Nefrotoksično delovanje radiokontaktne snovi- abstraktni pregled knjige Yu.A. Pytel in I.I. Zolotareva "Napake in zapleti pri rentgenski diagnostiki uroloških bolezni".
Nefrotoksični učinek radioaktivnih snovi.
Toksična nefropatija se nanaša na patološke spremembe strukture in funkcije ledvic zaradi delovanja kemičnih in bioloških produktov, ki proizvajajo toksične metabolite, ki škodljivo vplivajo na ledvice. Okvara ledvic se lahko izrazi v proteinuriji, akutni tubularni nekrozi, medularni nekrozi in akutni odpovedi ledvic. Osnova patogeneze nefrotoksičnosti kontrastnih sredstev je vazokonstrikcija, ki je lahko posledica neposredne poškodbe endotelija ali vezave na beljakovine, pa tudi aglutinacije in uničenja rdečih krvničk.
Hud zaplet radiokontaktnega pregleda je razvoj akutne odpovedi ledvic. R. O. Berkseth in S. M. Kjellstrand navajata, da je v približno 10 % primerov akutna odpoved ledvic posledica uporabe radiokontaktnih zdravil.
Ti zapleti se lahko klinično kažejo kot intersticijski tubularni nefritis, tubularna nefroza ali šok ledvica. Morfološko se odkrijejo vaskularne motnje: tromboza, infarkti, fibrinoidna nekroza stene glomerularnih kapilar, inter- in intralobularne arterije.
V. Uthmann et al. kažejo, da rentgen kontrastna sredstva imajo možne nefrotoksične učinke. pri čemer pomembnost ima svojo osmolarnost. Po angiografiji so avtorji našli značilne znake osmotske nefroze v proksimalnih tubulih ledvic. Prvič po uvedbi kontrastnega sredstva v kri se lahko pojavijo znaki akutne odpovedi ledvic. Kljub odpovedi ledvic se pojavi hipokalemija, nato se razvijejo dispeptične motnje, bolečine v trebuhu, kožni izpuščaji, ki se običajno obravnavajo kot manifestacija intolerance na zdravilo. Akutna ledvična odpoved se pojavi zaradi ishemije kortikalne snovi ledvic kot odgovor na motnjo krvnega pretoka. Patološki anatomski podatki kažejo na razvoj akutnega intersticijskega ali tubularno-intersticijskega nefritisa. Včasih pride do nekroze kortikalne snovi ledvic.
D. Kleinkheght et al. razvoj akutne ledvične odpovedi lahko razložijo z dejstvom, da lahko krožeči imunski kompleksi povzročijo zmanjšanje kortikalne perfuzije, kar vodi v ledvično ishemijo in anurijo. To mnenje temelji na rezultatih določanja hemaglutinacijske reakcije in hemolitične reakcije protiteles proti številnim kontrastnim sredstvom z uporabo antiglobulinskega testa. Hkrati avtorji ne izključujejo možnosti razvoja akutne ledvične odpovedi zaradi hemolize kot posledice tvorbe kompleksa antigen-protitelo in fiksacije komplementa na bolnikovih eritrocitih.
Vzrok za nefrotoksičnost nekaterih kontrastnih sredstev je lahko visoka koncentracija v cevastih celicah tistih snovi, ki jih običajno izločajo jetra, vendar ne pridejo v žolč z obstrukcijo žolčnika ali poškodbo jetrnega parenhima.
Pri boleznih jeter, zlasti v primeru kršitve njegove antitoksične funkcije, ko ledvice zagotavljajo kompenzacijski učinek svoje nevtralizacijske funkcije, se nefrotoksični učinek kontrastnih sredstev močno poveča in verjetnost zapletov iz ledvic je večja. V zvezi s tem je izvajanje radiokontaktnih študij ledvic pri hepatopatiji nevarno.
Obstajajo poročila o pojavu akutne odpovedi ledvic po izločevalni urografiji pri bolnikih z multiplim mielomom.
V patogenezi ledvične odpovedi pri bolnikih z multiplim mielomom je mehanska blokada ledvičnih tubulov z beljakovinskimi cilindri, čemur sledi atrofija nefronov, ki sodelujejo v procesu, in prenehanje uriniranja. Med izločevalno in zlasti infuzijsko urografijo pride do dehidracije telesa, zato je pri takih bolnikih potrebno povečati diurezo in jim dajati dovolj tekočine. To priporočilo velja tudi za bolnike s proteinurijo neznanega izvora, ki potrebujejo rentgenski pregled ledvic.
Terapija zapletov je bolj simptomatska kot patogenetska; njihovo preprečevanje je težko. Razpravljali naslednje razloge: alergijske reakcije, neposredna toksičnost, farmakološka jodidiosinkrazija, dehidracija itd.
Ker so reakcije na dajanje kontrastnega sredstva podobne anafilaktičnemu šoku zaradi pogosto opažene dispneje in kolapsa, ki izzveni po uporabi adrenergikov, je splošno prepričanje, da so te reakcije alergične.
Obstaja mnenje o odvisnosti reakcije od količine in koncentracije kontrastnega sredstva. R. May in R. Nissi menita, da bi bili neželeni učinki alergijske narave enako izraziti pri vsakem odmerku kontrastnega sredstva. Vendar pa J. V. Gillenwater, ki ni zagovornik alergijske teorije, še vedno verjame, da kontrastna sredstva pri visokih koncentracijah in velikih odmerkih postanejo strupena za tkiva. Po mnenju C. Hanssona in G. Lindholma, M. J. Chamberlaina in T. Sherwooda, N. Miltona in R. Gottlieba infuzijska urografija, pri kateri se uporabi velika količina kontrastnega sredstva, le redko poslabša potek osnovne bolezni pri hudih ledvična bolezen insuficienca. To je razloženo z dejstvom, da pri odpovedi ledvic kontrastno sredstvo izločajo jetra in črevesje.
Za bolnike z latentno ledvično odpovedjo, da bi hitro odstranili kontrastno sredstvo in dosegli njegovo večjo razredčitev, je po študiji priporočljivo predpisati Lasix.
Torej, visokokontrastna zdravila, ki se uporabljajo v uroloških študijah, so relativno nizko toksična, če pa obstaja skrita ali očitna funkcionalna insuficienca ledvic ali jeter, lahko njihov vnos v žilno posteljo povzroči nefro- ali hepatopatijo.
Angiografski pregled ne zagotavlja le dragocenih informacij za postavitev diagnoze in določanje taktike racionalnega zdravljenja, ampak služi tudi kot "provokativen" test, ki razkriva latentno funkcionalno insuficienco nekaterih parenhimskih organov. To omogoča preprečevanje zapletov in aktiviranje patološkega procesa v ustreznem organu med pripravo bolnika na operacijo, anestezijo in v pooperativnem obdobju.
To je poškodba glomerularnega aparata in ledvičnih tubulov, ki jo povzroča delovanje ekso- in endotoksinov, hemodinamične in presnovne motnje v primeru zastrupitve. Manifestira se z bolečino v hrbtu, asteničnim sindromom, oteklino, oligoanurijo, ki jo nato nadomesti poliurija, večorganske motnje. Diagnosticiran s splošno biokemijske analize kri in urin, vzorci Reberga, Zimnitskega, ultrazvok in tomografija ledvic, ultrazvok ledvičnih žil, kemijske in toksikološke študije. Zdravljenje vključuje detoksikacijsko terapijo, infuzijsko korekcijo presnovnih motenj, RRT.
