Талассемия как лечат во всем мире. Талассемия: что за болезнь, откуда берется

На чтение 7 мин. Просмотров 74

Талассемия — это заболевание, из-за которого происходит нарушение синтеза гемоглобина. Название патологии дословно означает «анемия морского побережья». Заболевание наследуется по рецессивному типу, проявляется в результате генетических мутаций. Знания о том, что за болезнь талассемия, будут полезными при планировании семьи.

Классификация

Некоторое время ученым не удавалось выяснить, что такое талассемия. Только с открытием ДНК и свойств полипептидных цепей удалось определить такую классификацию патологии:

Альфа-талассемия. При этом в организме подавляется синтез α-цепей гемоглобина А. Заболевание развивается в результате гетерозиготного носительства манифестного, или «немого», гена талассемии или гомозиготной водянки эмбриона. Иногда развивается гемоглобинопатия Н.
Бета-талассемия. В организме подавляется механизм образования β-цепей гемоглобина А. Включает анемию Кули, гомо- и гетерозиготную δβ-талассемию.
Гамма-талассемия. Происходит подавление γ-цепей гемоглобина.
Дельта-талассемия. Происходит угнетение δ-цепей гемоглобина.
Талассемия, из-за которой нарушается структура белка крови, отвечающего за передачу кислорода.
Lepore-гемоглобинопатия.
Гемоглобинопатия Constant Spring (GS).

Чаще всего встречается бета-талассемия. Она может быть малой, большой и промежуточной. Малая форма заболевания характеризуется незначительной выраженностью симптомов. По тяжести протекания патологию делят:

на легкую (больные могут дожить до наступления пубертатного периода);
на среднетяжелую (продолжительность жизни пациентов не превышает 10 лет);
на тяжелую (смерть происходит в первые годы жизни).

Гамма- и дельта-варианты заболевания встречаются чрезвычайно редко.

Как часто Вы сдаете анализ крови?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Только по назначению лечащего врача 30%, 950 голосов

Один раз в год и считаю этого достаточно 18%, 554 голоса

Как минимум два раза в год 15%, 460 голосов

Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 344 голоса

Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 197 голосов

Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 135 голосов

21.10.2019

Причины

Талассемия — это генетически обусловленная патология, которая наследуется по аутосомно-рецессивному принципу. Непосредственными причинами развития болезни являются мутации в гене, который кодирует синтез какой-то отдельной цепи гемоглобина. Мутация происходит в результате синтеза аномальной РНК, неэффективной транскрипции генов. Вследствие мутаций происходит нарушение синтеза полипептидных цепей белка гемоглобина, из-за чего он утрачивает свои функции.

Избыток или недостаток некоторых полипептидных цепей гемоглобина приводит к нарушению процессов образования эритроцитов, к их постепенному разрушению. При бета-талассемии в эритроцитах накапливается «фетальный» гемоглобин. Он не может переносить кислород к тканям и клеткам, из-за чего они испытывают кислородное голодание.

Из-за разрастания костного мозга происходит нарушение структуры скелета. В результате кислородного голодания, анемии и неэффективного образования эритроцитов задерживается нормальное развитие ребенка.

Гомозиготная форма талассемии имеет 2 патологических гена, которые наследуются от двух родителей. При гетерозиготной талассемии человек имеет только 1 ген, унаследованный от одного родителя.

Симптомы

Если ребенок родился с талассемией, симптомы ее проявляются уже с первых недель и месяцев жизни. Общая клиническая картина заболевания включает в себя такие признаки:

изменение формы черепа (он имеет почти квадратную форму);
седловидную форму переносицы;
наличие монголоидного разреза глаз (т.е. глазная щель у ребенка сужается);
увеличение верхней челюсти;
увеличение печени, селезенки (эти процессы развиваются уже с первых дней жизни пациента);
гемосидероз (накопление в тканях пигмента гемосидерина, образующегося вследствие распада гемоглобина);
бледность и желтушность кожи и слизистых;
отложение камней из билирубина в желчных протоках;
водянку плода (этот симптом является несовместимым с жизнью, потому что болезнь необратимо поражает головной мозг);
отставание в половом и физическом развитии;
нарушение прикуса;
слабость;
утомляемость;
снижение иммунной защиты.

В настоящее время существует огромное количество наследственных заболеваний, которые ребенок получает вместе с генами от мамы или папы. Для проявления некоторых необходимо, чтобы оба родителя передали своему малышу неполноценный ген. К таким заболеваниям относится талассемия. Что это за болезнь, знают немногие. В нашей статье попробуем разобраться с этим.

Что такое талассемия

Это даже не одно, а целая группа крови, которые имеют рецессивное наследование. То есть ребенок получит его в том случае, если оба родителя передадут ему больной ген. В этом случае говорят, что имеется гомозиготная талассемия. Болезнь характеризуется тем, что нарушается выработка гемоглобина, а он играет основную роль в транспорте кислорода по организму.

Гемоглобин является белком, который в своем составе имеет белковую часть и пигментную. Первая состоит из полипептидных цепочек: две альфа и две бета. Сбой может произойти в любой из них, отсюда бывает альфа-талассемия и бета-талассемия.

Нарушение синтеза гемоглобина приводит к сокращению продолжительности жизни эритроцитов, а это влечет за собой клеток и тканей. Этот процесс запускает целую цепочку реакций, приводящих к формированию различных патологий в организме.

Классификация заболевания

Существует несколько подходов к классификации данного заболевания. Если рассматривать в какой цепи произошел сбой, то можно выделить:

альфа-талассемию;
бета-талассемию;
дельта-талассемию.

В каждом случае выраженность симптомов может существенно отличаться. Учитывая это, выделяют:

легкую форму;
среднюю;
тяжелую.

В зависимости от того, получил ли ребенок ген от обоих родителей или от одного, заболевание подразделяется на:

Гомозиготную, в этом случае больной ген переходит от мамы и папы. Эту форму называют еще большая талассемия.
Гетерозиготная. Наследуется только от одного из родителей.

Все разновидности характеризуются своими симптомами и тяжестью протекания.

Причины заболевания

Каждое заболевание имеет свои причины, талассемия также формируется под воздействием генов, которые ребенок получает от родителей. Это генетическое заболевание отличается особой сложностью, но оно же является и самым распространенным в мире.

