Indikacije in kontraindikacije. Glede indikacij in kontraindikacij za timpanoplastiko ni določene jasnosti, zlasti v pediatrični praksi. Obstajajo klinične, morfološke in funkcionalne indikacije. Klinične in morfološke indikacije temeljijo na stopnji patološkega uničenja in intenzivnosti vnetnih sprememb.

Pri določanju funkcionalnih indikacij je treba upoštevati, da je s timpanoplastiko redko mogoče popolnoma odpraviti kostno-zračno režo. Rigidnost zvočnoprevodne verige vpliva na prevajanje zvočnih valov nizkih in srednjih frekvenc, nezadostno tog stik v posameznih členih slušne verige, pa tudi nezadostna zaščita polževega okna, fibroza njegove niše, povzročita nastanek intervala zrak-kost v visokofrekvenčnem območju. Tako je pri stopnji kostne prevodnosti zvoka nad 30 dB nemogoče doseči socialni sluh, ob upoštevanju preostalega kostno-zračnega intervala približno 15 dB zaradi okvare rekonstruiranega sistema.

Priprava. Eden od pogojev za uspešno timpanoplastiko je temeljit predoperativni pregled. Uporaba sodobnih avdiometrov, tudi tistih z igralnimi konzolami, timpanometrija in objektivna računalniška avdiometrija nam omogoča pridobitev zadostnih informacij o stopnji in naravi okvare sluha pri otroku skoraj vseh starosti. Pri avdiološkem pregledu otrok je treba upoštevati, da se operacije izvajajo v splošni anesteziji. V tem primeru je kirurg prikrajšan za nadzor slušne funkcije neposredno med operacijo. Zato je treba testiranje sluha izvajati zelo previdno in v največji možni meri.

Otoskopski pregled otrok pred morebitno timpanoplastiko mora vključevati otomikroskopijo. Ta metoda omogoča razjasnitev narave in lokacije perforacije, stanje ostankov membrane in sluznice bobnične votline ter oceno varnosti elementov verige slušne koščice. Bistveno pomembna točka predoperativnega pregleda je določitev funkcionalnega stanja slušnih cevi. Adenoidne vegetacije, kronični adenoiditis, pogosto v ozadju splošne alergizacije telesa, ki vodijo do disfunkcije slušne cevi, ne vplivajo le na rezultat timpanoplastike, temveč tudi na potek kroničnega otitisa, ki je eden od sprožilnih dejavnikov za njegov razvoj. Trenutno obstaja veliko načinov za določitev prehodnosti slušnih cevi. Najenostavnejši med njimi je, da rutinske preiskave izvajajo bolniki sami (Toynbeejev, Valsalvin test). Ti isti testi vključujejo pihanje s hkratnim poslušanjem prehoda zračnega toka z uporabo otoskopa po N.V. Belogolov.

Na današnji stopnji je endoskopski pregled nazofarinksa dragocena diagnostična metoda. Z njegovo pomočjo lahko ocenite resnost adenoidnih vegetacij, njihovo funkcionalno stanje, pa tudi stanje faringealnih ust slušnih cevi, kar prihrani otroka pred nepotrebnim rentgenskim pregledom. Pri šoloobveznih otrocih je možno endoskopijo kombinirati s kateterizacijo ali transtimpanično injekcijo. Izbira in metoda operacije sta v veliki meri odvisna od rentgenske slike. Z uporabo rentgenskih slik v projekcijah, ki so skupne otologiji in računalniški tomografiji temporalnih kosti, je mogoče pridobiti dovolj zanesljive podatke o globini in naravi patološkega procesa. Vendar pa rentgenska slika ne sovpada vedno popolnoma s kirurškimi izvidi.

Metodologija. Odvisno od stopnje uničenja elementov srednjega ušesa in narave patološkega procesa se uporabljajo različne metode rekonstruktivnih operacij. Do danes je bilo razvitih veliko število kirurških tehnik in klasifikacij timpanoplastike. Osnova sodobnih predstav o metodah kirurgije za izboljšanje sluha je Wullsteinova klasifikacija.