ICD-10
N14.4 Toksična nefropatija, ki ni uvrščena drugje
Splošne informacije
Toksična nefropatija je skupni koncept, ki združuje številne nefrološke bolezni s podobno etiopatogenezo in klinična slika. Prevalenca patologije doseže 0,04%, kar je do 20% vseh registriranih primerov akutne odpovedi ledvic. Vse večja incidenca je povezana z naraščajočo uporabo kemične snovi v različnih panogah in doma: po opazovanjih je do 10 milijonov ljudi letno v stalnem stiku z nefrotoksičnimi kemikalijami. Poleg tega hrbtna stran Uspeh farmacevtske industrije je bil pojav novih zdravil, ki vplivajo na ledvice. Ustreznost pravočasno odkrivanje toksična oblika nefropatije zaradi visoka stopnja smrtnost in hudi izidi z nepopravljivim uničenjem ledvičnega tkiva.
Vzroki
Poškodba ledvičnega parenhima je posledica izpostavljenosti kemikalijam, ki imajo neposreden ali posreden nefrotoksični učinek. V večini primerov je ledvična disfunkcija in v hudi primeri in uničenje tkiv, povzroči eksogeno produkcijo in gospodinjski strupi, čeprav je pri nekaterih bolnikih bolezen posledica endogene zastrupitve. Strokovnjaki na področju urologije in nefrologije razlikujejo naslednje skupine vzrokov, ki vodijo do razvoja nefropatije:
- Jemanje snovi z nefrotoksičnim učinkom. Ko strupi te skupine vstopijo v ledvice, se zaradi reabsorpcije pojavi akutna glomerulopatija ali tubularna nekroza. veliko število strupene snovi. Soli imajo neposreden škodljiv učinek na ledvično tkivo. težke kovine(kadmij, svinec, živo srebro, zlato, arzen, jod, bizmut, krom itd.), etilen glikol, oksalna in borova kislina, bencin, fenol, toluen, orelanin glivični toksini, strupi nekaterih živali.
- Posredovana toksična poškodba ledvic. Zastrupitev s snovmi s hemolitičnim učinkom ( ocetna kislina, arzenov vodik, bakrov sulfat, kačji strup itd.) so zapleteni zaradi blokade nefrona s hemoglobinom. Podobne poškodbe povzročajo veliko drobljenje tkiv in dolgotrajen kompresijski sindrom, pri katerem opazimo mioglobinurijo. Pri toksični poškodbi jeter se ledvični parenhim sekundarno poškoduje s ksenobiotiki in endogenimi toksini.
- So pogosti klinične manifestacije zastrupitev. Številne kemikalije nimajo neposrednega nefrotoksičnega učinka, vendar sistemske manifestacije, ki se pojavijo ob njihovem zaužitju, povzročijo hudo ledvično disfunkcijo. Najpogosteje se toksične oblike nefropatije razvijejo v ozadju zastrupitve s kliniko šoka, nekompenzirane acidoze in hudih presnovnih motenj. Enaka situacija se pojavi pod vplivom endo- in eksotoksinov patogene in oportunistične mikroflore.
Nenehno širjenje obsega zdravila, predvsem antibakterijsko in zdravila proti raku povzročilo povečanje incidence nefropatije s toksičnimi zdravili. Študije so pokazale, da ima več kot 30 % bolnikov neoligurično odpoved ledvic, povezano z jemanjem farmacevtski izdelki.
Patogeneza
Mehanizem razvoja toksične nefropatije določajo vzroki, ki so izzvali ledvično disfunkcijo. Patogeneza motenj, ki jih povzročajo neposredno delujoči nefrotoksini, temelji na kršitvi biokemični procesi v nefronih, epitelijskih celicah proksimalnih in distalnih tubulov. Po filtraciji skozi glomerule strupena snov vstopi v tubularni sistem, kjer se zaradi reabsorpcije vode njena raven poveča za skoraj 100-krat. Nastali koncentracijski gradient prispeva k vstopu in kopičenju ksenobiotika v tubulnem epiteliju do določene kritične ravni.
Odvisno od vrste eksotoksina se v epiteliocitih pojavijo procesi uničenja celičnih in mitohondrijskih membran, lizosomov, sestavin citoplazme, gladkega endoplazmatskega retikuluma, ribosomov itd., v najhujših primerih se razvije akutna tubularna nekroza. Nekateri nefrotoksini zaradi sprožitve hiperimunskih procesov uničijo glomerularni aparat kortikalne plasti. Odlaganje imunskih kompleksov v glomerularnih strukturah ali tvorba kompleksnih antigenov v membranah, ki ji sledi napad protiteles, izzovejo nastanek akutnega glomerulonefritisa ali intersticijskega nefritisa brez poškodb tubularnih epitelijskih celic. Pomemben dejavnik neposredne nefrotoksičnosti je sposobnost nekaterih snovi, da spodbujajo nastajanje prostih radikalov.
Patogeneza posredne poškodbe ledvic med blokado tubulov temelji na razvoju nekrotičnih procesov v njihovih celicah, oslabljeni reabsorpcijski sposobnosti. Intrarenalno urinsko stazo spremlja retrogradni tok glomerularnega filtrata in posledična poškodba nefrona. Z nefropatijami, ki so se pojavile v ozadju splošne zastrupitve Osnova patomorfoloških sprememb običajno postane celična ishemija in motnje biokemičnih procesov zaradi kislinsko-bazičnega in vodno-elektrolitnega neravnovesja. V začetni fazi pride do disfunkcije epitelijskih celic, ki se lahko kasneje zaplete s toksično degeneracijo in nekrozo tubularnega epitelija, uničenjem glomerularnih bazalnih membran in intersticijskim edemom.
Razvrstitev
Sistematizacija oblik toksične nefropatije se izvaja ob upoštevanju značilnosti etiopatogeneze bolezni in resnosti simptomov. Ta pristop omogoča razvoj optimalne taktike zdravljenja bolnika in v nekaterih primerih prepreči razvoj nepopravljivega uničenja tkiva. Ob upoštevanju etiološki dejavnik in mehanizem poškodbe ledvic razlikujejo naslednje oblike bolezni:
- Toksična specifična nefropatija. Razvija se pod vplivom eksogenih in endogenih snovi z neposrednimi in posrednimi nefrotoksičnimi učinki. Zanj je značilen hiter razvoj uničenja tkiva, ki je pri nekaterih bolnikih nepopravljivo. Pogosteje zahteva zgodnji začetek ledvično nadomestno zdravljenje.
- Toksična nespecifična nefropatija. Zaplete potek zastrupitev in bolezni z izrazitim sindromom zastrupitve, pri katerem postanejo vodilne hemodinamske in presnovne motnje. Vklopljeno zgodnje faze kršitve so funkcionalne narave in šele kasneje se začne uničenje tkiva.
pri enostaven tečaj laboratorijsko odkrijejo nefropatijo: v klinična analiza urin se določi povečana vsebina pojavijo se beljakovine, levkociti, eritrociti, cilindri. Povprečna diploma za katerega je značilno zmanjšanje količine urina in kršitev filtracijske funkcije s povečanjem ravni sečnine, kreatinina, kalija v krvnem serumu. Za hud potek značilna je klinika akutne odpovedi ledvic, do nastanka uremične kome.
Simptomi toksične nefropatije
V 1-3 dneh po zastrupitvi klinični simptomi se kaže z občutkom teže, dolgočasno boleče bolečine v ledvenem delu, splošna šibkost, hitra utrujenost. S pomembno disfunkcijo in uničenjem ledvic je možno obarvanje urina s krvjo (gross hematurija). Od 2. do 4. dne se obseg diureze zmanjša, na obrazu se pojavijo značilni "ledvični" edemi, ki se do konca dneva zmanjšajo ali popolnoma izginejo. Bolnik je nenehno žejen, se pritožuje glavobol in bolečine v mišicah.
Obstajajo slabost, bruhanje, driska. koža in vidne sluznice postanejo suhe, ikterične. Povečanje ledvične odpovedi spremlja skoraj popolno prenehanje uriniranja, povečana oteklina, njeno širjenje navzdol na druge dele telesa in pojav petehialnega izpuščaja. Pri hudih lezijah se razvijejo možganski simptomi - letargija, letargija, stupor, slušne, vidne, taktilne halucinacije, konvulzivni sindrom. Znaki hude ledvične disfunkcije običajno vztrajajo 7-14 dni.
Vklopljeno naslednji korak razvoj bolezni, ki traja od 10-15 do 30 dni, se oligoanurija nadomesti s postopnim povečanjem diureze. Pacient izloči od 1,8 do 5-8 litrov ali več urina na dan. Šibkost, utrujenost, neznosna žeja vztrajajo, telesna teža se zmanjša. Trajanje okrevanja pri nefropatiji zastrupitve je odvisno od obsega in narave lezije. Običajno traja od 6 mesecev do 2 let, da se obnovi funkcionalna sposobnost organa.
Zapleti
V 20-70% primerov se toksična nefropatija konča smrtni izid zaradi obsežnega ireverzibilnega uničenja ledvičnega parenhima. Zmanjšanje filtracijske funkcije pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic povzroči hiperkalemijo z upočasnitvijo srčni utrip, fibrilacija in ventrikularna asistolija. Srčna disfunkcija v kombinaciji s hipoproteinemijo poveča tveganje za razvoj pljučnega edema.
Dolgotrajno uremijo spremlja povečano sproščanje dušikovih presnovkov skozi kožo, serozne in sluznice z razvojem uremičnega perikarditisa, plevritisa, gastritisa, enterokolitisa, laringotraheitisa, toksične poškodbe jeter, kostni mozeg. V primeru kršitve izločanja komponent sistema renin-angiotenzin se lahko razvije arterijska hipertenzija. dolgoročne posledice toksične poškodbe ledvic so kronični tubulointersticijski nefritis, kronična odpoved ledvic, neoplazme sečil.
Diagnostika
Diagnoza toksične nefropatije običajno ni težavna v primerih, ko je bolezen nastala po zastrupitvi s kemikalijami. Diagnostično iskanje je namenjeno oceni narave in obsega možne poškodbe tkiva, določanju resnosti ledvične disfunkcije. Pri bolnikih z nefropatijo se priporočajo naslednje laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode:
- Splošna analiza urina. Določeni so proteinurija, levkociturija, mikrohematurija, cilindrurija. Relativna gostota urina v oligoanurični fazi presega 1030 g/l, v poliurični fazi pa je pod 1003 g/l. Dodatno držanje Zimnitskyjev test s poliurijo razkriva zmanjšanje koncentracijske funkcije.
- Kemična preiskava krvi. Raven kreatinina v serumu narašča, dokler se izločanje urina ne obnovi, Sečna kislina, sečninski dušik, kalij, kalcij, anorganski fosfor. Kršitev filtracijske sposobnosti glomerulov potrjujejo tudi rezultati nefrološkega kompleksa in Rehbergovega testa.
- Ultrazvok ledvic. Pri ehografiji se nefropatija toksičnega tipa kaže v povečanju velikosti ledvičnega parenhima zaradi intersticijskega in limfostatskega edema. Območja nekroze so videti kot hipoehogene votline ali hiperehogeni vključki. Ultrazvok ledvičnih žil razkriva hemodinamične motnje.
- Tomografija ledvic. Računalniška tomografija ledvic vam omogoča, da dobite slojevito sliko ledvičnih tkiv in odkrijete celo majhna področja uničenja. Iz varnostnih razlogov je v primeru toksičnih lezij priporočljivo opraviti študijo brez kontrasta ali jo nadomestiti z MRI, čeprav je v tem primeru vsebina informacij nekoliko zmanjšana.
Za potrditev toksične narave nefrološke patologije se po možnosti izvedejo kemijsko-toksikološke študije, da se ugotovi kemikalija, ki je povzročila motnjo. Kontrastne raziskovalne metode ( izločevalna urografija, ledvična angiografija) se uporabljajo previdno zaradi nevarnosti poslabšanja klinične situacije zaradi destruktivnih procesov, ki jih povzroča kontrast. Za spremljanje stanja drugih organov in sistemov se izvajajo biokemični testi jeter, koagulogram, EKG. Spremembe splošna analiza krvi so nespecifične: anemija, zmerna levkocitoza, povečanje ESR, trombocitopenija.
Nefropatijo toksičnega izvora ločimo od sekundarne nefropatije drugega izvora (kontrastne, diabetične, dismetabolne itd.), akutni glomerulonefritis, ishemična nekroza ledvic, travmatske poškodbe ledvičnega parenhima, ateroembolična bolezen. V skladu z imenovanjem urologa-nefrologa se bolnik posvetuje s toksikologom, anesteziologom-reanimatologijo, nevrologom, terapevtom, kardiologom, pulmologom, hepatologom.
Zdravljenje toksične nefropatije
Bolniki, katerih ledvice so poškodovane zaradi zastrupitve z ekso- ali endotoksini, so hospitalizirani na oddelku. intenzivna nega. Glavni terapevtski cilji so hitro izločanje kemikalije, odprava presnovnih motenj, preprečevanje možnih zapletov. Glede na stopnjo bolezni so bolnikom prikazani:
- Razstrupljevalna terapija. Izvaja se v prvih urah in dneh po zastrupitvi. Za pospešeno izločanje toksin, izpiranje želodca, prisilna diureza z imenovanjem osmotskih diuretikov in saluretikov, uporabljajo se adsorbenti, odvajala in specifični protistrupi. V težkih primerih so učinkoviti hemosorpcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodializa, peritonealna dializa. Nekaterim bolnikom je predpisana transfuzija krvi in njenih sestavin.
- Infuzijska korekcija presnovnih motenj. Začne se takoj po hospitalizaciji in se nadaljuje v oligoanuričnem obdobju akutne odpovedi ledvic. Za ponovno vzpostavitev ravnovesja elektrolitov in kislinsko-bazično ravnovesje uporabljajo se kalijevi antagonisti (običajno kalcijevi pripravki), infuzija glukoze z inzulinom, alkalizirajoče poliionske raztopine. Možen je nadaljnji vnos enterosorbentov, ki vežejo strupene metabolite. Pri hudi ledvični disfunkciji je RRT upravičena.
Ko se bolnikovo stanje poslabša, se pojavi kompleks antišok terapija, zasidrano izredne razmere(uremična koma, pljučni edem, konvulzivni sindrom, hipertenzivna kriza). V poliurični fazi se nadaljuje masivno (do 5-6 l / dan). infuzijsko terapijo za vzdrževanje BCC in fiziološke koncentracije metabolitov. V fazi okrevanja se izvaja splošno krepilno zdravljenje in določi taktika nadaljnjega zdravljenja bolnika ob upoštevanju stopnje varnosti. delovanje ledvic.