Талассемия наследуется по рецессивному типу через аутосому родителей. Это означает, что вероятность заболеть составляет 100% у того, кто от мамы и папы получил дефективные гены по данному признаку.

Развивается болезнь в том случае, когда в генах, которые отвечают за синтез гемоглобина, происходит мутация. Альфа-форма этого заболевания достаточно часто встречается в Средиземноморье, в Африке. Некоторые ассоциируют талассемию с малярией, так как в этих регионах часто отмечаются вспышки этого заболевания.

Приписывают вину в том, что происходит мутация в генах и развивается талассемия, фото демонстрирует, что большое количество заболевших встречается и в Азербайджане, примерно 10% от всего населения. Это подтверждает, что распространенность заболевания связана с мутациями, а климатические условия также оказывают влияние на мутационный процесс.

Симптомы большой талассемии

Если у ребенка развивается гомозиготная или большая талассемия, симптомы начинают проявляться уже практически сразу после рождения. К ним можно отнести:

Если у ребенка диагноз талассемия, симптомы ярко выражены, то есть большая вероятность, что он не доживет до второго своего дня рождения.

Симптомы малой талассемии

При наследовании патологии только от одного из родителей можно говорить о малой или гетерозиготной талассемии. Так как в генотипе имеется второй здоровый ген, то он существенно сглаживает проявление болезни, и симптомы могут вообще не проявляться или давать сглаженную картину.

Талассемия малая имеет такие основные симптомы:

Высокая и быстрая утомляемость.
Сниженная работоспособность.
Частые головокружения и головная боль.
Бледный кожный покров с признаками желтушности.
Селезенка может быть также увеличена.

Несмотря на сглаженную симптоматику, опасность заключается в том, что сильно повышается восприимчивость организма ко всем инфекциям.

Диагностирование заболевания

У медицины есть возможность поставить на ранних этапах развития диагноз талассемия, диагностика проводится на основании лабораторных анализов крови. Они сразу показывают, что гемоглобин имеет нарушенную структуру. Можно даже определить в какой из цепочек имеются отклонения.

У маленьких детей талассемии признаки проявляются достаточно ярко, поэтому обычно нет затруднений с постановкой такого диагноза. Родители, прежде чем решаться на рождение ребенка, должны пройти обследование, особенно в том случае, если в семье есть носитель гена или больной.

Поставить диагноз талассемия возможно уже на ранних сроках беременности, берут на анализ амниотическую жидкость и исследуют ее. В ней всегда сдержатся эритроциты плода, при исследовании которых можно установить наличие патологии.

Ранняя диагностика очень важна, потому что есть возможность, начать лечение не дожидаясь рождения ребенка, что даст наиболее эффективный результат.

Бета-талассемия

Если формируется бета-разновидность заболевания, то в организме нарушается синтез бета-цепей гемоглобина. Именно они отвечают за выработку гемоглобина А, который у взрослого человека составляет 97% от общего количества молекул. Если разбираться, бета-талассемия - что это, то можно сказать, опираясь на анализ крови, что происходит уменьшение количества бета-цепей, но качество их при этом не страдает.

Причиной являются которые нарушают работу генов, ответственных за синтез цепей. В настоящее время уже установлено, что имеются не только мутации вызывающие нарушения в работе генов, но есть также некоторые участки ДНК, которые влияют на проявления данных мутаций. В итоге получается, что у людей с одинаковыми мутациями генов, ответственных за синтез гемоглобина, степень проявления заболевания может сильно отличаться.

Разновидности бета-талассемии

Клиническая картина заболевания может быть разной, в зависимости от этого бета-талассемию подразделяют на несколько групп. Не все знакомы с таким понятием, как талассемия, что это заболевание зависит от многих генетических факторов, также известно далеко не всем.

Выделяют несколько состояний генов, которые контролируют выработку бета-цепей:

Нормальный ген. Именно в таком состоянии он находится у всех здоровых людей.
Практически разрушенный мутацией ген. Бета-цепь совсем не синтезируется.
Частично поврежденный ген может только отчасти выполнять свою работу, поэтому синтез цепей идет, но в недостаточном количестве.

Учитывая все это, выделяют следующие виды талассемии:

Альфа-талассемия

В гемоглобине, кроме бета, имеются еще и альфа-цепи. Если нарушается их синтез, то можно говорить про такую форму, как альфа-талассемия. Болезнь проявляется формированием только бета-цепи, а это чревато тем, что гемоглобин такого строения не сможет выполнять свое главное предназначение - переносить кислорода.

Проявления заболевания будут зависеть от тяжести мутации генов, которые контролируют синтез альфа-цепей. Этот процесс, как правило, находится под контролем двух генов, один ребенок получает от матери, а второй - от отца.

Разновидности альфа-талассемии

В зависимости от степени мутации гена эту форму заболевания делят на несколько групп:

Если легкой формы альфа-талассемия, лечение может и не понадобиться, а вот с тяжелой разновидностью придется всю жизнь находиться под контролем врачей. Только регулярные курсы терапии могут повысить качество жизни человека.

Лечение талассемии

Мы разобрались с тем, талассемия - что это за заболевание. Теперь необходимо остановиться на лечении. Можно отметить, что терапия направлена на поддержание гемоглобина на необходимом уровне и устранение сильной нагрузки организма от большого количества железа. Также к методам лечения можно отнести следующие мероприятия:

Кроме перечисленных способов лечения еще проводят симптоматическую терапию, которая облегчает состояние пациента.

Профилактика заболевания

Для врачей и генетиков понятно, если есть диагноз талассемия, что это не излечимо. Еще не нашли способов и методов справиться с этим заболеванием. Но все-таки имеются меры по ее предотвращению. Можно назвать следующие профилактические мероприятия:

Проведение дородовой диагностики.
Если родители оба имеют данное заболевание, то обязательно проводить диагностирование плода с целью выявления данной патологии. В некоторых случаях может потребоваться прервать беременность.
Если у вас в роду имеются родственники с таким диагнозом, то желательно посетить генетика, прежде чем планировать беременность.

В каждом организме присутствует огромное количество мутирующих генов, невозможно практически предсказать, где и когда проявится мутация. Для этого и существуют генетические консультации, чтобы помочь семейным парам разобраться в своей родословной, а точнее, заболеваниях, которые передаются от одного поколения другому.