Glede na stopnjo uničenja zvočnega prevodnega sistema obstaja pet glavnih možnosti za timpanoplastiko.
Timpanoplastika tipa 1 se izvede, ko je veriga slušnih koščic nedotaknjena in gibljiva. Bistvo je revizija delov bobnične votline z naknadnim zaprtjem defekta bobniča. Obseg revizije vseh delov bobnične votline se določi glede na naravo procesa in se pogosto kombinira z atiko- ali antrotomijo. Kirurški poseg brez revizije timpanične votline in drenaže mastoidnih celic ustreza miringoplastiki. V tem primeru se običajno plastično zapiranje perforacije bobniča izvede z eno od metod, primernih za to.
Timpanoplastika 2. vrste se izvaja za omejeno okvaro v verigi slušnih koščic (napaka ročaja malleusa, dolg proces inkusa itd.). Različne možnosti za rekonstrukcijo zvočno prevodne verige so narejene z ustvarjanjem "velikega bobničnega sistema", ko globina bobnične votline med bobničem, presadkom in medialno steno ostane normalna.
Timpanoplastika 3. vrste se izvaja v primeru hudega uničenja, pri čemer se ustvari "ravna bobnična votlina" z namestitvijo bobniča neposredno na glavo stremena.
Timpanoplastika 4. vrste - obnovitev samo zvočne zaščite za eno od oken labirinta (običajno okrogla) - pomeni zavrnitev pretvorbe zvočnega tlaka. Ta vrsta se uporablja, ko sta uničena ne le malleus in incus, ampak tudi glava in noge stremena.
Timpanoplastika 5. vrste je obnovitev zvočne zaščite okroglega okna z naknadno obnovitvijo hidrodinamike perilimfatičnega prostora notranjega ušesa (timpanoplastika in fenestracija).

Nadaljnji razvoj kirurgije za izboljšanje sluha in klinična praksa sta prilagodila predstavljeno klasifikacijo. Na primer, tipa 2 in 3 se praktično ne uporabljata. Za načrtovanje stopenj timpanoplastike je priročno razdeliti vse oblike perforiranega vnetja srednjega ušesa na "suho" in eksudativno (gnojno in negnojno). Pri "suhih" ušesih, če ni kontraindikacij, lahko timpanoplastiko izvedemo brez posebne priprave. Pri gnojnem otitisu je potrebno izvesti predhodni tečaj konzervativne terapije.

Timpanoplastika v fazi sanacijske operacije je možna v naslednjih primerih:
ob ohranjanju rahlo spremenjene sluznice na medialni steni bobnične votline, predvsem v območju ustja slušne cevi, oken labirinta in promontoralne stene;
z dobro prehodnostjo slušne cevi;
v odsotnosti obliteracije kosti kohlearnega okna.

Bobnična votlina se na stopnji sanacijskega postopka oblikuje na različne načine. Če odstranimo zadnjo steno ušesnega kanala, nastane majhna votlina (do višine trna), izolirana od mastoidne votline. Če se izvede atikotomija ali atikoaditotomija, je možno po plastični operaciji zunanje stene podstrešja oblikovati membrano na naravni ravni. Če je kariozni proces obsežen in je sluznica iz atika in aditusa v celoti odstranjena, je zaradi možnosti zamašitve aditusa z brazgotinskim tkivom priporočljivo po kiretaži sten antruma to obliterirati v kakor koli in tvorijo bobnično votlino ločeno od antruma. Obliterirani antrum se ne drenira v bobnično votlino, temveč v ušesni kanal ali postaurikularno rano, odvisno od kirurškega pristopa.

Če se med sanacijskim posegom ohrani zadnja stena slušnega kanala in podstrešje, se bobnična votlina oblikuje na naravni ravni, v bližnji prihodnosti po operaciji pa se drenira tako skozi slušno cev kot skozi antrum. Holesteatom je resna ovira za timpanoplastiko. Zapustitev celo majhne površine lupine holesteatoma ogroža njegovo nadaljnjo progresivno rast. Timpanoplastika je možna le pri omejenem suhem holesteatomu, ki se zlahka odstrani skupaj z membrano, kar je v otroštvu precej redko. Vendar je tudi v teh primerih potrebno dolgotrajno spremljanje, ob sumu na ponovitev bolezni pa je potrebna ponovna operacija. V večini primerov je proces holesteatoma kontraindikacija za nastanek zaprte votline.

V primeru kroničnega gnojnega epimezotimpanitisa brez tvorbe holesteatoma in brez pomembnega uničenja podstrešnih sten so možni sočasni sanacijski in rekonstruktivni posegi. Za dobre rezultate je potrebno drenirati timpanično votlino skozi antrum in jo intenzivno ventilirati s pihanjem skozi slušne cevi.

Timpanoplastika je indicirana za kronično "negnojno" eksudativno vnetje srednjega ušesa s pretežno poškodbo sluznice. Ustvarjanje zaprte votline v serozni obliki spodbuja hitro normalizacijo sluznice in uspešno presaditev presadka. Opozoriti je treba, da so v teh primerih indicirane zgodnje (pred pojavom lezij slušnih koščic) sanacijske operacije.

Obstajajo naslednji pristopi v bobnično votlino: intrameatalni, endauralni (mali ali veliki) in retroaurikularni. Mali endauralni pristop se uporablja predvsem pri »zrušenih« stenah hrustančnega dela sluhovoda, da se zagotovi širši pogled in sprosti kirurgova leva roka, saj lijak v tem primeru ni potreben. S tem pristopom je mogoče pripraviti fascialni reženj brez večje travme, za kar je dovolj, da rez podaljšamo navzgor. Razširjeni endauralni pristop se uporablja pri lokalizaciji patološkega procesa v posteriornem timpaničnem in retrotimpaničnem predelu ter zožitvi kostnega dela sluhovoda.

Timpanoplastika subtotalnih in sprednjih defektov bobniča in lokalizacija procesa v posteriornem timpaničnem in retrotimpaničnem delu je bolj priročna za uporabo z retroaurikularnim dostopom. Kirurški pristop se izbere individualno ne le zaradi boljšega pregleda, ampak tudi zaradi ohranitve kostnega bobniča, ki je tako pomemben za nastanek bobniča.

Naslednja faza je revizija timpanične votline. Najpogosteje se kirurg srečuje s takšnimi patološkimi formacijami, kot so fibrozno tkivo, dramatično spremenjena sluznica z območji epidermizacije, timpanoskleroza, kostna fiksacija kostnic, holesteatom. Brazgotinsko tkivo je lahko v obliki mostov ali močne fibroze, ki tesno obdaja stremce ali zapolnjuje celotno bobnično votlino. Tanke brazgotine so dovolj za seciranje, toda goste brazgotine je treba izrezati, da preprečimo zlitje odrezanih koncev. Če obstaja fibroza bobnične votline, se po izolaciji fibroznega obroča membrana postopoma loči od brazgotinskega tkiva do ustja slušne cevi. Po tem se kostni nadstrešek nad stremenom odstrani do potrebne mere in brazgotinsko tkivo izreže iz bobnične votline. Še posebej skrbno in previdno je treba izrezati brazgotine okoli stremca. Včasih so ostanki bobniča tesno zraščeni z medialno steno in celotna votlina je napolnjena z brazgotino. V takih primerih je bolj priročno ločiti membrano s srpastim nožem.

Izrezovanje brazgotinskega tkiva je zelo mukotrpno in tehnično težko delo, ki ga običajno spremlja močna krvavitev. V zvezi s tem je smiselno tkivo izrezati le v obsegu, ki je potreben za ponovno vzpostavitev zvočne prevodnosti. Za zaustavitev krvavitve uporabljamo nadzorovano hipotenzijo, lokalni adrenalin, hemostatsko gobico ipd. Ekscizija fibroznega tkiva iz atika in aditusov je še težja, če ne odstranimo zunanje stene. Poleg tega je po njegovi eksciziji potrebna presaditev sluznice, katere presaditev je otežena zaradi oslabljenega delovanja slušne cevi. V takih primerih se ne predre atik in aditus, ampak se izreže brazgotinsko tkivo iz timpanične votline znotraj okenc labirinta, ročaja malleusa, promontorija in ustja slušne cevi. Priporočljivo je odrezati glavo malleusa in odstraniti inkus, saj se v pooperativnem obdobju praviloma razvije njihova ankiloza.

Pri ekstrakciji brazgotinskega tkiva iz niše polževega okna ne smemo iti globlje v nišo z instrumentom, da ne poškodujemo sekundarne membrane. Previdno je treba ravnati tudi z ostanki sluznice v predelu ustja slušne cevi. Sluznico je treba v vseh primerih čim bolj ohraniti, hkrati pa odstraniti ovire za prevajanje zvoka. V zvezi s tem je problem blazinasta sluznica z velikim številom sluzničnih žlez. Sluznico je treba izrezati na območjih, ki so glede na histološke študije še posebej bogata s sluzničnimi žlezami; v drugih odsekih ga je treba rezati (ali preluknjati), da ne bi prikrajšali celotne medialne stene epitelnega pokrova. Edematozna sluznica lahko blokira anatomsko ozke prostore, na primer okoli stremca in inkusa, v območju anastomoze bobniča, aditusa. V ozkih prostorih ni smotrno odstraniti celotne sluznice, treba jo je ohraniti vsaj na majhnem predelu.

Granulacije se odstranijo razmeroma enostavno: s kireto ali ozkim trosilnikom, okoli stremena in žepov - s konhotomom. Priporočljivo je popolnoma odpraviti granulacije, kar včasih zahteva odprtje bobničnega sinusa. Timpanosklerotične plake se izrežejo na tistih območjih, kjer je težko obnoviti ali obnoviti verigo slušnih koščic. Pri obsežnih izrastkih plakov na podstrešju, okoli glavice malleusa in inkusa, jih je mogoče skoraj v celoti izrezati, vendar je po tej manipulaciji potrebna presaditev sluznice, zato je bolj priporočljiva resekcija glavice. malleus in odstranite inkus. Plake okoli stremena je relativno enostavno odstraniti zaradi njihove dostopnosti, streme pa je običajno enostavno odstraniti brez stapedektomije. Sluznico okrog plakov je treba čim bolj ohraniti.