Napoved in preprečevanje
Toksična nefropatija je huda, prognostično neugodna motnja s visoke stopnje smrtnost. Pravočasna določitev toksina, pravilna ocena morfološke celovitosti in funkcionalne viabilnosti ledvičnega parenhima ter ustrezna intenzivna nega povečajo možnosti za ugoden izid nefropatija. Preprečevanje bolezni je namenjeno preprečevanju vnosa strupenih snovi v telo: omejitev časa stika z nefrotoksičnimi strupi, uporaba osebna zaščita(respiratorji, zaščitna oblačila), zavrnitev uživanja neznanih gob.
Zaposlenim v podjetjih s škodljivimi proizvodnimi pogoji se priporoča prehod preventivni zdravstveni pregledi Za zgodnje odkrivanje ledvična disfunkcija. Da bi zmanjšali število primerov hemodinamske in presnovne poškodbe ledvičnih celic v primeru sistemskih motenj, bolnikom z zastrupitvijo priporočamo redno spremljanje funkcionalne sposobnosti ledvic in ustrezno olajšanje. akutno stanje. Glede na povečanje razširjenosti medikamentoznih nefropatij je pri predpisovanju nefrotoksičnih zdravil potreben temeljit pregled bolnika, da se ugotovijo predpogoji za toksično poškodbo ledvičnega parenhima.
POGLAVJE 7.7. NEFROTOKSIČNOST
Nefrotoksičnost je lastnost kemikalij, ki delujejo na telo na nemehanski način in povzročajo strukturne in funkcionalne motnje ledvic. Nefrotoksičnost se lahko kaže kot posledica neposredne interakcije kemikalij (ali njihovih metabolitov) z ledvičnim parenhimom in posrednega delovanja, predvsem s spremembami hemodinamike, kislinsko-bazičnega ravnovesja notranjega okolja, množične tvorbe produktov v telesu. toksično uničenje celičnih elementov, ki se izločajo skozi ledvice (hemoliza, rabdomioliza).
V strogem smislu nefrotoksični Imenovati je mogoče samo tiste snovi, ki neposredno delujejo na ledvice, za katere je prag občutljivosti organa bistveno nižji kot pri drugih organih in sistemih. Vendar se v praksi nefrotoksične snovi pogosto imenujejo katera koli snov, ki je nefrotoksična.
V tabeli 1 je seznam strupenih snovi z relativno visoko neposredno nefrotoksično aktivnostjo. Seznam znanih snovi, ki imajo posreden toksični učinek na ledvice, je veliko širši in obsega več kot 300 postavk.
Tabela 1. Snovi, ki povzročajo akutne in kronične oblike okvare ledvic
Kovine Tehnične tekočine Razno arzen
bizmut kadmij baker
Krom ogljikov tetraklorid
Dikloroetan
trikloretilen
kloroform
etilen glikol
dietilen glikol
epiklorohidrin
Etilen glikol etri
Heksakloro-1,3-butadien
dikloroacetilen
ogljikov disulfid
Dioksan Paraquat
Mikotoksini (vključno s toksini ponirkov)
Kantaridin
Penicilin
Derivati acetilsalicilne kisline
Cefaloridin
Puromicin
Aminonukleozid
Zaradi zdravljenja z zdravili, naključnega ali namernega zastrupitve, dela ali bivanja v onesnaženem okolju je pomemben del prebivalstva nenehno izpostavljen potencialnim nefrotoksičnim snovem. Trenutno ni mogoče količinsko opredeliti prispevka vsakega od teh vzrokov k skupnemu številu zabeleženih kroničnih in akutnih nefropatij.
Po nekaterih podatkih ima več kot 10 milijonov ljudi na svetu stalni stik s snovmi, ki imajo hudo nefrotoksičnost. Pogostost prijavljenih primerov akutne ledvične odpovedi je približno 2 na 1000. Po mnenju nekaterih raziskovalcev je približno 20 % posledica izpostavljenosti kemikalijam, predvsem zdravilom. Zdravila so poleg drugih kemičnih dejavnikov tudi glavni vzrok kroničnih nefropatij. Po nekaterih poročilih je samo zloraba nenarkotičnih analgetikov vzrok tretjine primerov kronične odpovedi ledvic. Hkrati je treba opozoriti, da v polovici odkritih primerov bolezni organa vzroki patologije ostajajo nepojasnjeni. Možno je, da se patologija ledvic pojavi kot posledica kronične izpostavljenosti ekopolutantom, industrijskim nevarnostim (težke kovine, organska topila itd.) Veliko pogosteje, kot se običajno verjame. Posamezna opazovanja to domnevo potrjujejo. Tako je med ljudmi, ki so stalno izpostavljeni težkim kovinam (svinec, kadmij), pogostost smrti zaradi odpovedi ledvic bistveno višja od povprečja.
1. Anatomske in fiziološke značilnosti organa
Ledvice so tako morfološko kot fiziološko izjemno kompleksen organ, katerega glavne naloge so izločanje presnovnih produktov iz telesa (glej poglavje »Izolacija ksenobiotikov iz telesa (izločanje)«), regulacija ravnotežje vode in elektrolitov. Med drugimi funkcijami: sinteza encimov za presnovo vitamina D, renina, ki sodeluje pri tvorbi angiotenzina, aldosterona, sinteza nekaterih prostaglandinov itd.
Parni organ, ki tehta le približno 300 gramov (manj kot 1% telesne teže osebe), prejme približno 25% minutnega volumna srca. Kri se dovaja v nefrone – funkcionalne in morfološke enote ledvic (približno 10 6 nefronov na ledvico). Vsak nefron je sestavljen iz žilnega dela - aferentne arteriole, kapilarnega glomerula, eferentne arteriole; Bowmanova kapsula, ki obdaja vaskularni glomerul, v katerega se filtrira primarni urin; sistemi zvitih in ravnih tubulov (struktura v obliki črke U ravnega segmenta ledvičnega tubula se imenuje Henlejeva zanka), ki povezuje Bowmanovo kapsulo s povezovalnim in zbiralnim kanalom, skozi katerega se urin izloča iz organa.
Kapilarni glomerul, obdan z Bowmanovo kapsulo, je kompleksno organiziran molekularni filter, ki ujame snovi z molekulsko maso več kot 40.000 daltonov (večina krvnih beljakovin), vendar je prepusten za večino ksenobiotikov in presnovnih produktov endogenih snovi ("žlindre") . Približno 20% volumna krvne plazme, ki teče skozi ledvice, prehaja (filtrira) iz kapilar v glomerularno kapsulo (180 litrov na dan). Iz nastalega filtrata se v tubulih večina vode, natrijevega klorida in drugih soli resorbira nazaj v kri. Zaradi potekajočih procesov se toksini, izločeni z urinom, znatno koncentrirajo v določenih delih nefrona (predvsem proksimalnih delih ledvičnih tubulov) in intersticijskem tkivu ledvic.
V predelu žilnega pola ledvičnega glomerula, na mestu, kjer se vanj izliva aferentna arteriola, je periglomerularni (jukstaglomerularni) kompleks. Nastane iz pravih jukstaglomerularnih epitelioidnih celic, ki tvorijo manšeto okoli aferentne arteriole, specializiranih celic "gostega dela" distalnega ledvični tubul(leži v območju njegovega anatomskega stika z glomerularnim polom) in mezangialne celice, ki zapolnjujejo prostor med kapilarami. Funkcija kompleksa je nadzor krvni pritisk in presnovo vode in soli v telesu z uravnavanjem izločanja renina (uravnavanje krvnega tlaka) in hitrosti pretoka krvi skozi aferentno ledvično arteriolo (uravnavanje količine krvi, ki vstopa v ledvice). Dokazano je bilo sodelovanje kompleksa pri patogenezi toksične poškodbe ledvic (glej spodaj).