Прогноз для больных талассемией

В зависимости от тяжести и формы заболевания прогноз может быть различным. С малой талассемией больные живут нормальной жизнью, и продолжительность ее практически не отличается от продолжительности жизни здоровых людей.

При бета-талассемии малая часть пациентов доживает до половозрелого возраста.

Гетерозиготная форма заболевания практически не требует лечения, а вот при гомозиготной, да еще и тяжелой формы, необходимо делать регулярное переливание крови. Без этой процедуры жизнь пациента практически невозможна.

К большому сожалению, талассемия в настоящее время относится к тем заболеваниям, с которыми наука еще не научилась справляться. Можно только в какой-то степени держать ее под контролем.

Талассемия - это патология крови, для которой характерны нарушения в формировании одной или сразу нескольких цепей гемоглобина в клетках эритроцитов. Это становится причиной развития малых, некачественных эритроцитов.

При таком заболевании наблюдается ухудшение транспортировки кислорода к тканям и клеточным элементам организма. Это вызывает их гипоксию, становятся очевидными проявления признаков болезни.

Раньше недуг чаще наблюдался в климатически жарких местах, где люди страдают малярией: Юго-Восточной Азии, Африке, странах Средиземноморья. Но в современном мире он диагностируется в самых разных регионах из-за миграции населения. Патология формируется одинаково у лиц женского и мужского пола.

Ежегодно рождается около 200 000 детей с этой болезнью, у 50% из них диагностируется гомозиготная форма β-талассемии. Последняя быстро приводит к смерти .

При гетерозиготной форме болезнь себя не проявляет, это возможно только в экстремальных ситуациях. Однако высок риск ее развития у потомков, они могут получить ее как наследственную патологию.

Причины талассемии

Они изучены хорошо, поскольку заболевание достаточно распространено. Достоверно известно, что первые изменения наблюдаются при нарушении синтеза белковых цепей гемоглобина, который способен связываться с молекулами кислорода и транспортировать их ко всем тканям организма.

Чаще всего свое развитие заболевание получает из-за генов, которые дети наследуют от своих родителей. В тех из них, которые несут ответственность за синтез гемоглобина, обнаруживается мутация.

При изучении структуры обнаруживается пигмент, в состав которого входит железо и 2 пары соединений белка: альфа- и бета-цепи. Если синтез одной из них нарушается, то накапливается вторая.

Провоцируют такие изменения те гены, что несут ответственность за формирование белка гемоглобина. При такой мутации идет нарушение правильного набора аминокислот в цепочке. Явление характерно и для возбудителя малярии.

Наследственность у ребенка способна проявиться в двух вариантах:

Гомозиготный вид патологии - от мамы и папы одновременно.
Гетерозиготный - от одного из родителей.

Классификация

Если аномальный белок гемоглобина наследуется с обеих родительских сторон, то это тяжелая форма, для которой характерны ярко выраженные проявления. Это большая талассемия, или болезнь Кули (в честь доктора, что ее описал).

Она наследуется по типу рецессивному (двухаллельная система), в основе лежит снижение синтеза цепей полипептидов.Если это идет со стороны одного родителя, то при отсутствии крайне неблагоприятных обстоятельств признаки отсутствуют.

В современной классификации выделены следующие формы недуга:

Альфа-талассемия. Наблюдается при отсутствии одного либо нескольких генов, которых в норме должно быть по два от матери и отца. Именно такое количество обеспечивает достаточную выработку белков цепочки альфа-глобина. При отсутствии двух генов возможно проявление симптомов анемии. При недостатке трех генов диагностируется гемоглобинопатия H, которая ярко выраженно проявляется симптомами малокровия. Отсутствие четырех генов - явление довольно редкое, которое носит название “водянка плода”. Такие дети умирают до, во время либо сразу после родов .
Бета-талассемия наблюдается при нарушении одного либо двух генов, которых в норме идет по одному от папы и мамы. Вырабатывается недостаточное количество белка бета-глобина. При видоизменении одного гена человек является носителем болезни, не исключено проявление умеренного малокровия. При изменении обоих генов одновременно диагностируется бета-талассемия интермедия (анемия Кули). При основной развивается и тяжелая форма анемического синдрома. Гомозиготная бета-форма выявляет себя к году жизни ребенка и различается проявлением признаков. Гетерозиготная (малая форма талассемии) характеризуется размытыми симптомами, либо признаки полностью отсутствуют.

Нужно учитывать, что в отдельных случаях гомозиготная форма протекает легко, ее нельзя квалифицировать как большую талассемию, поэтому ее отмечают как промежуточную.

У этой патологии есть три степени:

Тяжелая. Аномальные изменения настолько сильны, что ребенок умирает на первом году жизни.
Среднетяжелая. Ребенок способен прожить около восьми лет.
Легкая форма. Взрослый человек умирает, не дожив до старости.

Несмотря на общий диагноз, β-талассемия у людей может значительно различаться результатами исследований, проявлениями признаков, клиническим течением, лечением и прогнозами на будущее.

Симптомы и проявления

Признаки зависят от формы и времени появления мутации. Большая талассемия случается при гомозиготном происхождении, проявляется у детей сразу после рождения:

Удлиненная кверху черепная коробка.
Верхняя челюсть больше развита по сравнению с нижней.
Лицевой скелет черепа напоминает монголоидный.

К году жизни наблюдаются следующие признаки:

Расширение перегородки носа, приплюснутая его форма.
Формирование аномальных костных наростов в области стоп.
Нарушения прикуса.
Желтушность кожных покровов из-за нарушения функции селезенки.

Дефицит кислорода в тканях вызывает такие симптомы:

Увеличение печени, развитие раннего цирроза.
Формирование сердечной недостаточности. Излишек железа скапливается на мышце миокарда и нарушает сократительную деятельность мышцы сердца.
Запаздывание в физиологическом и интеллектуальном развитии.
Формирование сахарного диабета.

У взрослых людей проявляются следующие симптомы:

Формирование язв на кожных покровах, их провоцируют аномальные нарушения в кровообращении.
Частые пневмонии.
Регулярные переломы костей.
Воспалительные процессы в желчном пузыре, связанные с отложением камней.
Кардиосклероз — патология сердца, характеризующаяся разрастанием соединительного рубца в миокарде, замещением мышц и деформацией клапанов.
Формирование сепсиса при инфекционных патологиях.
Нарушения на половом уровне.

При развитии промежуточной формы заболевания не наблюдается изменений внешнего вида человека, умственное и физическое развитие в норме, однако есть увеличение селезенки и ломкость костей.

Признаки большой талассемии

Наблюдается сразу после появления на свет:

Удлиненная форма черепа.
Монголоидный тип лица.
Увеличение верхней челюсти.
Увеличение перегородки носа.

Проведение анализа крови указывает на гепатомегалию, которая заканчивается формированием цирроза и диабета .

Если при рождении ставится диагноз “талассемия”, причем признаки яркие, то чаще всего такие дети могут прожить около года.

Симптомы малой талассемии

Если генная мутация передалась от одного из родителей, то развивается малая талассемия. Симптомы в таком случае размытые либо не проявляются вообще. Клиническая картина следующая:

Повышенная утомляемость.
Ухудшение работоспособности.
Регулярные боли в голове, беспричинные головокружения.
Бледность кожи с проявлением желтушности.
Увеличение селезенки.

Наибольшая опасность такого состояния заключается в повышении риска попадания инфекции в организм.

Диагностика заболевания

Обследование включает в себя несколько этапов:

Сбор анамнеза. Определяются опасные патологии, которые диагностировались у женщины при беременности и могли стать причиной развития патологии.
Оценка протекания периода вынашивания ребенка.
Тщательный осмотр врачом: оценивается общее состояние пациента, состояние и цвет кожи, проводится пальпация брюшной области для определения гепатоспленомегалии.
Опрос родителей либо самого пациента для выяснения выраженности симптомов и тяжести заболевания.

Также назначается проведение следующих лабораторных исследований:

Биохимический анализ крови.
ПЦР-тесты.
Исследование биологического синтеза цепочек гемоглобина.
Общее исследование крови.
Электрофорез гемоглобина.

Также необходимо проведение инструментальных методов диагностики:

УЗИ брюшной полости (обнаруживает увеличение селезенки).
Рентген костей.
Пункция костного мозга.
Развитие плода в утробе матери.

При обнаружении гомозиготной формы патологии назначается искусственное прерывание беременности.

Лечение

Определив, что это такое и каковы признаки, необходимо выбрать методы терапии. Лечебные меры в первую очередь направляют на нормализацию количества гемоглобина.

Помимо этого, есть и другие методы лечения:

При тяжелых формах недуга необходимо проводить частое переливание крови, но это дает временный результат.
Назначается хелат железа.
В современной медицине есть возможность проводить переливание размороженных либо отфильтрованных эритроцитов. Такая процедура более безопасна для детей.
При увеличенной селезенке назначается ее удаление. Хирургическое лечение возможно только после 5 лет жизни, необходимо учитывать возрастание риска проникновения инфекции.
Трансплантация костного мозга, но найти донора проблематично.

К клиническим рекомендациям относится специальная диета, которая подразумевает прием орехов, чая, сои, какао (продуктов, которые противостоят усвоению железа). Прием аскорбиновой кислоты, которая способствует выводу железа из организма.

Возможные осложнения

При умеренных и тяжелых формах лечебные меры направлены на продление периода жизни и устранение возможных осложнений, таких как:

Патологии сердца и печени. Высокий уровень железа в организме может стать причиной повреждения различных тканей, больше всего этому подвержены сердечная мышца и печень. Это нередко становится причиной смертельного исхода, поэтому необходимо проведение регулярного переливания крови.
Проникновение инфекции в организм также нередко является причиной смерти пациента, особенно это касается тех, у кого проводилась операция по удалению селезенки.
Остеопороз. При такой патологии костные элементы подвержены частым переломам.

Профилактика

Вылечить талассемию невозможно, поэтому необходимо принимать меры профилактики, которые заключаются в следующем:

Осуществление диагностики во время беременности, особенно если у обоих родителей наблюдается талассемия.
Проведение генетического исследования.
При необходимо проводится искусственное прерывание беременности.

Прогнозы

При диагностировании малой талассемии прогнозы хорошие, человек ведет нормальную жизнь, продолжительность которой практически как у здорового.

При бета-талассемии лишь некоторые больные способны дожить до половозрелого возраста.

Тяжелая гомозиготная форма требует постоянного лечения, поскольку только такие мероприятия, как переливание крови, поддерживают жизнь пациента.

Медицине известно множество заболеваний генетического характера, которые развиваются в результате своеобразного «стечения» обстоятельств. Когда оба родителя, носящие определенные неправильные гены, передают ребенку по наследству заболевание, оно именуется «генетическим». Таким заболеванием является и талассемия.

Что такое талассемия

Талассемия - генетическое заболевание, именуемое также гемоглобинопатией. Для заболевания характерно нарушение синтеза одной из составляющих гемоглобина - белковой части.

Гемоглобин (Hb) является основной составляющей красных кровяных телец - эритроцитов. Основной функцией кровяных телец является осуществление дыхательной функции организма путем транспортировки кровеносной системой кислорода (О2). Также эритроциты доставляют «отработанный» - углекислый газ обратно в легкие для его выведения из организма.

Строение молекулы гемоглобина позволяет производить транспортировку газов, однако, аномалии в его строении приводят к нарушению этой функции.

Гемоглобин состоит из двух частей: белковая составляющая и пигментная часть. Полипептидные цепочки, которые и формируют глобин (белковую составляющую), состоят из двух частей: две полипептидные цепи альфа и две бета-цепи. Таким образом, получается четыре составных части, слаженная работа которых позволяет эритроциту выполнять свои функции.

Генетическое заболевание обусловлено нарушениями в этих цепочках. Сбои в α-составляющих приводят к развитию заболевания альфа-талассемии. А нарушения в β-цепочке провоцирует возникновение бета-талассемии.

В обоих видах заболевания искажается процесс синтеза гемоглобина, что ведет к непродолжительной жизнедеятельности красных кровяных телец. В результате чего нарушается питание клеток и тканей организма кислородом. Развивается кислородное голодание. Ситуация крайне опасна и провоцирует возникновение патологий в органах и тканях человека.

Места локализации аномального гена

В зависимости от места расположения сбоя различают несколько видов заболевания:

Альфа-талассемию, которая провоцирует нарушение в синтезе α-цепочек;
Бета-талассемию;
Дельта-талассемию.
γ-талассемию;
Талассемию, спровоцированую нарушением самой структуры гемоглобина.