Holesteatom je treba popolnoma odstraniti pod vizualnim nadzorom. Ponovni pojav holesteatoma v pooperativnem obdobju se pojavi iz dveh razlogov: zaradi nepopolne odstranitve membrane (rezidualno), kot posledica ohranjanja vzroka nastanka epidermalnega žepa v superoposteriornem delu bobnične votline (ponavljajoče se). Slednje opazimo v primerih hude tubarne disfunkcije, z aditusnim blokom in velikim defektom v zunanji steni atika.

Ločimo kostno fiksacijo slušnih koščic: prirojeno ali pridobljeno (posledica sekundarne okostenitve interossikularnih sklepov in proliferacije kostnega tkiva okoli kostnic). Mobilizacija kostnic najpogosteje vodi v reankilozo. Izvede se lahko v tistih redkih primerih, ko so vezi zmerno okostenele. Ankiloza inkus-stapedialnega sklepa s polno gibljivostjo stremena praktično ne vpliva na prenos zvoka, v nasprotju z ankilozo inkus-malleusnega sklepa, pri katerem pride do izgube sluha v območju nizkih in srednjih govornih frekvenc. Večjo izgubo sluha opazimo, ko so kostnice popolnoma imobilizirane zaradi zazidanja s kostnim tkivom na podstrešju ali niši preddvernega okna. Pri fiksaciji inkusa in malleusa je možno odstraniti inkus in glavo malleusa. Odstranjeno nakovalo se uporabi za rekonstrukcijo zvočnoprevodnega kroga. Rekonstrukcija verige slušnih koščic (osikuloplastika) je naslednja faza timpanoplastike po reviziji bobniča. Namen osikuloplastike je obnoviti ali izboljšati prenos zvočnih vibracij na okno predprostora; uporablja princip timpanoplastike s transformacijo zvočnega tlaka.

Trenutno, ko so nabrane znatne izkušnje pri izvajanju operacij za izboljšanje sluha, je znano, da je mogoče doseči optimalne in trajne funkcionalne rezultate le, če se ohranijo normalna anatomska razmerja v srednjem ušesu ali jih je mogoče ponovno vzpostaviti. Zato je pet vrst timpanoplastike, ki jih je predlagal in sistematiziral Wullstein, ki so jih dopolnili in nadalje razvili številni strokovnjaki, doživele pomembne spremembe. 
Klasične vrste timpanoplastike se redko uporabljajo, vendar so številna načela rekonstruktivne plastične kirurgije, zlasti njihovo fiziološko bistvo, nekatere osnove manipulacijskih tehnik še danes neomajne.

Zelo pomembna točka pri odločanju o vrsti timpanoplastike je ugotavljanje možnosti ohranitve ali rekonstrukcije transformacijskega sistema srednjega ušesa. V tem primeru opazimo patološke spremembe v slušnih kostnicah v obliki njihove blokade ali razpoke verige. V primerih negotovosti glede popolne odstranitve holesteatoma iz krajev, ki jih pokriva veriga slušnih koščic, je treba ob upoštevanju tveganja ponovitve žrtvovati celovitost strukture slušne verige. Hkrati je treba spomniti, da je obnova mehanizma preoblikovanja srednjega ušesa in arhitektonike bobnične votline zelo olajšana, če so ohranjeni celo majhni ostanki slušnih koščic, zato je treba vprašanje njihove odstranitve strogo obravnavati. individualno.

Raznolikost motenj v verigi slušnih koščic je razlog za razvoj velikega števila tehnik za njegovo obnovo. Po svojem bistvu so razdeljeni v dve skupini:
tehnike, ki temeljijo na principu premikanja preostalih intaktnih slušnih koščic ali njihovih delov;
protetika mehanizma za prenos zvoka.

V drugi skupini se za rekonstrukcijo slušne verige uporabljajo različne vrste protez, ki se po svojem bistvu, ne glede na modifikacije in uporabljene materiale, delijo na delne nadomestne proteze in totalne nadomestne proteze. Delna nadomestna proteza kostnic - vsaka proteza, ki povezuje ostanke stremca z malleusom, inkusom ali bobničem. Totalna osikularna nadomestna proteza povezuje dno stremca z malleusom ali bobničem.

Metodo premikanja slušnih koščic je leta 1953 prvič uporabil Wullstein. Avtor je v odsotnosti nakovala uspešno premaknil glavo malleusa, dokler ni prišla v stik s stremenom, kar je ustvarilo ne le dober kolumelizacijski učinek, temveč tudi bobnično votlino, ki je bila po velikosti blizu normalni. Kasneje so bile predlagane možnosti za vrtenje ročaja malleusa proti glavi stremena ali njegovih nog.

Možna je enako popolna obnova funkcij verige slušnih koščic s premikanjem nakovala. V teh pogojih ga je potrebno ločiti od malleusa in premikati, dokler ne pride v stik s stremenom. Položaj premaknjenega inkusa je določen z okvaro njegovih delov ali odsotnostjo elementov stapesa. Treba je opozoriti, da premična metoda ni vedno upravičena, zlasti kadar je ogrožena celovitost mukoperiosteuma in obstajajo napake v sluznici bobnične votline. V nekaterih primerih se med slušnimi kostnicami ali stenami bobnične votline najdejo goste adhezije, kar vodi do hude togosti celotnega sistema in razvoja izgube sluha.

Pogosteje se zvočno prevodni sistem poustvari z uporabo določenih protez (delna nadomestna proteza za kostnico, totalna nadomestna proteza za kostnico). Glede na uporabljeni material ločimo biološke, sintetične in polbiološke (sestavljene iz sintetičnega dela, povezanega z naravnim materialom) proteze. V povezavi z razvojem timpanoplastike in kopičenjem praktičnih izkušenj se uporablja širok izbor bioloških in sintetičnih materialov ter njihovih kombinacij. Pri kroničnem vnetju srednjega ušesa se za obnovo verige slušnih koščic najpogosteje uporablja kostno in hrustančno tkivo zaradi njihove reaktogenosti, togosti, dostopnosti in enostavnosti modeliranja. Nekoliko redkeje se uporabljajo sintetični materiali (plastipor, teflon, biokeramika, titan itd.) ali njihove kombinacije s tkivnimi protezami.

Tkanine imajo svoje prednosti in slabosti. Da bi dosegli zadostno togost, mora biti premer hrustanca vsaj 1-1,5 mm (med kolumelizacijo), obkrožen z vlaknastim tkivom, hitro preneha biti gibljiv. Primeren je za zamenjavo majhnih napak inkusa in celotnega stremena s široko nišo preddvernega okna, pa tudi kot dopolnilo k drugemu bolj togemu materialu (teflon, žica, kost). Hrustanec tragusa je gostejši od hrustanca ušesa, zato ga je priporočljivo uporabiti kot kolumelo. Po svojih fizikalnih lastnostih je primernejši hrustanec rebra ali nosnega pretina, zato se uporablja alogenski hrustanec (kadavično rebro ali vzet med operacijo). Pri presaditvi avto- ali alogenskega hrustanca niso ugotovili pomembne razlike.

Kostni »stebri« iz kortikalne kosti lahko ustvarijo novo kost, kar povzroči ankilozo celotne verige, zato ne smejo priti v stik s kostnimi stenami preddverja ali niše obraznega živca. Za kolumelizacijo so primernejši fragmenti iz avtoinkusa in glave malleusa, saj imajo nizko osteogenetsko reakcijo. Ohranjene kadaverične slušne koščice so zanesljive, vendar nimajo prednosti pred drugimi materiali in zaradi nedostopnosti in nezadostnosti niso bile razširjene.

Odvisno od prisotnosti nadgradnje stremena, celovitosti dolge noge inkusa in ročaja malleusa se lahko uporabijo različne možnosti za namestitev proteze. Če manjka samo lečni odrastek ali konica dolgega peclja inkusa, je učinkovita vstavitev kostnega ali hrustančnega zatiča med inkus in glavico stremena. Če je nakovalo zelo pokvarjeno, ga je mogoče odstraniti in iz njega narediti zatič med glavo stremena in ročaj kladiva. Če je ročaj močno premaknjen spredaj ali ga ni, se fragment položi pod bobnično loputo in delno pod ročaj malleusa. V nekaterih primerih je možno prerezati ligament malleusa ali tetivo tensor tympani in premakniti manubrij bližje glavi stremena.

V odsotnosti nadgradnje stapesa so možne možnosti namestitve kolumele iz hrustanca, pa tudi polsintetičnih in sintetičnih protez. V odsotnosti zadnje stene slušnega kanala in izvajanju načela 3. vrste timpanoplastike je za povečanje višine oblikovane votline mogoče uporabiti podaljšek iz glave malleusa ali celotnega malleusa. , če ni stremičnih nog.

Protetika kostnic ob prisotnosti nadgradnje stremena je težko izvedljiva zaradi zdrsa proteze z glavice stremena. Da bi se temu izognili, se uporabljajo različne modifikacije protez, kot je nadomestna proteza z delno kostnico. Če so noge stremena atrofične, zavite v brazgotinsko tkivo, jih je treba odstraniti. Pred namestitvijo proteze na dno stremca z nje previdno odstranimo brazgotinsko tkivo in po obodu niše namestimo košček sluznice, če ta manjka.

Ker je tubularna disfunkcija pogosto opažena pri perforiranem vnetju srednjega ušesa in je med procesom celjenja možna znatna retrakcija neotimpanske membrane, dolžina proteze ne sme presegati običajne razdalje med bazom stremena in ročajem malleusa. V povprečju je razdalja od dna stremena do sredine ročaja malleusa 5 mm, do vratu - 6 mm, do kostnega bobničnega obroča nad njim - 6-6,5 mm. Pri nameščanju proteze med bazo stopnic in neotimpansko membrano skupna višina kolumele ne presega 6 mm. Metode za rekonstrukcijo verige slušnih koščic so raznolike in niso odvisne le od vrste patološkega procesa, temveč tudi od individualnih želja kirurga. Vprašanje "zlatega standarda" osikuloplastike in končne faze timpanoplastike (miringoplastike) še ni rešeno.

Razmeroma redko se miringoplastika izvaja brez timpanoplastike in revizije bobniča. Pogosteje se izvaja timpanotomija z revizijo vseh delov bobnične votline, v primeru vnetnega procesa pa praviloma s podstrešjem ali antrotomijo - pogosto z odstranitvijo zadnje stene slušnega kanala. Pri suhem perforiranem otitisu in majhnih okvarah bobniča pri otrocih je v nekaterih primerih možno preprosto zaprtje okvare, pri delnih, popolnih okvarah in dolgotrajnih remisijah kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa pa se je treba zateči k podaljšanemu kirurški posegi.

Pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa pomembno skupino predstavljajo otroci z ohranjeno verigo slušnih koščic, saj je znano, da so pri otrocih tudi z izrazitimi spremembami v strukturi srednjega ušesa slušne koščice dolgo nepoškodovane. čas. Prisotnost obsežne okvare bobnične membrane in izcedek v nedavni preteklosti je osnova za obvezno izvedbo temeljitega pregleda vseh delov bobnične votline in njenih elementov. Nadaljnje manipulacije so odvisne od rezultatov vizualnega nadzora. Odsotnost kakršnih koli sprememb v timpanični votlini je osnova za miringoplastiko.

Vendar pa med pregledom bobnične votline pri večini bolnikov odkrijejo določeno patološko uničenje, ki ne omogoča omejitve kirurškega posega na miringoplastiko. Te patološke spremembe imajo v nekaterih primerih naravo zaključenega procesa brez kakršnih koli znakov aktivnega vnetja (brazgotine, ki imobilizirajo slušne koščice, timpanosklerotični plaki, fibroza), v drugih primerih kirurg opazi prisotnost uničenja sten bobnične votline, slušnih koščic ali prikritega holesteatoma.

Obseg kirurškega posega v primeru zaključenega procesa v ušesu je lahko omejen na manipulacije, namenjene obnovitvi delovanja zvočno prevodnega aparata srednjega ušesa. V tem primeru se kirurg pogosto zateče k različnim vrstam atikotomije ali celo atikoantrotomije, da prepreči zaostanek patoloških tkiv v globokih delih srednjega ušesa. Hkrati, če je veriga slušnih koščic nedotaknjena, se izvede samo mobilizacija njihovega sistema. Končni trenutek takšnega enostopenjskega kirurškega posega je miringoplastika. V opisanem primeru kompleksa vseh kirurških posegov ni mogoče označiti kot miringoplastiko in po Wullsteinovi klasifikaciji ustreza zahtevam timpanoplastike tipa 1.

Včasih med pregledom votlin srednjega ušesa bolnega otroka s suhim perforiranim vnetjem srednjega ušesa, izbranega za miringoplastiko, odkrijejo pomembne destruktivne spremembe kosti ali holesteatom. V tem primeru večina otokirurgov priporoča izvedbo ene ali druge vrste sanacijske operacije, katere izbira je odvisna od narave in obsega patološkega procesa. Kirurg izbere nadaljnjo taktiko glede na situacijo na koncu sanacijske faze posega. Timpanoplastika pri gnojnih ali holesteatomskih procesih je običajno manj učinkovita kot rekonstruktivna plastična operacija pri suhem ušesu. Zato ima metoda dvostopenjske operacije vodilno mesto, čeprav mnogi kirurgi dajejo prednost hkratni stopnji sanacije in izboljšanja sluha operacije.