Ker se glavni transportni in koncentracijski procesi odvijajo v proksimalnih tubulih, je ta del nefrona najpogosteje poškodovan zaradi strupenih snovi. Poleg tega so procesi, ki potekajo v proksimalnih delih ledvičnih tubulov (reabsorpcija vode, sekretorni procesi), energetsko izjemno intenzivni, zaradi česar so zelo občutljivi na ishemijo.
V Henlejevi zanki se nadaljnja koncentracija urina izvaja zaradi protitočnega mehanizma. Nekatere snovi, kot so analgetiki, sečnina, se ne reabsorbirajo v proksimalnih tubulih, ampak se intenzivno koncentrirajo v Henlejevi zanki. Najvišjo koncentracijo takšnih snovi opazimo v meduli ledvic.
Nadalje pride do koncentracije urina zaradi reabsorpcije vode in soli v distalnem tubulu in zbirnem kanalu. Ta proces je pod nadzorom antidiuretičnega hormona. V istem delu nefrona se zaradi presežka izločanja vodikovih ali amonijevih ionov iz krvi tvori pH urina.
Druga pomembna funkcija ledvic, ki vpliva na nefrotoksičnost številnih snovi, je njihova sposobnost presnove ksenobiotikov. Čeprav je intenzivnost presnove precej nižja kot v jetrih, se tu določajo enaki encimski sistemi, intenzivnost biotransformacije pa je precej visoka. Stopnja aktivnosti od citokroma P450 odvisnih oksidaz je najvišja pri ravna črta(pars recta) proksimalnih ledvičnih tubulov, območja, ki je posebej občutljivo na strupene snovi. Čeprav se številni ksenobiotiki hkrati presnavljajo s tvorbo aktivnih radikalov v jetrih in ledvicah, je poškodba organa očitno posledica delovanja dela celotne količine snovi, ki se presnavlja v ledvicah.
Bližina presnovnih procesov, ki se pojavljajo v jetrih in ledvicah, določa skoraj enako občutljivost teh organov na številne ksenobiotike (klorirane ogljikovodike, toksine blede toadstool, parakvat itd.). Prevladujoča poškodba enega ali drugega organa med zastrupitvijo je v veliki meri posledica načina vstopa snovi v telo (inhalacija, parenteralno, skozi prebavila), to je, kateri organ bo prvi na poti porazdelitve spojine. s krvnim obtokom (na primer pri inhalacijski poškodbi ogljikov tetraklorid v večji meri vpliva na ledvice, medtem ko jemlje snov per os - jetra).
Tako je visoka občutljivost ledvic na delovanje strupenih snovi določena z:
Visoka intenzivnost ledvičnega krvnega pretoka in občutljivost organa na hipoksijo;
Sposobnost koncentracije ksenobiotikov v procesu tvorbe urina;
Povratna resorpcija dela izločenih ksenobiotikov v epitelijske celice ledvičnih tubulov;
Biotransformacija ksenobiotikov, ki jo v nekaterih primerih spremlja tvorba zelo strupenih intermediatov.
2. Značilnosti nefrotoksičnega delovanja
2.1. Mehanizmi delovanja
Mehanizmi nefrotoksičnosti so biokemični, imunološki in hemodinamični. Poškodbe organov zaradi številnih strupenih snovi so mešane.
prerenalna;
ledvična;
postrenalno.
Prerenalni vzroki vključujejo patološka stanja, ki vodijo do hemodinamičnih motenj, ki jih spremlja zmanjšanje ledvične hemoperfuzije (hipovolemija, šok itd.).
Ledvični vzroki patologije so posledica poškodbe ledvičnega tkiva.
Postrenalni vzroki so povezani z blokado distalnih tubulov nefrona in / ali zbiralnih kanalov s patološkimi izločki ali aglomerati strupenih snovi in njihovih metabolitov.
2.1.1. Biokemični mehanizmi
Mehanizmi nefrotoksičnega delovanja ksenobiotikov so raznoliki in se hkrati razvijajo po precej splošnem scenariju. Po prehodu skozi filtracijsko pregrado v glomerulih se strup koncentrira (približno 100-krat) v tubulih zaradi reabsorpcije večine vode, ki jo vsebuje primarni urin (glejte poglavje "Izločanje"). Pod vplivom nastalega koncentracijskega gradienta ali zaradi aktivnih procesov reabsorpcije ksenobiotiki vstopajo v celice tubularnega epitelija in se tam kopičijo. Nefrotoksično delovanje se razvije, ko je dosežena kritična koncentracija toksičnega sredstva v celicah.
Glede na fizikalno-kemijske lastnosti snovi medsebojno delujejo z receptorskimi molekulami (membranske strukture, encimi, strukturni proteini, nukleinske kisline), ki so del strukture enega od celičnih predelkov: lizosomi (aminoglikozidi itd.), citoplazma (težke kovine). - kadmij ), ribosome, gladek endoplazmatski retikulum itd., kar sproži razvoj toksičnega procesa.
Pri mnogih organskih spojinah je stopnja njihovega nefrotoksičnega delovanja pred fazo njihove bioaktivacije, ki poteka s sodelovanjem encimskih presnovnih sistemov. V mehanizmu nefrotoksičnega delovanja številnih ksenobiotikov (cefaloridin, puromicin, aminonukleozid, parakvat, ogljikov tetraklorid) igra pomembno vlogo njihova sposobnost sprožitve tvorbe prostih radikalov v celicah.
2.1.2. Imunološki mehanizmi
Nefrotoksični procesi imunskega tipa so običajno posledica dveh glavnih procesov: (1) odlaganje kompleksa antigen-protitelo v glomerularnih strukturah ledvic; (2) tvorba kompleksnih antigenov in situ med interakcijo ledvičnih proteinov s strupenim sredstvom, čemur sledi napad protiteles, ki krožijo v krvi. Ker so protitelesa in imunski kompleksi makromolekularne tvorbe, jih običajno ne zaznamo zunaj glomerularnega aparata. V zvezi s tem lahko imunski mehanizmi povzročijo nastanek glomerulonefritisa (na primer membranskega glomerulonefritisa, ki ga povzročajo soli zlata, živega srebra, d-penicilamina) ali akutnega intersticijskega nefritisa (derivati penicilina), ne pa do poškodbe epitelija ledvičnih tubulov. .
Natančen mehanizem, s katerim strupena snov sproži hiperimunsko reakcijo, ki v večini primerov povzroči poškodbo ledvic, ni znan. Včasih imajo ksenobiotiki lastnosti haptenov (meticilin), ki tvorijo nekakšen lasten antigen ali prispevajo k sproščanju običajno latentnih antigenov v kri. V nekaterih primerih je lahko hiperimunska reakcija posledica poliklonske aktivacije imunokompetentnih celic, kot je to v primeru nefropatij, ki jih povzročajo zlato, živo srebro in penicilamin.
Poškodba ledvičnega tkiva se pojavi z izvajanjem določene verige dogodkov, značilnih za razvoj alergijskih ali avtoimunskih procesov (glejte poglavje "Imunotoksičnost").
2.1.3. Hemodinamski mehanizmi
Hemodinamične motnje so pogost vzrok toksičnih nefropatij.
pri akutna lezija strupeno za ledvične tubule, so lahko funkcije organa oslabljene zaradi blokade lumna tubulov s produkti razgradnje epitelijskih celic, retrogradnega toka glomerularnega filtrata, povečanega tlaka v Bowmanovi kapsuli in kot rezultat, kri v kapilarni mreži ledvičnega glomerula. Zvišanje krvnega tlaka v ledvičnih glomerulih aktivira jukstaglomerularni aparat ledvic, kar povzroči hipersekrecijo renina. Lokalni učinek renin-angiotenzinskega sistema določa arteriolarni preglomerularni spazem, ki na eni strani povzroči prenehanje (ali močno oslabitev) krvnega pretoka v glomerulih, prekinitev glomerulne filtracije in na drugi strani ishemija ledvičnih tubulov in njihova sekundarna nekroza. Poškodbe tkiva se poslabšajo zaradi sproščanja biološko aktivnih snovi, kot so tromboksani in endotelin, v žilno posteljo.
V primerih, ko se volumen glomerularne filtracije zmanjša za več kot 70%, razvoj procesa v smeri ledvične odpovedi postane nepopravljiv, verjetno zaradi dejstva, da so prvotno intaktni nefroni postopoma vključeni v patološki proces.
2.2. Manifestacije toksičnega delovanja
Glavni znaki poškodbe ledvic s strupenimi snovmi so:
Pojav krvi v urinu (hematurija) zaradi poškodbe sten kapilar glomerulov;
Pojav beljakovin v urinu več kot 0,5 g v dnevnem vzorcu (proteinurija). Proteinurija je lahko glomerularnega izvora, medtem ko se v urinu nahajajo pretežno visokomolekularni proteini (več kot 40.000), v urinu pa tubularni - pretežno nizkomolekularni proteini (manj kot 40.000). Glomerularna proteinurija kaže na motnje glomerularne krvno-urinske pregrade; tubularni - za poškodbe proksimalnih delov ledvičnih tubulov;
Zmanjšanje količine ločenega urina - manj kot 600 ml na dan (oligurija);
Povečanje vsebnosti snovi z nizko molekulsko maso, ki vsebujejo dušik, v krvni plazmi, kot so sečnina, kreatinin, b2-mikroglobulini itd. (azotemija);
Splošni edem, ki v odsotnosti srčnega popuščanja ali ciroze jeter kaže močan upad vsebnost beljakovin v krvi (hipoalbuminemija);
Hipertenzija zaradi glomeruloskleroze.
Te manifestacije so združene v določene sindrome. Glavni sindromi, ki se razvijejo kot posledica akutne ali kronične zastrupitve, so:
Akutna odpoved ledvic, za katero je značilno akutno zaviranje delovanja ledvic z azotemijo in pogosto oligurijo;
Kronična odpoved ledvic - trajna okvara delovanja ledvic z azotemijo, acidozo, anemijo, hipertenzijo in številnimi drugimi motnjami;
Tubulointersticijski nefritis (akutni ali kronični) z različnimi znaki tubularne disfunkcije (tubularna proteinurija, urinska acidoza, izguba soli, zmanjšana specifična teža urina itd.);
Nefrotski sindrom, za katerega je značilna huda proteinurija (več kot 3,5 g beljakovin v dnevnem urinu), hipoproteinemija, edem, hiperlipidemija, hiperlipidurija. Nefrotski sindrom je lahko posledica različnih vrst glomerulonefritisa;
Hitro napredujoč glomerulonefritis, ki se kaže s hematurijo in oligurijo, kar vodi v odpoved ledvic v nekaj tednih.
Snovi, ki povzročajo nastanek določenih vrst nefropatije, so predstavljene v tabeli 2.
Tabela 2. Zastrupitev, ki jo spremlja toksična nefropatija
Različice toksične nefropatije Toksikanti AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED:
1. Prerenalni vzroki
2. Postrenalni vzroki
3. Ledvični vzroki
A. Akutna tubularna nekroza
B. Akutni intersticijski nefritis
Antihipertenzivi, diuretiki, odvajala, ergotamin
Butadion, fluorokinoloni, bromokriptin itd.
Amanitin, faloidin; težke kovine (živo srebro, krom, arzen); halogenirani ogljikovodiki; glikoli (etilen glikol); hemolitiki (stibin, arzin itd.); antibiotiki (cefalosporini, aminoglikozidi itd.); protitumorska sredstva (cisplatin itd.).
Alopurinol, cefalosporini, indometacin. rifampicin itd. KRONIČNA LEDVIČNA ODPUNJA:
A. Intersticijski nefritis; glomerkloskleroza
B. Nefrotski sindrom
Kovine (kadmij, svinec, berilij, litij); ciklosporin
Kovine (živo srebro, zlato); kaptopril, heroin, D-penicilamin
3. kratek opis posameznih nefrotoksičnih snovi
Nefrotoksični se zelo pogosto uporabljajo v vsakdanjem življenju in na delovnem mestu. Tako so organska topila sestavni del številnih lakov, barv, lepil, čistil, pesticidov itd. Različne težke kovine in njihove spojine se pogosto uporabljajo v vsakodnevnih dejavnostih. Tudi poti vnosa snovi v telo so raznolike: inhalacijske, perkutane, alimentarne. V proizvodnih razmerah so najpogostejše inhalacijske zastrupitve. Topila pogosto delujejo skozi kožo. Za ostalo populacijo je najbolj značilen način vnosa nefrotoksičnih snovi v telo prebavni, s kontaminirano hrano in pijačo.
3.1. Kovine
Številne težke kovine so izraziti nefrotoksični, katerih poraz, tudi v majhnih odmerkih, vodi do pojava glukozurije, aminoacidurije in poliurije. Pri hudi zastrupitvi s kovino se v ledvicah oblikujejo nekrotične spremembe, razvijejo se anurija, proteinurija in možna je smrt. V poskusu, ko se v telo živali vnesejo majhni odmerki kovin, ki ne povzročajo klinike poškodb, se njihova visoka koncentracija določi v lizosomih ledvičnih celic. Ta vezava kovin z lizosomi je lahko posledica lizosomske endocitoze kovinsko-proteinskih kompleksov, avtofagije kovinsko poškodovanih organelov (na primer mitohondrijev) in vezave kovin z lipoproteini lizosomskih membran. Z vnosom velikih odmerkov toksikantov se kovine odkrijejo tudi v drugih celičnih organelih.
3.1.1. Svinec
V nedavni preteklosti je bil svinec pogost vzrok akutnih in kroničnih nefropatij. V literaturi so opisani številni primeri nekroze tubularnega epitelija zaradi nenamernega ali namernega zaužitja velikih odmerkov svinčevih soli. Primeri kronične ledvične insuficience so bili zabeleženi pri osebah, ki so jemale alkohol, shranjen v posodah, ki vsebujejo svinec, pri delavcih, ki so nenehno v stiku s snovmi, ki vsebujejo svinec, pri odraslih, ki so v otroštvu utrpeli akutno zastrupitev s svinčenimi barvili itd. Trenutno so primeri poškodb svinca zabeleženi veliko manj pogosto.
Kronična svinčena nefropatija se kaže s progresivnim tubulointersticijskim nefritisom, za katerega je značilna odsotnost proteinurije in albuminurije v začetni fazi razvoja patologije in se kaže v študiji hitrosti glomerularne filtracije. Kopičenje svinca v ledvičnem tkivu, zlasti v celicah epitelija proksimalnega tubula, v zgodnjih fazah bolezni spremlja poškodba mitohondrijev celic in kršitev absorpcijskih funkcij celic. Kasneje se v jedrih teh celic pojavijo vključki, ki jih tvorijo kompleksi svinca s kislimi proteini. Ta intranuklearna telesa običajno izginejo, ko patologija napreduje. Patologije ledvic pri zastrupitvi s svincem pogosto spremljajo hipokromna anemija, hipertenzija in nevropatija.
