов. Наиболее ценным в диагностике рака шейки матки является распознавание преклинических форм его.
Клиническая, макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Пути ранней диагностики заключаются в повышении качества проведения онкопрофосмотров с цитологическим исследованием. Обязательными методами обследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной .
Некоторые авторы рекомендуют с целью диагностики производить круговую диатермоэксцизию для дальнейшего серийного исследования удаленных тканей шейки матки. Наш опыт показал, что более эффективным является серийное исследование материала целенаправленной биопсии. Круговую диатермоэксцизию с диагностической целью следует производить лишь в тех наблюдениях, когда кольпоцервикоскопически не обнаруживается очаг атипичного эпителия, а клинически или цитологически существует угроза малигнизации.
Преклинические формы рака шейки матки, к которым относится преинвазивный и начальный инвазивный рак, распознаются с помощью методов кольпоцервикоскопии и цитологии.
Очаг малигнизации локализуется преимущественно на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия, то есть в нижней трети цервикального канала или в области наружного зева.
При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака:
- Пролиферирующая лейкоплакия - белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически- плоскоклеточный ороговевающий рак.
- Поля атипичного эпителия - полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.
- Папиллярная зона атипичного эпителия - полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.
- Атипичная зона трансформации - эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.
- Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.
При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.
Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.
Признаки озлокачествления наиболее выражены при дифференцированных формах опухоли. Так, при плоскоклеточном дифференцированном раке обнаруживаются изолированные клетки и различной величины группы клеток. В группах клеток сохраняются межклеточные мостики. Воспалительные элементы часто отсутствуют, что придает мазку вполне «чистый» вид. Четко выражен полиморфизм размеров и форм клеток: веретенообразные клетки вытянутой формы с продолговатым и обычно гиперхромным ядром; «клетки-головастики», в которых на одном полюсе цитоплазмы эксцентрически расположено атипичное ядро, а другой полюс имеет форму хвоста; большие клетки с гигантскими гипер- и гипохромными полиморфными ядрами, с вакуолизацией цитоплазмы и выраженным сдвигом ядерно-цитоплазматического индекса в сторону ядра.
При дифференцированных формах железистого рака изолированные и в комплексах клетки обычно сохраняют цилиндрическую форму, выраженную цитоплазму и правильное, несколько гиперхромное ядро. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Ядрышки увеличены, часто наблюдается несколько ядрышек в ядре.
Недифференцированные формы плоскоклеточного рака характеризуются наличием в мазке небольших круглых или овальных клеток, подобных базальным или парабазальным. Нет выраженных различий в величине и форме. Ядра обычно маленькие, круглые или овальные, часто - гиперхромные. Цитоплазма чаще базофильная, содержит вакуоли.
Недифференцированные формы аденокарциномы отличаются полиморфизмом величины и формы протоплазмы и ядра. В цитоплазме часто обнаруживаются вакуоли. Встречаются клетки, лишенные цитоплазмы, чаще всего в виде групп «голых» ядер.
Высокодифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные - чаще в процессе атипической метаплазии цилиндрического эпителия, гиперплазии и пролиферации резервных клеток; однако в процессе малигнизации степень дедифференцировки может изменяться.
Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли- плотная или разнородная, рельеф чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.
При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.
Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.
Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.
Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.
Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы , ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.
Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59-63%, подчревная группа узлов - в 24-38% (В. К. Винницкая, 1977).
С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.
Для контрастирования паховых, наружно-подвздошных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2-3 см на 5-6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45-60 мин) вводят 10-15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации - первично увеличенные.
Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.
Для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования - и пневмопельвиографии.
Тазовая флебография - рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.
При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении - и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректо-вагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.
Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200-1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует произведите в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100-150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.
В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие - методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости - методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов - методом пальпации.
Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.
Степень распространенности процесса наиболее полно отражена в международной классификации по системе TNM.
Классификация рака шейки матки по TNM (в некоторой модификации КНИРРОИ) определяет размеры первичного очага (Т - tumor), состояние региональных лимфатических узлов (N - nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).