Najpogosteje je sočasna dvostopenjska operacija priporočljiva za lokalne procese, ki prizadenejo podstrešje in podstrešje-antrum, ter ob dovolj dobrem sluhu. Takšne oblike kroničnega gnojnega otitisa pri otrocih opazimo z omejenimi holesteatomi, ki spremljajo majhne perforacije v zgornjih delih bobniča. V primeru obsežnih perforacij zgornjega dela bobniča z ohranitvijo njenega raztegnjenega dela, ki spremljajo lokalne lezije na podstrešju, je možno izvesti timpanoplastiko z rekonstrukcijo atika in ustvarjanjem zaprte bobnične votline z obnovo veriga slušnih koščic.

Kronično gnojno vnetje srednjega ušesa pri otrocih s pogostimi recidivi, prevlado destrukcijskih procesov v patomorfološki sliki bolezni ali prisotnostjo obsežnega holesteatoma se praviloma operira v dveh fazah. Miringoplastika kot zadnja stopnja timpanoplastike se trenutno izvaja v različnih modifikacijah z uporabo različnih materialov za nadomestitev okvare bobniča. Za učinkovitost miringoplastike je izjemno pomembno delovanje slušne cevi. V bližnjem pooperativnem obdobju je najpomembnejša njegova drenažna funkcija, v daljnem obdobju pa ventilacijska funkcija. Pri tubularni disfunkciji in veliki površini rane je potrebna dodatna drenaža kaviteta skozi aditus in antrum. Pri oblikovanju zaprte votline je treba popolnoma odstraniti holesteatome, granulacije in kariozne kosti.

Najboljše funkcionalne rezultate je mogoče doseči pri oblikovanju timpanične votline na njeni naravni ravni, zato je priporočljivo popraviti defekte zunanje stene atika ali aditisa s hrustancem, kortikalno kostjo ali umetnim materialom. Najpogosteje uporabljeni tkivni materiali za zapiranje defektov bobniča so fascija, pokostnica, perihondrij, vena, trda možganska ovojnica in koža. Fascia se zaradi svojih očitnih prednosti uporablja pogosteje kot druge.

Presadek fascije pridobimo z istim rezom v endavralnem ali retroaurikularnem pristopu in z dodatnim rezom v intrameatalnem pristopu. Na začetku pripravljeno fascijo speremo v izotonični raztopini z antibiotikom, zravnamo, osvobodimo naključnih maščobnih celic in mišičnih vlaken ter pustimo v tej obliki, da se posuši. Med postopkom namestitve se suha fascija rahlo navlaži s tekočino za rano in izpiranje; pridobi potrebno elastičnost, kar olajša njeno namestitev na nosilne elemente.

Perihondrij se običajno vzame iz ušesne školjke, tragusa ali nosnega septuma, odvisno od potrebne količine perihondrija in hrustanca. Pokostnica se pridobi iz postaurikularne regije, posteriorno ali inferiorno od Henlejeve hrbtenice. Plastični material je različno nameščen glede na ostanke bobniča in fibroznega obroča: lateralno od njih, medialno, za in spodaj pod fibroznim obročem, zgoraj in spredaj na ročaju malleusa in ostanke bobniča in obratno. Obstaja še en način polaganja med plastmi bobniča. Še pred ločitvijo meatotimpaničnega režnja, ko fibrozni obroč trdno drži ostanke bobniča, se njegovi robovi izrežejo. Odvisno od izbrane možnosti miringoplastike bobnič ločimo ob robu defekta in med plasti vstavimo presadek ali z njega odstranimo zunanjo epidermalno ovojnico in nato izvedemo 1. možnost miringoplastike ali pustimo vse plasti. na mestu in pod ločene ostanke membrane se namesti presadek za izvedbo 2. možnosti miringoplastike. Druge možnosti se uporabljajo manj pogosto.

Pri centralnih perforacijah, če je v bobniču ohranjen fibrozni sloj ali če obstaja petrifikacija, je priročno vstaviti fascijo med plasti membrane. Pri majhnih okvarah bobniča, ko fibrozni obroč med operacijo ni ločen, se votlina napolni z gobico, da se prepreči predčasna retrakcija režnja, med gobico in bobnič pa se namesti fascialni presadek.