S pomočjo kelatnih sredstev (EDTA ali dimerkaptosukcinat) je možno mobilizirati v tkivih nakopičen svinec in s tem pospešiti njegovo izločanje iz telesa. Vsebnost svinca v bolnikovem urinu je več kot 800 mcg v dnevnem vzorcu po intravensko dajanje EDTA v odmerku 0,5 grama kaže na visoko vsebnost kovin v telesnih tkivih.
3.1.2. kadmij
Kronično zastrupitev s kadmijem pogosto spremlja razvoj progresivnega tubulointersticijskega nefritisa.
Okužbe pri ljudeh so običajno posledica uživanja okužene hrane ali v industrijskih okoljih vdihavanja prahu, ki vsebuje kadmij. Epidemiološke študije med osebami, ki so bile poklicno v stiku s kadmijem, so pokazale visoko incidenco ledvične patologije. Opisani so primeri kronične zastrupitve ljudi, ki živijo v regijah z visoko vsebnostjo elementa v vodi in zemlji. Tako na Japonskem med ženskami, ki jedo riž, ki raste na tleh z visoko vsebnostjo kadmija, obstaja bolezen (Itai-itai), ki se kaže z anemijo, uničenjem kostnega tkiva, okvarjenim delovanjem ledvic (poškodba epitelija proksimalne tubule). Bolezen se začne z izločanjem z urinom specifičnih nizkomolekularnih proteinov, kot so b 2 -mikroglobulini ali protein, ki veže retinol, pa tudi kadmija, predvsem v obliki kompleksa z proteinom metalotioneninom. Zdi se, da vezava kadmija na metalotionein ščiti nekatere organe pred poškodbami. Hkrati se snov v obliki takšnega kompleksa absorbira v ledvicah in se odloži v organ (razpolovna doba kadmija iz človeškega telesa je 10–20 let).
Pri osebah z začetnimi oblikami okvare ledvic je koncentracija kadmija v urinu običajno več kot 10 mikrogramov na 1 g kreatinina, izločenega z urinom.
Pri akutni zastrupitvi s kadmijem je EDTA-Ca,Na precej učinkovito sredstvo za odstranjevanje snovi iz telesa. Pri kronični zastrupitvi še ni mogoče mobilizirati elementa s pomočjo kompleksnih sredstev, ki so na voljo zdravniku.
Mehanizem toksičnega delovanja kovine ni dokončno ugotovljen. Očitno je sestavljen iz interakcije kovine s karboksilnimi, aminskimi, SH-skupinami beljakovinskih molekul, motnjami funkcij strukturnih proteinov in encimov. Pokazalo se je tudi, da Cd v veliki meri sledi presnovnim potem Zn +2 in Ca +2. Na primer, celice ga ujamejo z uporabo mehanizmov, namenjenih zajemanju Zn. Menijo, da je mehanizem toksičnega delovanja Cd na molekularni ravni lahko tudi posledica njegove sposobnosti nadomeščanja Zn in drugih dvovalentnih ionov v bioloških sistemih. Pomanjkanje cinka spremeni naravo porazdelitve Cd in bistveno poveča njegovo toksičnost.
3.1.3. Merkur
Akutno zastrupitev z nekaterimi anorganskimi in organskimi spojinami živega srebra spremlja razvoj nekroze epitelija proksimalnih ledvičnih tubulov in odpoved ledvic. Znano je, da jemanje živosrebrovih diuretikov v majhnih odmerkih spremlja vezava Hg 2+ na encime celične membrane, ki vsebujejo sulfhidrilne skupine v molekuli in sodelujejo pri reabsorpciji natrija, kar zavira njihovo aktivnost. Uvedba zdravil v nerazumno visokih odmerkih lahko povzroči akutni glomerulonefritis z značilno proteinurijo in nefrotskim sindromom.
V zmernih odmerkih lahko hlapi živega srebra in soli povzročijo različne subklinične oblike ledvične disfunkcije, ki jih spremlja proteinurija, izločanje nekaterih encimov z nizko molekulsko maso v urinu. Pri osebah s hudo poklicno zastrupitvijo z živim srebrom je praviloma zabeležen kronični glomerulonefritis.
Za pospešitev izločanja snovi iz telesa se uporabljajo različni kelati. Najpogosteje uporabljeni dimerkaprol, D-penicilamin, dimerkaptosukcinat.
3.1.4. arzen
Nekroza tubularnega epitelija ledvic je pogost zaplet akutne zastrupitve s spojinami trivalentnega in peterzenovega arzena. Za pospešitev izločanja arzena iz telesa se uspešno uporabljajo kelatna sredstva iz skupine ditiolov (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol itd.).
Zastrupitev z arzinom (AsH 3) povzroči sekundarno poškodbo ledvic zaradi hemoglobina, ki se sprosti v krvno plazmo zaradi masivne hemolize. Akutna ledvična odpoved, ki se razvije ob tem, je glavni vzrok smrti zastrupljencev. Uporaba kompleksirnih sredstev v primeru zastrupitve s to snovjo je nepraktična.
3.2. Tehnične tekočine
Številne tehnične tekočine, med njimi predvsem organska topila, ki se pogosto uporabljajo v vsakdanjem življenju in pri delu, so potencialni nefrotoksični. Odvisno od odmerka snovi se razvijejo pljuča, ki jih spremlja zmerna proteinurija, zmerna resnost in hude oblike poškodb ledvic, ki se pojavijo v obliki akutne tubularne nekroze.
Pogosto se okvara ledvic razvije pri odvisnikih od drog, ki zaradi uživanja vdihavajo lepila, barve, ki vsebujejo toluen kot topilo. Kompleks simptomov, ki nastane v tem primeru, je podoben Fanconijevemu sindromu (glukozurija, proteinurija, acidoza itd.).
Subkronična in kronična zastrupitev z ogljikovodiki (bencini) lahko povzroči glomerulonefritis z značilnim Goodpasturejevim sindromom (hitro napredujoči glomerulonefritis, ki ga spremljajo periodične pljučne krvavitve in prisotnost protiteles proti glomerularni membrani v krvi).
Odvisno od vrste topila so poleg ledvic v patološki proces pogosto vključeni tudi drugi organi, predvsem jetra, kri in živčni sistem.
3.2.1. etilen glikol
Etilen glikol - dihidrični alkohol (CH 2 OH-CH 2 OH) - je del različnih formulacij antifrizov in zavornih tekočin. Zastrupitev s snovjo je možna le, če jo jemljemo peroralno (kot nadomestek za alkohol) in vodi do akutne okvare ledvic. Absolutno smrtonosni odmerek za človeka je 90-100 ml.
Snov se hitro absorbira v prebavnem traktu. Največja količina se kopiči v jetrih in ledvicah, kjer je ksenobiotik podvržen biološki oksidaciji s tvorbo glikolatov, glioksalatov, oksalatov, ki na splošno sprožijo razvoj toksičnega procesa. Razpolovna doba snovi je približno 3 ure. V 6 urah po zaužitju 100 ml alkohola se v telesu tvori približno 70 ml strupenih snovi. Sam etilenglikol in njegovi presnovni produkti se počasi izločajo iz telesa in se v krvi določijo približno en dan.