Чаще всего диагностируется бета-талассемия. Вид заболевания разделяют на гомозиготную и гетерозиготную. По выраженности симптомов бета-талассемию делят на три формы:

большая;
малая;
промежуточная.

Гомозиготная талассемия, или большая, развивается в случае, если и папа и мама ребенка являлись носителем неполноценного гена. Ее также называют анемия Кули. К первому году жизни ребенка с подобным геном обнаруживается ряд симптомов.

Гетерозиготная талассемия провоцируется наличием нездорового гена только у одного из родителей. Болезнь именуется «малой» из-за незначительности проявления и легкости течения. Случается, что симптоматика настолько слабо выражена, что остается практически незамеченной в течение всей жизни.

Промежуточная талассемия характеризуется неклассическим течением гомозиготной талассемии, при которой явные признаки, такие как выраженная гемолитическая анемия, отсутствуют. Человек может обходиться без гемотрансфузий.

Причины возникновения тяжелой формы

Возникновение бета-талассемии ведет к тому, что в крови человека преобладает «неправильный» бета-глобин в результате чего снижается продуцирование бета-цепей. Недостаток этих цепочек провоцирует возникновение излишнего количества альфа-цепочек, которые пагубно влияют на формирование и дальнейшую жизнеспособность эритроцитов.

В костном мозге человека погибает большинство молодых кровяных телец, а те, которые смогли выжить и полноценно вступить в кровоток, подвергаются риску уничтожения. Неполноценный гемоглобин в таких кровяных тельцах слаб и приводит к уязвимости эритроцитов. Также у таких кровяных клеток присутствует ослабленная оболочка - мембрана, которая быстро разрушается. Этот процесс носит название гемолиз и приводит к анемии гомолитического типа.

Постоянная гипоксия организма приводит к задержкам развития больного ребенка.

Гомозиготная талассемия делится на три стадии в зависимости от характера симптомов и тяжести протекания:

Тяжелая форма заболевания диагностируется рано. Способствуют этому ярко выраженные симптомы. Большинство больных детей не живут больше одного года.
Среднетяжелая форма характеризуется менее агрессивными симптомами, что позволяет больному прожить в среднем до восьми лет.
Форма, именуемая наиболее легкой, позволяет человеку дожить до взрослого возраста, однако, прогноз все же остается неутешительным.

Гомозиготная талассемия приводит к неспособности организма вырабатывать альфа-цепи гемоглобина, в результате чего фетальный гемоглобин у плода не синтезируется. Такая форма заболевания несовместима с жизнью и приводит к гибели плода либо развитию водянки, что несет за собой прерывание беременности.

Разновидности заболевания при нарушении бета-цепочек

Гены, которые контролируют выработку бета-цепочек, могут находиться в разном состоянии:

Нормальный здоровый ген. У здоровых людей он находится в норме, что обеспечивает выработку правильных цепочек гемоглобина.
Ген с частичными отклонениями. Такая патология позволяет организму вырабатывать нормальный гемоглобин, однако, он продуцируется в недостаточном количестве.
Ген искажен настолько, что полностью препятствует формированию бета-цепей.

В зависимости от масштабов заболевания различают следующие виды бета-талассемии:

Минорная талассемия. При таком виде заболевания поврежден только один ген. Симптоматика практически отсутствует. Может наблюдаться незначительная анемия. Помимо малокровия, человек не жалуется на состояние своего здоровья.
При более серьезной патологии гена, отвечающего за синтез бета-цепей, наблюдается талассемия интермедиа. В результате нарушения процесса производства гемоглобина эритроциты формируются либо недоразвитыми, либо маленьких размеров. Переливания крови не являются необходимостью, однако, последующее состояние организма напрямую зависит от его способности жить при низком уровне гемоглобина.
Бета-талассемию типа «майор» характеризует нарушением всех генов, отвечающих за синтез бета-цепей. Больные таким типом заболевания требуют регулярных переливаний крови. Такая процедура позволяет поддерживать жизнь пациента.

Симптомы заболевания с нарушениями бета-цепочек

Гомозиготная талассемия диагностируется либо сразу после появления ребенка на свет, либо в течение первых 10-12 месяцев жизни. Симптомы заболевания редко остаются незамеченными до начала второго года.

Однако в большинстве случаев нарушения развития приобретают массовый характер, что становится причиной диагностирования талассемии.

Диагностирование талассемии проводится при наличии следующих признаков:

У больного ребенка наблюдается деформация черепа. Голова имеет квадратную, башенную, форму.
Челюсть больших размеров, выступающая.
Общие черты напоминают монголоидный типаж.
Глаза, напротив, маленького размера.
Переносица посажена глубоко, практически сплющена. Нос седловидной формы. Носовая перегородка со временем расширяется.
Часто наблюдается нарушение прикуса.
Кожа имеет неестественный цвет - желтушность кожного покрова вызвана анемией. Также встречается серый цвет дермы.
Кроветворение, возникающее в печени и селезенке, приводит к увеличению данных органов. При распаде кровяных телец образуется гемосидерин, который накапливается в тканях.

Уровень иммунитета очень низок. Дети, страдающие от гомозиготной талассемии, склонны к множеству заболеваний, поскольку защитная функция организма отсутствует. При легкой форме заболевания дети доживают до юношеского возраста, однако, вторичные половые признаки у них отсутствуют или задерживается их развитие.
Отставание в росте спровоцировано нарушением структуры трубчатых костей. В результате патологии могут наблюдаться переломы.
Возможно возникновение синовита суставов.
В результате заболевания образовываются многочисленные язвы нижних конечностей.
Гемосидероз приводит к возникновению цирроза печени, а также к патологиям поджелудочной железы, на фоне которых развивается сахарный диабет. Сердечная недостаточность также становится следствием избытка гемосидерина.
Вследствие снижения иммунитета больной может страдать пневмонией, а также от кишечных инфекций и сепсиса.
Количество гемоглобина снижается до 30-50 г/л.
В результате повышенного уровня железа развивается кардиосклероз.

Симптоматика по гетерозиготному типу заболевания

При гетерозиготном типе талассемии не всегда можно определить наличие заболевание. Это обусловлено вялотекущими симптомами, как правило, общего характера. Симптоматика часто напоминает ряд других заболеваний, притом, что больные часто не придают ей значения. Данный тип заболевания может провоцировать симптомы, схожие с другими заболеваниями, однако, истинной причиной будет талассемия, диагностика которой требует сдачи анализов.