Vendar pa so najboljši pogoji za polaganje presadka pri medialni metodi. Pri centralnih perforacijah, zlasti če se nahajajo v bližini fibroznega obroča, lahko reženj namestimo na kostni timpanični obroč v posteroinferiornem delu in na fibrozno deepitelizirano plast membrane v zgornjem delu. Ta možnost je še posebej priročna, če je zgornji rob presadka nameščen na ročaju malleusa. Po timpanotomiji in polnjenju bobnične votline z gobico lahko na notranjo površino membrane namestimo delček fascije. Presadek se ne pogrezne v bobnično votlino, če je pod njim nameščena tanka hrustančna ploščica, ki je z enim robom pritrjena na ročaj malleusa ali na bobnični obroč. Za isti namen lahko celotno bobnično votlino napolnite z gobico, potem ko najprej odstranite notranji epitelij ob robu defekta. Fascija je preparirana v nekoliko večjih dimenzijah v primerjavi z defektom. Opozoriti je treba, da se fascija včasih ugrezne ali tvori zelo atrofično membrano.

Medialna lokacija presadka za velike defekte bobniča je manj ugodna v primerjavi z lateralno zaradi večje verjetnosti retrakcije. Fascialni presadek ob robu prekrijemo s kožo sluhovoda ali ostankom bobniča. Da bi to naredili, so izrezani kožni mesni zavihki, ki morajo imeti zanesljivo oskrbo s krvjo. Lahko izrežete zavihek na zgornjem ali spodnjem peclju, vendar je bolje, da ne prečkate vlaknastega obroča. Mesne zavihke lahko uporabimo brez fascije, če je mogoče popolnoma zapreti membranski defekt.

Bočna metoda polaganja presadka vključuje namestitev na vlaknasto plast membrane. Najprej deepiteliziramo ostanke bobniča in nato namestimo presadek. Bočna metoda je priročna, ker obstaja naravna podpora za presadek v obliki ostankov membrane, poleg tega pa je mogoče ohraniti novo bobničo na naravni ravni. Slabosti lateralne metode: težava pri odstranitvi zunanjega pokrova, nezmožnost držanja fascije z vlaknastim obročem ali ostanki membrane, ko se bobnični obroč razširi. Najtežje je zapreti subtotalne okvare bobniča. Če je sluhovod širok, njegova koža ni atrofična, tubularna funkcija je malo spremenjena in je fibrozni rob membrane ohranjen, se lahko uporabi intrameatalni pristop z medialno ali kombinirano metodo namestitve presadka. Z medialno metodo se ločeni fibrozni obroč v sprednjem in spodnjem delu vrne v prvotni položaj in stisne z vatirano palčko, kar omogoča zanesljivo oblikovanje anteroinferiornega kota. V tem primeru lahko naredite dodaten kožni rez na sprednji steni in skozi njega izvlečete rob fascije, da jo varno pritrdite v danem položaju. Zadnji rob fascije je izpeljan na bobnični obroč in na ročaj malleusa. Pri uporabi drugih možnosti odstranimo zunanjo ovojnico fibroznega obroča v sprednjem delu in na sprednji steni izrežemo dodaten kožni reženj, s katerim nato prekrijemo fascijo, izpostavljeno fibroznemu obroču. V posteriornem in spodnjem delu je lahko fascija prekrita s sprednjo premaknjeno trdno meatotimpansko režnjo ali dvema kožnima režnjema na peclju.

Prisotnost fibroznega obroča in fibrozne plasti bobniča z omejenimi sprednjimi defekti olajša zapiranje defekta z uporabo lateralne metode polaganja presadka, kot pri centralnih perforacijah. V primerih, ko je koža sluhovoda atrofična, ni fibroznega obroča ali fibrozne plasti membrane, je bolj priporočljivo zapreti sprednje perforacije z medialno metodo. Majhne okvare bobniča lahko zapremo tudi tako, da njegove robove približamo.

Miringoplastično fazo operacije timpanoplastike zaključimo tako, da na ustvarjeno bobnič položimo vpojno gobico ali majhne koščke rokavične gume ali silikona, ki olajšajo odstranitev krvi in ​​držijo zavihke na mestu ob koncu operacije. Na njih se ohlapno položijo bombažne kroglice s suhim antibiotikom, nato pa, če je koža zadnje stene ušesnega kanala ločena, se turunda tesno vstavi, da se prepreči nastanek podkožnega hematoma. Z zaušesnim pristopom se namestijo šivi in ​​vstavi drenaža 2-3 dni. V prvih dneh se uporabi aseptični povoj in predpiše počitek v postelji.

Pri dobrem predoperativnem delovanju tubusa in nezanesljivi povezavi med posameznimi elementi slušne verige izvedemo vpihovanje slušnega tubusa od 6-7 dni. Pri tubularni disfunkciji je priporočljivo začeti prej, po 2-3 dneh, najprej s Toynbeejevim manevrom, nato z Valsalvinim manevrom in kasneje z balonom ali katetrom.