Ko smo že pri nefrotoksična zdravila, kaj misliš?
Aristolohična kislina? Antibiotiki? Ciklosporin? Protivnetna zdravila?
Če pomislite na dva ali tri od njih, čestitamo, ste pacient, ki je odgovoren za svoje lastno državo, a vseeno morate vedeti: ker mora večina zdravil preiti skozi ledvice, je lahko več kot teh vrst nefrotoksičnih zdravil.
Številna zdravila in zdravstveni izdelki so pogosto rekli, da je mogoče obdržati poke, to ni pravilno! Zdravila, vse stranski učinek in zato pri izbiri zdravil bodite pozorni na zdravila, ki imajo malo stranskih učinkov.
Na naslednje, tukaj je nekaj nefrotoksičnih zdravil, zdravnik in bolnik sta lahko pozorna!
Pri nefrotskem sindromu so nesteroidna protivnetna zdravila: aspirin, ibuprofen, acetaminofen, naproksen, naftokinon, diklofenak itd. zahodna zdravila imajo nefrotoksičnost. Če torej trenutno jemljete ta zdravila, se posvetujte s svojim zdravnikom, ali lahko jeste.
Če imate vprašanja, izpolnite spodnji obrazec. Nedvomno boste v 24 urah deležni brezplačnega zdravniškega posveta specialistov.
Veliko kliničnih pomembne snovi lahko povzroči toksičnost za ledvice. Večina jih na znan ali neznan način neposredno toksično deluje na celice. Drugi lahko poškodujejo ledvice na posreden način, ki pogosto ni očiten iz tega, kar vemo. dano snov. Nefrotoksični učinek številnih snovi je povezan s tvorbo methemoglobina.
Če ima bolnik bolezni ledvic posebna previdnost je potrebna pri zdravilih, ki se izločajo iz telesa glavna vloga ledvice igrajo. Pri ledvični insuficienci je vezava kislih zdravil na beljakovine bistveno zmanjšana zaradi izgube plazemskih beljakovin. Povezava z beljakovinami ni pomembna le za farmakokinetiko, ampak tudi za celično toksičnost v številnih organih. Ledvična odpoved vpliva tudi na procese oksidacije in redukcije zdravilnih učinkovin, njihovo konjugacijo z glukuronidom, sulfati in glicerolom, acetilacijo in hidrolizo.
Tukaj je mogoče podrobneje obravnavati le nekaj nefrotoksinov. V bolnišnicah seveda glavni razlog nefrotoksična odpoved ledvic (približno 25% vseh primerov akutna insuficienca) - To uporaba antibiotikov, predvsem aminoglikozidi. Streptomicin, kanamicin, neomicin, gentamicin, tobramicin, amikacin in sisomicin so nefrotoksični. Kopičijo se v celicah proksimalnih tubulov, povzročajo nastanek citosegrosomov (citoplazemskih organelov, ki se lahko zlijejo z lizosomom in odstranijo neživi material) z amiloidnimi telesi, povečajo vsebnost encimov in beljakovin v urinu ter zmanjšajo očistek kreatinina. ; če toksični učinek ni zelo izrazit, običajno vodi do neoligurična odpoved ledvic. Zdi se, da so aminoglikozidi sinergistični pri toksičnosti s cefaloridinom, cefalotinom in meticilinom. Zaradi kumulacije se lahko toksičnost pojavi z zakasnitvijo ali zgodaj. ponovni tečaj zdravljenje. Polipeptidi, kot je polimiksin, imajo neposredne in predvidljive nefrotoksične učinke, tako kot bacitracin in fungicid amfotericin B. Tetraciklini, ki jim je potekel rok uporabe, lahko povzročijo Fanconijev sindrom.
Pri razvoju akutnega tubulointersticijskega nefritisa (TIN), ki jih povzročajo penicilini (zlasti meticilin), rifampicin, sulfonamidi ali kombinacija trimetoprima in sulfametoksazola alergijski procesi.
Lahko se diagnosticira akutni TIN povišana temperatura eozinofilija, eozinofilurija, zvišan IgE in pozitivne rezultate radioizotopsko slikanje ledvic z galijem; za potrditev diagnoze se uporablja biopsija ledvic.
Vsa radiokontaktna sredstva nekoliko nefrotoksično, zlasti pri intraarterijskem dajanju. Predispozicijski dejavniki tveganja (poleg pogoste uporabe teh snovi) vključujejo hipoperfuzijo tkiv, zmanjšan volumen zunajcelične tekočine, ledvično insuficienco, starost nad 60 let, solitarno ledvico, sladkorno bolezen, mielom, hiperurikemijo in srčno popuščanje.
Nefropatija, povezana z jemanjem analgetikov, je odgovoren za približno 2 % končne ledvične odpovedi v ZDA in 20 % ali več v Avstraliji in Južni Afriki. Na splošno skoraj vsa protivnetna zdravila proti bolečinam periferno delovanje potencialno nefrotoksični, medtem ko večina centralnih analgetikov ni. Salicilati imajo neposreden nefrotoksični učinek in delujejo kot sinergisti pri mešanih analgetičnih nefropatijah. Težko je oceniti, kako široko se uporabljajo v običajni praksi.
Skoraj vsi nesteroidni protivnetni analgetiki(so zaviralci prostaglandin sintetaze z različno učinkovitostjo) lahko povzročijo poškodbe tubularnega epitelija, hipoperfuzijo, papilarno nekrozo in kronični TIN. Mnogi od njih so zdaj na voljo.
Večina težkih kovin se kopiči v proksimalnih nefronih zaradi njihovega transporta ali prisotnosti vezavnih mest, kot so sulfhidrilne (SH) skupine. Strupeni učinek svinca je opazen med perverznostjo hrane, industrijski vplivi, uživanje onesnažene vode, vina ali drugih alkoholnih pijač, pri rudarskih delih, vdihavanje dima ali produktov zgorevanja bencina s svinčevimi dodatki. Tetraetil svinec prodre skozi nepoškodovano kožo in pljuča.
Manifestacije kronična zastrupitev s svincem vključujejo zakrknjene ledvice uremija, hipertenzija, anemija z bazofilno granularnostjo, encefalopatija, periferna nevropatija in Fanconijev sindrom. Z več akutna zastrupitev možna spastična bolečina v trebuhu (svinčena kolika). Zdi se, da se pojavnost toksičnih poškodb ledvic zaradi živega srebra, bizmuta in talija zdaj zmanjšuje, vendar je nefrotoksičnost, povezana z izpostavljenostjo kadmiju, bakru, zlatu, uranu, arzenu in železu, še vedno pogosta; slednji od teh elementov lahko povzroči proksimalno miopatijo pri hemokromatozi in drugih oblikah preobremenitve z železom, na primer pri bolnikih na dializi z več transfuzijami.
Nefrotoksičnost topila se kaže predvsem pri vdihavanju ogljikovodikov (Goodpasturjev sindrom), delovanju metanola, glikolov in halogeniranih spojin, npr. ogljikov tetraklorid in trikloroetilen. Pričakuje se tudi sodelovanje anestetikov, ki vsebujejo halogene (npr. metoksifluran).
TO zdravilne snovi ki povzročajo imunokompleksno okvaro ledvic, proteinurijo in številne značilnosti nefrotskega sindroma, vključujejo penicilamin, kaptopril, levamisol in parenteralno dane soli zlata pri zdravljenju revmatoidnega artritisa.
Ed. N. Alipov
"Vzroki toksične nefropatije" - članek iz razdelka