Характерные для гетерозиготной талассемии симптомы:

Больной жалуется на слабость и повышенную утомляемость. Возможно снижение работоспособности и частые апатии.
Бледность кожи. Возможно незначительное проявление иктеричности склера.
При обследовании обнаруживается незначительное увеличение селезенки.
Анализ крови может показать кардинально разные результаты. Возможен нормальный уровень гемоглобина, но чаще всего он понижен. Анемия имеет гипохромный характер. Но снижение цветового показателя чаще всего незначительны.
Часто встречается мишеневидность кровяных телец. Это может быть следствием железодефицитной анемии либо свинцовой интоксикации.

При диагностировании заболевания важным показателем становится наличие заболевания у членов семьи пациента.

Нарушение альфа-цепочек

Альфа-талассемию диагностируют при нарушении синтеза альфа-цепочек гемоглобина. На месте их возникает дополнительная бета-цепочка. Вследствие чего нарушается главная функция гемоглобина: кровяные тельца становятся неспособными транспортировать кислород в ткани клеток.

Симптоматика зависит от степени мутирования генов, которые получает ребенок от родителей. Гены, отвечающие за создание альфа-цепей, могут препятствовать их формированию в той или иной степени.

В зависимости от степени мутирования гена, заболевание альфа-талассемию разделяют на формы:

При патологии только одного участка гена симптоматика слабо выражена Заболевание может остаться незамеченным.
Поражение двух локусов несет за собой формирование чрезмерно малых по размеру эритроцитов и приводит к снижению уровня гемоглобина. Локусы могут быть поражены как в одном гене, так и в двух разных.
Патология трех локусов ведет к невозможности качественного транспортирования кислорода по кровеносной системе. Часто отмечается увеличение в размерах селезенки.
Если все локусы гена поражены, у плода полностью нарушается синтез альфа-цепей, что приводит к гибели еще в утробе либо к смерти сразу после рождения.

Диагностирование заболевания

Главным критерием при определении наличия талассемии у пациента являются показатели анализов.

Диагностика талассемии проводится на основе картины крови:

Для большинства форм альфа-талассемии характерно снижение уровня гемоглобина. Показатель красных кровяных телец находится в пределах 50-30 г/л, что является ниже нормы.
Цветной показатель в анализе крови находится на отметке 0,5, что критично.
Анизоцитоз - выраженное изменение кровяных клеток, мишеневидность эритроцитов и базофильная зернистость.
Сами кровяные тельца гипохромные.
Наблюдается повышенный уровень ретикулоцитов.
Завышены также биохимические показатели крови. Высокий уровень железа может привести к поражению сердечных мышц.
Превышение уровня фетального гемоглобина в кровяных клетках (иногда составляет до 90%).

Лечение гемоглобинопатии

Лечение талассемии зависит от ее типа и характера течения заболевания.

Большая талассемия подразумевает под собой чрезмерное кроветворение в костных тканях. При данном виде заболевания пациент становится полностью зависимым от переливаний крови.

Лечение проводится в три этапа. На начальной стадии переливания осуществляются ударными темпами: за 14-21 день больной переносит от восьми до десяти переливаний. Результатом такого лечения становится повышение гемоглобина до 120-140 г/л.

Следующий этап - снижение частоты переливаний. Процедуру проводят каждые три недели в количестве 20 миллилитров на один килограмм веса. Целью этого процесса остается подержание уровня гемоглобина в пределах 100 г/л. Так, происходит подавление симптомов, вызванных заболеванием «анемия Кули».

Затем частоту переливаний определяют в зависимости от состояния больного и течения заболевания. Такая процедура не только улучшает общее самочувствие, но и положительно сказывается на скелете, состоянии селезенки и благотворно влияет на развитие ребенка.

Серьезным недостатком такого метода лечения считается накопление в организме железосодержащего пигмента. Ситуация приводит к увеличению печени, а также к нарушению усвоения клетками глюкозы.

Для устранения проблемы в лечение включают препарат Десферал, который вводят внутримышечно в определенном количестве. Оно зависит от того, сколько крови переливается пациент, а также от возраста ребенка. Часто лекарство сочетают с небольшими дозами аскорбиновой кислоты.

К улучшению состояния в большинстве случаев приводят именно описанные методы, однако, в последнее время широко практикуется трансплантация пациенту костного мозга, что также имеет положительные результаты.

Лечение гетерозиготного типа

При гетерозиготной талассемии экстренное лечение не требуется. Поскольку чаще всего уровень гемоглобина находится в пределах нормы, переливания таким больным не нужны.
Селезенка редко увеличивается до критических размеров, поэтому случаи удаления органы единичны.

Десферал применяется при повышении уровня железа. Также препарат способствует предупреждению сидероза.

Сидероз - заболевание, для которого характерно оседание в легких осадка в результате повышенного уровня железа.

Снижение уровня гемоглобина наблюдается при нарушениях иммунитета, а именно при его снижении. Также в группе риска находятся беременные женщины. В качестве лечения назначают фолиевую кислоту, дозировка которой определяется индивидуально.

Крайне опасно для больных с таким заболеванием применение железосодержащих препаратов. Введение в организм подобных лекарств может спровоцировать смерть у пациента, который до этого чувствовал себя нормально.

При талассемии диагностикой и назначением лечения занимаются врачи: терапевт и гематолог.

Талассемия - это не одна, а группа похожих болезней, передающихся по наследству и вызванных нарушенным синтезом белковой части гемоглобина. Заболевание достается ребенку с вероятностью в 100%, если один из родителей содержит измененный ген. Поэтому оно считается самой распространенной наследственной патологией.

Наибольшее число случаев зарегистрировано в странах, расположенных по берегам Средиземного моря, на африканском континенте, в Средней Азии, Индии. Среди населения Азербайджана каждый десятый имеет измененные гены.

Немного истории

Болезнь была впервые описана в 1925 году американскими врачами-педиатрами, которые при лечении эмигрантов из Италии выявили одинаковую клиническую картину у детей с тяжелым малокровием, увеличением печени и селезенки, изменениями костей.

Затем появились работы, описывающие более легкое течение болезни у взрослых пациентов. Термин «талассемия» предложили в 1936 году. Дословно он означает «болезнь морского побережья». Высказана мысль о связи патогенеза заболевания с нарушением синтеза глобиновых цепочек.

Почему разрушаются эритроциты?

Патогенез талассемии достаточно изучен. Первичные изменения начинаются с нарушенного синтеза гемоглобина, а именно белковых цепочек вещества. Известно, что гемоглобин, входящий в состав 90% массы эритроцитов, - единственное вещество, способное связывать молекулы кислорода и разносить их из легочной ткани по всему организму.

Его структура состоит из пигмента (гема), включающего железо, и набора из двух пар белковых цепочек. Их называют по типичному расположению аминокислот альфа- и бета-цепями. При нарушенном синтезе одного из типов полипептидов накапливается другой вид.

В результате разрушаются все клетки эритроцитарного ряда (сами эритроциты и их предшественники), из них выходит гемоглобин. Малокровие (анемия) развивается по гипохромному типу. Это подтверждается низким цветовым показателем.

«Виновниками» разрушений являются гены, ответственные за построение белковой части гемоглобина. Их мутация нарушает способность составлять необходимый набор аминокислот в цепи. Причину изменений связывают с возбудителем малярии - плазмодием. Доказаны его мутирующие способности. Талассемия по территории распространенности совпадает с эпидемическими зонами малярии.

Основные четыре цепочки белков, связывающие гем и влияющие на эритроциты

Дети могут получить болезнь путем наследования от родителей в двух видах:

гомозиготном - ген-мутант передается от обоих родителей;
гетерозиготном - ген болезни передается только от матери или отца, носителем может быть один из родителей.

Соответственно, называются формы талассемии.

При гетерозиготном носительстве выделяют:

«немой» ген (α-th2);
«манифестный» ген (α-th1).

Разновидности заболевания

Все виды заболевания связаны с кислородной недостаточностью, наступившей вследствие разрушения эритроцитов - единственных клеток, обеспечивающих газообмен в органах и тканях.

В зависимости от сбоя синтеза полипептидной цепочки различают:

альфа-талассемию;
бета-талассемию.

Наиболее распространена бета-талассемия. Она характеризуется избыточным накоплением α-цепочек глобина.

Выявлены также редкие формы болезни, которые названы гамма- и дельта-талассемией. В группу включены:

некоторые гемоглобинопатии;
гомозиготная альфа-талассемия с водянкой плода;
смешанный вид β- и δ-талассемии, когда поражаются одновременно дельта- и бета-цепи.

Каждая форма имеет свои типичные клинические проявления и отличия. Но в зависимости от тяжести течения принято выделять:

хроническую легкую - люди доживают до старости;
хроническую среднетяжелую - пациенты не переживают детский возраст;
тяжелую - ребенок погибает в период новорожденности.

Клинические проявления большой талассемии

Симптомы талассемии зависят по клинике и времени проявления от вида генной мутации.

Большая талассемия (болезнь Кули) развивается при гомозиготной передаче от родителей. Ее проявления заметны у детей сразу после рождения.

У новорожденного замечают:

удлиненный вверх череп («башенный»);
более развитую верхнюю челюсть;
монголоидный тип лицевого скелета.

Типичная внешность и изменения структуры костей черепа используются в диагностике

К 12-месячному возрасту проявляется:

расширенная носовая перегородка, «приплюснутый» нос;
костные наросты на стопах;
нарушенный прикус;
желтушность кожи (в связи с поражением селезенки).

Кислородное голодание тканей приводит к органным нарушениям. При осмотре отмечаются:

увеличение печени, край плотный на ощупь (развивается ранний цирроз);
возникновение сердечной недостаточности (лишнее железо откладывается в миокарде и поражает сократимость сердечной мышцы);
отставание в физическом и умственном развитии от сверстников.

У малыша развивается сахарный диабет из-за фиброзирования поджелудочной железы и печеночная недостаточность. В тяжелых случаях он живет не более одного года.

В старшем возрасте проявляются такие осложнения:

трофические язвы на коже, вызванные локальными нарушениями кровообращения;
частые переломы костей;
повторные воспаления в легких;
калькулезный холецистит;
кардиосклероз;
сепсис при контакте с инфекцией;
нарушенное полового развитие.

Выделяют промежуточную форму β-талассемии с более доброкачественным течением. Она начинается у детей старшего возраста. Внешний вид ребенка не изменяется. Нет отставания в умственном и физическом развитии. Основные проявления вызываются увеличением селезенки и повышенной ломкостью костной ткани.

Клиника малой талассемии

Малая или гетерозиготная форма передается одним из родителей. Второй «здоровый» ген сглаживает повреждения. Симптомы талассемии могут длительно не проявляться или вызывать признаки, общие с другими заболеваниями:

слабость, повышенную утомляемость;
головные боли;
головокружение.

При осмотре обращается внимание на следующее:

бледность кожи с желтушным оттенком;
возможно увеличение печени и селезенки.

У ребенка с малой формой резко увеличена восприимчивость к инфекциям, снижен иммунитет. Очень тяжело и часто протекают вирусные и кишечные инфекционные заболевания.

Во взрослом состоянии у женщины при беременности развивается водянка плода (повышение внутричерепного давления и скопление жидкости в желудочках мозга). Эта патология несовместима с жизнью ребенка, в случае нормальных родов ведет к тяжелым неврологическим и психическим отклонениям.

Минимальной β-талассемией называют синдром Сильвестрони - Бьянко. Эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, обнаруживается случайно в семьях со случаями талассемии.

Диагностика

Диагностика талассемии должна начинаться с генетической консультации супругов перед зачатием ребенка. Во время беременности при необходимости проводят анализ амниотической жидкости. Уже на ранних сроках в эритроцитах плода можно обнаружить характерные изменения.

Порой внешний осмотр и выяснение семейного анамнеза позволяют заподозрить болезнь у ребенка без лабораторной диагностики.

В анализе крови выявляют:

снижение уровня гемоглобина до 30–50 г/л при гомозиготном варианте и до 90 –110 г/л при гетерозиготном;
низкий цветовой показатель (менее 0,5), который образуется малым насыщением клеток гемоглобином);
рост ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) до 4%.

При просмотре окрашенного мазка под микроскопом обращают внимание на следующее:

наличие слабо окрашенных (гипохромных) эритроцитов;
изменение размеров и формы красных клеток, эритроциты приобретают формы овала, серпа, шара.

Одна из характерных разновидностей серповидных клеток - дрепаноциты.

