Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневротические инъекции 0,25% раствора новокаина (500-800 мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступает в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболивающий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей.
Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва. Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% Р-ром новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20-30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.
9.Пункция сосудов по Сельдингеру .
Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприц, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;
б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют v.saphena magna и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.
Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.
Положение врача – стоя со стороны пункции.
Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).
Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»
Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.
Требования к уходу за катетером
Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:
с выходом катетера из вены;
с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.
Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.
Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).
Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.
Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.
К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
- Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
- Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
- Необходимость интенсивной терапии;
- Парентеральное питание;
- Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
- Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
- Введение электростимулятора сердца;
- Рентгено – контрастные исследование сердца;
- Зондирование полостей сердца.
Противопоказания
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
- Нарушение свертываемости крови;
- Воспалительные в месте пункции;
- Травма ключиц;
- Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.
Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.
2. Через подключичную вену справа или слева.
3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.
К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,
3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.
Катетеризация подключичной вены
Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева - значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.
Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.
После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.
Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:
1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.
2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.
3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.
4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.
5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.
6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.
7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.
8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:
- Пункция подключичной артерии;
- Травма плечевого нервного сплетения;
- Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы; - Воздушная эмболия;
- Слева повреждение грудного лимфатического протока.
Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:
- Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
- Паравазальное введение жидкости;
- Аритмия;
- Тромбирование вены;
- Тромбоэмболия.
Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)
Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.
Катетеризация внутренней яремной вены
Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.
Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.
Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.
Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.
Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.
СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).
С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.
Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).
Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.
Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.
На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия п.роб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.
Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.
Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.
В. В. Заредкий.
Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.
Для чего проводится
Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.
Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.
Показаниями к данной процедуре являются:
- невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
- гемодиализ;
- проведение реанимационных действий;
- диагностика сосудов (ангиография);
- необходимость инфузионных вливаний;
- кардиостимуляция;
- низкое давление с нестабильной гемодинамикой.
Подготовка к процедуре
Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.
В оснащение процедуры входит:
- стерильные перчатки, бинты, салфетки;
- обезболивающее;
- иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
- игла 18 размера;
- катетер, гибкий проводник, расширитель;
- скальпель, шовный материал.
Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.
Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру
Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:
- Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
- Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
- Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
- При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
- Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
- После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
- На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
- Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
- После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
- После манипуляции пациенту назначают постельный режим.
Установка катетера под ЭКГ-контролем
Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:
- Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
- К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
- Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
- После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.
Возможные осложнения
При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:
- Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
- Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
- Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
- Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
- Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.
Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.
Ангиография по Сельдингеру- метод диагностики состояния сосудов
Под ангиографией с подразумевается рентгенологическое контрастное исследование кровеносных сосудов. Данная методика используется в компьютерной томографии, рентгеноскопии и рентгенографии, основной целью является оценка окольного кровотока, состояния сосудов, а также протяженности патологического процесса.
Данное исследование должно проводиться только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может регистрировать и обрабатывать полученные изображения.
Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.
Данный диагностический метод может быть использован в диагностике ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения.
Виды аортографий
С целью контрастирования аорты и ее ветвей в случае сохранения пульсации бедренной артерии наиболее часто применяется метод чрескожной катетеризации аорты (ангиография по Сельдингеру), с целью визуальной дифференциации брюшной аорты применяют транслюмбальную пункцию аорты.
Это важно! Методика подразумевает под собой введение йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества путем прямой пункции сосуда, чаще всего через катетер, который вводится в бедренную артерию.
Методика катетеризации по Сельдингеру
Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:
- пункционная игла;
- дилататор;
- интродьюсер;
- металлический проводник с мягким концом;
- катетер (размер 4−5 F по French).
С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией.
В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.
Это важно! Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение катетера через данные артерии чаще выполняется в случаях, когда имеется непроходимость бедренных артерий.
Ангиография по Сельдингеру во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего.
Транслюмбальная пункция аорты
С целью проведения визуальной дифференциации брюшной аорты или артерий нижних конечностей, например, при их поражении аорто-артериитом или атеросклерозом, предпочтение отдается такому методу, как прямая транслюмбальная пункция аорты. Пунктируется аорта посредством специальной иглы со стороны спины.