Дрепаноциты образуются при любых гемоглобинопатиях, содержат особую разновидность (S гемоглобин), который может в условиях низкой концентрации образовывать полимеры и изменять форму оболочки клетки

Биохимические тесты показывают нарушенный обмен железа, как при гемолитической анемии :

высокий уровень свободного билирубина;
повышенную концентрацию железа в сыворотке;
сниженную способность к связыванию железа.

Исследование особенностей гемоглобина проводят с помощью ацетат-целлюлозной пленки. Подобный анализ позволяет определить количественный уровень фракций. Гомозиготная бета-талассемия отличается увеличенным уровнем фетального гемоглобина (в норме он содержится у плода, а у взрослого человека всего до 1%), неспособного переносить кислород.

Использование метода полимеразной цепной реакции позволяет изучить строение полипептидных цепочек гемоглобина.

Генетический анализ выявляет мутацию в одиннадцатой паре хромосом при β-талассемии, другие специфические изменения, типичные для прочих форм.

Исследование пунктата костного мозга проводится для выявления повышенного содержания незрелых эритроцитов в виде сидеробластов.

Рентгенологическое исследование способствует обнаружению дефектов костной ткани:

участков остеопороза (сниженной плотности);
увеличенной массы костей черепа;
поперечной исчерченности на мелких костях кистей и стоп;
на рентгенограмме черепа при большой форме β-талассемии видно типичное игольчатое поражение надкостницы, которое называется симптомом «волосатого черепа».

Ультразвуковое исследование подтверждает увеличение печени и селезенки, помогает обнаружить камни в желчевыводящей системе.

Лабораторные данные более отчетливо выражены при β-талассемии. Другие формы болезни не дают четкой картины.

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

железодефицитная анемия,
серповидно-клеточная анемия,
гемолитическая аутоиммунная анемия,
наследственный микросфероцитоз.

Генетическая интерпретация видов бета-талассемии

Ученые-генетики выяснили интересную закономерность: люди имеют одинаковую мутацию генов, отвечающих за синтез гемоглобина, но клиника и степень выраженности заболевания у них отличаются.

Гены могут находиться в следующих состояниях:

нормальные - характерны для здорового человека;
поврежденные частично - «работает» неполно, из-за чего синтез полипептидных цепей недостаточен;
разрушенные полностью - синтез останавливается.

По этому признаку виды талассемии делят на:

минор - самая легкая форма, поврежден только один ген, внешне человек выглядит здоровым, по анализу крови можно предположить небольшую анемию;
интермедиа - недостаток бета-цепей серьезно сказывается на синтезе, эритроциты недоразвиты, малокровие выражено с явными признаками, но организм еще может приспособиться, поэтому отсутствует необходимость в постоянных переливаниях крови;
майор - мутации подверглись все гены, больному необходимы постоянные переливания крови по жизненным показаниям.

Генетические разновидности альфа-талассемии

По охвату мутацией генов, их локусов (определенных частей, отрезков), отвечающих за синтез альфа-цепочек полипептидов, предлагается выделение нескольких групп заболевания:

мутация только в одном локусе - клинических проявлений нет;
изменения двух (пары) локусов в одном или разных генах - анализ крови показывает снижение гемоглобина, уменьшение размера эритроцитов;
поражение трех локусов - выражается в кислородной гипоксии органов, увеличении селезенки, возникновении Н гемоглобинопатии, образующийся гемоглобин нестоек, разлагаясь, вызывает гемолитическую анемию;
мутация всех локусов - полностью прекращает синтез альфа-цепей, при подобной ситуации происходит внутриутробная гибель плода или ребенок умирает сразу после родов.

Генетические исследования подтвердили также неодинаковое значение пар генов, одна пара из двух является главной, а другая имеет второстепенную роль. Клинические проявления зависят от того, в какой паре произошла мутация.

Пересадка костного мозга считается наиболее результативным способом

Проблемы терапии

Лечение талассемии зависит от тяжести поражения эритропоэза, степени охвата генов процессами мутации. В настоящее время применяются следующие методы.

Диетический рацион направлен на снижение всасывания железа в кишечнике, рекомендуются орехи, какао, соя, чай.

Тяжелая форма требует регулярного переливания крови, эритроцитарной массы, размороженных и профильтрованных эритроцитов. Эффективность временная, возможны побочные эффекты, но главное - сохранить жизнь больному.

Терапия дополняется ежедневным устранением излишков железа с помощью введения (хелатов - специальных комплексов, повышающих действие лекарства). Для связывания железа назначается Десферал. Этот препарат предупреждает сидероз (патологическое состояние, вызванное отложением в тканях железа), но на уровень гемоглобина не влияет.

При возникновении резкого ухудшения состояния по аналогии с гемолитическими кризами показаны глюкокортикоиды в больших дозах.

Спленэктомия возможна при больших размерах селезенки детям после пятилетнего возраста. Наиболее оптимален возраст 8–10 лет. После удаления селезенки наступает период улучшения, но опасен риск присоединения инфекции.

Для трансплантации необходим донор, совпадающий по всем параметрам, лучше всего из близких родственников.

К симптоматическим средствам относятся препараты гепатопротекторного действия, большие дозы аскорбинки помогают вывести излишки железа из организма.

Все формы талассемии нуждаются в препаратах с фолиевой кислотой и витаминами группы В. На фоне присоединившейся инфекции, при беременности следует применять фолиевую кислоту в больших дозах, поскольку неэффективное кроветворения при талассемии значительно увеличивает ее потребление клетками.

Можно ли предупредить заболевание?

Талассемия считается до настоящего времени неизлечимым заболеванием. К мерам предупреждения относят дородовую диагностику для решения вопроса о наследовании признаков, своевременного прерывания беременности.

В родильном доме берется кровь из пяточки для экспресс-теста

Рожденный ребенок с легкой степенью болезни может прожить всю жизнь без тяжелых последствий. Но гарантировать именно эту форму патологии современная наука не может. Особенно следует подумать о целесообразности деторождения парам с гомозиготной наследственностью.

Методика исследования клеток плода во время беременности (забор осуществляется путем прокола матки через брюшную стенку) опасна возможным занесением инфекции и преждевременными родами. Поэтому лучше решать проблемы в медико-генетической консультации до плановой беременности.

Больных с талассемией ведут и наблюдают совместно гематологи, педиатры и терапевты.