При необходимости получения контрастирования ветвей брюшной аорты, то высокая транслюмбальная аортография с пункцией аорты проводится на уровне 12 грудного позвонка. Если же в задачу входит процесс контрастирования бифуркации артерии нижних конечностей или брюшной аорты, то транслюмбальная пункция аорты проводится на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка.
Во время проведения данной транслюмбальной пункции очень важно особенно тщательно отнестись к методике исследования, в частности, проводится двухэтапное удаление иглы: сперва ее необходимо извлечь из аорты и лишь по истечению нескольких минут - из парааортального пространства. Благодаря этому возможно избежать и предупредить процесс образования больших парааортальных гематом.
Это важно! Такие методики, как транслюмбальная пункция аорты и ангиография по Сельдингеру являются наиболее широко применяемыми процедурами для проведения контрастирования артерий, аорты и ее ветвей, это позволяет получить изображение практически любого участка артериального русла.
Использование данных методик в условиях специальных медицинских учреждений позволяет добиться минимального риска осложнений и в то же время является доступным и высокоинформативным методом диагностики.
СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).
С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.
Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).
Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.
Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.
На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия п.роб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.
Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.
Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.
Пункция бедренной артерии по сельдингеру
Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм.
Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Будем рады вашим вопросам и отзывам:
Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес
Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам
При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна
Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом
Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию
Пункция бедренной артерии по сельдингеру
Катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера
NB . Если пациент непосредственно перед операцией с искусственным кровообращением подвергается ангиографии через A. femoralis, НИКОГДА не удаляйте катетер (интродьюсер), через который осуществлялась процедура. Удалив катетер и наложив компрессионную повязку Вы подвергнете пациента риску развития незамеченного артериального кровотечения («под простынями») на фоне тотальной гепаринизации. Используйте этот катетер для мониторинга давления.
Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU at Leningrad Region Hospital, all rights reserved.
Ангиография артериальной системы. Виды доступа к артериям.
Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.
Положение больного - лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25-0,5 % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2-3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина. По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40- 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты показана высокая пункция супраренального отдела брюшной аорты на уровне Th12-L1. Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50-70 мл со скоростью 25- 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или кубитального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4-6 F или 1,32. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцовую, плечевую, локтевую, лучевую.
Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.
Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих операций или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.
Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.
Контралатеральный бедренный доступ.
Большинство эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое - ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект - придавливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений. Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению - ретроперитонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации.
Приблизительно в 20-30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к окклюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4-6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродьюсеры 8-9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции подколенной артерии сходна с техникой вышеописанных пункций. Подколенная артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией.
Доступ через плечевую артерию.
Плечевой доступ - альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости.
Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскулярного вмешательства. Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу.
Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам - кандидатам на проведение радиального доступа.
Обследование проводят следующим образом:
Придавливают лучевую и локтевую артерии;
6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;
При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;
Снять сдавление локтевой артерии;
Продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти. В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим. Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.
Противопоказания к данному доступу - отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allenтест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.
Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30-60° к коже в направлении артерии.
Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования.
Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериотомией. Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества. Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100- 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии - катетеры 4-6 F длиной 60- 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» - «поросячий хвостик» и мноественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты - коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную. В настоящее время для ангиографии чаще используют неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300-350», «Визипак320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60-76 % препарат «Урографин», который из-за выраженного болевого, нефро и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом. Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты - от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) - скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии - 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока - 1-2 кадра/с; для таза - 2-3 кадра/с и для сосудов голеней - от 1 до 1 кадра/3 с. Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20-25 мл рентгено189 контрастного средства со скоростью 12-15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества - до 50-70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных - общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпроцессной компьютерной обработкой изображения - вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое.
Важным достоинством современных ангиографических аппаратов являются возможности непосредственного интраоперационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства. Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна: например, при бедренном доступе - 1,7 %; при транслюмбальном - 2,9 %; при плечевом доступе - 3,3 %. Основные осложнения: кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы; тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов; эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн; артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе. Условиями безопасности аортоартериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препа190 Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а - первый способ; б - второй способ. раты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии. При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % .